ANAMNESE CARDIOLGICA

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ANAMNESE CARDIOLGICA

Em cardiologia, podemos nos equivocarmos em relao gravidade do quadro clnico apresentado pelo paciente num Pronto Socorro. Assim, o cardiopata grave, geralmente se comporta sem alardear seu sofrimento ao contrrio do histrico ou do hipocondraco que pode criar um quadro alarmista para chamar a ateno.

Os pacientes cardacos podem ser pobres de sintomas. Por outro lado, os mesmos sintomas resultantes das enfermidades cardacas, podem tambm, originar-se a partir de outros rgos ou sistemas enfermos do organismo. Os sintomas a seguir, devem fazer sempre suspeitar ao clnico, a possibilidade de que seja de origem cardaca:

A. Dispnia

A dispnia um sintoma em que se integram conjuntamente uma sensao de dificuldade em respirar e uma sensao de falta de ar. Dado que a dispnia uma manifestao subjetiva, sua intensidade muito varivel segundo a sensibilidade individual de cada paciente; da que, em circunstncias semelhantes, um paciente se mostrar completamente incapacitado, enquanto que outro atender s suas ocupaes habituais com relativa normalidade.

A dispnia de origem cardaca pode apresentar-se sobre diversas formas, as quais ainda que obedeam a condies fisiopatolgicas algo diferentes, dependem quase todas de uma estase sangnea ao nvel do pulmo e podem ser um sintoma chave de Insuficincia Cardaca Esquerda. Parece que a sensao dispnica dos pacientes cardacos se deve fundamentalmente ao aumento do trabalho da musculatura respiratria, necessrio para vencer a rigidez do parnquima pulmonar congesto de sangue.

Os livros costumam fazer a comparao entre amassar uma esponja seca (que seria o pulmo normal) e uma esponja molhada (pulmo congesto). Encontraremos pela lgica, maior dificuldade em comprimir a esponja molhada.

TIPOS DE DISPNIA

I. DISPNIA DE ESFORO - Costuma ser a manifestao mais precoce e freqente de Insuficincia Cardaca Esquerda. necessrio averiguar em cada enfermo o grau de atividade fsica necessria para aparecer a dispnia, isto , se produz, por exemplo, ao subir uns poucos degraus ou ao caminhar alguns metros subindo ladeiras, teremos a chamada dispnia aos grandes esforos. Se a falta de ar surgir ao caminhar por uma rua plana, ser a dispnia aos mdios esforos. Finalmente, se ao vestir-se, ou ao tomar banho ela surgir, teremos a dispnia aos pequenos esforos. A cardiopatia ser tanto mais grave, quanto mais fcil for a apresentao da dispnia, ou seja, a cardiopatia que ocasiona dispnia aos pequenos esforos mais grave que a que ocasiona dispnia aos grandes esforos.

II. DISPNIA DE DECBITO - um tipo de dispnia que denota um grau avanado de Insuficincia Cardaca Esquerda. Leva o paciente a adotar a atitude Ortopneica. Se caracteriza por aparecer nos decbitos, fazendo com que o paciente permanea sentado beira do leito, com as pernas dependuradas (a posio clssica), abraado ao travesseiro e encurvado sobre o mesmo. A razo do paciente adotar esta atitude, devida diminuio do retorno venoso de sangue ao corao, em decorrncia da ao da fora da gravidade sobre as pernas dependuradas (sangria branca).

III. DISPNIAS AGUDAS DE ORIGEM CARDACA - Surgem desencadeadas por uma insuficincia aguda do corao esquerdo. Temos 3 (trs) variedades:

1. Dispnia paroxstica noturna - Apresenta-se em casos de insuficincia cardaca esquerda, geralmente crnica, e acontece como o seu nome indica, geralmente durante a noite. Uma ou duas horas aps deitar-se, o paciente desperta subitamente com uma sensao de afogamento que o obriga a sentar-se ou a ir para uma janela em busca de ar; em algumas ocasies o acesso se acompanha de tosse e respirao sibilante, devido congesto sangnea que provoca um edema da mucosa brnquica e por conseguinte uma diminuio da luz do brnquio.

2. Asma Cardaca - Nas patologias cardacas em que h aumento gradativo da presso capilar pulmonar, ocorre espessamento da parede capilar com congestionamento sangneo pulmonar, sem que haja extravasamento de plasma para a luz alveolar. Temos ento dispnia acompanhada de sibilos (pelo edema da mucosa brnquica), com tosse produtiva eliminando escarros hempticos. Por lembrar a asma brnquica, recebeu o nome de asma cardaca.

3. Edema Agudo de Pulmo - Nas cardiopatias com aumento sbito da presso capilar pulmonar, no h tempo para o espessamento da parede capilar. Sendo assim, a presso hidrosttica local, ultrapassa a onctica, fazendo com que o plasma inunde a luz alveolar, desencadeando um quadro grave que se denomina Edema Agudo de Pulmo. O paciente tem a sensao de afogamento, apresentando dispnia intensa, sudorese abundante e tosse produtiva com eliminao de uma espuma que pode variar do rseo ao vermelho vivo.

