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PadresEXAME FSICO PEDITRICO

1. INTRODUO

O exame fsico peditrico, sendo o primeiro contato mais ntimo do mdico com a criana, decisivo no relacionamento entre eles e condiciona a qualidade e quantidade dos achados, a adeso e atitude da criana nas consultas subseqentes e o relacionamento pais-pediatra. Logo, a maneira pela qual se examina uma criana fundamental, sendo importante demonstrar carinho, delicadeza e muita pacincia, sem deixar de lado a energia e a firmeza tantas vezes necessrias.

Sempre deve ser levado em conta que a criana apresenta-se em evoluo contnua; quem a examina precisa estar familiarizado com os padres normais e anormais de crescimento e desenvolvimento.

Outro aspecto fundamental do exame fsico peditrico a predominncia dos sinais gerais sobre os regionais, determinada pela maior sinergia entre os rgos da criana, que dificulta a ocorrncia de manifestaes exclusivas de um rgo, embora a leso determinante o seja. Alm disso, existe a dificuldade prtica de enfoque dos fenmenos regionais, devido principalmente s caractersticas prprias da criana, tais como menor tamanho e rebeldia ao manuseio.

2. ABORDAGEM

LACTENTE:O exame deve ser feito em um ambiente com temperatura agradvel, com a criana completamente despida. Pode ser iniciado com a criana no

colo da me, vestida e dormindo, realizando-se primeiro aqueles procedimentos que o choro pode prejudicar mais, tais como a ausculta pulmonar e cardaca. A seguir, remove-se as roupas gradativamente. Os procedimentos desagradveis ou os mais temidos em particular por cada criana (exame da orofaringe, otoscopia, remoo de toda a roupa) so deixados para o final.

Nesta faixa etria pode ser importante a distrao do beb com brinquedos ou outros objetos tais como a lanterna ou o abaixador de lngua. recomendvel que as fraldas somente sejam retiradas no momento em que for examinada a regio correspondente.

PR-ESCOLAR:Esta a faixa etria em que se encontra maior resistncia execuo do exame. O maior desafio para o mdico completar o exame evitando o

choro, luta fsica ou pais perturbados. Se esse alvo alcanado, h uma grande satisfao para todos: criana, pais e mdico.Aqui, mais do que em outras idades, importante o mdico saber como "quebrar o gelo" atravs de uma conversa amigvel, uma brincadeira,

com o uso de brinquedos ou os prprios objetos de exame. necessrio avisar sobre todos os procedimentos, especialmente os desagradveis e os dolorosos; se possvel, demonstrando em si mesmo ou em algum boneco. Com as crianas mais velhas desta faixa, conversar durante o exame, evitando perodos prolongados de silncio (a criana pode pensar que o mdico est zangado).

A ordem do exame varivel, adaptando-se situao. Geralmente inicia-se com a criana sentada, de p ou no colo da me. Coloc-la em decbito apenas para os procedimentos necessrios, de modo que ela se sinta menos vulnervel.

Se for necessrio conter a criana para procedimentos especficos, como ocorre freqentemente com a otoscopia e o exame da garganta, explicar aos pais a tcnica mais adequada de conteno e assegurar-lhes que a reao da criana normal para a idade. Deixar esses procedimentos para o final do exame. Porm, se a criana apresenta-se muito ansiosa em relao aos mesmos, realiz-los logo de incio, o que a far sentir-se livre do problema, deixando-se examinar .

ESCOLAR:Nesta faixa etria, praticamente no se encontram problemas de resistncia ao exame. A chave uma conversa amigvel com a criana sobre

assuntos variados, tais como escola ou amigos, passando da a explicaes sobre os procedimentos do exame fsico.Atentar para o pudor da criana, conservando parte da roupa enquanto se examina o resto do corpo. Geralmente as crianas preferem os irmos

e/ou o progenitor do sexo oposto fora da sala.A ordem do exame pode ser a mesma usada em adultos.

