Afinal, quem tem medo da KPC?

20/05/2011

Gilberto Gambero Gaspar

gilbertogambero@usp.br

HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE

RIBEIRÃO PRETO - USP

16º Jornada de Controle de Infecção Hospitalar de Ribeirão Preto

Bactérias multiresistentes: testando nossa resistência

Penicilina, 1940, Segunda Guerra Mundial

Sucesso: Organização em equipe

Bomba de efluxo (gram negativo)

1950 1960 1970 1980 1990 2000

S. aureus Van R

M. tuberculosis

Enterococcus sp.

Candida sp.

S. aureus MRSA

Bastonetes Gram negativos

S. aureus pen-R

KPCRESISTÊNCIA

ADQUIRIDA

NO AMBIENTE

HOSPITALAR

?

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus ducreyi

H. influenzae

Neisseria gonorreae

Salmonella sp

Shigella dysenterieae

Shigella sp

RESISTÊNCIA

ADQUIRIDA

NA COMUNIDADE

Cronologia da resistência antimicrobiana

EXTRA

EXTRA

Notícia Urgente

MAIS UMA OBRA DO HOMEM

ACABAMOS DE CRIAR UMA BACTÉRIA RESISTENTE A QUASE TODOS OS

ANTIBIÓTICOS DISPONÍVEIS NA ATUALIDADE:

A SUPERBACTÉRIA

KPC, a superbactéria

Puxa!

Será que nunca tivemos esse perfil de resistência no Brasil?

Podem me chamar de KPC

Produtoras de carbapenemases

• Primeiramente isolada em 1996 (Carolina do Norte);

• Outras regiões dos Estados Unidos;

• Disseminação mundial;

• Surto em diversos hospitais de Nova York;

• Países como Brasil, Colombia, Israel, Grécia, França e China;

• Hospitais Indianos.

Klebsiella pneumonia KPC

Geographical Distribution of KPC-

Producers

Frequent Occurrence

Sporadic Isolate(s)

13

• Brasil:

– Em 2005, foi registrado o primeiro caso no Brasil;

– Transmissão plasmidial para outras enterobactérias;

– A KPC nunca foi novidade no Brasil e Mundo;

– Existem outras bactérias com maior prevalência de resistência.

Klebsiella pneumonia KPCNovidade no Brasil?

Disseminação clonal

Produtoras de carbapenemases

Metalo-beta-lactamases• IMP, VIM, SPM, GIM;• Degradam carbapenens, cefamicinas, cefalosporinas;• Não atuam sobre aztreonam.Classe A:• KPC (plasmidiais) em K. pneumoniae, Enterobacter, C.

freundii;• Salmonella, K.oxytoca;• GES (plasmidiais) em K. pneumoniae e E. coli;• Degradam penicilinas, cefalosporinas, aztreonam;• Inibidas por ac. clavulânico.

Queenan & Bush-CMR 2007, 20: 440-58

• Classe A;• Primeiramente encontrada na Klebsiella

pneumoniae;• Outros bacilos gram negativos: E. coli, Serratia

marcescens, enterobacter spp, salmonella spp e pseudomonas spp;

• Resistência: penicilinas, cefalosporinas, monobactans e carbapenêmicos;

• Muitas vezes resistentes a aminoglicosídeos e fluorquinolonas.

Produtoras de carbapenemases

Como trataremos o nosso paciente?

• Laboratório de microbiologia atualizado e automatizado;

• Padronização CLSI;

• Gene blaKPC (plasmidial);

• Pode transmitir a outras espécies por via plasmidial;

• Opcões terapêuticas: aminoglicosídeos, glycylcyclines, polimixina B ou E ou combinação.

Produtoras de carbapenemases

Polimixina B e E

Entra em cena...

Polimixina B e E

• Lipopeptídeo;

• Isolado do Bacillus spp;

• 1947 isolada a polimixina B e E;

• Usadas após 2 décadas;

1970: diminuição da sua utilização

Maior utilização em soluções

oftalmológicas e tópicas;

Século XXI : retorno do seu uso

Polimixina B e E

• Ação semelhante a detergentes catiônicos;

• Liga-se ao envelope celular;

• Ruptura celular e morte;

• Ação contra as enterobactérias;

• Não apresenta ação contra gram positivos, anaeróbios e Neisseria spp;

• São resistentes: Proteus spp, Providencia spp, Morganella morganii e Serratia marcescens.

O que temos na literatura

Não soubemos utilizar as maiores descobertas da humanidade: terapia e

prevenção.

E agora, vamos esperar um novo Flemming da era moderna ou vamos aprender a racionalizar as nossas condutas de

terapia e prevenção.

• Estudo quase-experimental;

• Hospital terciário de longa permanência;

• “Bundle” para controle de infecção por Klebsiella pneumoniae;

• Julho de 2008, iniciou-se o “Bundle”: banho de clorexedina 2%, cultura de vigilância na admissão, melhora das precauções de contato e educação continuada.

• Determinar fator de risco dentro da UTI adulta na Grécia;

• Estudo caso controle;

• 59 pacientes K. pneumoniae (19 com KPC blaKPC-2 e 17 de 18 carreavam o gene blaVIM-1);

• APACHE II como principal fator de risco;

• Os produtores de KPC aumenta a mortalidade;

• Necessidade de identificação rápida.

• Analisou fatores de risco;

• Estudo caso controle;

• Doença grave (odds ratio, 4.31), uso de fluorquinolona (odds ratio, 3.39) e uso de cefalosporina de amplo expectro (odds ratio, 2.55);

• Klebsiella pneumoniae foi associado a aumento da mortalidade (odds ratio, 3,60).

