ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho...

280
CÓDIGO DESCRIÇÃO CAPITULO CBHPM HM CO AUXILIAR PORTE FILME 10101004 PROCEDIMENTOS GERAIS (CONSULTAS) - CONSULTA 10101012 Em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Cap.01-CONSULTA 70,00 0,00 0 0 0 10101039 Em pronto socorro Cap.01-CONSULTA 60,00 0,00 0 0 0 10102000 PROCEDIMENTOS GERAIS (CONSULTAS) - VISITAS 10102019 Visita hospitalar (paciente internado) Cap.01-CONSULTA 41,19 0,00 0 0 0 10103007 PROCEDIMENTOS GERAIS (CONSULTAS) - RECÉM-NASCIDO 10103015 Atendimento ao recém-nascido em berçário Cap.01-CONSULTA 198,96 0,00 0 0 0 10103023 Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) Cap.01-CONSULTA 198,96 0,00 0 0 0 10103031 Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) Cap.01-CONSULTA 198,96 0,00 0 0 0 10104003 PROCEDIMENTOS GERAIS (CONSULTAS) - VISITAS - UTI 10104011 Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) Cap.01-CONSULTA 34,11 0,00 0 0 0 10104020 Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) Cap.01-CONSULTA 170,55 0,00 0 0 0 10106006 PROCEDIMENTOS GERAIS (CONSULTAS) - OUTROS 10106014 Aconselhamento genético Cap.01-CONSULTA 127,59 0,00 0 0 0 10106030 Atendimento ao familiar do adolescente Cap.01-CONSULTA 24,03 0,00 0 0 0 ANEXO III - PROCEDIMENTOS

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CÓDIGO DESCRIÇÃO CAPITULO CBHPM HM CO AUXILIAR PORTE FILME

10101004PROCEDIMENTOS GERAIS

(CONSULTAS) - CONSULTA

10101012Em consultório (no horário normal ou

preestabelecido)Cap.01-CONSULTA 70,00 0,00 0 0 0

10101039 Em pronto socorro Cap.01-CONSULTA 60,00 0,00 0 0 0

10102000PROCEDIMENTOS GERAIS

(CONSULTAS) - VISITAS

10102019 Visita hospitalar (paciente internado) Cap.01-CONSULTA 41,19 0,00 0 0 0

10103007PROCEDIMENTOS GERAIS

(CONSULTAS) - RECÉM-NASCIDO

10103015 Atendimento ao recém-nascido em berçário Cap.01-CONSULTA 198,96 0,00 0 0 0

10103023

Atendimento ao recém-nascido em sala de

parto (parto normal ou operatório de baixo

risco)

Cap.01-CONSULTA 198,96 0,00 0 0 0

10103031

Atendimento ao recém-nascido em sala de

parto (parto normal ou operatório de alto

risco)

Cap.01-CONSULTA 198,96 0,00 0 0 0

10104003PROCEDIMENTOS GERAIS

(CONSULTAS) - VISITAS - UTI

10104011Atendimento do intensivista diarista (por dia

e por paciente)Cap.01-CONSULTA 34,11 0,00 0 0 0

10104020

Atendimento médico do intensivista em UTI

geral ou pediátrica (plantão de 12 horas -

por paciente)

Cap.01-CONSULTA 170,55 0,00 0 0 0

10106006PROCEDIMENTOS GERAIS

(CONSULTAS) - OUTROS

10106014 Aconselhamento genético Cap.01-CONSULTA 127,59 0,00 0 0 0

10106030 Atendimento ao familiar do adolescente Cap.01-CONSULTA 24,03 0,00 0 0 0

ANEXO III - PROCEDIMENTOS

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10106049Atendimento pediátrico a gestantes (3º

trimestre)Cap.01-CONSULTA 78,67 0,00 0 0 0

10106090

Junta Médica - pagamento de honorários

médicos referente a 3ª opinião, conforme

resolução Consu nº 8

Cap.01-CONSULTA 232,88 0,00 0 0 0

10106146 Atendimento ambulatorial em puericultura Cap.01-CONSULTA 119,62 0,00 0 0 0

20101007

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS

(AMBULATORIAIS) -

AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS

20101015Acompanhamento clínico ambulatorial pós-

transplante renal - por avaliação

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS40,96 0,00 0 0 0

20101023Análise da proporcionalidade

cineantropométrica

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS7,83 0,00 0 0 0

20101074 Avaliação nutricional (inclui consulta)Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS55,24 0,00 0 0 0

20101082Avaliação nutricional pré e pós-cirurgia

bariátrica (inclui consulta)

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS34,91 0,00 0 0 0

20101090Avaliação da composição corporal por

antropometria (inclui consulta)

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS41,12 0,00 0 0 0

20101104Avaliação da composição corporal por

bioimpedanciometria

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS15,66 0,00 0 0 0

20101171Rejeição de enxerto renal - tratamento

ambulatorial - avaliação clínica diária

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS40,96 0,00 0 0 0

20101201

Avaliação clínica e eletrônica de paciente

portador de marca-passo ou sincronizador

ou desfibrilador

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS51,75 0,00 0 0 0

20101210Acompanhamento clínico ambulatorial pós-

transplante de córnea

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS43,08 0,00 0 0 0

20101228Acompanhamento clínico ambulatorial pós-

transplante de medula óssea

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS43,08 0,00 0 0 0

20101236 Avaliação geriátrica ampla - AGACap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS106,33 0,00 0 0 0

20102003PROCEDIMENTOS CLÍNICOS

(AMBULATORIAIS) - MONITORIZAÇÕES

20102011Holter de 24 horas - 2 ou mais canais -

analógico

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS126,65 0,00 0 0 0

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20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digitalCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS126,65 0,00 0 0 0

20102038Monitorização ambulatorial da pressão

arterial - MAPA (24 horas)

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS111,49 0,00 0 0 0

20102062Monitor de eventos sintomáticos por 15 a

30 dias (LOOPER)

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS168,77 0,00 0 0 0

20102070 Tilt testeCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS144,41 0,00 0 0 0

20103000

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS

(AMBULATORIAIS) -

REABILITAÇÕES/SESSÕES

20103018

Adaptação e treinamento de recursos

ópticos para visão subnormal (por sessão) -

binocular

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS13,41 0,00 0 0 0

20103026 Amputação bilateral (preparação do coto)Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS8,24 0,00 0 0 0

20103034 Amputação bilateral (treinamento protético)Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS9,89 0,00 0 0 0

20103042 Amputação unilateral (preparação do coto)Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS5,28 0,00 0 0 0

20103050Amputação unilateral (treinamento

protético)

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS8,24 0,00 0 0 0

20103069Assistência fisiátrica respiratória em pré e

pós-operatório de condições cirúrgicas

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS4,95 0,00 0 0 0

20103077 AtaxiasCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS4,62 0,00 0 0 0

20103093

Atendimento fisiátrico no pré e pós-

operatório de pacientes para prevenção de

seqüelas

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS5,28 0,00 0 0 0

20103107 Atendimento fisiátrico no pré e pós-partoCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS5,28 0,00 0 0 0

20103131 Biofeedback com emg Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS16,49 0,00 0 0 0

20103140

Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina

botulínica (de pontos motores) - por

membro ou segmento corporal

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS28,86 0,00 0 0 0

20103158Confecção de órteses em material termo-

sensível (por unidade)

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS7,80 0,00 0 0 0

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20103166 Confecção de prótese imediataCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS49,47 0,00 0 0 0

20103174 Confecção de prótese provisóriaCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS41,22 0,00 0 0 0

20103182 Desvios posturais da coluna vertebralCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS6,60 0,00 0 0 0

20103190 Disfunção vésico-uretralCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS11,54 0,00 0 0 0

20103204 Distrofia simpático-reflexaCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS6,60 0,00 0 0 0

20103212Distúrbios circulatórios artério-venosos e

linfáticos

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS4,62 0,00 0 0 0

20103220Doenças pulmonares atendidas em

ambulatório

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS5,28 0,00 0 0 0

20103239 Exercícios de ortóptica (por sessão)Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS8,62 0,00 0 0 0

20103247Exercícios para reabilitação do asmático

(ERAC) - por sessão coletiva

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS4,36 0,00 0 0 0

20103255Exercícios para reabilitação do asmático

(ERAI) - por sessão individual

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS8,73 0,00 0 0 0

20103263 HemiparesiaCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS6,60 0,00 0 0 0

20103271 HemiplegiaCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS6,60 0,00 0 0 0

20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasiaCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS6,60 0,00 0 0 0

20103298 Hipo ou agenesia de membrosCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS6,60 0,00 0 0 0

20103301Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou

agulhamento seco (por músculo)

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS35,90 0,00 0 0 0

20103310

Lesão nervosa periférica afetando mais de

um nervo com alterações sensitivas e/ou

motoras

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS5,28 0,00 0 0 0

20103328

Lesão nervosa periférica afetando um

nervo com alterações sensitivas e/ou

motoras

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS4,12 0,00 0 0 0

20103344 MiopatiasCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS8,24 0,00 0 0 0

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20103360

Paciente com D.P.O.C. em atendimento

ambulatorial necessitando reeducação e

reabilitação respiratória

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS5,28 0,00 0 0 0

20103379

Paciente em pós-operatório de cirurgia

cardíaca, atendido em ambulatório, duas a

três vezes por semana

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS4,95 0,00 0 0 0

20103387

Pacientes com doença isquêmica do

coração, atendido em ambulatório de 8 a

24 semanas

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS4,95 0,00 0 0 0

20103395

Pacientes com doença isquêmica do

coração, atendido em ambulatório, até 8

semanas de programa

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS5,77 0,00 0 0 0

20103409Pacientes com doenças neuro-músculo-

esqueléticas com envolvimento tegumentar

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS8,24 0,00 0 0 0

20103417

Pacientes sem doença coronariana

clinicamente manifesta, mas considerada

de alto risco, atendido em ambulatório,

duas a três vezes por semana

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS3,30 0,00 0 0 0

20103425 Paralisia cerebralCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS8,24 0,00 0 0 0

20103433Paralisia cerebral com distúrbio de

comunicação

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS9,89 0,00 0 0 0

20103441 Paraparesia/tetraparesiaCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS9,89 0,00 0 0 0

20103450 Paraplegia e tetraplegiaCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS9,89 0,00 0 0 0

20103468 ParkinsonCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS6,60 0,00 0 0 0

20103476Patologia neurológica com dependência de

atividades da vida diária

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS11,54 0,00 0 0 0

20103484 Patologia osteomioarticular em um membroCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS4,62 0,00 0 0 0

20103492Patologia osteomioarticular em dois ou

mais membros

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS8,24 0,00 0 0 0

20103506Patologia osteomioarticular em um

segmento da coluna

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS4,62 0,00 0 0 0

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20103514Patologia osteomioarticular em diferentes

segmentos da coluna

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS8,24 0,00 0 0 0

20103522Patologias osteomioarticulares com

dependência de atividades da vida diária

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS8,24 0,00 0 0 0

20103530Recuperação funcional pós-operatória ou

por imobilização da patologia vertebral

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS7,42 0,00 0 0 0

20103565 Processos inflamatórios pélvicosCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS2,47 0,00 0 0 0

20103611Queimados - seguimento ambulatorial para

prevenção de seqüelas (por segmento)

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS8,24 0,00 0 0 0

20103620 Reabilitação de paciente com endopróteseCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS9,27 0,00 0 0 0

20103638 Reabilitação labiríntica (por sessão)Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS13,34 0,00 0 0 0

20103646 Reabilitação perineal com biofeedbackCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS16,49 0,00 0 0 0

20103654Recuperação funcional de distúrbios crânio-

faciais

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS4,62 0,00 0 0 0

20103662

Recuperação funcional pós-operatória ou

pós-imobilização gessada de patologia

osteomioarticular com complicações

neurovasculares afetando um membro

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS7,42 0,00 0 0 0

20103670

Recuperação funcional pós-operatória ou

pós-imobilização gessada de patologia

osteomioarticular com complicações

neurovasculares afetando mais de um

membro

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS9,07 0,00 0 0 0

20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotorCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS8,24 0,00 0 0 0

20103697Seqüelas de traumatismos torácicos e

abdominais

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS4,62 0,00 0 0 0

20103700Seqüelas em politraumatizados (em

diferentes segmentos)

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS9,07 0,00 0 0 0

20103719 SinusitesCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS2,47 0,00 0 0 0

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20103727

Reabilitação cardíaca supervisionada.

Programa de 12 semanas. Duas a três

sessões por semana (por sessão)

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS3,30 0,00 0 0 0

20104006PROCEDIMENTOS CLÍNICOS

(AMBULATORIAIS) - TERAPÊUTICA

20104014 Actinoterapia (por sessão)Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS10,24 0,00 0 0 0

20104022

Aplicação de hipossensibilizante - em

consultório (AHC) exclusive o alérgeno -

planejamento técnico para

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS3,11 0,00 0 0 0

20104049 Cateterismo vesical em retenção urináriaCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS25,61 0,00 0 0 0

20104057 Cauterização química vesicalCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS60,52 0,00 0 0 0

20104065 Cerumen - remoção (bilateral)Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS26,11 0,00 0 0 0

20104073 Crioterapia (grupo de até 5 lesões)Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS52,25 0,00 0 0 0

20104081Curativos em geral com anestesia, exceto

queimados

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS12,80 0,00 0 0 0

20104090Curativo de extremidades de origem

vascular

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS40,96 0,00 0 0 0

20104103Curativos em geral sem anestesia, exceto

queimados

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS12,80 0,00 0 0 0

20104111 Dilatação uretral (sessão)Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS46,71 0,00 0 0 0

20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão)Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS25,61 0,00 0 0 0

20104138Imunoterapia específica - 30 dias -

planejamento técnico

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS63,17 0,00 0 0 0

20104146Imunoterapia inespecífica - 30 dias -

planejamento técnico

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS63,17 0,00 0 0 0

20104154 Instilação vesical ou uretralCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS25,61 0,00 0 0 0

20104189Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por

sessão de 2 horas)

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS196,00 0,00 0 0 0

20104200Sessão de psicoterapia de grupo (por

paciente)

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS12,07 0,00 0 0 0

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20104219 Sessão de psicoterapia individualCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS36,20 0,00 0 0 0

20104227 Sessão de psicoterapia infantilCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS39,82 0,00 0 0 0

20104235 Terapia inalatória - por nebulizaçãoCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS6,41 0,00 0 0 0

20104243Terapia oncológica com altas doses -

planejamento e 1º dia de tratamento

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS126,32 0,00 0 0 0

20104251Terapia oncológica com altas doses - por

dia subseqüente de tratamento

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS20,22 0,00 0 0 0

20104260

Terapia oncológica com aplicação de

medicamentos por via intracavitária ou

intratecal - por procedimento

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS68,21 0,00 0 0 0

20104278

Terapia oncológica com aplicação intra-

arterial ou intravenosa de medicamentos

em infusão de duração mínima de 6 horas -

planejamento e 1º dia de tratamento

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS126,32 0,00 0 0 0

20104286

Terapia oncológica com aplicação intra-

arterial ou intravenosa de medicamentos

em infusão de duração mínima de 6 horas -

por dia subseqüente de tratamento

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS20,22 0,00 0 0 0

20104294Terapia oncológica - planejamento e 1º dia

de tratamento

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS81,86 0,00 0 0 0

20104308Terapia oncológica - por dia subseqüente

de tratamento

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS15,08 0,00 0 0 0

20104316 Curativo de ouvido (cada)Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS15,35 0,00 0 0 0

20104324 Curativo oftalmológicoCap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS12,80 0,00 0 0 0

20104383Pulsoterapia / terapia imunológica

intravenosa (por sessão) - ambulatorial

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

AMBULATORIAIS144,90 0,00 0 0 0

20201001

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS

(HOSPITALARES) -

AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS

Page 9: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

20201010

Acompanhamento clínico de transplante

renal no período de internação do receptor

e do doador (pós-operatório até 15 dias)

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES2.914,14 0,00 0 0 0

20201028 Acompanhamento peroperatórioCap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES41,12 0,00 0 0 0

20201036Assistência cardiológica peroperatória em

cirurgia geral e em parto (primeira hora)

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES42,47 0,00 0 0 0

20201044Assistência cardiológica peroperatória em

cirurgia geral e em parto (horas

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES21,24 0,00 0 0 0

20201052Cardioversão elétrica eletiva (avaliação

clínica, eletrocardiográfica, indispensável à

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES63,71 0,00 0 0 0

20201060Rejeição de enxerto renal - tratamento

internado - avaliação clínica diária - por

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES37,37 0,00 0 0 0

20201087Tratamento conservador de traumatismo

cranioencefálico, hipertensão intracraniana

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES93,41 0,00 0 0 0

20201095Assistência cardiológica no pós-operatório

de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI)

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES28,48 0,00 0 0 0

20201109 Avaliação clínica diária enteralCap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES50,54 0,00 0 0 0

20201117 Avaliação clínica diária parenteralCap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES101,06 0,00 0 0 0

20201125 Avaliação clínica diária parenteral e enteralCap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES126,32 0,00 0 0 0

20202008PROCEDIMENTOS CLÍNICOS

(HOSPITALARES) - MONITORIZAÇÕES

20202016 Cardiotocografia antepartoCap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES31,85 0,00 0 0 0

20202024Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6

horas externa

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES42,88 0,00 0 0 0

20202032Monitorização hemodinâmica invasiva (por

12 horas)

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES39,83 0,00 0 0 0

20202040Monitorização neurofisiológica intra-

operatória

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES720,00 0,00 0 0 0

20202059Potencial evocado intra-operatório -

monitorização cirúrgica (PE/IO)

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES124,59 0,00 0 0 0

20202067Monitorização da pressão intracraniana (por

dia)

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES71,25 0,00 0 0 0

Page 10: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

20203004PROCEDIMENTOS CLÍNICOS

(HOSPITALARES) -

20203012Assistência fisiátrica respiratória em

paciente internado com ventilação

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES5,28 0,00 0 0 0

20203020Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou

outra técnica de exercícios perineais - por

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES9,05 0,00 0 0 0

20203047Assistência fisiátrica respiratória em doente

clínico internado

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES4,95 0,00 0 0 0

20203063Pacientes com doença isquêmica do

coração, hospitalizado, até 8 semanas de

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES5,77 0,00 0 0 0

20203071Pacientes em pós-operatório de cirurgia

cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES5,77 0,00 0 0 0

20204000PROCEDIMENTOS CLÍNICOS

(HOSPITALARES) - TERAPIAS

20204027 Cardioversão elétrica de emergênciaCap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES84,22 0,00 0 0 0

20204035Cardioversão química de arritmia paroxísta

em emergência

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES84,22 0,00 0 0 0

20204043 Priapismo - tratamento não cirúrgicoCap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES84,22 0,00 0 0 0

20204086

Terapia oncológica com aplicação intra-

arterial de medicamentos, em regime de

aplicação peroperatória, por meio de

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES151,60 0,00 0 0 0

20204159Pulsoterapia / terapia imunológica

intravenosa (por sessão) - hospitalar

Cap.02-PROCED.CLÍNICOS

HOSPITALARES144,90 0,00 0 0 0

30101000PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (PELE E TECIDO CELULAR

30101018 Abrasão cirúrgica (por sessão)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS147,94 0,00 0 2 0

30101050 Apêndice pré-auricular - ressecçãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS245,40 0,00 1 4 0

30101069 Autonomização de retalho - por estágioCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS143,96 0,00 1 2 0

30101077

Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido

celular subcutâneo, linfonodo superficial,

etc

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 1 0 0

Page 11: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30101085 Biópsia de unhaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS47,52 0,00 0 0 0

30101093Calosidade e/ou mal perfurante -

desbastamento (por lesão)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS35,25 0,00 0 0 0

30101107Cauterização química (por grupo de até 5

lesões)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS58,78 0,00 0 0 0

30101115 Cirurgia da hidrosadenite (por região)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS87,17 0,00 1 3 0

30101123 Cirurgia micrográfica de MohsCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS208,21 0,00 0 3 0

30101140Correção cirúrgica de linfedema (por

estágio)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 4 0

30101158

Correção cirúrgica de sequelas de alopecia

traumática com microenxertos pilosos (por

região)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS226,31 0,00 1 5 0

30101166Correção de deformidades nos membros

com utilização de implantes

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS538,62 0,00 2 6 0

30101174

Correção de deformidades por exérese de

tumores, cicatrizes ou ferimentos com o

emprego de expansores em retalhos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS629,83 0,00 2 4 0

30101182

Correção de deformidades por exérese de

tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o

emprego de expansores de tecido, em

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS538,62 0,00 2 4 0

30101204Criocirurgia (nitrogênio líquido) de

neoplasias cutâneas

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS160,36 0,00 0 2 0

30101212Curativo de queimaduras - por unidade

topográfica (UT) ambulatorial

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS64,32 0,00 0 1 0

30101220Curativo de queimaduras - por unidade

topográfica (UT) hospitalar

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS94,85 0,00 0 1 0

Page 12: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30101239Curativo especial sob anestesia - por

unidade topográfica (UT)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS94,85 0,00 0 1 0

30101247Curetagem e eletrocoagulação de CA de

pele (por lesão)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS123,29 0,00 0 0 0

30101255Curetagem simples de lesões de pele (por

grupo de até 5 lesões)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS58,78 0,00 0 0 0

30101263 Dermoabrasão de lesões cutâneasCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS167,47 0,00 0 0 0

30101271Dermolipectomia para correção de abdome

em avental

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS388,70 0,00 2 5 0

30101280Desbridamento cirúrgico - por unidade

topográfica (UT)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS179,95 0,00 0 2 0

30101298

Eletrocoagulação de lesões de pele e

mucosas - com ou sem curetagem (por

grupo de até 5 lesões)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS71,00 0,00 0 0 0

30101301 Enxerto cartilaginosoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS194,63 0,00 1 2 0

30101310 Enxerto compostoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS295,87 0,00 1 2 0

30101328 Enxerto de mucosaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS194,63 0,00 1 2 0

30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS324,63 0,00 2 2 0

30101344Enxerto de pele múltiplo - por unidade

topográfica (UT)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS324,63 0,00 2 2 0

30101352 Epilação por eletrólise (por sessão)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS58,78 0,00 0 0 0

Page 13: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30101360 Escalpo parcial - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS226,31 0,00 2 4 0

30101379 Escalpo total - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS611,85 0,00 2 5 0

30101387Escarotomia descompressiva - por unidade

topográfica (UT)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS165,66 0,00 0 2 0

30101425 Exérese de higroma císticoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 3 0

30101433Exérese de higroma cístico no RN e

lactente

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

30101441 Exérese de lesão com auto-enxertiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS295,87 0,00 1 2 0

30101450Exérese e sutura de lesões (circulares ou

não) com rotação de retalhos cutâneos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS261,51 0,00 1 2 0

30101468Exérese de lesão / tumor de pele e

mucosas

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 1 0 0

30101476Exérese de tumor e rotação de retalho

músculo-cutâneo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS266,28 0,00 1 2 0

30101484 Exérese de unhaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 0 0 0

30101492Exérese e sutura simples de pequenas

lesões - grupo de até 5 lesões

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS147,94 0,00 0 0 0

30101506Exérese tangencial (shaving) - (por grupo

de até 5 lesões)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS56,58 0,00 0 2 0

30101514 Expansão tissular (por sessão)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS48,90 0,00 0 2 0

Page 14: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30101522Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores -

excisão e retalhos cutâneos da região

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS395,90 0,00 1 3 0

30101530

Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores -

exérese e emprego de retalhos cutâneos

ou musculares cruzados (por estágio)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS629,83 0,00 1 4 0

30101549Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores -

exérese e retalhos cutâneos à distância

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS359,90 0,00 1 4 0

30101557

Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores -

exérese e rotação de retalho fasciocutâneo

ou axial

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS629,83 0,00 1 4 0

30101565Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores -

exérese e rotação de retalhos miocutâneos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS629,83 0,00 1 4 0