ADOLESCENTE:Alguns adolescentes preferem que o exame seja feito na ausncia dos pais. Essa deciso deve sempre ficar a critrio do paciente.Os adolescentes apreciam ser tratados como adultos e esperam isso do mdico. O exame fsico deve ser aproveitado para orientar sobre

mudanas corporais tpicas da adolescncia, elucidando as dvidas apresentadas. Levar em considerao o pudor do paciente no tocante ao exame dos genitais, sempre pesando o benefcio e o desconforto ou constrangimento causados eventualmente pelo procedimento, assim como a experincia do examinador.

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* Texto adaptado de: Blank D, Eckert G. Pediatria Ambulatorial: Elementos Bsicos e Promoo da Sade,2.ed. Porto Alegre: Editora da Universidade - UFRGS, 1995.

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Padres3. EXAME GERAL

3.1. IMPRESSO GERAL: Avaliao geral do grau de doena ou de bem-estar da criana (exemplo: bom, regular ou mau estado geral).3.2. ATITUDE: Observar atividade, posies eletivas, choro fcil, irritabilidade, depresso, torpor.3.3. FCIES: Descrever o tipo de expresso facial (exemplo: fcies de sofrimento ou medo) ou a presena de fcies tpicas de determinadas doenas (exemplo: Sndrome de Down).

3.4. ESTADO NUTRITIVO: Observar panculo adiposo ou emaciao. Descrever eventuais sinais tpicos de desnutrio (exemplo: manchas pelagrides ou alteraes capilares do kwashiorkor).

4. SINAIS VITAIS

4.1. TEMPERATURA: Pode ser obtida por mensurao retal, oral ou axilar. A primeira seria a mais fidedigna; entretanto, uma vez que, para fins clnicos, no preciso ter valores extremamente acurados, por hbito e praticidade pode-se aferir a temperatura axilar. A temperatura axilar cerca de 0,5 C menor que a oral, que cerca de 0,5 C menor que a retal.

4.2. FREQNCIA DE PULSO: A medida da freqncia de pulso na criana feita por um dos seguintes mtodos: (a) Palpao dos pulsos perifricos (femoral, radial e carotdeo); (b) Ausculta cardaca direta; (c) Observao da pulsao das fontanelas.

FREQNCIA CARDACA MDIA (bpm)Idade Freqncia mdia Desvio padro

Nascimento 140 25At 6 meses 130 256 a 12 meses 115 201 a 2 anos 110 202 a 6 anos 103 17,56 a 14 anos 95 17,5> 14 anos 70 10

4.3. FREQNCIA RESPIRATRIA: Observar, alm da freqncia, a amplitude e a facilidade ou dificuldade dos movimentos respiratrios. Alguns mtodos teis: (a) Observao das incurses abdominais (principalmente no incio da infncia, quando predomina a respirao diafragmtica e a incurso torcica mnima); (b) Ausculta do trax; (c) Colocao do estetoscpio diante da boca e das narinas; (d) Observao direta ou palpao do movimento torcico, nas crianas maiores.

FREQNCIA RESPIRATRIA MDIA (mpm)Idade Em sono Em viglia

0 a 6 meses 35 656 a 12 meses 25 651 a 4 anos 20 354 a 10 anos 18 2510 a 14 anos 16 20

Observao: Em lactentes, medir freqncias cardaca e respiratria quando a criana est tranqila, antes de desp-la.

4.4. PRESSO ARTERIAL: A presso arterial deve ser medida rotineiramente a partir dos trs anos de idade, na criana assintomtica. Tambm med-la em crianas sintomticas, no atendimento de emergncia, ou em situaes sugestivas de hipertenso na infncia (sopro abdominal, coarctao da aorta, neurofibromatose, etc).A escolha do manguito apropriado para cada criana essencial na mensurao adequada da presso arterial. A bolsa de borracha do manguito deve circundar 80 a 100% da circunferncia do brao; sua largura deve ser no mnimo igual a 40% da circunferncia do brao; ao ser colocado no brao, o manguito deve deixar espao suficiente tanto na fossa antecubital, para a colocao do estetoscpio, como na parte superior, evitando a obstruo da axila.A preparao adequada essencial: a criana precisa ser avisada do procedimento e estar tranqila, confortavelmente sentada, com o brao direito totalmente exposto e descansando sobre uma superfcie de apoio ao nvel do corao. Em lactentes, pode-se medir com a criana em posio supina. conveniente, ao registrar o exame fsico, descrever o manguito utilizado e a posio em que foi mensurada a presso arterial.Regirtrar os percentis correspondentes aos nveis tensionais sistlico e diastlico, consultando as tabelas de nveis normais de presso arterial para idade e altura (ver Padro no 4).

