ALTERAÇÕES DOS SEIOS PARANASAIS EM EXAMES DE … · exames de tomografia computadorizada de seios...

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Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais

Departamento de Odontologia

ALTERAES DOS SEIOS PARANASAIS

EM EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MULTISLICE

SOLICITADAS PARA AVALIAO OTORRINOLARINGOLGICA

POLLYANNA MOURA RODRIGUES CARNEIRO

Belo Horizonte

2010

Pollyanna Moura Rodrigues Carneiro

ALTERAES DOS SEIOS PARANASAIS EM EXAMES

DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MULTISLICE

SOLICITADAS PARA AVALIAO OTORRINOLARINGOLGICA

Dissertao apresentada ao Programa de Mestrado em Odontologia, da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, como requisito parcial para a obteno do ttulo de Mestre em Odontologia. rea de Concentrao: Clnicas Odontolgicas - nfase Radiologia Odontolgica e Imaginologia. Orientador: Prof. Dr. Paulo Eduardo Alencar de Souza

Belo Horizonte

2010

FICHA CATALOGRFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais

Carneiro, Pollyanna Moura Rodrigues C289a Alteraes dos seios paranasaisem exames de tomografia computadorizada

multislice solicitadas para avaliao otorrinolaringolgica / Pollyanna Moura Rodrigues Carneiro. Belo Horizonte, 2010.

75f. : il. Orientador: Paulo Eduardo Alencar de Souza Dissertao (Mestrado) Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais.

Programa de Ps-Graduao em Odontologia. 1. Seios paranasais 2. Tomografia computadorizada. 3. Radiologia. I. Souza,

Paulo Eduardo Alencar de. II. Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais. Programa de Ps-Graduao em Odontologia. III. Ttulo.

CDU: 616.216

FOLHA DE APROVAO

DEDICATRIA

Dedico este trabalho a minha QUERIDA FAMLIA

Que soube compreender as minhas ausncias...

FILHAS,... que me fortaleceram a cada sorriso meigo ...

ESPOSO,...que me encorajou com tanto carinho e comp anheirismo...

AGRADECIMENTOS

Recebemos de Deus um presente divino: a vida!

Cabe a cada um administr-la

trilhando nossos caminhos do melhor modo possvel.

Escolhas feitas por ns... ... ...

No sei, nem tenho como agradecer tudo o que recebi nesta jornada:

Ganhei acompanhantes que me conduziram a cada dia, de uma maneira que

hoje, eu posso dizer:

no tive somente famlia atenta e funcionrios cola boradores,

professores e orientadores competentes e incentivad ores,

colegas solidrios e amizades verdadeiras...

No vou dizer nomes...

eles fazem parte de uma equipe que me guiou em mome ntos decisivos

e so verdadeiramente meus Anjos da Guarda

Obrigada por tudo!

Porm, fao um parnteses para citar trs nomes: Ma rcelo, Sophia e Sarah.

Esposo colega, dedicado, amado...

Filhas alegres, saudosas, amadas...

Queridos, a distncia, o dia-a-dia, a saudade e os compromissos da

faculdade nos separaram mas o corao, a alma eram um s:

a alegria somada,

os desafios divididos,

a vontade em voltar para casa para ver vocs...

me consolava.

Vocs estiveram comigo sempre a cada minuto,

e ento, neste momento to esperado...

saibam que esta conquista no s minha...

ELA NOSSA

e de nossos ANJOS DA GUARDA!

RESUMO

O objetivo desta pesquisa foi determinar a prevalncia de variaes anatmicas e

de processos patolgicos nos seios paranasais e no complexo ostiomeatal e

verificar a existncia de associaes entre a presena e localizao destas

variaes anatmicas e a ocorrncia dos processos patolgicos nessa regio, em

uma populao de um grande centro urbano. Para isso, foram avaliados 1005

exames de tomografia computadorizada de seios paranasais obtidos por tcnica

multislice (aparelho 64 detectores) com cortes axiais e reconstrues coronais,

ambas com 1 e 2 mm de espessura. Foram avaliados pacientes de ambos os

sexos, com idades entre 12 e 92 anos, os quais foram encaminhados por

mdicos otorrinolaringologistas. Nossos resultados mostraram alta prevalncia de

alteraes tomogrficas dos seios paranasais, sendo as mais frequentes: desvio

septal (80,7%), concha bolhosa (35,1%), clulas de Haller (9,6%) e bolha

etmoidal (3,3%). Entre os processos patolgicos, o espessamento

mucoperiosteal associado aos processos inflamatrios agudos e crnicos dos

seios paranasais, promovendo, s vezes, obstruo das vias de drenagem do

complexo ostiomeatal, alm das sinusopatias (agudas e crnicas), foram os mais

frequentes. Sinusite odontognica, sinusite fngica, osteomas, rinopatias e

displasia fibrosa tambm foram encontrados. Em nenhum dos testes de

associao realizados, observou-se que as variaes anatmicas (alteraes do

septo nasal, esporo sseo, concha bolhosa, hipertrofia de cornetos nasais)

aumentavam as chances de ocorrncia de obstruo da via de drenagem dos

seios frontal, etmoidal e maxilar. Por outro lado, foram encontradas fortes

associaes entre obstruo de via de drenagem e ocorrncia de sinusopatia, em

todos os seios paranasais. Como a populao apresenta alta freqncia de

variaes anatmicas dos seios paranasais, a incorreta interpretao das

imagens do complexo sinonasal pode gerar erros no diagnstico final,

comprometendo o tratamento dos pacientes. Assim, o conhecimento da

prevalncia e a caracterizao das alteraes tomogrficas dos seios paranasais

podem ser teis para a definio de critrios especficos para um diagnstico

mais confivel.

Palavras-chave : Alteraes tomogrficas. Radiologia odontolgica e

imaginologia. Seios paranasais. Tomografia computadorizada multislice.

ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate the prevalence of anatomic variations and

pathological processes in the paranasal sinuses and the ostiomeatal complex in a

population of a large city. Furthermore, association among the presence and

localization of anatomic variations and the occurrence of pathological processes was

also accessed. Therefore, this study evaluated 1005 CT scans of the sinuses

obtained by multislice technique (64 apparatus detectors) with axial and coronal

reconstructions, both with 1 and 2 mm thick. Patients of both sexes, aged between

12 and 92 years, who were referred by otolaryngologists were included. Our results

showed high prevalence of paranasal sinus CT alterations. The most common were:

septal deviation (80.7%), concha bullosa (35.1%), Haller cells (9.6%), and ethmoidal

bulla (3, 3%). Among the pathological processes, mucoperiosteal thickening

associated with acute and chronic inflammation of the sinuses were the most

frequent. Ocasionally, it caused obstruction of drainage ostiomeatal complex, in

addition to sinusitis (acute and chronic). Odontogenic sinusitis, fungal sinusitis,

osteomas, fibrous dysplasia and nasal diseases were also found. There was no

association among anatomical variations (changes in the nasal septum, bone spur,

concha bullosa, nasal turbinate hypertrophy) and increased chances of obstruction of

drainage of frontal, ethmoid and maxillary sinuses. Association between obstruction

of the drainage and the occurrence of sinusitis on all paranasal sinuses were also

detected. As the population has a high frequency of anatomical variations of the

paranasal sinuses, the incorrect interpretation of the images of the sinonasal complex

should cause misdiagnosis, compromising patient care. In conclusion, knowledge of

the prevalence and characteristics of paranasal sinus CT alterations should be useful

for defining specific diagnosis criteria.

Key-words: Multislice computed tomography. Paranasal sinuses. Radiology and

dental imaging. Tomographic.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

COM complexo stiomeatal

TC tomografia computadorizada

CFO Conselho Federal de Odontologia

RM ressonncia magntica

mAs miliamperagem por segundo

kVp kilovoltagem

mSv milisiverts

PUC Pontifcia Universidade Catlica

LISTA DE ARTIGOS

APNDICE

Esta dissertao gerou as seguintes propostas de artigos:

APNDICE A ARTIGO DE PESQUISA

ALTERAES DOS SEIOS PARANASAIS EM EXAMES DE TOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA MULTISLICE SOLICITADAS PARA AVALIAO

OTORRINOLARINGOLGICA..................38

APNDICE B - ARTIGO DE REVISO BIBLIOGRFICA

O PAPEL DO RADIOLOGISTA ODONTOLGICO NA AVALIAO TOMOGRFICA

DOS SEIOS PARANASAIS..............66

SUMRIO

1 INTRODUO .......................................................................................................10

2 CONSIDERAES GERAIS ............................. ....................................................32

3 OBJETIVOS........................................ ...................................................................33

3.1 Objetivo Geral................................. ...................................................................33

3.2 Objetivos Especficos .......................... .............................................................33

REFERNCIAS GERAIS................................. .........................................................34

APNDICES - ARTIGOS................................ ..........................................................38

ANEXOS ...................................................................................................................74

10

1 INTRODUO

As cavidades sinonasais so um importante componente do trato respiratrio

superior, sendo constitudas pelo complexo stiomeatal (COM) e pelos seios

paranasais. Vrios distrbios inflamatrios e alrgicos, tumores benignos (papilomas

e adenomas) e malignos (carcinoma de clulas escamosas, carcinoma

indiferenciado sinonasal, carcinoma adenide cstico, adenocarcinoma e melanoma)

e outras leses podem ocorrer nesta regio (RAO e EL-NOUEAM, 1998; MAFEE,

VALVASSORI e BECKER, 2007; SHANKAR et al., 2007). Infeces com inflamao

(sinusites aguda e crnica), traumas (comunicao buco-sinusal, fraturas do

esqueleto maxilo-facial e a presena de corpos estranhos no interior das cavidades

sinonasais, principalmente nos seios maxilares), presena de cistos e outras

doenas sseas (displasia fibrosa, osteopetrose, entre outras) tambm podem afetar

os seios paranasais de maneira direta ou indireta (WHAITES, 2009).

Nos grandes centros urbanos, a poluio faz parte da vida cotidiana de sua

populao, favorecendo a ocorrncia de doenas respiratrias, sendo comuns

reaes alrgicas e doenas dos seios paranasais, isoladas ou associadas

(portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf, 2010 - Acesso em 11/11/2010).

A sinusopatia inflamatria tem sido considerada a doena crnica de maior

prevalncia em todas as faixas etrias e a quinta maior causa de uso de antibiticos

(DUTRA e MARCHIORI, 2002). Nesse contexto, as infeces das vias areas

superiores e as alergias destacam-se entre os principais fatores predisponentes da

doena sinusal, pois iniciam alteraes na mucosa de revestimento dos seios

paranasais, as quais podem predispor a sinusite (MAFEE, VALVASSORI e

BECKER, 2007; SHANKAR et al., 2007).

Segundo Okuyemi e Tsue (2002), a sinusite a doena mais comum dos

seios paranasais. Suas formas de apresentao aguda ou crnica, no complicadas,

no requerem exames por imagens; porm, quando os sintomas so recorrentes ou

refratrios, so indicados recursos imaginolgicos para melhor diagnstico.

