Agentes antiplaquetários

Introdução

Aterotrombose IAM, AVEi, DAOP Projeção OMS para 2030: 23,6 milhões de mortes ao ano por

complicações cardiovasculares Plaquetas – papel chave na patogênese de eventos trombóticos Antiagregantes – essenciais na prevenção 1ª e 2ª

AAS

Inativa permanentemente COX Inibindo a COX-1, impede a formação de TXA2, dificultando a ativação

plaquetária. Doses diárias de 30mg podem suprimir a produção de TXA2 dentro

de 1 semana Sangramento gastrointestinal

Monoterapia de longo prazo: Reduz o risco de recorrência de IAM, AVEi e mortalidade por causa vascular

Clopidogrel

Liga-se ao receptor P2Y12 das plaquetas, inibindo irreversivelmente agregação ADP-induzida

Diarreia, rash, neutropenia, trombocitopenia, eventos hemorrágicos, alto custo

Melhora desfecho em pacientes com dça coronariana estável, particularmente os 5% que não toleram AAS

Monoterapia: efetiva em pctes com AVEi e DAOP

AAS + Clopidogrel

CHARISMA trial: 15603 pacientes com ou dça cardiovasc evidente ou com múltiplos fatores de risco para aterotrombose. Em 28 meses, reduziu hospitalização por eventos isquêmicos; aumentou significativamente, no entanto, sangramentos moderados.

DAPT e PEGASUS trials: melhorou desfecho em pctes que tiveram s. coron. Aguda ou colocaram stent em coronária

Prasugrel

Liga-se ao receptor P2Y12 das plaquetas, inibindo irreversivelmente agregação ADP-induzida

Sangramento

Comparando com Clopidogrel, diminuiu a ocorrência de mortes por causas cardiovasculares, IAM não-fatal, AVE não-fatal; ainda, reduziu taxas de IAM e trombose de stent. No entanto, aumentou risco de sangramento, particularmente > 75 anos, IMC baixo, hx de AIT ou AVE, hx de bypass coronariano

Ticagrelor

Antagoniza, de forma reversível, receptores P2Y12 Pico de inibição da agregação plaquetária 2-4h após administração Sangramento, dispneia

Comparado com clopidogrel, diminuiu ocorrência de AVE, IAM, morte por causas vasculares. No entanto, produziu mais sangramentos leves e graves, dispneia a ponto de descontinuar a droga

Dipiridamol

Inibe fosfodiesterase, aumentando AMPc – antiagregante e vasodilatador

Sangramento, cefaleia

Nos EUA, é indicado seu uso em cápsula de liberação retardada, associado ao AAS para prevenir eventros cerebrovasculares isquêmicos.

Cilostazol

Inibe PDE3, aumentando AMPc – antiagregante e vasodilatador Cefaleia

Efetivo na DAOP e recomendado para pctes com claudicação moderada-severa que não respondem à terapia com exercício ou que têm indicação cirúrgica/cateterismo

Também se mostrou efetivo em prevenir estenose e re-estenose de stent

Em um ensaio clínico rand. com pctes AVEi, AAS x Cilostazol: eficácia semelhante, porém cilostazol reduziu taxas de sangramento cerebral

S. Coronariana Aguda com SST

AAS (162 – 300mg em dose de ataque, com dose de manutenção de 81 – 100mg/dia), a todos os pacientes, salvo contraindicação, independentemente da estratégia de tratamento e por tempo indeterminado – I-A

Ticagrelor 180mg ataque, associado com AAS, seguido de 90mg 12/12h em pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea – I-B

Clopidogrel 75mg/dia em pacientes com mais de 75 anos submetidos ou não à terapia trombolítica – I-B

Prasugrel 60mg de ataque, em adição ao AAS, seguido por 10mg 1x/dia em pacientes virgens de tratamento com clopidogrel, com anatomia coronária conhecida, submetidos à ICPP e sem fatores de risco para sangramento (≥ a 75 anos de idade, menos de 60kg, AVC ou AIT prévios) – I-B

S. Coronariana Aguda sem SST

AAS (162 – 300mg em dose de ataque, com dose de manutenção de 81 – 100mg/dia), a todos os pacientes, salvo contraindicação, independentemente da estratégia de tratamento e por tempo indeterminado – I-A

Clopidogrel (300mg em dose de ataque, com dose de manutenção de 75mg/dia) em adição ao AAS, em pacientes portadores de angina instável de risco intermediário ou alto, além de IAMSEST, por 12 meses – I-A

Uso de terapia antiplaquetária dupla por 12 meses após o evento agudo, salvo contraindicações – I-A

Prasugrel 60mg de ataque seguido por 10mg ao dia em pacientes portadores de angina instável de risco moderado ou alto, além do IAMSEST, com anatomia coronária conhecida, submetidos à angioplastia e sem fatores de risco para sangramento (maior ou igual a 75 anos de idade; menos de 60kg; AVC ou AIT prévios) – I-B

AVEi e AIT não cardioembólico

AAS (81-300mg/dia) para prevenção secundária em pacientes com AVC isquêmico ou AIT – I-A

Clopidogrel (75mg/dia) para prevenção secundária em pacientes com AVC isquêmico ou AIT, ou como alternativa quando há contraindicação para AAS – I-B

DAOP

Os pacientes com claudicação intermitente devem receber prevenção secundária de doença cardiovascular (AAS e/ou clopidogrel).

