Rita Daniela Peixoto Boaventura

Alterações do segmento ST nas síndromes coronárias agudas –

mecanismos fisiopatológicos

2011/2012

março, 2012

Rita Daniela Peixoto Boaventura

Alterações do segmento ST nas síndromes coronárias agudas –

mecanismos fisiopatológicos

Mestrado Integrado em Medicina

Área: Cardiologia

Trabalho efetuado sob a Orientação de:

Doutor Manuel Belchior Campelo

Trabalho elaborado segundo as normas da revista:

Arquivos de Medicina

março, 2012

ÍNDICE

PÁGINA DE TÍTULO …………………………..…………………………...………………………... 1

RESUMO ……………………………………………………………………......……………………... 2

ABSTRACT ……………………………………………...…………………...……………………....... 3

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ...…………………………………….…………………… 4

LISTA DE FIGURAS ………………………………………...…………………...…………...……… 5

INTRODUÇÃO ……………..…………………………………………………………………………. 6

MÉTODOS ...……………………...……………………………………………………………………. 7

1. SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS ………………………………………………………… 8

1.1 Conceito e fisiopatologia ………………..………………………...……………………… 8

1.2 Formas de apresentação das síndromes coronárias agudas …………...……...…………. 8

2. ELETROCARDIOGRAMA COMO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO DAS

SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS AO LONGO DO TEMPO ...……………...……………. 8

2.1 Importância do eletrocardiograma na cadeia de decisão terapêutica ...…….…………... 9

3. ALTERAÇÕES DO ELETROCARDIOGRAMA NAS SÍNDROMES CORONÁRIAS

AGUDAS ..……………………………………………………………………...…………………...…. 10

3.1 Critérios eletrocardiográficos de síndromes coronárias agudas/ alterações do

eletrocardiograma na isquemia aguda do miocárdio ......……………...……………...……... 10

4. MECANISMOS ELETROFISIOPATOLÓGICOS QUE LEVAM A ALTERAÇÃO DO

SEGMENTO ST NA ISQUEMIA …..…………………………………………………………...……. 11

4.1 Mecanismos celulares de alteração do segmento ST ……………………………...…….. 15

5. OUTRAS ENTIDADES CLÍNICAS COM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST …..………...…. 18

PERSPETIVAS FUTURAS ………………………………………..………………………………….. 20

CONCLUSÃO ……………………..…………………………………………………………………... 21

BIBLIOGRAFIA………...……………………...……………………………………………………… 22

FIGURAS ………………………...…………………………………………………………………….. 26

1

TÍTULO: Alterações do segmento ST nas síndromes coronárias agudas – mecanismos fisiopatológicos

TITULO ABREVIADO: Alterações do ST na isquemia do miocárdio

AUTOR: Rita Boaventura*

FILIAÇÃO: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

*CONTACTOS:

Morada: Al. Prof. Hernâni Monteiro, 4200 - 319 Porto, PORTUGAL – Serviço de Cardiologia

E-mail: med06117@med.up.pt

Telemóvel: +351 968648623

AGRADECIMENTOS:

Um agradecimento especial ao Doutor Manuel Belchior Campelo por todo o tempo e conhecimento

disponibilizado na orientação e elaboração deste trabalho.

Agradecimentos ainda à minha família e amigos por todo o apoio.

RESUMO: 249 palavras

ABSTRACT: 234 palavras

TEXTO PRINCIPAL: 4796 palavras

2

RESUMO

O eletrocardiograma, técnica conhecida há mais de um século, mantém-se como uma arma diagnóstica

importante na cadeia de decisão terapêutica das síndromes coronárias agudas.

As alterações do segmento ST, conhecidas há décadas, terão mecanismos ainda não totalmente

conhecidos.

A elevação ou depressão do ST surgem como as alterações de maior relevo na isquemia. São

conhecidas algumas teorias que visam a explicação destes fenómenos. A abordagem vetorial assume

um vetor com sentido a favor ou contra a zona de lesão epicárdica ou endocárdica, respetivamente.

Outras teorias tentam mostrar que a elevação do ST teria na sua origem uma depressão da linha de

base do eletrocardiograma, explicada pela corrente de lesão diastólica, ou, por outro lado, uma

“verdadeira” elevação do ST, explicada pela corrente de lesão sistólica. À depressão do segmento ST

surgem associadas a teoria do “dipolo” e “biofísica”.

A aplicação de teoremas matemáticos (teoria do “ângulo sólido”), poderia, também, explicar

alterações do segmento ST.

Foi verificada diminuição no upstroke e do potencial de repouso, encurtamento do potencial de ação e,

mais tarde, incapacidade de despolarização da célula isquémica. Na base destas alterações foram

estudadas as alterações do potássio extracelular, ativação da IK(ATP) pela depleção de ATP em ambiente

anóxico, e a diminuição de pH.

A nível celular, verificou-se que a heterogeneidade de resposta celular à isquemia, quando se avança

em profundidade na parede, poderá, também, estar na origem das alterações do ST.

As síndromes de Brugada e de “repolarização precoce” surgem com elevação do ST, embora tenham

na sua origem alguns mecanismos diferentes da isquemia.

Palavras-chave: Enfarte miocárdico, Isquemia miocárdica, Eletrocardiografia, Fisiopatologia

3

ABSTRACT

The ECG, an old technique, remains a very important tool in the decision process when treating acute

coronary syndromes.

Shifts in the ST-segment, well known for decades, have underlying mechanisms not yet fully

understood.

The elevation or depression of ST-segment are the main changes in ischemia. Several theories try to

explain these phenomena. The vector theory relies on a vector directing to or away of the zone of

endocardial or epicardial injury, respectively. Other theories tried to show that the ST elevation may

have its origin in a depression of the ECG baseline (explained by a diastolic current of injury), or in a

"true" ST elevation (explained by a systolic current of injury). Associated with ST-segment depression

arised the “dipole” and “biophysics” theories.

On the other hand, applying mathematical theorems (“solid angle” theory) could allow the prediction

of ST changes.

The decreased upstroke and resting potential, action potential shortening and, later, the inability of

ischemic cells to depolarize were experimentally tested. Changes in extracellular potassium, activation

of IK(ATP) by ATP depletion in anoxic environment and decreasing pH were studied as the basic

mechanisms underlying these phenomena.

At cellular level, the heterogeneity of cell response to ischemia, when advancing inwardly through the

wall, has been pointed as a cause of changes in the ST-segment.

Brugada and “early repolarization” syndromes present with ST elevation, although some of the

underlying mechanisms are different from the ischemic ones.

Keywords: Myocardial Infarction, Myocardial Ischemia, Electrocardiography, Physiopathology

4

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ATP – Trifosfato de adenosina

EAM – Enfarte agudo do miocárdio

ECG – Eletrocardiograma

ICa(L) – Corrente de cálcio tipo L

IK(ATP) – Corrente de potássio sensível ao ATP

IKs – Componente lento da corrente retificadora tardia de potássio

INa – Corrente rápida de sódio

Ito – Corrente transitória de efluxo de potássio

KO – Knockout

mV – Milivolt

SEC – Sociedade Europeia de Cardiologia

SCA – Síndromes coronárias agudas

5

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Teorias acerca da patofisiologia da elevação do ST

………………………………………………………………………………………………….Página 26

Figura 2 – Patofisiologia da elevação do segmento ST

………………………………………………………………………………………………….Página 27

Figura 3 – Potenciais epicárdicos e comportamento de correntes de lesão, encontrados na isquemia

subendocárdica segundo a “teoria biofísica”.

