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29/10/2009

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AVALIAÇÃO FARMACÊUTICA DA PRESCRIÇÃO DA TNP

Adequação de Dosagem x recomendações

tProteínas – estrutura

tCarboidratos e gorduras – combustível

tMinerais e vitaminas – ignição

tttt ÁguaNutrição Parenteral Total Nutriflex – b.braun

tttt Fonte de carboidratos – soluções de glicose

tttt Fonte protéica – soluções de aminoácidos.

tttt Fonte de gorduras – emulsões de lipídeos

ttttSais minerais

tttt Vitaminas



MACRONUTRIENTES- Glicose- Aminoácidos- Emulsão lipídica

MICRONUTRIENTES- Eletrólitos (sódio, cálcio, fósforo, etc)- Oligoelementos (zinco, cobre, etc)- Vitaminas (multivitamínicos)- ÁGUA (para injetáveis)



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► Necessidades Nutricionais

- A calorimetria indireta e o método de eleição, -Equação de Harris-Benedict, corrigida pelo fator injúria específico, ainda se constitui a metodologia mais amplamente utilizada.

Para homem GEB=66+(13.7x Peso)+(5xAlt)-(6.8xIdade)Para mulherGEB=655+(9.6xPeso)+(1.7xAlt)-(4.7xIdade)




- Fatores injúria mais comumente utilizados

•Sepse: 1.25

•Sepse grave: 1.5

•Trauma: esqueleto (1.35); TCE (1.6)

•Queimadura: 2




- Fatores injúria mais comumente utilizados •Câncer: 1.25

•Desnutrição:leve(1.1); moderada(1.2); severa(1.3).

•Cirurgia: Pequena (1.1); grande (1.2).

•Infecção: leve (1.2).



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⇒Monitorizar o paciente é fundamental

Importante Verificar: exames laboratoriais


Parâmetros Bioquímicos Importantes para a Avaliação da Prescrição de NP



Parâmetros Bioquímicos Importantes para a Avaliação da Prescrição de NP

F u n ç ã o M e d i d a P a r â m e t r o A v a l i a d oR e n a l C r e a t i n i n a

U r é i a H e p á t i c a G a m a - g l u t a m i l t r a n s fe r a s e

F o s fa t a s e A l c a l i n aB i l i r r u b i n a T o t a l

In fl a m a ç ã o A l b u m i n aP r o t e ín a C R e a t i v a

M e t a b o l i s m o b a s a l G l i c o s eT r i g l i c e r íd e o s

E l e t r ó l i t o s S ó d i o P o t á s s i o

M a g n é s i oF o s fa t oC á l c i oC l o r e t o


⇒ Monitorizar é fundamental

Importante Verificar:

- Estado clínico do paciente

→→→→ mudanças no estado do paciente que leve a alteração de peso: altera as necessidades energéticas →→→→ Harris-Benedict: Subestima ou superestima o VET



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⇒Monitorizar é fundamental


-Apresenta edema →→→→ restrição de volume

- Distúrbio de glicemia (manter a glicemia: >110 e > 200) →→→→ hiperglicemia: Aumenta a osmolaridade, desidratação e diminui resposta imune;






- Ventilação mecânica →→→→ excesso de calorias: aumenta o VCO2, e o trabalho respiratório, aumentando o Vet (circulo vicioso); mais expressivo que o excesso de carboidrato e o quociente respiratório QR= VCO2/VO2 (igual a 0,85 na sepse)






- Distúrbios hidroeletrolitico →→→→ realizar compensação de eletrólitos

- Distúrbios metabólicos →→→→ relação caloria por grama de nitrogênio (Kcal/gN)



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► Necessidades NutricionaisRegra prática Pacientes estáveis Pacientes sob stress

metabólico

VET 25 a 35 Kcal/Kg/DiaOu HB x 1,25

20 a 30 Kcal/Kg/Dia

Aminoácidos 1g/Kg/Dia 1 a 1,5g/Kg/Dia

Kcal/g N 125 – 150 120 – 125

Carbohidratos 50 a 60%calorias não ptn

50 a 55 %calorias não ptn

Lipídeos 40 a 50%calorias não ptn

45 a 50%calorias não ptn



Utilização de equações para cálculo

da estimativa da necessidade de energia.

