ANEMIAMEGALOBLÁSTICA Hemocentro da Santa Casa de São Paulo Março 2006.

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MEGALOBLÁSTICAMEGALOBLÁSTICAHemocentro da Santa Casa de São PauloHemocentro da Santa Casa de São Paulo

Março 2006Março 2006

ANEMIA MEGALOBLÁSTICAConceitos Gerais

• Doença megaloblástica• Grupo de alterações

– SNC – tecidosreplicação celular : pele s. digestório tec. Hematopoético

ANEMIA MEGALOBLÁSTICAConceitos Gerais

• Defeito na síntese de DNA• Assincronia núcleo-citoplasmática

– Deficiência de vitamina B12 (cianocobalamina)

– Deficiência de folato (pteropoliglutamato)

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Bioquímica

• 1- Importância da síntese coordenada de DNA, RNA e proteínas

• 2- Papel dos folatos

• 3- Papel da vitamina B12

ANEMIA MEGALOBLÁSTICADeficiência de vitamina B 12

• Fontes (por 100g):– órgãos parenquimatosos (fígado) : 10g

– peixes , músculo, laticínios, ovo : 1-10g

• Necessidades Diárias

Necessidades diárias de vitamina B12

Vit. B12 (g / d)

Mulheres amamentando 2,8

Gestantes 3,0

Homens e mulheres não gestantes 2,4

Crianças 1,5- 2,0

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Absorção de vitamina B12

• Cianocobalamina(Cbl) + proteína alimentar

• Cbl + proteína + R + FI HCl Cbl-R + proteína+ FI (estômago)

• Cbl-R + FI secreção pancreática Cbl-FI + R (duodeno)

• Cbl-FI Cubilinas (receptores íleo terminal)

ANEMIA MEGALOBLÁSTICADeficiência de folato

• Folato Folha• Fontes: espinafre, brocolis, alface feijão, soja , cevada frutas ( banana, melão, limão) cogumelos proteína animal (fígado, rim)• TERMOLÁBIL

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Absorção de folato

• Dieta pteropoliglutamatos• Absorção pteromonoglutamato

• pteropoliglutamatos hid rólise pH 5,4 pteromonoglutamato

Zn

• Circulação entero-hepática

Necessidades diárias de folato

folato (g)

Homens e mulheres nãográvidas

400

Gestantes 600

Mulheres emamamentação

500

crianças 300-400

ANEMIA MEGALOBLÁSTICAPatogênese da deficiência de

cobalamina1) Eventos intra gástricos

2) Eventos do intestino delgado

3) Alteração das cubilinas

4) Deficiência de ingesta

5) Alteração do transporte de Cbl plasmática/ Doenças metabólicas


cobalamina1) Eventos intra gástricos




5) Alteração do transporte de Cbl plasmática Doenças metabólicas

ANEMIA MEGALOBLÁSTICACarência de B12

• Eventos intra-gástricos1) Dissociação inadequada B12-Proteína idosos; gastrectomia parcial : bloqueadores H2

2) Gastrite Atrófica gastrectomia total; ingesta de cáusticos

3) Ausência de Fator intrínseco anemia perniciosa do adulto anemia perniciosa juvenil

1) Eventos intra gástricos






• EVENTOS DO INTESTINO DELGADO

1) Insuficiência ou inativação de protease pancreática

pancreatites crônicas ; Sd Zollinger-Ellison

2) Superproliferação bacteriana intraluminal obstipação intestinal crônica; Tênia de peixe





5) Alteração do transporte de Cbl plasmática /Doenças metabólicas


• ALTERAÇÃO NOS RECEPTORES ILEAIS

1) ausência dos receptores enterectomias; Dça Chron

2) receptores defectivos Sd. Imerslund-Grasbeck

3) alterações induzidas por medicamentos slow-K; colchicina, neomicina ;metformina;AZT




4)Deficiência de ingesta


ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Alto Risco p/ Carência de B12

• Idoso - 10-30%• Anemia Perniciosa - 100%• HIV/SIDA - 15-20%• Dça Crohn e/ou ressecção do íleo - 100%• Esclerose múltipla - 12-30%• Gastrectomia total - 100%• Pancreatite crônica - 6-50%• Vegetarianos ?


folato

1) Deficiência nutricional

2) Deficiência absortiva

3) Uso celular inadequado/ fármacos

ANEMIA MEGALOBLÁSTICACARÊNCIA DE FOLATO

• DEFICIÊNCIA NUTRICIONAL• Absoluta1)Desnutrição2)Indivíduos institucionalizados3) Leite de cabra• Relativa1)Gravidez 2)Estados hemolíticos

ANEMIA MEGALOBLÁSTICACarência de folato

• MÁ ABSORÇÃO DE FOLATO • Com mucosa intestinal normal1) congênita (raro)• Com mucosa intestinal alterada1) sprue tropical e não tropical2) enterite

ANEMIA MEGALOBLÁSTICACarência de folato

• USO CELULAR INADEQUADO1) Antagonistas de folato (MTX)

2) Múltiplos efeitos no metabolismo do folato (álcool, sulfasalazina, pirimetamina, difenilhidantoína, barbituratos)

ANEMIA MEGALOBLÁSTICAFolato: uso profilático

• Mulher com planos de gestação• Durante gestação e lactação• Mães cujos de fetos c/ risco de defeito em

tubo neural• Anemias hemolíticas• Ptes em uso de metotrexate(a reumatóide,

psoríase)