………………………………………………………………………………………………….Página 28

6

INTRODUÇÃO

Desde o aparecimento e com o aperfeiçoamento progressivo da técnica de eletrocardiograma

(ECG) e sua compreensão fisiológica, surgiu a necessidade de compreender alguns mecanismos

fisiopatológicos subjacentes a alterações “morfológicas”.

Os mecanismos de alteração do ST, no contexto de lesão miocárdica, são algo que tem vindo a

ser discutido já desde a primeira descrição do “desaparecimento do vale entre as ondas R e T”, por

Eppinger e Rothberger, há cerca de um século (1).

O interesse crescente na técnica de ECG como meio de diagnóstico baseia-se no seu caráter

não invasivo, na sua simplicidade, facilidade de execução, baixo custo e disponibilidade universal.

Acaba por ser uma arma útil, quer em termos diagnósticos, quer em termos terapêuticos (2-3).

Chegou a considerar-se que esta técnica poderia ser utilizada como um meio de localizar,

avaliar a extensão e gravidade, e ainda, como meio de avaliar a recuperação das síndromes coronárias

agudas (SCA). No entanto, verificou-se que esta técnica não seria o melhor e mais fiável meio para

todos estes fins, já que as alterações verificadas no ECG de superfície, não apresentariam uma relação

tão linear entre magnitude de alteração do segmento ST, quer com a gravidade (4), quer com a

extensão da isquemia como se esperaria (5-6). Por outro lado, o facto de este segmento retornar à linha

de base com o tempo de evolução do evento, não significaria simplesmente uma melhoria do quadro,

mas teria outros mecanismos envolvidos (7-9). Deve, no entanto, salientar-se que a evolução destas

alterações poderá ter algumas implicações prognósticas nas SCA (2).

Têm surgido ao longo do tempo, algumas teorias explicativas para estes fenómenos,

particularmente para as alterações do segmento ST, que serão o foco deste trabalho. Serão também

tecidas algumas considerações gerais acerca das SCA, sua fisiopatologia, e o papel do ECG no

diagnóstico e decisão terapêutica.

7

MÉTODOS

A pesquisa bibliográfica foi iniciada em setembro de 2011, através da base de dados Pubmed.

Inicialmente foram utilizadas as palavras-chave: ST segment, acute coronary syndrome e

electrocardiogram. Tendo em conta a vastidão de resultados encontrados foi utilizado, então, os

termos MESH Myocardial Infarction/physiology, Myocardial Infarction/physiopathology, Myocardial

Ischemia/physiopathology, Electrocardiography, Therapeutics, sendo este último colocado com o

termo bayesiano NOT. Foi colocado limite temporal para os 15 anos precedentes, para artigos apenas

na língua inglesa e portuguesa. Nesta pesquisa surgiram cerca de 1350 resultados, dos quais foram

selecionados 75 artigos pelo título.

Após a leitura dos artigos, foram ainda pesquisadas referências constantes na bibliografia e

consideradas relevantes para esta revisão. Foram consultados manuais sobre eletrocardiografia e

alterações nas síndromes coronárias agudas, e ainda o sítio uptodate, acerca dos mesmos temas.

Finalmente foram selecionados 40 artigos para a realização deste projeto de revisão.

8

1. SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS

1.1 Conceito e Fisiopatologia

Segundo as guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC) (10-11), o conceito de

síndrome coronária aguda preconiza, como o próprio nome indica, um evento agudo, que afete a

perfusão do miocárdio por doença ou lesão das artérias coronárias. Trata-se, então, de um evento que

terá por base fisiopatológica um fenómeno isquémico, que poderá ter diferentes graus de gravidade e

diferentes formas de apresentação.

Do ponto de vista da patologia, imagem e biologia, esta perfusão insuficiente do miocárdio é

considerada, na generalidade dos casos, como o resultado de uma rotura ou erosão de placa

aterosclerótica, com trombose ou embolização distal (10).

1.2 Formas de apresentação das síndromes coronárias agudas

A síndrome coronária aguda surge, clinicamente, como duas formas de apresentação: o enfarte

agudo do miocárdio (EAM) e a angina instável.

O EAM é definido como uma entidade clínica em que ocorre morte celular – necrose – das

células do miocárdio, devido a fenómenos isquémicos (12).

A angina instável é definida como entidade com clínica sugestiva de isquemia de miocárdio,

mas sem evidência de alteração das enzimas de necrose do miocárdio (13).

2. ELETROCARDIOGRAMA COMO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO DAS SÍNDROMES

CORONÁRIAS AGUDAS AO LONGO DO TEMPO

Em 1902-1903 Einthoven publicou o primeiro ECG de um humano, com o galvanómetro de

corda modificado (14). Por volta de 1910, James Herrick notou, na sua investigação, que as alterações

eletrocardiográficas verificadas em cães com oclusão experimental das artérias coronárias eram

semelhantes às alterações observadas em doentes com dor torácica, dispneia e trombo coronário

(objetivado pela autópsia) (14). Assim, foi levantada a hipótese de utilização deste meio como um

9

meio de diagnóstico das causas de dor torácica (14). Em 1920, foram descritas, pela primeira vez, as

alterações temporais e morfologia do segmento ST na isquemia e enfarte miocárdicos, por Pardee

(1,6).

O ECG tornou-se, assim, um meio auxiliar de diagnóstico de grande valor nas síndromes

coronárias agudas (2-3).

A dor/desconforto torácico é o sintoma principal, e mais frequentemente encontrado, nas SCA

(3). Pode associar-se a variadas patologias como embolia pulmonar, pneumonia, miocardite,

pericardite, disseção aórtica, úlcera péptica, esofagite, costocondrite ou fratura de costela (2,10).

Tendo em conta que o ECG é um método não invasivo e de fácil execução, vai materializar-se, assim,

como um passo chave na triagem inicial destas situações (15), especialmente no contexto da medicina

pré-hospitalar e de emergência (16-17).

No entanto, o ECG continua a ter uma sensibilidade questionável para a deteção de fenómenos

isquémicos (16); o seu valor deve ser considerado no contexto clínico do doente (queixas

apresentadas, fatores de risco, exame físico) e com outros meios auxiliares de diagnóstico

(biomarcadores de isquemia, ecocardiografia, angiografia) (3).

2.1 Importância do eletrocardiograma na cadeia de decisão terapêutica

À luz das recomendações atuais, o ECG é ainda uma medida chave, quando existe suspeita de

síndrome coronária aguda (10-11). É a partir do ECG que se vai desencadear toda uma cadeia de

decisão terapêutica entre medidas de revascularização precoce, trombólise, alívio sintomático ou a

combinação dessas medidas.

