Anemias Hemolíticas(continuação)

Prof. Rodrigo Alves do Carmo

Referência:Hoffbrand, A.V.; MOSS, P.A; PETTIT, J.E.: Fundamentos em Hematologia. 6ª ed.

DOENÇAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS:

Anemias Hemolíticas Imunológicas• Anemias hemolíticas autoimunes• Anemias hemolíticas aloimunes• Anemias hemolíticas induzidas por drogas

Síndrome da Fragmentação dos Eritrócitos Hemoglobinúria da marcha Infecções Agentes Químicos e Físicos Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)

ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMUNES (AHAI):

Por Ac quentes

Por Ac frios

AHAI por Ac quentes:Hemácias revestidas por IgG ou complemento:

ingeridas por Mac. do SRE (h.extravascular)Clínica:• Qualquer idade e sexo;• Gravidade variável;• Esplenomegalia;• Drogas como metildopa, fludarabina• Associada a PTI síndrome de Evans• Secundária ao LES

AHAI por Ac quentes:

Exames Laboratoriais:• TAD positivo (Coombs direto positivo),

principalmente a 37ºC

• Hemograma:• Esferocitose + reticulocitose

AHAI por Ac quentes:

TRATAMENTO:• Eliminar a causa (droga)• Corticosteróides (prednisolona) IgG responde

melhor que complemento• Esplenectomia em casos que não respondem bem aos

corticosteróides• Imunossupressão: azatioprima, ciclofosfamida,

clorambucil, ciclosporina, micofenolato de mofetil

AHAI por Ac Frios:

• Ac IgM contra Ag “I” hemólise intra e extravascularMonoclonal idiopática ou linfoproliferativasPoliclonal pós-infecciosa: mononucleose infecciosa

(EBV), pneumonia por Mycoplasma pneumoniae

• Os Ac são eluídos em temperaturas mais quentes in vivo

AHAI por Ac Frios:

Clínica:• Anemia crônica, agravada pelo frio;

• Icterícia leve (...) e esplenomegalia podem estar presentes

• Acrocianose na ponta do nariz, orelhas e dedos

AHAI por Ac Frios:

Exames Laboratoriais:• Hemograma:

– Esferocitose menos marcante que AHAI por Ac quentes;

• Bilirrubina indireta elevada;• TAD positivo (somente C3d na superfície dos

eritrócitos)

AHAI por Ac Frios:

Tratamento:• Clorambucil pode ser útil nas variedades

crônicas;• Esplenectomia, somente se houver

esplenomegalia;• Esteróides são ineficazes;• *Excluir Linfomas nos casos idiopáticos

Esfregaço na AHAI Ac quente Esfregaço na AHAI Ac frio

Caso Clínico

• Homem; 52 anos• Glicose: 89 VR: 60 – 99 mg/dL

• Hemoglobina Glicada: 5,08% VR: 4,8 – 5,9% (A1C)

• Creatinina: 0,8 VR: 0,4 – 1,3 mg/dL

• TGO: 41 U/L VR: até 40 U/L

• TGP: 28 U/L VR: até 41 U/L

Sangue total (sedimentação espontânea)

Sangue total

Teste de Coombs Direto

Teste de Coombs Direto

Anemias hemolíticas Aloimunes:

Transfusão de sangue com ABO incompatível e DHRN

Transplantes (rim, fígado, coração e medula óssea linfócitos do doador)

Anemias Hemolíticas imunológicas induzidas por drogas:

Induzida por Ac contra droga-membrana: penicilina e ampicilina

Deposição de complemento na droga-proteína (Ag-Ac na superfície da hemácia): quinidina, rifampicina

Anemia hemolítica auto-imune verdadeira (precipitada por metildopa, fludarabina – papel incerto)

SÍNDROMES DA FRAGMENTAÇÃO DOS ERITRÓCITOS

• Dano físico dos eritrócitos:– Válvula cardíaca artificial ou enxertos artificiais

• Anemia hemolítica microangiopática (por filamentos de fibrina):– Septicemia por meningococo– CIVD;– Hipertensão maligna;– Síndrome hemolítico-urêmica;– Púrpura Trombocitopênica Trombótica

SÍNDROMES DA FRAGMENTAÇÃO DOS ERITRÓCITOS

Exames Laboratoriais:• Esfregaço: fragmentos de eritrócitos

(esquizócitos) hipercorados

• Anomalias de coagulação na CIVD com baixa de plaquetas

Esfregaço sanguíneo na anemia microangiopática

HEMOGLOBINÚRIA DA MARCHA

• Dano físico dos eritrócitos entre pequenos ossos dos pés durante marcha prolongada ou corrida

• Esfregaço sanguíneo: Esquizócitos

ANEMIAS HEMOLÍTICAS INFECCIOSAS

• Quadros infecciosos precipitam crise hemolítica aguda em indivíduos com Def. G6PD

• Anemia microangiopática, p.e. septicemia por pneumococo e meningococo

• Malária (Plasmodium)

• Clostridium perfringens hemólise intravascular com microesferocitose intensa

ANEMIA HEMOLÍTICA POR AGENTES QUÍMICOS E FÍSICOS

• Dapsona e sulfasalazina hemólise intravascular oxidativa com formação de corpos de Heinz

• Doensa de Wilson anemia hemolítica aguda por ↑ [Cu]

• Intoxicação por chumbo, clorato e arsina hemólise grave

• Queimaduras graves acantocitose ou esferocitose

Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)

• Doença clonal de células-tronco da M.O. 1-1,5 casos em 1.000.000

• Mutação do gene cromossomo X, que codifica a fosfatidil-inositol-glicana-proteína A (PIG-A)

• Há deficiência na síntese de glicosil-fosfatidil-inositol (GPI), que é responsável por ligar-se a várias proteínas de membrana celular ausência de CD55 (DA) e CD59

• Torna a célula sensível ao complemento, resultando em hemólise intravascular crônica

Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)

Alterações Laboratoriais:• Hemossiderinúria pode causar def. Fe

• Teste de HAM positivo lise de hemácias em soro de pH baixo (ácido)

Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)

Tratamento:• Insatisfatório;• Reposição de Fe na anemia;• Anticoagulação com Warfarina;• Imunossupressão pode ser útil;• Transplante alogênico de medula óssea é o

tratamento definitivo;• A doença regride ocasionalmente;• Sobrevida de 10 anos.

Principais características hemolíticasHemólise Intravascular Hemólise ExtravascularHemoglobinemiaHemoglobinúriaHemossiderinúriaMeta-hemalbuminemia↓HaptoglobinaHiperplasia eritróideReticulocitosePoiquiloitose (esferócitos, hemácias contraídas e esquisócitos, equinócitos, distorcidas) ↑ da auto-hemólise (def. de PK – não corrigida por glicose)

EsplenomegaliaBilirrubinemia (indireta) ↑ Urobilinogênio urinário ↑ estercobilinogênio fecalHiperplasia eritróideReticulocitosePoiquilocitose (esferocitose, ovalocitose, eliptocitose) ↑ Fragilidade osmótica (esferocitose hereditária) ↑ auto-hemólise (esferocitose hereditária-corrigida por glicose)