30101573Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores -

exérese e rotação de retalhos musculares

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS629,83 0,00 1 4 0

30101581Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores

- exérese e enxerto cutâneo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 3 0

30101590 Face - biópsiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 0 0 0

30101603Ferimentos infectados e mordidas de

animais (desbridamento)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS160,81 0,00 1 2 0

30101611Incisão e drenagem de tenossinovites

purulentas

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS98,62 0,00 1 2 0

30101620Incisão e drenagem de abscesso,

hematoma ou panarício

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 0 0 0

30101638 Incisão e drenagem de flegmãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS98,62 0,00 0 0 0

30101646Infiltração intralesional, cicatricial e

hemangiomas - por sessão

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS44,09 0,00 0 0 0

Page 15: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30101662 Matricectomia por dobra unguealCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS88,77 0,00 0 0 0

30101670 Plástica em Z ou WCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS244,52 0,00 1 2 0

30101689Reconstrução com retalhos de gálea

aponeurótica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS461,67 0,00 2 5 0

30101697Retalho composto (incluindo cartilagem ou

osso)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 5 0

30101700 RETALHO LOCAL OU REGIONALCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS344,14 0,00 2 3 0

30101719 Retalho Muscular Ou MiocutâneoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS382,98 0,00 2 4 0

30101735 Retirada de corpo estranho subcutâneoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 0 0 0

30101743Retração cicatricial de axila - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS194,63 0,00 2 3 0

30101751

Retração cicatricial de zona de flexão e

extensão de membros superiores e

inferiores

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS324,63 0,00 1 3 0

30101760Retração cicatricial do cotovelo - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS194,63 0,00 2 3 0

30101778Retração de aponevrose palmar

(Dupuytren)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS324,63 0,00 1 3 0

30101786Sutura de extensos ferimentos com ou sem

desbridamento

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS287,92 0,00 1 3 0

30101794Sutura de pequenos ferimentos com ou

sem desbridamento

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS94,00 0,00 0 0 0

Page 16: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30101808 Transecção de retalhoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS194,63 0,00 1 3 0

30101816 Transferência intermediária de retalhoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS194,63 0,00 1 3 0

30101824 Tratamento cirúrgico de bridas constrictivasCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS359,90 0,00 1 3 0

30101832Tratamento cirúrgico de grandes

hemangiomas

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS591,75 0,00 2 4 0

30101840Tratamento da miiase furunculóide (por

lesão)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 0 0 0

30101867Tratamento de escaras ou ulcerações com

enxerto de pele

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS719,81 0,00 1 4 0

30101875Tratamento de escaras ou ulcerações com

retalhos cutâneos locais

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS719,81 0,00 1 4 0

30101883Tratamento de escaras ou ulcerações com

retalhos miocutâneos ou musculares

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS719,81 0,00 1 5 0

30101891 Tratamento de fístula cutâneaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS165,66 0,00 0 2 0

30101913 TU partes moles - exéreseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS112,48 0,00 1 1 0

30101921

Exérese e sutura de hemangioma,

linfangioma ou nevus (por grupo de até 5

lesões)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 1 0 0

30101930Abscesso de unha (drenagem) - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS29,59 0,00 0 0 0

30101948 Cantoplastia unguealCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS100,38 0,00 1 2 0

Page 17: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS87,16 0,00 1 2 0

30201004PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (CABEÇA E PESCOÇO) -

30201012 Biópsia de lábioCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 0 0 0

30201020 Excisão com plástica de vermelhãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS353,02 0,00 2 3 0

30201039Excisão com reconstrução à custa de

retalhos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS458,88 0,00 2 3 0

30201047 Excisão com reconstrução totalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

30201055 Excisão em cunhaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS87,17 0,00 1 0 0

30201063 Frenotomia labialCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS94,85 0,00 0 0 0

30201071Queiloplastia para fissura labial unilateral -

por estágio

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 4 0

30201080 Reconstrução de sulco gengivo-labialCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 3 0

30201098 Reconstrução total do lábioCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

30201101 Tratamento cirúrgico da macrostomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS324,63 0,00 1 3 0

30201110 Tratamento cirúrgico da microstomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS324,63 0,00 1 3 0

Page 18: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30201128 Reconstrução parcial do lábioCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS332,34 0,00 0 5 0

30202000PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (CABEÇA E PESCOÇO) -

30202019 Alongamento cirúrgico do palato moleCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS493,35 0,00 1 4 0

30202027 Biópsia de bocaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 0 0 0

30202035Excisão de lesão maligna com

reconstrução à custa de retalhos locais

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 3 4 0

30202043Excisão de tumor de boca com

mandibulectomia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 3 5 0

30202051Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou

mucoso

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS450,26 0,00 1 4 0

30202060 Fístula orofacial - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS359,90 0,00 1 3 0

30202078Glossectomia subtotal ou total, com ou sem

mandibulectomia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 3 5 0

30202086 Palato-queiloplastia unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS633,66 0,00 2 5 0

30202094 Palatoplastia com enxerto ósseoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 1 5 0

30202108 Palatoplastia com retalho faríngeoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS899,76 0,00 1 5 0

30202116 Palatoplastia com retalho miomucosoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS592,93 0,00 2 5 0

Page 19: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30202124 Palatoplastia parcialCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS493,35 0,00 1 5 0

30202132 Palatoplastia totalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 5 0

30202140 Plástica do ducto parotídeoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS359,90 0,00 1 3 0

30203007PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (CABEÇA E PESCOÇO) -

30203015 Frenotomia lingualCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS94,85 0,00 0 0 0

30203023 Tumor de língua - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS197,94 0,00 1 3 0

30203031 Biópsia de línguaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS61,72 0,00 1 2 0

30204003PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (CABEÇA E PESCOÇO) -

30204011 Biópsia de glândula salivarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 1 0 0

30204020 Excisão de glândula submandibularCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 3 0

30204038 Exérese de rânula ou mucoceleCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS174,58 0,00 1 3 0

30204046Parotidectomia parcial com conservação do

nervo facial

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 2 5 0

30204054Parotidectomia total ampliada com ou sem

reconstrução com retalhos locais

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 6 0

Page 20: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30204062Parotidectomia total com conservação do

nervo facial

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 2 5 0

30204070Parotidectomia total com reconstrução do

nervo facial

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.187,68 0,00 2 6 0

30204089Parotidectomia total com sacrificio do nervo

facial, sem reconstrução

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 1 5 0

30204097Plastia de ducto salivar ou exérese de

cálculo ou de rânula salivar

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS225,77 0,00 1 3 0

30204100 Ressecção de tumor de glândula sublingualCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS303,62 0,00 1 3 0

30205000PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (CABEÇA E PESCOÇO) -

30205018 Abscesso faríngeo - qualquer áreaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,96 0,00 1 1 0

30205026 Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS194,63 0,00 1 4 0

30205034 Adeno-amigdalectomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 3 0

30205042 AdenoidectomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 0 2 0

30205050 Amigdalectomia das palatinasCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS242,93 0,00 1 2 0

30205069 Amigdalectomia lingualCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 1 3 0

30205077Biópsia do cavum, orofaringe ou

hipofaringe

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 1 2 0

Page 21: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30205085 Cauterização (qualquer técnica) por sessãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS29,59 0,00 0 0 0

30205093Corpo estranho de faringe - retirada em

consultório

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS76,93 0,00 0 0 0

30205107Corpo estranho de faringe - retirada sob

anestesia geral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,96 0,00 0 1 0

30205115 Criptólise amigdalianaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS149,36 0,00 1 3 0

30205140 FaringolaringectomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 3 5 0

30205158 Faringolaringoesofagectomia totalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.619,57 0,00 3 7 0

30205166 Ressecção de nasoangiofibromaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS592,93 0,00 3 5 0

30205174Ressecção de tumor de faringe (via bucal

ou nasal)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS638,58 0,00 2 4 0

30205182Ressecção de tumor de faringe com

acesso por faringotomia ou por retalho jugal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 3 6 0

30205190Ressecção de tumor de faringe com

mandibulectomia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS971,75 0,00 3 6 0

30205204Ressecção de tumor de faringe por

mandibulotomia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS764,92 0,00 3 5 0

30205212Ressecção de tumor de nasofaringe via

endoscópica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS194,63 0,00 1 5 0

30205239 Tumor de boca ou faringe - ressecçãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,96 0,00 1 4 0

Page 22: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 1 5 0

30205271 Adenoidectomia por videoendoscopiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 0 3 0

30206006PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (CABEÇA E PESCOÇO) -

30206014 Alargamento de traqueostomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS297,44 0,00 1 3 0

30206022 Aritenoidectomia microcirúrgicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS359,90 0,00 1 3 0

30206030Aritenoidectomia ou aritenopexia via

externa

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 4 0

30206049

Confecção de fístula tráqueo-esofágica

para prótese fonatória com miotomia

faríngea

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS416,41 0,00 2 6 0

30206065 Exérese de tumor por via endoscópicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS155,74 0,00 1 4 0

30206103 Injeção intralaríngea de toxina botulínicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS247,15 0,00 1 1 0

30206120 Laringectomia parcialCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS485,88 0,00 3 5 0

30206138 Laringectomia totalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 5 0

30206170 Laringofissura (inclusive com cordectomia)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS359,90 0,00 2 4 0

30206200 LaringotraqueoplastiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS449,88 0,00 2 4 0

Page 23: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30206219Microcirurgia com laser para remoção de

lesões malignas

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS408,22 0,00 1 4 0

30206227Microcirurgia com uso de laser para

ressecção de lesões benignas

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS334,62 0,00 1 3 0

30206235Microcirurgia para decorticação ou

tratamento de edema de Reinke

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS359,90 0,00 1 3 0

30206243Microcirurgia para remoção de cisto ou

lesão intracordal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS314,92 0,00 1 4 0

30206251 Microcirurgia para ressecção de papilomaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS359,90 0,00 1 3 0

30206260Microcirurgia para ressecção de pólipo,

nódulo ou granuloma

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS224,94 0,00 1 3 0

30206278Microcirurgia para tratamento de paralisia

de prega vocal (inclui injeção de materiais)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS314,92 0,00 1 3 0

30206294Reconstrução para fonação após

laringectomia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 2 4 0

30206308 Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóideCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 4 0

30206316 Tiroplastia tipo 1 simplesCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS375,40 0,00 1 4 0

30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS408,21 0,00 1 4 0

30206359Tratamento cirúrgico da estenose laringo-

traqueal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 3 7 0

30206367Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo

(agudo)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS449,88 0,00 2 3 0

Page 24: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30207002PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (CABEÇA E PESCOÇO) -

30207010 Redução de fratura do malar (sem fixação)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS197,25 0,00 1 1 0

30207029 Redução de fratura do malar (com fixação)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 3 0

30207037Redução de fratura de seio frontal (acesso

frontal)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS197,25 0,00 1 3 0

30207045Redução de fratura de seio frontal (acesso

coronal)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS345,19 0,00 1 3 0

30207061Fratura do arco zigomático - redução

instrumental sem fixação

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 1 2 0

30207070Fratura do arco zigomático - redução

cirúrgica com fixação

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 3 0

30207088Fratura simples de mandíbula com

contenção e bloqueio intermaxilar eventual

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 3 0

30207096

Fratura simples de mandíbula - redução

cirúrgica com fixação óssea e bloqueio

intermaxilar eventual

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 4 0

30207100 Fratura naso etmóido órbito-etmoidalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS891,07 0,00 1 5 0

30207118

Fratura cominutiva de mandíbula - redução

cirúrgica com fixação óssea e bloqueio

intermaxilar eventual

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS629,83 0,00 2 5 0

30207126

Fraturas complexas de mandíbula -

redução cirúrgica com fixação óssea e

eventual bloqueio intermaxilar

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 2 5 0

30207134Fraturas alveolares - fixação com aparelho

e contenção

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS88,77 0,00 1 2 0

Page 25: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30207142

Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução

e aplicação de levantamento zigomático-

maxilar com bloqueio intermaxilar eventual

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 2 3 0

30207150

Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e

aplicação de levantamento crânio-maxilar

com bloqueio intermaxilar eventual

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 2 4 0

30207169

Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com

síntese óssea, levantamento e bloqueio

intermaxilar eventual

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 4 0

30207177

Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com

síntese óssea, levantamento e bloqueio

intermaxilar eventual

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS719,81 0,00 2 5 0

30207185

Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com

síntese óssea, levantamento crânio-maxilar

e bloqueio intermaxilar eventual

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS719,81 0,00 2 5 0

30207193

Fraturas múltiplas de terço médio da

face:fixação cirúrgica com síntese óssea,

levantamento crânio maxilar e bloqueio

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS764,92 0,00 2 5 0

30207207

Fraturas complexas do terço médio da

face, fixação cirúrgica com síntese,

levantamento crânio-maxilar, enxerto

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30207215 Retirada dos meios de fixação (na face)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS43,19 0,00 0 2 0

30207223Tratamento conservador de fratura de

ossos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS43,19 0,00 0 0 0

30207231 Redução de luxação do ATMCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS173,85 0,00 1 2 0

30208009PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (CABEÇA E PESCOÇO) -

30208017Artroplastia para luxação recidivante da

articulação têmporo-mandibular

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

30208025Osteoplastia para prognatismo,

micrognatismo ou laterognatismo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS719,81 0,00 2 5 0

Page 26: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30208033 Osteotomias alvéolo palatinasCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

30208041Osteotomias segmentares da maxila ou

malar

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 4 0

30208050 Osteotomia tipo Lefort ICap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 4 0

30208068 Osteotomia tipo Lefort IICap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 2 5 0

30208076 Osteotomia tipo Lefort III - extracranianaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS971,75 0,00 2 5 0

30208084 Osteotomia crânio-maxilares complexasCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.267,81 0,00 3 6 0

30208092

Redução simples da luxação da articulação

têmporo-mandibular com fixação

intermaxilar

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 2 0

30208106Reconstrução parcial da mandíbula com

enxerto ósseo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 5 0

30208114Reconstrução total de mandíbula com

prótese e ou enxerto ósseo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 3 6 0

30208122Tratamento cirúrgico de anquilose da

articulação têmporo mandibular

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 4 0

30208130

Translocação etmóido orbital para

tratamento do hipertelorismo miocutâneo

associado a expansor de tecido - por lado

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS810,19 0,00 3 6 0

30209005PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (CABEÇA E PESCOÇO) -

30209013 Osteoplastias etmóido orbitaisCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 5 0

Page 27: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30209021 Osteoplastias de mandíbulaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 2 5 0

30209030 Osteoplastias do arco zigomáticoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS449,88 0,00 1 3 0

30209048 Osteoplastias da órbitaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS971,75 0,00 2 5 0

30209056Correção cirúrgica de depressão

(afundamento) da região frontal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS687,98 0,00 2 5 0

30210003PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (CABEÇA E PESCOÇO) -

30210011Hemiatrofia facial, correção com enxerto de

gordura ou implante

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS538,62 0,00 1 5 0

30210020

Correção de tumores, cicatrizes ou

ferimentos com o auxílio de expansores de

tecidos - por estágio

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS538,62 0,00 1 5 0

30210038

Paralisia facial - reanimação com o

músculo temporal (região oral), sem

neurotização

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS538,62 0,00 2 5 0

30210046

Paralisia facial - reanimação com o

músculo temporal (região orbital), sem

neurotização

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS538,62 0,00 2 5 0

30210054

Paralisia facial - reanimação com o

músculo temporal (região oral) com

neurotização

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS973,13 0,00 2 6 0

30210062

Paralisia facial - reanimação com o

músculo temporal (região orbital e oral)

com neurotização

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS973,13 0,00 1 6 0

30210070Reconstrução com retalhos axiais supra-

orbitais e supratrocleares

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS493,35 0,00 1 6 0

30210089Reconstrução com retalho axial da artéria

temporal superficial

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS493,35 0,00 1 6 0

Page 28: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30210097Reconstrução com retalhos em VY de

pedículo subarterial

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS493,35 0,00 1 6 0

30210100Reconstrução com rotação do músculo

temporal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS592,93 0,00 1 6 0

30210119 Exérese de tumor maligno de peleCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS147,94 0,00 1 2 0

30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístulaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS206,29 0,00 1 3 0

30211000PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (CABEÇA E PESCOÇO) -

30211018 Biópsia de mandíbulaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS118,34 0,00 1 1 0

30211034Ressecção de tumor de mandíbula com

desarticulação de ATM

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS458,88 0,00 3 5 0

30211042Hemimandibulectomia ou ressecção

segmentar ou seccional da mandíbula

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 2 4 0

30211050 Mandibulectomia totalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS935,76 0,00 2 5 0

30211069Mandibulectomia com ou sem

esvaziamento orbitário e rinotomia lateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS461,68 0,00 2 6 0

30212006PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (CABEÇA E PESCOÇO) -

30212014 Cervicotomia exploradoraCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS287,92 0,00 2 4 0

30212022 Drenagem de abscesso cervical profundoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS226,31 0,00 1 2 0

Page 29: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30212030Esvaziamento cervical radical (especificar o

lado)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 2 4 0

30212049 Esvaziamento cervical radical ampliadoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 2 5 0

30212057Esvaziamento cervical seletivo (especificar

o lado)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS485,88 0,00 2 3 0

30212065 Exérese de cisto branquialCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 3 0

30212073 Exérese de cisto tireoglossoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 3 0

30212081Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula

cervical

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 2 3 0

30212090 Linfadenectomia profundaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS207,11 0,00 1 2 0

30212103 Linfadenectomia superficialCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS118,34 0,00 1 1 0

30212111 Neuroblastoma cervical - exéreseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 1 5 0

30212120 Punção-biópsia de pescoçoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS61,80 0,00 0 0 0

30212138 Reconstrução de esôfago cervicalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS719,81 0,00 1 5 0

30212146 Ressecção de tumor de corpo carotídeoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 2 5 0

30212154 Retração cicatricial cervical - por estágioCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS719,81 0,00 2 5 0

Page 30: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30212162Retração cicatricial cervical com emprego

de expansores de tecido - por estágio

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS538,62 0,00 1 5 0

30212170 Torcicolo congênito - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 4 0

30212189 Tratamento cirúrgico da lipomatose cervicalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS384,73 0,00 2 4 0

30212197Tratamento cirúrgico de fístula com retalho

cutâneo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 3 0

30213002PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (CABEÇA E PESCOÇO) -

30213010 Biópsia de tireóideCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS98,62 0,00 0 0 0

30213029Bócio mergulhante: extirpação por acesso

cérvico-torácico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 3 5 0

30213037 Istmectomia ou nodulectomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS194,63 0,00 2 4 0

30213045 Tireoidectomia parcialCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS584,85 0,00 2 4 0

30213053 Tireoidectomia totalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS674,82 0,00 2 5 0

30214009PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (CABEÇA E PESCOÇO) -

30214017 Biópsia de paratireóideCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS359,90 0,00 1 1 0

30214025 Paratireoidectomia com toracotomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS899,76 0,00 2 5 0

Page 31: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30214033Reimplante de paratireóide previamente

preservada

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS324,63 0,00 1 4 0

30214041Tratamento cirúrgico do

hiperparatireoidismo primário

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS493,35 0,00 2 4 0

30214050Tratamento cirúrgico do

hiperparatireoidismo secundário

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS633,66 0,00 2 4 0

30215005PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (CABEÇA E PESCOÇO) -

30215013 CranioplastiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 4 0

30215021 Craniotomia descompressivaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS592,93 0,00 2 5 0

30215030 Craniotomia para tumores ósseosCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS493,35 0,00 2 4 0

30215048 Reconstrução craniana ou craniofacialCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.124,70 0,00 2 7 0

30215056 Retirada de cranioplastiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS287,92 0,00 1 3 0

30215072 Tratamento cirúrgico da craniossinostoseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 5 0

30215080Tratamento cirúrgico da fratura do crânio -

afundamento

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 5 0

30215099Tratamento cirúrgico da osteomielite de

crânio

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS359,90 0,00 2 4 0

30301009PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (OLHOS) - PÁLPEBRAS

Page 32: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30301017 Abscesso de pálpebra - drenagemCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS43,19 0,00 0 0 0

30301025 Biópsia de pálpebraCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS80,16 0,00 0 0 0

30301033 BlefarorrafiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS165,66 0,00 0 1 0

30301041 CalázioCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS71,00 0,00 0 0 0

30301050 Cantoplastia lateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS179,95 0,00 1 2 0

30301068 Cantoplastia medialCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS224,94 0,00 0 2 0

30301076 Coloboma - com plásticaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 3 0

30301084 Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópioCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 2 0

30301114 Epicanto - correção cirúrgica - unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 2 0

30301122 EpilaçãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS48,90 0,00 0 0 0

30301130 Epilação de cílios (diatermo-coagulação)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS72,97 0,00 1 2 0

30301149 Fissura palpebral - correção cirúrgicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 3 0

30301157 Lagoftalmo - correção cirúrgicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 2 0

Page 33: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30301165Pálpebra - reconstrução parcial (com ou

sem ressecção de tumor)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS359,90 0,00 1 3 0

30301173Pálpebra - reconstrução total (com ou sem

ressecção de tumor) - por estágio

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS490,78 0,00 2 4 0

30301181Ptose palpebral - correção cirúrgica -

unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS359,90 0,00 1 2 0

30301190 Ressecção de tumores palpebraisCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 2 3 0

30301203 Retração palpebralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 3 0

30301211Simbléfaro com ou sem enxerto - correção

cirúrgica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 2 0

30301220 Supercílio - reconstrução totalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS487,62 0,00 1 4 0

30301238 Sutura de pálpebraCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS97,17 0,00 1 0 0

30301246 TarsorrafiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS78,91 0,00 0 3 0

30301254 Telecanto - correção cirúrgica - unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS404,89 0,00 1 3 0

30301262 Triquíase com ou sem enxertoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS236,70 0,00 0 3 0

30302005PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (OLHOS) - CAVIDADE

30302013 Correção da enoftalmiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS449,88 0,00 1 4 0

Page 34: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30302021 Descompressão de órbita ou nervo óticoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 5 0

30302030 Exenteração com osteotomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 5 0

30302048 Exenteração de órbitaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 1 5 0

30302056

Exérese de tumor com abordagem

craniofacial oncológica (tempo facial)

pálpebra, cavidade orbitária e olhos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS629,83 0,00 4 7 0

30302064 Fratura de órbita - redução cirúrgicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 3 0

30302072Fratura de órbita - redução cirúrgica e

enxerto ósseo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 1 4 0

30302080 Implante secundário de órbitaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS374,80 0,00 1 3 0

30302099 Microcirurgia para tumores orbitáriosCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.349,64 0,00 2 7 0

30302102 Reconstituição de paredes orbitáriasCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 1 5 0

30302110Reconstrução parcial de cavidade orbital -

por estágio

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 1 4 0

30302129Reconstrução total da cavidade orbital - por

estágio

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 1 5 0

30302137 Tumor de órbita - exéreseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 1 5 0

30303001PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (OLHOS) - CONJUNTIVA

Page 35: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30303010 Autotransplante conjuntivalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS268,74 0,00 1 3 0

30303028 Biópsia de conjuntivaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS58,78 0,00 0 1 0

30303044 Infiltração subconjuntivalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS29,39 0,00 0 0 0

30303052 Plástica de conjuntivaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS167,47 0,00 1 3 0

30303060 Pterígio - exéreseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS189,70 0,00 0 0 0

30303079 Reconstituição de fundo de sacoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS423,85 0,00 1 3 0

30303087 Sutura de conjuntivaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS80,98 0,00 0 0 0

30303109 Tumor de conjuntiva - exéreseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS189,70 0,00 0 0 0

30304008PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (OLHOS) - CÓRNEA

30304016 Cauterização de córneaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS47,34 0,00 0 0 0

30304024 Ceratectomia superficial - monocularCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS189,70 0,00 0 3 0

30304032 Corpo estranho da córnea - retiradaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS47,34 0,00 0 3 0

30304040PTK ceratectomia fototerapêutica -

monocular

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS572,22 0,00 1 3 0

Page 36: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30304059 Recobrimento conjuntivalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 0 0 0

30304067Sutura de córnea (com ou sem hérnia de

íris)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS344,67 0,00 1 3 0

30304075 TarsoconjuntivoceratoplastiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS503,86 0,00 1 3 0

30304083 Implante de anel intra-estromalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS764,92 0,00 1 3 0

30304091Fotoablação de superfície convencional -

PRK

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS572,22 0,00 0 0 0

30304105Delaminação corneana com fotoablação

estromal - LASIK

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS572,22 0,00 0 0 0

30304156RadiaÇÃo Para Cross Linking Corneano

(com Diretriz Definida Pela Ans - Nº 121)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.099,71 0,00 1 3 0

30305004PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (OLHOS) - CÂMARA

30305012 Paracentese da câmara anteriorCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS129,59 0,00 0 1 0

30305020 Reconstrução da câmara anteriorCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS449,88 0,00 1 4 0

30305039 Remoção de hifemaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 3 0

30305047Retirada de corpo estranho da câmara

anterior

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS350,91 0,00 1 4 0

30306000PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (OLHOS) - CRISTALINO

Page 37: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30306019 Capsulotomia YAG ou cirúrgicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS312,31 0,00 0 3 0

30306027Facectomia com lente intra-ocular com

facoemulsificação

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS890,77 0,00 1 5 0

30306035Facectomia com lente intra-ocular sem

facoemulsificação

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS890,77 0,00 1 4 0

30306043 Facectomia sem implanteCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS485,88 0,00 1 3 0

30306051 Fixação iriana de lente intra-ocularCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS384,73 0,00 1 3 0

30306060Implante secundário / explante / fixação

escleral ou iriana

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS458,88 0,00 1 3 0

30306078Remoção de pigmentos da lente intra-

ocular com yag-laser

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS181,05 0,00 0 3 0

30307007PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (OLHOS) - CORPO VÍTREO

30307015 Biópsia de tumor via pars planaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS326,03 0,00 1 3 0

30307023 Biópsia de vítreo via pars planaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS203,77 0,00 1 2 0

30307031 Endolaser/EndodiatermiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS300,59 0,00 1 3 0

30307040 Implante de silicone intravítreoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS326,85 0,00 1 3 0

30307058 Infusão de perfluocarbonoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS300,59 0,00 1 3 0

Page 38: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30307066 Membranectomia EPI ou sub-retinianaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS359,90 0,00 1 3 0

30307074 Retirada de corpo estranhoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 3 0

30307082 Retirada de óleo de silicone via pars planaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS461,67 0,00 0 3 0

30307090 Troca fluido gasosaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS300,59 0,00 1 3 0

30307104 Vitrectomia a céu aberto - ceratopróteseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS971,75 0,00 1 5 0

30307112 Vitrectomia anteriorCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 4 0

30307120 Vitrectomia vias pars planaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 1 5 0

30307139Infusão Intravítrea de medicamento anti-

inflamatório

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS300,59 0,00 1 2 0

30307147

Tratamento Ocular Quimioterapico Com

Antiangiogenico. Programa De 24 Meses.

