Amputações na mão

IILLUUSSTTRRAAÇÇÕÕEESS:: JOSÉ FALCETTI

RREEDDAAÇÇÃÃOO:: PROF. RAMES MATTAR JUNIOR

PROF. RONALDO J. AZZE

ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIADO APARELHO LOCOMOTOR

AAMMPPUUTTAAÇÇÕÕEESSNNAA MMÃÃOO

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DEFINIÇÃO

O procedimento de amputação podeser definido como a ressecção cirúrgicade uma extremidade. Quando esta res-secção é realizada ao nível de uma arti-culação denomina-se desarticulação. Asamputações podem ser congênitas, trau-máticas ou cirúrgicas. Quando cirúrgica,tem como objetivos básicos criar um cotocom máxima função e conforto para opaciente, desde que a indicação do trata-mento implique na perda de um segmen-to.

HISTÓRICO

Amputações foram registradas há30.000 anos atrás, em pinturas de caver-nas da França e Espanha. Muitos traba-lhos relacionados aos procedimentos deamputação e confecção de prótesesforam publicados, mas os grandes avan-

ços relacionados à preservação do mem-bro, cirurgias reconstrutivas e filosofia deprotetização só ocorreram no século XX.

INDICAÇÕES

As principais indicações para procedi-mento de amputação podem ser relacio-nadas como:

1. Trauma: agente mecânico, elétrico,térmico ou químico;

2. Tumores malígnos;

3. Infecção: casos agudos agressivos,com objetivo de salvar a vida, ou crônicosque não respondem aos métodos de trata-mento que preservam função;

4. Vascular:

5. Úlceras tróficas;

6. Deformidades congênitas: na pre-sença de tecido sem utilidade e que,inclusive, prejudique o desempenho fun-cional do membro superior.

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AMPUTAÇÕES NA MÃO

Publicação Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333Tel/Fax: (011) 3069-6888CEP 05403-010 – São Paulo – SP

REDAÇÃO:

Prof. Dr. Rames Mattar JuniorProfessor livre Docente da FMUSPChefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP

Professor Ronaldo J. AzzeProfessor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

PRODUÇÃO GRÁFICA:

Coordenação Editorial: Ábaco Planejamento Visual

Colaboradores: Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero.

Ilustrações Médicas:José Falcetti

Diagramação e Editoração Eletrônica: Alexandre Lugó Ayres Neto

Fotolito: Bureau Digital BandeiranteImpressão: Nova PáginaTiragem: 10.000 exemplares

CARTAS PARA REDAÇÃO:

Atualização em Traumatologia do Aparelho LocomotorRua Batataes, 174 – 01423-010São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277

Prof. Rames Mattar JúniorProf. Ronaldo J. Azze

PRINCÍPIOS

As amputações no membro superiorpodem ser indicadas por ocasião do aten-dimento de urgência, ou de forma eletiva.A principal preocupação sempre deve sero restabelecimento máximo da função domembro superior, sendo a única exceção,o tratamento de tumores malígnos. Nasamputações realizadas para tratamentode tumores malígnos o fundamental é aressecção da lesão obedecendo a crité-rios oncológicos. O objetivo é a obtençãode um coto de amputação indolor, estávele útil, não interferindo na função das uni-dades músculo-tendíneas e articulaçõesremanescentes. Na anamnese inicial, éfundamental questionar a ocupação dopaciente, suas atividades de vida, históri-co detalhado da lesão, patologias asso-ciadas ou concomitantes e os aspectosemocionais relacionados a lesão e a indi-cação da amputação. Freqüentementeexistem fatores culturais e psicosociaisque podem influenciar na conduta tera-pêutica e sempre devemos considerar osentimento de preservação da imagemcorporal, presente em todo ser humano.Os objetivos ou metas a serem atingidasem um procedimento cirúrgico de amputa-ção podem ser assim relacionados :

