IAM com supra do segmento ST

IAM com supra do segmento ST

Dr. Gláucio Galeno R. Carvalho

Conceito IAM:Conceito IAM: Evidência de morte da célula miocárdica

como conseqüência de isquemia prolongada.

O Diagnóstico clínico: requer uma avaliação integrada:

1- Avaliação da história clínica;2- Marcadores bioquímicos;

3- ECG; 4- Métodos de imagem: eco stress, CTG.

Evidência de morte da célula miocárdica como conseqüência de isquemia prolongada.

O Diagnóstico clínico: requer uma avaliação integrada:

1- Avaliação da história clínica;2- Marcadores bioquímicos;

3- ECG; 4- Métodos de imagem: eco stress, CTG.

Epidemiologia e fatores de risco:

Epidemiologia e fatores de risco:

Epidemiologia:Epidemiologia:• Nos EUA, 1,1 milhão de IAM ocorre por ano;• E, 40% desses pacientes morrem;• Aproximadamente, metade dessas mortes ocorre

antes do paciente receber atendimento médico;• Incidência de: 1/250 a 1/500 habitantes por ano;• A incidência de SCA é em torno de 3 x a de IAMST;• Portanto, a incidência de SCA na Europa é estimada

em 1/80 a 1/170 habitantes por ano.

• Nos EUA, 1,1 milhão de IAM ocorre por ano;• E, 40% desses pacientes morrem;• Aproximadamente, metade dessas mortes ocorre

antes do paciente receber atendimento médico;• Incidência de: 1/250 a 1/500 habitantes por ano;• A incidência de SCA é em torno de 3 x a de IAMST;• Portanto, a incidência de SCA na Europa é estimada

em 1/80 a 1/170 habitantes por ano.

Epidemiologia:Epidemiologia:

• Nos EUA, 1,1 milhão de IAM ocorre por ano;• E, 40% desses pacientes morrem;• Aproximadamente, metade dessas mortes ocorre

antes do paciente receber atendimento médico;• Incidência de: 1/250 a 1/500 habitantes por ano;• A incidência de SCA é em torno de 3 x a de IAMST;• Portanto, a incidência de SCA na Europa é estimada

em 1/80 a 1/170 habitantes por ano.

• Nos EUA, 1,1 milhão de IAM ocorre por ano;• E, 40% desses pacientes morrem;• Aproximadamente, metade dessas mortes ocorre

antes do paciente receber atendimento médico;• Incidência de: 1/250 a 1/500 habitantes por ano;• A incidência de SCA é em torno de 3 x a de IAMST;• Portanto, a incidência de SCA na Europa é estimada

em 1/80 a 1/170 habitantes por ano.

Fatores de risco:Fatores de risco:

• Idade e sexo;

• História familiar;

• Diabetes;

• Hipertensão;

• Dislipidemia;

• Tabagismo.

• Idade e sexo;

• História familiar;

• Diabetes;

• Hipertensão;

• Dislipidemia;

• Tabagismo.

Fatores de risco:Fatores de risco:

• Estresse;• Sedentarismo;• Homocisteína;• PCR;• Fibrinogênio;• PAI tipo 1;• Reatividade plaquetária.

• Estresse;• Sedentarismo;• Homocisteína;• PCR;• Fibrinogênio;• PAI tipo 1;• Reatividade plaquetária.

Cover Illustration, The Economist, Dec 13, 2002

Fisiopatologia:Fisiopatologia:

Parede arterial normalParede arterial normal

Túnica adventícia

Túnica média

Túnica íntima

Endotélio

Tec.conectivo subendotelial

Membrana elástica interna

Cél.musc.lisas

Fibras colágenas e elástica

Membrana elástica externa

Evolução da placa aterosclerosa

Evolução da placa aterosclerosa

• A ruptura da placa é a causa mais comum de síndromes coronarianas agudas;

• Algumas placas podem romper e cicatrizar silenciosamente, sem causar sintomas;

• Rupturas repetidas da capa fibrosa e trombose podem levar à progressão da placa na ausência de eventos isquêmicos agudos;

• Rupturas silenciosas, cicatrizadas podem representar um mecanismo importante de progressão da placa;

• A prevalência de ruptura cicatrizada não é conhecida.

• A ruptura da placa é a causa mais comum de síndromes coronarianas agudas;

• Algumas placas podem romper e cicatrizar silenciosamente, sem causar sintomas;

• Rupturas repetidas da capa fibrosa e trombose podem levar à progressão da placa na ausência de eventos isquêmicos agudos;

• Rupturas silenciosas, cicatrizadas podem representar um mecanismo importante de progressão da placa;

• A prevalência de ruptura cicatrizada não é conhecida.