5. AVALIAO ANTROPOMTRICA

5.1. PESO: Os bebs so pesados em balana infantil, despidos. Crianas de um a trs anos freqentemente tm medo do procedimento, podendo ser necessria a aferio indireta (pesar a me com a criana no colo e subtrair o peso). A pesagem deve ser ser feita com o mnimo possvel de roupa (cueca, calcinha ou bata, para os mais envergonhados).

5.2. ALTURA: Os lactentes tm seu comprimento medido em posio supina, usando-se o antropmetro. necessrio que os quadris e os joelhos sejam completamente estendidos para que no haja erro na aferio, principalmente em recm-nascidos, que tendem flexo.Para aferir a estatura de crianas maiores, recomenda-se coloc-las eretas, encostadas em uma superfcie vertical graduada. Usar uma pequena prancha horizontal, apoiada na cabea, em ngulo reto com a rgua. As hastes de aferio so menos precisas devido dificuldade das crianas ficarem eretas quando no apoiadas numa parede.

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5.3. CIRCUNFERNCIA CRANIANA: Deve ser medida regularmente durante os dois primeiros anos (aps, medir a cada dois anos e em todos os exames iniciais em qualquer idade). Usar fita mtrica de boa qualidade, no distensvel, passando-a sobre a glabela e a protuberncia occipital.

Obs.: Os valores aferidos de peso, comprimento e circunferncia craniana devem ser colocados em grficos apropriados (ver Padro no 3), o que facilita a sua avaliao.

6. PELE E MUCOSAS

Observar alteraes na colorao (cianose, ictercia, palidez, rubicundez) e na textura da pele. A luz do dia prefervel artificial e a luz amarela prefervel fluorescente.Descrever as leses (hemangiomas, nevos, mculas, ppulas, pstulas, petquias, etc.), bem como sua localizao. No caso das leses permanentes, para posterior acompanhamento, importante medi-las nos seus dois maiores eixos.A pele do recm-nascido possui muitas caractersticas especiais. Geralmente a textura macia e lisa e a colorao rosa-plido. Grande parte dos recm-nascidos desenvolve ictercia no segundo ou terceiro dia de vida, que persiste por cerca de uma semana (ictercia fisiolgica). Outra peculiaridade a presena de reas azul-escuro mal definidas, localizadas sobre as ndegas e a regio lombo-sacra, denominadas manchas monglicas. So mais comuns em bebs negros e orientais e desaparecem entre um e cinco anos.Trs condies dermatolgicas so observadas em recm-nascidos com alguma freqncia e merecem descrio: (a) milium sebceo: reas elevadas do tamanho da cabea de um alfinete, lisas e brancas, sem eritema circundante, localizadas sobre o nariz, queixo e fronte. So causadas pela reteno sebcea e desaparecem em algumas semanas; (b) miliria rubra: vesculas esparsas sobre uma base eritematosa, em geral na face ou tronco, causadas pela obstruo das glndulas sudorparas (brotoeja); (c) eritema txico: consiste de mculas eritematosas com pstulas ou vesculas centrais espalhadas difusamente sobre todo o corpo, que surgem entre o primeiro e o terceiro dia e desaparecem em uma semana.

7. TECIDO SUBCUTNEO

O tecido celular subcutneo avaliado atravs do pinamento de uma prega abdominal ou da coxa, devendo-se observar o volume e o turgor (resistncia firme e elstica compresso). Pesquisar presena e localizao de edemas, classificando sua intensidade.