1. Preservar o máximo de comprimen-to;

2. Preservar a sensibilidade;

3. Prevenir a formação de neuromassintomáticos;

4. Proporcionar retorno precoce àsatividades de vida diária e ao trabalho;

5. Prevenir contratura e rigidez articular;

6. Não adicionar morbidez à situaçãoclínico-cirúrgica do paciente;

7. Proporcionar protetização precoce,quando indicada.

8. Promover, o mais precoce possível,a reabilitação e readaptação do membro.

Com relação ao procedimento cirúrgi-

co, os tecidos devem ser tratados obede-cendo a princípios básicos:

• Pele: toda pele viável (com perfusão)deve ser mantida e utilizada para proporcio-nar revestimento cutâneo adequado no coto.Na mão, a utilização da pele palmar é prefe-rível por ser mais espessa, possuir um tecidocelular subcutâneo estável e sensibilidademais diferenciada. O tecido ósseo deve serrevestido sem tensão. Se houver necessida-de, pode-se utilizar enxertos de pele emáreas onde não há pressão. Quando há peleinsuficiente em área de estresse mecânico, émister utilizar retalhos de vizinhança, axiaisou livres. É fundamental proporcionar sensi-bilidade protetora à cobertura cutânea paraevitar úlceras de pressão.

• Osso: o tecido ósseo deve ser regu-larizado de forma a proporcionar contornoregular e liso.

• Cartilagem: a cartilagem articularpode ser mantida nas desarticulações.Ela pode absorver choques e ser menosdolorosa, segundo Omer (1982). O que éimportante é evitar a proeminência doscôndilos, ressecando-os e dando um con-torno regular ao coto.

• Nervo: o tratamento do nervo perifé-rico é o procedimento mais controvertidona amputação. Deve-se evitar neuromasdolorosos. Para tanto, o nervo não deveser seccionado próximo a extremidade docoto ou em leito hipovascular. A técnicamais utilizada é a dissecção do nervo pro-ximalmente, tração suave e seccão, dei-xando-o retrair para as partes moles pro-ximais. Na nossa opinião, a ligadura, coa-gulação, implantação no osso ou esmaga-mento não evitam a formação de neuro-mas dolorosos.

• Tendões: o tendão flexor profundonão deve ser suturado à extremidade deum dedo amputado pois este procedimen-to pode limitar a movimentação dos dedosnormais. A movimentação precoce, após aamputação, evita aderências tendinosas.

• Vasos sangüíneos: os vasos devem

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

ser identificados e ligados adequadamen-te para evitar sangramento e formação depseudoaneurismas.

COMPLICAÇÕES

As complicações podem ocorrer nasdiversas fases que envolvem o procedi-mento de amputação:

Pré-operatório:

• Choque hipovolêmico: na grandemaioria das vezes, nas amputações trau-máticas, a compressão do ferimento e aelevação do membro controla o sangra-mento. Quando isto não é conseguido,deve-se indicar o uso de um torniquete quedeve ser liberado a cada hora para propor-cionar perfusão aos tecidos viáveis;

• Infecção: a lavagem exaustiva e odesbridamento criterioso do ferimento sãoas grandes armas do ortopedista paraprevenir infecções. Da mesma forma, aantibioticoterapia deve ser iniciada preco-cemente, com culturas e antibiogramas,que podem orientar a mudança da drogautilizada.

Intra-operatório:

• Choque hipovolêmico: esta compli-cação deve ser evitada através da ligadu-ra criteriosa de todos os vasos;

• Cobertura cutânea: o planejamentoda reparação do revestimento cutâneo éfundamental para o sucesso do procedi-mento de amputação. Não devemos acei-tar exposição de osso, nervo, tendões evasos. Da mesma forma, revestimentocutâneo instável, que não suporta pres-são e atrito, e a presença de retraçõescicatriciais, causando deformidades,podem comprometer a função;

• Desequilíbrio hidro-eletrolítico e apresença de mioglobulinemia são compli-cações de traumas graves e esmagamen-tos, podendo causar, inclusive, a morte.Pós operatório

• Hematoma;

• Infecção;

• Necrose;

• Neurológicas: os pacientes devemser avisados a respeito da ocorrência dador fantasma e as diversas formas de suaapresentação. Após período variável dopós-operatório, a maioria dos pacientespara de se queixar deste sintoma. Outrascomplicações neurológicas nesta faserelacionam-se com a presença de neuro-mas e distrofia simpática reflexa.