De uma forma muito simplificada, em função do ECG podem classificar-se os doentes em

SCA com elevação persistente de ST (que, à partida, e com clínica sugestiva, implica medidas

imediatas de revascularização) ou em doentes com SCA sem elevação persistente de ST (que implica

medidas de suporte e alívio sintomático, com monitorização por ECG e valores de biomarcadores de

necrose do miocárdio). Neste último caso, a evolução dos valores dos biomarcadores de necrose do

miocárdio pode distinguir entre angina instável e enfarte do miocárdio sem elevação de ST, com várias

10

condicionantes possíveis no que diz respeito, quer ao tratamento médico, quer à revascularização (10-

11,13).

3. ALTERAÇÕES DO ELETROCARDIOGRAMA NAS SÍNDROMES CORONÁRIAS

AGUDAS

As alterações eletrocardiográficas nas SCA podem surgir em fenómenos isquémicos e de

necrose, não sendo, por isso, possível, em algumas situações, a distinção entre estes dois fenómenos,

apenas com o ECG. O enquadramento clínico e evolução do doente em questão são, então,

importantes.

Deve ainda ser salientado que as SCA podem surgir sem alterações no ECG.

3.1 Critérios eletrocardiográficos de síndromes coronárias agudas/ Alterações do

eletrocardiograma na isquemia aguda do miocárdio

As alterações encontradas podem ser divididas segundo as alterações do segmento ST e da

onda T (10,12).

As alterações do segmento ST consideradas são:

Elevação do segmento ST – elevação do ponto J em duas derivações contíguas

- Nas derivações V2- V3, igual ou superior a 0,2 mV, no sexo masculino, ou 0,15 mV, no

sexo feminino;

- Nas restantes derivações, igual ou superior a 0,1 mV (12).

Depressão do segmento ST – depressão horizontal ou descendente, em duas derivações

contíguas, igual ou superior a 0,05 mV (10,12).

Alterações da onda T consideradas são:

Inversão da onda T igual ou superior a 0,1 mV em duas derivações contíguas, com onda R

proeminente ou razão R/S superior a 1 (12).

11

4. MECANISMOS ELETROFISIOPATOLÓGICOS QUE LEVAM A ALTERAÇÃO DO

SEGMENTO ST NA ISQUEMIA

As alterações do segmento ST, seja a depressão ou elevação (9), estão já estabelecidas há

muito tempo como possíveis sinais de lesão isquémica do miocárdio (18-19). O conceito de lesão

isquémica surge da observação de alterações “de novo” no ECG, após lesão mecânica experimental do

miocárdio no animal, que seriam semelhantes às alterações observadas no miocárdio isquémico (9).

As alterações do segmento ST surgiriam, assim, da formação de uma corrente “de novo”, denominada

de corrente de lesão. Esta corrente é definida como uma força elétrica primária que se origina a partir

do leak de cargas elétricas na célula polarizada com lesão (20).

Segundo a abordagem vetorial de Grant (20-22), foi assumida a existência de duas alterações

do vetor ST: alterações secundárias e alterações primárias (20,22). A alteração secundária foi definida

como uma alteração do vetor ST, em que este era relativamente paralelo ao vetor T. Essa alteração

surgiria, então, devido a alterações de repolarização, tal como acontece na síndrome de “repolarização

precoce” (21), bloqueios de condução e hipertrofia ventricular, entre outros (20). A alteração primária

seria definida como um vetor ST independente da repolarização ventricular, surgindo esse vetor na

direção oposta do vetor T (20,22). Esta alteração primária teria na sua origem uma lesão (isquemia) ou

dano (pericardite) do miócito (20).

Segundo esta abordagem de interpretação das alterações no ECG, a maioria dos EAM teriam

associadas três alterações: uma zona de morte celular (que afeta maior área do endocárdio que do

epicárdio), uma área de lesão a cercar a anterior (que afeta mais o epicárdio) e uma última que, por sua

vez, cerca a área de lesão, denominada de área isquémica (que afeta mais o epicárdio) (21). Assim, no

enfarte transmural, o vetor ST apontaria na direção da área de lesão epicárdica predominante; no

enfarte endocárdico/subendocárdico, o vetor ST apontaria no sentido oposto à zona de lesão

endocárdica ou enfarte (20-21). Como já foi referido, poderá ainda haver lesão ou enfarte sem

alterações do vetor ST.

Com o tempo surgiu a vontade de se compreender o mecanismo que levará à elevação do

segmento ST. Surgiram, então, duas interpretações: seria esta alteração oriunda de uma corrente que

12

surge durante a ocorrência do segmento ST ou seria uma corrente constante, de base, que era

“interrompida” pelo ST? Isto é, seria realmente o segmento ST que elevaria ou seria uma elevação

aparente, em que, na realidade, era a linha de base que era deprimida (segmento TQ)? Apenas com a

avaliação eletrocardiográfica de superfície, isoladamente, não era possível discernir entre as duas, já

que o método de ECG se baseia no registo de diferenças relativas de potenciais e foi desenhado para

evitar as correntes diretas dos potenciais da pele (23), pelo que, por defeito, esse método corrige a

linha de base. Surgiram, então, estudos de avaliação do fenómeno isquémico por métodos de

magnetocardiografia (23-24) e de medição por corrente direta (4). Estes métodos avaliam as mesmas

ondas do ECG, já que são formadas pelas mesmas correntes iónicas, e permitem a medição de

correntes diretas, podendo, assim, verificar se a corrente de lesão coincide com o segmento ST

(verdadeira elevação do ST), ou se é “interrompida” por este (depressão do TQ). Estes estudos, por

metodologias diferentes ou diferentes sujeitos em estudo, mostraram resultados diversificados (23).

Uns considerariam que o mecanismo predominante seria por depressão do segmento TQ (4,23,25);

outros, em que o mecanismo predominante seria por verdadeira elevação do segmento ST, e outros,

ainda, em que o mecanismo seria misto (1,25-26). O primeiro resultado seria o mais frequentemente

encontrado entre os estudos, e este último, o mecanismo misto, a explicação mais consensual e mais

aceite (figura 1) (1).

A explicação para estes fenómenos materializa-se na forma de duas teorias base, que não são

mutuamente exclusivas (1): a teoria da “corrente de lesão diastólica” e a teoria da “corrente de lesão

sistólica” (8,15). A primeira seria descrita como uma repolarização incompleta do miocárdio

isquémico, por alteração do potencial de repouso, estando, esta zona, carregada negativamente, em

comparação com o restante miocárdio não afetado. Esta diferença de potencial levaria à formação de

uma corrente elétrica em direção ao miocárdio “saudável”, criando um potencial elétrico global

negativo, durante a diástole elétrica do coração, objetivando-se como depressão do segmento TQ.

Assim, o segmento ST, embora sem alteração, parecia elevado relativamente ao segmento TQ que foi,

de facto, deprimido. A segunda teoria assumia que o miocárdio isquémico teria uma aceleração da

repolarização, em comparação com o restante miocárdio, levando, novamente, à formação de um

13

gradiente elétrico e, assim, uma corrente elétrica na direção do miocárdio isquémico, criando um

potencial elétrico positivo, que surgiria como elevação do segmento ST (Figura 2).

A elevação do segmento ST foi ainda assumida, há algumas décadas atrás, por alguns, como

zona isquémica não respondedora à onda de despolarização. No entanto, não se notaram atrasos

significativos na condução elétrica da zona isquémica (1), o que, de certa forma, inviabilizou esta

tentativa de explicação.