Prática usual: 25 a 30 Kcal/kg/dia

Regra de bolso não ultrapassar:

35 Kcal/kg/dia para adulto

40 Kcal/Kg/dia para criançaSouba Jr WW et al(ed.). The ASPEN Nutrition Support Practice Manual. USA: ASPEN. 1998



Glicose

Deve compor:

- 40 a 50% da caloria total

-Recomendação adulto (ASPEN):

Máx. 7mg/kg/dia

- Pacientes diabéticos: 0,1 UI/g CHO (ASPEN)

Souba Jr WW et al(ed.). The ASPEN Nutrition Support Practice Manual. USA: ASPEN. 1998.



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Aminoácidos

Deve compor:


-Recomendação adulto (ASPEN): 8 g/kg/dia

- Ofertar Glutamina

- Verificar soluções de aminoácidos prescritas

conforme as necessidades individuais




Aminoácidos

- Soluções padrão de aminoácidos para pacientes

adultos

- Solução de dipeptideo Alanina e Glutamina



Lipídeos

Deve compor:


-Recomendação adulto (ASPEN): Máx. 2,5 g/kg/diaOfertar na forma de emulsão lipídica ● TCL/TCM● TCL (óleo de soja + óleo de oliva 1:4)● TCL (óleo de peixe a 10%)




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Eletrólito Neonatos(mEq/kg/dia)

Pediatria(mEq/kg/dia)

Adolescentes(mEq/kg/dia)

Adultos *(mEq/kg/dia)

Cálcio 3,0 a 4,0 1,0 a 2,5 10 a 20§ 5,0-7,5

Cloreto 1,0 a 5,0 2,0 a 5,0 Individualizado -||

Fósforo † 1,0 a 2,0 0,5 a 1,0 10 a 40‡ 20-40

Magnésio 0,3 a 0,5 0,3 a 0,5 10 a 30§ 4,0-10

Potássio 1,0 a 4,0 2,0 a 3,0 Individualizado 1,0-2,0

Sódio 2,0 a 5,0 2,0 a 6,0 Individualizado 1,0-2,0

NAG Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition Safe Practices for Parenteral Nutrition Formulations. 1998; JPEN (22):58.* A.S.P.E.N.: Board of Directors: Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2002 jan/feb; JPEN 26 Suppl 1: 22SA.

† mMol/kg/dia / ‡ mMol / § mEq / || O necessário para manter o balanço ácido-base com o acetato.

EletrólitosAdequação de Dosagem x recomendações


Oligoelemento NeonatosPré-termo

(µg/kg)

Neonatosa termo(µg/kg)

Crianças < 5 anos(µg/kg)

Crianças > 5 anosAdolescentes

Zinco 400 300 100 2-5 mg

Cobre 20 20 20 200-500 µg

Manganês 1 1 2-10 50-150 µg

Cromo 0,2 0,2 0,14-0,2 5-15 µg

Selênio 2-3 2-3 2-3 30-40 µg

Iodo 1 1 1 -

NAG Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition Safe Practices for Parenteral Nutrition Formulations. 1998; JPEN (22):58.

Oligoelementos para Pediatria Adequação de Dosagem x recomendações


NAG Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition Safe Practices for Parenteral Nutrition Formulations. 1998; JPEN (22):58.

Oligoelemento Quantidade diáriaZinco 2,5-5,0 mgCobre 0,3-0,5 mgManganês 60-100 µgCromo 10-15 µgSelênio 20-60 µgIodo Não def inida

Flúor Não def inida

Molibdênio Raramente adicionado

Ferro Raramente adicionado

Oligoelementos para Adultos



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Vitaminas

* Federal Register. Vol. 65, No. 77. 2000 april 20; p. 21200-21201. / † Federal Register. Vol. 65, No. 17. 2000 jan 26; p. 4253-4256.Para pacientes com menos de 1kg, a quantidade diária é 30% da indicada. E para pacientes com o peso entre 1 - 3 kg, a quantidade diária é 65% da indicada na tabela.

