AnestesiaGeriatria_CBA2009

8/9/2019 AnestesiaGeriatria_CBA2009

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Prof. Antonio Roberto Carraretto, TSA-SBAProfessor de Anestesiologia UFES

Responsvel CET Integrado HUCAM-HAFPESMestre em Anestesiologia FMB, UNESP

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Sharbat Gula@ Steve McCurry


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Conceito

senilis= velho (lat.) Debilidade mental ou fsica que pode estar

associada a idade avanada.

debilidade fsica e mental associada idadeou a uma alterao prematura dos tecidos. Prematura: 40 anos.


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Senilidade = Perda de Reservas

Fenmeno fisiolgico progressivo. Alteraes na estrutura e na reserva funcional dosrgos e tecidos.

Degenerao das estruturas moleculares de tecidosespecializados.

da flexibilidade e elasticidade do tecido conectivo. da capacidade de reserva (margem de segurana).

Cardiopulmonar Heptica Imunolgica - SNC


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Aumento da expectativa de vida. Reduo da mortalidade cirrgica. Pacientes com um complexo de respostas fsicas

ao ambiente e as condies scio-econmicas. A longevidade permite o aparecimento de

diferenas genticas entre indivduos.

Aumento da populao de idosos

1920-2030 - EUA

Current Population Reports, P23-209, 65+ in the US:Washington, DC: U.S. Government Printing Office; 2005.


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12% populao > 65 anos. 33% dos 25 milhes de cirurgias. 33% das despesas de sade.

50% dos U$ 140 bilhes das verbasfederais de sade. 50% dos pacientes > 65 anos faro pelo

menos 1 cirurgia, at a morte.

Necessitam de recursosdesproporcionalmente elevados

A anestesiologia ser responsvel por

prover um cuidado com custo efetivo.

Aspectos Econmicos (EUA)


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Avaliao Pr-Anestsica

Cardiovascular

Neuro

RenalHepticoMetablico

HematoImuno

Gastro/Intest

Via areaPulmonar

Histria Clnica

MedicamentosCapacidadeFuncional

Exame Fsico

Exames ComplementaresDirecionados

PlanejamentoPerioperatrio

Muravchick S. Preoperative assessment of the elderly patient.Anesthesiol Clin North Am 2000;18(1):7189, vi.


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1. Idade.2. Estado fsico (ASA) e

doenas associadas.3.

Eletiva X Urgncia.4. Tipo do procedimento.

Fatores Associados

PolifarmciaAumento das reaes adversasUso de frmacos alternativos

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Funo cardiovascular. Farmacocintica / dinmica. Funo respiratria.

Regulao da temperatura. Mental / cognio.

Onde a idade interfere na conduta anestsica?


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Alteraes Cardiovasculares

Reposio progressiva do tecido cardaco evascular funcional por tecido enrijecido efibrtico.

Comprometimento do enchimento diastlico edas respostas cronotrpicas e inotrpicas.

Diminuio da compensao das perdassangneas, sob a vasodilatao provocada

pela anestesia, com aumento da freqnciacardaca e frao de ejeo. Baixa reserva ao estresse no ps-operatrio.

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Alteraes no SNA

Menor capacidade de manter a estabilidadehemodinmica. da influncia tnica parassimptica. da responsividade aos beta-receptores.

da atividade do SNS. da resistncia vascular sistmica. (? X ?)

Menor capacidade de manuteno do dbito cardacoe da presso arterial.

compensao das perdas sanguneas e sequestros.

Baixa reserva ao estresse no ps-operatrio.12


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Alteraes Respiratrias

da funo das estruturas da laringe. da elasticidade da caixa torcica (ssea). fibras musculares = massa muscular reserva ventilatria

da superfcie alveolar de troca. da resposta do SNC com alteraes

anatmicas, mecnicas e funcionais.

expansibilidade. recolhimento

elstico.


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Alteraes Respiratrias

Perda da elasticidade parenquimatosa. dimetro das vias areas de maior calibre

espao morto anatmico e fisiolgico.

dimetro das vias areas de menor calibre tendncia ao colapso air trapping.

da capacidade de fechamento.

da superfcie de troca.


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Alteraes Renais

Estrutural e Funcional:

Desaparecimento de unidades funcionaisAproximadamente 50% aos 80 anos

da reserva funcional. da capacidade de lidar com as alteraes

de volume e eletrolticas. Pr-disposio a insuficincia renal.