Desenvolvimento da placa aterosclerótica

Desenvolvimento da placa aterosclerótica

Composição do AteromaComposição do Ateroma

• Células da Parede Vascular– Endotélio– Células Musculares Lisas

• Células inflamatórias– Macrófagos– Linfócitos T– Mastócitos

Não somente lipídios mas também:

Disfunção endotelial, trombogenicidade

e inflamação

Remodelamento de coronárias ateroscleróticas

Remodelamento de coronárias ateroscleróticas

• A luz do vaso permanece inalterada com placas de até 40%;

• O remodelamento é o determinante principal da luz do vaso nas lesões estáveis;

• A hiperlipidemia a infiltração de células inflamatórias nas placas ateromatosas;

• Células inflamatórias são importantes no remodelamento por

produzir metalloproteinases;

• A maioria da metaloproteinases na placa origina-se das células espumosas e com redução de lipídios;

• Agentes hipolipemiantes e antiinflamatórios poderiam reduzir o remodelamento externo.

Ward R Ward R et alet al Circulation 2000;102:1186-1191 Circulation 2000;102:1186-1191

Ruptura cicatrizada da placa e morte súbita cardíaca

Ruptura cicatrizada da placa e morte súbita cardíaca

• Autópsia de 142 vítimas de morte súbita cardíaca;

• 61% dos corações tinham rupturas cicatrizadas da placa e estavam associadas com:

– IAM cicatrizado– Cardiomegalia– Dislipidemia– Diabetes

• O estreitamento da luz aumentava com o número de locais de ruptura cicatrizada prévia.

Burke AP et al Circulation.2001;103:934-940Burke AP et al Circulation.2001;103:934-940

Diagnóstico:

Ruptura da placa Principais fatores desencadeantes

Fatores extrínsecos de vulnerabilidade

Diagnóstico de IAM:Diagnóstico de IAM:Sinal ou sintoma de SCA:

História clínica e fatores de riscoEm 10 minutos

História clínica e fatores de riscoEm 10 minutos

Enquanto coleta dados da Anamnese. Faz-se o ECG.Enquanto coleta dados da Anamnese. Faz-se o ECG.

ECG não diagnósticoECG não diagnóstico SUPRA DO SEGMENTO ST

SUPRA DO SEGMENTO ST

MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA: CK E TROPONINA

Características da Dor Isquêmica:

• Localização – Retroesternal, precordial, epigástrica;• Irradiação – Braço esquerdo, ombro, pescoço,

mandíbula;• Intensidade – Aumento da intensidade, intensa;• Caráter ou tipo – Queimação, ardência, peso, aperto,

pressão, constrição;• Duração – Em repouso > 10 minutos, prolongada >

20 minutos, geralmente flutuante;

Características da Dor Isquêmica:

• Ritmo ou freqüência – Aumento da freqüência, recorrente, persistente;

• Fatores desencadeantes – Mínimos esforços, repouso, emoções;

• Fatores de alívio – Nitroglicerina ou repouso (melhora em 5 minutos);

• Sintomas associados – Dispnéia, palpitações, sudorese, pele fria;

» Observar gestos dos paciente – Sinal de Levine

Características da Dor Anginosa Características da Dor Anginosa

• Desencadeada por esforço físico ou emoção forte;• Aliviada por repouso ou nitrato sublingual;• Usualmente em aperto, opressão ou constrição;• Usualmente retroesternal;• Freqüentemente piora após refeições copiosas ou no

frio;

SINAL DE LEVINE:

Zimetbaum P and Josephson M. N Engl J Med 2003;348:933-940

Electrocardiogram Showing Inferior Myocardial Infarction Associated with Complete Heart Block

with a Narrow Escape Rhythm

Zimetbaum P and Josephson M. N Engl J Med 2003;348:933-940

Electrocardiogram Showing Anterior Myocardial Infarction Associated with Right Bundle-Branch

Block with a QR Pattern and ST-Segment Elevation

EXAMES COMPLEMENTARES EM CARDIOLOGIA

LABORATORIAIS- MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA (MNM)

Diagnóstico de IAM:Diagnóstico de IAM:Sinal ou sintoma de SCA:

História clínica e fatores de riscoEm 10 minutos

História clínica e fatores de riscoEm 10 minutos

Enquanto coleta dados da anamneseFaz-se o ECG.

Enquanto coleta dados da anamneseFaz-se o ECG.

SUPRA DO SEGMENTO STSUPRA DO SEGMENTO ST

Tratamento e fatores prognósticos:

Tratamento e fatores prognósticos:

TratamentoTratamento• AAS;• Oxigênio;• B-bloqueador;• Nitrato venoso;• Clopidogrel* ou Ticlopidina*;• Fibrinolítico: Estreptoquinase, RTPa (alteplase), TNK

(Tenecteplase). < 12H;• Angioplastia de urgência com < 4h;• CRVM.• O TRATAMENTO IDEAL DEPENDE DO TEMPO!!!

* Qual o melhor momento para usá-lo?

Keeley E and Hillis L. N Engl J Med 2007;356:47-54

Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation before, during, and after PCI

Fatores prognósticos:Fatores prognósticos:• Idade;• Sexo;• Localização do infarto;• Função ventricular;• Co-morbidades;• Reperfusão.

• Idade;• Sexo;• Localização do infarto;• Função ventricular;• Co-morbidades;• Reperfusão.

Até a próxima.