A avaliao da anatomia da regio dos seios paranasais e de suas variaes

importante, pois pode permitir a identificao da patognese da doena,

influenciando no tratamento da mesma (SHANKAR et al., 2007). O estudo

imaginolgico da regio bucomaxilofacial, especificamente da regio sinonasal,

bastante importante no auxlio ao diagnstico dessas doenas das vias respiratrias.

11

O conhecimento de sua anatomia, bem como de suas variaes e das doenas

deste complexo, relevante para que seja concludo um diagnstico preciso

(ARAJO NETO et al., 2005). Alm disso, o diagnstico por imagens

extremamente importante na diferenciao entre as vrias doenas da regio sinusal

e na determinao da extenso da doena (AYGUN e ZINREICH, 2006).

Schow, em 2000, descreveu as alteraes radiogrficas caractersticas dos

seios maxilares que podem incluir: espessamento da mucosa ou opacificao

completa da cavidade sinusal, as quais podem ser causadas por hipertrofia da

mucosa e acmulo de fluidos de sinusite, preenchimento com sangue secundrio,

por trauma ou por neoplasia. O autor afirmou tambm que, com a obstruo do stio

do seio, o muco produzido pelas clulas secretoras de revestimento ficar retido por

um longo tempo, proporcionando uma infeco por bactrias aerbias e anaerbias.

Alm disso, infeces de origem odontognica, como cistos ou granulomas, podem

produzir leses radiolcidas que se prolongam para a cavidade do seio.

As radiografias convencionais, na atualidade, apresentam um papel limitado

no diagnstico e tratamento das sinusites, pois no permitem avaliao adequada

do COM ou dos seios etmoidal e esfenoidal pela sobreposio de estruturas (RAO e

EL-NOUEAM, 1998). Alm da pobre visualizao dos espaos areos do seio

etmoidal, a dificuldade de diferenciao entre infeco, tumor e plipo em seios com

opacificao outra limitao da radiologia convencional para os seios da face

(OKUYEMI e TSUE, 2002).

Os seios paranasais, objeto deste estudo (FIG. 1, 2, 3 e 4), so um conjunto

de estruturas da regio maxilofacial de grande importncia para o cirurgio-dentista,

pela proximidade com a cavidade bucal. So extenses cheias de ar da poro

respiratria da cavidade nasal projetadas no interior dos ossos do crnio, sendo

denominados de acordo com os ossos nos quais se localizam: frontal, etmoidal,

esfenoidal e maxilar (SHANKAR et al., 2007). Segundo estes autores os fatores mais

importantes que contribuem para a manuteno da fisiologia normal dos seios

paranasais e de suas membranas mucosas de revestimento so: secreo mucosa,

limpeza e ventilao. A drenagem normal dos seios paranasais exige um equilbrio

complexo entre a produo de muco e seu transporte atravs e para fora dos seios

paranasais.

12

a b

c

Figura 1- Cortes tomogrficos do plano sagital (a), plano axial (b) e

(c) plano coronal exibindo aspecto de normalidade

do seio frontal = imagens hipodensas entre as corticais do osso frontal

(setas).

13

a

c

Figura 2 - Cortes tomogrficos do plano sagital (a), plano axial (b) e

(c) plano coronal exibindo aspecto de normalidade do seio etmoidal =

imagens hipodensas no interior do osso etmoidal (setas).

14

a b

c

Figura 3 - Cortes tomogrficos do plano sagital (a), plano axial (b) e

(c) plano coronal exibindo aspecto de normalidade dos seios maxilares =

imagens hipodensas no interior dos ossos maxilares (setas).

15

a b

c

Figura 4 - Cortes tomogrficos do plano sagital (a), plano axial (b)

e (c) plano coronal exibindo aspecto de normalidade

do seio esfenoidal = imagens hipodensas no interior do

osso esfenoidal (setas).

A maioria das infeces dos seios paranasais de origem rinognica e se

dissemina atravs do COM comprometendo secundariamente os seios frontal e

maxilares. A anatomia do COM composta por fendas (localizadas na parede nasal

lateral) (FIG. 5), que so facilmente estreitadas ou obstrudas por edema da mucosa,

resultando em prejuzo para a ventilao, falha na limpeza mucociliar e reteno de

muco e/ou contedo purulento nas cavidades dos seios paranasais, principalmente

frontais e maxilares. No caso da ocorrncia de variao anatmica na regio, essas

fendas sero estreitadas, havendo a formao de edema de mucosa predispondo o

paciente a uma infeco recorrente, podendo resultar em alteraes inflamatrias

16

crnicas na mucosa. Entretanto, o processo reversvel, pois uma vez refeitas as

vias de drenagem do COM, a doena secundria resolve-se espontaneamente

(SHANKAR et al., 2007).

Figura 5 Complexo stiomeatal aspecto de normalidade

O tratamento das alteraes dos seios paranasais s se desenvolveu com a

informao adicional anatmica e fisiopatolgica que foi proporcionada pela

imaginologia (SHANKAR et al., 2007). A tomografia computadorizada (TC) a

modalidade de exame por imagem de escolha para avaliao da sinusite. Sua

capacidade de demonstrar e diferenciar osso, mucosa e ar faz dessa tcnica a

perfeita ferramenta para exame imaginolgico dos seios paranasais (MANNING,

BIAVATI e PHILLIPS, 1996). A delicada arquitetura do osso da cavidade nasal e as

vias de drenagem dos seios paranasais so visibilizados detalhadamente por meio

desse exame (AYGUN e ZINREICH, 2006).

A TC assume ainda, papel bem definido nos casos agudos refratrios

terapia clnica, em situaes em que h suspeita de complicaes e nos casos

crnicos ou recorrentes, principalmente naqueles que tm indicao cirrgica, e nas

avaliaes ps-operatrias, sendo um exame por imagem de alta sensibilidade.

Assim por meio desta modalidade de exame por imagem, podem-se identificar sinais

indicativos de sinusopatia, tais como: opacificao, espessura moderada a severa da

mucosa de revestimento dos seios paranasais e nvel hidro-areo em pacientes com

sintomas clnicos persistentes (DIAMENT, 1992).

A TC ainda capaz de demonstrar as reas individualizadas de mucosa

doente que so responsveis por doenas recorrentes nos maiores seios paranasais

17

(principalmente os frontais e os maxilares) e responsvel ainda pela demonstrao

dos delicados folhetos sseos do labirinto etmoidal, identificando tambm variaes

anatmicas que podem comprometer a ventilao dos seios (SHANKAR et al.,

2007).

A TC no s oferece melhor resoluo espacial, como tambm elimina a

sobreposio de estruturas pela confeco de imagens em planos seccionais. Com

isso permite a avaliao adequada da complexa anatomia da regio da face, de

suas frequentes variaes anatmicas, da permeabilidade dos stios de drenagem e

da extenso da doena mucosa dos seios paranasais. Trata-se, portanto, de um

exame com alta sensibilidade para doenas sinusais (BOLGER, et al., 1991; TONAI

e BABA, 1996). Com isto, o detalhamento anatmico da TC tornou-se indispensvel

no exame por imagens dos seios paranasais, sendo mtodo de escolha para a

avaliao da regio sinonasal e de suas variaes (ZINREICH et al, 1987; ARAJO

NETO et al., 2006).

A TC hoje considerada o padro ouro na avaliao da rinossinusite

(DIAMENT,1992), mostrando boa correlao entre a presena de alteraes e o

diagnstico clnico de rinossinussite aguda e crnica (ARAJO NETO, 2005). Outras

indicaes importantes de seu uso so: o diagnstico de anormalidades visualizadas

em exame de rinoscopia e como guia anatmico para a cirurgia endoscpica

funcional dos seios paranasais (DIAMENT, 1992; ROITHMAN et al., 1993; BENSON,

OLIVERIO e ZINREICH, 1997; MAFEE, VALVASSORI e BECKER, 2007). Estes

autores ainda ressaltam que o plano coronal o melhor para a avaliao do COM e

para avaliao da relao do seio etmoidal com o crebro e da relao dos seios

paranasais com as rbitas (especialmente a lmina papircea).

Dutra e Marchiori (2002) demonstraram que a TC seria a tcnica de exame

por imagens dos seios paranasais que avalia a extenso das alteraes de mucosa

de revestimento, o preenchimento dos seios paranasais por secrees e debris

inflamatrios, as variaes anatmicas, o estado das regies do complexo

stiomeatal e as estruturas circunvizinhas, o que fundamental para o planejamento

da cirurgia endoscpica sinusal funcional.

A imagem tomogrfica do COM dentro dos padres de normalidade e

exibindo obstruo de vias de drenagem est representada na FIG. 6 (a, b).

18

a b

Figura 6- Cortes tomogrficos coronais do COM evidenciando

(a) COM aspecto de normalidade e (b) COM obliterado.

Associada TC, a ressonncia magntica (RM) usada para distinguir entre

doena inflamatria e neoplsica e para visibilizar leses envolvendo base do crnio

e estruturas intracranianas e ainda casos complicados envolvendo extenso orbital

(DIAMENT, 1992). Este exame por imagem ainda define o diagnstico da sinusite

fngica e os neoplasmas da regio sinonasal (OKUYEMI e TSUE, 2002).

Shankar et al. (2007) descreveram que h limitaes no uso da TC na

avaliao dos seios paranasais, pois no possvel a diferenciao entre a doena

benigna e a maligna nessa regio. Para tanto, nestes casos especficos est

indicado o exame por RM. Este fato ocorre tambm nas complicaes das doenas

inflamatrias dos seios paranasais, em particular as complicaes intracranianas,

que tambm so melhor avaliadas por este tipo de exame imaginolgico (RAO e EL-

NOUEAM, 1998). Alm disso, a TC ainda deficiente na distino entre alteraes

inflamatrias geradas por processos alrgicos ou virais e aquelas geradas por

infeco bacteriana (DIAMENT, 1992).

No que diz respeito ao protocolo para aquisio de imagens tomogrficas

para a regio sinonasal, o plano coronal a melhor incidncia mostrando ntima

correlao com o acesso cirrgico. Este plano define precisamente o local da

inflamao, identifica claramente detalhes sseos e variaes anatmicas, como:

proximidade do assoalho orbitrio, a extenso da pneumatizao das clulas

etmoidais, a localizao do stio natural do seio maxilar, septaes do seio

19

esfenoidal e as posies da artria cartida interna e do nervo ptico, alm de ser o

melhor plano para avaliao do COM. Vistas axiais complementares so

necessrias para guiar o cirurgio no acesso ao seio esfenoidal e s clulas

etmoidais posteriores (SHANKAR et al., 2007).

Cortes de trs a cinco milmetros so usados para identificar pequenas leses

e avaliar a unidade stiomeatal. Um estudo completo dos seios paranasais deve

incluir imagens axiais e coronais, entretanto, na maioria dos casos uma srie de

cortes coronais oferece o nmero mximo de informaes necessrias para a

avaliao do complexo stiomeatal. O exame coronal deve estender-se do seio

frontal anteriormente at o seio esfenoidal, posteriormente. O corte coronal revela

detalhes de anormalidades e variaes anatmicas e mostra o COM incluindo o

corneto mdio, processo uncinado, bolha etmoidal, agger nasi e clula de Haller.