Uma Sessao Por Mes (Por Sessao)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS553,91 0,00 1 2 0

30308003PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (OLHOS) - ESCLERA

30308011 Biópsia de escleraCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS78,08 0,00 0 1 0

30308020 Enxerto de esclera (qualquer técnica)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS449,88 0,00 0 4 0

30308038 Sutura de escleraCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 0 1 0

Page 39: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30309000PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (OLHOS) - BULBO OCULAR

30309018Enucleação ou evisceração com ou sem

implante

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 3 0

30309026 Injeção retrobulbarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS47,34 0,00 0 1 0

30309034Reconstituição de globo ocular com lesão

de estruturas intra-oculares

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 1 5 0

30310008PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (OLHOS) - ÍRIS E CORPO

30310016 Biópsia de íris e corpo ciliarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 0 1 0

30310024 Cicloterapia - qualquer técnicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 2 0

30310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosasCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 1 4 0

30310040Cirurgias fistulizantes com implantes

valvulares

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS719,81 0,00 1 4 0

30310059 Drenagem de descolamento de coróideCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS326,86 0,00 1 4 0

30310067 Fototrabeculoplastia (laser)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS300,59 0,00 0 2 0

30310075 Goniotomia ou trabeculotomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS719,81 0,00 1 5 0

30310083 Iridectomia (laser ou cirúrgica)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS300,59 0,00 0 2 0

Page 40: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30310091 IridociclectomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 0 5 0

30310105 Sinequiotomia (cirúrgica)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS300,59 0,00 1 3 0

30310113 Sinequiotomia (laser)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS312,31 0,00 0 3 0

30311004PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (OLHOS) - MÚSCULOS

30311012 Biópsia de músculosCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS129,59 0,00 0 2 0

30311020 Cirurgia com sutura ajustávelCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS384,73 0,00 1 4 0

30311039Estrabismo ciclo vertical/transposição -

monocular

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 4 0

30311047 Estrabismo horizontal - monocularCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 4 0

30311055 Injeção de toxina botulínica - monocularCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS113,15 0,00 0 0 0

30312000PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (OLHOS) - RETINA

30312019 Aplicação de placa radiativa episcleralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS438,02 0,00 1 3 0

30312027 Biópsia de retinaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS293,77 0,00 1 4 0

30312035Exérese de tumor de coróide e/ou corpo

ciliar

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS584,85 0,00 1 4 0

Page 41: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30312043Fotocoagulação (laser) - por sessão -

monocular

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS295,87 0,00 0 2 0

30312060 Pancrioterapia periféricaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS292,02 0,00 1 2 0

30312078 Remoção de implante episcleralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS147,94 0,00 1 2 0

30312086 Retinopexia com introflexão escleralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 1 5 0

30312094 Retinopexia pneumáticaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 0 3 0

30312108 Retinopexia profilática (criopexia)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 0 2 0

30312132Implante Intravítreo De Polímero

Farmacológico De Liberação

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS772,94 0,00 1 3 0

30313007PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (OLHOS) - VIAS LACRIMAIS

30313015 Cirurgia da glândula lacrimalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS487,62 0,00 1 4 0

30313023 Dacriocistectomia - unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 2 0

30313031Dacriocistorrinostomia com ou sem

intubação - unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 4 0

30313040 Fechamento dos pontos lacrimaisCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS58,78 0,00 0 0 0

30313058Reconstituição de vias lacrimais com

silicone ou outro material

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS490,78 0,00 1 4 0

Page 42: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30313066Sondagem das vias lacrimais - com ou sem

lavagem

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS53,98 0,00 0 0 0

30401003PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (ORELHA) - PAVILHÃO

30401011 Biópsia de pavilhão auricularCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 0 0 0

30401020

Exérese de tumor com abordagem

craniofacial oncológica pavilhão auricular

(tempo facial)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.349,64 0,00 4 7 0

30401038 Exérese de tumor com fechamento primárioCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS113,15 0,00 2 2 0

30401046Outros defeitos congênitos que não a

microtia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS538,62 0,00 1 3 0

30401054 Reconstrução de orelha - retoquesCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS267,23 0,00 1 2 0

30401062Reconstrução de unidade anatômica do

pavilhão auricular - por estágio

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS538,62 0,00 1 2 0

30401070Reconstrução total de orelha (único

estágio)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS719,81 0,00 3 5 0

30401089Ressecção de tumor de pavilhão auricular,

incluindo parte do osso temporal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.115,41 0,00 3 7 0

30401097 Ressecção subtotal ou total de orelhaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS194,63 0,00 2 3 0

30401100 Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricularCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS179,95 0,00 1 1 0

30402000PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (ORELHA) - ORELHA

Page 43: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30402018 Aspiração auricular ou curativoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS17,75 0,00 0 1 0

30402026 Biópsia (orelha externa)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,96 0,00 0 1 0

30402034Cisto pré-auricular (coloboma auris) -

exérese-unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 1 0

30402042Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em

consultório

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 0 0 0

30402050Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em

hospital sob anestesia geral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,96 0,00 0 1 0

30402069Estenose de conduto auditivo externo -

correção

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 3 0

30402077 Furúnculo - drenagem (ouvido)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 0 1 0

30402085Pericondrite de pavilhão - tratamento

cirúrgico com desbridamento

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 1 0

30402093Tumor benigno de conduto auditivo externo

- exérese

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 0 1 0

30403006PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (ORELHA) - ORELHA MÉDIA

30403014 Cauterização de membrana timpânicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS29,39 0,00 0 1 0

30403030 Estapedectomia ou estapedotomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS891,07 0,00 1 4 0

30403049Exploração e descompressão parcial do

nervo facial intratemporal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS989,74 0,00 1 4 0

Page 44: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30403057 Fístula perilinfática - fechamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS375,40 0,00 1 3 0

30403065 Glomus jugular - ressecçãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 5 0

30403073 Glomus timpânicus - ressecçãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS814,93 0,00 1 4 0

30403081Mastoidectomia simples ou radical

modificada

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 1 4 0

30403090 Ouvido congênito - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 4 0

30403103Paracentese do tímpano - miringotomia,

unilateral (em consultório)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS58,78 0,00 0 0 0

30403111 Tímpano-mastoidectomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS899,76 0,00 2 5 0

30403120Timpanoplastia com reconstrução da

cadeia ossicular

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS629,83 0,00 1 4 0

30403138Timpanoplastia tipo I - miringoplastia -

unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 3 0

30403146 Timpanotomia exploradora - unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 0 2 0

30403154Timpanotomia para tubo de ventilação -

unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 0 2 0

30403162Paracentese do tímpano, unilateral, em

hospital/anest. geral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS73,98 0,00 0 1 0

30404002PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (ORELHA) - ORELHA

Page 45: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30404010

Doença de Meniere - tratamento cirúrgico -

descompressão do saco endolinfático ou

"shunt"

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 2 4 0

30404029

Enxerto parcial intratemporal do nervo

facial - do foramem estilo-mastóideo ao

gânglio geniculado

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS971,75 0,00 2 4 0

30404037

Enxerto parcial intratemporal do nervo

facial - do gânglio geniculado ao meato

acústico interno

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.025,73 0,00 2 5 0

30404045 Enxerto total do nervo facial intratemporalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS971,75 0,00 2 5 0

30404053

Exploração e descompressão total do nervo

facial (transmastóideo, translabiríntico,

fossa média)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS971,75 0,00 2 6 0

30404061 Implante coclear (exceto a prótese)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 6 0

30404088Labirintectomia (membranosa ou óssea) -

sem audição

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 4 0

30404096Neurectomia vestibular para fossa média

ou posterior

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS887,62 0,00 2 6 0

30404100Neurectomia vestibular translabiríntica -

sem audição

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 4 0

30404126 Ressecção do osso temporalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.349,64 0,00 3 6 0

30404134Tumor do nervo acústico - ressecção via

translabiríntica ou fossa média

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.470,87 0,00 2 6 0

30404177

Cirurgia para prótese auditiva percutânea

ancorada no osso unilateral (primeira

implantação ou substituição)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 5 0

30501008PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (NARIZ E SEIOS

Page 46: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30501016Abscesso ou hematoma de septo nasal -

drenagem

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS80,98 0,00 0 2 0

30501024Abscesso ou hematoma de septo nasal -

drenagem sob anestesia geral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS135,79 0,00 1 3 0

30501040 Alongamento de columelaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 3 0

30501059 Biópsia de narizCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS76,93 0,00 0 1 0

30501067Corneto inferior - cauterização linear -

unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS80,98 0,00 0 1 0

30501075Corneto inferior - infiltração medicamentosa

(unilateral)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS29,59 0,00 0 1 0

30501083Corpos estranhos - retirada em consultório

(nariz)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 0 0 0

30501091Corpos estranhos - retirada sob anestesia

geral / hospital

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,96 0,00 0 1 0

30501113 Epistaxe - cauterização (qualquer técnica)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS71,99 0,00 0 3 0

30501121Epistaxe - cauterização da artéria

esfenopalatina com microscopia - unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

30501130Epistaxe - cauterização das artérias

etmoidais com microscopia - unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

30501148Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais -

acesso transorbitário - unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 1 4 0

30501156 Epistaxe - tamponamento antero-posteriorCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS179,95 0,00 1 2 0

Page 47: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30501164 Epistaxe - tamponamento anteriorCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS98,62 0,00 0 1 0

30501172Epistaxe - tamponamento antero-posterior

sob anestesia geral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS295,87 0,00 1 3 0

30501180

Exérese de tumor com abordagem

craniofacial oncológica (tempo facial)

pirâmide nasal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 4 7 0

30501199Exérese de tumor nasal por via

endoscopica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS194,63 0,00 1 3 0

30501202 Fechamento de fístula liquórica transnasalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS434,51 0,00 1 5 0

30501210Fístula liquórica - tratamento cirúrgico

endoscópico intranasal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS434,51 0,00 1 5 0

30501229Fraturas dos ossos nasais - redução

cirúrgica e gesso

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS207,11 0,00 1 3 0

30501237Fraturas dos ossos nasais - redução

incruenta e gesso

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS123,29 0,00 0 2 0

30501245Imperfuração coanal - correção cirúrgica

intranasal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS503,86 0,00 1 3 0

30501253Imperfuração coanal - correção cirúrgica

transpalatina

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS719,81 0,00 1 3 0

30501261 Ozena - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 2 0

30501270Perfuração do septo nasal - correção

cirúrgica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 3 0

30501288 Polipectomia - unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS147,94 0,00 0 2 0

Page 48: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30501296Reconstrução de unidade anatômica do

nariz - por estágio

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 3 0

30501300 Reconstrução total de nariz - por estágioCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS719,81 0,00 2 4 0

30501318Ressecção de tumores malignos

transnasais

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 1 5 0

30501326 Rinectomia parcialCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS194,63 0,00 2 4 0

30501334 Rinectomia totalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS638,58 0,00 2 4 0

30501342 Rinoplastia reparadoraCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS629,83 0,00 1 4 0

30501350 Rinosseptoplastia funcionalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS899,76 0,00 1 5 0

30501369 Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS449,88 0,00 1 3 0

30501377Sinéquia nasal - ressecção unilateral -

qualquer técnica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS80,16 0,00 0 1 0

30501385 Tratamento cirúrgico da atresia narináriaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS408,21 0,00 1 3 0

30501393Tratamento cirúrgico de deformidade nasal

congênita

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS538,62 0,00 1 5 0

30501407 Tratamento cirúrgico do rinofimaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 3 0

30501415Tratamento cirúrgico reparador do nariz em

sela

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS538,62 0,00 1 3 0

Page 49: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30501423Tratamento de deformidade traumática

nasal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS493,35 0,00 1 2 0

30501431Tumor intranasal - exérese por rinotomia

lateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS487,62 0,00 1 3 0

30501440Tumor intranasal - exérese por via

transnasal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 3 0

30501458 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS125,97 0,00 1 1 0

30501474

Corpos estranhos - retirada sob anestesia

geral / hospital (nariz) - por

videoendoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS135,79 0,00 0 2 0

30501482

Epistaxe - cauterização da artéria

esfenopalatina com microscopia - unilateral

por videoendoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,90 0,00 1 4 0

30501490Imperfuração coanal - correção cirúrgica

intranasal por videoendoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS503,86 0,00 1 5 0

30501512Perfuracao do septo nasal - correcao

cirurgica por videoendoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.010,74 0,00 1 4 0

30502004PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (NARIZ E SEIOS

30502012Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou

transpalatina

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS981,92 0,00 3 6 0

30502020 Antrostomia maxilar intranasalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS177,53 0,00 1 2 0

30502039Artéria maxilar interna - ligadura

transmaxilar

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 4 0

30502047 Cisto naso-alveolar e globular - exéreseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 2 0

Page 50: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30502063Descompressão transetmoidal do canal

óptico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS629,83 0,00 2 4 0

30502071 Etmoidectomia externaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS350,91 0,00 1 2 0

30502080 Etmoidectomia intranasalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 2 0

30502098

Exérese de tumor com abordagem

craniofacial oncológica seios...(tempo

facial)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 4 7 0

30502101Exérese de tumor de seios paranasais por

via endoscopica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS194,63 0,00 1 3 0

30502110 Fístula oro-antral - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS350,91 0,00 1 3 0

30502128 Fístula oronasal - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS242,93 0,00 1 2 0

30502136Maxilectomia incluindo exenteração de

órbita

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 3 5 0

30502144 Maxilectomia parcialCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS485,88 0,00 3 3 0

30502152 Maxilectomia totalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 3 6 0

30502160 Pólipo antro-coanal de Killiam - exéreseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 2 0

30502179Punção maxilar transmeática ou via fossa

canina

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS118,34 0,00 0 1 0

30502187 Ressecção de tumor benignoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 2 4 0

Page 51: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30502195 Seios paranasais - biópsia qualquer viaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 0 1 0

30502209 Sinusectomia maxilar - via endonasalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS674,82 0,00 1 3 0

30502217Sinusectomia frontal com retalho

osteoplástico ou via coronal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 1 3 0

30502225Sinusectomia fronto-etmoidal por via

externa

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS485,88 0,00 1 3 0

30502233Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-

Luc)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 2 0

30502241 Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS359,90 0,00 1 3 0

30502250 Sinusotomia esfenoidalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS404,89 0,00 1 2 0

30502268 Sinusotomia frontal intranasalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 2 0

30502276 Sinusotomia frontal via externaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 2 0

30502314Etmoidectomia intranasal por

videoendoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS538,62 0,00 1 3 0

30502322Sinusectomia maxilar - via endonasal por

videoendoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS674,83 0,00 1 4 0

30502349Sinusotomia Esfenoidal Por

Videoendoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS404,89 0,00 1 3 0

30502357Sinusotomia frontal intranasal por

videoendoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS538,62 0,00 1 3 0

Page 52: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30601002PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (PAREDE TORÁCICA) -

30601010Correção de deformidades da parede

torácica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 2 5 0

30601029Costectomia (porte para 1 arco costal, 30%

deste porte para cada arco adicional)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 1 2 0

30601037 Esternectomia subtotalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 1 4 0

30601045 Esternectomia totalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 5 0

30601053 Fechamento de pleurostomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS324,63 0,00 1 3 0

30601070Mobilização de retalhos musculares ou do

omento

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS687,98 0,00 2 6 0

30601088 Plumbagem extrafascialCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS493,12 0,00 2 4 0

30601096Reconstrução da parede torácica (com ou

sem prótese)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

30601100Reconstrução da parede torácica com

retalhos cutâneos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS633,66 0,00 1 4 0

30601118Reconstrução da parede torácica com

retalhos musculares ou miocutâneos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS633,66 0,00 2 5 0

30601126Reconstrução da região esternal com

retalhos musculares bilaterais

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.054,06 0,00 3 6 0

30601134Ressecção de tumor do diafragma e

reconstrução (qualquer técnica)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS449,88 0,00 2 6 0

Page 53: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30601142Retirada de corpo estranho da parede

torácica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 2 0

30601150 ToracectomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 6 0

30601169 Toracoplastia (qualquer técnica)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 5 0

30601177 Toracotomia com biópsiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS427,40 0,00 1 4 0

30601185Toracotomia exploradora (excluídos os

procedimentos intratorácicos)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 4 0

30601193Toracotomia para procedimentos

ortopédicos sobre a coluna vertebral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 2 5 0

30601207Tração esquelética do gradil costo-esternal

(traumatismo)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS224,94 0,00 1 2 0

30601215Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil

costal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS449,88 0,00 2 4 0

30601223 Biópsia cirúrgica de costela ou esternoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS98,18 0,00 1 2 0

30601231Fratura luxação de esterno ou costela -

redução incruenta

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS54,31 0,00 0 0 0

30601240Fratura luxação de esterno ou costela -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 3 0

30601258Osteomielite de costela ou esterno -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 2 0

30601266 Punção biópsia de costela ou esternoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,96 0,00 0 1 0

Page 54: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30601290 Ressutura de parede torácicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS592,93 0,00 2 5 0

30601304Fratura de costela ou esterno - tratamento

conservador

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS33,95 0,00 0 0 0

30602009PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (PAREDE TORÁCICA) -

30602017 Biópsia incisional de mamaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS71,99 0,00 1 2 0

30602025 Coleta de fluxo papilar de mamaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS16,52 0,00 0 0 0

30602033 Correção cirúrgica da assimetria mamáriaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS416,41 0,00 1 5 0

30602041 Correção de inversão papilar - unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS165,66 0,00 1 2 0

30602050 Drenagem de abscesso de mamaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,96 0,00 1 2 0

30602068 Drenagem e/ou aspiração de seromaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS33,05 0,00 0 1 0

30602076Exérese de lesão da mama por marcação

estereotáxica ou roll

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 3 0

30602084Exérese de mama supra-numerária -

unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 1 2 0

30602092 Exérese de nóduloCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 1 2 0

30602106 Fistulectomia de mamaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS326,86 0,00 1 3 0

Page 55: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30602114 Ginecomastia - unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS295,87 0,00 1 2 0

30602130 Linfadenectomia axilarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS629,83 0,00 2 4 0

30602149 Mastectomia radical ou radical modificadaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 2 5 0

30602157 Mastectomia simplesCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

30602165Mastectomia subcutânea e inclusão da

prótese

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS687,98 0,00 1 5 0

30602173Mastoplastia em mama oposta após

reconstrução da contralateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 5 0

30602181

Punção ou biópsia percutânea de agulha

fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por

mama)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS129,59 0,00 0 2 0

30602190 Quadrantectomia e linfadenectomia axilarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS719,81 0,00 1 4 0

30602203 Quadrantectomia - Ressecção segmentarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS179,95 0,00 1 3 0

30602211Reconstrução da placa aréolo mamilar -

unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 3 0

30602238Reconstrução mamária com retalho

muscular ou miocutâneo - unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS944,75 0,00 2 6 0

30602246Reconstrução mamária com retalhos

cutâneos regionais

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS944,75 0,00 2 5 0

30602254Reconstrução parcial da mama pós-

quadrantectomia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS749,60 0,00 2 4 0

Page 56: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30602262Reconstrução da mama com prótese e/ou

expansor

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 2 5 0

30602289Ressecção do linfonodo sentinela / torácica

lateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS416,41 0,00 2 4 0

30602297Ressecção do linfonodo sentinela / torácica

medial

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS461,67 0,00 2 4 0

30602300Ressecção dos ductos principais da mama -

unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS353,01 0,00 1 3 0

30602319Retirada da válvula após colocação de

expansor permanente

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS167,47 0,00 1 3 0

30602327 Substituição de próteseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS167,47 0,00 1 3 0

30602335Biópsia percutânea com agulha grossa, em

consultório

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS127,56 0,00 0 0 0

30602343 Linfadenectomia por incisão extra-axilarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS976,21 0,00 2 5 0

30701007

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

30701015 Abdominal ou hipogástricoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30701023 AntebraçoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 6 0

30701031 AxilarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30701040 Couro cabeludoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 6 0

Page 57: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30701058 DeltopeitoralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30701066Digitais (da face volar e látero-cubital dos

dedos médio e anular da mão)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

30701074 Digital do halluxCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 1 5 0

30701082 Dorsal do péCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 6 0

30701090 EscapularCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30701104 FemoralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 6 0

30701112 Fossa poplíteaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 6 0

30701120 Inguino-curalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30701139 IntercostalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30701147Interdigital da 1a comissura dos dedos do

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 6 0

30701155 Outros transplantes cutâneosCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 1 5 0

30701163 ParaescapularCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS944,75 0,00 2 6 0

30701171 RetroauricularCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 6 0

Page 58: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30701180 TemporalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 6 0