RESPIRAO PERIDICA - Foi descrita pela primeira vez por Cheyne em 1818. Posteriormente, Stokes, em 1854 relacionou o fenmeno com uma grave enfermidade cardaca. Tal respirao, denota sofrimento do centro respiratrio localizado no crebro. chamada de respirao de Cheyne-Stokes e caracteriza-se por perodos de apnia, intercalados por movimentos respiratrios crescentes. Na apnia o paciente est inconsciente, entrando em agitao nas fases respiratrias.

Para concluir, existem casos de dispnia que no dependem da Insuficincia Cardaca Esquerda, e sim, da pletora pulmonar e da isquemia dos msculos respiratrios. o que ocorre em algumas cardiopatias congnitas, como nos curtos-circuitos (Comunicao Inter-auricular ou Interventricular e Persistncia do Canal Arterial) e nos casos de Insuficincia Cardaca Direita, em que h grande ascite e hidrotrax.

B. Dor Precordial

Entende-se por dor precordial, a dor localizada na parede torcica anterior ao corao. Temos de avaliar as seguintes caractersticas: a) sua localizao e irradiao; b) sua qualidade; c) a durao e d) fatores ou circunstncias que a provocam ou a agravam e aqueles que a aliviam. As doenas cardiovasculares que podem manifestar-se por dores torcicas so principalmente quatro:

1. Cardiopatias Isqumicas - Nas cardiopatias isqumicas a localizao, irradiao e a qualidade so iguais, j que o processo desencadeante o mesmo. O que varia a durao e as circunstncias que a agravam. Assim, a dor do tipo constritivo, localizada na regio precordial e irradiando-se para os membros superiores ou preferencialmente o esquerdo, pela face cubital, ou ento, para a regio cervical at o ngulo da mandbula. H variantes que se localizam na regio epigstrica ou na regio dorsal, para os casos de isquemia respectivamente, da parede diafragmtica e da parede dorsal do corao.

As cardiopatias isqumicas subdividem-se:

I. Angina Pectoris - o termo clnico usado para descrever a dor torcica resultante de uma deficincia relativa de Oxignio no msculo cardaco. A angina ocorre quando a demanda de Oxignio excede o suprimento de Oxignio. A maioria dos indivduos com angina pectoris apresentam doena aterosclertica subjacente da artria coronria, mas a angina tambm pode se desenvolver em alguns pacientes com hipertrofia ventricular, obstruo do trato de sada do ventrculo esquerdo, regurgitao ou estenose grave da vlvula artica, cardiomiopatia ou ventrculos dilatados nos quais no h estenose da artria coronria. A explicao para o desenvolvimento da angina nestas circunstncias que, em certas condies, apesar das coronrias estarem normais, no conseguem suprir adequadamente de Oxignio o msculo cardaco hipertrofiado, dilatado ou insuficiente. Em algumas circunstncias, uma reserva vasodilatadora coronariana limitada tambm explicaria a angina pectoris, principalmente em alguns pacientes com obstruo do trato de sada ventricular esquerdo (estenose artica e estenose subartica hipertrfica idioptica) e/ou hipertrofia ventricular. Os indivduos normais no desenvolvem angina, provavelmente porque o corao protegido de um desequilbrio importante no fornecimento de Oxignio por outros fatores que limitam a atividade fsica, como a dispnia e a fadiga.

A alterao histopatolgica predisponente nas artrias coronrias responsvel habitualmente pela angina a aterosclerose. O estreitamento significativo da luz das artrias coronrias resulta em uma diminuio da capacidade de fornecer Oxignio a reas supridas pelos vasos envolvidos. Conseqentemente, em condies de exerccio, exposio ao frio ou estresse emocional, ou aps uma refeio, pode surgir angina. Isto compreendido mais facilmente lembrando-se que os determinantes primrios da demanda de Oxignio no corao so a freqncia cardaca, o estado contrtil e a tenso da parede. A nfase sobre a demanda relativa de Oxignio torna mais fcil compreender por que alguns indivduos com cardiopatia valvular e hipertrofia ventricular associada desenvolvem angina mesmo na ausncia de doena da artria coronria. O desenvolvimento da presso sistlica relativamente "dispendioso" em termos de utilizao do Oxignio, e, juntamente com hipertrofia ventricular e o aumento da tenso da parede, um fator importante no desenvolvimento da angina em pacientes com estenose artica e sem estenoses da artria coronria. Porm, uma reserva vasodilatadora coronariana limitada tambm um fator. O desenvolvimento da angina em indivduos com hipertenso pulmonar significativa seria a conseqncia do aumento da presso ventricular direita e da hipertrofia do ventrculo direito.

A angina pectoris tambm pode desenvolver-se em indivduos com grave sobrecarga de volume do ventrculo, incluindo aqueles com regurgitao artica ou mitral. O "trabalho de volume" resulta em um menor aumento na demanda de Oxignio que o "trabalho de presso" at que ocorra dilatao cardaca importante. Neste ponto, o aumento da demanda de Oxignio, pode no ser atingido devido reduo da presso de perfuso coronria diastlica. A angina pectoris em pacientes com regurgitao artica freqentemente um sinal prognstico sombrio.

