E) ANTECEDENTES PESSOAIS Em toda observação clínica, em inquérito ativo, tem muito valor: I — Antecedentes fisiológicos 1) o conhecimento dos antecedentes fisiológicos correspondentes a todos os órgãos e, principalmente, ao órgão ou aos órgãos, ou sistemas que constituíram os motivos de queixa do paciente e da sua história sintomática principal; 2) o ambiente psicossocial pregresso e atual; 3) a existência de vícios; II — Antecedentes patológicos É o passado mórbido, ou as doenças que acometeram o paciente desde os primeiros dias de vida. I. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS 1 — A rigor, deverão ser inqueridos todos os órgãos e as suas funções desde o nascimento até a época atual, e particularmente, o passado fisiológico do órgão ou do aparelho agora alterado, e que constitui a motivação da consulta ou da internação atual. Esta inquirição constitui uma das regras gerais na obtenção da HPMA, devendo também, constar, de maneira sintética, o passado fisiológico dos órgãos no IDA. Todas as alterações funcionais de cada órgão, e que se acham enumerados no IDA, deverão ser perguntadas. Na prática, e pelo conceito de normalidade que a maioria dos pacientes já tem de cada órgão, é o bastante perguntar se existem ou não os sintomas mais comuns e a prática de "vícios" que perturbam funcionalmente os órgãos, por ex.: apetite conservado ou não? disfagia? hábito de comer devagar ou depressa? de tomar líquidos às refeições? diarreia? defecação e fezes normais e quantas vezes por dia? falta de ar? inchaço em qualquer lugar do corpo? micção normal? o jato miccional é grosso? etc., etc. Desde que os sintomas não existem no inquérito de cada aparelho, basta referir: apa-relho digestivo — nada digno de nota ou simplesmente "NDN". Quando, porém, no IDA ou nos antecedentes fisiológicos houver referência de alguma anormalidade, essa deverá ser referida no IDA de cada órgão correspondente. As condições de nutrição deverão ser perguntadas, desde o nascimento: se normal ou deficiente, em quantidade e em qualidade. Em nosso país, mesmo nas classes sociais equilibradas economicamente, existe uma série de vícios e tabus alimentares: "não convém tal alimento porque faz mal ao fígado", "não como tal alimento porque faz mal aos intestinos ou à pele", "não se deve misturar o pepino com o leite, a manga com o leite ou com o vinho" etc., etc. Os alimentos mais comumente imputados pelos leigos são: o leite, o queijo, o ovo e as verduras. As razões desses "vícios e tabus" alimentares são, na ordem: a imitação de familiares com esses preconceitos ainda arraigados nas gerações mais velhas, a

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propaganda leiga dos rádios e televisão, e infelizmente, ainda por certos médicos que na sua insegurança científica, ou pior, para concordarem ou serem afáveis com os seus clientes, admitem e referendam, desta maneira contribuindo para a maior divulgação desses erros. É evidente que existem determinadas afecções digestivas ou alérgicas, agudas ou crônicas, na vigência das quais deverão ser proscritos, temporária ou permanentemente, o uso de certos alimentos, porém, a proporção destas ocorrências é muito pequena em relação à dos conceitos dos leigos e de alguns, médicos. O papel do médico, então, nesse breve inquérito alimentar deve ser também educativo, removendo esses conceitos ou erros alimentares através de conselhos, de persuasão, o que é sempre um trabalho fácil na maioria dos casos quando a autoridade científica do médico é reconhecida ou se faz reconhecer pela transferência do paciente no sentido da confiança e da afetividade do doente para o médico. É oportuno, lembrar ainda, o "vício" de alguns pacientes, na "solicitação", e na grande maioria das vezes, com "a concordância do médico", do uso de vitaminas em preparados farmacêuticos, e ainda mais, a receita das mesmas por solicitação dos próprios pacientes. Ora, se não existem sintomas e sinais evidentes de hipovitaminose, se o paciente pode deglutir, se não existem perturbações digestivo-absortivas, í aquiescência pelo médico, é uma das maneirai mais comuns de difundir um "erro" e uni "vício", além de deseducar o paciente no sentido de que a melhor fonte das vitaminas são os alimentos naturais. Este "vício" do médico e mais o do "abuso" terapêutico dos soros glicosados, fisiológicos e dos antibióticos, constitui um dos maiores ônus dos hospitais-escola, dos pacientes particulares, além da conduta deseducativa, anticientífica, nas quais o médico é o principal elemento mantenedor. Desde que não haja acidose metabólica, não haja distúrbio eletrolítico, infecção bem definida, não existe necessidade de prevenir infecções com antibióticos. A alimentação pura e simples bem dirigida, com glucídios (açúcar, mel, alimentos ricos em glucídios por via oral) é de muito mais fácil administração, cientificamente bem indicada e menos onerosa do que os soros glicosados, tão comumente empregados, muitas vezes até como dissolventes, em poucos mililitros, de uma determinada outra droga, interpretando-se que aquele soro glicosado teria também alguma influência terapêutica. As classes menos favorecidas pelas condições econômico-financeiras e, principalmente, pela falta de educação ou de ensino de normas nutritivas, higiene pessoal e coletiva, frequentemente ou quase sempre, apresentam-se em estado de subnutrição múltipla, predominando a qualidade e a pobreza dos alimentos protídicos e vitamínicos. Considerando que, também as infestações verminóticas e as infecções crônicas, geralmente estão presentes, verifica-se facilmente, em um rápido inquérito, as deficiências alimentares existentes nos frequentadores dos ambulatórios e das enfermarias de indigentes. Verificado o inquérito alimentar qualitativo, o que é rápida e facilmente obtido por algumas perguntas, o médico relatará na observação clínica e terá em suas

