Anastomose do cólon assistida por laparoscopia usando o anel ValtracUm estudo animal

Um estudo animal

•Utilizou-se o anel Valtrac para o realização de anastomoses intestinais em nove porcos

Conceitos

•Anastomose–Criar uma conexão entre duas pontascortadas de um órgão oco

Conceitos

• Laparoscopia– Método cirúrgico que consiste na

introdução de um tubo contendo lentes e/ou luzes para o auxílio de uma operação cirúrgica ou para a observação de orgãos internos

Conceitos

•Laparoscopia–O tubo pode ser introduzido atravésde uma pequena incisão no abdómen

Anastomoses intestinais

• Métodos tradicionais– Agrafador circular– Coser à mão

Anastomoses intestinais

• Novo método– Anel Biodegradável

(BAR – Biofragmentable Anastomosis Ring)(Valtrac ® Ring)

Anel Valtrac

Anel Valtrac

•Anel usado na anastomose•Utiliza materiais biodegradáveis•Liga-se à parte proximal do intestino e após a conexão, liga-se à parte distal•Permite a vascularização do intestino•Disponível em vários tamanhos: 25mm,28mm,31mm

Aplicador Valtrac

•Permite a introdução do anel na cavidade abdominal, eliminando a necessidade de contacto manual com o anel

O estudo

• OBJECTIVO– Testar a fiabilidade do Valtrac® Ring,

realizando anastomoses em 9 porcos

Técnica operatória

• Pré-operatório1. Foram utilizados nove porcos

pesando entre 15-20 kg2. Os porcos jejuaram dois dias antes

da operação3. Contudo, foi-lhes permitido beber ad

libidum4. Um enema de 2 litros de água morna

imediatamente antes da operação

Técnica operatória

• Operatório– Os animais foram anestesiados e

entubados

• Podemos dividir a operação em 2 fases– 1ª fase – remoção do segmento

intestinal– 2ª fase – anastomose com o anel

Valtrac, auxiliado pelo aplicador Valtrac

Técnica operatória

• 1ª fase1. Estabeleceu-se o pneu-

moperitoneu (12mm Hg)2. Desvascularização do

cólon descendente3. Corte na mesentéria4. Apertou-se o intestino com

o clamp laparoscópico para suturas em bolsa de tabaco

5. Colocou-se o fio da sutura

distal

proximal

Técnica operatória

• 1ª fase6. Agrafou-se o lúmen

proximal7. Efectuou-se o corte no

instestino entre os agrafes e a sutura

distal

proximal

Técnica operatória

• 1ª fase8. Retirou-se para fora a

porção proximal através de uma minilaparotomia.

9. Colocou-se uma sutura em posição proximal aos agrafos

distal

proximal

Técnica operatória

• 1ª fase10.Retirou-se a ponta com

os agrafos e colocou-seo anel Valtrac na metade proximal

11.Fecho da cavidade abdominal e pneumoperitoneu reestabelecido

proximal

distal

Técnica operatória

• 2ª fase1. Introduziu-se o Valtrac

Applicator pelo ânus do animal

2. Avançou-se o aplicador até se projectar pela parte distal do intestino para a cavidade intra-abdominal

3. O anel, colocado na parte proximal do intestino, conectou-se ao aplicador

Técnica operatória

• 2ª fase4. Aproximou-se a parte

proximal do intestino à parte distal

5. Mantendo a sutura sob tracção, ligou-se o anel à parte distal do intestino

6. A sutura foi atada extracorporalmente

proximal

distal

• 2ª fase

7. O anel foi fechado devido à rotação do aplicador

8. Retirou-se o aplicador de dento do animal (desligou-se-o do anel rodando-o no sentido inverso)

Técnica operatória

Pós-operatório

• Duração– 105-150 min. (cinco primeiros porcos)– 70-95 min. (quatro restantes animais)

Pós-operatório

• Pós-operatório– Soro (após a operação)– Água (6 horas após a operação)– Papas de farelo (dia seguinte à

operação)– Dieta normal (5 dias após a operação)

Pós-operatório

• O cólon de um dos animais ficou relativamente isquémico após a anastomose. Efectuou-se uma segunda laparoscopia, dois dias após a primeira

• Num segundo animal, verificou-se o rompimento do intestino sobre a metade distal do anel

• Não ocorreram quaisquer outros problemas com os restantes animais.