30701198 Transplante cutâneo com microanastomoseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS944,75 0,00 3 6 0

30701201Transplante cutâneo sem

microanastomose, ilha neurovascular

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 4 0

30701210Transplante miocutâneo com

microanastomose

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.025,73 0,00 3 6 0

30702003

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

TRANSPLANTES MUSCÚLO-CUTÂNEOS

30702011 Grande dorsal (latissimus dorsi)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.025,73 0,00 2 6 0

30702020 Grande glúteo (gluteus maximus)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 6 0

30702038 Outros transplantes músculo-cutâneosCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 6 0

30702046 Reto abdominal (rectus abdominis)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30702054 Reto interno (gracilis)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30702062 Serrato maior (serratus)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30702070 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

Page 59: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30702089 Trapézio (trapezius)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 6 0

30703000

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

30703018 Bíceps femoral (biceps femoris)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 6 0

30703026Extensor comum dos dedos (extensor

digitorum longus)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 1 6 0

30703034Extensor próprio do dedo gordo (extensor

hallucis longus)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 1 5 0

30703042 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 6 0

30703050 Grande dorsal (latissimus dorsi)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30703069 Grande peitoral (pectoralis major)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30703077 Músculo pédio (extensor digitorum brevis)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 1 5 0

30703085

Os músculos latissimus dorsi,gracilis,rectus

femoris,tensor fascia lata,flexor digitorum

brevis, quando transplantados com sua

inervação e praticada a microneurorrafia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,96 0,00 0 1 0

30703093 Outros transplantes muscularesCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 1 5 0

30703107Primeiro radial externo (extensor carpi

radialis longus)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 1 5 0

Page 60: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30703115 Reto anterior (rectus femoris)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 6 0

30703123 Reto interno (gracilis)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 6 0

30703131 Sartório (sartorius)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 6 0

30703140 Semimembranoso (semimembranosus)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 6 0

30703158 Semitendinoso (semitendinosus)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 6 0

30703166 Serrato maior (serratus)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30703174 Supinador longo (brachioradialis)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 1 5 0

30703182 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30704006

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

TRANSPLANTES ÓSSEOS

VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES

30704014 CostelaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30704022 IlíacoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30704030 Osteocutâneo de ilíacoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

Page 61: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30704049 Osteocutâneos de costelaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30704057 Osteomusculocutâneo de costelaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30704065Outros transplantes ósseos e

osteomusculocutâneos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.025,73 0,00 2 6 0

30704073 Perônio ou fíbulaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30704081Transplante ósseo vascularizado

(microanastomose)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.025,73 0,00 1 6 0

30705002

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

MICROCIRURGIA NAS GRANDES

RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E

PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE

30705010

Autotransplante de dois retalhos

musculares combinados, isolados e

associados entre si, ligados por um único

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 7 0

30705029

Autotransplante de dois retalhos cutâneos

combinados, isolados e associados entre

si, ligados por um único pedículo vascular

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 7 0

30705037

Autotransplante de dois retalhos, um

cutâneo combinado a um muscular,

isolados e associados entre si, ligados por

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 7 0

30705045

Autotransplante de dois retalhos, um

cutâneo combinado a retalho

osteomuscular, isolados e associados entre

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.187,68 0,00 2 7 0

30705053 Autotransplante de epiplonCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 7 0

30705061

Autotransplante de outros retalhos,

isolados entre si, e associados mediante

um único pedículo vascular comuns aos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 7 0

Page 62: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30705070

Autotransplante de três retalhos, um

cutâneo separado, combinado a outros dois

retalhos musculares isolados e associados,

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.295,66 0,00 2 7 0

30705100

Reimplante de segmentos distais do

membro superior, com ressecção

segmentar

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 7 0

30706009

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

30706017Reimplante do membro inferior do nível

médio proximal da perna até a coxa

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.349,64 0,00 3 6 0

30706025Reimplante do membro inferior do pé até o

terço médio da perna

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.349,64 0,00 3 6 0

30706033Reimplante do membro superior, do nível

médio do antebraço até o ombro

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.349,64 0,00 3 6 0

30707005

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

30707013Transplante articular de metatarsofalângica

para a mão

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS971,75 0,00 2 6 0

30707021 Transplante de 2º pododáctilo para mãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 3 6 0

30707030 Transplante de dedos do pé para a mãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 3 6 0

30707048Transplante do 2º Pododáctilo para o

polegar

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30707056 Transplante do hallux para polegarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 3 6 0

30707064Transplante de dois pododáctilos para a

mão

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

Page 63: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30709008PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

30709016 Instalação de halo cranianoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,96 0,00 0 2 0

30709024 Tração cutâneaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS33,05 0,00 0 1 0

30709032 Tração transesquelética (por membro)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS66,46 0,00 0 1 0

30710006

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

30710014 Fios ou pinos metálicos transósseosCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS64,78 0,00 0 1 0

30710022Fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas

intra-ósseas

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 1 2 0

30710030 PlacasCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 2 0

30710049Próteses de substituição de pequenas

articulações

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 3 0

30710057 Retirada de fixadores externosCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS99,58 0,00 0 2 0

30710065Retirada De Prótese De Substituição

(Grandes E Médias Articulações)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 3 0

30711002

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

30711010Imobilizações não-gessadas (qualquer

segmento)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS14,70 0,00 0 0 0

Page 64: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30711029 Membro inferiorCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS29,39 0,00 0 0 0

30711037 Membro superiorCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS14,70 0,00 0 0 0

30712009

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

30712017 Áxilo-palmar ou pendenteCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS29,39 0,00 0 0 0

30712025 Bota com ou sem saltoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS29,39 0,00 0 0 0

30712033 ColarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS21,59 0,00 0 0 0

30712041 ColeteCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS43,19 0,00 0 0 0

30712050 Cruro-podálicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS43,19 0,00 0 0 0

30712068 Dupla abdução ou DucroquetCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS43,19 0,00 0 0 0

30712076 Halo-gessoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 0 0 0

30712084 Inguino-maleolarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS32,40 0,00 0 0 0

30712092 LuvaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS21,59 0,00 0 0 0

30712106 Minerva ou Risser para escolioseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS94,85 0,00 0 0 0

Page 65: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30712114 PelvipodálicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS94,85 0,00 0 0 0

30712122 Spica-gessadaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS80,16 0,00 0 0 0

30712130 Tipo VelpeauCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS44,61 0,00 0 0 0

30712149 Tóraco-braquialCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS80,98 0,00 0 0 0

30713005

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

30713021 Biópsia ósseaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS47,52 0,00 0 2 0

30713030Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos

moles

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS81,51 0,00 0 2 0

30713048 Enxertos em outras pseudartrosesCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 4 0

30713064 Manipulação articular sob anestesia geralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS111,56 0,00 0 1 0

30713072 Retirada de enxerto ósseoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS178,47 0,00 1 1 0

30713137

Punção articular diagnóstica ou terapêutica

(infiltração). Quando orientada por RX, US,

TC e RM, cobrar código correspondente

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS35,51 0,00 0 0 0

30713145

Punção extra-articular diagnóstica ou

terapêutica (infiltração/agulhamento seco).

Quando orientada por RX, US, TC e RM,

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS35,51 0,00 0 0 0

30713153Artroscopia para diagnóstico com ou sem

biópsia sinovial

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS111,04 0,00 1 3 0

Page 66: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30714001

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

30714010Corpo estranho intra-articular - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 2 0

30714028Corpo estranho intra-ósseo - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 1 2 0

30714036Corpo estranho intramuscular - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 2 0

30715008

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

30715016Artrodese da coluna c/ instrumentação por

segmento

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.124,70 0,00 2 6 0

30715024Artrodese de coluna via anterior ou póstero

lateral - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 6 0

30715032 Biópsia da colunaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 2 0

30715040 Biópsia de corpo vertebral com agulhaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,96 0,00 1 2 0

30715067 Cordotomia - mielotomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS971,75 0,00 2 6 0

30715075 Costela cervical - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS485,88 0,00 1 3 0

30715083 Derivação lombar externaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS408,21 0,00 1 3 0

30715091Descompressão medular e/ou cauda

equina

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS674,82 0,00 2 5 0

Page 67: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30715105Dorso curvo / escoliose / giba costal -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS989,74 0,00 2 6 0

30715113 Espondilolistese - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 5 0

30715121Fratura de coluna sem gesso - tratamento

conservador

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS94,85 0,00 0 0 0

30715130 Fratura do cóccix - redução incruentaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS129,59 0,00 0 2 0

30715148 Fratura do cóccix - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 2 0

30715156Fratura e/ou luxação de coluna vertebral -

redução incruenta

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 2 0

30715164Fraturas ou fratura-luxação de coluna -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS766,83 0,00 2 5 0

30715172Hemivértebra - ressecção via anterior ou

posterior - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 4 0

30715180Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS981,92 0,00 1 5 0

30715199Laminectomia por segmento (aracnoidite,

abscesso epidural)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 5 0

30715202 Microcirurgia para tumores extra-intraduraisCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.009,33 0,00 2 7 0

30715210Osteomielite de coluna - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 4 0

30715229Osteotomia de coluna vertebral -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

Page 68: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30715237Outras afecções da coluna - tratamento

incruento

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 0 2 0

30715245Pseudartrose de coluna - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 6 0

30715253 Punção liquóricaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS78,91 0,00 0 2 0

30715261Retirada de corpo estranho - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS485,88 0,00 2 4 0

30715270Retirada de material de síntese -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 3 0

30715288 Substituição de corpo vertebralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.142,23 0,00 2 6 0

30715296 Tração cervical transesqueléticaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS434,51 0,00 1 2 0

30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantilCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS887,13 0,00 2 7 0

30715318Tratamento cirúrgico da lesão traumática

raquimedular

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 2 6 0

30715326Tratamento cirúrgico das malformações

craniovertebrais

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS899,76 0,00 2 6 0

30715334 Tratamento cirúrgico do disrafismoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS719,81 0,00 2 5 0

30715342Tratamento conservador do traumatismo

raquimedular (por dia)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS71,99 0,00 0 0 0

30715350

Tratamento microcirúrgico das lesões

intramedulares (tumor, malformações

arteriovenosas, siringomielia, parasitoses)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.889,50 0,00 2 7 0

Page 69: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30715369Tratamento microcirúrgico do canal

vertebral estreito por segmento

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS981,92 0,00 2 6 0

30715385

Tumor ósseo vertebral - ressecção com

substituição com ou sem instrumentação -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS917,75 0,00 2 5 0

30715393Hérnia de disco cervical - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.124,70 0,00 2 5 0

30717000

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

30717019Artrodese ao nível do ombro - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 2 4 0

30717027Artroplastia escápulo umeral com implante -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 5 0

30717035Artrotomia glenoumeral - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 1 2 0

30717043 Biópsia cirúrgica da cintura escapularCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS139,46 0,00 1 1 0

30717051Deformidade (doença) Sprengel -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS584,85 0,00 2 5 0

30717060Desarticulação ao nível do ombro -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 4 0

30717078 Escápula em ressalto - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS139,46 0,00 1 2 0

30717086Fratura de cintura escapular - tratamento

conservador

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS84,69 0,00 0 0 0

30717094Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões -

redução incruenta

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS129,59 0,00 1 2 0

Page 70: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30717108Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS314,92 0,00 2 3 0

30717116Luxações crônicas inveteradas e

recidivantes - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 3 0

30717124Osteomielite ao nível da cintura escapular -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS258,77 0,00 2 3 0

30717132Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura

escapular - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS404,89 0,00 2 4 0

30717140Ressecção parcial ou total de clavícula -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS359,90 0,00 1 2 0

30717159 Revisão cirúrgica de prótese de ombroCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 5 0

30717167Transferências musculares ao nível do

ombro - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 3 0

30717175 Fratura de clavícula ou escápula - tratamento conservadorCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS84,69 0,00 0 0 0

30718007PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

30718015Amputação ao nível do braço - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

30718023 Biópsia cirúrgica do úmeroCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 1 0

30718031Fixador externo dinâmico com ou sem

alongamento - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 4 0

30718040Fratura (incluindo descolamento epifisário) -

redução incruenta

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 1 2 0

Page 71: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30718058Fratura (incluindo descolamento epifisário) -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 4 0

30718066 Fratura de úmero - tratamento conservadorCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS47,52 0,00 0 0 0

30718074Fraturas e pseudartroses - fixador externo -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS487,62 0,00 2 4 0

30718082Osteomielite de úmero - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

30718090

Pseudartroses, osteotomias,

alongamentos/encurtamentos - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 4 0

30719003PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

30719011 Artrodese - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 4 0

30719020Artroplastia com implante - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS722,75 0,00 2 5 0

30719038Artroplastias sem implante - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 3 0

30719046Artrotomia de cotovelo - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 1 0

30719054 Biópsia cirúrgica de cotoveloCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 1 0

30719062Desarticulação ao nível do cotovelo -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

30719070Fratura de cotovelo - tratamento

conservador

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS69,24 0,00 0 0 0

Page 72: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30719089

Fraturas / pseudartroses / artroses / com

fixador externo dinâmico - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS487,62 0,00 2 4 0

30719097 Fraturas e ou luxações - redução incruentaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 0 2 0

30719100Fraturas e ou luxações - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 3 0

30719119 Lesões ligamentares - redução incruentaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS129,59 0,00 0 2 0

30719127Tendinites, sinovites e artrites - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS243,34 0,00 1 2 0

30719135Artrodiastase - tratamento cirúrgico com

fixador externo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS384,73 0,00 1 3 0

30720001PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

30720010 Abaixamento miotendinoso no antebraçoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS375,40 0,00 1 3 0

30720028

Alongamento dos ossos do antebraço com

fixador externo dinâmico - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS467,87 0,00 2 4 0

30720036Amputação ao nível do antebraço -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 3 0

30720044 Biópsia cirúrgica do antebraçoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 1 1 0

30720052Contratura isquêmica de Volkmann -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 2 4 0

30720060Correção de deformidade adquirida de

antebraço com fixador externo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS226,31 0,00 2 4 0

Page 73: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30720079

Encurtamento segmentar dos ossos do

antebraço com osteossíntese - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS350,91 0,00 2 3 0

30720087Fratura do antebraço - tratamento

conservador

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS69,24 0,00 0 0 0

30720095

Fratura e/ou luxações (incluindo

descolamento epifisário cotovelo-punho) -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 3 0

30720109

Fratura e/ou luxações (incluindo

descolamento epifisário) - redução

incruenta

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 2 0

30720117Fratura viciosamente consolidada de

antebraço - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 2 3 0

30720125Osteomielite dos ossos do antebraço -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 2 2 0

30720133Pseudartroses e ou osteotomias -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS485,88 0,00 2 4 0

30720141

Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da

extremidade distal ulna - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 2 0

30720150Ressecção do processo estilóide do rádio -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 1 2 0

30720168 Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 2 0

30720176Tratamento cirúrgico de fraturas com

fixador externo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS226,31 0,00 1 4 0

30721008PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

30721016Agenesia de rádio (centralização da ulna no

carpo)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 4 0

Page 74: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30721024Alongamento do rádio/ulna - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 3 0

30721032 Artrodese entre os ossos do carpoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS279,21 0,00 1 1 0

30721040 Artrodese - fixador externoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS375,40 0,00 1 3 0

30721059 Artrodese rádio-cárpica ou do punhoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

30721067Artroplastia do punho (com implante) -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS766,83 0,00 1 5 0

30721075Artroplastia para ossos do carpo (com

implante) - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 1 3 0

30721083 Artrotomia - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 1 0

30721091 Biópsia cirúrgica de punhoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 1 0

30721105Coto de amputação punho e antebraço -

revisão

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS145,76 0,00 1 1 0

30721113Desarticulação do punho - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 3 0

30721121 Encurtamento rádio/ulnarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 2 3 0

30721130Fratura e/ou luxação de punho - tratamento

conservador

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS69,24 0,00 0 0 0

30721148Fratura de osso do carpo - redução

cirúrgica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 1 2 0

Page 75: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30721156 Fratura do carpo - redução incruentaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS103,15 0,00 1 1 0

30721164 Fraturas - fixador externoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS226,31 0,00 1 3 0

30721172Fratura e/ou luxação de carpo - tratamento

conservador

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS103,15 0,00 0 0 0

30721180Fraturas e/ou luxações do punho - redução

incruenta

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 2 0

30721199Fraturas e/ou luxações do punho -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 1 2 0

30721202 Luxação do carpo - redução incruentaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS87,17 0,00 0 1 0

30721210 Pseudartroses - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 2 3 0

30721229Ressecção de osso do carpo - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 2 0

30721237 Reparação ligamentar do carpoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS324,63 0,00 1 3 0

30721245Sinovectomia de punho - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 2 0

30721253 Transposição do rádio para ulnaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS458,88 0,00 2 4 0

30722004PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

30722012

Abscesso de mão e dedos - tenossinovites

/ espaços palmares / dorsais e comissurais -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS133,85 0,00 1 2 0

Page 76: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30722039Abscessos de dedo (drenagem) -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS87,17 0,00 0 1 0

30722047Alongamento/transporte ósseo com fixador

externo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS181,05 0,00 2 3 0

30722055 Alongamentos tendinosos de mãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 2 0

30722063Amputação ao nível dos metacarpianos -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 1 3 0

30722071Amputação de dedo (cada) - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 1 1 0

30722080 Amputação transmetacarpianaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 2 3 0

30722098Amputação transmetacarpiana com

transposição de dedo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS375,40 0,00 2 4 0

30722101Aponevrose palmar (ressecção) -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS324,63 0,00 1 3 0

30722110

Artrodese interfalangeana /

metacarpofalangeana - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS151,15 0,00 1 1 0

30722128Artroplastia com implante na mão (MF e IF)

múltipla

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 4 0

30722136Artroplastia com implante na mão (MF ou

IF)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 3 0

30722144Artroplastia interfalangeana /

metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 3 0

30722152Artrotomia ao nível da mão - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,96 0,00 1 2 0

Page 77: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30722160 Biópsia cirúrgica dos ossos da mãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 1 1 0

30722179 Bridas congênitas - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 3 0

30722209 Capsulectomias múltiplas MF ou IFCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 2 0

30722217 Capsulectomias única MF e IFCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 1 0

30722225Centralização da ulna (tratamento da mão

torta radial)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 4 0

30722233Contratura isquêmica de mão - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS379,24 0,00 1 3 0

30722241 Coto de amputação digital - revisãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS99,58 0,00 1 1 0

30722250 Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 2 2 0

30722268 Dedo em botoeira - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 2 2 0

30722276Dedo em gatilho, capsulotomia /

fasciotomia - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS125,97 0,00 1 1 0

30722284 Dedo em martelo - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 2 0

30722292 Dedo em martelo - tratamento conservadorCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS118,34 0,00 0 0 0

30722306Enxerto ósseo (perda de substância) -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS375,40 0,00 1 3 0

Page 78: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30722314 Exploração cirúrgica de tendão de mãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS87,17 0,00 1 1 0

30722322 FalangizaçãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 3 0

30722330 Fixador externo em cirurgia da mãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS174,35 0,00 1 2 0

30722349Fratura de falanges - tratamento

conservador

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 0 0 0

30722357 Fratura de Bennett - redução incruentaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS80,40 0,00 0 1 0

30722365 Fratura de Bennett - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS143,96 0,00 1 2 0

30722373Fratura de osso da mão - tratamento

conservador

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS36,21 0,00 0 0 0

30722381Fratura de metacarpiano - tratamento

conservador

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS80,16 0,00 0 0 0

30722390 Fratura/artrodese com fixador externoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS113,15 0,00 1 3 0

30722403Fraturas de falanges ou metacarpianos -

redução incruenta

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS58,75 0,00 0 1 0

30722411Fraturas de falanges ou metacarpianos -

tratamento cirúrgico c/ fixação

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 1 1 0

30722420Fraturas e/ou luxações de falanges

(interfalangeanas) - redução incruenta

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 0 1 0

30722438Fraturas e/ou luxações de falanges

(interfalangeanas) - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS242,93 0,00 1 2 0

Page 79: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30722446Fraturas e/ou luxações de metacarpianos -

redução incruenta

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS87,17 0,00 0 1 0

30722454Gigantismo ao nível da mão - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS485,88 0,00 2 3 0

30722462Lesões ligamentares agudas da mão -

reparação cirúrgica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS136,76 0,00 1 1 0

30722470Lesões ligamentares crônicas da mão -

reparação cirúrgica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS251,94 0,00 1 2 0

30722489 Ligamentoplastia com âncoraCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS226,31 0,00 1 4 0

30722497Luxação metacarpofalangeana - redução

incruenta

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS103,15 0,00 0 1 0

30722500Luxação metacarpofalangeana - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 1 0

30722519Osteomielite ao nível da mão - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 2 0

30722527Osteossíntese de fratura de falange e

metacarpeana com fixação externa

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS194,63 0,00 1 3 0

30722535Osteossíntese de fratura de falange e

metacarpeana com uso de miniparafuso

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS194,63 0,00 1 3 0

30722543Perda de substância da mão (reparação) -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 2 0

30722551 Plástica unguealCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS157,80 0,00 1 2 0

30722560 Policização ou transferência digitalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 5 0

Page 80: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30722578 Polidactilia articulada - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS242,93 0,00 1 2 0

30722586Polidactilia não articulada - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS133,85 0,00 1 1 0

30722594 Prótese (implante) para ossos do carpoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS401,55 0,00 2 3 0

30722608Pseudartrose com perda de substâncias de

metacarpiano e falanges

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS375,40 0,00 1 3 0

30722616Pseudartrose do escafóide - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 2 3 0

30722624Pseudartrose dos ossos da mão -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS206,28 0,00 1 3 0

30722632Reconstrução da falange com retalho

homodigital

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS485,88 0,00 1 3 0

30722640 Reconstrução de leito unguealCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS194,63 0,00 1 1 0

30722659Reconstrução do polegar com retalho

ilhado osteocutâneo antebraquial

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS485,88 0,00 2 4 0

30722667

Reimplante de dois dedos da mão (por

cada dedo adicional reimplantado será

adicionado o porte 3B)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 3 6 0

30722675

Reimplante do membro superior nível

transmetacarpiano até o terço distal do

antebraço

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.349,64 0,00 3 6 0

30722683 Reimplante do polegarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 3 6 0

30722691Reparações cutâneas com retalho ilhado

antebraquial invertido

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS538,62 0,00 2 3 0

Page 81: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30722705 Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS197,94 0,00 1 1 0

30722713 Ressecção de cisto sinovialCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 1 1 0

30722721

Retração cicatricial de mais de um dedo,

sem comprometimento tendinoso -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 2 0

30722730

Retração cicatricial de um dedo sem

comprometimento tendinoso - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS206,28 0,00 1 2 0

30722748Retração cicatricial dos dedos com lesão

tendínea - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 3 0

30722756

Revascularização do polegar ou outro

dedo (por cada dedo adicional

revascularizado será adicionado o porte 3B)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 3 6 0

30722764Roturas do aparelho extensor de dedo -

redução incruenta

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS52,88 0,00 0 1 0

30722772Roturas tendino-ligamentares da mão (mais

que 1) - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 1 0

30722780 SequestrectomiasCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,20 0,00 1 2 0

30722799Sindactilia de 2 dígitos - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 2 3 0

30722802 Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 4 0

30722810 Sinovectomia da mão (1 articulação)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS129,59 0,00 1 1 0

30722829 Sinovectomia da mão (múltiplas)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS324,63 0,00 1 3 0

Page 82: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30722845Transposição de dedo - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 4 0

30722853Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla

e/ou complexa

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS242,93 0,00 1 4 0

30722861Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla

com emprego de expansor - por estágio

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS493,35 0,00 1 4 0

30722870Tratamento da doença de Kiembuck com

transplante vascularizado

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS194,63 0,00 2 5 0

30722888

Tratamento da pseudoartrose do escafóide

com transplante ósseo vascularizado e

fixação com micro parafuso

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS633,66 0,00 2 5 0

30723000

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

30723019 Biópsia cirúrgica de cintura pélvicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 1 0

30723027Desarticulação interílio abdominal -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 4 0

