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Alergia alimentar: IgE mediada Wilson Rocha Filho

AlergiaePneumologiaPediátricaHospitalInfan7lJoãoPauloII

HospitalFelícioRochowww.alergopneumoped.com.br

Reação adversa ao alimento

Tóxica Não Tóxica

Imunológicas Não Imunológicas

Não mediada p/ IgE

Mediada por IgE

Alergia alimentar

Classificação

• Amaioriadasreaçõesnãoéimunológica

• Nãohápredileçãoparasexoouraça• Percepçãodopúblicoè25%comalergiaalimentar

• Prevalênciareal:±5%dascriançase±3%emadultos

• Prevalênciaestáaumentando:é18%em10anos

• Sujeitaavariaçõesgeográficaseculturais

AlergiaalimentarIgEmediada

Prevalência

Alimento Criança(%) Adulto(%)Leitedevaca 2,5 0,3

Ovo 1,5 0,2

Trigo 0,4 0,3

Soja 0,4 0,3

Amendoím 1,0 0,6

Gengerlin 0,1 0,1

Castanhas/nozes 0,5 0,6

Crustáceos 0,1 2,0

Peixe 0,1 0,4

PREVALÊNCIATOTAL 5 3-4

Sampson H. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S116-125.


Prevalência

Anafilaxia 35-55%

Derma@teAtópica Crianças:35a40%Adulto:raro

Ur@cária Aguda:20%Crônica:Raro

Asma Raro

Rinite Raro


Prevalência

Diagnós@co Prevalência

Ø  LeitedevacaØ  OvoØ  TrigoØ  SojaØ  Trigo

AlegiaalimentarIgEmediada

Histórianatural

80%deremissãoatéaadolescência

Ø  Amendoím è≈20%deremissão

Ø  Nozes/castanhas è≈10%deremissão

Ø  Peixesefrutosdomarè remissãoimprovável

Tolerânciaimune

•  BaixosníveisdeIgEespecíficaaodiagnós7co

•  QuedaprogressivadaIgEespecífica

•  Toleraproteínaextensamenteaquecida

•  Resoluçãodaderma7teatópica

AlegiaalimentarIgEmediada

Histórianatural

Fatorespredi@vosdetolerância

Históriaclínica

IgE específica

Melhorac/restriçãoalimentar

Provocaçãooral

Alergia Alimentar

AlergiaAlimentarIgEmediada

Diagnós@co

Guiaprá@coparasecolherumaboahistóriaclínica

1.Históriaclínicageralmentenãoéconfiável2.Alergiaalimentarémaisfrequentenolactente,principalmentenaquelesportadoresdederma7teatópica3.Poucosalimentossãoresponsáveispelamaioriadasreações4.Amaioriadasreaçõesocorreminutosouaté2horasapósaingestãodoalimento5.Distúrbiosdocomportamento,o7tesderepe7çãoesintomassubje7vosraramentesãocausadosporalimento

AlergiaAlimentarIgEmediada

Diagnós@co

IgEespecífica

• Examedetriagem

• TestealérgicoIgEqualita7va• IgEséricaIgEquan7ta7va• NãohánecessidadedemedirIgEp/cadaproteína

isoladamente

• Éprecisocautelanainterpretação!


Examelaboratoriais

Testealérgico

•  Examedetriagem

•  Quandoposi7vonãoconfirmaodiagnós7co

•  Baixovalorpredi7voposi7vo(VPP)~20%

•  Pápula>8-10mmem<2anosVPP~95%

•  Excelentevalorpredi7vonega7vo~95%


Examelaboratoriais

IgEsérica(Unicap®)

• Medidaquan7ta7vadaIgEespecífica

• Geralmentenãoéinterpretadocorretamente

• Émenossensívelemaiscaraqueotestecutâneoimediato.

• Nãodeveserusadapararastreamentodealergia.

• Testesparainúmerosalimentosnãodevemserrealizados.

• Podeaumentaraacuráciadiagnós7caparaalgunsalimentos


Examelaboratoriais

Alimentos

>2anos≤ 2anos>2anos≤ 2anos

Amendoim

Peixe

IgE(Nívelsérico)

7KU/ml2KU/ml15KU/ml5KU/ml

14KU/ml

20KU/ml

ValorPredi@voPosi@vo

98%95%

95%

100%

100%

Trigo>26KU/l→VPP=73%

Soja>30KU/l→VPP=74%

ValorPredi@voPosi@vo(VPP)CAP-RAST(Pharmacia®)

Ovo

Leite

SampsonH.J Allergy Clin Immunol.