• Músculo-esqueléticas: o pacientedeve ser orientado para manter a mobili-dade articular para evitar deformidades.Aderências tendinosas e retração cápsu-lo-ligamentar são as principais causas derestrição da mobilidade. Os problemasósseos são causados geralmente porcrescimento e perda da cobertura cutâneaadequada do coto.

• Vasculares: apesar de raros, ospseudo-aneurismas são complicaçõespossíveis e que requerem tratamentocirúrgico.

• Cutâneas: cobertura cutânea inade-quada, pele instável, dermatite, úlceras depressão e infeção são as complicaçõesmais freqüentes.

• Psicológicas: alterações da persona-lidade, depressão, ansiedade, agressivida-de, frustração e negação são as alteraçõesmais encontradas relacionadas aos traumagraves da mão. A perda real ou simbólicade qualquer parte da mão deve ser bemdetectada pelo cirurgião antes de iniciarqualquer tratamento, que é influenciadodiretamente pelo que se convencionouchamar seqüência de recuperação picoló-gica, dividida em 3 estágios:

– Negação: pode durar horas ou dias.O paciente ainda não acredita no ocorri-do, nem prestando atenção às explica-ções e orientações;

– Pesar (“luto”): também pode durarhoras ou dias, dependendo da personali-dade do paciente. É uma fase de lamenta-

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ções, ira e acusações a si ou a outros;desespero; agitação. Nesta fase é impor-tante o cirurgião entender o paciente, criaruma empatia necessária para passar afase seguinte.

– Reação: o paciente começa aentender que há ainda esperança de fun-ção, e começa a aceitar a perda comopassado inevitável. Nasce um período depensamento positivo, que o médico deveaproveitar para criar um ambiente de oti-mismo e entusiasmo pelo tratamento rea-lizado ou a se realizar.

Quanto mais cedo o médico entrar emsintonia psicológica com o paciente,melhor.

AMPUTAÇÕES DAEXTREMIDADE DISTALDOS DEDOS (PONTA DOS DEDOS)

São as amputações traumáticas maiscomuns e seu tratamento é ainda muitocontroverso. A conduta dependerá docomprometimento das diversas estrutu-ras, da experiência do cirurgião e da esco-lha do paciente já que, normalmente, exis-te mais do que uma opção.

1. Amputações com perda de pele(polpa digital) sem exposição óssea

O tratamento, de certa forma, dependeda geometria da lesão (transversa, oblí-qua, comprometimento predominantemen-te volar ou dorsal, etc.). A utilização da par-te amputada como enxerto de pele total é ométodo mais popular de tratamento. Paraaumentar a chance de sucesso é necessá-rio remover, da parte amputada, todo teci-do gorduroso, deixando apenas o tegu-mento apoiado em um leito bem vasculari-zado. Segundo Holm e Zacharie (1974),deixar a ferida aberta e aguardar a cicatri-zação por segunda intenção proporcionaresultados excelentes. A maior queixa dospacientes tratados com enxerto é a falta desensibilidade, mas o paciente deve ser

esclarecido que esta deve retornar gradati-vamente. Quando a parte amputada nãopode ser aproveitada, é possível utilizarenxerto de pele convencional para fecharum ferimento.

2. Amputações com exposição óssea

Nesta situação a decisão mais impor-tante é determinar qual comprimento dodedo é possível manter, lembrando sempredo princípio de conservar o máximo de fun-ção. O tratamento deve basear-se natransformação de um ferimento com ossoexposto para outro fechado e, para isso,regulariza-se a borda óssea com saca-bocados delicados, utilizando-se de proce-dimentos de revestimento cutâneo (reta-lhos). Os retalhos realizados para este fimpodem ser locais, de vizinhança ou a dis-tância. Os retalhos locais mais utilizadossão o avanço tipo “V-Y” volar de Atasoy(1970), ou o “V-Y” lateral de Kutler (1947).