Cortes axiais devem ser includos sempre que imagens coronais de TC mostrarem

uma massa ou doena da mucosa de revestimento dos seios paranasais associada

expanso dos mesmos (TONAI E BABA, 1996; MAFEE, VALVASSORI e

BECKER, 2007).

A janela para tecido sseo que faz parte do protocolo utilizado na coleta dos

exames tomogrficos mais apropriada para anlise de cavidades aeradas, como

os seios paranasais, portanto h um expressivo aumento da sensibilidade do exame

tomogrfico (SOM, 1985; BOLGER et al., 1991).

A sinusite crnica uma modalidade muito comum de inflamao dos seios

paranasais. Quando associada ao espessamento mucoso, tem uma aparncia

caracterstica TC, achado imaginolgico este, dificilmente observado em radiologia

convencional e ao exame por ressonncia magntica (RM), podendo passar

despercebido ou ser mal interpretado (MAFEE, VALVASSORI e BECKER, 2007).

Esse espessamento mucoso foi descrito mais detalhadamente por Rao e El-Noueam

(1998) que classificaram em leve (menor que 5mm), moderado (entre 5 a 10mm) e

severo (maior que 10mm), levando em considerao sua localizao. Se a mucosa

de revestimento dos seios paranasais mostra inflamaes repetidas, pode haver

evoluo para hipertrofia, espessamento polipide, reas de atrofia e fibrose. A

reao de esclerose ssea do osso adjacente, tambm considerada um sinal

sugestivo de sinusite crnica. Dentre as doenas inflamatrias dos seios paranasais,

esses autores ainda descreveram os cistos mucosos de reteno como sendo

20

resultado da obstruo das glndulas seromucosas, os quais no podem ser

distinguidos dos plipos utilizando-se apenas recursos imaginolgicos; e os plipos

propriamente ditos, os quais se formam a partir da hiperplasia da mucosa, associada

ao acmulo de fluido submucoso. Descreveram ainda, as mucoceles (leses

expansivas dos seios, usualmente secundrias a uma inflamao) e as

complicaes orbitrias das sinusites.

Kinsui, Guilherme e Yamashita (2002) em seu trabalho utilizaram o conceito

clssico de Som (1985) que considera patolgica qualquer rea demonstrvel de

mucosa, sendo classificada, ento como sinusopatia.

Muito frequentemente, encontram-se variaes que podem predispor o

paciente a doenas inflamatrias dos seios paranasais (LAINE e SMOKER, 1992;

ZEIFER, 1998). A presena dessas variaes anatmicas pode ser causa da

sinusite crnica (LIU, ZHANG e XU, 1999).

Exemplos de variaes anatmicas esto representados nas FIG. 7 a, b, c, d,

e, f.

21

a b

c d

e f

Figura 7 - Cortes tomogrficos coronais evidenciando a desvio de septo

esquerda, com presena de esporo sseo; b concha bolhosa unilateral

(corneto mdio pneumatizado); c- clula Haller (clula etmoidal infraorbital

pneumatizada); d hipertrofia do corneto inferior do lado direito; e corneto

mdio paradoxal (curvatura invesa do corneto mdio); f clula Agger Nasi

(pneumatizao de clula etmoidal anterior)

22

Segundo Koop et al. (1988), as variaes anatmicas frequentemente podem

causar estenose adicional na parede nasal lateral, podendo impedir a drenagem e a

ventilao dos seios paranasais ou causar bloqueio da passagem de muco.

Portanto, a presena destas variaes pode causar bloqueio e consequentemente a

sinusopatia, como j descrito anteriormente.

Zinreich et al. (1998) descreveram a ocorrncia de variaes anatmicas e

anormalidades congnitas da regio sinonasal. A significncia da variao

anatmica em questo determinada pela relao com os canais do COM. A

habilidade dessas variaes em obstruir a passagem de ar implica em recorrncia

do processo inflamatrio. As variaes anatmicas descritas por esses autores so:

concha bolhosa (pneumatizao da concha mdia), desvio do septo nasal, concha

mdia recurvada paradoxalmente, variaes do processo uncinado, extensiva

pneumatizao dos seios esfenide (para processo clinide anterior, mostrando

relao de proximidade com o nervo ptico), deiscncia da lmina papircea,

presena de bolha etmoidal, pneumatizao da crista Galli, clulas de Haller,

cefaloceles e a assimetria na espessura do assoalho do seio etmoidal.

Arslan et al. (1999) descreveram as variaes anatmicas dos seios

paranasais e sua prevalncia, aps exame por TC para cirurgia endoscpica, dentre

elas: recesso supraorbital (6%), concha bolhosa (30%), lmina esfenomaxilar (17%),

clulas de Haller (clulas etmoidais infra-orbitais) (6%), clulas de Onodi (clulas

esfenoetmoidais) (12%), pneumatizao do processo clinide anterior (6%), salincia

da artria cartida no seio esfenide (8%), pneumatizao do processo uncinado

(2%), curvatura paradoxal do corneto mdio (3%) e desvio de septo (36%).

Sivasli et al. (2002) observaram em uma srie de imagens analisadas que a

variao anatmica mais comum a concha bolhosa (58%), seguida da

pneumatizao da concha superior e da ocorrncia das clulas de Haller (30%) e

Agger Nasi (15%). Bolha etmoidal, clulas de Onodi e a pneumatizao do processo

uncinado foram descritas por eles como variaes relativamente raras. Esses

autores relataram ainda que a sinusite maxilar (24%) a mais comum, seguida da

etmoidal, esfenoidal e frontal. Teixeira Jnior et al. (2008) detectaram prevalncia de

at 96% de clulas Agger Nasi, mostrando haver diferenas entre estudos.

Riello e Boasquevisque (2008) verificaram que as variaes mais frequentes

envolviam os cornetos mdios (84%) e o septo nasal (34%), sendo aerao

unilateral do corneto mdio (23%), aerao bilateral (11%), curvatura paradoxal

23

unilateral (20%) e curvatura paradoxal bilateral (14%). As frequncias encontradas

de outras estruturas aeradas foram: clulas Agger Nasi (16%), aerao uni ou

bilateral do processo uncinado (16%) e clulas infraorbitrias de Haller (16%).

Outras variaes importantes menos comuns encontradas foram: bolha etmoidal

(5%), corneto mdio hipoplsico (8%), alm de corneto inferior paradoxal, outras

variantes do processo uncinado (orientao medial), hipoplasia do seio maxilar e

esporo sseo sem desvio de septo nasal (1% cada caso).

Dutra e Marchiori (2002) correlacionaram quadros clnicos de sinusopatias

(agudas e crnicas) com os achados tomogrficos. Avaliaram a pneumatizao dos

seios paranasais, o COM, as variaes anatmicas, o estado da superfcie da

mucosa de revestimento e a extenso das leses. Como achados tomogrficos de

maior prevalncia, descreveram o velamento total ou parcial de uma ou mais

cavidades paranasais (92,9%), seguido da hipertrofia da mucosa de revestimento

(67,6%). Houve na maioria dos casos, associao entre sinusopatia inflamatria e

obstruo do COM (53,5%) e o desvio de septo foi a variao anatmica mais

comumente encontrada (14,1%). As variaes anatmicas estavam relacionados

com sinusopatias inflamatrias em cerca de 71% dos pacientes. Ainda segundo

estes autores, a hipertrofia da mucosa de revestimento dos seios paranasais era de

grau moderado e houve maior prevalncia de acometimento dos seios maxilares. As

obstrues dos COM associadas ou no s variaes anatmicas adjacentes,

deveram-se a leses da mucosa de revestimento, sendo estas focais (hipertrofia da

mucosa focal envolvendo o meato mdio, com velamento dos seios paranasais

ipisilaterais, ou extenso de leso intrasinusal, como hipertrofia de mucosa no seio

maxilar que se estendia para o infundbulo causando sua obliterao).

Os aspectos tomogrficos do espessamento mucoperiosteal de revestimento

dos seios paranasais bastante varivel (FIG. 8 a, b, c, d, e, f). Sua espessura e

localizao podem influenciar sua capacidade de causar obstrues de vias de

drenagem.

24

a b

c d

e f

Figura 8 Cortes tomogrficos coronais (b, c, d, e) e axiais (a, f) evidenciando

espessamento mucoperiosteal variando em forma de apresentao e

localizao (setas).

25

Em pacientes que apresentavam alteraes sinusais, ocorreu forte tendncia

a bilateralidade destacando-se que o acometimento era simtrico e homlogo, ou

seja, o nmero de seios alterados era o mesmo do lado oposto bem como as

alteraes eram as mesmas entre os seios (BOLGER et al., 1991).

Nos casos de rinossinusites recorrentes e crnicas a prevalncia de

alteraes tomogrficas dos seios paranasais elevada, desde espessamento

mucoso at opacificao completa (ARAJO NETO et al., 2005). Ainda segundo

estes autores, no que diz respeito s variaes anatmicas, muitas vezes

relacionadas aos quadros crnicos ou recorrentes de sinusite, principalmente

aquelas que se localizem prximas s regies de COM (predispondo ou

perpetuando as sinusopatias, por determinarem disfunes na ventilao e

drenagem das secrees do COM), os desvios de septo representaram a maior

prevalncia (14,1%) seguidos da concha mdia bolhosa (4,2%), aerao da crista

Galli (2,8%), clulas de Haller (1,4%) e variaes do processo uncinado (1,4%).

O estudo de Tonai e Baba (1996) mostrou no haver diferena

estatisticamente significante na frequncia de variaes anatmicas entre pacientes

com ou sem sinais e sintomas de doena dos seios paranasais, exceto naqueles

que apresentavam sinusopatia crnica e sinusopatia crnica recorrente.

Em pacientes com sintomas clnicos de sinusite, submetidos tomografia

computadorizada de seios paranasais, os seios mais acometidos em ordem

decrescente de frequncia so, maxilar, seguido do etmoidal, esfenoidal e frontal; e

a alterao anatmica mais prevalente a concha mdia bolhosa, seguida de desvio

de septo e clula de Haller (KINSUI, GUILHERME E YAMASHITA, 2002). Esses

autores observaram no haver relao significante entre a presena de clula de

Haller e sinusopatia maxilar, etmoidal e frontal. Para eles, as variaes intrnsecas

da mucosa nasal e paranasal podem influir de forma mais importante que as

variaes do complexo stio-meatal.

Variaes anatmicas da cavidade nasal e dos seios da face so comuns,

alguns autores acreditam que estas venham a apresentar caractersticas obstrutivas

que predisponham sinusite, mesmo no se tendo chegado ainda a um consenso.

Teoricamente elas podem desviar e comprimir algumas reas, causando a obstruo

durante a drenagem de muco dos seios da face. Ao contrrio do que se pensava

que as variaes fossem encontradas com mais frequncia em pacientes que j

apresentassem a sinusite, achados de vrios estudos demonstraram que no

26

existem diferenas relevantes entre pessoas com e sem a sinusopatia. Das

variaes que podem ser relacionadas com esse tipo de alterao patolgica, tanto

na anlise clnica quanto tomogrfica, as principais so a concha mdia bolhosa, as

clulas de Haller, as clulas Agger Nasi, o desvio do septo nasal e a bolha etmoidal

proeminente. Apesar de todas essas informaes necessrio esclarecer que

apenas a deteco de uma variao anatmica no estabelece a origem da sinusite.

preciso levar em considerao durante a anlise tomogrfica do paciente, o

quadro clnico, tipo, tamanho, dentre outras caractersticas, antes de correlacionar

diretamente o aspecto anatmico com esse tipo de patologia (ARAJO NETO et al.,

2006).