30723035Fratura da cintura pélvica - tratamento

conservador

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS96,49 0,00 0 0 0

30723043Fratura/luxação com fixador externo -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS584,85 0,00 2 4 0

30723051

Fraturas e/ou luxações do anel pélvico

(com uma ou mais abordagens) -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS584,85 0,00 2 5 0

30723060Fraturas e/ou luxações do anel pélvico -

redução incruenta

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS103,15 0,00 0 3 0

30723078Osteomielite ao nível da pelve - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 2 3 0

Page 83: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30723086Osteotomias / artrodeses - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS485,88 0,00 2 4 0

30724007

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

30724015 Artrite séptica - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 4 0

30724023Artrodese / fratura de acetábulo

(ligamentotaxia) com fixador externo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 1 5 0

30724031Artrodese coxo-femoral em geral -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

30724040 Artrodiastase de quadrilCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS314,92 0,00 1 5 0

30724058Artroplastia (qualquer técnica ou versão de

quadril) - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.187,68 0,00 3 6 0

30724066Artroplastia de quadril infectada (retirada

dos componentes) - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS404,89 0,00 2 4 0

30724074Artroplastia de ressecção do quadril

(Girdlestone) - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 2 4 0

30724082

Artroplastia parcial do quadril (tipo

Thompson ou qualquer técnica) -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 5 0

30724090

Artrotomia de quadril infectada (incisão e

drenagem de artrite séptica) sem retirada

de componente - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 3 0

30724104Artrotomia coxo-femoral - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 2 0

30724112 Biópsia cirúrgica coxo-femoralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 2 0

Page 84: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30724120Desarticulação coxo-femoral - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 5 0

30724139Epifisiodese c/ abaixamento do grande

trocanter - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS314,92 0,00 1 3 0

30724147Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação

"in situ") - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS314,92 0,00 1 3 0

30724155Fratura de acetábulo (com uma ou mais

abordagens) - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

30724163 Fratura de acetábulo - redução incruentaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 2 0

30724171Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-

femoral - redução incruenta

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS180,14 0,00 1 2 0

30724180Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-

femoral - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

30724198

Luxação congênita de quadril (redução

cirúrgica e osteotomia) - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 5 0

30724201Luxação congênita de quadril (redução

cirúrgica simples) - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 4 0

30724210

Luxação congênita de quadril (redução

incruenta com ou sem tenotomia de

adutores)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

30724228 Osteotomia - fixador externoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS384,73 0,00 2 5 0

30724236

Osteotomias ao nível do colo ou região

trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli

etc) - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS584,85 0,00 2 5 0

30724244

Osteotomias supra-acetabulares (Chiari,

Pemberton, "dial", etc) - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 5 0

Page 85: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30724252 Punção-biópsia coxo-femoral-artrocenteseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS152,87 0,00 1 1 0

30724260Reconstrução de quadril com fixador

externo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS384,73 0,00 2 6 0

30724279

Revisão de artroplastias de quadril com

retirada de componentes e implante de

prótese

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS404,89 0,00 2 7 0

30724287

Tratamento de necrose avascular por

foragem de estaqueamento associada à

necrose microcirúrgica da cabeça femoral -

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS496,59 0,00 3 5 0

30725003PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

30725011Alongamento / transporte ósseo /

pseudoartrose com fixador externo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS503,86 0,00 2 5 0

30725020Alongamento de fêmur - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 4 0

30725038Amputação ao nível da coxa - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS404,89 0,00 2 3 0

30725046 Biópsia cirúrgica de fêmurCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS189,70 0,00 1 1 0

30725054Correção de deformidade adquirida de

fêmur com fixador externo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 4 0

30725062Descolamento epifisário (traumático ou

não) - redução incruenta

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS129,59 0,00 1 1 0

30725070Descolamento epifisário (traumático ou

não) - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 4 0

30725089Encurtamento de fêmur - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS404,89 0,00 2 4 0

Page 86: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30725097Epifisiodese (por segmento) - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 2 0

30725100Fratura de fêmur - tratamento conservador

com gesso

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS78,08 0,00 0 0 0

30725119 Fraturas de fêmur - redução incruentaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 2 0

30725127 Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 5 0

30725135

Fraturas, pseudartroses, correção de

deformidades e alongamentos com fixador

externo dinâmico - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS503,86 0,00 2 4 0

30725143Osteomielite de fêmur - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS485,88 0,00 2 4 0

30725151Pseudartroses e/ou osteotomias -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 5 0

30725160Tratamento cirúrgico de fraturas com

fixador externo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS416,41 0,00 2 4 0

30726000PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

30726018 Artrite séptica - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS242,93 0,00 1 3 0

30726026 Artrodese de joelho - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 2 4 0

30726034Artroplastia total de joelho com implantes -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS971,75 0,00 2 6 0

30726042 Artrotomia - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 1 2 0

Page 87: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30726050 Biópsia cirúrgica de joelhoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 1 2 0

30726069Desarticulação de joelho - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 3 0

30726077 Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS258,77 0,00 1 3 0

30726085 Fratura de joelho - tratamento conservadorCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS103,15 0,00 0 0 0

30726093Fratura e/ou luxação de patela (inclusive

osteocondral) - redução incruenta

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS129,59 0,00 1 1 0

30726107Fratura e/ou luxação de patela - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 3 0

30726115Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho -

redução incruenta

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS103,87 0,00 1 2 0

30726123Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 3 0

30726131

Lesão aguda de ligamento colateral,

associada a ligamento cruzado e menisco -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 4 0

30726140Lesões agudas e/ou luxações de meniscos

(1 ou ambos) - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 4 0

30726158

Lesões complexas de joelho (fratura com

lesão ligamentar e meniscal) - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS689,35 0,00 2 5 0

30726166

Lesões intrínsecas de joelho (lesões

condrais, osteocondrite dissecante, plica

patológica, corpos livres, artrofitose.) -

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS258,77 0,00 1 3 0

30726174Lesões ligamentares agudas - tratamento

incruento

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS103,15 0,00 1 1 0

Page 88: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30726182Lesões ligamentares agudas - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 2 4 0

30726190Lesões ligamentares periféricas crônicas -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS404,89 0,00 2 3 0

30726204Liberação lateral e facectomias - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS258,77 0,00 1 4 0

30726212 Meniscorrafia - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 3 0

30726220Osteotomias ao nível do joelho - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 3 0

30726239Realinhamentos do aparelho extensor -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS345,19 0,00 1 3 0

30726247Reconstruções ligamentares do pivot

central - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS449,88 0,00 2 4 0

30726255Revisões de artroplastia total - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS497,20 0,00 2 6 0

30726263Revisões de realinhamentos do aparelho

extensor - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS404,89 0,00 2 3 0

30726271Revisões de reconstruções intra-articulares -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS404,89 0,00 2 3 0

30726280Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 3 0

30726298Transplantes homólogos ao nível do joelho -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS258,77 0,00 2 3 0

30726301Tratamento cirúrgico de luxações /

artrodese / contraturas com fixador externo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS416,41 0,00 2 4 0

Page 89: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30727006PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

30727014Alongamento / transporte ósseo /

pseudoartrose com fixador externo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS629,83 0,00 2 5 0

30727022Alongamento com fixador dinâmico -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS689,35 0,00 2 4 0

30727030Alongamento dos ossos da perna -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS689,35 0,00 2 4 0

30727049 Amputação de perna - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS404,89 0,00 1 3 0

30727057 Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbulaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 1 0

30727065Correção de deformidade adquirida de tíbia

com fixador externo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS629,83 0,00 2 4 0

30727073Correção de deformidades congênitas na

perna com fixador externo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS629,83 0,00 2 4 0

30727081Encurtamento dos ossos da perna -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 3 0

30727090Epifisiodese de tíbia / fíbula - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 2 0

30727103Fratura de osso da perna - tratamento

conservador

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS47,52 0,00 0 0 0

30727111Fraturas de fíbula (inclui o descolamento

epifisário) - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS292,43 0,00 1 3 0

30727120Fraturas de fíbula - (inclui descolamento

epifisário) - redução incruenta

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS88,77 0,00 1 3 0

Page 90: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30727138

Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula

(inclui descolamento epifisário) - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS458,88 0,00 2 4 0

30727146

Fraturas de tíbia e fíbula (inclui

descolamento epifisário) - redução

incruenta

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS173,10 0,00 1 3 0

30727154Osteomielite dos ossos da perna -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS375,40 0,00 1 2 0

30727162Osteotomias e/ou pseudartroses -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 3 0

30727170Transposição de fíbula/tíbia - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 4 0

30727189Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia

com fixador externo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS226,31 0,00 2 4 0

30728002PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

30728010Amputação ao nível do tornozelo -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 3 0

30728029 Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS197,25 0,00 1 2 0

30728037Artrodese (com ou sem alongamento

simultâneo) com fixador externo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS461,67 0,00 2 4 0

30728045Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

30728053Artroplastia de tornozelo (com implante) -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 5 0

30728061Artrorrise do tornozelo - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 3 0

Page 91: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30728070Artrotomia de tornozelo - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 2 0

30728088 Biópsia cirúrgica do tornozeloCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 1 0

30728096Fratura de tornozelo - tratamento

conservador

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS69,24 0,00 0 0 0

30728100

Fraturas / pseudartroses / artroses / com

fixador externo dinâmico - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS434,51 0,00 2 4 0

30728118Fraturas e/ou luxações ao nível do

tornozelo - redução incruenta

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS140,95 0,00 1 1 0

30728126Fraturas e/ou luxações ao nível do

tornozelo - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS435,85 0,00 2 3 0

30728134Lesões ligamentares agudas ao nível do

tornozelo - tratamento incruento

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS129,59 0,00 1 1 0

30728142Lesões ligamentares agudas ao nível do

tornozelo - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 3 0

30728150Lesões ligamentares crônicas ao nível do

tornozelo - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS359,90 0,00 1 3 0

30728169Osteocondrite de tornozelo - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS295,87 0,00 1 3 0

30728177Pseudartroses ou osteotomias - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS382,41 0,00 2 3 0

30729009PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

30729017Amputação ao nível do pé - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 3 0

Page 92: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30729025Amputação/desarticulação de pododáctilos

(por segmento) - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 1 1 0

30729033Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé

(inclui osteomielite) - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS179,95 0,00 1 2 0

30729041Artrodese de tarso e/ou médio pé -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 3 0

30729050Artrodese metatarso - falângica ou

interfalângica - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 1 2 0

30729068 Biópsia cirúrgica dos ossos do péCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 1 1 0

30729084

Correção de deformidades do pé com

fixador externo dinâmico - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS407,54 0,00 1 4 0

30729092Correção de pé torto congênito com fixador

externo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS226,31 0,00 2 3 0

30729106Deformidade dos dedos - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS179,95 0,00 1 2 0

30729114 Exérese unguealCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS94,00 0,00 0 1 0

30729122Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 1 1 0

30729130Fratura de osso do pé - tratamento

conservador

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS64,68 0,00 0 0 0

30729149Fratura e/ou luxações do pé (exceto

antepé) - redução incruenta

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS103,15 0,00 1 1 0

30729157Fratura e/ou luxações do pé (exceto

antepé) - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 2 2 0

Page 93: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30729165Fraturas e/ou luxações do antepé - redução

incruenta

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS80,16 0,00 1 1 0

30729173Fraturas e/ou luxações do antepé -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS181,05 0,00 1 2 0

30729181 Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 2 0

30729190Osteotomia ou pseudartrose do tarso e

médio pé - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS224,94 0,00 1 2 0

30729203Osteotomia ou pseudartrose dos

metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS224,94 0,00 1 2 0

30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS208,20 0,00 1 3 0

30729220Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS458,88 0,00 1 4 0

30729238Pé torto congênito (um pé) - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 4 0

30729246Ressecção de osso do pé - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 1 2 0

30729254 Retração cicatricial dos dedosCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS353,01 0,00 1 2 0

30729262Rotura do tendão de Aquiles - tratamento

incruento

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS103,15 0,00 1 1 0

30729270Rotura do tendão de Aquiles - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS224,94 0,00 1 2 0

30729289Tratamento cirúrgico da sindactilia

complexa e /ou múltipla

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 3 0

Page 94: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30729297 Tratamento cirúrgico da sindactilia simplesCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 3 0

30729300 Tratamento cirúrgico de gigantismoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 3 0

30729319Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível

do pé

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS493,35 0,00 2 3 0

30729327Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla

e/ou complexa

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS359,90 0,00 1 3 0

30729335 Tratamento cirúrgico de polidactilia simplesCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS206,28 0,00 1 2 0

30729343Tratamento cirúrgico do mal perfurante

plantar

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 1 3 0

30730007

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

30730015 AlongamentoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS112,56 0,00 1 2 0

30730023 Biópsia de músculoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS87,17 0,00 1 1 0

30730031Desbridamento cirúrgico de feridas ou

extremidades

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 1 2 0

30730040 Desinserção ou miotomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 1 1 0

30730058 Dissecção muscularCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 1 1 0

30730066 Drenagem cirúrgica do psoasCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 1 2 0

Page 95: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30730074 FasciotomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS179,95 0,00 1 2 0

30730082 Fasciotomia - por compartimentoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS225,12 0,00 2 3 0

30730090 Fasciotomias (descompressivas)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 3 0

30730104 Fasciotomias acima do punhoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS167,47 0,00 1 2 0

30730112 MiorrafiasCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 1 0

30730155 Transposição muscularCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 3 0

30730163Lesão ligamentar aguda - tratamento conservador

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,44 0,00 0 0 0

30730171Lesões Músculo Tendinosas - Tratamento

Incruento

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS74,88 0,00 0 0 0

30731003

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

30731011Abertura de bainha tendinosa - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS111,56 0,00 1 1 0

30731020Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e

sinóvias

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS111,56 0,00 1 1 0

30731038 Bursectomia - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 1 1 0

30731046 Cisto sinovial - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 1 0

Page 96: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30731054Encurtamento de tendão - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 1 2 0

30731062 Sinovectomia - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS179,95 0,00 1 2 0

30731070 Tenoartroplastia para ossos do carpoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS375,40 0,00 1 3 0

30731089 TenodeseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 1 0

30731097 Tenólise no túnel osteofibrosoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS375,40 0,00 1 3 0

30731100 Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 1 2 0

30731119Tenoplastia / enxerto de tendão -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 3 0

30731127 Tenoplastia de tendão em outras regiõesCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS279,21 0,00 2 4 0

30731135 Tenorrafia múltipla em outras regiõesCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS279,21 0,00 1 3 0

30731143Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2

dígitos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 3 0

30731151Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2

dígitos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS303,61 0,00 1 2 0

30731160 Tenorrafia única em outras regiõesCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 2 0

30731178 Tenossinovectomia de mão ou punhoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 2 0

Page 97: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30731186Tenossinovites estenosantes - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS94,85 0,00 1 1 0

30731194 Tenossinovites infecciosas - drenagemCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 1 1 0

30731208 TenotomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS143,96 0,00 1 1 0

30731216Transposição de mais de 1 tendão -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS375,40 0,00 1 4 0

30731224 Transposição única de tendãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS232,46 0,00 2 4 0

30731232Tumores de tendão ou sinovial - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS189,70 0,00 1 1 0

30731240Alongamento de tendões - tratamento

cruento

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 2 4 0

30732000PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

30732018

Curetagem ou ressecção em bloco de

tumor com reconstrução e enxerto

vascularizado

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS810,19 0,00 3 5 0

30732026 Enxerto ósseoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 2 0

30732034Ressecção da lesão com cimentação e

osteosíntese

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS493,35 0,00 2 5 0

30732042 Revisão de endopróteseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS884,66 0,00 0 5 0

30732085 Tumor ósseo (ressecção com substituição)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS814,93 0,00 2 5 0

Page 98: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30732093 Tumor ósseo (ressecção e artrodese)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS584,85 0,00 2 4 0

30732107 Tumor ósseo (ressecção e cimento)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS584,85 0,00 2 4 0

30732115 Tumor ósseo (ressecção e enxerto)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 4 0

30732123 Tumor ósseo (ressecção segmentar)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS179,95 0,00 1 3 0

30732131 Tumor ósseo (ressecção simples)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 3 0

30733006

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

30733014 Sinovectomia totalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 5 0

30733022 Sinovectomia parcial ou subtotalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS314,92 0,00 1 4 0

30733030Condroplastia (com remoção de corpos

livres)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS314,92 0,00 1 4 0

30733049Osteocondroplastia – estabilização,

ressecção e/ou plastia #

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS764,92 0,00 1 6 0

30733057 Meniscectomia - um meniscoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS350,91 0,00 1 4 0

30733065 Reparo ou sutura de um meniscoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 6 0

30733073

Reconstrução, retencionamento ou reforço

do ligamento cruzado anterior ou posterior

#

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 6 0

Page 99: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30733081Fratura com redução e/ou estabilização da

superfície articular - um compartimento #

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 5 0

30733090 Tratamento cirúrgico da artrofibrose #Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS687,98 0,00 1 6 0

30733103

Instabilidade femoro-patelar, release lateral

da patela, retencionamento, reforço ou

reconstrução do ligamento patelo-femoral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 6 0

30734002

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

30734010 Sinovectomia totalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 5 0

30734029 Sinovectomia parcial ou subtotalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 4 0

30734037Condroplastia (com remoção de corpos

livres)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS314,92 0,00 1 4 0

30734045Osteocondroplastia - estabilização,

ressecção e ou plastia (enxertia) #

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 6 0

30734053Reconstrução, retencionamento ou reforço

de ligamento

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 6 0

30734061Fraturas – redução e estabilização de cada

superfície

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 5 0

30735009

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

30735017 Sinovectomia totalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS427,40 0,00 1 5 0

30735025 Sinovectomia parcial ou subtotalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS427,40 0,00 1 4 0

Page 100: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30735033 AcromioplastiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 5 0

30735041 Lesão labralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS764,92 0,00 1 6 0

30735050 Luxação gleno-umeralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS427,40 0,00 1 6 0

30735068 Ruptura do manguito rotadorCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 6 0

30735076 Instabilidade multidirecionalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS764,92 0,00 1 6 0

30735084 Ressecção lateral da clavículaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 5 0

30735092 Tenotomia da porção longa do bícepsCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS592,93 0,00 1 5 0

30736005

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

30736013 Sinovectomia totalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 5 0

30736021 Sinovectomia parcial ou subtotalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS314,92 0,00 1 4 0

30736030Condroplastia (com remoção de corpos

livres)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS314,92 0,00 1 4 0

30736048Osteocondroplastia – estabilização,

ressecção e/ou plastia (enxertia) #

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 5 0

30736056Reconstrução, retencionamento ou reforço

de ligamento#

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 5 0

Page 101: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30736064Fraturas: redução e estabilização para cada

superfície

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 5 0

30737001

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

PROCEDIMENTOS

30737010 Sinovectomia totalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 5 0

30737028 Sinovectomia parcial ou subtotalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS314,92 0,00 1 4 0

30737036Condroplastia (com remoção de corpos

livres)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS314,92 0,00 1 4 0

30737044Osteocondroplastia – estabilização,

ressecção e/ou plastia (enxertia)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 6 0

30737052

Reconstrução, retencionamento ou reforço

de ligamento ou reparo de cartilagem

triangular #

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 5 0

30737060Fraturas -redução e estabilização de cada

superfície

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 5 0

30737079 Túnel do carpo – descompressãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 1 5 0

30738008

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA MÚSCULO

ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES) -

30738016 Sinovectomia totalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS427,40 0,00 1 6 0

30738024Sinovectomia parcial e/ou remoção de

corpos livres

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS314,92 0,00 1 5 0

Page 102: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30738032Desbridamento do labrum ou ligamento

redondo com ou sem condroplastia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS427,40 0,00 1 6 0

30738040 Tratamento do impacto femoro-acetabularCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.086,28 0,00 1 7 0

30738059 Condroplastia com sutura labralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS887,13 0,00 1 6 0

30801001PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA RESPIRATÓRIO E

30801010

Colocação de órtose traqueal,

traqueobrônquica ou brônquica, por via

endoscópica (tubo de silicone ou metálico)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS305,92 0,00 1 4 0

30801028Colocação de prótese traqueal ou

traqueobrônquica (qualquer via)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 5 0

30801036 Fechamento de fístula tráqueo-cutâneaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS224,94 0,00 2 2 0

30801044 Punção traquealCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS118,34 0,00 0 1 0

30801052 Ressecção carinal (traqueobrônquica)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.124,70 0,00 2 6 0

30801060 Ressecção de tumor traquealCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30801079 Traqueoplastia (qualquer via)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 5 0

30801087 Traqueorrafia (qualquer via)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS179,95 0,00 1 3 0

30801095 TraqueostomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS247,15 0,00 1 2 0

Page 103: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30801109

Traqueostomia com colocação de órtese

traqueal ou traqueobrônquica por via

cervical

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS359,90 0,00 1 3 0

30801117 Traqueostomia mediastinalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 5 0

30801133 Plastia de traqueostomaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS578,90 0,00 1 5 0

30801141 Traqueotomia ou fechamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 3 0

30801150 Troca de prótese tráqueo-esofágicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS113,15 0,00 1 4 0

30801168Ressecção de tumor traqueal por

videotoracoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,72 0,00 2 6 0

30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS179,95 0,00 1 3 0

30802008PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA RESPIRATÓRIO E

30802016 Broncoplastia e/ou arterioplastiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 6 0

30802024 Broncotomia e/ou broncorrafiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS404,89 0,00 2 4 0

30802032Colocação de molde brônquico por

toracotomia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS674,82 0,00 2 5 0

30802040Broncoplastia e/ou arterioplastia por

videotoracoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,78 0,00 2 6 0

30802059Broncotomia e/ou broncorrafia por

videotoracoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS404,89 0,00 2 4 0

Page 104: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30803004PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA RESPIRATÓRIO E

30803012 Bulectomia unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 4 0

30803020Cirurgia redutora do volume pulmonar

unilateral (qualquer técnica)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 7 0

30803039Cisto pulmonar congênito - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 6 0

30803047Correção de fístula bronco-pleural

(qualquer técnica)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 6 0

30803055Drenagem tubular aberta de cavidade

pulmonar

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS359,90 0,00 1 3 0

30803063 Embolectomia pulmonarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 2 6 0

30803071 Lobectomia por malformação pulmonarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 6 0

30803080 Lobectomia pulmonarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 4 0

30803098Metastasectomia pulmonar unilateral

(qualquer técnica)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS584,85 0,00 2 5 0

30803101 PneumonectomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

30803110 Pneumonectomia de totalizaçãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30803128 PneumorrafiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 1 4 0

Page 105: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30803136Pneumostomia (cavernostomia) com

costectomia e estoma cutâneo-cavitário

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

30803144Posicionamento de agulhas radiativas por

toracotomia (braquiterapia)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS449,88 0,00 2 4 0

30803152 Segmentectomia (qualquer técnica)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

30803160 Tromboendarterectomia pulmonarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.980,20 0,00 2 6 0

30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 5 0

30803209Drenagem tubular aberta de cavidade

pulmonar por videotoracoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS359,91 0,00 1 4 0

30803217Lobectomia pulmonar por

videotoracoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 6 0

30803225Metastasectomia pulmonar unilateral por

videotoracoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS584,85 0,00 2 6 0

30803233 Segmentectomia por videotoracoscopiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 6 0

30804000PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA RESPIRATÓRIO E

30804019 Biópsia percutânea de pleura por agulhaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS118,34 0,00 0 1 0

30804027 Descorticação pulmonarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS639,26 0,00 2 5 0

30804035 PleurectomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 2 4 0

Page 106: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30804043 Pleurodese (qualquer técnica)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,96 0,00 1 4 0

30804051 PleuroscopiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 3 0

30804060 Pleurostomia (aberta)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS314,92 0,00 1 3 0

30804086 Punção pleuralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS118,34 0,00 1 1 0

30804094Repleção de cavidade pleural com solução

de antibiótico para tratamento de empiema

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS67,49 0,00 0 1 0

30804108 Ressecção de tumor da pleura localizadoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 2 4 0

30804116Retirada de dreno tubular torácico

(colocado em outro serviço)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS80,16 0,00 0 1 0