A depressão do segmento ST apareceu, igualmente, como objeto de interesse (5). Essa

alteração foi considerada, por alguns, como apenas uma alteração recíproca da elevação do segmento

ST na isquemia subendocárdica (teoria do “dipolo”) (27). No entanto, esta teoria falha em explicar o

facto de a zona lesada não ser localizada pelo ECG, quando o fenómeno isquémico se traduz por

depressão do segmento ST (27).

A depressão do segmento ST seria assumida, por outros (27), como fruto de uma corrente de

lesão subendocárdica, que poderia progredir para fora do coração pelos grandes vasos e aurículas. No

entanto, notou-se que, quando se isola o coração, essa depressão se intensifica, em vez de desaparecer

ou atenuar, e que o padrão de distribuição das alterações no ECG não se altera (27).

Li et al (27) descreveram um fenómeno de depressão do segmento ST, com distribuição

epicárdica, predominantemente sobre a fronteira lateral entre o tecido saudável e isquémico, no

contexto de isquemia subendocárdica, abrindo caminho ao que se denominou de teoria “biofísica”

(28). Esta teoria defende que a diferença entre os potenciais transmembranares na zona isquémica,

negativos em relação ao miocárdio não isquémico, cria um sistema de origem e escoamento de

correntes: um fluxo de corrente com origem no miocárdio isquémico e escoamento no miocárdio não

isquémico, a decorrer na fronteira entre os dois tipos de miocárdio. No contexto de isquemia

subendocárdica pode considerar-se que existe uma fronteira transmural e lateral, entre o miocárdio

isquémico e não isquémico (figura 3). A diferença de voltagem na fronteira lateral foi

experimentalmente verificada como superior à diferença de voltagem na fronteira transmural (5,28).

Assim, uma pequena porção do fluxo da corrente irá fluir, através do tecido isquémico, da fronteira

14

lateral para a transmural. Quando o fluxo de corrente atinge esta fronteira transmural, passa, através do

tecido não isquémico, e volta ao lado não isquémico junto à fronteira lateral, como que fechando um

ciclo. Este fluxo de corrente será detetado na superfície epicárdica como um potencial negativo,

originando depressão no segmento ST, na zona da fronteira lateral da zona isquémica (figura 3) (5,28).

Num estudo mais recente (18) verificou-se que a diferença de potenciais através da fronteira

lateral e transmural advém essencialmente da diferença de condutividade, isto é, especificamente

falando, da diferença do rácio entre a condutância intra e extracelular em relação ao eixo da célula

muscular. Foi verificado que este rácio é maior quando a célula é atravessada longitudinalmente, em

comparação com a travessia da corrente segundo o eixo celular transversal. Assim, a diferença de

potencial vai ser maior quando a fronteira isquémica é perpendicular ao eixo longitudinal; a

“dominância” da fronteira lateral ou transmural no fluxo das correntes de lesão vai depender de vários

fatores e, sobretudo, da localização da zona isquémica e orientação das fibras celulares (18,28).

O comportamento do segmento ST foi também considerado segundo o modelo matemático da

teoria do “ângulo sólido” (6, 29-30). Esta teoria matemática, muito complexa, é conhecida há séculos;

aplicada à questão eletrocardiográfica, tenta representar o coração como uma esfera, em que a

superfície isquémica é limitada por retas que a intersetam e se cruzam num ponto virtual (semelhante

ao vértice de um cone) (29), que define a posição teórica de um elétrodo. Segundo essa teoria, o

segmento ST vai depender de características espaciais (29-30) da isquemia (posição do elétrodo em

relação às fronteiras isquémicas, a área isquémica, a forma transmural de isquemia e a espessura da

parede ventricular), de características não espaciais ou força do momento dipolo (aumento de potássio

extracelular e diferença de potencial transmembranar) (29-30) e de alterações da condutividade intra e

extracelular (30). Vários autores (6, 29-30) criaram, então, um modelo geométrico do coração

isquémico que relaciona quantitativamente as mudanças no segmento ST com a distribuição dos

potenciais transmembranares, com depressão do ST na isquemia subendocárdica e elevação do ST na

isquemia transmural. A teoria do “ângulo sólido” aplicada ao coração e à isquemia é, no entanto, uma

teoria limitada pela rigidez de parâmetros e difícil de aplicar ao fenómeno dinâmico e complexo que é

15

a isquemia; além disso, assume a posição clássica de que a depressão do segmento ST localiza a zona

isquémica, o que, como já foi referido (27), é, no mínimo, discutível.

4.1 Mecanismos celulares de alteração do segmento ST

A elevação do segmento ST no ECG foi estudada a nível molecular, acreditando-se que a

ativação do canal de potássio sensível ao trifosfato de adenosina (ATP), por depleção do ATP durante

a isquemia, poderia ter um papel neste fenómeno. Verificou-se (31) que, em ratinhos knock-out (KO)

para o gene Kir6.2 (gene que codifica a subunidade formadora de poro do canal supracitado)

comparativamente a ratinhos normais, a isquemia teria, nos primeiros, inicialmente uma subida do

segmento ST, significativamente menor que nos segundos, seguida de ausência total de elevação deste

segmento; nos ratinhos normais teria duas fases distintas: uma elevação rápida inicial do segmento ST,

seguida de um aumento progressivo da elevação, que poderia espelhar a dinâmica do potássio

extracelular durante a isquemia (31). Estes achados sugeriram que existem, pelo menos, dois

mecanismos envolvidos na elevação do segmento ST e que o canal em estudo terá um papel

importante na sua manifestação e génese (31).

A alteração iónica mais estudada e pensada como responsável por muitas das alterações nas

síndromes coronárias agudas é a elevação do potássio extracelular. Esta alteração, embora ainda mal

explicada, foi alvo de algumas teorias (9). A inibição da bomba Na+/K

+ por depleção de ATP, a

redistribuição devido a movimento aniónico (tipo lactato, semelhante ao que acontece no músculo

esquelético durante o exercício) ou as alterações de concentrações iónicas associadas a ingurgitação

osmótica foram algumas das teorias avançadas para este aumento extracelular de potássio durante a

isquemia (9).

Alguns estudos verificaram que existem três fases nas alterações do potássio extracelular: uma

fase de aumento rápido, uma fase de plateau e uma fase de aumento progressivo lento (9, 32). Esta

última fase seria, aparentemente, marcador da irreversibilidade do fenómeno isquémico, já que, ao

contrário das primeiras fases, não revertia mesmo se resolvida a oclusão coronária (32).

Acredita-se, por outro lado, que este aumento extracelular de potássio seja um dos fenómenos

que possam explicar o encurtamento do potencial de ação, a diminuição do potencial de repouso (33)

16

e, mais tarde, a incapacidade de despolarização da zona em isquemia (32), que são alterações

associadas às síndromes coronárias agudas (8,26,34).