RETALHO VOLAR TIPO “V-Y”DE ATASOY-KLEINERT

Este retalho é indicado principalmentenas amputações transversas. Deve-se pla-nejar a incisão em “V” marcando-a comuma caneta ou similar. O ápice do “V” éproximal e deve estar localizado na pregacutânea volar da interfalangiana distal. Osvasos sangüíneos e os nervos digitais des-te retalho devem ser preservados. A divul-são do plano entre a bainha dos flexores eo retalho facilita seu avanço. A base dotriângulo é suturada no leito ungueal ou naprópria unha remanescente. Após o desli-zamento, a região proximal é suturada con-vertendo o “V” em um “Y”. É muito impor-tante verificar a perfusão do retalho e dodedo após a sutura, que deve ser sem ten-são. Normalmente, este retalho proporcio-na boa qualidade de cobertura cutâneamantendo, inclusive, sensibilidade adequa-da e não compromete, de forma significati-va, a mobilidade articular. RETALHO LATERAL TIPO “V-Y”

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Incisão em “V” para retalho volar Tipo “V-Y” de Atasoy-Kleinert emamputação da extremidadedistal do dedo

Avanço e suturaSutura do retalho

(observar figura em “Y”)

Caso clínico: retalho volar “V-Y” de Atasoy-Kleinert. Utilizado prótese de silicone para ocupar o local da unha, mantendo o leito ungueal planoe evitando sinéquia.

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KUTLER

Indicado principalmentequando há preservaçãodas porções lateraisdos dedos, comoem algumas ampu-tações oblíquas. Umou dois retalhos triangu-lares são desenhados naporção lateral dos dedos. Oápice do “V” deve situar-se nalinha médio-lateral do dedo, próxi-mo à articulação interfalangiana dis-tal. Os retalhos são dissecados de talforma a preservar os vasos sangüíneose nervos digitais e avançados distalmentepara serem suturados no leito ungueal ouunha. A porção proximal é suturada de tal for-ma que o “V” transforma-se em um “Y”. Após asutura deve-se testar a perfusão do retalho edo dedo. Uma das críticas deste retalhoé a presença de uma cicatriz hiper-sensível na região mediana dapolpa digital. RETALHO DE AVANÇO VOLAR

A B

C D

Retalho lateral tipo “V-Y” Kutler:

A – Incisões marcadasB – IncisãoC – AvançoD – Sutura

Caso clínico:

retalho lateral tipo “V-Y” Kutler

DE MOBERG

Este retalho é mais indicadopara proporcionar cobertura cutâ-nea nas lesões da extremidadedo polegar, que possui uma pelevolar mais móvel. São realizadasduas incisões medio-laterais, decada lado do polegar e disseca-se um retalho volar incluindo ospedículos neuro-vasculares. Esteretalho é avançado até cobrir alesão da extremidade. A dissec-ção deste retalho provoca lesãodos vasos que nutrem os ten-dões flexores assim como osramos arteriais dorsais. Outracomplicação é a possibilidade deprovocar uma retração articularem flexão. Outra vantagem desteretalho no polegar é que estetolera melhor uma deformidadeem flexão sem haver comprome-timento grave de sua função.RETALHO CRUZADOENTRE OS DEDOS (“-CROSS FINGER”)

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A

B

C

A – Retalho de Moberg (avanço) para cober-tura cutânea em amputações da extremida-de distal do polegar

B – Sutura

C – Para promover um “deslocamento” distalmais eficiente do retalho, é possível realizaruma incisão cutânea na base deste, preser-vando o pedículo vásculo-nervoso. O defei-to, de forma retangular, criado após o desli-zamento, pode ser tratado com enxerto depele convencional.

Este retalho é utilizado quando se deseja preservar ao máximo o comprimento e nãohá possibilidade de realizar um retalho local. Pode ser utilizado em situação de lesão demúltiplos dedos, amputação da extremidade do dedo indicador ou polegar. Um exemplode sua utilização é o retalho do dorso do dedo indicador, com base lateral, utilizado parapromover a cobertura cutânea da extremidade do polegar. Outra possibilidade é utilizar avariante reversa (“cross-finger” reverso) quando a pele é levantada e apenas o tecidosubcutâneo e facial é utilizado para proporcionar a cobertura, suturando-se novamente apele em seu leito original. Em ambas situações há necessidade de aguardar-se a integra-ção do retalho no leito receptor para realizar a secção do pedículo. Isto ocorre em cercade duas semanas. Após a secção do pedículo o paciente é encorajado para iniciar a movi-mentação. Os problemas deste retalho relacionam-se com o período em que os dedosficam unidos e com a mobilidade restrita, podendo haver rigidez. Outra desvantagem é amá qualidade da sensibilidade que este retalho possui em uma fase inicial, mas o pacien-te deve ser esclarecido que, normalmente, a sensibilidade melhora com o tempo.RETALHO TENAR