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considerações no diagnóstico final e completo, os defeitos de ordem nutritiva que acompanharam o paciente até a consulta atual. Esse inquérito deve ser feito sobre os alimentos animais e vegetais, protídios, glucídios, gorduras, água e eletrólitos, o teor vitaminado dos alimentos e as proporções de cada um deles na ração alimentar de cada paciente e o seu valor na doença atual, ou quanto mais não seja, para a educação oportuna das qualidades dos alimentos, das suas quantidades proporcionais e da eliminação dos "vícios" e "tabus" alimentares. 1 — Antecedentes psicossociais São muito importantes estas informações, que poderão ser facultativas, às vezes, porém, deverão ser obrigatoriamente inquiridas quando no QD, na HPMA e no IDA, existirem sintomas psicógenos acompanhando a doença orgânica, ou quando são sintomas exclusivamente psicógenos, constituindo os chamados sintomas e sinais psicossomáticos que deverão ser de conhecimento de todos os médicos na conceituação da MEDICINA INTEGRAL. A angústia episódica ou a expressão de falta de independência e de segurança é uma condição normal da alma humana e que decresce, mas não deixará de existir, quanto mais realizado, instruído e culto for o indivíduo. Quando, entretanto, a angústia é continuada, podendo ter altos e baixos na sua intensidade, com vários sintomas psicossomáticos já estruturados, e que se repetem, ocorre a angústia patológica que é a base fisiopatológica de todos os estados de neurose. Esquematicamente, mais como um chamamento de atenção para tão relevantes condições psicológicas dos pacientes que vêm à consulta, no sentido da interpretação dos diagnósticos principais ou secundários, deverão ser inqueridos, o que se faz em tempo não muito longo, os itens que se seguem: a) Condições psicológicas da infância e da juventude Qualquer que seja a classe ou o nível do paciente, muitas ou quase todas as manifestações sintomáticas no sentido da angústia patológica estruturada em neurose, ou como sintomas psicológicos da infância e da juventude em relação ao ambiente familial primordialmente, e também, do ambiente social. Estas condições são o produto do binômio necessário e obrigatório do amor e da educação ou ensino. O amor corresponde à consideração, ao respeito e ao carinho exercidos com autoridade serena pelos pais, ou quem por eles, para as crianças, de tal forma que a reciprocidade possa ocorrer, e assim, a educação possa ser assimilada, progressiva e mais intensa, correspondendo fisiologicamente aos padrões sômato-psico-endócrinos da adrenarca, da menarca, e da leydigarca (Ver Sistema Endócrino no IDA). A falta de realização do amor com aqueles requisitos da consideração, do respeito e do carinho, ou então, a sua execução de maneira parcial, ou ainda com desacertos em atos que os desfazem, gera, já a esta altura, e

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perdurando por toda a vida, numerosos sintomas psicógenos, rotulados como psicossomáticos. A inapetência desde a infância, as náuseas e os vômitos, sem causa orgânica, explicam a rejeição inconsciente correspondente à fase oral da evolução da libido, a diarreia ou a prisão de ventre exprimindo a rejeição ou a retenção, conforme as reações psíquicas ou ambiente insatisfatório ou indesejável, seja ele representado por pessoas, atos ou fatos. A falta de amor, aliada à falta de autoridade serena e não desgastada, a qual com o amor exprime a proteção 1, exacerba a natural agressividade para os pais e circunstantes, na infância, na puberdade e continuando-se pelo resto da vida. Quando então, a agressividade natural se recalca pela imposição ou pela contratransferência dos filhos aos pais e estes não exercendo ou demonstrando qualquer das manifestações do amor, também se manifestam a ansiedade, a depressão ou a alternância, ou concomitância desses dois estados psicológicos que poderão se estruturar em neurose, ou simplesmente, se manifestar com variações de intensidade, em episódios da vida de um paciente. Na ocorrência de uma doença orgânica podem eclodir esses estados ou reiterar a intensidade dos já existentes. Os "fies", os sintomas de conversão, são a expressão do sentimento de inferioridade na competição dos irmãos ou a reclamação incons-ciente da falta de amor. A Educação, concebida no sentido mais amplo e completo da expressão, se resume no exemplo, na predicação e na capacidade de imprimir a iniciativa e o expediente àpsique da criança e do jovem. O exemplo é principalmente útil ou de valorização positiva, quando a responsabilidade, o trabalho, a instrução, a cultura e a conduta moral são demonstrados permanentemente pelos pais. A predicação continuada eoportuna dos bons hábitos, das atitudes e resoluções morais deverão ser planejadas e executadas até o amadurecimento psicológico da criança e do jovem até os 18 ou 21 anos (quando, então, a personalidade normal deverá estar estruturada por completo embora esta formação já se inicie nos primeiros anos de vida). A assimilação da educação pelo exemplo e pela predicação está diretamente ligada, e na proporção do recíproco amor, desde os primeiros anos de vida e até a completa formação da personalidade. É evidente que todos os fenômenos psicológicos e reações psíquicas dependem dos tipos de personalidade (Ver tipos de Personalidade em Exame Físico Geral), que, como é sabido depende dos caracteres psicológicos inatos da inteligência, da afetividade e do instinto, que são transmitidos geneticamente — Genótipo — e que são burilados, exacerbados positiva ou negativamente, dependendo do ambiente, no sentido mais amplo do termo, ou seja, sociedade, pessoas, atos, fatos, cultura, estado político-social vigente, etc., etc., e que constituem o que se denomina Parátipo ou Peristase, na consecução do produto final, ou seja, o indivíduo ou a personalidade, que é o Fenótipo. Pois bem, a assimilação, resultante da identificação com pessoas, ou situações sociais ou ambientais de outra natureza — de trabalho, de profissão, de