Alguns dos mecanismos fisiopatológicos considerados mais importantes na origem das

alterações no potencial de ação, do potencial de repouso e do comportamento da zona isquémica na

fase de despolarização [elevação do potássio extracelular, a anóxia (pela diminuição do ATP

intracelular) e a acidose] foram estudados mais tarde, experimentalmente, segundo um modelo da

célula miocárdica (34). Foi, então, demonstrado que o upstroke do potencial de ação é, normalmente,

dependente da corrente rápida de sódio (INa). Quando o tecido fica isquémico, o aumento do potássio

extracelular provoca inativação dos canais de sódio, sendo o upstroke assumido pela corrente de cálcio

tipo L (ICa(L)), exceto na presença de acidose (o pH baixo diminui a condutância dos canais de sódio e

cálcio, provocando falha de condução). O potássio extracelular aumentado e acidose são os principais

responsáveis pela diminuição do potencial de repouso, parecendo que a acidose atua através da

diminuição do potássio intracelular (34). A anóxia, traduzida pela diminuição do ATP intracelular, é o

mecanismo major no encurtamento da duração do potencial de ação, por abertura dos canais de

potássio sensíveis ao ATP, que vai atuar no início da fase de plateau do potencial de ação.

A recuperação da excitabilidade após o potencial de ação é essencialmente dependente da

recuperação dos gates do canal de sódio (9, 34). Como já discutido, o aumento do potássio

extracelular irá inativar os canais de sódio, por alteração do potencial de repouso. Este atraso na

recuperação dos canais de sódio vai provocar um aumento do tempo de recuperação da excitabilidade,

na célula isquémica, aumento esse, por sua vez, agravado pela anóxia e acidose, já consideradas (34).

Outra hipótese que poderia explicar estas variações de potencial, com alteração do segmento

ST, seria a existência de um conjunto de diferentes tipos celulares na espessura miocárdica, e que terão

diferentes respostas à isquemia. Foi verificado que existem, pelo menos, três tipos celulares de

miocárdio diferentes: a célula endocárdica, a célula M (midmyocardial cell) e a célula epicárdica.

Embora se acredite que a célula endocárdica seja mais suscetível aos efeitos metabólicos da isquemia,

na realidade verificou-se que as células epicárdicas sofreriam alterações eletrofisiológicas mais

exuberantes (35). No coração normal, a onda de repolarização ventricular inicia-se nas células do

epicárdio, passa pelo endocárdio e termina com as células M (36). As células M são as que possuem a

17

maior duração de potencial de ação, devido à densidade relativamente menor do componente lento da

corrente retificadora tardia de potássio (IKs, que tem um papel essencial para o encurtamento do

potencial de ação (37)); as células epicárdicas, inversamente, possuem menor duração do potencial de

ação (36,38) e maior densidade da corrente transitória de efluxo de potássio (Ito), acreditando-se que

alterações nesta corrente estejam na origem das alterações do ponto J no ECG (ponto que marca o fim

do QRS e o início do segmento ST) (38). Alguns estudos verificaram que o epicárdio seria mais

suscetível à diminuição do ATP intracelular durante a anóxia, resultando, como já foi visto (34), na

ativação da corrente de potássio sensível ao ATP (IK(ATP)), e numa corrente Ito mais pronunciada (38),

que, conjuntamente, vão provocar um encurtamento superior do potencial de ação nas células

epicárdicas em relação às restantes. Essa sequência de eventos vai provocar uma diferença de

potencial transmembranar, na espessura da parede ventricular, que se traduz numa elevação do

segmento ST (38). Também foi estudado que, em condições isquémicas, de uma forma geral, a

duração do potencial de ação diminui em todos os tipos celulares. Assim, quando a isquemia é

subendocárdica, vai provocar diferenças na distribuição dos potenciais de ação na espessura da parede,

que, por modificação na sequência de repolarização celular, vai resultar na observação de uma

depressão do segmento ST (36). Quando se experimentaram outras alterações na sequência de

repolarização celular, verificou-se que resultariam, igualmente, em depressão do segmento ST (36).

Isto levou à investigação de outros fatores possivelmente envolvidos, nomeadamente o gradiente de

potencial extracelular entre as células saudáveis e as isquémicas; verificou-se que, quando as células

estão repolarizadas, é criado um gradiente negativo (as células isquémicas estão parcialmente

despolarizadas em repouso) que vai resultar num valor de potencial extracelular positivo, com

elevação da linha de base no ECG (36). Os mesmos autores assumiram ainda que o mecanismo capaz

de explicar a alteração, tanto na sequência de repolarização como na alteração do potencial de ação e

potencial de repouso, seria a hipercaliemia (36).

Alguns estudos verificaram que, ao fim de algum tempo de isquemia, as alterações no

segmento ST “regressavam” lentamente à linha de base e que as correntes de lesão diminuíam (7, 9),

tendo sido verificado que este fenómeno se deveria muito provavelmente ao uncoupling elétrico das

18

células lesadas. A irreversibilidade da isquemia seria marcada pelo início do uncoupling. Este

uncoupling coincidia com os primeiros sinais histológicos de alteração das gap-junctions, que, no

miocárdio normal, permitem a comunicação intercelular das correntes. Assim, como na origem das

alterações do segmento ST durante a isquemia está uma corrente de lesão, e que esta necessita de uma

comunicação livre intercelular para a sua manifestação, logo que esta comunicação é comprometida

pelo uncoupling, faz sentido que o segmento ST retorne à linha de base (9). Alguns autores acreditam

que na base deste fenómeno estará uma alteração da regulação do cálcio intracelular, estando

documentado o aumento dos níveis desse ião momentos antes do início do fenómeno de uncoupling

(9).

5. OUTRAS ENTIDADES CLÍNICAS COM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST

Para além de etiologia isquémica, são conhecidas outras situações clínicas que cursam com

elevação do segmento ST; entre elas tem havido particular atenção, nos últimos anos, à síndrome de

Brugada e à síndrome de “repolarização precoce”.

Deve ser salientado que o conceito de corrente de lesão, como mecanismo explicativo da

elevação do segmento ST, pressupõe a existência de miocárdio lesado subjacente. Ora, tendo em conta

que nas síndromes de Brugada e de “repolarização precoce” não existe uma área de miocárdio lesado

tão “evidente” como na isquemia, e que, por outro lado, a própria elevação do segmento ST pode ter

também alterações morfológicas características, temos que socorrer-nos de outras formas explicativas

para esta manifestação eletrocardiográfica “semelhante” (39).

Assim sendo, o mecanismo que se pensa estar subjacente às alterações eletrocardiográficas

destas entidades, é, de uma forma geral, um mecanismo de “verdadeira” elevação do ST devido a

diferenças nos potenciais da fase de plateau do potencial de ação entre o epicárdio e o endocárdio

(39).

Na síndrome de “repolarização precoce”, considerada, de uma forma geral, uma alteração

eletrocardiográfica “benigna”, acredita-se que a corrente essencialmente afetada será a corrente Ito, nas

19

células epicárdicas do ventrículo esquerdo, provocando depressão da cúpula do plateau no potencial de

ação (39).

Na síndrome de Brugada, as correntes mais afetadas serão a corrente INa, por inativação

acelerada, e a corrente Ito, encontrada em maior densidade no ventrículo direito (38). Estas correntes

vão determinar a morfologia e duração da fase de plateau do potencial de ação e da fase de

repolarização. Parece haver relação entre a gravidade da síndrome (no que diz respeito à alteração das

correntes iónicas descritas) e as alterações dos potenciais de ação epicárdicos acima referidos (38-39).