30804124 Tenda pleuralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS384,73 0,00 1 5 0

30804132Toracostomia com drenagem pleural

fechada

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 3 0

30804140Tratamento operatório da hemorragia

intrapleural

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS247,44 0,00 2 5 0

30804159Descorticação pulmonar por

videotoracoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS639,26 0,00 2 6 0

30804167 Pleurectomia por videotoracoscopiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,83 0,00 2 5 0

30804175 Pleurodese por videoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,97 0,00 1 5 0

Page 107: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30804183 Pleuroscopia por vídeoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS592,93 0,00 1 5 0

30804191Ressecção de tumor da pleura localizado

por vídeo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,83 0,00 1 5 0

30804205 Tenda pleural por vídeoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS384,73 0,00 1 5 0

30804213Tratamento operatório da hemorragia

intrapleural por vídeo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS247,45 0,00 2 5 0

30805007PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA RESPIRATÓRIO E

30805015 Ressecção de bócio intratorácicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS434,51 0,00 1 5 0

30805023Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do

confluente venoso

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS89,98 0,00 1 2 0

30805031Biópsia de tumor do mediastino (qualquer

via)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 3 0

30805040Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica

- tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 2 6 0

30805074Ligadura de artérias brônquicas por

toracotomia para controle de hemoptise

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS629,83 0,00 2 5 0

30805082 Ligadura do ducto-torácico (qualquer via)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS584,85 0,00 2 4 0

30805090 Linfadenectomia mediastinalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS633,66 0,00 2 6 0

30805104 Mediastinoscopia, via cervicalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 4 0

Page 108: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30805112Mediastinotomia (via paraesternal,

transesternal, cervical)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 4 0

30805120Mediastinotomia extrapleural por via

posterior

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 5 0

30805139Pericardiotomia com abertura pleuro-

pericárdica (qualquer técnica)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS764,92 0,00 1 6 0

30805147 Ressecção de tumor de mediastinoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 2 6 0

30805155 Timectomia (qualquer via)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 5 0

30805163 Tratamento da mediastinite (qualquer via)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 2 6 0

30805171Vagotomia troncular terapêutica por

toracotomia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS584,85 0,00 2 4 0

30805180 Biópsia de tumor do mediastino por vídeoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS294,20 0,00 1 4 0

30805198Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica

– tratamento cirúrgico por vídeo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.086,28 0,00 1 6 0

30805228 Linfadenectomia mediastinal por vídeoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS887,13 0,00 2 6 0

30805236 Mediastinoscopia, via cervical por vídeoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS633,66 0,00 1 5 0

30805244Mediastinotomia extrapleural por via

posterior por vídeo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 5 0

30805252Pericardiotomia com abertura pleuro-

pericárdica por vídeo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS973,13 0,00 1 6 0

Page 109: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30805260Ressecção de tumor de mediastino por

vídeo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.330,70 0,00 2 7 0

30805279 Timectomia por vídeoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.086,28 0,00 2 6 0

30805295 Retirada de corpo estranho do mediastinoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS538,62 0,00 2 4 0

30806003PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA RESPIRATÓRIO E

30806011 Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS485,88 0,00 1 4 0

30806020Eventração diafragmática - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 2 5 0

30806038Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico

(qualquer técnica)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 6 0

30901006PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA CÁRDIO-

30901014Ampliação (anel valvar, grandes vasos,

átrio, ventrículo)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS944,75 0,00 2 6 0

30901022Canal arterial persistente - correção

cirúrgica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 1 6 0

30901030 Coarctação da aorta - correção cirúrgicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 2 5 0

30901049Confecção de bandagem da artéria

pulmonar

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 6 0

30901057Correção cirúrgica da comunicação

interatrial

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 6 0

Page 110: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30901065Correção cirúrgica da comunicação

interventricular

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.754,89 0,00 3 7 0

30901073Correção de cardiopatia congênita +

cirurgia valvar

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.606,79 0,00 3 8 0

30901081Correção de cardiopatia congênita +

revascularização do miocárdio

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.857,10 0,00 3 8 0

30901090Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com

anastomose direta, retalho, tubo)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30901103Ressecção (infundíbulo, septo,

membranas, bandas)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30901111 Transposições (vasos, câmaras)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.349,64 0,00 2 6 0

30902002PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA CÁRDIO-

30902010 Ampliação do anel valvarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30902029 Cirurgia multivalvarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS3.041,74 0,00 3 8 0

30902037 Comissurotomia valvarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS971,75 0,00 2 6 0

30902045 Plastia valvarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30902053 Troca valvarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.997,47 0,00 3 7 0

30903009PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA CÁRDIO-

Page 111: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30903017 Aneurismectomia de VECap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.349,64 0,00 2 6 0

30903025 Revascularização do miocárdioCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.857,10 0,00 3 7 0

30903033Revascularização do miocárdio + cirurgia

valvar

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.980,20 0,00 3 8 0

30903041 Ventriculectomia parcialCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.349,64 0,00 3 7 0

30904005PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA CÁRDIO-

30904013Cárdio-estimulação transesofágica (CETE),

terapêutica ou diagnóstica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS94,85 0,00 0 0 0

30904021Implante de desfibrilador interno, placas e

eletrodos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.183,49 0,00 2 5 0

30904064Implante de estimulador cardíaco artificial

multissítio

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.009,34 0,00 1 3 0

30904080Instalação de marca-passo epimiocárdio

temporário

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 3 0

30904099Implante de marca-passo temporário à

beira do leito

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS92,04 0,00 0 3 0

30904102Recolocação de eletrodo / gerador com ou

sem troca de unidades

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 3 0

30904110Retirada do sistema (não aplicável na troca

do gerador)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS295,87 0,00 1 3 0

30904129 Troca de geradorCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS375,40 0,00 1 3 0

Page 112: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30904137Implante de marca-passo monocameral

(gerador + eletrodo atrial ou ventricular)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS508,90 0,00 1 3 0

30904145Implante de marca-passo bicameral

(gerador + eletrodo atrial e ventricular)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS508,90 0,00 1 3 0

30904153

Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso

e/ou cárdio-desfibrilador implantável com

auxílio de dilatador mecânico, laser ou

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.032,79 0,00 2 5 0

30905001PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA CÁRDIO-

30905010 Colocação de balão intra-aórticoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS326,85 0,00 1 4 0

30905028 Colocação de stent na aorta sem CECCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS633,66 0,00 2 5 0

30905036Instalação do circuíto de circulação

extracorpórea convencional

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 6 0

30905044

Instalação do circuíto de circulação

extracorpórea em crianças de baixo peso

(10 kg)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS689,35 0,00 2 7 0

30905052 Derivação cavo-atrialCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 6 0

30905060 PerfusionistaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS592,84 0,00 0 0 0

30906008PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA CÁRDIO-

30906016 Aneurisma de aorta abdominal infra-renalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.349,64 0,00 3 7 0

30906024 Aneurisma de aorta abdominal supra-renalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.613,82 0,00 4 7 0

Page 113: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30906032Aneurisma de aorta-torácica - correção

cirúrgica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.619,57 0,00 3 7 0

30906040 Aneurisma de artérias visceraisCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.067,73 0,00 3 6 0

30906059 Aneurisma de axilar, femoral, poplíteaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS828,45 0,00 3 5 0

30906067 Aneurisma de carótida, subclávia, ilíacaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 3 5 0

30906075 Aneurismas - outrosCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 3 4 0

30906083Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais

- correção cirúrgica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.619,57 0,00 4 7 0

30906113Angioplastia transluminal transoperatória -

por artéria

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS638,58 0,00 3 4 0

30906121Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer

técnica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS917,75 0,00 3 5 0

30906130Artéria mesentérica inferior - qualquer

técnica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 3 5 0

30906148Artéria mesentérica superior - qualquer

técnica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 3 6 0

30906156 Artéria renal bilateral revascularizaçãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 3 6 0

30906164 Cateterismo da artéria radial - para PAMCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS80,98 0,00 1 1 0

30906172 Correção das dissecções da aortaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.619,57 0,00 2 7 0

Page 114: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30906180 Endarterectomia aorto-ilíacaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS886,16 0,00 3 6 0

30906199Endarterectomia carotídea - cada segmento

arterial tratado

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 3 6 0

30906202 Endarterectomia ilíaco-femoralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS722,75 0,00 3 5 0

30906210 Ligadura de carótida ou ramosCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 3 3 0

30906229 Ponte aorto-bifemoralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.349,64 0,00 3 6 0

30906237 Ponte aorto-biilíacaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.403,63 0,00 3 6 0

30906245 Ponte aorto-femoral - unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS633,66 0,00 3 5 0

30906253 Ponte aorto-ilíaca - unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 3 5 0

30906261 Ponte axilo-bifemoralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS917,75 0,00 3 6 0

30906270 Ponte axilo-femoralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 3 5 0

30906288 Ponte distalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 3 5 0

30906296 Ponte fêmoro poplítea proximalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 3 5 0

30906300 Ponte fêmoro-femoral cruzadaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 3 4 0

Page 115: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30906318 Ponte fêmoro-femoral ipsilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 3 5 0

30906326 Ponte subclávio bifemoralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS633,66 0,00 3 7 0

30906334 Ponte subclávio femoralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS633,66 0,00 3 6 0

30906342Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias

dos troncos supra-aórticos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.349,64 0,00 3 6 0

30906350 Pontes transcervicais - qualquer tipoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 3 3 0

30906377Preparo de veia autóloga para remendos

vasculares

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS113,15 0,00 1 4 0

30906385Arterioplastia da femoral profunda

(profundoplastia)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS689,35 0,00 3 5 0

30906393 Reoperação de aorta abdominalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.613,82 0,00 4 7 0

30906407Retirada de enxerto infectado em posição

não aórtica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 3 6 0

30906415 Revascularização aorto-femoral-unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 3 5 0

30906423Revascularização arterial de membro

superior

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 3 6 0

30906431 Tratamento cirúrgico da isquemia cerebralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.124,70 0,00 2 6 0

30906440Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro

basilar

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 3 5 0

Page 116: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30906458 Tratamento cirúrgico de tumor carotídeoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 3 4 0

30906466 Tronco celíaco - qualquer técnicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 3 6 0

30907004PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA CÁRDIO-

30907012Cirurgia de restauração venosa com pontes

em cavidades

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS887,13 0,00 3 5 0

30907020Cirurgia de restauração venosa com pontes

nos membros

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 3 5 0

30907039Cura cirúrgica da impotência coeundi

venosa

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

30907047Cura cirúrgica de hipertensão portal -

qualquer tipo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS944,75 0,00 3 6 0

30907071 Fulguração de telangiectasias (por grupo)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS33,05 0,00 0 0 0

30907080 Implante de filtro de veia cavaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 4 0

30907098 Interrupção cirúrgica veia cava inferiorCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS638,58 0,00 3 4 0

30907101

Tratamento cirúrgico de varizes com

lipodermatoesclerose ou úlcera (um

membro)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 4 0

30907110 Trombectomia venosaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 2 4 0

30907128Valvuloplastia ou interposição de segmento

valvulado venoso

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS887,13 0,00 3 4 0

Page 117: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30907136Varizes - tratamento cirúrgico de dois

membros

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 2 5 0

30907144Varizes - tratamento cirúrgico de um

membro

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 3 0

30907152

Varizes - ressecção de colaterais com

anestesia local em consultório / ambulatório

(por grupo de até 3 vasos)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS155,18 0,00 0 0 0

30908000

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA CÁRDIO-

CIRCULATÓRIO) - FÍSTULAS

30908019 Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíacaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.470,87 0,00 4 7 0

30908027 Fístula arteriovenosa - com enxertoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 2 4 0

30908035Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica

extracraniana

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 3 6 0

30908043Fístula arteriovenosa congênita -

reintervenção

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 4 0

30908051Fístula arteriovenosa congênita - cirurgia

radical

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.341,29 0,00 3 7 0

30908060Fístula arteriovenosa congênita para

redução de fluxo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS971,75 0,00 3 6 0

30908078 Fístula arteriovenosa diretaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 2 2 0

30908086Fístula arteriovenosa dos grandes vasos

intratorácicos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.470,87 0,00 4 7 0

30908094 Fístula arteriovenosa dos membrosCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 3 4 0

Page 118: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30908108Tromboembolectomia de fístula

arteriovenosa

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS181,05 0,00 0 2 0

30909007

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA CÁRDIO-

CIRCULATÓRIO) - HEMODÍALISE DE

30909023 Hemodiálise contínua (12h)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS149,36 0,00 0 0 0

30909031 Hemodiálise crônica (por sessão)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS118,34 0,00 0 0 0

30909139

Hemodepuração de casos agudos (sessão

hemodiálise, hemofiltração,

hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS99,94 0,00 0 0 0

30909147

Hemodepuração de casos agudos (sessão

hemodiálise, hemofiltração,

hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS99,94 0,00 0 0 0

30910005PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA CÁRDIO-

30910013Aneurisma roto ou trombosado de aorta

abdominal abaixo da artéria renal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS973,13 0,00 4 7 0

30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outrosCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS687,98 0,00 3 6 0

30910030Aneurismas rotos ou trombosados de aorta

abdominal acima da artéria renal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.619,57 0,00 4 7 0

30910048Aneurismas rotos ou trombosados de

artérias viscerais

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.242,07 0,00 3 7 0

30910056Aneurismas rotos ou trombosados de

axilar, femoral, poplítea

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.242,07 0,00 3 6 0

30910064Aneurismas rotos ou trombosados de

carótida, subclávia, ilíaca

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.242,07 0,00 3 7 0

Page 119: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30910072Aneurismas rotos ou trombosados

torácicos ou tóraco-abdominais

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.619,57 0,00 4 7 0

30910080Embolectomia ou trombo - embolectomia

arterial

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 2 4 0

30910099Exploração vascular em traumas de outros

segmentos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS592,93 0,00 3 5 0

30910102Exploração vascular em traumas torácicos

e abdominais

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS887,13 0,00 3 7 0

30910110Lesões vasculares cervicais e cérvico

torácicas

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 3 5 0

30910129Lesões vasculares de membro inferior ou

superior-unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 3 4 0

30910137 Lesões vasculares intra-abdominaisCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.133,70 0,00 3 6 0

30910145Lesões vasculares traumáticas

intratorácicas

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.349,64 0,00 4 7 0

30911001

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA CÁRDIO-

CIRCULATÓRIO) - HEMODINÂMICA -

30911028Avaliação fisiológica da gravidade de

obstruções (cateter ou guia)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS228,98 0,00 1 4 0

30911036 Biópsia endomiocárdicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS280,40 0,00 1 4 0

30911044

Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou

sem cinecoronariografia / cineangiografia

com avaliação de reatividade vascular

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS395,90 0,00 1 4 0

30911052

Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo

cineangiográfico e de revascularização

cirúrgica do miocárdio

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS711,24 0,00 1 4 0

Page 120: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30911060Cateterismo cardíaco direito com estudo

angiográfico da artéria pulmonar

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,96 0,00 1 4 0

30911079Cateterismo cardíaco E e/ou D com

cineangiocoronariografia e ventriculografia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS540,53 0,00 1 4 0

30911087

Cateterismo cardíaco E e/ou D com

cineangiocoronariografia, ventriculografia e

estudo angiográfico da aorta e/ou ramos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS482,77 0,00 1 4 0

30911095Cateterismo E e estudo cineangiográfico da

aorta e/ou seus ramos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS181,05 0,00 1 4 0

30911109 Cateterização cardíaca E por via transeptalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS326,85 0,00 1 4 0

30911117

Estudo Eletrofisiológico - Mapeamento

Eletro-Eletrônico Tridimensional - Do

Sistema De Condução Com Ou Sem Ação

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS232,47 0,00 1 3 0

30911125

Estudo hemodinâmico das cardiopatias

congênitas estruturalmente complexas

(menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS287,92 0,00 1 5 0

30911133

Estudo hemodinâmico de cardiopatias

congênitas e/ou valvopatias com ou sem

cinecoronariografia ou oximetria

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS287,92 0,00 1 5 0

30911141 Estudo ultra-sonográfico intravascularCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS552,95 0,00 1 4 0

30911150

Mapeamento de feixes anômalos e focos

ectópicos por eletrofisiologia intracavitária,

com provas

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS610,20 0,00 1 3 0

30912008

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA CÁRDIO-

CIRCULATÓRIO) - HEMODINÂMICA -

30912016Ablação de circuito arritmogênico por

cateter de radiofreqüência

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 5 0

30912024Angioplastia transluminal da aorta ou ramos

ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS766,83 0,00 2 5 0

Page 121: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30912032Angioplastia transluminal percutânea de

múltiplos vasos, com implante de stent

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.280,23 0,00 2 5 0

30912040Angioplastia transluminal percutânea por

balão (1 vaso)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 3 0

30912059 Atriosseptostomia por balãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS326,86 0,00 1 4 0

30912067 Atriosseptostomia por lâminaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 5 0

30912075 EmboloterapiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 1 5 0

30912083Colocação de cateter intracavitário para

monitorização hemodinâmica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 3 0

30912091

Implante de prótese intravascular na

aorta/pulmonar ou ramos com ou sem

angioplastia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS566,86 0,00 2 5 0

30912105

Implante de stent coronário com ou sem

angioplastia por balão concomitante (1

vaso)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS938,84 0,00 2 5 0

30912113Infusão seletiva intravascular de enzimas

trombolíticas

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS481,21 0,00 1 3 0

30912121Oclusão percutânea de "shunts"

intracardíacos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.113,80 0,00 2 5 0

30912130Oclusão percutânea de fístula e/ou

conexões sistêmico pulmonares

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS521,51 0,00 2 5 0

30912148 Oclusão percutânea do canal arterialCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS687,98 0,00 2 5 0

30912156Punção saco pericárdico com introdução de

cateter multipolar no espaço pericárdico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS181,05 0,00 2 5 0

Page 122: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30912164

Punção transeptal com introdução de

cateter multipolar nas camaras esquerdas

e/ou veias pulmonares

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS194,63 0,00 2 5 0

30912180

Recanalização arterial no IAM - angioplastia

primária - com implante de stent com ou

sem suporte circulatório (balão intra-órtico)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.621,61 0,00 2 6 0

30912199Recanalização mecânica do IAM

(angioplastia primária com balão)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 4 0

30912210Retirada percutânea de corpos estranhos

vasculares

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS638,58 0,00 1 5 0

30912237Tratamento percutâneo do

aneurisma/dissecção da aorta

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS764,92 0,00 3 5 0

30912245Valvoplastia percutânea por via arterial ou

venosa

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 4 0

30912253 Valvoplastia percutânea por via transeptalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS728,80 0,00 2 4 0

30912261

Angioplastia transluminal percutânea de

bifurcação e de tronco com implante de

stent

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.570,15 0,00 2 5 0

30913004PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA CÁRDIO-

30913012

Implante de cateter venoso central por

punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou

para infusão de soros/drogas

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 0 0

30913020Instalação de cateter para monitorização

hemodinâmica à beira do leito (Suan-Ganz)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS103,15 0,00 0 0 0

30913047

Instalação de circuito para assistência

mecânica circulatória prolongada

(toracotomia)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 2 5 0

30913055

Manutenção de circuito para assistência

mecânica circulatória prolongada - período

de 6 horas

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS295,87 0,00 0 0 0

Page 123: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30913071Dissecção de vaso umbilical com colocação

de cateter

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS56,58 0,00 0 0 0

30913080 Dissecção de veia em RN ou lactenteCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS97,17 0,00 1 0 0

30913098Dissecção de veia com colocação cateter

venoso

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS97,17 0,00 1 0 0

30913101

Implante cirúrgico de cateter de longa

permanência para NPP, QT ou para

Hemodepuração

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS118,34 0,00 1 3 0

30913128

Retirada cirúrgica de cateter de longa

permanência para NPP, QT ou para

Hemodepuração

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,96 0,00 1 0 0

30913144 Confecção de fístula AV para hemodiáliseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS450,00 0,00 1 2 0

30913152Retirada/desativação de fístula AV para

hemodiálise

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS181,05 0,00 1 2 0

30914000PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA CÁRDIO-

30914019 Anastomose linfovenosaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 4 0

30914027Doenca de Hodgkin - estadiamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS467,87 0,00 1 4 0

30914043 Linfadenectomia inguinal ou ilíacaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 1 5 0

30914051 Linfadenectomia cervicalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS341,92 0,00 2 4 0

30914060 Linfadenectomia pélvicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 2 4 0

Page 124: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30914078 Linfadenectomia retroperitonealCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

30914086 LinfangioplastiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 1 4 0

30914094 Linfedema - ressecção totalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 3 5 0

30914108 Linfedema genital - ressecçãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 4 0

30914116 Marsupialização de linfoceleCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS449,88 0,00 1 4 0

30914124 Punção biópsia ganglionarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS18,10 0,00 0 0 0

30914132 Linfedema - ressecção parcialCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS485,88 0,00 1 4 0

30914140 Linfadenectomia pélvica laparoscópicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 1 5 0

30914159Linfadenectomia retroperitoneal

laparoscópica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS2.069,45 0,00 1 7 0

30914167 Marsupialização laparoscópica de linfoceleCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS899,76 0,00 1 5 0

30915007PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA CÁRDIO-

30915015 Correção cirúrgica das arritmiasCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 3 5 0

30915023 Drenagem do pericárdioCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS375,40 0,00 1 4 0

Page 125: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30915031 PericardiocenteseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS147,94 0,00 0 2 0

30915040 Pericardiotomia / PericardiectomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 4 0

30915058 Drenagem do pericárdio por vídeoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS316,83 0,00 1 4 0

30915066Pericardiotomia / Pericardiectomia por

vídeo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS633,66 0,00 1 5 0

30916003PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA CÁRDIO-

30916011Hipotermia profunda com ou sem parada

circulatória total

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 2 6 0

30917000PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA CÁRDIO-

30917018 Biópsia do miocárdioCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 4 0

30917034Cardiotomia (ferimento, corpo estranho,

exploração)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 1 5 0

30917042 Retirada de tumores intracardíacosCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.461,96 0,00 3 6 0

30918014Estudo eletrofisiológico cardíaco com ou

sem sensibilização farmacológica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS232,46 0,00 1 3 0

30918022

Mapeamento De Gatilhos Ou Substratos

Arritmogenicos Por Tecnica

Eletrofisiologica Com Ou Sem Provas

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS568,42 0,00 1 3 0

30918030Mapeamento Eletroanatomico

Tridimensional

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS302,89 0,00 1 3 0

Page 126: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

30918073

Ablacao Percutanea Por Cateter Para

Tratamento De Arritmias Cardiacas Por

Energia De Radiofrequencia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS754,34 0,00 2 5 0

30918081

Ablacao Percutanea Por Cateter Para

Tratamento De Arritmias Complexas

(Fibrilacao Atriall, Taquicardia Ventricular

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS852,03 0,00 2 7 0

31001009PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA DIGESTIVO E

31001017Atresia de esôfago com fístula traqueal -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.012,24 0,00 2 6 0

31001025Atresia de esôfago sem fístula (dupla

estomia) - tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 2 5 0

31001033 Autotransplante com microcirurgiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.349,64 0,00 2 7 0

31001041 Esofagectomia distal com toracotomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.124,70 0,00 2 7 0

31001050 Esofagectomia distal sem toracotomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.012,24 0,00 2 7 0

31001068 Esofagoplastia (coloplastia)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS674,82 0,00 2 5 0

31001076 Esofagoplastia (gastroplastia)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS674,82 0,00 2 5 0

31001084Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico

via torácica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 6 0

31001092Faringo-laringo-esofagectomia total com ou

sem toracotomia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.349,64 0,00 2 7 0

31001106Fístula tráqueo esofágica - tratamento

cirúrgico via cervical

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 2 5 0

Page 127: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31001114Fístula tráqueo esofágica - tratamento

cirúrgico via torácica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 2 6 0