A angina tambm pode ocorrer devido a influncias extracardacas. Em particular, a anemia grave ou a exposio ao monxido de carbono limita a capacidade do sangue de carrear ou liberar Oxignio e pode resultar em angina em condies que o indivduo de outra forma toleraria bem. Os aumentos da presso arterial sistmica e conseqente dilatao do corao podem resultar em angina pectoris. Os aumentos da freqncia cardaca ou do estado contrtil, como ocorre no hipertireoidismo, no feocromocitoma ou na administrao exgena ou liberao endgena de catecolaminas, tambm podem resultar em angina pectoris.

As diminuies primrias no fluxo sangneo coronariano e no aporte de Oxignio ao miocrdio, como as que ocorrem na aterosclerose progressiva, na trombose parcial da artria coronria ou na agregao plaquetria transitria, tambm podem levar angina pectoris. De forma semelhante, os aumentos do tnus da artria coronria associados agregao plaquetria e liberao de mediadores humorais, como o tromboxano ou a serotonina ou ambos, podem interagir com o estreitamento intrnseco do dimetro da luz coronariana para diminuir o fluxo coronrio e o fornecimento de Oxignio e resultar em angina. Nas diminuies primrias do fluxo sangneo coronariano, no h necessariamente associao entre os sintomas e o exerccio fsico, e a maioria dos episdios de angina ocorrem em repouso. Esses pacientes geralmente apresentam pequena alterao na freqncia cardaca ou da presso arterial antes do aparecimento da dor, ou a dor ocorre primeiro e somente depois seguida por um aumento da presso arterial ou da freqncia cardaca. A monitorizao eletrocardiogrfica contnua pode registrar alterao transitria do segmento ST quando da instalao da dor, seja elevao do segmento ST indicando isquemia transmural ou depresso de ST quando ocorre isquemia subendocrdica. Alternativamente, pode haver alteraes do segmento ST na ausncia de dor torcica, enfatizando a presena da isquemia silenciosa em alguns pacientes com diminuies primrias no fornecimento de Oxignio ao miocrdio e angina em repouso.

DIAGNSTICO CLNICO - A angina tipicamente descrita como um desconforto precordial esquerdo ou subesternal que percebido como um "aperto" ou "peso" ("como um peso sobre o meu peito") ou como "uma presso". s vezes a dor irradia-se para o pescoo; mas, com freqncia, irradia-se para o brao esquerdo "descendo" pela face cubital. tipicamente produzida pelo esforo, exerccio, emoo ou exposio ao frio, ou ocorre aps uma grande refeio; aliviada pelo repouso ou pela nitroglicerina. Alguns pacientes referem mais "uma ferida", "um pequeno desconforto" ou uma "dor aguda". Outros queixam-se de dor incluindo a mandbula, os dentes, o antebrao ou o dorso. Alguns descrevem como iniciando-se na regio epigstrica e irradiando-se para o trax. Finalmente, alguns pacientes apresentam angina silenciosa. Dez a 20% dos pacientes com Diabetes Mellitus associado doena da artria coronria apresentam angina silenciosa, e 10 a 20% dos infartos agudos do miocrdio so silenciosos (indolores).

CLASSIFICAO CLNICA DAS SNDROMES ANGINOSAS

ANGINA PECTORIS ESTVEL - Os portadores de angina estvel sabem em que condio a sua angina pode ser desencadeada. Dependendo de cada caso, se fizerem esforo fsico, se tiverem um aborrecimento, uma grande mudana na temperatura ambiente ou se fizerem uma refeio copiosa, sabero que podem ter angina. Esta seria a forma mais "benigna" da angina. Com freqncia ela aliviada com a eliminao da causa ou com vasodilatador coronariano.

ANGINA PECTORIS INSTVEL - Nesta fase, a angina surge de uma maneira imprevisvel pelo paciente. Amide apresentam dor em repouso, e a dor pode durar perodos maiores de tempo e ser de alvio mais difcil. Muitas vezes temos que entrar com Meperidina e derivados, pois o vasodilatador coronariano j no suficiente. Ela conhecida tambm por Sndrome Intermediria, em que o nome indicaria uma fase intermediria entre a angina e o infarto. Deve ser considerada uma emergncia clnica, j que grande o ndice de morte sbita.

ANGINA PECTORIS VARIANTE (ANGINA DE PRINZMETAL) - definida como dor torcica em repouso associada a desvio do segmento ST (comumente elevao do segmento ST, mas tambm pode ocorrer depresso do segmento ST dependendo do tamanho do vaso coronariano no qual ocorre o espasmo) sem aumento anterior da freqncia cardaca ou da presso arterial. O mecanismo da angina variante o espasmo da artria coronria, que arteriografia coronria freqentemente envolve vasos grandes e mdios com distribuio transmural do fluxo sangneo miocrdico.

Dez a 20% dos pacientes com angina de Prinzmetal apresentam as artrias coronrias angiograficamente normais; isto enfatiza ainda mais o papel do espasmo na fisiopatologia da angina variante.