1A autoridade nunca deverá ser impositora, truculenta, porque inferioriza a criança, o filho. Nunca deverá ser agressiva com amor, sem agressividade em palavras, em atos ou em criança ou do jovem e estimula a agressividade inconsciente, que então, se tornará recalcada, para todas as situações competitivas dentro (a mais comum) ou fora do ambiente familial ou social. Sempre a autoridade deverá ser serena, tranquila, com comparações competitivas, porque reforça a inferioridade da competição. Não deverá haver desgaste dessa autoridade por proibições inconscientes, frívolas e fúteis.

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vocação — poderá ser feita no sentido de valores positivos e negativos, e daí, porque poderão surgir, decorrente desta educação, situações angustiosas ou sintomas mais ligados à afetividade e à intelectualidade, e menos ao instinto, como a dispneia "suspirosa", as "crises de angustia", as depressões reativas ou as neuróticas, a ansiedade, os sintomas de conversão etc., todos se mostrando isolados, combinados entre si, ou associados às doenças orgânicas. Dependendo do tipo de personalidade, ao mesmo tempo da execução do exemplo e da predicação, deverão as crianças e os jovens se exercitarem e se habituarem à iniciativa e ao expediente, ao mesmo tempo em que a proteção dos pais vai diminuindo, e então, aquela personalidade irá se tomando mais independente, mais seguro e mais responsável. Todo esse trabalho é lento, progressivo, encontrando frequentemente resistências inconscientes por parte da criança e do jovem, porém, a persistência daquele planejamento, em geral, produz um êxito favorável e satisfatório. É evidente que, em determinados tipos psico-constitucionais esse trabalho é mais fácil, mais produtivo e os resultados são mais evidentes e exuberantes, dependendo de condições genéticas da infraestrutura da psique, ou seja, dos caracteres e tipos ou qualidades de reações psíquicas às diferentes e múltiplas situações ou condições do ambiente; esses caracteres e qualidades de reação são inatos, próprios, genéticos, embora até hoje não existam provas defi-nidas desse tipo de herança. Os tipos: pícnico e atlético, hipertímico e fanático, mais facilmente serão moldados pela receptividade fácil do seu ego e superego. Já os astênicos, os obsessivos, os anestésicos, os depressivos, os lábil de humor, são menos receptivos ao trabalho, ao planejamento do amor e da educação. Por isso, é que já a esta altura da ananmese, o tipo psico-constitucional ou morfo-psicológico já deverá estar definido, ou pelo menos sugerido, para que o médico possa ter ilações correspondentes à evolução normal ou anormal da estruturação da personalidade do paciente em causa. b) Ambiente psicossociais do passado recente ou atual. O ambiente psicossocial na evolução da personalidade da infância e puberdade até o adulto-jovem, é aquele que resumidamente já foi referido, cuja grande importância na estruturação da personalidade constitui o alicerce sobre o qual, daí por diante, agregado às novas influências, poderão ou não, determinar as qualidades e intensidades das reações psíquicas do indivíduo considerado normal. Se existirem desvios de estruturação da personalidade, quer genéticos, quer adquiridos, as reações psíquicas, de regra, adquirem maior grandeza, e quase sempre com difícil reversibilidade ou mesmo irreversibilidade. Supondo, entretanto, que a estruturação foi normal, ainda assim, o ambiente psicossocial da idade adulta poderá influir provocando o aparecimento de sintomas psicossomáticos, agora decorrentes da situação atual ou de um passado recente. As ocorrências mais frequentes poderiam ser citadas na seguinte ordem: a vocação ou a tendência vocacional psico-valorativa, satisfeita ou não realizada no que respeita aos ideais nas profissões, no ambiente de trabalho, no ambiente psico-matrimonial, em relação ao cônjuge e aos filhos. Os