31001149Reintervenção sobre a transição esôfago

gástrica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS674,82 0,00 2 6 0

31001157Ressecção do esôfago cervical e/ou

torácico e transplante com microcirurgia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.619,57 0,00 3 7 0

31001165Substituição esofágica - cólon ou tubo

gástrico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.619,57 0,00 2 6 0

31001173Tratamento cirúrgico das varizes

esofágicas

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 5 0

31001181Tratamento cirúrgico conservador do

megaesofago

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 2 5 0

31001190 Tunelização esofágicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 3 0

31001203 Esofagorrafia cervicalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 4 0

31001211 Esofagorrafia torácicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 4 0

31001220 EsofagostomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 2 4 0

31001238Tratamento cirúrgico do divertículo

esofágico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 4 0

31001246Tratamento cirúrgico do divertículo

faringoesofágico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 2 4 0

31001254Esofagectomia subtotal com

linfadenectomia com ou sem toracotomia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.009,34 0,00 2 7 0

Page 128: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31001262Refluxo gastroesofágico - tratamento

cirúrgico (Hérnia de hiato)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 5 0

31001270

Reconstrução do esôfago cervical e

torácico com transplante segmentar de

intestino

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 7 0

31001289Reconstrução do esôfago cervical ou

torácico, com transplante de intestino

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 7 0

31001297Dissecção do esôfago torácico (qualquer

técnica)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.054,06 0,00 2 6 0

31001319Reintervenção sobre a transição esôfago

gástrica por videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS674,83 0,00 2 7 0

31001335Tratamento cirúrgico conservador do

megaesofago por videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,85 0,00 2 6 0

31001343Esofagorrafia torácica por

videotoracoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 5 0

31001360

Refluxo gastroesofágico - tratamento

cirúrgico (Hérnia de hiato) por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,83 0,00 2 6 0

31002005PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA DIGESTIVO E

31002013 Colocação de banda gástricaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS538,62 0,00 2 5 0

31002021Conversão de anastomose gastrojejunal

(qualquer técnica)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 2 4 0

31002030 Degastrogastrectomia com vagotomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 5 0

31002048 Degastrogastrectomia sem vagotomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS674,82 0,00 2 6 0

Page 129: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31002056 Gastrostomia confecção / fechamentoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 3 0

31002064 Gastrectomia parcial com linfadenectomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS917,75 0,00 2 5 0

31002072 Gastrectomia parcial com vagotomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 4 0

31002099Gastrectomia polar superior com

reconstrução jejunal com toracotomia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS899,76 0,00 2 6 0

31002102Gastrectomia polar superior com

reconstrução jejunal sem toracotomia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS854,77 0,00 2 6 0

31002110 Gastrectomia total com linfadenectomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.259,67 0,00 2 6 0

31002129 Gastrectomia total via abdominalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

31002137 GastroenteroanastomoseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS638,58 0,00 2 3 0

31002145 GastrorrafiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 3 0

31002153 Gastrotomia com sutura de varizesCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 2 5 0

31002161Gastrotomia para retirada de CE ou lesão

isolada

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 2 4 0

31002170 Gastrotomia para qualquer finalidadeCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 3 0

Page 130: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31002188 Membrana antral - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 4 0

31002196 PiloroplastiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS404,89 0,00 1 3 0

31002218Gastroplastia para obesidade mórbida -

qualquer técnica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.259,67 0,00 2 7 0

31002242 Tratamento cirúrgico das varizes gástricasCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 5 0

31002250 Vagotomia com operação de drenagemCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 3 0

31002269

Vagotomia gástrica proximal ou

superseletiva com duodenoplastia

(operação de drenagem)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS584,85 0,00 2 5 0

31002277Vagotomia superseletiva ou vagotomia

gástrica proximal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 4 0

31002285Colocação de banda gástrica por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS538,61 0,00 2 6 0

31002307Gastrectomia parcial com linfadenectomia

por videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS917,76 0,00 2 6 0

31002315Gastrectomia parcial com vagotomia por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 6 0

31002323Gastrectomia parcial sem vagotomia por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

31002331Gastrectomia total com linfadenectomia por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.259,67 0,00 2 7 0

31002340Gastrectomia total via abdominal por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,72 0,00 2 7 0

Page 131: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31002374 Piloroplastia por videolaparoscopiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS404,89 0,00 2 5 0

31002390Gastroplastia para obesidade mórbida por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.259,67 0,00 2 7 0

31002404

Vagotomia gástrica proximal ou

superseletiva com duodenoplastia

(operação de drenagem) por

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS633,66 0,00 2 6 0

31002412Vagotomia superseletiva ou vagotomia

gástrica proximal por videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 5 0

31003001PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA DIGESTIVO E

31003010Amputação abdômino-perineal do reto

(completa)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.338,49 0,00 2 6 0

31003028 Amputação do reto por procidênciaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS530,25 0,00 2 3 0

31003036Anomalia anorretal - correção via sagital

posterior

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS971,75 0,00 2 5 0

31003044Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico

via abdômino-perineal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 6 0

31003052Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico

via perineal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

31003060 AnorretomiomectomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 2 5 0

31003079 ApendicectomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 3 0

31003087 Apple-Peel - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS728,80 0,00 2 3 0

Page 132: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31003095 Atresia de cólon - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 2 4 0

31003109 Atresia de duodeno - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 2 4 0

31003117Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 2 4 0

31003125Atresia jejunal proximal - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 4 0

31003133 Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.267,81 0,00 2 6 0

31003141 Cirurgia de acesso posteriorCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 6 0

31003150 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 4 0

31003168 Colectomia parcial com colostomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 6 0

31003176 Colectomia parcial sem colostomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 5 0

31003184 Colectomia total com íleo-reto-anastomoseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.267,81 0,00 2 6 0

31003192 Colectomia total com ileostomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.007,73 0,00 2 6 0

31003206 Colocação de sonda enteralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS58,41 0,00 0 0 0

31003214 Colostomia ou enterostomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 3 0

Page 133: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31003230 Colotomia e colorrafiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 4 0

31003249 Distorção de volvo por laparotomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 3 0

31003257 Distorção de volvo por via endoscópicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 0 2 0

31003265 Divertículo de Meckel - exéreseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 4 0

31003273Duplicação do tubo digestivo - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS485,88 0,00 2 4 0

31003281 Enterectomia segmentarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 2 4 0

31003290 Entero-anastomose (qualquer segmento)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 3 0

31003303Enterocolite necrotizante - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 5 0

31003311 Enteropexia (qualquer segmento)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 3 0

31003320Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer

segmento (por sutura ou ressecção)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 3 0

31003338 Esporão retal - ressecçãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 2 4 0

31003346 Esvaziamento pélvico anterior ou posteriorCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.054,06 0,00 3 5 0

31003354 Esvaziamento pélvico totalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.267,81 0,00 3 6 0

Page 134: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31003362 Fecaloma - remoção manualCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS111,54 0,00 0 2 0

31003370 Fechamento de colostomia ou enterostomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 3 0

31003389 Fixação do reto por via abdominalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 3 0

31003397 Íleo meconial - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 2 4 0

31003427 Invaginação intestinal - ressecçãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 2 5 0

31003435Invaginação intestinal sem ressecção -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 3 0

31003451 Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 2 4 0

31003460 Megacólon congênito - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.267,81 0,00 2 5 0

31003478 Membrana duodenal - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 4 0

31003486 Pâncreas anular - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 2 4 0

31003494Perfuração duodenal ou delgado -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 2 4 0

31003508 PiloromiotomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS404,89 0,00 1 3 0

31003516 Procidência do reto - redução manualCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS80,16 0,00 0 2 0

Page 135: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31003524 Proctocolectomia totalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.349,64 0,00 2 6 0

31003532Proctocolectomia total com reservatório

ileal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.619,57 0,00 3 6 0

31003540 Ressecção total de intestino delgadoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 4 0

31003559 Retossigmoidectomia abdominalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS971,75 0,00 2 5 0

31003567 Tumor anorretal - ressecção endo-analCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 3 0

31003575Amputação abdômino-perineal do reto

(completa) por videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.338,49 0,00 2 7 0

31003583 Apendicectomia por videolaparoscopiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,90 0,00 2 5 0

31003591Cirurgia de abaixamento por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.267,81 0,00 2 7 0

31003605Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,90 0,00 2 5 0

31003613Colectomia parcial com colostomia por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,78 0,00 2 7 0

31003621Colectomia parcial sem colostomia por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,78 0,00 2 6 0

31003630Colectomia total com íleo-reto-anastomose

por videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.267,81 0,00 2 7 0

31003648Colectomia total com ileostomia por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.007,73 0,00 2 7 0

Page 136: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31003656 Distorção de volvo por videolaparoscopiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,90 0,00 2 5 0

31003664Divertículo de Meckel - exérese por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,90 0,00 2 5 0

31003672Enterectomia segmentar por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,85 0,00 2 5 0

31003680Entero-anastomose (qualque segmento)

por videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,90 0,00 2 5 0

31003699Enteropexia (qualquer segmento) por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 5 0

31003702Esvaziamento pélvico anterior ou posterior

por videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.054,06 0,00 2 6 0

31003710Esvaziamento pélvico total por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.267,81 0,00 2 7 0

31003729Fixação do reto por via abdominal por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 5 0

31003770Proctocolectomia total com reservatório

ileal por videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.619,58 0,00 2 7 0

31003788Proctocolectomia total por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.349,64 0,00 2 7 0

31003796Retossigmoidectomia abdominal por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS971,75 0,00 2 6 0

31004008PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA DIGESTIVO E

31004016 Abscesso anorretal - drenagemCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 0 2 0

Page 137: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31004024 Abscesso isquio-retal - drenagemCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS112,48 0,00 0 2 0

31004032 Cerclagem analCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 0 3 0

31004040 Corpo estranho do reto - retiradaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS80,98 0,00 0 2 0

31004059 Criptectomia (única ou múltipla)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS47,52 0,00 0 1 0

31004067Dilatação digital ou instrumental do ânus

e/ou do reto

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS53,98 0,00 0 2 0

31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer técnica)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 2 0

31004083Estenose anal - tratamento cirúrgico

(qualquer técnica)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 1 0

31004091 Excisão de plicomaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS47,52 0,00 0 1 0

31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS189,70 0,00 1 1 0

31004113Fístula reto-vaginal e fístula anal em

ferradura - tratamento cirúrgico via perineal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 2 4 0

31004121 Fistulectomia anal em dois temposCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS375,40 0,00 1 2 0

31004130 Fistulectomia anal em ferraduraCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 2 0

31004148 Fistulectomia anal em um tempoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 2 0

Page 138: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31004156Fistulectomia anorretal com abaixamento

mucoso

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS384,73 0,00 1 1 0

31004164 Fistulectomia perinealCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 2 0

31004180Hemorróidas - ligadura elástica (por

sessão)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 0 0 0

31004199Hemorróidas - tratamento esclerosante (por

sessão)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS53,98 0,00 0 0 0

31004202Hemorroidectomia aberta ou fechada, com

ou sem esfincterotomia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 3 0

31004210Laceração anorretal - tratamento cirúrgico

por via perineal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 2 2 0

31004229 Lesão anal - eletrocauterizaçãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS87,16 0,00 0 2 0

31004237 Papilectomia (única ou múltipla)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS47,52 0,00 0 1 0

31004245 Pólipo retal - ressecção endoanalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS206,29 0,00 1 2 0

31004253 Prolapso retal - esclerose (por sessão)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS128,65 0,00 1 2 0

31004261 Prolapso retal - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 3 0

31004270Reconstituição de esfincter anal por

plástica muscular (qualquer técnica)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 1 5 0

31004288 Reconstrução total anoperinealCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 6 0

Page 139: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31004300Tratamento cirúrgico de retocele

(colpoperineoplastia posteior)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS294,20 0,00 1 2 0

31004318 Trombose hemorroidária - exéreseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS80,16 0,00 0 2 0

31004326 Prurido anal - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 1 1 0

31004334 EsfincterotomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS47,52 0,00 0 0 0

31005004PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA DIGESTIVO E

31005012 Abscesso hepático - drenagem cirúrgicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS404,89 0,00 2 3 0

31005020Alcoolização percutânea dirigida de tumor

hepático

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS316,83 0,00 1 3 0

31005039 Anastomose biliodigestiva intra-hepáticaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.470,87 0,00 2 6 0

31005047Atresia de vias biliares - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.619,57 0,00 2 6 0

31005063 Biópsia hepática por laparotomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS112,48 0,00 0 3 0

31005071 Biópsia hepática transparietalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS276,16 0,00 0 3 0

31005080Laparotomia para implantação cirúrgica de

cateter arterial visceral para quimioterapia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS414,22 0,00 2 5 0

31005098 Cisto de colédoco - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS803,10 0,00 1 5 0

Page 140: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31005101 Colecistectomia com colangiografiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 5 0

31005110 Colecistectomia com fístula biliodigestivaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 2 5 0

31005128 Colecistectomia sem colangiografiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 4 0

31005136 ColecistojejunostomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 2 5 0

31005144 ColecistostomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 3 0

31005152Colédoco ou hepático-jejunostomia

(qualquer técnica)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 5 0

31005160 Colédoco ou hepaticoplastiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS971,75 0,00 2 5 0

31005179 Colédoco-duodenostomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

31005187Coledocotomia ou coledocostomia sem

colecistectomia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 5 0

31005195 Coledocoscopia intra-operatóriaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS129,57 0,00 1 4 0

31005209 Derivação porto sistêmicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.470,87 0,00 2 6 0

31005217Desconexão ázigos - portal com

esplenectomia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 2 6 0

31005225Desconexão ázigos - portal sem

esplenectomia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

Page 141: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31005233 Desvascularização hepáticaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 4 0

31005241 Drenagem biliar trans-hepáticaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 4 0

31005250 Enucleação de metástases hepáticasCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 4 0

31005268 Enucleação de metástases, por metástaseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS167,47 0,00 0 3 0

31005276 HepatorrafiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,72 0,00 2 4 0

31005284Hepatorrafia complexa com lesão de

estruturas vasculares biliares

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS917,75 0,00 2 6 0

31005292 Lobectomia hepática direitaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.187,68 0,00 2 6 0

31005306 Lobectomia hepática esquerdaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS865,41 0,00 2 6 0

31005314 Papilotomia transduodenalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 4 0

31005322Punção hepática para drenagem de

abscessos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS375,40 0,00 0 3 0

31005330Radioablação / termoablação de tumores

hepáticos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS384,73 0,00 0 3 0

31005357Ressecção de cisto hepático com

hepatectomia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS814,93 0,00 2 6 0

31005365Ressecção de cisto hepático sem

hepatectomia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

Page 142: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31005373Ressecção de tumor de vesícula ou da via

biliar com hepatectomia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.619,57 0,00 3 6 0

31005381Ressecção de tumor de vesícula ou da via

biliar sem hepatectomia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS886,17 0,00 3 5 0

31005390 Segmentectomia hepáticaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS971,75 0,00 2 5 0

31005403 Sequestrectomia hepáticaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS575,85 0,00 2 6 0

31005420Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial

das vias biliares

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.146,19 0,00 2 6 0

31005438 TrissegmentectomiasCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.619,57 0,00 2 6 0

31005446Coledocotomia ou coledocostomia com

colecistectomia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 5 0

31005454Abscesso hepático - drenagem cirúrgica

por videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS404,89 0,00 2 5 0

31005470Colecistectomia com colangiografia por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,83 0,00 2 6 0

31005489Colecistectomia com fístula biliodigestiva

por videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,81 0,00 2 6 0

31005497Colecistectomia sem colangiografia por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 5 0

31005500Colecistojejunostomia por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,85 0,00 2 6 0

31005519 Colecistostomia por videolaparoscopiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 2 5 0

Page 143: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31005527Colédoco ou hepático-jejunostomia por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,78 0,00 2 6 0

31005535Colédoco-duodenostomia por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 6 0

31005543Coledocotomia ou coledocostomia com

colecistectomia por videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 6 0

31005551Coledocotomia ou coledocostomia sem

colecistectomia por videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 6 0

31005560Desconexão ázigos - portal com

esplenectomia por videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 2 7 0

31005578Desconexão ázigos - portal sem

esplenectomia por videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS887,13 0,00 2 6 0

31005586Enucleação de metástase hepáticas por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 5 0

31005632Punção hepática para drenagem de

abcessos por videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS248,94 0,00 0 5 0

31005640Radioablação / termoablação de tumores

hepáticos por videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS493,35 0,00 0 5 0

31005659Ressecção de cisto hepático com

hepatectomia por videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS814,93 0,00 2 7 0

31005667Ressecção de cisto hepático sem

hepatectomia por videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS633,66 0,00 2 6 0

31005675 Biópsia hepática por videolaparoscopiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS112,48 0,00 1 5 0

31005683Biópsia hepática por laparotomia (acima de

3 fragmentos)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS384,73 0,00 0 3 0

Page 144: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31005691Biópsia hepática transparietal (acima de 3

fragmentos)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS181,05 0,00 0 3 0

31006000PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA DIGESTIVO E

31006019 Biópsia de pâncreas por laparotomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 2 5 0

31006027 Biópsia de pâncreas por punção dirigidaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS321,61 0,00 1 3 0

31006035 Enucleação de tumores pancreáticosCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 2 5 0

31006043Hipoglicemia - tratamento cirúrgico

(pancreatotomia parcial ou total)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 6 0

31006051Pancreatectomia corpo caudal com

preservação do baço

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS719,81 0,00 2 5 0

31006060Pancreatectomia parcial ou

sequestrectomia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 5 0

31006078Pancreato-duodenectomia com

linfadenectomia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.619,57 0,00 3 7 0

31006086 Pancreato-enterostomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 3 4 0

31006094 PancreatorrafiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS689,35 0,00 2 4 0

31006108Pseudocisto pâncreas - drenagem externa

(qualquer técnica)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 3 0

31006116Pseudocisto pâncreas - drenagem interna

(qualquer técnica)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 2 4 0

Page 145: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31006167Enucleação de tumores pancreáticos por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS494,87 0,00 2 6 0

31006175Pseudocisto pâncreas - drenagem externa

por videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

31006183Pseudocisto pâncreas - drenagem interna

por videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,85 0,00 2 5 0

31007007PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA DIGESTIVO E

31007015 Biópsia esplênicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS147,94 0,00 2 2 0

31007023 Esplenectomia parcialCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 4 0

31007031 Esplenectomia totalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 4 0

31007040 EsplenorrafiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,72 0,00 2 4 0

31007058Esplenectomia parcial por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,78 0,00 2 5 0

31007066 Esplenectomia total por videolaparoscopiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 5 0

31008003PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA DIGESTIVO E

31008011Diálise peritoneal intermitente - agudo ou

crônico (por sessão)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,96 0,00 0 0 0

31008020Diálise peritoneal ambulatorial contínua

(CAPD) 9 dias - treinamento

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS355,04 0,00 0 0 0

Page 146: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31008038Diálise peritoneal ambulatorial contínua

(CAPD) por mês/paciente

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.054,06 0,00 0 0 0

31008054 EpiploplastiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 2 3 0

31008062 Implante de cateter peritonealCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS195,62 0,00 0 2 0

31008070 Instalação de cateter TenckhoffCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS149,36 0,00 0 2 0

31008097 Retirada de cateter TenckhoffCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS236,70 0,00 0 2 0

31009000PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA DIGESTIVO E

31009018 Abscesso perineal - drenagem cirúrgicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS176,89 0,00 1 2 0

31009026 Biópsia de parede abdominalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS71,00 0,00 1 1 0

31009042 Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS279,21 0,00 1 2 0

31009050Diástase dos retos-abdominais - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 2 0

31009069Hérnia inguinal encarcerada em RN ou

lactente

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 4 0

31009077Herniorrafia com ressecção intestinal -

estrangulada

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 4 0

31009085 Herniorrafia crural - unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 2 3 0

Page 147: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31009093 Herniorrafia epigástricaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS324,63 0,00 1 2 0

31009107 Herniorrafia incisionalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS530,24 0,00 1 3 0

31009115 Herniorrafia inguinal - unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 2 0

31009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactenteCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 4 0

31009131 Herniorrafia lombarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 3 0

31009140 Herniorrafia recidivanteCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 3 0

31009158Herniorrafia sem ressecção intestinal

encarcerada

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 3 0

31009166 Herniorrafia umbilicalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS300,59 0,00 1 2 0

31009174

Laparotomia exploradora, ou para biópsia,

ou para drenagem de abscesso, ou para

liberação de bridas em vigência de oclusão

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 4 0

31009204 Neuroblastoma abdominal - exéreseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 2 5 0

31009220

Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou

primeiro tempo ou prótese - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 2 5 0

31009239Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 2 3 0

31009247 Paracentese abdominalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS88,77 0,00 0 1 0

Page 148: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31009255Reconstrução da parede abdominal com

retalho muscular ou miocutâneo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS633,66 0,00 2 6 0

31009263Reparação de outras hérnias (inclui

herniorrafia muscular)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS353,01 0,00 1 2 0

31009271 Ressecção de cisto ou fístula de úracoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 3 0

31009280Ressecção de cisto ou fístula ou restos do

ducto onfalomesentérico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 2 0

31009298Ressutura da parede abdominal (por

deiscência total ou evisceração)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS375,40 0,00 1 3 0

31009301 Teratoma sacro-coccígeo - exéreseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 1 4 0

31009310Herniorrafia com ressecção intestinal -

estrangulada por videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 5 0

31009328Herniorrafia crural - unilateral por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,90 0,00 1 5 0

31009336Herniorrafia inguinal - unilateral por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 5 0

31009344Herniorrafia recidivante por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 5 0

31009352

Laparotomia exploradora, ou para biópsia,

ou para drenagem de abscesso, ou para

liberação de bridas em vigência de oclusão

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 5 0

31009360 Herniorrafia inguinal em criança - unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS316,83 0,00 1 2 0

31101003PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA URINÁRIO) - RIM,

Page 149: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31101011Abscesso renal ou peri-renal - drenagem

cirúrgica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS251,94 0,00 1 3 0

31101020Abscesso renal ou peri-renal - drenagem

percutânea

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS143,96 0,00 1 3 0

31101038 Adrenalectomia unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 6 0

31101046 Angioplastia renal unilateral a céu abertoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 5 0

31101054 Angioplastia renal unilateral transluminalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS669,24 0,00 1 4 0

31101062 Autotransplante renal unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.574,58 0,00 2 8 0

31101070 Biópsia renal cirúrgica unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 3 0

31101089Cisto renal - escleroterapia percutânea -

por cisto

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS118,34 0,00 0 1 0

31101097 Endopielotomia percutânea unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS787,30 0,00 2 5 0

31101100Estenose de junção pieloureteral -

tratamento cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 1 5 0

31101119 Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS324,63 0,00 2 3 0

31101127 Lombotomia exploradoraCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS350,91 0,00 2 3 0

31101135 Marsupialização de cistos renais unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 3 0

Page 150: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31101151 Nefrectomia parcial com ureterectomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 2 5 0

31101160 Nefrectomia parcial unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 2 4 0

31101178 Nefrectomia parcial unilateral extracorpóreaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.349,64 0,00 2 6 0

31101186 Nefrectomia radical unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 2 5 0

31101194 Nefrectomia total unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 5 0

31101208 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 5 0

31101216 Nefrolitotomia anatrófica unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 6 0

31101224 Nefrolitotomia percutânea unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.124,70 0,00 2 5 0

31101232 Nefrolitotomia simples unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 4 0

31101240 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS674,82 0,00 0 4 0

31101259Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações

(até 3 meses)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS246,56 0,00 0 4 0

31101275Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC.,

E.H., ou US)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.479,37 0,00 2 6 0

31101283 Nefropexia unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 3 0

Page 151: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31101291 Nefrorrafia (trauma) unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 1 4 0