Alteraes no metabolismo dos frmacos. Filtrao glomerular:

Jovem 60 anos 80 anos

125 mL/min 80 mL/min 60 mL/min


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Alteraes no Sistema Nervoso Central

Desgaste e perda neuronal.10 bilhes neurnios 50.000/dia.Reduo do fluxo sangneo cerebralReduo do consumo de O2 (CMRO2)

Reduo da densidade neuronal. Perda de 30% massa cerebral (80 anos). nmero de receptores de serotonina. dos nveis de Ach e receptores de Ach. dos nveis de dopa e receptores de dopa.


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Alteraes no Sistema Nervoso Central

da necessidade de agentes anestsicos. Inalatrios, narcticos, barbitricos, bdz.Anestsicos locais.

C50 fentanilmedida pelo EEG


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Farmacocintica e Farmacodinmica

Perda massa muscular e ganho de gordura. do volume sangneo (20-30% - 75 anos). metabolismo e eliminao.

Baixa ligao com efeito farmacolgicointenso:Diminuio das protenas (pp. Albumina)Alteraes das protenas com menor

capacidade de ligaoCompetio com outros frmacos em usoDoenas que interferem no fenmeno

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Pacientes > 65 anos: Mdia de 8 medicamentos. n de frmacos = n de reaes (5-35%).

Muitos frmacos de classes semelhantes aousados na anestesia.12 fatores associados aos frmacos.9 fatores associados aos pacientes.

Polifarmcia


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Polypharmacy and Perioperative Medications inthe Elderly

Polypharmacy is a significant and complexproblem affecting more than 40% of thegeriatric population. Accurate medicationhistories may be difficult to obtain, but must

include over-the-counter remedies as wellas prescription. Physiologic changes occurwith aging that predispose elderly patientsto adverse drug events. At a minimum,medications with significant anticholinergicproperties should be recognized andavoided in the perioperative period.

Sheila Ryan Barnett, Anesthesiology Clinics. Volume 27: 377-389 (Sep 2009)


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Erva Interaes Interrupo

Echinacea Reaes alrgicasImunossupresso

---

Efedra HipertensoArritmias

24 h

Alho Inibe agregao plaquetasAumento risco sangramento 7 dias

Ginko Inibe agregao plaquetasAumento risco sangramento

36 h

Ginseng Hipoglicemia

Aumento risco sangramento

7 dias

Kava Interao com sedativos 24 h

Erva So Joo Induz citocromo P450Afeta nveis outros frmacos

5 dias

Ervas Naturais ???


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MAC

MAC fraction = 1.32 x 10-0.00303 X Idade

Eger EI: Age, minimum alveolar anesthetic concentration, and minimumalveolar anesthetic concentration-awake. Anesth Analg 2001; 93:94753

MAC 6% por dcada.

Alteraes em canais inicosassociadas a receptores nicotinicos,Ach, GABAA, e glutamato.

Provveis alteraes nos canaisinicos, na atividade sinptica ou nasensibilidade do receptor podem

interferir na pDin.

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Alteraes de parmetros fisiolgicos

% alteraes: idoso X jovem

gua corporal 15Massa magra 35

Gordura 50 (mulher) 100 (homem)

Albumina srica 20

Rim (peso) 20

Fluxo sanguneo heptico 40

Volume sanguneo 25-30

ALTERAES pK e pD: pK altas concentraes. pD aumento da sensibilidade. Associao = pK + pD.

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Sedativos e Hipnticos

Frmaco Jovem Idoso

Midazolam 0,05 0,02 mg/kg

Propofol 2-2,5 1-2 mg/kgManuteno 100-200 50-100 mcg/kg/min

Ketamina 0,5-2 0,3-1,5 mg/kg

Etomidato 0,2-0,3 0,1-0,2 mg/kgTiopental 3-5 1,5-3 mg/kg

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Opioides

Frmaco Jovem Idoso

Morfina 0,03-0,06 0,02-0,03 mg/kg

Fentanil 1-2 0,5-1 mg/kg

Sufentanil 0,5-10 0,25-5 mcg/kg

Remifentanil 0,1 0,05 mcg/kg

Manuteno 0,5-2 0,3-1,5 mcg/kg/min

C50 fentanilmedida pelo EEG

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Alteraes na Juno Neuromuscular

da distncia entre o axnio juncional e a placamotora terminal. Achatamento das pregas da placa motora terminal. da concentrao de receptores de Ach na placa

motora terminal. da quantidade de Ach nas vesculas juncionais. da quantidade de Ach liberada. da funo e do fluxo sangneo heptico e

renal. Alterao do volume de distribuio.