EXAMES DIAGNSTICOS - O primeiro exame a ser realizado o ECG de repouso. Ele d cerca de 70% do acerto diagnstico. Se nele j encontrarmos alteraes no segmento ST ou onda T, o paciente ser encaminhado diretamente para a cineangiocoronariografia; caso contrrio, se o ECG for normal, submeteremos o paciente prova de esforo ou teste ergomtrico. Este exame feito com o paciente colocado monitorizado em uma esteira rolante ou numa bicicleta ergomtrica, em que iremos submet-lo a esforos fsicos gradativos at atingir o nvel submximo (195 - a idade), quando o consumo de Oxignio coronariano chega a quase 100%. Se houver queixa de dor ou alteraes eletrocardiogrficas, o teste ser dado como positivo e o paciente ser encaminhado ento para a cineangiocoronariografia. H tambm o teste de esforo com Tlio 201, em que, alm do teste ergomtrico h uma cintilografia do miocrdio com Tlio 201 em imagem tomogrfica.

Finalmente, temos a arteriografia coronariana que o exame diagnstico mais confivel existente atualmente para detectar aterosclerose coronria anatomicamente importante e para estimar a extenso desta doena, fornecendo subsdios ao clnico, a fim de definir a conduta teraputica: se clnica ou cirrgica. Por ser um mtodo invasivo, s realizado quando o ECG de repouso ou os testes de esforo, so positivos para isquemia do miocrdio.

II. Infarto Agudo do Miocrdio - o termo usado para descrever a leso e a necrose celulares irreversveis que ocorrem em conseqncia da isquemia prolongada. O infarto seria secundrio ocluso coronariana, grande reduo no fluxo sangneo para certas regies do msculo cardaco ou a um aumento insuficiente do fluxo sangneo coronrio em relao demanda de Oxignio regional durante perodo de intenso estresse.

RECONHECIMENTO DOS INFARTOS AGUDOS DO MIOCRDIO - A dor torcica idntica da angina. forte, podendo durar at 72 horas, s cedendo com o uso de Morfina ou Meperidina. Vem acompanhada de nuseas e/ou vmitos, sudorese abundante e sensao de morte iminente. O diagnstico feito principalmente em bases de alteraes eletrocardiogrficas e das enzimas sricas. O ECG fornece uma excelente forma para o reconhecimento do Infarto Agudo do Miocrdio com onda Q. A seqncia caracterstica a seguinte. (1) O desenvolvimento inicial de ondas T apiculadas proeminentes e simtricas nas derivaes do ECG, representando locais de leso isqumica; (2) O desenvolvimento de elevao hiperaguda do segmento ST e (3) O desenvolvimento de ondas Q importantes, i.e., com durao 0,04 s e/ou perda de mais de 30% da amplitude da onda R.

Em contraste, o ECG no permite que se reconhea o Infarto do Miocrdio sem onda Q com certeza. O ECG demonstra depresso de ST e inverso da onda T com Infarto Agudo do Miocrdio sem onda Q; a nica evoluo um retorno linha de base.

Nas alteraes enzimticas temos a dosagem de TGO, TGP, DHL e CPK, que se mostram elevadas no Infarto do Miocrdio. Atualmente a tcnica enzimtica preferida para deteco do Infarto do Miocrdio a dosagem da creatinoquinase (CPK) e em particular da iso-enzima CPK-MB ou CK-MB "miocrdio-especfica". Ela aumenta no soro do paciente aproximadamente 2 a 4 horas aps o Infarto Agudo do Miocrdio, atinge seu mximo em 12 horas com infartos pequenos ou reperfundidos e, freqentemente, retorna ao normal 24 a 36 horas aps o evento.

2. Pericardite aguda - A dor da pericardite aguda nasce no pericrdio parietal, ainda que s vezes se produza por participao da pleura vizinha. Se localiza na regio esternal ou para-esternal, irradiando para o pescoo, espdua ou epigstrio, e s muito raramente, em contraste com a angina e com o infarto, se irradia para os braos; pode ser penetrante, porm sua intensidade muito varivel; uma dor persistente que pode exacerbar-se pela inspirao, deglutio, mudanas de postura, etc. Na histria do paciente, iremos encontrar sinais e sintomas de processo infeccioso. Os pacientes costumam adotar, para alvio da dor uma posio (atitude no leito), chamada genupeitoral ou em prece maometana (lembra a posio adotada pelo povo muulmano em orao).

CLASSIFICAO ETIOPATOGNICA DAS PERICARDITES

Infecciosas

1. Virais : Geralmente so causadas pelos enterovrus (echovirus, coxsachie A ou B), vrus da hepatite B, mononucleose, varicela, etc.

2. Bacterianas :

A. Inespecficas. So as pericardites purulentas, que ocorrem geralmente em crianas como complicao de pneumonias estafiloccicas ou de outra causa. Aparecem tambm como complicao da endocardite infecciosa de etiologia bacteriana e durante quadros spticos em imunodeprimidos.

B. Especficas. A pericardite tuberculosa compromete o adulto jovem, podendo ser expresso da tuberculose primria e freqentemente passa desapercebida, vindo a se expressar na fase crnica, sob forma de pericardite constritiva, calcificada ou no. Ocorre em imunodeprimidos e em pases onde a tuberculose ainda um problema de sade pblica.