A presena das clulas de Haller pode ter significado clnico pela

possibilidade de promover sinusopatia maxilar recorrente. Estudos tm demonstrado

que a frequncia dessa associao varia de 2 a 45% na literatura (ARSLAN et al.,

1999; VOEGELS et al., 2001 e BOLGER, et al., 2001).

A grande maioria das variaes anatmicas assintomtica e constitui

curiosidade anatmica. Porm, o fator crtico no sua presena, mas o seu

tamanho e suas repercusses nas regies dos COM, reduzindo a amplitude dos

stios e canais de drenagem sinusais que compem esta regio (DUTRA e

MARCHIORI, 2002).

Liu et al. (1998) demostraram que quanto maior o tamanho da variao

anatmica maior a frequncia de associao com alteraes mucosas dos seios da

face na TC. Arajo Neto et al. (2006) observaram que o espessamento e a

opacificao dos seios eram significantemente mais frequentes nos casos de concha

bolhosa e desvio de septo que promoviam obliterao das vias de drenagem. Sinais

tomogrficos de doenas sinusais do mesmo lado da variao anatmica reforam a

possibilidade que esta interfira no processo de drenagem do muco. Assim, a anlise

tomogrfica deve basear-se na identificao das variaes, definio de suas

dimenses e sua associao com obliterao dos stios de drenagem e alteraes

tomogrficas sinusais ipsilaterais.

Nas FIG. 9 (a, b, c, d) observam-se os sinais tomogrficos das doenas

sinusais, uni e bilateralmente.

27

a b

c d

Figura 9 Cortes tomogrficos coronais (a, c, d) e axial (b) evidenciando

sinusopatia crnica com obstruo do COM quadro tomogrfico de

opacificao (parcial e total) e esclerose das paredes sseas (setas).

Scribano et al. (1993) descreveram que o contato entre as superfcies

mucosas seria mais importante na patogenia da sinusite do que o tamanho da

concha bolhosa propriamente dito. Diferentes tipos de variaes anatmicas

apresentam relaes distintas com a doena sinusal clnica ou tomogrfica. As

principais so a concha mdia bolhosa, as clulas de Haller, as clulas de Agger

nasi o desvio septal e a bolha etmoidal. Estes autores descreveram que a gnese da

rinossinusite requer uma obliterao da coluna area do COM por parte da variao

anatmica.

Em relao a concha paradoxal no foram apresentados dados consistentes

de sua relao com sinusopatia (TONAI e BABA, 1996; BOLGER et al., 1991).

28

Quanto ao septo nasal, foi demonstrada a associao de graus maiores de desvio

de septo com sinusopatia ipsilateral em adultos (LAINE E SMOKER, 1992)

Segundo Teixeira Jnior et al. (2008) a importncia das variaes anatmicas

predispondo a doenas, em consequncia da obstruo do COM e suas vias de

drenagem, j foi discutida por vrios autores (DUTRA e MARCHIORI, 2002;

ARAJO NETO et al., 2006; RIELLO e BOASQUEVISQUE, 2008), ainda no sendo

tema de consenso. A prevalncia das variantes anatmicas dos seios paranasais

difere muito entre os estudos e seu papel na gnese da sinusopatia controverso. A

maior parte dos estudos confirma o conceito de que as variantes anatmicas esto

relacionadas as sinusopatias quando prejudicam as vias de drenagem. O

conhecimento destas alteraes e suas relaes com as condies patolgicas

uma habilidade que se espera do radiologista geral.

Dutra e Marchiori (2002) classificaram a hipertrofia de mucosa em leve,

moderada ou acentuada, segundo o grau de espessamento desta mucosa em

relao ao volume total do seio, seguindo estudos de Cassiano (1997). O COM e as

principais variaes anatmicas foram analisados, sendo considerados pelos

autores dados de grande importncia na gnese das sinusopatias inflamatrias

recorrentes e crnicas passves de intervenes cirrgicas.

Kinsui, Guilherme e Yamashita (2002) avaliaram a existncia de associao

entre variaes anatmicas ou espessamento mucoso e a ocorrncia de

sinusopatias e verificaram no haver associao entre sinusopatia e presena de

clula de Haller, concha mdia bolhosa ou desvio de septo localizado no meato

mdio. Descreveram ainda que 70% dos pacientes apresentavam espessamento

mucoso em pelo menos um seio paranasal, 52,7% sinusopatia maxilar, 28%

etmoidal, 13% esfenoidal e 8,3% frontal. Concha mdia bolhosa foi encontarda com

uma frequncia de 33,3% - desvio de septo no meato mdio em 23,3% e clula de

Haller em 9,3%. Nesse trabalho foi utilizado o conceito clssico de Som (1985) que

considera patolgica qualquer rea demonstrvel de mucosa, sendo classificada,

ento como sinusopatia. Ainda segundo estes autores, as variaes anatmicas

podem causar estenose adicional na parede nasal lateral, podendo impedir a

drenagem e a ventilao dos seios ou causar um bloqueio. As variaes podem,

entretanto, ser assintomticas e somente causar um bloqueio durante uma infeco

viral ou bacteriana devido a um edema de mucosa. Dessa forma, provvel que

variaes intrnsecas da mucosa nasal e paranasal possam influir de forma mais

29

importante que as variaes anatmicas do COM (KINSUI, GUILHERME e

YAMASHITA, 2002).

Earwaker (1993) encontrou um percentual de 20% de clulas Haller, nos

casos avaliados e sugeriu que tal variao anatmica poderia ser um fator etiolgico

significativo da sinusite maxilar recorrente. No trabalho de KINSUI, GUILHERME e

YAMASHITA (2002) a incidncia de clulas de Haller foi de 9,3%. Os dados da

literatura mostram variao de 3,65% a 45,9% (TONAI e BABA, 1996; BOLGER et

al., 1991). Essa variao pode ser devida a erro de interpretao do exame, sendo

confundida com bolha etmoidal hiperpneumatizada.

A grande maioria dos autores no encontrou relao entre clulas Haller e

doena sinusal (BOLGER et al., 1991; TONAI e BABA, 1996; KINSUI, GUILHERME

e YAMASHITA, 2002). De qualquer forma deve-se avaliar criteriosamente cada

paciente observando a dimenso das clulas de Haller, a presena de doena

mucosa no interior dos seios e o contato mucoso.

Os trabalhos de Earwaker (1993) e de Kinsui, Guilherme e Yamashita (2002)

no encontraram relao entre desvio de septo nasal e ocorrncia de sinusopatias

maxilar, etmoidal e frontal.

Tonai e Baba (1996) relataram que a pneumatizao da concha mdia

parecia no ser um fator muito importante na sinusite recorrente, uma vez que a

estrutura dificilmente desenvolveria a ponto de obstruir o meato mdio.

Estudos de Okuyemi e Tsue (2002) concluiram que espessamento da

mucosa, plipos e outras anormalidades dos seios da face podem ser vistas em 40%

dos adultos assintomticos. Por este motivo, a correlao com dados clnicos

necessria para permitir um diagnstico preciso de sinusopatia, pois h ocorrncia

de alteraes no especficas nos achados tomogrficos.

No estudo de Shankar et al. (2007), uma alta incidncia de anormalidades

assintomticas dos seios paranasais foi observada durante o diagnstico por

imagem por TC. Alteraes significativas dos seios da face podem ser encontradas

em exames de TC de pacientes sem qualquer sintoma de doena. Estas alteraes,

denominadas achados incidentais, so comuns e seu significado e correlao com o

desencadeamento ou no do processo infeccioso dos seios paranasais ainda esto

indefinidos (DIAMENT, 1987; MANNING, BIAVATI E PHILLIPS, 1996; ARAJO

NETO et al., 2005).

30

As causas pelas quais alguns indivduos sem doena clnica infecciosa

apresentam espessamento mucoso ou at mesmo velamento ou opacificao e nvel

lquido de um dos seios paranasais no bem conhecida. Algumas alteraes

tomogrficas podem ser resultado de uma infeco ou at mesmo decorrentes do

ciclo fisiolgico de aumento de volume da mucosa que ocorre alternadamente de um

lado para o outro ou mesmo qualquer outro fenmeno que leve a inflamao da

mucosa como asma, rinite, processos alrgicos causados por produtos qumicos e

infeces virais. A prevalncia de achados tomogrficos incidentais em crianas sem

quadro clnico de doena foi alta nos trabalhos de Zinreich (1988) e Arajo Neto et

al. (2005). Assim, a alterao sinusal na TC no significa necessariamente doena

clnica (BOLGER et al., 1991).

No h consenso na literatura, sobre o papel das variaes anatmicas na

fisiopatogenia da rinossinusite crnica. A simples deteco de uma variao

anatmica, no estabelece por si s, a origem da doena. Na anlise tomogrfica de

um paciente sinusopata com uma variao anatmica, deve se considerar em

conjunto com o quadro clnico, seu tipo e tamanho e sua associao com obliterao

das vias de drenagem do COM e a presena de alteraes mucosas sinusais

ipsilaterais, antes de surgir uma relao causal entre a variao anatmica e a

sinusopatia (ARAJO NETO et al., 2006).

As alteraes tomogrficas encontradas na TC devem ser correlacionadas

com o quadro clnico do paciente, pois algumas alteraes de mucosa podem

permanecer presentes at alguns meses aps um episdio de sinusite (DUTRA e

MARCHIORI, 2002).

Devido a alta frequncia das doenas dos seios paranasais na populao

brasileira, a incorreta interpretao das imagens do complexo sinonasal pode gerar

erros no diagnstico final, comprometendo o tratamento dos pacientes e

consequentemente o prognstico. Assim, o conhecimento da prevalncia e a

caracterizao das alteraes tomogrficas dos seios paranasais, em uma

determinada populao, podem ser teis para a definio de critrios especficos

para um diagnstico mais confivel. Sendo assim, o levantamento da prevalncia

das alteraes tomogrficas dos seios paranasais e das caractersticas dessas

alteraes, em uma determinada populao, tem sua importncia definida na

determinao do diagnstico clnico, auxiliando a definir o seu significado, traando

31

limites de padres de normalidade e estabelecendo critrios para a concluso

diagnstica final (ARAJO NETO et al., 2005).

O profundo conhecimento da anatomia e das variaes do complexo stio-

meatal e dos seios paranasais uma habilidade que se espera do radiologista. O

conhecimento da relao destas variaes com os estados patolgicos essencial

para uma boa realizao do exame tomogrfico (TEIXEIRA JNIOR et al., 2008).

Alm disso, o radiologista deve ser capaz de descrever as alteraes de forma

compreensvel para o otorrinolaringologista (ZINREICH et al., 1987 e BOLGER et al.,

1991).