Pós-operatório

• Um dos animais morreu 4 diasapós a operação

• Um outro porco morreu na quarta semana após operação

• Na 5ª semana após a operação, o segmento intestinal que sofreu a anastomose foi removido e analizado– Nenhum problema significativo– Apenas pequenas cicatrizes circulares na

mucosa intestinal

Balanço

• 89% de sucesso89% de sucesso– 1 porco com deiscência total

(1 porco com peritonite)

Vantagens

• Alternativa elegante aos métodos tradicionais

• Economicamente favorável• Manuseamento fácil do anel

Anastomose intestinal com o anel biodegradável (BAR)

Breve relatório de 6 anos de experiência e análise dos maiores estudos publicados

Sumário

• 453 doentes ressecção intestinal eanastomose com o BAR

• 514 anastomoses– 424 (83%) programadas– 90 (18%) de emergência

• 4 doentes reoperados com fugas totais• 1 doente reoperado em 13 com fugas

parciais• 4 doentes com constrição anastomótica

subsequente tratados por dilatação endoscópica

• Este estudo, junto com outros, confirma a eficácia e segurança do método

Doentes

• 453 doentes– 260 homens e 193 mulheres

• Idade média 63,5 anos (29-92)

houveram ressecção intestinal e anastomose com o BAR entre 10/1991 e 12/1997

Método

• Cirurgia programada– Limpeza mecânica– Lactulose administrada no dia anterior– Antibiótico oral dois dias antes– Lavagem intestinal intraoperativa nunca

foi usada– Dieta líquida ao 4º/5º dia

• Cirurgia de emergência– Deixado um tubo de silicone do abdómen– Dieta líquida ao 6º/7º dia

Método

• Anastomoses do cólon– Preferidos BARs com

diâmetro externo de 28-31 mm

• Anastomoses do intestino delgado– Preferidos BARs com

diâmetro externo de 25 mm

• Abertura do BAR foi escolhida de acordo com a espessura da parede intestinal

Método

•Feitas suturas em bolsa de tabaco de 2.0 polipropileno nos segmentos intestinais•O BAR foi colocado no lúmen das pontas proximal e distal•Ataram-se as suturas•O BAR foi fechado

Resultados

BARs usadas

28/2,0 mm, 300, 58%

25/1,5 mm, 44, 9%

25/2,0 mm, 12, 2%

31/2,0 mm, 158, 31%

Tipo de anastomose

Ileocolónico; 190; 36%

Colorectal; 180; 35%

Colocolónico; 80; 16%

Jejunoileal; 30; 6%

Jejunojejunal; 26; 5%

Ileorectal; 8; 2%

Número anastomoses por doente

Duas, 41, 9%

Três, 10, 2%

Uma, 402, 89%

Resultados

• 11 mortes (2%) noperíodo pós-operatório

– Enfarte do miocárdio 6– Embolia pulmonar 2– Falha de múltiplos órgãos 1– Septicemia 2

•Doentes que houveram deiscência completa

Resultados

• Deiscência em 17 doentes, 3%– Completa em 4 casos

•Todos requereram nova operação

– Parcial em 13 casos•1 doente requereu nova operação

• 4 doentes sofreram constrição anastomósica sintomática e foram tratados com dilatação endoscópica

• Permanência pós-operatória média no hospital – 11,5 dias (8 a 21)

Resultados

• Combinando este estudo comdez outros, obtemos uma amostrade 1690 anastomoses em 1568 doentes

• Dos quais:– 44 (2,6%) sofreram deiscência– 49 (2,9%) sofreram obstrução– 9 (0,5%) sofreram constrição

anastomótica tardia

Comentários

• Não houve diferençassignificativas entre o grupo BAR e os grupos agrafados e cosidos à mão

• Baixa incidência de complicações– Quando se observaram taxas até 16%

de obstrução intestinal pós-operatória, a anastomose BAR não era a causa e raramente se requereu nova operação

Comentários

• Vantagens– Segurança– Facilidade de uso– Uniformidade de aplicação, evitando

pontos, enterotomias adicionais e persistência de corpos estranhos

– Rápido•Metade do tempo requerido para fazer

uma anastomose a coser à mão

– Preço