8. MUCOSAS

Observar as mucosas conjuntival e oral, registrando qualquer alterao de colorao (ictercia, cianose, palidez) e umidade, bem como presena de ulceraes, fissuras e outras leses. Levar em considerao que o choro e infeces respiratrias causam hiperemia adicional da mucosa conjuntival.

9. FNEROS

Observar quantidade, distribuio, caractersticas e alteraes dos pelos, considerando os padres normais para cada idade. Verificar alteraes nas unhas.

10. CABEA

10.1. CONFORMAO GERAL E TAMANHO: Observar e registrar formato e simetria do crnio e da face. Alteraes do tamanho da cabea so evidenciadas pela medida do permetro ceflico.

10.2. FONTANELAS: A fontanela anterior mede, ao nascer, 4 a 6 cm no dimetro fronto-parietal, e fecha entre 4 e 26 meses. A posterior mede 1 a 2 cm, e costuma fechar por volta dos 2 meses de idade. A presso intracraniana se reflete no grau de tenso e plenitude da fontanela anterior. Uma criana chorando, com tosse ou vmitos, apresentar fontanela proeminente e arredondada. Logo, pesquisar fontanelas quando a criana estiver tranqila e sentada. Fontanela tensa e abaulada sugere doena do sistema nervoso central infecciosa ou neoplsica; fontanela deprimida observada como sinal de desidratao.

10.3. OLHOS:10.3.1. EXAME FSICO GERAL: Avaliar presena e aspecto de secreo, lacrimejamento, fotofobia, nistagmo, anisocoria, exoftalmia ou enoftalmia, microftalmia, hipertelorismo, cor da esclertica, estrabismo ou outras alteraes.10.3.2. AVALIAO DA VISO:

RECM-NASCIDO: Avaliar aspecto e simetria dos olhos. Avaliar alinhamento dos olhos pelo teste de Hirschberg, cobertura ou pela desigualdade observada no reflexo vermelho. Comparar a intensidade e claridade ou brilho do reflexo vermelho (regular o oftalmoscpio na dioptria "0" e visualizar a pupila numa distncia de aproximadamente 25 cm). Assimetria pode sugerir estrabismo ou opacidade do olho. Avaliar presena de viso atravs da observao de reflexos visuais: constrico visual direta e consensual luz; pestanejamento em resposta luz brilhante.PR-ESCOLAR: Avaliar estrabismo (preveno da ambliopia) atravs dos testes de Hirschberg e cobertura. Avaliar a acuidade visual utilizando o teste do E ou cartaz com figuras. ESCOLAR E ADOLESCENTE: Realizar teste de acuidade visual utilizando quadros apropriados para a idade (letras ou figuras).

TESTE DE HIRSCHBERG: utilizar um foco luminoso distante aproximadamente 30 cm da face e localizado num ponto entre os dois olhos; observar o reflexo sobre a crnea de cada olho. A seguir, se houver colaborao, pedir para a criana virar a cabea para a direita e esquerda, enquanto a fixao mantida. Os reflexos devem ser simtricos.

TESTE DE COBERTURA: fixar o olhar, usando um objeto chamativo; cobrir um dos olhos e observar movimento no outro; retirar a ocluso e observar movimento neste olho. Se h forte objeo cobertura de um olho em oposio a uma no reao cobertura do outro, pensar em deficincia visual. importante ressaltar que todos os procedimentos de avaliao da viso descritos acima tm carter de triagem. Qualquer criana que apresente alteraes deve ser encaminhada ao oftalmologista. Quando h suspeita de patologia, o exame de fundo de olho indicado, em qualquer idade.