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Retalho “Cross Finger reverso” para promover a cobertura da

falange distal exposta após queimadura por agente

químico para queimar“verruga vulgar”

Retalho “Cross Finger” para cobertura cutânea

do dedo anular

As indicações para este retalho sãosimilares ao do retalho cruzado entrededos (“cross-finger”). Baseia-se na utili-zação de um retalho cutâneo da regiãotenar com base proximal, distal ou em for-ma de “H”. O dedo com lesão em suaextremidade é fletido de tal forma a possi-bilitar a sutura do retalho. A maior crítica aeste retalho é a manutenção desta posi-ção em flexão por período longo (cerca deduas semanas) que pode causar rigidezarticular, principalmente limitação daextensão. Outro problema é a cicatriz naregião tenar – normalmente esta área étratada com enxerto de pele convencional

e, normalmente, a cicatriz resultante nãoé de boa qualidade. Os dedos que podemser tratados com este retalho são o indica-dor e médio pois, normalmente, os dedosanular e mínimo não fazem oposição, deforma natural, com a eminência tenar. Oretalho é fixado na região receptora deforma similar. Qualquer condição clínicaque favoreça o desenvolvimento de rigi-dez articular deve ser considerada umacontra-inidcação: artrite reumatóide,moléstia de Dupuytren, osteoartrose (ida-de avançada), etc. RETALHO NEURO-VASCULAR EM ILHA (LITTLER)

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Retalho tenar para promover a coberturacutânea em amputação da extremidadedistal do dedo indicador – Incisão

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Liberação do retalho tenar. Área doadoratratada com enxerto de pele e retoque naregião receptora para reconstrução daextremidade do dedo indicador.

Caso clínico:

Retalho tenar para cobertura cutânea em amputaçãoda extremidade distal do dedo

Sutura

Este retalho é indicado principalmente para perdascutâneas maiores ao nível da extremidade distal dosdedos. Sua principal indicação é o tratamento das lesõesda extremidade do polegar. Baseia-se na dissecção de umretalho cutâneo na região lateral de um dedo, incluindo seupedículo vásculo-nervoso. Os dedos mais utilizados comodoadores são o médio e o anular e o receptor o polegar.Para poder dissecar e liberar o retalho para sua transferên-cia, é necessário ligar e seccionar a artéria digital do dedodistalmente, seccionar o nervo digital distalmente e ligar aartéria digital para o dedo vizinho (ao nível da comissura),até ter acesso a artéria digital comum. Para transferir oretalho para a região receptora realiza-se um túnel subcu-tâneo na região palmar, suficiente para passagem do teci-do cutâneo e seu pedículo. É preciso tomar cuidado paraevitar tensão e torção do pedículo. O retalho é suturado naregião receptora de forma convencional e a região doado-ra é tratada com enxerto de pele convencional e curativo deBraun. Os problemas relacionados com este retalho são,principalmente, a possibilidade de haver necrose, normal-mente devida a problemas técnicos na dissecção e manu-seio do pedículo, sensibilidade cruzada (ao tocar no retalhoposicionado, por exemplo, no polegar, o paciente referesensação tátil no dedo doador - médio ou anular) e aneste-sia no dedo doador devido a secção do nervo digital.Existem várias variações deste retalho:

• utilização do tecido cutâneo apenas com o pedículovascular, preservando o nervo digital do dedo – o retalhonão inervado proporcionará cobertura cutânea sem sensi-bilidade;

• utilização do retalho de forma convencional mas onervo digital do retalho é suturado ao nervo digital do pole-gar (para evitar a sensibilidade cruzada);

• utilização do retalho de forma reversa – como exis-tem anastomoses vasculares entre os dois sistemas deartérias digitais, principalmente localizadas ao nível dasarticulações interfalangianas proximal e distal, é possíveldissecar o retalho, ligar seu pedículo proximalmente, emanter sua nutrição através de circulação sanguínearetrógrada, mantendo seu pedículo distal íntegro (circula-ção arterial de distal para proximal). Este retalho é parti-cularmente útil para promover a cobertura cutânea emlesões distais (ponta do dedo).