ANEMIA MEGALOBLÁSTICAQuadro Clínico

• Tecido hemopoético: pancitopenia c/ megaloblastose na medula óssea

• Sistema gastrointestinal :glossite , deficiência absortiva

• Pele : pigmentação melânica, canície precoce , fragilidade ungueal

• Sistema genital / reprodutivo :displasia cérvico-uterina, infertilidade , esterilidade , impotência

• Sistema neuropsiquiátrico :depressão, redução cognitiva, disfunção autonômica, distúrbios neuropáticos

ANEMIA MEGALOBLÁTICAANEMIA MEGALOBLÁTICACitologiaCitologia

• Sangue periféricoSangue periférico– Anisocitose - poiquilocitoseAnisocitose - poiquilocitose

– Dacriócitos - esquizócitosDacriócitos - esquizócitos

– Anéis de CabotAnéis de Cabot

– MacrocitoseMacrocitose

– RDW elevado RDW elevado

– ReticulocitopeniaReticulocitopenia

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Citologia

• Medula óssea– hipercelularidade das 3 linhagens– alterações na eritropoese- megaloblastos

ortocromáticos– alterações de leucopoese - metamelócitos

gigantes, PMN hipersegmentados– alterações de megacariocitopoese- pseudo-

hiperdiploidia

ANEMIA MEGALOBLÁSTICADiagnóstico

• DOSAGEM DE VITAMINA B12 SÉRICA– método microbiológica(Lactobacillus lechmannii)– método de inibição competitiva

• Falsos positivos

• Falsos negativos


• Falsos positivos de vitamina B12 sérica:– deficiência de folato (1/3 dos ptes)– Mieloma múltiplo– megadose de vitamina C– pte. submetido a estudo c/ radioisótopos

recentemente


• Falsos negativos de vitamina B12 sérica– aumento de ligantes plasmáticos de

cobalamina(TCI e TCII) - dças mieloproliferativas, hepatomas

– macrófagos produtores de TCII ativados- dças autoimunes, linfomas

– liberação de cobalamina dos hepatócitos- doença hepática ativa.


• DOSAGEM DE FOLATO SÉRICO– método microbiológico (Lactobacillus casei)– métodos bioquímicos– Falsos positivos (1/3 ptes

hospitalizados)– anorexia, ingesta alcoólica, gravidez,

uso de anticonvulsivantes


• DOSAGEM DE METABÓLITOS– homocisteína / ácido metilmalônico– importância• Falsos positivos– insuficiência renal não dialítica– idosos

Correlação dos resultados de dosagens de B12 e folatos em ptes c/ anemia macrocítica ou c/

neuromanifestações sugestivas de carência de B12

Vit B12(pg/ml)

Folato(ng/ml)

Diagnósticoprovável

Dosar metabólitos?

> 300 >4 Deficiênciaimprovável NÃO

<200 >4 Deficiência de B12 NÃO

200-300 >4 Excluir deficiência deB12 SIM

>300 <2 Deficiência de folato NÃO

<200 <2Deficiência de folatoe B12, ou deficiência

isolada de folatoSIM

>300 2-4

Deficiência de folatoou anemia nãorelacionada à

deficiência vitamínica

SIM

CONTRIBUIÇÃO DA DOSAGEM DE METABÓLITOS PARA O DIAGNÓSTICO DAS CARÊNCIAS DE

FOLATO E VIT. B12

Ácido metil-malônico

Homocisteína total Interpretação

70-270 nM 5-14 nM NORMAL

AUMENTADO AUMENTADO confirma de B12 ou folato aindaprovável

NORMAL AUMENTADO Provável de folatoou

Raramente B12NORMAL NORMAL Exclui B12


• Importância do mielograma– paciente internado x ambulatorial – paciente neuropsiquiátrico– gestantes

• Importância do Teste de Schilling

RESULTADOS DO TESTE DE SCHILLING

Condição CNCbL/H2O(faseI

CNCbL/IF(faseII)

CNCbL/Antibióts(faseIII)

CNCbL/extratopancreas

normal N

Falta de IF baixo N

bactérias

baixo baixo N

I.pancrática baixo baixo baixo N

Alteraçõesileais

baixo baixo baixo baixo

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Diagnósticos Diferenciais

• Macrocitose sem megaloblastose

– reticulocitose– dça hepática– anemia aplastica– sd. mielodisplásica– mieloma múltiplo– hipoxemia– tabagismo

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Diagnósticos Diferenciais

• Falso aumento de VCM

– doença da aglutinina fria– hiperglicemia– leucocitose– indivíduos mais idosos

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Tratamento

• Vitamina B12– 1mg/d IM (semana1)– 1mg/d IM 2X/semana (semana2)– 1mg/mês • RESPOSTA HEMATOLÓGICA ESPERADA:– 12hs.: reversão hemopoese megaloblástica– 48hs. : hemopoese normal– 2-3dias : início retics.– 5-8 dias pico retics + leuco e plts. Nls• RESPSTA NEUROLÓGICA

ANEMIA MEGALOBLÁSTICATratamento

• ÁCIDO FÓLICO– 1-5 mg/d VO mesmo em casos de má

absorção• ACIDO FOLÍNICO– somente p/ resgate de QT ou uso de

Sulfametaxazol-trimetoprim

ANEMIA MEGALOBLÁSTICAFalência de tratamento

• Carência de outras vitaminas (Fe/ B12/ Folato)

• Hemoglobinopatia associada

• Associação com anemia de dça crônica

• Associação com hipotireoidismo

ANEMIA MEGALOBLÁSTICAConclusão

• Benefícios do diagnóstico e tratamento corretos da anemia megaloblástica

• Adição de folato na dieta: prós: redução da carência redução de malformações contras: mascaramento de carência de

B12

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