Outros autores (40) demonstraram que alterações do ECG na síndrome de Brugada se vão

manifestar segundo um potencial de ação com padrão de spike-and-dome (por um upstroke diminuído

e uma fase de plateau em cúpula, com uma fase 1 pronunciada) nas células epicárdicas do ventrículo

direito. A partir desta diferença de morfologia do potencial de ação entre o endocárdio e epicárdio,

concluem que a fase 1 proeminente (gerada pela Ito) se vai traduzir numa elevação do ponto J;

concluem, ainda, que a fase de plateau em cúpula (dome) do potencial de ação contribui para a

atenuação da corrente transmural, traduzindo-se na descida final do segmento ST, apresentando a

morfologia típica em “cúpula” nas derivações precordiais direitas. Estes autores (40) não conseguiram

demonstrar um encurtamento significativo do potencial de ação das células epicárdicas em relação às

endocárdicas, embora considerem que seja uma explicação viável para o mecanismo de elevação do

segmento ST, como foi postulado por outros (39).

As correntes Ito, ICa(L) e INa são influenciadas pela frequência cardíaca e pelo sistema nervoso

autónomo (39). Foi verificado, clinicamente, que a frequência cardíaca e o sistema nervoso autónomo

influenciam, por sua vez, alterações do segmento ST nestas síndromes (39).

Estes achados vieram favorecer a ideia de que o mecanismo subjacente a estas duas síndromes

poderá ser semelhante (39).

20

PERSPETIVAS FUTURAS

Esta monografia parece mostrar que se começam a entender os possíveis mecanismos

subjacentes à alteração do segmento ST na isquemia, mas que, nesta altura, se estará apenas a dar os

primeiros passos.

É um tema a ser explorado no futuro porque, se melhor compreendido, talvez permita explorar

melhor as potencialidades da técnica de ECG, quer no diagnóstico, quer no prognóstico das síndromes

coronárias agudas.

Será de tentar estender, dentro do possível, os estudos experimentais ao humano: modelos

virtuais ou animais poderão não traduzir a realidade da espécie humana.

Um outro aspeto a rever será a necessária padronização progressiva da metodologia a usar: só

assim será possível a avaliação comparativa de resultados de diferentes centros nesta investigação.

Será também relevante investigar com mais profundidade a ação de fármacos que possam

alterar o comportamento do segmento ST, dificultando o diagnóstico eletrocardiográfico; a situação

inversa também seria relevante: obter a “amplificação” da alteração do segmento ST, aumentando,

assim, a sensibilidade dos métodos no diagnóstico.

21

CONCLUSÃO

O ECG e as alterações do segmento ST, apesar das suas limitações, continuam a ter um papel

fulcral no diagnóstico e cadeia de decisão, de muitas entidades clínicas, sendo as SCA um exemplo.

Apesar da técnica de ECG ter mais de um século de utilização, os eventos fisiopatológicos subjacentes

a alterações relacionadas com muitas entidades clínicas não estão, ainda, completamente conhecidos.

O conhecimento e utilização desta técnica são, ainda, baseados, pelo menos em parte, numa

componente empírica marcada.

Avanços sérios têm aparecido, quer no plano teórico, quer no plano experimental, no sentido

de compreender a isquemia miocárdica. No entanto, mantêm-se muitas dúvidas, a par de conceitos

ainda não universalmente aceites.

22

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26

FIGURAS

Figura 1 – Teorias acerca da patofisiologia da elevação do ST

Legenda: Esquemas representativos do ciclo cardíaco elétrico. Zona de miocárdio isquémico destacada

do miocárdio saudável. Sinais de “+” e “-“ representativos das diferenças de potencial entre os tecidos.

Adaptação da figura da referência 1 (Samson WE, Scher AM. Mechanism of S-T Segment Alteration

During Acute Myocardial Injury. Circ Res 1960; 8:780-787).

27

Figura 2 – Patofisiologia da elevação do segmento ST

Legenda: mecanismos explicativos da elevação do segmento ST. A – corrente de lesão diastólica.

B – corrente de lesão sistólica.

Adaptação de figura de Goldberger AL. Myocardial Infarction: Electrocardiographic Differential

Diagnosis. 4th ed. St. Louis:Mosby-Year Book; 1991.

28

Figura 3 – Potenciais epicárdicos e comportamento de correntes de lesão, encontrados na isquemia

Legenda: Fluxo de corrente e diferenças de voltagem no coração com isquemia subendocárdica.

Diferença de voltagem maior nas fronteiras laterais da zona isquémica indicadas pelos símbolos “+” e

“-” de maior tamanho.

Adaptação de figura da referência 18 (Hopenfeld B, Stinstra JG, Macleod RS. The Effect of

Conductivity on ST-Segment Epicardial Potentials Arising from Subendocardial Ischemia. Ann

Biomed Eng 2005; 33:751-763).

subendocárdica segundo a teoria “ biofísica”.

ANEXOS

PERMISSÕES PARA UTILIZAÇÃO DAS FIGURAS

Figura 1

Ainda sem resposta.

Figura 2

Harris, Kayleigh (ELS-OXF) K.Harris@elsevier.com

Dear Ms Rita Boaventura,

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3. Your thesis may be submitted to your institution in either print or electronic form.

4. Reproduction of this material is confined to the purpose for which permission is hereby given.

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Should you have a specific electronic project in mind please reapply for permission.

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Figura 3

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Subendocardial Ischemia

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Volume number: 33

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physiopathological mechanisms

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palavras cada. Artigos de revisão Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da medicina e dirigidos aos profissionais de saúde, particularmente com impacto na sua prática. Os ARQUIVOS DE MEDICINA publicam essencialmente artigos de revisão solicitados pelos editores. Contudo, também serão avaliados artigos de revisão submetidos sem solicitação prévia, preferencialmente revisões quantitativas (Meta-análise).O texto deve ser limitado a 5000 palavras, excluindo referências e tabelas, e apresentar um máximo de 5 tabelas e/ou figuras (total). As revisões quantitativas devem ser organizadas em introdução, métodos, resultados e discussão. As revisões devem apresentar resumos não estruturados em por-tuguês e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada, dev-endo ser estruturados no caso das revisões quantitativas.

Comentários, ensaios, análises críticas ou declarações de posição acerca de tópicos de interesse na área da saúde, designadamente políticas de saúde e educação médica. O texto deve ser limitado a 900 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referên-cias. Os comentários não devem apresentar resumos.

Os ARQUIVOS DE MEDICINA transcrevem casos publica-mente apresentados trimestralmente pelos médicos do Hospital de S. João numa selecção acordada com o corpo editorial da re-vista. No entanto é bem vinda a descrição de casos clínicos verda-deiramente exemplares, profundamente estudados e discutidos. O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências. Os casos clínicos devem apresentar resumos não estruturados em português e em inglês, com um máximo de 120 palavras cada.

Descrições de séries de casos, tanto numa perspectiva de trata-mento estatístico como de reflexão sobre uma experiência par-ticular de diagnóstico, tratamento ou prognóstico. O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referên-cias e tabelas, organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências. As séries de casos devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada.