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Bloqueadores Neuromusculares

Frmaco Jovem Idoso

Succinilcolina 0,5-1,0 0,5-1,0 mg/kgRocurnio 0,1-0,6 0,05-0,4 mg/kg

Vecurnio 0,02-0,06 0,01-0,04 mg/kg

Pancurnio 0,02-0,1 0,01-0,05 mg/kg

Cisatracrio 0,05-0,2 0,05-0,2 mg/kgAtracrio 0,2-0,5 0,2-0,5 mg/kg

Doxacrio 0,01-0,03 0,005-0,03 mg/kg

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Termorregulao

Respostas fisiolgicas a hipotermia:Vasocontrio (mais eficiente)Tremor (1 C abaixo da vasoconstrio)

Termorregulao insuficienteTremor: jovem = 36,1 C.; >80 anos = 35,2 C.

Maior perda de calor = maior hipotermia Anestsicos = Imobilizao e Vasodilatao Ambiente + frio Lquidos Exposio Inibio das respostas termorregulatrias


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Consequncias da Hipotermia

Efeitos mais prolongados dos anestsicos e BNM. Recuperao mais demorada: metabolismo. Aumento do risco de infarto do miocrdio. Vasoconstrio: hipxia tecidual, cicatrizao. Diminuio da imunidade: risco infeco (2 C 3X). Sangramento: da funo plaquetria

das enzimas da coagulao

do nmero de transfuses Limiar devasoconstrio

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Hipotermia: Medidas Preventivas

Aquecimento do ambiente Proteo do pacienteCobertores, manta trmicaSolues aquecidas: IV, assepsia


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Alteraes osteoarticulares:Dor e fraturasLimitaes do movimento

Fragilidade da pele: Isquemia e compresso

Aspirao do contedo gstrico e secrees.

Posicionamento


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Efeitos Cardiovasculares da Anestesia Geral

CAM (6% por dcada). contratilidade miocrdica. dbito cardaco. presso arterial:

Alteraes cardiovascularese autonmicas da idade.

Doenas co-existentes.

Medicaes em uso.

Depresso do baroreflexo.

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Efeitos Cardiovasculares da Anestesia Geral

Perda do ritmo sinusal

durante a anestesia do dbito cardaco e presso arterial. Hipovolemia:

Relaxamento vascular com diminuio da PA. da presso de enchimento. Endurecimento ventricular.

Doenas concomitantes: Diabetes e hipertenso Uso de medicamentos Beta-bloqueadores diminuem a resposta aumento da FC e DC durante a hipovolemia.

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Efeitos Cardiovasculares do Bloqueio Espinhal

Bloqueio do simptico eferente que liberacatecolamina: Msculo liso Nodo SA, AV. Cardio aceleradores (T1-T4)

Perda da vasocontrio mediada pelo SNS comdiminuio da RVS.

Perda da estimulao cardaca: freqncia cardaca volume de ejeo da contratilidade (frao de ejeo)

Perda da constrio venosa Seqestro venoso do retorno venoso do enchimento e volume de ejeo do dbito cardaco

Respostas hemodinmicas


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do volume de sangue mesentrico (+6,7%) e membrosinferiores (6%).

Respostas hemodinmicas anestesia espinhal alta

Rooke GA, Freund PR, Jacobsen AF. Hemodynamic response and change inorgan blood volume during spinal anesthesia in elderly men with heart disease.

Anesth Analg 1997;85:99105.


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Nvel do bloqueio epidural (bupivacana 0,5%)

Veering BT, Burm AGL, VanKleef JW, et al. Epiduralanesthesia with bupivacaine:effects of age on neuralblockade and pharmacokinetics.Anesth Analg 1987;66: 589594.


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Nvel do bloqueio X PAM

Simon MJ, Veering BT, Stienstra R, et al. The effects of age on neural blockadeand hemodynamic changes after epidural anesthesia with ropivacaine. AnesthAnalg 2002;94: 13251330.


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Sensitivo (A) Motor (B)

Durao do bloqueio

Paqueron X, Boccara G, Bendahou M, et al. Brachial plexus nerve block exhibitsprolonged duration in the elderly. Anesthesiology 2002;97:124549.