Quanto ao cirurgio-dentista, este no deve se restringir apenas ao elemento

dental, devendo ser capaz de interpretar inmeras variaes anatmicas, alteraes

ps-operatrias e, principalmente, alteraes patolgicas no complexo

bucomaxilofacial e seus anexos. Isto inclui as alteraes dos seios paranasais,

sendo que estas podem se relacionar com algias dentrias. Com base na resoluo

do Conselho Federal de Odontologia (CFO - 63/2005 com formato atualizado em

26 de outubro de 2008), de competncia do cirurgio-dentista, especialista em

Radiologia Odontolgica e Imaginologia, a obteno, interpretao e emisso de

laudos das imagens de estruturas buco-maxilo-facial e anexas obtidas, por meio de

radiografia convencional e tomografia computadorizada.

32

2 CONSIDERAES GERAIS

Devido a alta frequncia das doenas dos seios paranasais na populao

brasileira, a incorreta interpretao das imagens do complexo sinonasal pode gerar

erros no diagnstico final, comprometendo o tratamento dos pacientes e

consequentemente o prognstico. Assim, o conhecimento da prevalncia e a

caracterizao das alteraes tomogrficas dos seios paranasais, em uma

determinada populao, podem ser teis para a definio de critrios especficos

para um diagnstico mais confivel.

33

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral

O objetivo geral deste trabalho foi determinar a prevalncia de alteraes

tomogrficas nos seios paranasais e no complexo ostiomeatal em exames

solicitados para avaliao otorrinolaringolgica, em uma populao de um grande

centro urbano.

3.2 Objetivos Especficos

- avaliar a frequncia de variaes anatmicas nos seios paranasais e no

complexo stiomeatal em exames de tomografia computadorizada tipo multislice;

- avaliar a frequncia de processos patolgicos nos seios paranasais e no

complexo stiomeatal em exames de tomografia computadorizada tipo multislice;

- verificar a existncia de associaes entre a presena de variaes

anatmicas e ocorrncia de processos patolgicos nos seios paranasais e no complexo

stiomeatal.

34

REFERNCIAS GERAIS

ARAJO NETO, et al. Alteraes acidentais dos seios da face na tomografia computadorizada do crnio e rbitas. Radiologia Brasileira . So Paulo, 2005. v.38, n.4, p. 245-250.

ARAJO NETO, S.A. et. al. O papel das variantes anatmicas do complexo ostiomeatal na rinossinusite crnica. Radiologia Brasileira. So Paulo, 2006. v.39, n.3, p.227-232, maio/jun.

ARSLAN, H. et al. Anatomic variations of the paranasal sinuses: CT examination for endoscopic sinus surgery. Auris Nasus Larynx . Turkey, 1999. v.26, p. 39-48.

AYGUN, N.; ZINREICH, J. S. Imaging for functional endoscopic sinus surgery. Otolaryngologic Clinic North American . Baltimore, 2006. v.39, n.3, p. 403-416.

BENSON, M.L., OLIVERIO, P. J.; ZINREICH, S.J.Nasal e paranasal sinus imaging. Baltimore. 1997. v. 80, p. 89-91.

BOLGER W.E.; Butzin, C.A.; PARSONS, D. S. Paranasal sinus bony variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope. 1991; v.101, p.56-64.

CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA. Consolidao das normas para procedimentos nos conselhos de Odontologia. Formato atualizado em 26 out. 2008. Aprovada pela resoluo CFO-63/2005. 77p.

COSTA, V.S. Avaliao das sinusopatias inflamatrias e variantes anatmicas dos seios da face por tomografia computadorizada. 2007. Dissertao (Mestrado) - Universidade Potiguar, Natal. Disponvel em: http://bibliotecadigital.unp.br. Acesso em Ago 2010.

DIAMENT, M. J. The diagnosis of sinusitis in infants and children: x-ray, computed tomography, and magnetic resonance imaging. Diagnostic imaging of pediatric sinusitis. Journal og Allergy Clinic Immunology . 1992. v.90, n.3, p. 442-444. DUTRA, L.D.; MARCHIORI, E. Tomografia computadorizada helicoidal dos seios paranasais na criana: avaliao das sinusopatias inflamatrias. Radiologia Brasileira. So Paulo, 2002. v.35, n.3, p.161-169, maio/jun.

35

EARWAKER, J. Anatomic variants in sinonasal CT. RadioGraphics. Brisbaine, 1993. v.13, n.2, p.381-415, mar.

KINSUI, M.M., GUILHERME, A.; YAMASHITA, H.K. Variaes anatmicas e sinusopatias: estudo por tomografia computadorizada. Revista Brasileira Otorrinolaringologia. So Paulo, 2002. v.68, n.5, p.645-652, set./out. KOPP W.; STAMMBERGER, H.; FOTTER, R. Special radiologic imaging of paranasal sinuses. Eur. J. Radiol . 1988; v. 8, p. 153-156.

LAINE, F. J.; SMOKER, W. R. The ostiomeatal unit and endoscopic surgery: anatomy, variations, and imaging findings in inflammatory diseases. AJR American Journal of Roentgenology . Richmond, 1992. v.159, n.4, p. 849-857.

LIU, X.; HAN, D..; ZHOU, B. Relationship between anatomic variations of nasal sinus and with chronic sinusitis. Zhonhua Er Bi. Guangzhou, 1999 (abstract). v.33, p. 149-152.

LIU, X.; ZHANG, G.; XU, G. Anatomic variations of the ostiomeatal complex and their correlation with chronic sinusitis: CT evaluation. Zhonhua Er Bi. Guangzhou, 1999 (abstract). v.34, n.3, p. 143-146.

MAFEE, M. F.; VALVASSORI, E. G.; BECKER, M. Imagens da cabea e pescoo . Trad. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2007. seo III, p.353-474. MANNING, S.C.; BIAVATI, M.J.; PHILLIPS, D.L. Correlation of clinical sinusitis signs and symptoms to imaging findings in pediatric patients. Int. J. Pediatr Otorhinolaryngol., 1996; v. 37, p. 65-74.

OKUYEMI, K. S.; TSUE, T. T. Radiologic imaging in the management of sinusitis. American Family Physican . Kansas, 2002. v.66, n.10, p. 1882-6.

Portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf, 2010 - acesso em 11/11/2010.

RAO, V. M.; El-NOUEAM, K. I. Sinonasal imaging: Anatomy and pathology. Radilogic Clinics of North America . Philadelphia, 1998. v.36, n.5, p. 921-938.

36

RIELLO, A.P.F.L.; BOASQUEVISQUE, E.M. Variaes anatmicas do complexo ostiomeatal: achados tomogrficos em 200 pacientes. Radiologia Brasileira. So Paulo, 2008. v.41, n.3, p.149-154, maio/jun. ROITHMAN, R.; SHANKAR, L. HAWKE, M.KASSEL E., NOYEK, A. M. CT imaging in the diagnosis and treatment of sinus disease: A Partnership between the radiologist and the otolaryngologist. J. Otolaryngol , 1993, v. 22; p. 253-260.

SCHOW, S. Doenas odontognicas do seio maxilar. In: PETERSON, L. et al. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contepornea . Trad. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2000. 772p.

SCRIBANO, E.; ASCENTI, G., CASCIOF.; RACCHIUSA, S.; SALAMONE, I. Computerized tomography in the evaluation of anatomic variations of the ostiomeatal complex. Radiol Med . Torino. 1993, v. 86, p. 195-199.

SHANKAR, L. et al. Atlas de Imagens dos Seios Paranasais . Trad. 2 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2007. 208p.

SIVASLI, E. et al. Anatomic variations of the paranasal sinus area in pediatric patients with chronic sinusitis. Surgery Radiology and Anatomy . Turkey, 2002. v.24.

SOM, P.M. CT of the paranasal sinuses. Neuroradiology. , Nova York, 1985, v.27, n.3, p.189-201.

TEIXEIRA JNIOR, F.R. et al. A importncia clnica das variaes anatmicas dos seios paranasais. Revista Imagem. Belo Horizonte, 2008. v.30, n.4, p.153-157, out./dez.

TONAI, A.; BABA, S. Anatomic variations of the bone in sinunasal CT. Acta Otolaryngol Suppl . 1996; v. 525, p. 9-13.

VOEGELS, R. L.; GOTO, E.Y. CHUNG, D. NITA, L.M.; LESSA M.M., BUTUGAN, O. Correlao etiolgica entre variaes anatmicas na tomografia computadorizada e a rinossinusite crnica. Rev. Bras. Otorrinolaringol . 2001, v. 67, p. 507-510.

WHAITES, E. Princpios de Radiologia Odontolgica . Trad. 4 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. cap 29. p. 321-332.

37

ZEIFER, B. Update on sinonasal imaging: anatomy and inflammatory disease. Neuroimanging Clinic North American . Estados Unidos, 1998. v.8, n.3, p. 607-630.

ZINREICH, J. S.; KENNEDY, D.W.; ROSENBAUM, A. E. et al: Paranasal sinuses: CT imaging requirements for endoscopic surgery. Radiology. Baltimore, 1987. v.163, p. 769-773.

ZINREICH, J. S. Functional anatomy and computed tomography imaging of the paranasal sinuses. American Journal Medicine Science. Baltimore, 1998. v.316, n.1, p. 2-12.

38

APNDICE 1 Artigo principal da dissertao.

ALTERAES DOS SEIOS PARANASAIS

EM EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MULTISLICE

SOLICITADAS PARA AVALIAO OTORRINOLARINGOLGICA

Pollyanna Moura Rodrigues Carneiro Especialista em Radiologia Odontolgica e

Imaginologia e aluna do Mestrado em Clnicas Odontolgicas (nfase em Radiologia

Odontolgica e Imaginologia) da PUC Minas.

Flvio Ricardo Manzi Professor Coordenador do Mestrado em Radiologia Odontolgica e

Imaginologia e da Residncia em Radiodiagnstico da PUC- Minas.

Martinho Campolina Rebello Horta Especialista em Estomatologia, Mestre e Doutor em

Patologia Odontolgica, Professor Adjunto III do Departamento de Odontologia da PUC

Minas.

Juliana Lana Pelinsari - Especialista em Radiologia Odontolgica e Imaginologia e aluna do

Mestrado em Clnicas Odontolgicas (nfase em Radiologia Odontolgica e Imaginologia)

da PUC Minas.

Lvia Gravina Teixeira de Oliveira aluna da graduao do Curso de Odontologia da PUC

Minas.

Marcelo Antunes Carneiro Especialista em Radiologia e em Cirurgia e Traumatologia

Bucomaxilofaciais, Mestre em Estomatologia, Professor Adjunto do Centro Universitrio

Newton Paiva.

Paulo Eduardo Alencar de Souza Mestre e Doutor em Patologia Odontolgica, Professor

Adjunto III do Departamento de Odontologia da PUC Minas.