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aspectos psicológicos de cada uma dessas condições são múltiplos, e somente para citação e tornar presente a sua importância, será referido, a seguir, os principais. A tendência vocacional ou o ideal não realizado ou parcialmente realizado, determina no setor já educado do ego e do superego, a frustração, e em consequência, a depressão ansiosa ou só a depressão reativa, cuja única solução realmente efetiva seria a completa realização, p. ex.: o médico que é obrigado a exercer a profissão quando a sua tendência vocacional é utilitarista ou de economista, exercerá a profissão médica com desagrado, chegando inconsciente-mente, às vezes, à irresponsabilidade, à falta de vontade para o estudo, que é necessária e sempre reclamada pelo progresso da medicina, e então será um deprimido, como geralmente são os frustrados, podendo ter, e frequentemente terão outras reações psíquicas como: o inconformismo, o negativismo, a irritabilidade. Mais uma vez insistindo, é evidente que a tendência vocacional ou o ideal somente existe de maneira perseverante em certos tipos geneticamente assim constituídos: o pícnico, o atlético, o hipertímico, o fanático, que apresentam caracteristicamente esse traço, ao passo que os outros, o astênico, o obsessivo, o anestésico, o abúlico poderão manifestar ou apresentar tal tendência vocacional, porém, de pouca intensidade e de curta duração, proporcionais aos primeiros obstáculos surgidos, porque não existe a perseveração do seu ego e superego assim geneticamente formados. O ambiente psico-matrimonial em relação ao cônjuge e aos filhos, poderão também nestas condições específicas psico-sociais, constituir o motivo de sintomas psicógenos, também variáveis na qualidade e na intensidade pelas diferenças muito marcadas de personalidade de ambos os cônjuges e dos filhos. Aí então, tais diferenças fundamentais, agravadas pelas obrigações econômico-financeiras, pela discordância do planejamento na orientação dos filhos, no duplo aspecto do amor e da educação, gerarão os estados de angústia patológica, sempre nas proporções de intensidade e duração conforme o tipo constitucional de cada componente da família, principalmente no que respeita aos genitores. Estas condições, psico-matrimonial e filial, deverão ser inqueridos com particular interesse e minúcia, quando os sintomas psicógenos decorrem, ou se iniciaram ao tempo do matrimônio, referindo-se aos caracteres intelectuais, afetivos e instintivos dos cônjuges e das suas inter-relações. Teoricamente, as personalidades de ambos os cônjuges deveriam ser bastante semelhantes em seus caracteres ou qualidades presentes, e também nas ausentes, para que o ambiente psico-matrimonial não tenha ou não gere situações de angústia patológica. Na prática, porém, essa conjugação em termos satisfatórios é de frequência realmente pequena. Quando existe a concordância do superego e do ego, não existe a da afetividade ou a do instinto nas mesmas proporções. Outras vezes, invertem-se os exemplos, há satisfatória concordância erótica, porém, não existem nas proporções aceitáveis, as condições da afetividade, ou do ego e do superego, em suas múltiplas manifestações de conduta moral e social da família, manifestações da inteligência, graus de instrução, de cultura, etc. etc.

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Resumindo, o inquérito dos antecedentes psicossociais deve constar dos seguintes itens: a) Condições psicológicas da infância e da juventude: — Amor = respeito, consideração, carinho. — Educação = exemplo, predicação, iniciativa, expediente e responsabilidade, assimilação total, parcial ou inexistente. — Sintomas psicossomáticos e reações psíquicas existentes ou não. b) Ambiente psicossocial de passado recente ou atual: — Tendência vocacional ou ideal realizado ou não. — Ambiente psico-matrimonial e filhos. — Sintomas psicossomáticos e reações psíquicas presentes ou não. 3 — Vícios Na ordem de frequência estão o tabaquismo, o alcoolismo, os tóxicos e os entorpecentes. a) Tabaquismo — inquerir quanto à qualidade, à quantidade, o tempo de uso de cigarros, charutos ou cachimbo. É reconhecida e bem definida a ação da nicotina e de outros produtos derivados, principalmente acima de 10 cigarros por dia, nas seguintes situações patológicas: — faringite, laringite, traqueobronquite crônica e o consequente enfisema pulmonar, a insuficiência respiratória canalicular ou ventilatória, ou mista. — câncer brônquico. — gastrite crônica. — influência vaso-constritiva nas artérias e arteríolas de todo o organismo, e principalmente, nas dos membros inferiores, nas coronárias e nas do encéfalo. — Ação sobre o simpático, principalmente atuando no nódulo sinusal provocando taquicardia. b) Alcoolismo — principalmente terá ação causticante o álcool concentrado (aguardente, wisky, licor, conhaque, vinhos), provocando irritação com inflamação do esôfago e principalmente no estômago e duodeno, pela maior permanência nestes dois segmentos do tubo digestivo superior. Deverão ser referidas as quantidades diárias e o tempo de uso em meses e anos. O álcool provoca as seguintes condições patológicas: — gastro-duodenite aguda e crônica. — pancreatite crônica. — fígado alcoólico ou com diversos tipos de degeneração principalmente a gordurosa, que poderá evoluir para a cirrose tipo porta. — Polinevrites. — Alterações psíquicas e mentais: "delirium tremens", com lesões neurológicas dos centros e raízes nervosas. c) Tóxicos e entorpecentes: dizem respeito aos analgésicos, aos anestésicos e aos psicotrópicos de ação antidepressiva, ansiolítica, neuroleptica, e outros, e que, tirante os analgésicos nos portadores de dores crônicas, todo uso prolongado dessas