• Polimixina B apresenta MICs elevados para Klebsiella pneumoniae;

• Diferentes MICs dependendo da topografia (16-128 mcg/ml);

• Sinergismo polimixina B com rifampicina; polimixina B e doxiciclina; polimixina B e tigeciclina.

• O melhor tratamento ainda é incerto;

• O uso dos carbapenêmicos (sensibilidade in vitro) deve ser usado com cautela;

• 50% falha terapêutica mesmo com sensibilidade aos carbapenêmicos in vitro;

• Ficar atento a MIC dos carbapenêmicos.

• Derivado dos aminoglicosídeos;

• ACHN-490;

• ≤2 mg/L (sensível);

• 35% resistente a gentamicina, 61% para tobramicina e 20% para amicacina;

• ACHN-490 droga promissora com alta potência.

RESOLUÇÃO-RDC N 42, DE 25 DE OUTUBRO DE 2010.Dispõe sobre a obrigatoriedade de disponibilização de preparação alcoólica para

fricção antisséptica das mãos, pelos serviços de saúde do País, e dá outras

providências.

SBI, 2011

Afinal, quem tem medo da KPC?

Resposta da platéia

84%

11%4%

1%0%

muito medo da KPC

medo das MDR

de jeito nenhum

estou sossegado

isso não me pertence

Principais agentes MDR

Source: George Jacoby

Adapted from SCIENCE, Vol. 257, August 1992

MICROBE DRUGS RESISTED

Enterobacteriaceae Aminoglycosides, Beta-Lactam antibiotics, Chloramphenicol,

Trimethoprim

Enterococcus Aminoglycosides, Beta-Lactams, Erythromycin, Vancomycin

Haemophilus influenzae Beta-Lactams, Chloramphenicol, Tetracycline, Trimethoprim

Mycobacterium tuberculosis

Aminoglycosides, Ethambutol, Isoniazid, Pyrazinamide,

Rifampin Neisseria gonorrhoeae Beta-Lactams, Spectinomycin, Tetracycline

Plasmodium falciparum Chloroquine Pseudomonas

aeruginosa Aminoglycosides, Beta-Lactams, Chloramphenicol,

Ciprofloxacin, Tetracycline, Sulfonamides

Streptococcus pneumonia

Aminoglycosides, Chloramphenicol, Erythomycin, Penicillin

Staphylococcus aureus

Chloramphenicol, Ciprofloxacin, Clindamycin, Erythromycin,

Beta=Lactams, Rifampin, Tetracycline, Trimethoprim

Shigella dysenteriae Ampicillin, Trimethoprim-Sulfamethoxazole, Chloramphenicol,

Tetracycline

TOP 10 DRUG RESISTANT MICROBES

• Isolado 1961;

• A partir 1990: disseminação mundial;

• Nível endêmico;

• Atualmente diversos surtos intra-hospitalares;

• Unidade de terapia intensiva;

• Portadores assintomáticos;

• Descolonização: É possível?

MSRA

• Importante causa de IPCS;

• EARSS: > 25% de MRSA;BrasilNão precisamos ir tão longe. Agente

cada vez mais frequente.

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

Densidade de incidência de pacientes com germe MDR de

2008 a 2010 (colonização e infecção), HCRP-USP

• 1967, reportado MRSA;

• 23% na Austrália, 67% Japão, 40% Pacífico Sul,

32% EUA e 26% na Europa;

• Endêmico no Brasil (60%);

• Esquemas alternativos quando a prevalência de CA-MRSA esta acima de 10%;

• Laboratórios da rede pública.

• 1990, Austrália;

• Alta virulência (pneumonia necrotizante);

• Sem um fator de risco específico;

CA-MRSA

• Infecção pós-parto, mastite, celulite e abscessos. (Saiman, CID 2003)

• Infecção de prótese ortopédica. (Kourbatova, Am J Infect Control 2005; Patel, J Clin Microbiol 2007)

• Ainda de baixa ocorrência no Brasil;

CA-MRSA

• A resistência a glicopeptídeos é um importante problema nos EUA desde 1986;

• CDC: 1986 a 1989 foi o segundo agente etiológico mais frequente de infecções nosocomiais nos EUA;

• E. faecalis a resistência a ampicilina e vancomicina não é comum;

• E. faecium mais comum a resistência;• Brasil, o primeiro isolamento de cepa

resistente ocorreu em Curitiba, em 1996.

VRE

Escasso arsenal terapêutico

Atenção especial: pacientes imunossuprimidos

• Enterobactérias;

• Principalmente Klebsiella spp e Echerichia coli;

• Um dos principais problemas mundiais de resistência;

• TEM e SHV;

• Sensibilidade as cefalosporina de segunda geração (antibiograma).

ESBL

Nada é por acaso:

A genitora das carbapenemases:

Utilizamos cada vez mais carbapenêmicos e quinolonas.

• Mecanismo de resistência cromossômico induzível;

• Grupo CESP;

• Podem ter mecanismos de resistência variados (porina, b-lactamase etc...);

• Baixas opções terapêuticas;

• Leva ao uso de cefalosporina de quarta geração, quinolonas e carbapenêmicos.

Amp-C

Principais agentes MDR

Afinal, quem tem medo APENAS da KPC?

A visão cega do modismo

• Atualmente temos poucas opções terapêuticas para estes agentes (não só a KPC);

• Não existe apenas a KPC;

• Tenho MUITO MEDO do MRSA, ESBL, VRE, KPC etc...;

A maneira de prevenir não mudou!Uso racional dos antimicrobianos

Medidas de prevenção

OBRIGADO...

gilbertogambero@usp.br

“A MAIS GRAVE DAS FALTAS É NAO TER CONSCIÊNCIA DE FALTA ALGUMA”.

(Einstein)