39

RESUMO

O objetivo desta pesquisa foi determinar a prevalncia de variaes anatmicas e

de processos patolgicos nos seios paranasais e no complexo ostiomeatal e

verificar a existncia de associaes entre a presena e localizao destas

variaes anatmicas e a ocorrncia dos processos patolgicos nessa regio, em

uma populao de um grande centro urbano. Para isso, foram avaliados 1005

exames de tomografia computadorizada de seios paranasais obtidos por tcnica

multislice (aparelho 64 detectores). Foram avaliados pacientes de ambos os

sexos, com idades entre 12 e 92 anos, os quais foram encaminhados por

mdicos otorrinolaringologistas. Nossos resultados mostraram alta prevalncia de

alteraes tomogrficas dos seios paranasais, sendo as mais frequentes: desvio

septal (80,7%), concha bolhosa (35,1%), clulas de Haller (9,6%) e bolha

etmoidal (3,3%). Entre os processos patolgicos, o espessamento

mucoperiosteal associado aos processos inflamatrios agudos e crnicos dos

seios paranasais, promovendo, s vezes, obstruo das vias de drenagem do

complexo ostiomeatal, alm das sinusopatias (agudas e crnicas), foram os mais

frequentes. Sinusite odontognica, sinusite fngica, osteomas, rinopatias e

displasia fibrosa tambm foram encontrados. Em nenhum dos testes de

associao realizados, observou-se que as variaes anatmicas (alteraes do

septo nasal, esporo sseo, concha bolhosa, hipertrofia de cornetos nasais)

aumentavam as chances de ocorrncia de obstruo da via de drenagem dos

seios frontal, etmoidal e maxilar. Por outro lado, foram encontradas fortes

associaes entre obstruo de via de drenagem e ocorrncia de sinusopatia, em

todos os seios paranasais. Como a populao apresenta alta freqncia de

variaes anatmicas dos seios paranasais, a incorreta interpretao das

imagens do complexo sinonasal pode gerar erros no diagnstico final,

comprometendo o tratamento dos pacientes. Assim, o conhecimento da

prevalncia e a caracterizao das alteraes tomogrficas dos seios paranasais

podem ser teis para a definio de critrios especficos para um diagnstico

mais confivel.

Palavras-chave : Alteraes tomogrficas. Radiologia odontolgica e

imaginologia. Seios paranasais. Tomografia computadorizada multislice.

40

ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate the prevalence of anatomic variations and

pathological processes in the paranasal sinuses and the ostiomeatal complex in a

population of a large city. Furthermore, association among the presence and

localization of anatomic variations and the occurrence of pathological processes was

also accessed. Therefore, this study evaluated 1005 CT scans of the sinuses

obtained by multislice technique (64 apparatus detectors. Patients of both sexes,

aged between 12 and 92 years, who were referred by otolaryngologists were

included. Our results showed high prevalence of paranasal sinus CT alterations. The

most common were: septal deviation (80.7%), concha bullosa (35.1%), Haller cells

(9.6%), and ethmoidal bulla (3, 3%). Among the pathological processes,

mucoperiosteal thickening associated with acute and chronic inflammation of the

sinuses were the most frequent. Ocasionally, it caused obstruction of drainage

ostiomeatal complex, in addition to sinusitis (acute and chronic). Odontogenic

sinusitis, fungal sinusitis, osteomas, fibrous dysplasia and nasal diseases were also

found. There was no association among anatomical variations (changes in the nasal

septum, bone spur, concha bullosa, nasal turbinate hypertrophy) and increased

chances of obstruction of drainage of frontal, ethmoid and maxillary sinuses.

Association between obstruction of the drainage and the occurrence of sinusitis on all

paranasal sinuses were also detected. As the population has a high frequency of

anatomical variations of the paranasal sinuses, the incorrect interpretation of the

images of the sinonasal complex should cause misdiagnosis, compromising patient

care. In conclusion, knowledge of the prevalence and characteristics of paranasal

sinus CT alterations should be useful for defining specific diagnosis criteria and the

oral and maxillofacial radiologist must recognize these CT image alterations.

Key-words: Multislice computed tomography. Paranasal sinuses. Radiology and

dental imaging. Tomographic.

41

1 INTRODUO

As cavidades sinonasais so um importante componente do trato respiratrio

superior, sendo constitudas pelo complexo stiomeatal (COM) e pelos seios

paranasais, incluindo seio frontal, etmoidal, esfenoidal e maxilares. Vrias doenas

infecciosas, inflamatrias, alrgicas, csticas, sseas e neoplsicas podem acometer

esta regio (RAO e EL-NOUEAM, 1998; MAFEE, VALVASSORI e BECKER, 2007;

SHANKAR et al., 2007; WHAITES, 2009). A avaliao da anatomia da regio dos

seios paranasais e de suas variaes importante, pois pode permitir a identificao

da patognese da doena, influenciando no tratamento da mesma (SHANKAR et al.,

2007).

A sinusopatia inflamatria tem sido considerada a doena crnica de maior

prevalncia em todas as faixas etrias e a quinta maior causa de uso de antibiticos

(DUTRA e MARCHIORI, 2002). Nesse contexto, as infeces das vias areas

superiores e as alergias destacam-se entre os principais fatores predisponentes da

doena sinusal, pois iniciam alteraes na mucosa de revestimento dos seios

paranasais, as quais podem predispor a sinusite (MAFEE, VALVASSORI e

BECKER, 2007; SHANKAR et al., 2007).

As variaes anatmicas frequentemente podem afetar a parede nasal lateral,

causando estenose ou obstruo dos canais do COM, podendo impedir a drenagem

e a ventilao dos seios paranasais ou causar bloqueio da passagem de muco,

levando ao estabelecimento de sinusopatias (KOOP et al., 1988).

So muitas as variaes anatmicas e anormalidades congnitas da regio

sinonasal, tais como: concha bolhosa (pneumatizao da concha mdia), desvio do

septo nasal, concha mdia recurvada paradoxalmente, variaes do processo

uncinado, extensiva pneumatizao do seio esfenide, presena de bolha etmoidal,

pneumatizao da crista Galli e clulas de Haller (ZINREICH et al., 1998).

A tomografia computadorizada (TC) a modalidade de exame por imagem de

escolha para avaliao da regio sinonasal, pois permite a diferenciao entre osso,

mucosa e ar, alm da visibilizao da delicada arquitetura do osso da cavidade

nasal e das vias de drenagem dos seios paranasais (MANNING, BIAVATI e

PHILLIPS, 1996; AYGUN e ZINREICH, 2006). A TC no s oferece melhor

resoluo espacial, como tambm elimina a sobreposio de estruturas pela

confeco de imagens em planos seccionais. Com isso permite a avaliao

42

adequada da complexa anatomia da regio da face, de suas frequentes variaes

anatmicas, da permeabilidade dos stios de drenagem e da extenso da doena

mucosa dos seios paranasais. Trata-se, portanto, de um exame com alta

sensibilidade e especificidade para doenas sinusais (BOLGER,et al., 1991; TONAI

e BABA, 1996).

O levantamento da prevalncia das alteraes tomogrficas dos seios

paranasais e das caractersticas dessas alteraes, em uma populao, tem sua

importncia definida na determinao do diagnstico clnico, auxiliando a definir o

seu significado, traando limites de padres de normalidade e estabelecendo

critrios para a concluso diagnstica (ARAJO NETO et al., 2005).

Embora alguns estudos sugiram haver relao entre presena de variaes

anatmicas na regio sinonasal e predisposio do paciente ao desenvolvimento de

doenas inflamatrias dos seios paranasais (LAINE e SMOKER, 1992; ZEIFER,

1998; LIU, ZHANG e XU, 1999), vrios autores afirmam no haver consenso a esse

respeito (ARAJO NETO et al., 2006; RIELLO e BOASQUEVISQUE, 2008). Dessa

forma, o objetivo desse trabalho foi determinar a prevalncia de variaes

anatmicas e de processos patolgicos nos seios paranasais e no complexo

ostiomeatal e verificar a existncia de associaes entre a presena e localizao

destas variaes anatmicas e a ocorrncia dos processos patolgicos nessa

regio.

2 MATERIAL E MTODOS

Caractersticas do estudo

Neste estudo transversal de prevalncia avaliou-se uma amostra viciada de

1005 exames de tomografia computadorizada (TC) tipo multislice. Os exames,

solicitados por otorrinolaringologistas, foram realizados em uma clnica privada em

Belo Horizonte, Brasil, entre janeiro e abril de 2010, em pacientes com indicao de

exame imaginolgico para diagnstico de alteraes anatmicas ou processos

patolgicos na regio sinunasal.

O estudo e o termo de consentimento livre e esclarecido foram aprovados

previamente, pelo comit de tica em pesquisa da PUC Minas.

43

Como critrio de incluso, selecionou-se pacientes com idade igual ou

superior a 12 anos (perodo limtrofe para desenvolvimento / pneumatizao dos

seios da face).

Como critrios de excluso, do estudo, selecionaram-se aqueles pacientes

que apresentaram idade inferior a 12 anos e pacientes que foram submetidos

cirurgia na regio de seios paranasais; critrios estes utilizados em outros estudos

como os de Earwaker (1993) e Kinsui, Guilherme e Yamashita (2002).

Para avaliar se a prevalncia de processos patolgicos variava de acordo

com a idade, os exames foram separados em 4 grupos de acordo com as seguintes

faixas etrias: Faixa A (idade entre 12 a 18 anos); faixa B (idade entre 19 e 40 anos);

faixa C (idade entre 41 a 65 anos) e faixa D (idade acima de 65 anos).

Aquisio de imagens e anlises

Os exames foram realizados utilizando-se aparelho de TC Multislice

Somatom Sensation (Siemens) de 64 canais, com mdia de 80mAs e 100 kVp, e

tempo de exposio entre 5 e 8 segundos para aquisio dos exames. Determinado

o protocolo especfico para exame tomogrfico de seios da face, o aparelho

determina o topograma (regio a ser escaneada) e a dose de radiao especfica.

Os exames tomogrficos foram realizados sem administrao de contraste ou

descongestionante nasal e os pacientes eram posicionados em decbito dorsal para

a aquisio do exame.

As imagens originais foram adquiridas em cortes axiais, com janelas para

tecido sseo ou intermediria, e submetidas reconstruo multiplanar em cortes

coronais e sagiatais, ambas com 1 e 2 mm de espessura, utilizando-se software

contido no aparelho de TC Dental Scan. Os exames de TC foram avaliados por um

nico avaliador = radiologista odontolgico experiente que determinou a presena de

variaes anatmicas e de processos patolgicos nos seios paranasais e no

complexo ostiomeatal (COM). Em seguida, as frequncias de variaes anatmicas

e de processos patolgicos na populao estudada foram determinadas.

Considerou-se as seguintes variaes anatmicas: 1) desvio de septo (com ou

sem esporo sseo); 2) concha bolhosa; 3) bulla etmoidal; 4) clulas de Haller; 5)

hipertrofia dos cornetos nasais; 6) pneumatizao da crista galli; 7) hipoplasia do

seio maxilar; 8) hipoplasia do seio frontal; 9) agenesia do seio frontal 10) concha

paradoxal; 11) clula Aggner Nasi. Nos exames com presena de concha bolhosa,

44

bulla etmoidal, clula de Haller ou hipertrofia de corneto foi verificado ainda, se havia

associao entre a ocorrncia da variao anatmica e obstruo das vias de

drenagem do COM.