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outras drogas nada mais significam do que estados de alma com labilidade do ego e superego, podendo se tornar um "vício". A ação de cada um deles é muito variável, dependendo da dose e do efeito farmacodinâmico considerado, a qual em geral, corresponde à diminuição do estado de angústia patológica. Dentre os analgésicos, ocupa lugar de destaque o ácido acetilsalicílico, provocando gastrite aguda ou crônica, muitas vezes até com síndrome hemorrágica do estômago, a neurite do ramo coclear do IX par; o piramido, que por auto imunização determina a mielose-aplástica. O abuso de certos antibióticos (cloranfenicol, tetraciclinas e outros) pelo mesmo mecanismo patogênico, também provocam mielose-aplástica e lesões necróticas dos intestinos pelas graves alterações de sua flora normal. Deverão ser citadas ainda, entre os tóxicos, as ingestões inadvertidas de produtos como o As, o Bi, o Au, o Pb, o Hg, a Ag e outros, os quais provocam, em intensidades variáveis, lesões no tubo digestivo, no "nefro", no "hepaton" e na medula óssea, determinado as degenerações histopatológicas correspondentes. O vício mais comum que é o do tabaquismo sempre expressa uma das suas possibilidades psicológicas: a imitação, com o correspondente hábito posterior, na identificação da criança ou do jovem de qualquer sexo, com familiares ou circunstantes do ambiente social, para os quais exista, inconscientemente uma certa transferência afetiva e intelectual. A segunda possibilidade é a necessidade premente do seu uso indicando um estado de angústia representando a insegurança da alma que necessita de um representante da proteção correspondente à fase oral da libido. É comum em qualquer dos tipos de personalidade sem expressão preferencial. Os outros vícios — o álcool, os tóxicos (analgésicos, psicotrópicos) — quando existem de modo imperativo, não correspondendo à intensidade da dor ou mesmo à intensidade de depressão e/ou da ansiedade, correspondem à angústia patológica, sendo que estas drogas agindo sobre o superego, mais intensamente do que sobre o ego, transformam a angústia, durante sua ação, mais suportável pelos pacientes. No alcoolismo e no uso de tóxicos entorpecentes existe sempre a predominância do tipo de personalidade abúlica da classificação do Schneider, embora os outros tipos possam se associar, porém, a predominância é quase sempre do tipo abúlico, que não resiste às incriminações do superego. II ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Deverão ser referidas, em inquérito rápido e ativo, as doenças bem definidas e caracterizadas, e não aceitar os diagnósticos mal identificados, p. ex.: sempre perquirir o paciente que teve cólica biliar a localização e a irradiação da cólica, como era a dor, se era mesmo cólica, os sintomas que acompanham, porque, muitas vezes, é uma simples cólica do estômago por gastrite aguda, ou o paciente aponta um local incomum do abdome rotulando como se fosse cólica biliar na sua interpretação. Deve o médico concluir pela inexistência dessa cólica biliar e

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eticamente, não fazer nenhum comentário sobre a existência ou não da veracidade daquele diagnóstico. No inquérito dos antecedentes mórbidos, muitas vezes, esses erros se repetem devendo ser sempre lembradas as regras de somente referir ou afirmar as doenças anteriores como existentes, aquelas bem caracterizadas ou definidas, principalmente quando esse antecedente mórbido possa explicar, ou ser o elemento etiológico da doença atual, cujos sintomas já fazem sugerir na HPMA. Os exemplos mais importantes sobre esse aspecto são o da enfermidade reumática, o da coréia, o da sífilis, o do passado gastro-intestinal, o passado em zonas endêmicas da doença de Chagas ou da esquistossomose. Já nas doenças exantemáticas da infância, na pneumonia, a que não teve "reliquat", não tem grande valor a insistência do inquérito correspondente, a não ser o registro de sua existência. Com estas considerações, serão citadas as principais doenças que deverão ser sistematicamente perguntadas: 1 — Doenças da infância — viroses exantemáticas (sarampo, rubéola, varicela, varíola), coqueluche, e delas todas, de importância para a situação de uma miocardiopatia ou neuropatia, a difteria. 2 — Amigdalites — amigdalites agudas purulentas, principalmente, quando repetidas, e o seu grau de valor nos pacientes sensibilizados auto-imunologicamente na provocação da enfermidade reumática ou da glomérulo-nefrite difusa aguda. É discutível sob o ponto de vista estritamente científico, o real papel que possa exercer nos outros tipos de doenças reumáticas. É o mesmo comentário, a respeito dos focos dentários existentes ou não, que num passado recente, eram responsabilizados como os causadores das doenças reumáticas, levando à errônea e ineficaz extração de todos os dentes. 3 — Doenças reumáticas — a mais importante na infância ou na puberdade é a doença de Bouillaud ou enfermidade reumática, que constitui o fundamento da doença de autoagressão, provocando as cardites reumáticas, as pneumopatias reumáticas, ocupando em nosso meio, de maior valor e interesse, as que dizem respeito às valvulopatias mitrais e aórticas. Conquanto, a enfermidade reumática ou o seu equivalente neurológico, a coréia, determinem a autoagressão com lesões histopatológicas de todas as camadas do coração, a maior frequência é entretanto determinada pelos quadros sintomáticos decorrentes das alterações hemodinâmicas provocadas pelas valvulopatias. 4 — Doenças venéreas — destas, as que podem provocar alterações crônicas que expliquem uma sintomatologia atual são: a gonorreia, quando apresenta complicações próstato-vesiculares e uretrais e artrite mono-articular; a sífilis e a linfogranulomatose venérea. A sífilis, com ou sem o proto-filoma que deverá ser inquerido devidamente, por seus caracteres de ulceração única, profunda, em qualquer lugar do pênis e até na bolsa testicular ou na vulva e vagina, indolor, com período de incubação de 40 a 60 dias, aproximadamente, de base dura, com micropoliadenite não supurativa regional,