AMPUTAÇÕES AO NÍVEL DA INTERFALAN-

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Retalho neuro-vascular em ilhapara promover sensibilidade nopolegar tratado com retalho axialnão inervado

GIANA DISTAL

Quando o reimplante não é possível,a regularização deve ser realizada respei-tando o tecido cutâneo viável remanes-cente. Não há necessidade de ressecar otecido cartilaginoso. Este pode proporcio-nar um revestimento adequado e poucodoloroso. As saliências ósseas devem serressecadas para proporcionar um contor-no regular, distribuindo, de forma mais efi-ciente, o apoio para a maior área possível,e evitando que a pele tenha regiões demaior tensão. Por esta razão, os côndilosda falange média devem ser ressecadosem suas porções lateral e volar. As extre-midades distais dos tendões flexoresdevem ser inspecionadas e desbridadas,evitando-se toda contaminação. Os ner-vos digitais devem ser tratados de formaadequada, seccionando-os proximalmen-te e evitando seu contato com áreas cica-triciais. Não há indicação para realizarsuturas tendinosas que só causam restri-ção da movimentação dos dedos. Umacomplicação possível é o desenvolvimen-to de uma deformidade tipo “intrínsecoplus”, particularmente no dedo indicador –o tendão flexor profundo deste dedo é,freqüentemente, isolado dos demais esua retração causa uma ação exageradado lumbrical que flete a articulação meta-carpofalangiana e extende as interfalan-gianas. Caso isto seja um problema parao paciente pode-se realizar a secção dotendão do músculo lumbrical, que corrigeo desequilíbrio e a deformidade.

AMPUTAÇÕES AO NÍVELDA FALANGE MÉDIA, INTERFA-LANGIANAPROXIMAL E FALANGE PROXIMAL

Na maioria das vezes o procedimentorealizado é a regularização do tecidoósseo e a cobertura cutânea com a pelelocal viável. Retalhos só são utilizados emsituações de lesão de múltiplos dedos,quando a manutenção do máximo compri-mento dos dedos remanescentes é muitoimportante para preservar a função.

Quando a amputação ocorre proximal-mente à inserção do flexor superficial, nãohaverá controle da movimentação dafalange média remanescente e a manu-tenção desta tem como objetivo mais oaspecto estético que o funcional.

As amputações ao nível da interfalan-giana proximal devem ser tratadas de for-ma similar às da interfalangiana distal,regularizando a região lateral e anteriordos condilos da falange proximal.

Ao nível da falange proximal, a integri-dade anatômica dos músculos intrínsecose extrínsecos proporciona função e movi-mentação . A falange proximal remanes-cente pode fletir graças a ação dos lumbri-cais e interósseos e extender graças aação do extensor extrínseco. Quando aamputação ocorre próximo ou ao nível dametacarpofalangiana nos raios centrais(dedos médio e anular) objetos podem cairda mão por este espaço, criando um pro-blema funcional cuja solução pode ser aressecção um raio.

AMPUTAÇÃO DE RAIO

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A

B

C

A – Amputação do dedo:Incisão para proporcionar boaqualidade de cobertura cutâ-nea. O retalho volar deve sermaior que o dorsal para permi-tir que a maior parte do cotoseja revestido pela pele palmar,mais resistente e com sensibili-dade mais diferenciada.