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Padres10.4. OUVIDOS:10.4.1. EXAME FSICO GERAL: Observar a forma, alteraes e implantao das orelhas. A poro superior do pavilho auditivo se implanta ao nvel ou acima de uma linha que cruza os cantos interno e externo dos olhos (anormalidades podem indicar sndromes genticas).10.4.2. AVALIAO DA ACUIDADE AUDITIVA: No lactente, observar pestanejamento dos olhos, susto ou direcionamento da cabea em resposta a um estmulo sonoro. Em crianas maiores, sussurrar ordens a uma distncia aproximada de 240 cm. Se h suspeita de anormalidade, a criana deve ser encaminhada ao especialista para a realizao de testes adequados. A avaliao da acuidade auditiva pode ser feita pelo prprio pediatra se este dispuser de aparelhagem adequada, mas ter sempre carter de triagem.10.4.3. EXAME DO OUVIDO: importante uma conteno adequada, exigindo uma atitude delicada mas firme tanto da parte do mdico como dos pais. Geralmente, lactentes so examinados deitados e crianas maiores contidas no colo. Existem vrias formas eficientes de conteno, sendo importante que o examinador sinta-se seguro com uma delas. fundamental que qualquer movimento brusco da cabea da criana seja neutralizado, o que mais facilmente obtido pelo apoio da mo que segura o otoscpio na superfcie do crnio. Na criana at um ano, o lobo da orelha deve ser tracionado para baixo. Entre um e cinco anos, tracionar o canal para cima e para trs. Avaliar o aspecto do conduto auditivo externo quanto presena de hiperemia, descamao, leses, corpo estranho, etc. Quanto membrana timpnica, observar perda de transparncia, hiperemia, abaulamento ou retrao, bolhas, presena de secreo, ruptura, etc.

10.5. NARIZ: Verificar presena e aspecto de secreo (hialina, sero-mucosa, purulenta, sanguinolenta). Pela inspeo e palpao, pesquisar desvio de septo nasal ou outras deformidades. A poro interna anterior do nariz pode ser visualizada facilmente com iluminao, empurrando sua ponta para cima. Para olhar profundamente, pode-se usar um espculo com orifcio calibroso preso ao otoscpio. Observar colorao da mucosa, condies dos cornetos, calibre da via area, secreo.

10.6. BOCA E FARINGE: Iniciar pela inspeo dos dentes, gengiva, face interna das bochechas, lngua e abbada palatina. Nos dentes, avaliar ocluso dentria, defeitos de alinhamento, presena de cries, trtaro e placa bacteriana. Observar o aspecto da lngua, que pode mostrar alteraes fisiolgicas (lngua geogrfica) ou que sugiram patologias (lngua em morango da escarlatina). Observar insero do freio da lngua: no haver dificuldade na amamentao ou fala se a lngua puder ser projetada at a crista alveolar. Em lactentes, a faringe visualizada facilmente durante o choro. Acima de um ano, o exame geralmente apresenta dificuldade, exigindo o uso de conteno, que pode ser feita com a criana deitada ou no colo da me. O abaixador de lngua deve ser segurado como uma caneta, prximo ponta que vai ser introduzida, e o dedo mnimo do examinador deve estar em firme contato com a face da criana de modo a neutralizar os movimentos da cabea. A visualizao direta sempre tentada antes do uso do abaixador. importante ter uma viso "fotogrfica" da orofaringe. Se a criana cerra os dentes, o abaixador pode ser introduzido entre os lbios e deslizado ao longo da face interna das bochechas at atrs dos molares, ativando o reflexo do vmito, e oportunizando visualizao completa, embora momentnea, da orofaringe. Observar tamanho e aspecto das amgdalas, hiperemia, petquias e gota ps-nasal.

11. PESCOO

Avaliar se h cistos, fstulas, torcicolo congnito ou anormalidades da tireide, devendo-se fazer a palpao da glndula de modo sistemtico a partir da idade escolar.11.1. LINFONODOS: Inspeo e palpao de gnglios cervicais, submandibulares e retroauriculares. Descrever caractersticas: tamanho, consistncia, dor, mobilidade, aderncia.11.2. RIGIDEZ DE NUCA: Flexionar a cabea da criana ou pedir que ela encoste o queixo ao peito.