Foram considerados os seguintes processos patolgicos: 1) espessamento do

revestimento mucoperiosteal (espessamento leve, discreto ou focal no assoalho dos

seios frontal, esfenide ou maxilar ou entre as clulas etmoidais); 2) sinusopatia

(opacificao parcial ou total do seio, espessamento mucoperisteo circunferencial,

polipide ou mamilonado, ou localizado na parede lateral da cavidade nasal); 3)

sinusopatia de origem odontognica; 4) sinusopatia fngica; 5) pansinusopatia; 6)

rinossinusopatia; 7) rinossinusite; 8) formao polipide nos seios (cistos de

reteno mucosos, plipos, pseudocistos ou pseudoplipos, mucoceles); 9)

osteoma; 10) plipos nasais; 11) rinopatia.

Os seios acometidos (frontal, etmoidal, esfenoidal, maxilar) foram identificados

e foi verificado se os espessamentos mucoperisteos levaram obstruo de vias

de drenagem e se as sinusopatias estavam associadas obstruo dessas vias. As

sinusopatias foram classificadas em aguda (presena de nvel hidro-areo, gases de

permeio secreo no interior do seio envolvido e presena de bolhas de ar) ou

crnica (presena de espessamento mucoso polipide ou mamilonado associado ou

no obstruo das vias de drenagem e secreo retida no interior do seio

envolvido, podendo haver opacificao parcial ou total do mesmo e, ainda,

neoformao ssea ostete - ao longo dos contornos das cavidades sinusais

envolvidas).

Para verificar a existncia de associaes entre os parmetros estudados, foi

utilizado o teste estatstico de Odds Ratio, contido no programa BioEstat 5.0 (Optical

Digital Technology, Belm/Brasil), com nvel de significncia de 5%.

45

3 RESULTADOS

Dos 1005 pacientes includos no estudo, 606 (60,3%) eram do gnero

feminino e 399 (39,7%) do gnero masculino. O estudo incluiu indivduos com idade

variando entre 12 e 92 anos, com idade mdia de 44,5 anos e mediana de 44 anos.

Um percentual de 97,3 dos exames mostraram pelo menos um tipo de alterao

tomogrfica (variao anatmica ou processo patolgico) da regio sinonasal (FIG. 1

e 2), estando os demais (2,7%) dentro dos padres de normalidade.

A tabela 1 mostra o nmero de pacientes que exibiam variaes anatmicas.

Os resultados mostraram que o desvio de septo foi a variao anatmica mais

comumente detectada (80,7% dos exames), sendo que 33,4% dos desvios de septo

apresentavam esporo sseo associado. Em 353 casos (35,1%) foram encontradas

conchas bolhosas, sendo 17,2% unilateral e 17,9% bilaterais. Bolha etmoidal foi

encontrada em 33 pacientes (3,3%), sendo que em 99,9% dos casos foi observada

obstruo das vias de drenagem do COM. Com relao s clulas de Haller, que

foram visibilizadas em 96 casos (9,6%), 48,9% destes tambm exibiam obstruo de

vias de drenagem do COM. Entre as demais variaes anatmicas, foram

encontrados: 140 casos (14%) com hipertrofia de cornetos, 32 casos (3,2%) com

hipoplasia do seio frontal, 10 casos (1%) com agenesia do seio frontal, alm de

pneumatizao da crista Galli, hipoplasia do seio maxilar e clulas Agger nasi,

representando menos de 1% de ocorrncia na amostra. Variaes envolvendo o

processo uncinado, clulas maxilo-etmoidais exuberantes, pneumatizao do seio

esfenoidal, esclerose ssea das paredes dos seios e septos no interior do seio

maxilar foram detectados ocasionalmente.

46

Figura 1 - Cortes tomogrficos coronais evidenciando a desvio de septo

esquerda, com presena de esporo sseo; b concha bolhosa unilateral

(corneto mdio pneumatizado); c- clula Haller (clula etmoidal infraorbital

pneumatizada); d hipertrofia do corneto inferior do lado direito; e corneto

mdio paradoxal (curvatura invesa do corneto mdio); f clula Agger Nasi

(pneumatizao de clula etmoidal anterior).

a

e

d c

b

f

47

Figura 2 - Cortes tomogrficos coronais (b, c, d, f, g, h); axial (a) e sagital (e) evidenciando: a , b espessamento mucoperiosteal seio maxilar; c - formao polipide; d - sinusopatia crnica maxilar unilateral com opacificao total do seio direito; e - sinusopatia aguda; f - sinusopatia odontognica e osteoma; g - sinusopatia fngica; h pansinusopatia (setas).

a

e

d c

b

f

a

e

c

g

f

h

48

Tabela 1 Variaes anatmicas na regio nasal e dos seios paranasais detectadas em exames de tomografia computadorizada multislice analisados.

Variao anatmica Caractersticas Frequncia

Septo nasal sinuoso total 123 (12,2%) Desvio de septo nasal total 689 (68,5) com esporo 230 (22,9%) Concha bolhosa total 353 (35,1%) unilateral 173 (17,2%) bilateral 180 (17,9%) Bulla etmoidal total 33 (3,3%) com obstruo de via

de drenagem 30 (3%)

Clula de Haller total 96 (9,6%) com obstruo de via

de drenagem 47 (4,7%)

Hipertrofia de cornetos inferiores

total 140 (14%)

Pneumatizao da crista Galli total 2 (0,2%) Hipoplasia do seio maxilar total 5 (0,5%) Agenesia do seio frontal total 10 (1%) Hipoplasia do seio frontal total 32 (3,2%) Aggner Nasi total 3 (0,3%)

49

A tabela 2 mostra o nmero de pacientes que exibiam cada um dos processos

patolgicos avaliados. Avaliando cada faixa etria isoladamente no foi observado

predomnio de nenhum processo patolgico em determinada faixa etria. As

frequncias de espessamento mucoperisteo nos seios frontal, etmoidal, esfenoidal

e maxilar foram 29,3%, 39,7% 31,2% e 70%, respectivamente, sendo que em 64,7%

dos casos de espessamento mucoperisteo exibiam obstruo de via de drenagem

no seio frontal, 53,1% no seio etmoidal, 55,4% no seio esfenoidal e 43,6% no seio

maxilar.

Na avaliao da ocorrncia de sinusopatias, os resultados mostraram que

21,5% dos casos exibiam sinusopatia frontal, 28,1% etmoidal, 21,9% esfenoidal e

42,9% maxilar (TAB. 2), sendo que 75,6% das sinusopatias maxilares eram

bilaterais. A maioria dos casos de sinusopatia era crnica em todos os seios

avaliados (TAB. 2). Quanto s sinusopatias agudas, o seio maxilar foi o mais

acometido. Ainda na amostra estudada, encontramos formaes polipides (25,6%),

pansinusopatia (12,5%), sinusopatia de origem odontognica (1%), sinusopatia

fngica (0,4%), rinosinusopatia (4,3%), rinopatia (1,8%), plipo nasal (6,5%) e

osteomas (1,9%), este ltimo com predomnio no seio frontal.

50

Tabela 2 Processos patolgicos nos seios paranasais e complexo ostiomeatal detectados em exames de tomografia computadorizada multislice.

Frequncia

Processo patolgico Faixa A (n=67)

Faixa B (n=392)

Faixa C (n=406)

Faixa D (n=140)

Total (n=1005)

Seio frontal Espessamento mucoperisteo 15 107 120 53 295 (29,3%) Espessamento mucoperisteo com obstruo de via de drenagem 9 69 85 28 191 (19%)

Sinusopatia aguda 4 3 7 1 15 (1,5%) Sinusopatia crnica 9 71 84 36 200 (20%) Sinusopatia total 215 (21,5%)

Seio etmoide Espessamento mucoperisteo 29 151 154 65 399 (39,7) Espessamento mucoperisteo com obstruo de via de drenagem 16 78 87 31 212 (21,1%)

Sinusopatia aguda 3 8 7 1 19 (1,9%) Sinusopatia crnica 18 96 104 45 263 (26,2%) Sinusopatia total 282 (28,1%)

Seio esfenide Espessamento mucoperisteo 28 113 130 43 314 (31,2%) Espessamento mucoperisteo com obstruo de via de drenagem 15

59 75 25 174 (17,3%)

Sinusopatia aguda 2 10 10 1 23 (2,3%) Sinusopatia crnica 17 68 83 29 197 (19,6%) Sinusopatia total 220 (21,9%)

Seio maxilar Espessamento mucoperisteo 51 271 281 101 704 (70%) Espessamento mucoperisteo com obstruo de via de drenagem 23 125 120 39 307 (30,5%)

Sinusopatia aguda 5 17 20 3 45 (4,5%) Sinusopatia crnica 28 144 153 61 386 (38,4%) Sinusopatia total 431 (42,9%) Sinusopatia bilateral 25 122 134 45 326 (32,3%) Formao polipide nos seios 24 107 98 28 257 (25,6%) Pan sinusopatia 8 43 52 23 126 (12,5%) Sinusopatia de origem odontognica 0 1 6 3 10 (1%) Sinusopatia fngica 0 2 1 1 4 (0,4%) Rinosinusopatia 3 25 10 5 43 (4,3%) Rinopatia 1 10 0 7 18 (1,8%) Plipo nasal 2 24 26 13 65 (6,5%) Osteoma 0 2 12 5 19 (1,9%)

51

Os resultados mostraram que, quando no h espessamento mucoperisteo,

as variaes anatmicas provocam isoladamente obstruo das vias de drenagem

em apenas pequena percentagem dos casos: desvio de septo nasal (14,5% no seio

frontal, 13,7% no seio etmoidal, 15,8% no seio maxilar); esporo sseo (13,5% no

seio frontal, 12,3% no seio etmoidal, 14,8% no seio maxilar); septo sinuoso (22,8%

no seio frontal, 18,7% no seio etmoidal, 19,5% no seio maxilar); concha bolhosa

(9,5% no seio frontal, 8,5% no seio etmoidal, 8,1% no seio maxilar); hipertrofia de

corneto (8,7% no seio frontal, 14,2% no seio etmoidal, 20,5% no seio maxilar). Para

verificar estatisticamente se havia associaes entre estas variaes anatmicas e

obstruo de vias de drenagem dos seios frontal, etmoidal e maxilar, os dados foram

analisados pelo teste Odds Ratio (TAB. 3). Os resultados estatsticos mostraram

haver associaes significantes entre obstruo de via de drenagem e ausncia de

variao anatmica para todos os parmetros avaliados na tabela 3, exceto para

septo sinuoso e obstruo de via do seio frontal.

52

Tabela 3 Associaes entre variaes anatmicas e obstruo de vias de drenagem dos seios frontal, etmoidal e maxilar. Variao anatmica/processo patolgico

Obstruo de via de

drenagem N Valor de p OR

Seio frontal Desvio de septo nasal sim 100

53

Os resultados mostraram que a maioria dos exames que apresentavam

sinusopatias exibia tambm obstruo das vias de drenagem: 82,3% no seio frontal,

72% no seio etmoidal, 76,5% no seio esfenoidal e 61% no seio maxilar. A anlise de

associaes mostrou presena de associao entre obstruo de vias de drenagem

e presena de sinusopatia, isoladamente, em cada seio valor de p (TAB. 4).