B – Incisão

C – Surtura

A ressecção das falanges e do meta-

carpiano (amputação de um raio) é um

procedimento utilizado no tratamento de

traumas, infecções, deformidades congê-

nitas e tumores. Apesar de reduzir a largu-

ra da região palmar, a ressecção de um

raio evita a formação de um espaço entre

dedos remanescentes e proporciona um

aspecto estético melhor para a mão do

paciente. Do ponto de vista funcional,

vários fatores interferem com a decisão

de se indicar ou não a ressecção de um

raio. São argumentos favoráveis à ampu-

tação de um raio:

• O espaço entre dedos remanescen-

tes pode provocar um prejuízo funcional

pois objetos podem cair da mão por este

espaço;

• A preservação de um dedo com

comprometimento funcional importante e

rígido pode causar prejuízo para os

demais;

• Nas amputações ao nível da articu-

lação metacarpofalangiana dos dedos

indicador e mínimo, a cabeça do metacar-

piano ou seu colo ficam proeminentes. A

cabeça do segundo metacarpiano proemi-

nente ocupa a nova primeira comissura. A

ressecção da metade distal destes meta-

carpianos proporciona um contorno

melhor para a mão.

São argumentos favoráveis para a

preservação do raio:

• Em algumas atividades, a preserva-

ção da largura da palma da mão é muito

importante. A ressecção do raio está con-

tra-indicada em paciente que manuseiam

e necessitam realizar a preensão de obje-

tos grandes em sua atividade profissional;

• O paciente pode optar por utilizar

uma prótese estética para propocionar

melhor aspecto estético e fechar o espaço

indesejável na mão;

• Após a ressecção de um raio, há

diminuição da força da mão para preen-

são e pinça, segundo alguns estudos bio-

mecânicos.

A amputação de um raio é realizada

mais freqüentemente como um procedimen-

to eletivo e, sempre que possível, a ressec-

ção do raio deve ser evitada na emergência.

Portanto, na maioria das vezes, há possibili-

dade de refletir e discutir com o paciente

qual o melhor procedimento.

AMPUTAÇÃO DO RAIO DO INDICADOR

De acordo com a etiologia da patolo-

gia que levou a indicação de amputação

pode-se ou não utilizar a exsanguinação

com faixa de Esmarch. Nas lesões tumo-

rais e em infecções este procedimento

deve ser evitado e o torniquete pode ser

aplicado após a manutenção do membro

superior elevado por cerca de 10 minutos.

Realiza-se uma incisão ao nível da meta-

carpofalangiana do dedo indicador, for-

mando a figura de “V”, volar e dorsal, com

ápice proximal, e estendendo-a longitudi-

nalmente na região dorsal no eixo do

metacarpiano. As veias dorsais são liga-

das e os tendões extensor comum dos

dedos para o indicador e o extensor pró-

prio do dedo indicador são seccionados

ao nível da base do metacarpiano. O

metacarpiano é exposto e seccionado

com uma serra de Gigli, serra elétrica ou

osteótomo ao nível do 1/3 médio. Esta

osteotomia pode ser oblíqua, deixando a

extremidade medial mais longa que a

radial, dando assim um contorno melhor

para a primeira comissura. O tendão do

primeiro interósseo dorsal é identificado e

seccionado. O músculo lumbrical, situado

redialmente ao segundo metacarpiano, é

seccionado na sua inserção tendinosa no

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parelho extensor. À seguir, disseca-se o