Fngicas - So raras. Geralmente ocorrem em imunodeprimidos, por contigidade, secundrias ao comprometimento pulmonar ou por disseminao hematognica. Tambm podem ocorrer na histoplasmose, paracoccidiodomicose e candidase.

Parasitria - Habitualmente surge em casos de toxoplasmose ou, mais raramente, amebase, esquistossomose e filariose.

Inflamatrias - Lupus eritematoso sistmico.

Artrite reumatide - Esta doena multissistmica caracteriza-se por inflamao articular crnica com uma variedade de manifestaes extra-articulares, dentre as quais incluem-se sinais e sintomas constitucionais, inflamao de membranas serosas e vasculite. O acometimento cardaco pode surgir em qualquer estrutura do corao porm, o pericrdio a mais comumente acometida.

Esclerose sistmica progressiva (esclerodermia) - Pericardite clnica descrita em 10 a 20% dos pacientes.

Vasculites necrosantes - Caracteriza-se por inflamao e necrose dos vasos sangneos.

Metablicas- Uremia. a causa mais freqente dentro deste grupo, ocorrendo tanto na insuficincia renal crnica como na aguda, em pacientes dialisados ou no.

Hipotireoidismo - No mixedema, pode acontecer um derrame lipmico.

Gota - Raramente observa-se acometimento do pericrdio.

Traumtica - Trauma fechado. Ocorre geralmente em acidentes automobilsticos acompanhando o trauma fechado do trax.

Trauma aberto - Pode instalar-se nos casos de sangrar e tamponamento cardaco, de maneira precoce, ou tardiamente como pericardite purulenta.

Ps-infarto do miocrdio - Pode manifestar-se precocemente, nas 1as. 72 horas aps infarto do miocrdio, como extenso do processo inflamatrio secundrio necrose muscular.

Sndrome ps-pericardiectomia - Dentre as manifestaes das sndromes ps-leso cardaca, podemos citar a sndrome ps-trauma do corao e a sndrome ps-cirurgia cardaca.

Neoplasias - Em tumores primrios do pericrdio so extremamente raras, e so devidas aos mesoteliomas, geralmente. Em relao s neoplasias metastticas, as fontes mais comuns so o cncer de pulmo, as leucemias e os linfomas, nos adultos; em crianas, linfoma no-Hodgkin, sarcomas e tumores de Wilmes. O comprometimento se faz por contigidade ou por disseminao hematognica.

Induzida por medicamentos- Ocorre na sndrome lpica, induzida por procainamida ou hidralazina, na fibrose, pelo uso imprprio da methisergida ou durante o uso de hidantoinatos, isoniazida e penicilina.

Ps-radioterapia - Ocorre anos ou meses depois da aplicao radioterpica, em pacientes portadores de cncer de mama, linfomas do mediastino ou tumores de pulmo. Sua ocorrncia est relacionada com a dose de radiao empregada, tempo de exposio e presena ou no do corao no campo de radiao.

3. Aneurisma dissecante da aorta

A dor pode ser de apresentao aguda e de extrema intensidade; sua topografia depende da localizao da disseco, caracterizando-se alm disso, por mover-se no sentido em que a disseco progride. Assim, na disseco prxima ao cajado da aorta, que a mais freqente, a dor se localiza na poro anterior do peito, tendendo a irradiar para a espdua, aonde em muitas ocasies predomina, e s vezes, para o pescoo, nuca e braos; nas horas ou dias seguintes, se a disseco avana, se afetam progressivamente o abdome, a regio lombar e membros inferiores. Ocasionalmente, a dor ligeira e a dispnia ou sncope podem ser os sintomas de apresentao.

A mais grave afeco que atinge a aorta a disseco, a qual se caracteriza por seu inicio sbito e alta mortalidade, chegando a 70% durante a 1a. semana. A disseco artica caracteriza-se por uma sbita separao da camada mdia do vaso, em curso paralelo ao fluxo sangneo, sendo uma das mais graves formas de doena vascular, que acomete um indivduo at ento aparentemente saudvel. O incio da disseco transversal e envolve quase a metade da circunferncia do vaso, localizando-se em 70% dos casos na aorta ascendente, logo acima do plano valvar artico. Em 10% seu incio na aorta transversa e em 20% na descendente, aps o istmo artico. Excepcionalmente (2% ou menos) pode ter comeo na aorta abdominal.

Uma vez iniciada a disseco, sua progresso pode ser distal, retrgrada ou ambas, e avanar por extenso varivel, de maneira intermitente ou rpida.

O canal de disseco, ou falsa luz, ou hematoma dissecante, acomete a mdia em sua parte mais externa, ficando separada do exterior apenas por fina camada da mdia e pela adventcia, o que explica porque a disseco rompe mais facilmente para fora do vaso.

A causa da disseco chamada espontnea no bem conhecida; porm, 75% destes pacientes so hipertensos e, em necropsias, verificou-se que 90% apresentam hipertrofia ventricular esquerda.