12. TRAX

12.1. GERAL: Observar forma, simetria, sinais de raquitismo (cintura diafragmtica e rosrio raqutico). Observar as mamas (ver estadiamento de Tanner, adiante) e realizar exame das mamas nas adolescentes.12.2. PULMO

INSPEO: Observar presena de tiragem, tipo respiratrio, ritmo, expansibilidade torcica e uso de msculos acessrios.PALPAO: pesquisa de frmito traco-vocal (pedir para a criana contar 1,2,3, ou 44, ou durante o choro). PERCUSSO: Percutir face anterior, lateral e posterior do trax.AUSCULTA: Se a criana chora moderadamente, pode auxiliar na ausculta, pois o choro equivale voz, e a inspirao profunda auxilia a ausculta do murmrio vesicular. Procurar alteraes dos sons respiratrios e sua localizao.

12.3. CORAO:INSPEO: Ver impulso apical (ao nvel do quarto espao intercostal at os sete anos).PALPAO: Palpar ictus; presena de frmitos.AUSCULTA: As bulhas so mais facilmente audveis do que em adultos (parede mais fina); B1 mais forte que B2 no pice. O desdobramento de B2 encontrado em 25 a 33% das crianas. Mais do que 70% das crianas normais pode apresentar sopros cardacos inocentes, sem evidncias demonstrveis de cardiopatias, que costumam ser sistlicos, de intensidade baixa a moderada, que variam a cada ciclo cardaco e com a inspirao, aumentam com febre, anemia ou exerccios e deixam livres a primeira e a segunda bulhas.

13. ABDMEN

INSPEO: Observar alteraes globais de forma e volume (exemplo: abdmen asctico, distendido ou obeso) e abaulamentos localizados. Durante o choro, pode-se tambm perceber se h hrnias umbilicais, ventrais, ou distases dos retos. Lembrar que o abdmen da criana, principalmente em lactentes, protuberante devido ao pouco desenvolvimento da musculatura da parede.PALPAO: Realizar palpao geral, superficial e profunda, e palpao do fgado e bao. Se a criana estiver chorando moderadamente, inspirar mais profundamente, auxiliando a palpao abdominal. Se o choro for forte, a tenso da parede dificultar o exame. Para diminuir a tenso muscular, usar chupeta ou mamadeira, ou flexionar os membros inferiores. Se h ccegas, distrair a ateno da criana ou colocar toda a mo rente superfcie abdominal por alguns momentos, sem realizar movimentos exploratrios iniciais com os dedos. Em lactente, geralmente, possvel palpar o fgado, a ponta do bao e, eventualmente, os rins e globo vesical quando distendido. Deve-se sempre registrar a extenso total do

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Padresfgado utilizando palpao e percusso, ao invs de anotar somente o que se palpa abaixo do rebordo costal. Observar tambm a presena de dor abdominal e sua localizao, defesa ou rigidez da parede. Na palpao profunda, avaliar visceromegalias ou massas.

EXTENSO TOTAL DO FGADOLactente 5 cm1 ano 6 cm3 anos 7 cm5 anos 8 cm12 anos 9 cm

PERCUSSO: Atravs da percusso pode-se delimitar o tamanho do fgado, confirmar presena de ascite (macicez mvel) ou hipertimpanismo (como nas distenses de alas).

AUSCULTA: Os rudos hidroareos esto aumentados nas gastroenterites ou na obstruo mecnica do delgado e diminudos no leo paraltico. Sopros abdominais tambm podem ser detectados.

14. GENITLIA E RETO

Nos meninos, observar presena de fimose (a aderncia blano-prepucial fisiolgica nos lactentes) e testculos na bolsa escrotal. Reflexos cremastricos hiperativos podem dar origem a uma criptorquidia aparente. Uma manobra para abolir o reflexo fazer a criana sentar-se e flexionar as pernas ao mximo junto ao tronco, palpando-se ento o escroto e o canal inguinal.Observar tambm hidrocele, hipospdia ou hipogonadismo.Nas meninas, ver orifcio himenal, presena de secreo vaginal e sinquia de pequenos lbios. Nas recm-nascidas, pode haver secreo mucide ou s vezes sanguinolenta nos primeiros dias de vida, devido a uma influncia estrognica materna. Em meninas pr-escolares, a inspeo da vagina facilitada pela posio genu-peitoral.O exame ginecolgico nas crianas maiores, assim como o toque retal em ambos os sexos, deve levar em conta o pudor da criana, a necessidade do exame e a habilidade do examinador.Enquadrar a criana em um dos cinco estgios de desenvolvimento sexual segundo os critrios de Tanner.