feixe vásculo-nervoso na região volar do

dedo. As artérias digitais para o dedo indi-

cador são ligadas ao nível da bifurcação

da artéria digital comum. Os nervos digi-

tais do dedo indicador são tracionados e

seccionados proximalmente, de tal forma

que os cotos, retraindo, permanecem na

palma da mão. Da mesma forma, os ten-

dões flexores superficial e profundo são

identificados e seccionados, retraindo

proximalmente para a palma da mão. À

seguir, secciona-se o tendão do interós-

seo palmar e após, a bainha dos flexores,

placa volar e ligamento intermetacarpiano

transverso. Este último é seccionado pró-

ximo ao metacarpiano ressecado. Após a

soltura do torniquete, realiza-se uma

hemostasia criteriosa e sutura-se partes

moles e pele com pontos separados. A

movimentação ativa precoce do dedo

deve ser encorajada. Normalmente o

aspecto estético da amputação do raio do

dedo indicador é bastante aceitável.AMPUTAÇÃO DO RAIO

DO DEDO MÉDIO

Há duas técnicas de amputação do

raio do dedo médio sendo uma não envol-

vendo a transposição de metacarpiano

(nossa preferência) e outra transpondo o

segundo metacarpiano para a posição do

terceiro (Carroll). A desvantagem da técni-

ca da transposição é que envolve uma

osteossíntese e a necessidade de restrin-

gir a movimentação do dedo transposto

até a consolidação. A vantagem da trans-

posição salientada pelo autor é a possibili-

dade de fechar de forma mais eficiente e

imediata o espaço criado pela amputação

de raio central. Outro problema relaciona-

do com a transposição é o cuidado que

deve ser tomado com os desvios rotacio-

nais. É recomendado utilizar um fio de

Kirschner transversal para fixar o metacar-

po transposto nos vizinhos para evitar este

tipo de deformidade.

No procedimento de amputação sem

transposição, a técnica cirúrgica é seme-

lhante àquela aplicada na amputação do

raio do indicador, mas é muito importante

seccionar o ligamento intermetacarpiano

transverso próximo ao metacarpo a ser

ressecado, de tal forma que os cotos des-

te ligamento, dos metacarpos vizinhos,

possam ser suturados, fechando o espa-

ço. A eficiência do fechamento do espaço

dependerá da qualidade da sutura do liga-

mento intermetacarpiano transverso.

Desvios rotacionais podem ocorrer e, em

geral, são decorrência de sutura técnica-

mente incorreta. Durante o período de

cicatrização, um fio de Kirschner transver-

sal pode ser utilizado para manter os

metacarpianos dos dedos indicador e anu-

lar aproximados e em posição correta. Ao

contrário da técnica de transposição pro-

posta por Carroll, na reconstrução de par-

tes moles não há necessidade de imobili-

zar a mão por longo período.AMPUTAÇÃO DO RAIO DO

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Caso clínico: Amputação transmetacarpiana do dedo indicador

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Amputação dodedo médio

(vista dorsal)

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Amputação dodedo médio

(vista central)

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Amputação transmetacarpiana,incisão dorsal e tenotomia

do tendão extensor, individualização do metacarpiano

e musculatura intrínseca

19


Amputação transmetacarpiana, osteotomia da base do metacarpiano. Dissecação das artérias digitais e nervos digitais.Ligadura das artérias digitais e secção do nervo digital do dedo amputado

20

Amputação transmetacarpiana:aspecto final – sutura dosintrínsecos

21

Caso clínico:

Amputação transmetacarpiana:fechamento do espaço graças a sutura do ligamento intermetacarpiano transverso

DEDO ANULAR

O procedimento é o mesmo que para o dedo médio. Da mesma forma, preferimosnão realizar procedimentos de transposição. O fechamento do espaço, da mesma forma,é conseguido graças à aproximação do ligamento intermatatarsiano transverso.

22

Caso clínico: Amputação transmetacarpiana

do dedo anular

AMPUTAÇÃO DO RAIO DO DEDO MÍNIMO

O procedimento é semelhante àquele utilizado para o dedo indicador. O quinto meta-carpiano deve ser ressecado ao nível do terço médio, preservando a largura da palma damão e as inserções dos músculos hipotenares, além do tendão flexor e extensor ulnar docarpo. Para dar um contorno adequado realiza-se a osteotomia de forma oblíqua, com aregião medial do metacarpiano mais curta. Desta forma obtém-se um aspecto estéticobastante favorável.

23


Nível das osteotomias paraamputação dos raios dosdedos indicador e mínimo

AMPUTAÇÃO DE MÚLTIPLOS DEDOS

A amputação de múltiplos dedos pode ser indicada em seqüela de trauma, lesões tér-micas, elétricas, vasculites, etc. Todo esforço deve ser realizado para preservar o máxi-mo de comprimento e uma cobertura cutânea adequada. Para este fim pode ser neces-sário utilizar retalhos, pediculados ou livres. Da mesma forma, para promover o máximoretorno de função, freqüentemente indicamos procedimentos para criar ou aumentar a pri-meira comissura (comissuroplastias): zetaplastias, retalhos, etc.

24

Caso clínico: Amputação de múltiplos dedos –uso de retalho livre microcirúrgico escapular paracobertura cutânea e comissurosplatia

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