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geralmente ingüino-crural, ou de regra, seguido de secundarismo pelo exantema éritro-papuloso ou pelo condiloma plano, de duração variável, tendo a sua evolução natural, com o desaparecimento espontâneo. É muito importante a descrição pormenorizada desses caracteres, porque já no secundarismo, pela disseminação hematogênica do T. pallidum, já poderão ocorrer doenças neurológicas e vasculares, e destas, a mais importante é a mesoartite sifilítica com ou sem insuficiência aórtica. Sempre deverão ser referidos, para fins de diagnóstico diferencial, as perguntas sobre o cancro mole ou infecção pelo Haemophilus Du-crey, caracterizado por mais de uma ulceração no sulco bálano-prepucial, com adenites volumosas, supurativas, com espontânea fistulização ou com abertura cirúrgica necessária pela dor e pela tumoração purulenta que provoca. A infecção venérea pelo H. Ducrey não provoca complicações posteriores a longo prazo, e devem ser perquiridos tais sintomas e sinais com minúcia pela necessidade do diagnóstico diferencial pregresso como proto-sifiloma. É necessário ter sempre presente as possibilidades das infecções mistas — sífilis e cancro-mole — razão porque o inquérito anamnéstico sobre o secundarismo e a regra clínica da execução das reações sorológicas para sífilis, e também o exame do líquor, deverão ser perguntados da sua existência ou não, e quais os resultados. A gonorreia, de tão alta incidência, poderá determinar complicações posteriores, como os estreitamentos uretrais, em qualquer de seus segmentos, na uretra masculina e as próstato-vesiculites crônicas. Na mulher, as vaginites com corrimento vaginal purulento, as cervicites também com corrimento, as anexites, poderão ocorrer como complicação posterior da gonorreia, além de, no homem e na mulher, explicar a etiologia de artrites, geralmente mono-articulares, na vigência ou não de gonorreia genital. O linfagranuloma venéreo, geralmente, apresenta um cancro inaparente de inoculação do vírus, sendo entretanto, os sintomas-sinais mais evidentes, representados por adenopatia indolor ou apenas dolorida, com gânglios ingüino-crurais coalescentes e volumosos. A hipertensão linfática da rede gênito-ingüino-crural e pelviana provocam, quando o paciente não é curado a tempo, a retite linfo-granulomatosa, muitas vezes de decurso assintomático durante tempo variável, até que a estenose retal com sua sintomatologia característica tem o seu aparecimento: tenesmo, fezes afiladas ou achatadas, ou mesmo, nos casos muito pronunciados a obstrução retal. O herpes genital, infecção virótica com manifestação de micro-vesículas que se ulceram levemente pruriginosas e doloridas, raramente provocam adenite aparente; é recidivante, até que imunologicamente, o paciente se torne assintomático e, não provocando alterações importantes locais ou gerais, no sentido de doenças crônicas. 5 — Doenças bronco-pulmonares — as mais frequentes são as bronquites crônicas dos tabaquistas, dos inaladores de poeira ou de outras substâncias, as quais se manifestam por sintomatologia que se acentua em determinados períodos da

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evolução, provocando depois de certo tempo, a insuficiência respiratória canicular ou ventilatória, a qual está associada à insuficiência respiratória alvéolo-sanguínea, quando já existe a consequência pulmonar representada pelo enfisema pulmonar broncógeno. Devem ser inqueridos, obrigatoriamente, o pigarro, que é a expressão da faringite e da laringite crônicas tão comuns, e que não são interrogadas adequada-mente: a tosse crônica, quase sempre sob a forma de crises, com. dispneia inspiratória na crise, e expectoração de volume e cor variáveis. Quando a expectoração se avoluma, já existindo a influência da postura do tronco e do decúbito, sugere a existência de bronquiectasias adquiridas. 6 — Doenças gastrointestinais — é muito importante o passado mórbido correspondente às gastroenterites e gastrenterocolites agudas e crônicas da infância e de outros períodos da vida do paciente, que muitas vezes já explicam os sintomas gastrointestinais da atualidade ou exprimem a maior facilidade da agressão dos órgãos do tubo digestivo em doenças atuais, determinadas por outras etiologias. 7 — Cólica biliar e dispepsia biliar — a sintomatologia correspondente já está desenvolvida no IDA e deverá ser sempre bem caracterizada, e também, a existência ou não de icterícia, na vigência das cólicas. 8 — Icterícia e seus caracteres — relacionada às cólicas ou às dispepsias biliares com os caracteres de icterícia colestática. Esta deverá ser sempre referida no passado remoto ou no passado recente para identificação de sintomatologia correlata que constitua o motivo da consulta. As icterícias repetidas desde a infância, sem passado biliar, com a concomitante palidez, ou ainda, o aparecimento de icterícia não colestática, logo após o uso de drogas, no curso de infecções, ou no curso dos linfomas, devem sugerir, na primeira condição lembrada, uma icterícia não colestática de origem genética, e nas outras citadas, a correspondência com as icterícias hemolíticas por mecanismo de autoagressão. 9 — Doenças reno-urinárias — as doenças renais ditas médicas são representadas pelas síndromes nefrítica e nefrótica (ver interrogatório no IDA). Evidentemente, quando o motivo da consulta é hipertensão arterial, e dada a alta frequência das hipertensões nefrógenas por doenças bilaterais ou unilaterais urológicas, o inquérito anamnéstico neste particular deve ser minucioso sobre o passado de edema, de hematúria, de proteinúria, de piúrias, de cólicas nefréticas, e de exames de urina realizados. Os distúrbios miccionais mais comuns no homem, demonstrando alterações motoras da via urinária média (bexiga) e inferior (uretra), devem ser bem pesquisados pela disúria, pela polaciúria, pela estrangúria, no passado desses pacientes, para explicar a situação atual do motivo da consulta de uma síndrome de insuficiência renal crônica, ou de retenção urinária aguda, ou de uma síndrome febril sem localização