Outra causa a doena preexistente da parede artica como a mdio-necrose cstica encontrada na Sndrome de Marfan, na qual tecidos elstico e muscular so substitudos por processo degenerativo, representado por cistos com substncia mucide. Pacientes com valva artica bicspide tambm so propensos a disseces, pois pode existir associadamente processo degenerativo da mdia. Com freqncia, esta anomalia valvar est associada coartao artica que, se no tratada cirurgicamente, pode predispor disseco, em decorrncia da hipertenso do segmento pr-coartao e das anormalidades da camada mdia.

Admite-se ser a gestao perodo durante o qual a disseco artica ocorre com maior facilidade, possivelmente pela freqente associao da hipertenso e alteraes hormonais.

A aterosclerose, ao contrrio de muitas afirmaes, no seria causa de disseco artica, j que seu incio na ntima e, aps formar placas de ateroma, estas invadem e atrofiam a mdia, o que dificultaria o incio ou interromperia o processo de disseco; isto o que ocorre na aorta ascendente, freqentemente aterosclertica, onde a disseco iniciada logo acima da valva artica se interrompe. Da mesma maneira a aorta abdominal, menos freqentemente dissecada, sede de intensa aterosclerose.

Finalmente, entre as causas da disseco, esto os traumatismos, como os provocados na aorta por cateteres, "clamps" ou locais de instalao da circulao extra-corprea. Outro tipo de trauma sobre a aorta, especialmente ao nvel do ligamento arterioso, onde ela mais fixa, proveniente de desaceleraes bruscas, como em casos de acidentes frontais em veculos, em quedas livres em elevadores ou acidentes com pequenos avies, quando a aorta pode ser lacerada transversalmente provocando a formao de grandes hematomas ou francas hemorragias.

A designao de "aneurisma dissecante" utilizada como sinnimo de "disseco artica" em geral incorreta j que o "aneurisma" uma complicao da disseco, com distenso da parede enfraquecida no local. Isto ocorre, em geral, na fase crnica da molstia, freqentemente, aps o primeiro ano, e uma das indicaes de interveno, j que pode, por sua ruptura, levar ao bito. Alm da formao de aneurismas, outra indicao de interveno na chamada fase crnica a progresso da chamada insuficincia artica.

4. Embolia Pulmonar

A embolia pulmonar macia pode manifestar-se por uma dor que de caracterstica diferente da pleural que, s vezes, acompanha o infarto pulmonar; na embolia a dor mostra as caractersticas da ocluso ou insuficincia coronrias, ainda que na embolia, o choque e a dispnia dominem o quadro. Na realidade, a grande maioria dos autores considera que esta dor se deve a uma insuficincia coronria pelo choque ou pela hipotenso e que seria alm de tudo, favorecida pela hipertenso na cavidade ventricular direita (a qual reduz o fluxo sistlico coronrio ao mesmo tempo em que aumenta a demanda de Oxignio para o ventrculo direito). Tudo isto explicaria, em parte, a dor que se produz ocasionalmente em pacientes com hipertenso pulmonar (Cor pulmonale, hipertenso pulmonar primria, estenose mitral e Sndrome de Eisenmenger) e na estenose pulmonar severa.

PATOGENIA - A embolia pulmonar uma complicao da trombose venosa, o que significa que os mbolos originam-se de trombos nas veias perifricas, principalmente nas veias profundas dos membros inferiores e pelve, e "viajam" atravs da circulao para a artria pulmonar. Na verdade, em 70% dos pacientes com trombo-embolismo pulmonar, podem ser encontrados trombos coexistentes em veias profundas das coxas ou da pelve. Nos casos restantes, presume-se que os mbolos vm de outros locais que escapam deteco ou representam todo o trombo originado nos membros inferiores. A trombose das veias superficiais dos membros inferiores no leva ao trombo-embolismo pulmonar, e trombose restrita s veias profundas da perna distais veia popltea raramente leva a trombo-embolismo pulmonar. As veias renais podem ser uma fonte de trombo-mbolos sobretudo em pacientes com sndrome nefrtica, mas os trombo-mbolos em indivduos nefrticos no se originam necessariamente apenas das veias renais.

A embolia pulmonar ocorre em 1 a 2% dos pacientes com mais de 40 anos aps cirurgia geral. A incidncia maior (5 a 10%) na cirurgia ortopdica do quadril ou do joelho. O risco associado cirurgia aumenta com a idade avanada, a obesidade, o perodo operatrio grande, malignidade subjacente, doena venosa preexistente, repouso no leito prolongado aps cirurgia e infeco ps-operatria. A estase venosa devida imobilizao talvez seja uma importante causa de trombose venosa associada cirurgia, mas outros fatores entram em jogo: aumento da coagulabilidade sangnea, diminuio ps-operatria da atividade fibrinoltica sangnea e leso do vaso, principalmente na cirurgia dos membros inferiores ou pelve.

Os carcinomas do pulmo, da mama e das vsceras abdominais esto associados ao trombo-embolismo venoso, e o trombo-embolismo pode anteceder o reconhecimento clnico da malignidade. O repouso prolongado no leito por qualquer causa e a paralisia resultante do AVC tambm esto associados a uma alta incidncia de trombose venosa. A embolia pulmonar comumente encontrada na necropsia de pacientes que morrem por Insuficincia Cardaca Congestiva. Na gravidez tambm vrios fatores podem predispor trombose venosa.