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Concentrao plasmtica lidocana

Total Livre

Fukuda T, Kakiuchi Y, Masayuki M, et al. Free lidocaine concentrations duringcontinuous epidural anesthesia in geriatric patients. Reg Anesth Pain Med2003;28:215-20.

X


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Interao BDZ X Bloqueio na Hipxia

0

20

40

60

80

Acordado,Bloqueio Baixo

Sedado OUBloqueio Alto

(T6)

Sedado EBloqueio Alto

(T6)

Reg Anes 17:139, 1992

PercentofSubjectsWith

SaO2Below

90%


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A i R i l X G l


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Anestesia Regional X Geral .

Condies clnicas do paciente. Tipo de cirurgia / durao. Analgesia ps-operatria.

Paciente acordado ou sedao leve.

A i R i l X G l


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Anestesia Regional X Geral ..

Bloqueio subaracnideo ou epidural (T8). Tcnicas contnuas: dosagem durao. Bloqueios de extremidades.

CUIDADOPosicionamentoBronco aspiraoAgitao per-operatria


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Vantagens da anestesia epidural / espinhal

da resposta ao estresse cirrgico. Melhora da oferta/consumo de O2. do fluxo sangneo endocrdico.

da CAM. da patncia em enxertos.

Preservao da funo pulmonar. narcticos no ps-operatrio.

Di f C iti P O t i


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Disfuno Cognitiva Ps-Operatria

Doenas SNC. Polifarmcia.

Interao drogas. lcool. Abstinncia

sedativos ehipnticos.

Alt. Endcrinas emetablicas

Demncia. Ansiedade.

Anticolinrgicos. Barbitricos. Benzodiazepnicos.

Hipxia. Hipocarbia. Spsis.

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Di f C iti P O t i


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Analgesia PO. Cirurgia Ambulatorial. Causas ?? Tratamento

Haloperidol Droperidol Clorpromazina

Disfuno Cognitiva Ps-Operatria

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Di f C iti P O t i


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Disfuno Cognitiva Pos-Operatoria

Preferir cirurgia ambulatorial. Analgesia adequada. Vigilncia aumentada.

Determinao das causas ?? Haloperidol

0,25-2 mg, VO, a 2 h antes de dormir + doses0,5 mg, at regresso dos sintomas.

Droperidol. Clorpromazina (hipotenso).

R t U i i P O t i


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Intercorrncia comum. Dor e agitao Cirurgias:

Ano-retal Hrnioplastias

Ortopdicas Tcnica Anestsica

Anestsicos locias de longa durao Anestesia espinhal Bloqueio epidural prolongado

Auxlio de ultrassom porttil. Verificao da possibilidade de bexiga cheia. Evitar a distenso excessiva da bexiga

Reteno Urinria no Ps-Operatrio

BIS P i t Id


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BIS no Paciente Idoso

Geralmente usamos sobredose. Monitores MAC (padro 40 anos) BIS 50-60 melhor do que BIS 30-40.

Menor mortalidade.Menor incidncia de Disfuno Cognitiva.

Monk: Anesthesiology 2003; 99:A1361Weldon: Anesthesiology 2002; 96:A1097Schubert: Anesthesiology 2001; 95:A52

C l


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Alteraes com perdas de capacidade e reservasem diversos sistemas. Grupo heterogeneo com respostas diferentes aos

frmacos.

Alteraes farmacocinticas e dinmicas. Alteraes na distribuio, metabolismo e

eliminao. Aumento da sensibilidade aos frmacos.

Polifarmcia.

Concluses

Baixas DOSES e Injeo LENTA

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Concl ses


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Pr-Oxigenar com eficincia Hidratao venosa meticulosa Normotermia. Oxigenao: transporte e SRPA.

Analgesia ps-operatria adequada.

Concluses

Frmacos: Dose e Velocidade de injeo. a dose dos que atuam sobre o SNC. Antecipar o sinergismo. Antecipar o efeito prolongado dos BNM. Preferir os de curta durao.

Concluses


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Hipovolemia

baixa tolerncia. Tnus simptico a sua remoo diminui a

resistncia vascular sistmica e a pressoarterial.

Perda da elasticidade pulmonar predispe ahipxia e pneumonia.

Frmacos de curta durao para evitar:

hipotenso residual,depresso respiratria edelrio ps-operatrio.

Concluses

Especialidade em Anestesiologia


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Especialidade em Anestesiologia

www.asahq.org


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Muito Obrigado


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Muito Obrigado

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