Vitaminas Pediatria * Adultos (<11 anos) †

Vitamina A 1 mg 0,7 mg

Vitamina D 5 µg 10 µg

Vitamina E 10 mg 7 mg

Vitamina K 150 µg 200 µg

Vitamina B1 (tiamina) 6 mg 1,2 mg

Vitamina B2 (ribof lav ina) 3,6 mg 1,4 mg

Vitamina B3 (niacina) 40 mg 17 mg

Vitamina B5 (ácido pantotênico)

15 mg 5,0 mg

Vitamina B6 (piridoxina) 6 mg 1,0 mg

Vitamina B7 (biotina) 60 µg 20 µg

Vitamina B12 (cianocobalamina)

5 µg 1,0 µg

Vitamina C 200 mg 80 mg

Ácido Fólico 600µg 140 µg



Osmolaridade x via de administração

Osmolaridade X Osmolalidade

Descrevem a densidade das partículas em solução.

Osmolalidade: número de partículasdissolvidas/suspensas por Kg de água

Osmolaridade: número de milimoles desubstância líquida ou sólida disperso em 1 Lde água




Estabelecer com segurança a osmolaridade de uma nutrição parenteral é promover a decisão acurada sobre a via de administração e monitorar os potenciais riscos de infusão de uma solução hipertônica por um acesso periférico

Peres CM, www.farmacoterapica.com.br

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Osmolaridade Teórica final da solução de NP

Somatória das osmolaridades parciais dos insumos utilizados na nutrição parenteral que é(somatório das osm dos componentes fornecida pelo fabricante. ) x 1000 / volume final = mOsm/L

Em termos práticos, esta é a maneira mais aproximada de se estimar osmolaridade pois considera as variações de insumos e suas quantidades.


Osmolaridade x via de administra


Importância da osmolaridade?

O corpo mantém uma osmolalidade sérica de280 - 300 mOsm/Kg

Mudanças acima ou abaixo podem causar sérios distúrbios

Dependendo da osmolaridade da NP e desua via de administração, o pacientepode sofrer flebites e ressecamento daveia, complicando a terapia




Limites da Osmolaridade versos a via de administração

- Via Periférica: osmolaridade máxima de 900 mOsm/L

- Via Central: osmolaridade acima de 900 mOsm/L

Normalmente as NP apresentamosmolaridades acima de 1800 mOsm/L




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Sistemas 2-em-1compostos por:

aminoácidos, glicose e micronutrientes

Sistemas 3-em-1compostos por:

aminoácidos, glicose, lipídios e

micronutrientes


Compatibilidade físico-química

Incompatibilidades

Tipos mais comuns:

tformação de precipitados

tagregação e quebra da emulsão lipídica

tttt oxidação/hidrólise de vitaminas

Estabilidade e Compatibilidade

• Diminuição pH• Fonte Aminoácidos• Presença lipídeos• Natureza e

concentração do medicamento

• Composição e pH do veículo

• Concentração íons divalentes

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• Cor alterada

• Precipitação ou turvação

• Separação de fases

• Formação bolhas


• Aminoácidos: poder tampão

- previne instabilidade de emulsões lipídicas e precipitação de cálcio e oligoelementos

- bissulfito de sódio limita tempo de estabilidade

• Glicose: inconveniente devido ao pH ácido

- glicose 50% pH = 4


� Cuidados especiais para temperatura ambiente maior que 25°C – incubadoras, fototerapia, próximo a monitores

Exposi ção a luz produz um hiper óxido

lip ídico

• Íons super óxidos nos neutr ófilos• Síntese de leucotrienos e prostan óides vasoconstritor

• �� da resposta inflamat ória

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Emulsão Lipídica do tipo O/A

Emulsificante - fosfolipídeos (lecitina do ovo)Glicerol - adjuvante (manter isotonicidade)


Instabilidade termodinâmica das emulsões

Agregação E Quebra Da Emulsão Lipídica

Função do Emulsificante

• Barreira Mecânica • Barreira eletrostática

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