MANIFESTAES CLNICAS - As caractersticas clnicas da embolia pulmonar podem ser diversas e confusas, e variar da ausncia de sintomas morte sbita. Ocasionalmente as principais manifestaes so febre, arritmias ou Insuficincia Cardaca Congestiva refratria. Porm, por via de regra as apresentaes no so obscuras. H predomnio de 3 padres clnicos: (1) Dispnia sbita sem achados fsicos alm da taquipnia; (2) Dor torcica do tipo descrita no incio desta seo, sbita, e dispnia acompanhada de achados compatveis com derrame pleural e consolidao pulmonar e (3) Sbita apreenso, desconforto torcico e dispnia, com achados de cor pulmonale agudo (rudo acentuado de fechamento da pulmonar no segundo espao intercostal esquerdo, ictus de ventrculo direito, distenso da veia jugular) e hipotenso sistmica. Este ltimo padro pode culminar em morte em alguns minutos.

C. Palpitao

uma sensao incmoda do batimento cardaco, que se manifesta por diferentes formas: sacudidas ou golpes no peito, batidas no pescoo, sensao de um vcuo no corao, ausncia de um batimento cardaco, etc. Se devem a alteraes da contratilidade ou do volume de expulso cardaco durante a sstole. Podemos subdivid-las em:

1. Palpitaes sem enfermidade cardaca - So as mais freqentes. Costumam ser a manifestao de extrassstoles ocasionais, que so muito comuns, ou ento so apenas a sensao do batimento cardaco normal, principalmente em sujeitos nervosos, que notam o batimento cardaco ao deitar-se do lado esquerdo; tambm, os batimentos da taquicardia emocional e os que acompanham as flatulncias digestivas.

2. Arritmias - As mais comuns e que em geral se manifestam em forma de palpitaes so: as extrassstoles, a taquicardia paroxstica supra-ventricular e a fibrilao auricular.

3. Palpitaes com alteraes hemodinmicas - As palpitaes podem nos advertir para a presena de uma arritmia em que h a expulso ventricular de um volume considervel de sangue. Assim, ocorre nas insuficincias artica ou mitral, nos curto-circuitos intra ou extra-cardacos e nos estados circulatrios hipercinticos (gravidez, hipertireoidismo, anemia).

D. Hemoptise

A tosse com escarro sanguinolento no um sintoma incomum nos pacientes com cardiopatia. Ocorre em diversas circunstncias, podendo o exame do escarro ajudar a determinar qual delas a responsvel, de modo que no tem o mesmo significado clnico-patolgico uma hemoptise franca, isto , com eliminao abundante de sangue lquido, em geral por necrose ou ruptura arterial, do caso de uma de pequena quantidade de sangue escuro ou coagulado, em geral por ruptura dos vasos venosos ou capilares, ou ainda, de uma expectorao hemptica, ou o escarro rosado e abundante do edema agudo de pulmo.

A hemoptise por enfermidade cardiovascular aparece nas seguintes circunstncias:

a. Na estenose mitral. Embora seja comum a sua reincidncia, tendem a desaparecer espontaneamente no curso de 2 ou 3 anos. Se atribui ruptura de pequenos vasos venosos bronco-pulmonares como resultado do sbito aumento da presso na aurcula esquerda - sob um esforo fsico, ou durante a gravidez, etc.;

b. A expectorao hemptica ou escarro com raios de sangue, pode ser uma das manifestaes da bronquite aguda, dispnia paroxstica ou edema agudo de pulmo (escarro abundante e rosado), desencadeados por uma estenose mitral ou uma insuficincia ventricular esquerda;

c. A hemoptise que aparece nos casos muito avanados de insuficincia cardaca congestiva se deve comumente a um infarto pulmonar, produzido por embolia a partir de flebotromboses dos membros inferiores;

d. A rotura de um aneurisma arterial ou artrio-venoso, sifiltico ou mictico dentro de um brnquio, como tambm, leses necrticas arteriais por bronquiectasias, tuberculose ou neoplasia brnquica, podem ser causas de hemoptise que em geral so muito severas.

E. Edema

Quando o cardaco acumula mais de 5 litros de lquido no espao intersticial, surge um edema mole (com fvea ou cacifo), vespertino, obedecendo ao da fora da gravidade. Vem precedido de oligria e aumento de peso, sinais estes que na maioria das vezes j so percebidos pelo paciente. vespertino porque se intensifica ao longo do dia, diminuindo ou desaparecendo com o descanso noturno. Como sua localizao depende da lei da gravidade, nos pacientes que deambulam, ocorre nos membros inferiores (ps e tornozelos), enquanto que nos acamados, se localiza primordialmente na rea sacra.

Com o agravamento do edema, pode tornar-se generalizado (anasarca), afetando a totalidade das extremidades inferiores, genitais, abdome, braos, parede torcica, inclusive a face (particularmente as plpebras), ainda que a localizao facial do edema possa sugerir a possibilidade de uma etiologia renal ou de uma obstruo da veia cava superior.