Examelaboratoriais

Diagnós7cobaseadonaabordagemdieté7ca

• Dietadeexclusão• Testedeprovocaçãocomalimentos

Aberta

Cegosimples

Duplocego

Quandoarelaçãocausa/efeitonãopodeserbemdeterminada


Examelaboratoriais

•  Mauhábitoalimentar

•  Problemaspsicossociais

•  Rupturadaro7nafamiliar

•  Desnutrição

•  Sintomasdedircilcontrole•  Sofrimentoprolongadoedesnecessário

•  Ganhopôndero-estaturalinadequado

•  Alteraçõesrsicaspermanentes

Diagnós@coerrado

Nãoreconhecerodiagnós@co

Na maioria das vezes o diagnóstico é feito baseado em intuição, impressão clínica, ausência de outras causas, etc...


Consideraçõesdiagnós@cas

DIETADEEXCLUSÃO

Esjgma

Diagnós@codecerteza!

Tarefadimcil


Tratamento

Dietadeexclusão


Tratamento

Criançacomalergiaaoleitedevaca

IgEmediada

≥6meses

Leitedesoja

Melhora Inalterado

<6meses

NãoIgEmediada

Fórmulaextensamentehidrolisada

Melhora Inalterado

Fórmuladeaminoácidos

Adaptado do Consenso Brasileiro de Alergia Alimentar

Alergiaaoleitedevaca

TratamentoComoescolheramelhorfórmulainfan7l?

Consideraçõessobrefórmulasabasedesoja

• Principalsubs7tutodoleitedevacanaalergiaIgEmediada

• Reaçãocruzadacomleitedevacaépoucofrequente

• AlergiaIgEmediadaaleitedevacaesojaérara!

• Preocupaçãocomasisoflavonas?


Tratamento

evidênciaCLARAdeefeitoscolaterais

ALGUMAevidênciadeefeitoscolaterais

evidênciaLIMITADAdeefeitoscolaterais

evidênciaINSUFICIENTEparaconclusões

evidênciaLIMITADAdenenhumefeitocolateral

ALGUMAevidênciadenenhumefeitocolateral

evidênciaCLARAdenenhumefeitocolateral

Toxicidade

Crescimentoemlactentesatermo

EvidênciadeefeitoscolateraisemHUMANOS

NTPBriefonSoyInfantFormula2010.NIH;USDepartmentofHealthandHumanService

FórmulasdeSojaemPediatria

Considerações

SÉRIASpreocupaçõesdeefeitoscolaterais

PREOCUPAÇÕESdeefeitoscolaterais

ALGUMApreocupaçãodeefeitoscolaterais

preocupaçãoMÍNIMAdeefeitoscolaterais

PreocupaçãoNEGLIGENCIÁVELdeefeitoscolaterais

Preocupaçãocomefeitoscolaterais

NTPBriefonSoyInfantFormula2010.NIH;USDepartmentofHealthandHumanService

FórmulasdeSojaemPediatria

Considerações

AlérgenoinespecíficoØ An7–IgE→terapiacoadjuvante

Ø Ervachinesa→estudosemandamento(Lietal)

AlergiaAlimentar

Opçõesdetratamento

AlérgenoespecíficoØ Proteínaextensamenteaquecida(Nowak-Wegrzynetal)

Ø Imunoterapiaepicutânea

Ø Proteínarecombinante(CoFARstudy)

Ø Imunoterapiasublingual(SLIT)

Ø Imunoterapiaoral(OIT)

•  ChádeervasusadoháséculosnaAsia•  FAHF-2:bloqueiareaçãoanafilá7caemcobaiassensibilizadas

•  Estudosdesegurançafinalizados(Mt.Sinai,NY)

•  Estudosdefase3emandamento(Mt.Sinai,NY,ArkansasChildren’s,

Arkansas,Northwestern,Chicago)

HPLC fingerprint of FAHF- 2 at 254 nm

AlergiaAlimentar

OpçõesdetratamentoErva chinesa

Antesdaprovocação

ReaçãoAnafilá@ca

AlergiaAlimentar

Ervachinesa

Anafilaxia em cobaia

Alergiaalimentar

Tratamento

Dietac/proteínaextensamenteaquecida

Proteínasdoleiteedoovo

Aquecidasa200°c por 20 a 30 minutos

AdiçãodeglutenEfeitomatriz

O V O

O V O

V

O

O

V O

O

AlergiaAlimentar

Alterandoaestruturaprotéica

Alergiaalimentar

Proteínaextensameneaquecida

Comoselecionaropaciente?