Na avaliao de exames com pansinusopatia (envolvimento de trs ou mais

seios, podendo ser unilateral ou bilateral), observou-se altas frequncias de

obstruo de vias de drenagem dos seios frontal (83,8%), etmoidal (85,4%) ou

maxilar (85,4%). Avaliou-se se as pansinusopatias estavam associadas obstruo

das vias de drenagem dos seios frontal, etmoidal ou maxilar por meio da utilizao

do teste Odds Ratio (TAB. 4). Os resultados mostraram haver forte associao entre

sinusopatia e obstruo da via de drenagem dos seios frontal, etmoidal e maxilar

(TAB. 4). Alm disso, observou-se tambm forte associao entre pansinusopatia e

obstruo das vias de drenagem desses seios.

54

Tabela 4 Associaes entre sinusopatias e obstruo de vias de drenagem dos seios frontal, etmoidal, esfenoidal e maxilar. Variao anatmica/processo patolgico

Obstruo de via de

drenagem N Valor de p OR

Seio frontal Sinusopatia sim 177

55

4 DISCUSSO

Neste estudo a frequncia de exames apresentando alteraes tomogrficas,

ou seja, variaes anatmicas e processos patolgicos, foi de 97,3%. Dutra e

Marchiori (2002) relataram em seus estudos que 22,5% dos pacientes foram

considerados normais, ou seja, no apresentavam qualquer alterao da mucosa de

revestimento dos seios paranasais ou na regio do COM. Em nosso estudo, 2,7%

dos pacientes apresentavam aspecto de normalidade em seus exames. Essa alta

prevalncia de alteraes tomogrficas justifica-se pelo fato de todos os exames

terem sido solicitados por otorrinolaringologistas com suspeita clnica de alguma

alterao patolgica na regio sinonasal. Alm disso, diversos trabalhos na literatura

citam frequncias elevadas de variaes anatmicas nessa regio (ARSLAN et al.,

1997; KINSUI, GUILHERME E YAMASHITA, 2002; DUTRA e MARCHIORI, 2002;

NETO et al., 2006; RIELLO e BOASQUEVISQUE, 2008).

Uma particularidade deste estudo foi a casustica avaliada, 1005 exames de

tomografia computadorizada multislice, nmero este bem superior ao de outros

trabalhos na literatura (EARWAKER, 1993; ARAJO NETO et al., 2005; COSTA,

2007; RIELLO e BOASQUEVISQUE, 2008).

A prevalncia das alteraes tomogrficas (variaes anatmicas e processos

patolgicos) no se mostrou relacionar com o gnero dos pacientes, neste

levantamento. Esse achado tambm foi reportado em outros estudos (ARAJO

NETO et al., 2005). Alm disso, as variaes anatmicas no se relacionam com a

faixa etria, uma vez que desenvolvidas (processo de pneumatizao dos seios

paranasais) sero presentes naquele paciente.

Alteraes anatmicas do septo nasal foram as variaes anatmicas mais

comumente encontradas. Desvio de septo foi observado em 689 casos (68,5%) e

septo sinuoso em 123 casos (12,2%), perfazendo um total de 80,7% de casos com

alteraes septais. Entre os casos com alterao septal, 33,4% apresentavam

esporo sseo associado. O desvio de septo pode ser definido como uma curva

assimtrica do septo nasal que pode comprimir a concha nasal mdia ipsilateral,

estreitando ento o meato mdio, podendo causar inflamao secundria ou

infeco na regio (SOUZA et al., 2006). Estudos anteriores mostraram variao na

frequncia de desvio de septo entre 14,1% e 80% (ARSLAN et al., 1997; KINSUI,

56

GUILHERME e YAMASHITA, 2002; DUTRA e MARCHIORI, 2002; ARAJO NETO

et al., 2006; RIELLO e BOASQUEVISQUE, 2008).

A concha bolhosa corresponde a uma regio de pneumatizao da concha

nasal, que pode ser uni ou bilateral. Dentre os cornetos nasais, o mais acometido o

mdio, podendo obstruir o meato mdio ou a regio do infundbulo, constituindo uma

das variaes anatmicas mais frequentes (SOUZA et al., 2006). Sua prevalncia

varivel chegando a 80% dos casos (BOLGER et al. 1991; TONAI e BABA, 1996;

DUTRA e MARCHIORI, 2002). Neste estudo a prevalncia foi de 35,1%, sendo

17,2% unilaterais e 17,9% bilaterais.

A bulla etmoidal a clula etmoidal imediatamente superior e posterior ao

infundbulo e ao hiato similunar. Sua dilatao provoca compresso dessas

estruturas e consequente prejuzo da drenagem dos seios maxilares e clulas

etmoidais anteriores (TEIXEIRA JNIOR et al., 2008). Sua dimenso um fator

mais representativo que sua prevalncia (ARAJO NETO et al., 2006). Neste estudo

encontrou-se uma prevalncia de 3,3% sendo que 99,9% dos casos estavam

associados a obstruo do COM.

A anlise das clulas Haller mostrou frequncia de 9,6% neste estudo. As

clulas Haller so clulas etmoidais pneumatizadas que se projetam inferiormente

no assoalho orbital, na regio prxima aos stios dos seios maxilares. Estudos

mostram prevalncia de at 45% dos casos avaliados (ARSLAN et al., 1997;

BOLGER et al., 1991; TONAI e BABA, 1996). Estas clulas podem apresentar

aspecto e tamanho variado e causar estreitamento dos infundbulos quando

aumentadas (ARSLAN et al., 1997; SOUZA et al., 2006). Portanto trata-se de uma

variao anatmica que tem significado clnico, pois tem sido relacionada como

possvel fator etiolgico das sinusopatias pelo prejuzo que pode trazer para

ventilao dos seios paranasais (ARAJO NETO et al., 2006). Neste estudo 48,9%

das clulas Haller exibiam obstruo de via de drenagem do COM.

NETO et al. (2006) relataram que outras variaes anatmicas so menos

frequentes. Neste trabalho detectou-se hipertrofia dos cornetos nasais mdios e

inferiores em 14% dos casos, alm da presena de Agger Nasi, pneumatizao da

crista Galli, hipoplasia do seio maxilar, agenesia e hipoplasia do seio frontal,

variaes envolvendo o processo uncinado, clulas maxilo-etmoidais exuberantes,

pneumatizao do seio esfenoidal, esclerose ssea das paredes dos seios e septos

no interior do seio maxilar, com frequncias reduzidas.

57

Na literatura, as frequncias de variaes anatmicas variam de forma

considervel entre os estudos (ARSLAN et al., 1999; SIVASLI et al., 2002).

possvel que as diferenas observadas nas prevalncias destas variaes possam

estar relacionados ao tamanho da amostra, diferenas nas populaes estudadas,

pelas definies de variaes anatmicas adotadas, tcnica dos exames

empregados, mtodos de anlise e as variaes climticas e de localidade onde

foram desenvolvidos os estudos (COSTA, 2007; RIELLO e BOASQUEVISQUE,

2008).

Em relao s leses ou doenas associadas aos seios paranasais observou-

se que o espessamento do revestimento mucoso dos seios paranasais foi a

alterao tomogrfica mais prevalente neste estudo, estando presente no seio

frontal em 29,3% dos casos, no etmoidal em 39,7%, no esfenoidal em 31,2% e no

maxilar em 70% dos casos (TAB. 2). Resultados semelhantes foram observados por

outros autores (ARAJO NETO et al., 2005).

A ocorrncia de obstruo de via de drenagem devido ao espessamento

mucoperisteo foi observada em 19% dos casos no seio frontal, 21,1% no seio

etmoidal, 17,3% no esfenide e em 30,5% dos casos nos seios maxilares. A

etiologia das sinusopatias pode estar associada a diversos fatores, entre eles

poluio, reaes alrgicas, infeces virais e bacterianas, alm das variaes

anatmicas que se encontram no COM (EARWAKER, 1993; ARSLAN et al., 1999;

SIVASLI et al., 2002; DUTRA e MARCHIORI, 2002). Entretanto, alguns autores no

concordam totalmente com essa teoria para a etiologia das sinusopatias (KINSUI,

GUILHERME e YAMASHITA, 2002).

Neste estudo, o espessamento mucoso dos seios paranasais em diversos

graus e tipos de seios paranasais foi encontrado em pacientes com e sem

sinusopatias (TAB. 2). A explicao para esses achados seria que outros fatores

alm daqueles infecciosos poderiam contribuir para o desenvolvimento do

espessamento, como fatores alergnicos, por exemplo (PARSONS e WALD, 1996).

Espessamento da mucosa, plipos e outras anormalidades dos seios da face podem

ser vistos em 40% dos adultos assintomticos (OKUYEMI e TSUE, 2002). Por este

motivo, a correlao com dados clnicos necessria para permitir um diagnstico

preciso de sinusopatia, pois h ocorrncia de alteraes no especficas nos

achados tomogrficos.

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A doena dos seios paranasais de maior frequncia encontrada neste estudo

foi a sinusopatia concordando com os achados de Okuemi e Tsue (2002).

Sinusopatias so inflamaes da membrana mucosa paranasal resultante de

processos infecciosos virais ou bacterianos, trauma qumico ou fsico, bem como

reao alrgica. Este processo pode ser agudo, crnico ou subagudo, envolvendo

um ou mais seios paranasais (KINSUI, GUILHERME e YAMASHITA, 2002).

O padro tomogrfico para sinusopatia aguda a presena de nvel

hidroareo, cuja causa mais comum sinusite bacteriana aguda. J na sinusite

crnica, um dos achados caractersticos o osso espessado e esclertico da parede

dos seios alm do espessamento do revestimento mucoso com aspecto

caracterstico (ZINREICH et al., 2003; COSTA, 2007).

Entre as sinusopatias, a forma crnica foi a mais prevalente em todos os

seios paranasais observada neste estudo com 93% no seio frontal, 93,2% no

etmoidal; 89,5% no esfenoidal e 89,5% nos seios maxilares. Estes achados

corroboram com os dados de Dutra e Marchiori (2002), Okuyemi e Tsue (2002),

Kinsui, Guilherme e Yamashita (2002).

Sivasli et al. (2002) observaram que a sinusite maxilar (24% dos exames) a

mais comum, seguida da etmoidal, esfenoidal e frontal. Neste estudo, os seios

paranasais mais acometidos foram os maxilares seguidos dos etmoidais (TAB. 2),

achados que se assemelham tambm aos dos estudos de Bolger et al., (1991) e

Kinsui, Guilherme e Yamashita (2002).

Neste estudo, observamos a ocorrncia de 32,3% de casos de sinusopatia

bilateral no seio maxilar. Achado semelhante foi encontrado por Bolger et al. (1991),

que descreveu forte tendncia a bilateralidade desta sinusopatia, destacando-se que

o acomentimento era simtrico e homlogo, ou seja, o nmero os seios alterados era

o mesmo do lado oposto bem como as alteraes eram as mesmas entre os seios.

Em relao a outras leses dos seios paranasais de maior prevalncia,

encontrou-se neste trabalho 25,6% de exames com formaes polipides (cistos

mucoso de reteno, plipos nasais e sinusais e mucoceles), cuja diferenciao

feita apenas atravs de exame anatomopatolgico (SHANKAR et al., 2007). Em

2007, estes autores verificaram a ocorrncia de