Cilostazol demonstrou ser benéfico no aumento da distância percorrida. Não há evidências de redução de eventos cardiovasculares com uso de cilostazol – A

Estatinas

Introdução

1971 – Akira Endo – Fungo – inibidor da produção de colesterol; 1987 – Lovastatina (a primeira).

Farmacodinâmica

Reduz LDL (30-63%): Inibe competitiva e reversivelmente a enzima HMG-CoA redutase,

responsável por aumentar a velocidade de síntese do colesterol nas células hepáticas.

Esta enzima catalisa a conversão da HMG-CoA em ácido mevalônico.

A inativação desta enzima resulta em aumento da síntese dos receptores de superfície específicos de LDL, que podem se ligar à LDL circulante e, portanto, aumentar a depuração das LDL.

Inibe a biossíntese de diversos intermediários da via do ácido mevalônico, os chamados isoprenoides são essenciais para modular o processo pós-traducional de proteínas envolvidas nas mais diversas vias de sinalização.

Farmacodinâmica

Reduz o VLDL; Reduz os triglicerídeos plasmáticos (20-40%); Aumenta o HDL(5%); Regressão da aterosclerose ocorre em apenas uma minoria dos

pacientes; Os benefícios clínicos de redução de lipídeos são vistos em menos de 6

meses de uso, antes do que seria esperado, sugerindo outras ações além da hipolipemiante;

Benefícios relacionados à redução lipídica e a considerável queda de morbidade e mortalidade em casos específicos sugerem que seus benefícios podem estar associados a vantagens adicionais superiores aos riscos.

Farmacodinâmica

Novos estudos vêm mostrando que a estatina: Ação anti-inflamatória em nível de diminuição da ativação

endotelial; Aumento de substâncias vasodilatadoras (óxido nítrico,

prostaciclina); Redução de substâncias vasoconstritoras (endotelina-1); Ação na neovascularização: estatinas promovem a proliferação,

migração e sobrevivência das células endoteliais e células progenitoras endoteliais.

Ação antioxidante (reduz os níveis séricos de 8-epi-PGF2 e malondialdeído).

Farmacocinética

Dependem da administração de outros fármacos em conjunto ou da condição de determinados pacientes com reduzida atividade de metabolismo e/ou transporte de fármacos.

> 95% - ligadas às proteínas plasmáticas, exceto a pravastatina (60%).

Meia-vida: de 1 a 3 horas (atorvastatina pode atingir até 14 horas). Eliminação: biliar, basicamente fecal, e uma pequena porção é

eliminada pela urina.

Diferenças de atuação Maior poder hipolipemiante: Rosuvastatina e

Atorvastatina;

Solubilidade relativa: A incorporação hepática depende da

lipossolubilidade de cada estatina Mais hidrossolúveis: pravastatina e a

rosuvastatina. Mais lipossolúveis: sinvastatina, lovastatina,

fluvastatina, atorvastatina, cerivastatina e pitavastatina.

Tratamento Sugerimos que todos os pacientes com doença cardiovascular conhecida ou com risco

semelhante devem ser tratados com estatina, quando tolerada. A magnitude absoluta do benefício é tipicamente menor na prevenção primária em

relação da prevenção secundária, mas é maior do que o benefício do tratamento da hipertensão leve.

• Prevenção primária:• Pravastatina 40 mg;• Lovastatina 20 a 40 mg; • Atorvastatina 10 mg;• Sinvastatina 40 mg;• Rosuvastatina 10 mg.

• Prevenção secundária:• Atorvastatina de 40 a 80 mg; • Rosuvastatina de 20 a 40 mg;

O tratamento Deverá ser Intensificado Se:• Se o paciente com doença cardiovascular estável não conseguir, pelo menos, uma redução de 50% no LDL, devendo estar abaixo de 100 mg /dL;

• Se o paciente com doença cardiovascular complicada não conseguir, pelo menos, uma redução de 50% no LDL, devendo estar abaixo de 100 mg /dL;

Efeitos colaterais

Raros: Distúrbios gastrintestinais; Aumento das concentrações plasmáticas das enzimas hepáticas; Insônia; Exantema; Miopatia; Rabdomiólise.

Contra-indicação: mulheres grávidas.

Referências

Diretrizes brasileiras de antiagregantes plaquetários e antigoagulantes em cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, set 2013

http://www.uptodate.com/contents/prevention-of-cardiovascular-disease-events-in-those-with-established-disease-or-at-high-risk?source=see_link

Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 17(1):43-52, jan./fev., 2008 Statins: Actions, side effects, and administration, Robert S Rosenson,

MD, Mar 2016.