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orgânica precisa que exprimirá a pielo-nefrite aguda, ou um surto agudo de uma pielo-nefrite crônica. 10 — Epilepsia e equivalentes epilépticos ou convulsivantes. — a síndrome convulsiva típica se refere à sequência: aura de diversas formas, perda da consciência, contrações clônicas e tônicas, apneia nesta fase de contração tônica e cianose intensa, mordedura de língua, sialorréia, hiperpnéia ruidosa posterior, coma, e depois, hipersonia, volta progressiva e lenta da consciência com amnésia sobre o ocorrido, relaxamento ou não dos esfincteres anal e vesical no período de inconsciência, e embotamento das funções mentais e psíquicas por tempo variado de horas e até dias e, finalmente, cefaléia intensa posterior. Esta descrição bastante sumária, corresponde à síndrome do "grande mal" que poderá existir, sem um ou mais de um dos sintomas-sinais descritos. Os equivalentes epilépticos têm a mesma expressão fisiopatológica da disritmia cerebral paroxística do grande mal e devem ser sempre interrogados: perda de fôlego no choro infantil, convulsões na infância, enurese noturna além dos 4 ou 5 anos de idade, automatismo psicomotor em estado de sono fisiológico representado pelo sonambulismo, pelo falar e gritar, as tonturas paroxísticas, os desmaios com perda de consciência sem convulsão, "barreira" no curso do pensamento, contrações clônicas e/ou tônicas de um segmento de membro ou de ombro, as zoadas ou tinidos paroxísticos do ouvido, a síndrome de Menière atípica, a amnésia paroxística e passageira, a amaurose paroxística e passageira, a hemianopsia paroxística e passageira, as alucinações visuais, auditivas, gustativas e olfativas, também paroxísticas e passageiras, o "dream state", o "dejé-vu" de aparecimento paroxístico ou perseverantes, as arritmias cardíacas paroxísticas — taquicardia paroxística, arritmia extrassistólica, fibrilação atrial — o temperamento explosivo, e por último, a tão frequente enxaqueca. É útil lembrar que, muitas vezes, o paciente apresenta no seu passado a predominância de um ou dois equivalentes, que depois de algum tempo são substituídos por outros tipos de equivalentes. Também deverão ser inqueridos os prováveis fatores determinantes como: a emoção, a hipoglicemia, a exaustão física e mental, qualquer síndrome febril, a associação da diminuição do fluxo efetivo sanguíneo encefálico, a desidratação etc. 11 — Doenças infecciosas e parasitárias — Devem ser lembradas no passado mórbido: a) tuberculose, infiltrações pulmonares do passado — derrame pleural na grande maioria dos casos; b) salmonelose, geralmente com a síndrome diarreica putrefativa, a shigelose, geralmente, com a síndrome disentérica, com tenesmo retal e cheiro de esperma do exsudato eliminado; c) verminoses, as mais comuns são: a ascaridíase, a oxiurose a teníase, ancilostomíase, a estrongiloidíase, que se manifestam pela eliminação dos vermes adultos nas três primeiras, ou são confirmados pelo exame parasitológico de fezes;

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d) protozooses, com sintomatologia do tubo gastrointestinal — amebíase, com diarreia ou disenteria e/ou também prisão de ventre; giardíase, com sintomatologia diarreica variável no seu tipo, ou com sintomatologia do intestino proximal; e) lepra, lesões dermatológicas e nervosas; f ) toxoplasmose nas mais variadas formas clínicas e o inquérito informando a tomada de leite cru, carnes sangrantes, ovos fritos com gema crua e mole etc.; g) brucelose, nas mais variadas formas clínicas e o inquérito sobre o hábito de tomar leite cru de cabra, de vaca, e principalmente contágio com animais que tenham tido abortos; h) histoplasmose, doenças febris com passado de contacto com fezes de morcego etc.; 12 — Procedência de regiões endêmicas — em nosso meio, de grande valor pela gravidade das doenças que provocam são: a tripanosomíase da doença de Chagas, a esquistossomose e a malária. Na doença de Chagas sempre inquerir sobre o barbeiro, ou "chupança", ou o "chupão"; sobre as casas, "barreadas" ou de "pau-a-pique" e a existência do artrópode, do chagoma inicial, geralmente pálpebra (sinal de Chagas-Romanã), da frequência de morte súbita em indivíduos jovens na zona de procedência. A esquistossomose, hoje difundida por todo o país, deve ser inquerida no sentido da penetração das cercárias na pele, nas chamadas "lagoas de coceira", ou os banhos em lagos ou riachos contaminados. A malária, nas zonas endêmicas, pela presença do artrópode transmissor contaminado pelo protozoário, e a presença de indivíduos com a doença febril, classicamente reconhecida, com os calafrios, febre alta, ou aparecendo diariamente ou com intervalos de dias, ou continuamente. 13 — Doenças alérgicas — estas afecções tão frequentes, dependendo de um estado de hipersensibilidade imunológica, podem-se manifestar na ordem de frequência, por: a ) rinite alérgica, espirro e coriza, com entupimento nasal na exposição ao frio ou à poeira; b) asma brônquica — bronquite com crises de dispneia mista, podendo existir em formas mais atenuadas; c ) urticária — pápulas pruriginosas de aparecimento relativamente repetido e geralmente, também, de desaparecimento rápido, provocada por reações locais de vasodilatação da microcirculação; d) eczemas pruriginosos de qualquer localização; e ) edema de Quincke — que é volumoso em um determinado local da face, geralmente no lábio, no nariz, ou na pálpebra; e por último, f ) o espasmo da laringe por edema das cordas vocais. É útil referir que o mesmo paciente pode apresentar uma ou mais das modalidades sintomáticas do seu processo alérgico, porém, o mais comum é a existência sempre