Comentários sucintos a artigos publicados nos ARQUIVOS DE MEDICINA ou relatando de forma muito objectiva os resulta-dos de observação clínica ou investigação original que não justi-fiquem um tratamento mais elaborado. O texto deve ser limitado a 400 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referên-cias. As cartas ao editor não devem apresentar resumos.

Revisões críticas de livros, software ou sítios da internet. O texto deve ser limitado a 600 palavras, sem tabelas nem figuras, com um máximo de 3 referências, incluindo a do objecto da revisão. As revisões de livros ou software não devem apresentar resumos.

A formatação dos artigos submetidos para publicação nos AR-QUIVOS DE MEDICINA deve seguir os “Uniform Require-

NORMAS DE PUBLICAÇÃO NA REVISTA ARQUIVOS DE MEDICINA

ments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de figuras, deve ser redigido a dois espaços, com letra a 11 pontos, e justificado à esquerda. Aconselha-se a utilização das letras Times, Times New Roman, Courier, Helvetica, Arial, e Symbol para caracteres especiais. Devem ser numeradas todas as páginas, incluindo a página do título. Devem ser apresentadas margens com 2,5 cm em todo o manuscrito. Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção. Não devem ser inseridos cabeçalhos nem rodapés. Deve ser evitada a utilização não técnica de termos estatísticos como aleatório, normal, significativo, correlação e amostra.Apenas será efectuada a reprodução de citações, tabelas ou ilus-trações de fontes sujeitas a direitos de autor com citação completa da fonte e com autorizações do detentor dos direitos de autor.

Devem ser utilizadas as unidades de medida do Sistema Inter-nacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação de outras unidades não pertencentes ao SI.

Devem ser evitados acrónimos e abreviaturas, especialmente no título e nos resumos. Quando for necessária a sua utilização de-vem ser definidos na primeira vez que são mencionados no texto e também nos resumos e em cada tabela e figura, excepto no caso das unidades de medida.

Deve ser utilizada a Designação Comum Internacional (DCI) de fármacos em vez de nomes comerciais de medicamentos. Quan-do forem utilizadas marcas registadas na investigação, pode ser mencionado o nome do medicamento e o nome do laboratório entre parêntesis.

Na primeira página do manuscrito deve constar:1) o título (conciso e descritivo);2) um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres, in-cluindo espaços);3) os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome (não incluir graus académicos ou títulos honoríficos);4) a filiação institucional de cada autor no momento em que o trabalho foi realizado;5) o nome e contactos do autor que deverá receber a correspond-ência, incluindo endereço, telefone, fax e e-mail;6) os agradecimentos, incluindo fontes de financiamento, bolsas de estudo e colaboradores que não cumpram critérios para au-toria;7) contagens de palavras separadamente para cada um dos re-sumos e para o texto principal (não incluindo referências, tabelas ou figuras).

Como referido nos “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, a autoria requer uma con-tribuição substancial para:1) concepção e desenho do estudo, ou obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados;2) redacção do manuscrito ou revisão crítica do seu conteúdo intelectual;3) aprovação final da versão submetida para publicação.A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou a supervisão geral do grupo de trabalho, por si só, não justificam autoria. É necessário especificar na carta de apresentação o contributo de cada autor para o trabalho. Esta informação será publicada. Ex-emplo: José Silva concebeu o estudo e supervisionou todos os

aspectos da sua implementação. António Silva colaborou na con-cepção do estudo e efectuou a análise dos dados. Manuel Silva efectuou a recolha de dados e colaborou na sua análise. Todos os autores contribuiram para a interpretação dos resultados e revisão dos rascunhos do manuscrito. Nos manuscritos assinados por mais de 6 autores (3 autores no caso das cartas ao editor), tem que ser explicitada a razão de uma autoria tão alargada. É necessária a aprovação de todos os autores, por escrito, de quaisquer modificações da autoria do artigo após a sua submissão.

Devem ser mencionados na secção de agradecimentos os colabo-radores que contribuiram substancialmente para o trabalho mas que não cumpram os critérios para autoria, especificando o seu contributo, bem como as fontes de financiamento, incluindo bolsas de estudo.

Os resumos de artigos de investigação original, publicações breves, revisões quantitativas e séries de casos devem ser estruturados (in-trodução, métodos, resultados e conclusões) e apresentar conteú-do semelhante ao do manuscrito. Os resumos de manuscritos não estruturados (revisões não quan-titativas e casos clínicos) também não devem ser estruturados. Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviatu-ras devem ser limitadas ao mínimo.

Devem ser indicadas até seis palavras-chave, em portugês e em inglês, nas páginas dos resumos, preferencialmente em con-cordância com o Medical Subject Headings (MeSH) utilizado no Index Medicus. Nos manuscritos que não apresentam resumos as palavras-chave devem ser apresentadas no final do manuscrito.

Deve mencionar os objectivos do trabalho e a justificação para a sua realização. Nesta secção apenas devem ser efectuadas as referências indispen-sáveis para justificar os objectivos do estudo.

Nesta secção devem descrever-se:1) a amostra em estudo;2) a localização do estudo no tempo e no espaço;3) os métodos de recolha de dados;4) análise dos dados.As considerações éticas devem ser efectuadas no final desta secção.

Os métodos estatísticos devem ser descritos com o detalhe sufi-ciente para que possa ser possível reproduzir os resultados apresen-tados. Sempre que possível deve ser quantificada a imprecisão das esti-mativas apresentadas, designadamente através da apresentação de intervalos de confiança. Deve evitar-se uma utilização excessiva de testes de hipóteses, com o uso de valores de p, que não fornecem informação quantitativa importante. Deve ser mencionado o software utilizado na análise dos dados.Considerações éticas e consentimento informado.Os autores devem assegurar que todas as investigações envolv-endo seres humanos foram aprovadas por comissões de ética das instituições em que a investigação tenha sido desenvolvida, de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial (www.wma.net). Na secção de métodos do manuscrito deve ser mencionada esta aprov-ação e a obtenção de consentimento informado, quando aplicável.

Os resultados devem ser apresentados, no texto, tabelas e figuras, seguindo uma sequência lógica. Não deve ser fornecida informação em duplicado no texto e nas tabelas ou figuras, bastando descrever as principais observações referidas nas tabelas ou figuras. Independentemente da limitação do número de figuras propos-tos para cada tipo de artigo, só devem ser apresentados gráficos quando da sua utilização resultarem claros benefícios para a com-preensão dos resultados.

A precisão numérica utilizada na apresentação dos resultados não deve ser superior à permitida pelos instrumentos de avaliação. Para variáveis quantitativas as medidas apresentadas não deverão ter mais do que uma casa decimal do que os dados brutos. As proporções devem ser apresentadas com apenas uma casa decimal e no caso de amostras pequenas não devem ser apresen-tadas casas decimais.Os valores de estatísticas teste, como t ou 2, e os coeficientes de correlação devem ser apresentados com um máximo de duas casas decimais. Os valores de p devem ser apresentados com um ou dois algarismos signi!cativos e nunca na forma de p=NS, p<0,05 ou p>0,05, na medida em a informação contida no valor de P pode ser importante. Nos casos em que o valor de p é muito pequeno (inferior a 0,0001), pode apresentar- -se como p<0,0001.