Nowak-WegrzynA,JAllergyClinImmunol2008:112;342-7

Alergiaalimentar

TratamentoComoselecionaropaciente?

Lemon-MuléH,JAllergyClinImmunol2008:112;977-83

Mesesapós1ªvisita

Proteínadoleiteextensamenteaquecida

Prob

abilida

dedede

senvolver

tolerânciaim

unológica

GrupotoleranteGruporeagente

Alergiaalimentar

Dietaextensamenteaquecida

Desenvolvendotolerânciaimune

KimJS,JAllergyClinImmunol2011:128;125-31

Alergiaalimentar

ProteínaextensamenteaquecidaConclusões

KimJS,JAllergyClinImmunol2011:128;125-31

• Achadosclínicosindicam2fenó7posdealérgicosaleitee/ouovo

• Amaioriadospacientesalérgicosaleitee/ouovotoleraaproteína

extensamenteaquecida

• Somenteprovocaçãooralselecionaopacienteadequadamente

• Melhoraaqualidadedevida

• Podefacilitarainduçãodetolerânciaimunológica

• Mudançadeparadigmanotratamentodaalergiaalimentar

• Injetável• Cutânea• Nasal• Oral• Retal(supositório)

Alergia alimentar

Imunoterapia

Modalidades

Alergia Alimentar

Opções de tratamento

Dessensibilização X Tolerância

DessensibilizaçãoØ aumentotemporáriodadosecapazdeinduzirumareaçãoproteçãocontrareaçõesgraves,anafilá7cas

TolerânciaØ perdapermanentedareaçãoalérgicaØ PermitesuspenderotratamentoØ MediadaporlinfócitosT(Treg)

Dessensibilização inicial

Doses crescentes (mcg/mg) 20 em 20 minutos

Dose diária semanal

Dose dobrada a cada semana sob supervisão médica

Dose de manutenção (2-4 g) por 1 -5 anos

DosagemIgE/IgG4

Manejoreações

Alergia alimentar

Imunoterapia oral

Protocolo de tratamento

Alergia alimentar

Imunoterapia oral (OIT)

Imunoterapiaparaalimentos

estáprontaparaprá7caclínica

Alergia alimentar

Imunoterapia oral (OIT) Questionário c/ 442 alergistas membros da AAAAI

Localdaaplicação Frequênciadaaplicação

13,9%estãoprescrevendoOIT

GreenhawtMJ.JAllergyClinImmunolPract2015:3:33-8

Alergia alimentar

Imunoterapia

Por que ainda não usar na prática diária?

• Precisamosentendermelhorosseusbenercios

• O7mizarafarmacociné7ca

• Determinarapopulaçãomaisadequada

• Compreenderosmecanismosdeação(basófilos/mastócitos;humoral/celular)

• Dessensibilizaçãosem/comtolerância?

• Valemesmoapena?Émelhordoquedietadeexclusão?

Ø  Pro-↑olimiarp/reação;melhoraqualidadedevida

Ø  Contra–10%nãotoleram;reaçõesgravesfrequentes

“Sequisermosacreditarquenossaespecialidade

devepermaneceraoladodaciênciaeda

medicinabaseadaemevidências,estáclaro

queaimunoterapiaoralparaalergiaalimentar

nãoestáprontaparaaprá7caro7neira

HughSampsonRobertWood

JAllergyClinImmunol2014:2,97-98

Dra.SuzanaFonseca

Gastro/Ped.

Dra.RaquelMalheirosGastro/Ped.

Dra.MarciaFantoni

Gastro/Ped.UFMG

Dra.Amanda

LadeiraDermato

MarceloNogueiraNutrição

RaquelDuarte

Psicologia

DaianeSilvaAssistenteSocial

BibianaSilvaEnfermeira

Dr.José

SemionatoAlerg/Pneumo

CentrodeReferêncianaPrevençãoeTratamentodaAlergiaAlimentar

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