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da mesma manifestação sintomática por período longo, que depois, poderá ser substituída por outra forma. 14 — Intervenções cirúrgicas — Se existentes, obter a referência sobre a técnica usada, o relatório anatomopatológico das peças retiradas, ou de biópsias. Em se tratando de doença cancerosa, quais os gânglios regionalmente tomados e, principalmente, um completo inventário sobre a exploração cirúrgica, os locais e tipos de metástases, suas extensão, se foram ou não retiradas, quais foram e quais não foram e também, os tratamentos feitos: cirurgia, radioterapia, quimioterapia antiblástica, hormonioterapia em tumores hormônio-dependentes. S I N O P S E 3 ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS: 1. Passado fisiológico dos órgãos e aparelhos, particularmente, aquele, atualmente, doente; 2. Condições de nutrição — Normal ou deficiente, qualitativa e quantitativamente, "tabus" alimentares. Orientação educativa na alimentação qualitativa e suficientemente calórica. 3. Antecedentes psicossociais: a) Condições psicológicas da infância e da juventude. Importância do AMOR e da EDUCAÇÃO no ambiente familial. b) Ambiente psicossocial de passado recente ou atual. Realização do ideal ou da vocação. Ambiente psico-matrimonial e a sua influência nos conflitos emocionais. 4. Vícios: fumo, álcool, tóxicos, entorpecentes, outras drogas. Quantidade, qualidade, tempo de uso e quais os motivos do seu uso ANTECEDENTES PATOLÓGICOS E A SUA IMPORTÂNCIA NA MOLÉSTIA ATUAL: 1. Doenças da infância. 2. Amigdalites agudas, purulentas, repetidas. Doenças reumáticas e seus tipos: Enfermidade reumática e coréia. 4. Doenças venéreas e a sua importância. 5. Doenças bronco-pulmonares — Repercussões atuais de doenças pulmonares anteriores: "pigarro", bronquite crônica. 6. Doenças gastrointestinais. 7. Cólicas e dispepsias biliares. 8. Icterícia e seus caracteres. 9. Doenças reno-urinárias. 10. Epilepsia e equivalentes epilépticos: a sua presença e quais os prováveis fatores determinantes. 11. Doenças infecciosas e parasitárias.

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12. Procedência de regiões endêmicas: Tripanosomiase (D. de Chagas). Esquistossomose, Malária. 13. Doenças alérgicas. 14. Intervenções cirúrgicas e, se possível, relatório anatomopatológico das peças retiradas, ou de biópsias e o inventário dos órgãos no ato cirúrgico. Tratamentos anteriores. F) ANTECEDENTES FAMILIAIS Compondo a última parte da anamnese estão os "antecedentes familiais", que correspondem às informações sobre os parentes consanguíneos do paciente. Pelos motivos bem demonstrados da influência genética de muitas doenças ou alterações funcionais relacionadas à presença dessas mesmas anormalidades nos ancestrais ou parentes colaterais, é que esse inquérito precisa ser realizado. A transmissão dos caracteres físicos e psicológicos dos pais para os filhos, bem como a "coincidência" e a constância de certas doenças em algumas famílias já era conhecida desde os tempos de Hipócrates, assim como a íntima relação com o meio ambiente, considerado este último fator no mais amplo sentido, de clima, condições geográficas, geopolíticas e sociais, interferindo os costumes em alterações higiênicas e sanitárias, nos padrões de psicologia social e individual. Então, de há muito que se reconhece, e está definitivamente firmado, que o indivíduo ou fenótipo é o produto de binômio genótipo e parátipo, ou peristase, o primeiro representando a transmissão dos caracteres somáticos e psicológicos através dos gens, e oparátipo, correspondendo a todos os fatores ambientais que influem na exteriorização dos caracteres genéticos. É evidente, e facilmente compreensível, que deste binômio, o componente genótipo é o mais importante, se se puder expressar quantitativa e qualitativamente, porque, pelos motivos que serão sucintamente referidos, é aquele que corresponde à infraestrutura "imutável", transmitida com os caracteres de normalidade ou de anormalidade, quer sob o aspecto somático, quer sob o aspecto psicológico. A genética, como método científico e de investigação das relações indivíduo-ambiente, iniciou-se, há pouco mais de um século, com G. Mendel que experimentalmente demonstrou, em genética botânica, a realidade da transmissão de caracteres físicos ou somáticos. Porém, praticamente há mais ou menos 20 anos, a genética teve, e está tendo, impulso extraordinário, com a particularização da composição química, do trabalho e funções dos componentes dos "gens"... cl

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