15. EXTREMIDADES

15.1. GERAL: Observar deformidades, hemiatrofia, valgismo/varismo, paralisias, edema, alteraes da temperatura, postura, assimetria, alteraes da marcha.

15.2. PULSOS: Palpar pulsos radiais, femorais e pediosos. Lembrar que a diminuio ou ausncia dos pulsos femorais, comparado com os radiais, sugere coarctao artica.

15.3. ARTICULAES: Observar sinais inflamatrios ( edema, calor, rubor e dor), alteraes da mobilidade (limitao ou hipermobilidade), ndulos.ARTICULAO DO QUADRIL: No recm-nascido realizar a manobra de Ortolani: posicionar a criana com as coxas flexionadas em ngulo reto e realizar manobras de abduo. Suspeita-se de luxao quando h limitao da abduo, assimetria ou percepo ttil da fuga da cabea do fmur do acetbulo. Nos lactentes comparar a simetria da abduo, das pregas glteas e da fossas poplteas.

15.4. MOS E PS: Observar dedos extra-numerrios, baqueteamento digital, linha simiesca, clinodactilia, sindactilia. Examinar os ps sob o ponto de vista esttico (sem carga: criana sentada; com carga: criana em p) e dinmico (observao da marcha). Fazer manipulao passiva para avaliar a flexibilidade dos ps.

16. COLUNA VERTEBRAL

Examinar, em diversas posies, rigidez, postura, mobilidade, curvaturas, etc. Registrar presena de espinha bfida, fosseta ou cisto pilonidal, tufos de pelos, hipersensibilidade. Se h escoliose, pode-se achar deformidade costal e proeminncia da musculatura lombar em um dos lados, que se acentua com a inclinao do corpo para frente. Lembrar que a escoliose pode ser causada por uma desigualdade do comprimento das pernas.

17. EXAME NEUROLGICO

No h necessidade de realizar um exame neurolgico completo de rotina, especialmente quando no existem queixas diretamente relacionadas a esta rea. Um roteiro de exame mnimo satisfatrio incluiria:

17.1. FUNO CEREBRAL: Comportamento geral, conscincia, memria, orientao, comunicabilidade e compreenso, fala, escrita e atividade motora.

17.2. NERVOS CRANIANOS:OLFATRIO: identificao de odores.PTICO: acuidade visual ( eventualmente, fundo de olho).OCULOMOTOR, TROCLEAR e ABDUCENTE: movimentos oculares, ptose, dilatao pupilar, nistagmo, acomodao e reflexo pupilar.TRIGMIO: Sensibilidade facial, reflexo corneano, msculos masster e temporal e refexo maxilar.FACIAL: musculatura da mmica.ACSTICO: testes simples da audio.GLOSSOFARINGEO e VAGO: deglutio e reflexo do vmito.ACESSRIO: msculos esternocleidomastoideo e trapzio.HIPOGLOSSO: movimentos da lngua.

17.3. FUNO CEREBELAR: Testes simples de coordenao. equilbrio e marcha.17.4. SISTEMA MOTOR: Postura, tnus e fora muscular, simetria e paralisias.

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Padres17.5. REFLEXOS: Testar os mais importantes, tais como bicipital, patelar, piscamento. No recm-nascido, testar os reflexos prprios (Moro, preenso palmo-plantar, suco, fuga asfixia, pontos cardeais, reptao, marcha automtica, tnico cervical).

18. AVALIAO PSIQUITRICA BSICA

Deve ser sempre feita durante o exame fsico, assim como durante a anamnese. A avaliao dos seguintes tens poder dar um perfil psiquitrico da criana, acrescido da histria relatada pelo responsvel: (a) atitude frente ao ambiente e ao examinador, (b) temperamento, (c) desenvolvimento perceptivo, (d) nvel intelectual, (e) comportamento emocional, (f) expresso verbal.

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Colaborao dos professores Danilo Blank, Gilberto Eckert, Eliana Trotta

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