Existem 3 causas estudadas como principais formadores de edema cardaco:

a. diminuio do volume sistlico cardaco,

b. aumento da presso venosa nvel do rim, e

c. aumento da reabsoro tubular por hiperaldosteronismo secundrio.

F. Cianose

Nos cardiopatas podemos ter 3 tipos de cianose:

I. Cianose Central - que se produz nas cardiopatias congnitas com curto-circuito direita-esquerda, sendo as duas principais: Tetralogia de Fallot e Sndrome de Eisenmenger (hipertenso pulmonar + comunicao intra-auricular, interventricular, ou persistncia do canal arterial, todas elas com curto-circuito invertido), situaes em que parte do sangue ao no circular atravs dos pulmes, no se oxigena. Tambm aparece naquelas enfermidades pulmonares que do lugar a uma oxigenao insuficiente de sangue nos pulmes (enfisema, etc.)

II. Cianose Perifrica - que ocorre no choque cardiognico e na insuficincia cardaca congestiva causadas por cardiopatias que no sejam as citadas no item "a".

III. Cianose mista - que ocorre no Cor Pulmonale em que alm da causa central provocada pelo enfisema h a perifrica por diminuio do dbito cardaco. Temos tambm nas insuficincias cardacas ou choques cardiognicos provocados pelas cardiopatias citadas no item "a".

G. Embolias Sistmicas (Arteriais)

Em determinadas circunstncias podem formar-se trombos nas cavidades esquerdas do corao, capazes de desprender-se e emigrar para o territrio cerebral, visceral ou perifrico, ocasionando embolias arteriais. As causas principais so:

a. Fibrilao auricular - dependente da enfermidade mitral, em cujo caso o trombo se localiza na aurcula esquerda;

b. Infarto do Miocrdio e miocardiopatia primria - com trombose do ventrculo esquerdo;

c. Endocardite Bacteriana - com trombose da vlvula mitral ou artica.

A embolia cerebral mais freqente que a visceral e perifrica, e em muitas ocasies, o embolismo mltiplo.

H. Sncope

a perda brusca e transitria da conscincia. Podem vir associadas outras manifestaes mais marcantes, tais como as crises convulsivas. A perda brusca da conscincia se deve diminuio do fluxo sangneo cerebral, provocando isquemia (anoxia cerebral aguda).

Quando em lugar da perda da conscincia s existe obnubilao, temos a lipotimia ou desmaio, que quase sempre ortosttico.

ETIOPATOGENIA

CIRCULATRIAS PERIFRICAS

Ataques vagais ou vasopressores - emoes, clicas renais, subidas de temperatura corporal, anestesias, punes;

Ataques de tosse ou broncoespasmos prolongados - crises de tosse como na coqueluche;

Hipersensibilidade do seio carotdeo - gravatas apertadas, presses no pescoo, etc.;

Ortostatismo - pacientes durante a convalescena, pessoas com extensas varizes venosas acumuladoras de sangue, neuropatia diabetes e depois da simpatectomia;

Aterosclerose ou ocluso - trombose das cartidas, das artrias vertebrais, ocluso das artrias cervicais por espondilite cervical, etc.

POR PERTURBAES CARDACAS

Bloqueio transitrio do corao - por estimulao intensa do seio carotdeo ou por diversos bloqueios da conduo;

Arritmias cardacas - que levam taquicardia reduzindo o enchimento cardaco, ou que promovem a bradicardia reduzindo o dbito;

Cardiopatias com volume sistlico diminudo - estenoses articas, trombos e mixomas auriculares, derrames pericrdicos, infartos do miocrdio, hipertenso pulmonar primria, e nas crianas com estenose pulmonar severa ou Tetralogia de Fallot), especialmente ao requerer um maior volume minuto, isto , ao realizar exerccios;

Embolia Pulmonar.

POR PERTURBAES CEREBRAIS E METABLICAS

Na hemorragia macia ou na anemia intensa;

Na hiperventilao respiratria forada e alcalose;

Na acidose respiratria com hipoxemia e hipercapnia (Encefalopatia com hipercapnia) dos enfisematosos descompensados;

Na hipoglicemia cerebral - nos mixedematosos, addisonianos, diabticos tratados com insulinas e nos insulinomas, em sujeitos com problemas emocionais (causa mais freqente), apresentando-se 2 a 4 horas depois de comidas com excesso de hidratos de carbono.

SNDROME DE MORGAGNI-ADAMS-STOKES

Esta sndrome caracteriza-se pela reunio de:

a. Sndrome ventricular lento (bloqueio auriculoventricular completo e outras vezes por bloqueio auriculoventricular incompleto);

b. Acidentes sincopais ou convulsivos - crises de Stokes-Adams - devidos a uma anoxia cerebral em virtude da queda do fluxo sangneo arterial cerebral.

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INICIAO AO EXAME CLNICO - ANAMNESE CARDIOLGICA

Prof. Dr. JOS AUGUSTO DE CASTRO CARVALHO

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INICIAO AO EXAME CLNICO - ANAMNESE CARDIOLGICA

Prof. Dr. JOS AUGUSTO DE CASTRO CARVALHO

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