As tabelas devem surgir após as referências. As figuras devem sur-gir após as tabelas. Devem ser mencionadas no texto todas as tabelas e figuras, nu-meradas (numeração árabe separadamente para tabelas e figuras) de acordo com a ordem em que são discutidas no texto. Cada tabela ou figura deve ser acompanhada de um título e notas explicativas (ex. definições de abreviaturas) de modo a serem com-preendidas e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito.Para as notas explicativas das tabelas ou figuras devem ser utiliza-dos os seguintes símbolos, nesta mesma sequência: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡. Cada tabela ou figura deve ser apresentada em páginas separadas, juntamente com o título e as notas explicativas. Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas horizontais.As figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ou outros materiais devem ser criadas em computador ou produzi-das profissionalmente. As figuras devem incluir legendas. Os símbolos, setas ou letras devem contrastar com o fundo de fotografias ou ilustrações. A dimensão das figuras é habitualmente reduzida à largura de uma coluna, pelo que as figuras e o texto que as acompanha de-vem ser facilmente legíveis após redução. Na primeira submissão do manuscrito não devem ser envia-dos originais de fotografias, ilustrações ou outros materiais como películas de raios-X. As figuras, criadas em computador ou con-vertidas em formato electrónico após digitalização devem ser in-seridas no ficheiro do manuscrito. Uma vez que a impressão final será a preto e branco ou em tons de cinzento, os gráficos não deverão ter cores. Gráficos a três di-mensões apenas serão aceites em situações excepcionais. A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos 1200 dpi e a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser de pelo menos 300 dpi. As legendas, símbolos, setas ou letras devem ser inseridas no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustrações. Em caso de aceitação do manuscrito, serão solicitadas as figuras

nos formatos mais adequados para a produção da revista.

Na discussão não deve ser repetida detalhadamente a informação fornecida na secção dos resultados, mas devem ser discutidas as limitações do estudo, a relação dos resultados obtidos com o ob-servado noutras investigações e devem ser evidenciados os aspec-tos inovadores do estudo e as conclusões que deles resultam. É importante que as conclusões estejam de acordo com os objec-tivos do estudo, mas devem ser evitadas afirmações e conclusões que não sejam completamente apoiadas pelos resultados da inves-tigação em causa.

As referências devem ser listadas após o texto principal, numera-das consecutivamente de acordo com a ordem da sua citação. Os números das referências devem ser apresentados entre parentesis. Não deve ser utilizado software para numeração automática das referências. Pode ser encontrada nos “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de referências, de que se acrescentam alguns exemplos:1. Artigo• Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increase risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:980-3.2. Artigo com Organização como Autor• The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical ex-ercise stress testing.safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 64:282-4.3. Artigo publicado em Volume com Suplemento• Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenic-ity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82.4. Artigo publicado em Número com Suplemento payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996;23 (1 Suppl 2):89-97.5. LivroRingsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers;1996.6. Livro (Editor(s) como Autor(es))Norman IJ, Redfern SJ, editores. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone;1996.7. Livro (Organização como Autor e Editor) Institute of Medi-cine (US). Looking at the future of the Medicaid program. Wash-ington: The Institute;1992.8. Capítulo de LivroPhillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiol-ogy, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press;1995. p. 465-78.9. Artigo em Formato ElectrónicoMorse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1 (1): [24 screens]. Disponível em: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/ EID/eid.htm Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acordo com o adoptado pelo Index Medicus. Uma lista de publi-cações pode ser obtida em http://www.nlm.nih.gov. Deve ser evitada a citação de resumos e comunicações pessoais. Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordo com os documentos originais.

Material muito extenso para a publicação com o manuscrito, des-ignadamente tabelas muito extensas ou instrumentos de recolha de dados, poderá ser solicitado aos autores para que seja fornecido a pedido dos interessados.

Os autores de qualquer manuscrito submetido devem revelar no momento da submissão a existência de conflitos de interesse ou declarar a sua inexistência. Essa informação será mantida confidencial durante a revisão do manuscrito pelos avaliadores externos e não influenciará a decisão editorial mas será publicada se o artigo for aceite.

Antes de submeter um manuscrito aos ARQUIVOS DE ME-DICINA os autores devem ter em sua posse os seguintes docu-mentos que poderão ser solicitados pelo corpo editorial:- consentimento informado de cada participante;- consentimento informado de cada indivíduo presente em fo-tografias,mesmo quando forem efectuadas tentativas de ocultar a respectiva identidade;- transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações;- autorizações para utilização de material previamente publicado;- autorizações dos colaboradores mencionados na secção de agra-decimentos.

Os manuscritos submetidos aos ARQUIVOS DE MEDICINA devem ser preparados de acordo com as recomendações acima in-dicadas e devem ser acompanhados de uma carta de apresentação.

Deve incluir a seguinte informação:1) Título completo do manuscrito;2) Nomes dos autores com especificação do contributo de cada um para o manuscrito;3) Justi!cação de um número elevado de autores, quando aplicável;4) Tipo de artigo, de acordo com a classificação dos ARQUIVOS DE MEDICINA;5) Fontes de financiamento, incluindo bolsas;6) Revelação de conflitos de interesse ou declaração da sua ausência;7) Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, na íntegra ou em parte, e que nenhuma versão do manuscrito está a ser avaliada por outra revista;8) Declaração de que todos os autores aprovaram a versão do

manuscrito que está a ser submetida;9) Assinatura de todos os autores.É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail (sub-mit@ arquivosdemedicina.org). O manuscrito e a carta de apresentação devem, neste caso, ser enviados em !cheiros separados em formato word. Deve ser enviada por fax (225074374) uma cópia da carta de apresen-tação assinada por todos os autores. Se não for possível efectuar a submissão por e-mail esta pode ser efectuada por correio para o seguinte endereço:ARQUIVOS DE MEDICINAFaculdade de Medicina do PortoAlameda Prof. Hernâni Monteiro4200 – 319 Porto, Portugal Os manuscritos devem, então, ser submetidos em triplicado (1 original impresso apenas numa das páginas e 2 cópias com im-pressão frente e verso), acompanhados da carta de apresentação. Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serão devolvidos, excepto quando expressamente solicitado no momento da submissão.

A aceitação dos manuscritos relativamente aos quais forem solici-tadas alterações fica condicionada à sua realização. A versão corrigida do manuscrito deve ser enviada com as alterações sublinhadas para facilitar a sua verificação e deve ser acompanhada duma carta respondendo a cada um dos comentários efectuados. Os manuscritos só poderão ser considerados aceites após confir-mação das alterações solicitadas.

Uma vez comunicada a aceitação dos manuscritos, deve ser envia-da a sua versão final em ficheirto de Word©, formatada de acordo com as instruções acima indicadas. No momento da aceitação os autores serão informados acerca do formato em que devem ser enviadas as figuras. A revisão das provas deve ser efectuada e aprovada por todos os autores dentro de três dias úteis. Nesta fase apenas se aceitam modificações que decorram da correcção de gralhas. Deve ser enviada uma declaração de transferência de direitos de autor para os ARQUIVOS DE MEDICINA, assinada por to-dos os autores, juntamente com as provas corrigidas.