31101305 Nefrostomia a céu aberto unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS350,91 0,00 1 3 0

31101313 Nefrostomia percutânea unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 3 0

31101321Nefroureterectomia com ressecção vesical

unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 6 0

31101330Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica

unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 2 5 0

31101348Pielolitotomia com nefrolitotomia simples

unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 2 4 0

31101356 Pielolitotomia unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS485,88 0,00 2 3 0

31101364 PieloplastiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 5 0

31101372 Pielostomia unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 2 3 0

31101380 Pielotomia exploradora unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 3 0

31101399Punção aspirativa renal para diagnóstico de

rejeição (ato médico)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS118,34 0,00 0 2 0

31101402 Punção biópsia renal percutâneaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS118,34 0,00 0 0 0

31101410 Revascularização renal - qualquer técnicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 6 0

Page 152: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31101429 Sinfisiotomia (rim em ferradura)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 4 0

31101437 Transuretero anastomoseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS521,87 0,00 2 5 0

31101445Tratamento cirúrgico da fístula pielo-

intestinal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 4 0

31101453 Tumor renal - enucleação unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 4 0

31101461 Tumor Wilms - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 2 6 0

31101470Tumores retro-peritoneais malignos

unilaterais - exérese

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 5 0

31101488 Adrenalectomia laparoscópica unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,85 0,00 2 7 0

31101518 Nefropexia laparoscópica unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS633,66 0,00 2 5 0

31101526 Pieloplastia laparoscópica unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS887,13 0,00 2 6 0

31101534 Pielolitotomia laparoscópica unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS633,66 0,00 2 5 0

31101542Nefroureterectomia com ressecção vesical

laparoscópica unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS887,13 0,00 2 6 0

31101550 Nefrectomia radical laparoscópica unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.330,70 0,00 2 6 0

31101569 Nefrectomia parcial laparoscópica unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 2 5 0

Page 153: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31101577 Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laserCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS633,66 0,00 2 6 0

31101585Nefrectomia total unilateral por

videolaparoscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,90 0,00 2 6 0

31102000PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA URINÁRIO) -

31102018 Biópsia cirúrgica de ureter unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS179,95 0,00 1 1 0

31102026 Biópsia endoscópica de ureter unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS251,94 0,00 1 1 0

31102034 Cateterismo ureteral unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS197,25 0,00 1 2 0

31102042 Colocação cirúrgica de duplo J unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS337,42 0,00 1 3 0

31102050Colocação cistoscópica de duplo J

unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS324,63 0,00 1 2 0

31102069Colocação nefroscópica de duplo J

unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS629,83 0,00 1 3 0

31102077

Colocação ureteroscópica de duplo J -

unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS681,26 0,00 1 3 0

31102085 Dilatação endoscópica unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS179,95 0,00 1 1 0

31102093Duplicação pieloureteral - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 1 5 0

31102107Fístula uretero-cutânea unilateral

(tratamento cirúrgico)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 4 0

Page 154: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31102115Fístula uretero-intestinal unilateral

(tratamento cirúrgico)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 2 4 0

31102123Fístula uretero-vaginal unilateral

(tratamento cirúrgico)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 2 4 0

31102131 Meatotomia endoscópica unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS179,95 0,00 1 1 0

31102174Reimplante ureterointestinal - uni ou

bilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 2 5 0

31102182Reimplante ureteral por via extra ou

intravesical - unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 1 5 0

31102204Reimplante uretero-vesical unilateral - via

combinada

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 2 5 0

31102220Retirada endoscópica de cálculo de ureter -

unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

31102239 TransureterostomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS521,87 0,00 2 3 0

31102247 Ureterectomia unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 3 0

31102255Ureterocele unilateral - ressecção a céu

aberto

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 3 0

31102263 Ureteroceles - tratamento endoscópicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 3 0

31102271 Ureteroileocistostomia unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS899,76 0,00 2 7 0

31102280 Ureteroileostomia cutânea unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS674,82 0,00 2 5 0

Page 155: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31102298 Ureterólise unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 4 0

31102301 Ureterolitotomia unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

31102310 Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS449,88 0,00 0 4 0

31102328Ureterolitotripsia extracorpórea -

reaplicações (até 3 meses)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.484,55 0,00 0 4 0

31102344 Ureteroplastia unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 2 4 0

31102352 Ureterorrenolitotomia unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.109,53 0,00 1 5 0

31102360 Ureterorrenolitotripsia flexível unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.237,18 0,00 1 5 0

31102379 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.162,29 0,00 1 6 0

31102409 Ureterossigmoidoplastia unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS690,37 0,00 2 5 0

31102417 Ureterossigmoidostomia unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS629,83 0,00 2 5 0

31102425 Ureterostomia cutânea unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 2 3 0

31102433 Ureterotomia interna percutânea unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS787,30 0,00 1 4 0

31102441Ureterotomia interna ureteroscópica flexível

unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS719,81 0,00 1 4 0

Page 156: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31102450Ureterotomia interna ureteroscópica rígida

unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS226,31 0,00 1 4 0

31102468 UreteroureterocistoneostomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 5 0

31102476 Ureteroureterostomia unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 4 0

31102506 Ureterolise Laparoscopica UnilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS652,33 0,00 1 5 0

31102514Ureteroureterostomia laparoscópica

unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS810,19 0,00 2 5 0

31102530Correção laparoscópica de refluxo vesico-

ureteral unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 6 0

31102549Reimplante uretero-vesical laparoscópico

unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS887,13 0,00 2 6 0

31102557Reimplante ureterointestinal laparoscópico

unilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS887,13 0,00 2 6 0

31102565Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a

laser

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS687,98 0,00 1 6 0

31102590Refluxo Vesico-Ureteral - Tratamento

Endoscopico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS562,43 0,00 1 4 0

31103006PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA URINÁRIO) -

31103014 Ampliação vesicalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

31103022 Bexiga psóicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 3 0

Page 157: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31103030Biópsia endoscópica de bexiga (inclui

cistoscopia)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 2 0

31103049 Biópsia vesical a céu abertoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS179,95 0,00 1 2 0

31103057 Cálculo vesical - extração endoscópicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS359,90 0,00 1 5 0

31103065 Cistectomia parcialCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 4 0

31103073 Cistectomia radical (inclui próstata ou útero)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 6 0

31103081 Cistectomia totalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

31103090 CistolitotomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 2 0

31103103 Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS493,12 0,00 0 3 0

31103111Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações

(até 3 meses)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS246,56 0,00 0 3 0

31103138 Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 4 0

31103146 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS567,94 0,00 1 3 0

31103154 Cistoplastia redutoraCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 2 3 0

31103162 Cistorrafia (trauma)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 1 3 0

Page 158: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31103170 Cistostomia cirúrgicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS179,95 0,00 1 2 0

31103189Cistostomia com procedimento

endoscópico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS324,63 0,00 1 3 0

31103197 Cistostomia por punção com trocaterCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS88,77 0,00 0 1 0

31103200Colo de divertículo - ressecção

endoscópica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 3 0

31103219 Colo vesical - ressecção endoscópicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 3 0

31103227 Corpo estranho - extração cirúrgicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 2 0

31103235 Corpo estranho - extração endoscópicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 2 0

31103243 Diverticulectomia vesicalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

31103251 Enterocistoplastia (ampliação vesical)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS971,75 0,00 2 5 0

31103260 Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

31103278 Extrofia vesical - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 2 5 0

31103286Fístula vésico-cutânea - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 3 0

31103294Fístula vésico-entérica - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 4 0

Page 159: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31103308 Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 2 4 0

31103316 Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 4 0

31103324 Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 4 0

31103332Incontinência urinária - "sling" vaginal ou

abdominal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS562,36 0,00 1 5 0

31103340Incontinência urinária - suspensão

endoscópica de colo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS449,88 0,00 2 4 0

31103359Incontinência urinária - tratamento cirúrgico

supra-púbico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 2 4 0

31103367Incontinência urinária - tratamento

endoscópico (injeção)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS248,66 0,00 2 4 0

31103375

Incontinência urinária com colpoplastia

anterior - tratamento cirúrgico (com ou sem

uso de prótese)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 2 4 0

31103383 Pólipos vesicais - ressecção cirúrgicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 3 0

31103391 Pólipos vesicais - ressecção endoscópicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 2 0

31103405 Punção e aspiração vesicalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 0 1 0

31103413 Reimplante uretero-vesical à BoariCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS739,68 0,00 2 5 0

31103430 Retenção por coágulo - aspiração vesicalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS53,98 0,00 0 1 0

Page 160: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31103448 Tumor vesical - fotocoagulação a laserCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS562,36 0,00 1 4 0

31103456 Tumor vesical - ressecção endoscópicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 1 4 0

31103464 Vesicostomia cutâneaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 4 0

31103472 Retirada endoscópica de duplo JCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 0 2 0

31103480 Neobexiga cutânea continenteCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.341,29 0,00 3 7 0

31103499 Neobexiga retal continenteCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.349,64 0,00 3 7 0

31103502 Neobexiga uretral continenteCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.341,29 0,00 3 7 0

31103529 Cistectomia parcial laparoscópicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS887,13 0,00 2 5 0

31103537Cistectomia radical laparoscópica (inclui

próstata ou útero)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.606,79 0,00 2 7 0

31103561 Cistolitotripsia a laserCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS384,73 0,00 1 5 0

31103596

Tratamento da hiperatividade vesical:

injeção intravesical de toxina butolínica

(com diretriz definida pela ANS - nº 73)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS240,35 0,00 1 3 0

31104002PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA URINÁRIO) -

31104010 Abscesso periuretral - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,96 0,00 1 1 0

Page 161: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31104029 Biópsia endoscópica de uretraCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 1 0

31104037Corpo estranho ou cálculo - extração

cirúrgica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 2 0

31104045Corpo estranho ou cálculo - extração

endoscópica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 1 0

31104053 Divertículo uretral - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 2 0

31104061 Eletrocoagulação endoscópicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 2 0

31104070 EsfincterotomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 2 0

31104088 Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 4 0

31104096 Fístula uretro-retal - correção cirúrgicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 1 4 0

31104100 Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 1 4 0

31104118

Incontinência urinária masculina -

tratamento cirúrgico (exclui implante de

esfincter artificial)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 1 4 0

31104126Injeções periuretrais (incluindo

uretrocistocopia) por tratamento

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS113,15 0,00 1 3 0

31104134 Meatoplastia (retalho cutâneo)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 3 0

31104142 Meatotomia uretralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS71,00 0,00 0 1 0

Page 162: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31104150 Neouretra proximal (cistouretroplastia)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 2 4 0

31104169 Ressecção de carúnculaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS80,98 0,00 0 1 0

31104177 Ressecção de válvula uretral posteriorCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 3 0

31104185 Tumor uretral - excisãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS324,63 0,00 1 3 0

31104193 Uretroplastia anteriorCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

31104207 Uretroplastia posteriorCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 2 3 0

31104215 UretrostomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 1 0

31104223 Uretrotomia internaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 1 0

31104231Uretrotomia interna com prótese

endouretral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS295,87 0,00 1 3 0

31104240 Uretrectomia totalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS416,41 0,00 1 3 0

31104274Incontinência urinária masculina - implante

de mecanismo esfincterico artificial

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS756,08 0,00 1 5 0

31201008

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA GENITAL E

REPRODUTOR MASCULINO) -

31201024 Abscesso de próstata - drenagemCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 2 0

Page 163: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31201032 Biópsia prostática - até 8 fragmentosCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 0 1 0

31201040 Biópsia prostática - mais de 8 fragmentosCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 0 2 0

31201067Hemorragia da loja prostática - evacuação

e irrigação

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS206,28 0,00 1 2 0

31201075Hemorragia da loja prostática - revisão

endoscópica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 4 0

31201091 Hipertrofia prostática - implante de próteseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS197,25 0,00 1 3 0

31201105Hipertrofia prostática - tratamento por

dilatação

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS118,34 0,00 1 3 0

31201113 Prostatavesiculectomia radicalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS944,75 0,00 2 6 0

31201121 Prostatectomia a céu abertoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 2 5 0

31201130 Ressecção endoscópica da próstataCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 1 5 0

31201148Prostatavesiculectomia radical

laparoscópica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.086,28 0,00 2 7 0

31202004PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA GENITAL E

31202012 Biópsia escrotalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS53,80 0,00 0 1 0

31202020 Drenagem de abscessoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS80,16 0,00 0 1 0

Page 164: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31202039Elefantíase peno-escrotal - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS575,85 0,00 2 4 0

31202047 Exérese de cisto escrotalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS88,77 0,00 1 1 0

31202063Reconstrução da bolsa escrotal com retalho

inguinal pediculado - por estágio

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS538,62 0,00 1 5 0

31202071 Ressecção parcial da bolsa escrotalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 3 0

31203000PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA GENITAL E

31203019 Autotransplante de um testículoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.461,96 0,00 2 6 0

31203027 Biópsia unilateral de testículoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS80,98 0,00 1 2 0

31203035 Escroto agudo - exploração cirúrgicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 3 0

31203043 Hidrocele unilateral - correção cirúrgicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS143,96 0,00 1 2 0

31203051 Implante de prótese testicular unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 2 0

31203060 Orquidopexia unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS359,90 0,00 1 3 0

31203078 Orquiectomia unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 2 0

31203086 Punção da vaginalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 0 1 0

Page 165: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31203094 Reparação plástica (trauma)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

31203108 Torção de testículo - cura cirúrgicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

31203116 Tumor de testículo - ressecçãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS408,21 0,00 1 5 0

31203124 Varicocele unilateral - correção cirúrgicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS179,95 0,00 1 2 0

31203132 Orquidopexia laparoscópica unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS633,66 0,00 1 5 0

31204007PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA GENITAL E

31204015 Biópsia de epidídimoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS78,91 0,00 1 1 0

31204023 Drenagem de abscessoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS71,00 0,00 0 1 0

31204031 Epididimectomia unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS189,70 0,00 1 2 0

31204040 Epididimovasoplastia unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

31204058Epididimovasoplastia unilateral

microcirúrgica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS674,82 0,00 1 5 0

31204066 Exérese de cisto unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 1 1 0

31205003

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA GENITAL E

REPRODUTOR MASCULINO) - CORDÃO

Page 166: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31205011 Espermatocelectomia unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 1 0

31205020 Exploração cirúrgica do deferente unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 1 0

31205046 Vasectomia unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS143,96 0,00 1 1 0

31205054Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral

(recanalização dos ductos deferentes)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS591,75 0,00 1 5 0

31205070 Cirurgia esterilizadora masculinaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS416,41 0,00 1 0 0

31206000PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA GENITAL E

31206018 Amputação parcialCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 2 0

31206026 Amputação totalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 4 0

31206034 Biópsia penianaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 0 1 0

31206042 Doença de Peyronie - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

31206050 Eletrocoagulação de lesões cutâneasCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS71,00 0,00 0 1 0

31206069 EmasculaçãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 1 4 0

31206077 Epispadia - reconstrução por etapaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 4 0

Page 167: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31206085Epispadia com incontinência - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 4 0

31206093 Fratura de pênis - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 3 0

31206107 Hipospadia - por estágioCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 4 0

31206115 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 4 0

31206123Hipospadia proximal - tratamento em 1

tempo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 1 4 0

31206140Implante de prótese semi-rígida (exclui

próteses infláveis)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS375,40 0,00 1 4 0

31206158 Neofaloplastia - por estágioCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 4 0

31206166

Neofaloplastia com retalho inguinal

pediculado com reconstrução uretral - por

estágio

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 6 0

31206174 Parafimose - redução manual ou cirúrgicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS62,98 0,00 0 2 0

31206182 Pênis curvo congênitoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 1 4 0

31206190 Plástica - retalho cutâneo à distânciaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS512,86 0,00 2 5 0

31206204 Plástica de corpo cavernosoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 4 0

31206212 Plástica do freio bálano-prepucialCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS71,00 0,00 1 1 0

Page 168: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31206220 PostectomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS143,96 0,00 1 2 0

31206239 Priapismo - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

31206247Reconstrução de pênis com enxerto -

plástica total

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS722,75 0,00 1 5 0

31206255 Reimplante do pênisCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.980,20 0,00 2 6 0

31206263 Revascularização penianaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,80 0,00 2 6 0

31301002PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA GENITAL E

31301010 Bartolinectomia unilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS115,18 0,00 1 1 0

31301029 Biópsia de vulvaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 0 1 0

31301037

Cauterização química, ou

eletrocauterização, ou criocauterização de

lesões da vulva (por grupo de até 5 lesões)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 0 0 0

31301045 Clitorectomia (parcial ou total)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 1 1 0

31301053 ClitoroplastiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS423,85 0,00 1 4 0

31301061 Excisão radical local da vulvaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS493,35 0,00 2 4 0

31301070 Exérese de glândula de SkeneCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS80,98 0,00 1 1 0

Page 169: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31301088Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo

(por grupo de até 5 lesões)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS88,77 0,00 0 3 0

31301096Hipertrofia dos pequenos lábios - correção

cirúrgica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS80,98 0,00 1 1 0

31301100Incisão e drenagem da glândula de

Bartholin ou Skene

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS71,00 0,00 0 1 0

31301118 Marsupialização da glândula de BartholinCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS80,98 0,00 1 1 0

31301126 Vulvectomia ampliadaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 2 5 0

31301134 Vulvectomia simplesCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 4 0

31302009PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA GENITAL E

31302017 Biópsia de vaginaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS71,00 0,00 0 1 0

31302025 ColpectomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 4 0

31302033 Colpocleise (Lefort)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 2 2 0

31302041 Colpoplastia anteriorCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 2 2 0

31302050 Colpoplastia posterior com perineorrafiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 2 3 0

31302068

Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo

ressecção de septo ou ressutura de parede

vaginal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 2 3 0

Page 170: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31302076 Colpotomia ou culdocenteseCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 1 1 0

31302084 Exérese de cisto vaginalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS100,77 0,00 1 1 0

31302092Extração de corpo estranho com anestesia

geral ou bloqueio

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS88,77 0,00 0 1 0

31302106 Fístula ginecológica - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 1 4 0

31302114 HimenotomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS80,98 0,00 0 1 0

31302122 Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 6 0

31302130

Cauterização química, ou

eletrocauterização, ou criocauterização de

lesões da vagina (por grupo de até 5

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS47,52 0,00 0 0 0

31303005PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA GENITAL E

31303013 Aspiração manual intra-uterina (AMIU)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS135,79 0,00 0 2 0

31303021 Biópsia do colo uterinoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS71,00 0,00 0 1 0

31303030 Biópsia do endométrioCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS71,00 0,00 0 2 0

31303056

Curetagem ginecológica semiótica e/ou

terapêutica com ou sem dilatação de colo

uterino

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,96 0,00 0 1 0

31303064 Dilatação do colo uterinoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS66,12 0,00 0 1 0

Page 171: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31303072 Excisão de pólipo cervicalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,96 0,00 0 1 0

31303080Histerectomia subtotal com ou sem

anexectomia, uni ou bilateral (qualquer via)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 2 4 0

31303102 Histerectomia total (qualquer via)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS581,14 0,00 2 5 0

31303110Histerectomia total ampliada - qualquer via -

(não inclui a linfadenectomia pélvica)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS944,75 0,00 2 6 0

31303129Histerectomia total com anexectomia uni ou

bilateral (qualquer via)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra técnica)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS493,35 0,00 2 3 0

31303145 Miomectomia uterinaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

31303153

Traquelectomia - amputação, conização -

(com ou sem cirurgia de alta frequência /

CAF)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 1 3 0

31303161 Traquelectomia radicalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,95 0,00 2 4 0

31303170

Histeroscopia cirúrgica p/ biópsia dirigida,

lise de sinéquias, retirada de corpo

estranho

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS232,14 0,00 1 4 0

31303188

Histeroscopia com ressectoscópio para

miomectomia, polipectomia, metroplastia,

endometrectomia e ressecção de sinéquias

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS323,91 0,00 1 4 0

31303196

Cauterização química, ou

eletrocauterização, ou criocauterização de

lesões de colo uterino (por sessão)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 0 0 0

31303200

Histerectomia subtotal laparoscópica com

ou sem anexectomia, uni ou bilateral (via

alta)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS764,92 0,00 2 5 0

Page 172: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31303218 Histerectomia total laparoscópicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS581,15 0,00 2 6 0

31303226 Histerectomia total laparoscópica ampliadaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.330,70 0,00 2 7 0

31303234Histerectomia total laparoscópica com

anexectomia uni ou bilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.009,34 0,00 2 6 0

31303250 Miomectomia uterina laparoscópicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 5 0

31303269Implante de dispositivo intra-uterino (DIU)

não hormonal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS201,09 0,00 0 0 0

31303285 Histerectomia puerperalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS305,66 0,00 2 5 0

31303293Implante de dispositivo intra-uterino (DIU)

hormonal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS201,09 0,00 0 0 0

31303307 Retirada de DIU por histeroscopiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS232,14 0,00 1 4 0

31304001PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA GENITAL E

31304010 Laqueadura tubáriaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

31304028 Neossalpingostomia distalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS493,35 0,00 1 5 0

31304036Recanalização tubária (qualquer técnica),

uni ou bilateral (com microscópio ou lupa)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS593,84 0,00 1 4 0

31304044 Salpingectomia uni ou bilateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

Page 173: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31304052 Laqueadura tubária laparoscópicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS316,83 0,00 1 5 0

31304060 Neossalpingostomia Distal LaparoscopicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS459,58 0,00 1 6 0

31304087Salpingectomia uni ou bilateral

laparoscópica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS493,35 0,00 1 5 0

31305008PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA GENITAL E

31305016Ooforectomia uni ou bilateral ou

ooforoplastia uni ou bilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

31305024 Translocação de ováriosCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS461,67 0,00 1 5 0

31305032Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral

ou ooforoplastia uni ou bilateral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS493,35 0,00 1 5 0

31306004PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA GENITAL E

31306012 Correção de defeito lateralCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS592,93 0,00 2 4 0

31306020 Correção de enteroceleCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS677,63 0,00 2 4 0

31306039

Correção de rotura perineal de III grau

(com lesão do esfincter) e reconstituição

por plástica - qualquer técnica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS485,88 0,00 2 3 0

31306047Perineorrafia (não obstétrica) e/ou

episiotomia e/ou episiorrafia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,96 0,00 1 1 0

31306055Reconstrução perineal com retalhos

miocutâneos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS538,62 0,00 1 6 0

Page 174: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31306063 Ressecção de tumor do septo reto-vaginalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS592,93 0,00 2 5 0

31306071 Seio urogenital - plásticaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 4 0

31307000

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA GENITAL E

REPRODUTOR FEMININO) - CAVIDADE

31307019 Câncer de ovário (Debulking)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.009,34 0,00 2 4 0

31307027

Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso

de cúpula vaginal (fixação sacral ou no

ligamento sacro-espinhoso) qualquer

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 3 0

31307035 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS592,93 0,00 2 3 0

31307043Endometriose peritonial - tratamento

cirúrgico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 4 0

31307051Epiploplastia ou aplicação de membranas

antiaderentes

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS384,73 0,00 1 3 0

31307060Laparoscopia ginecológica com ou sem

biópsia (inclui a cromotubagem)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 4 0

31307078

Liberação de aderências pélvicas com ou

sem ressecção de cistos peritoniais ou

salpingólise

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS314,91 0,00 1 4 0

31307086 Ligadura de veia ovarianaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS324,63 0,00 1 3 0

31307094 Ligamentopexia pélvicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 5 0

31307108Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-

femoral

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS194,63 0,00 1 4 0

Page 175: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31307116 OmentectomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS384,73 0,00 2 3 0

31307124Ressecção de tumor de parede abdominal

pélvica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS434,51 0,00 1 4 0

31307132 Ressecção ou ligadura de varizes pélvicasCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS416,41 0,00 1 4 0

31307140 Secção de ligamentos útero-sacrosCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS194,63 0,00 1 4 0

31307183Endometriose peritoneal - tratamento

cirúrgico via laparoscópica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 2 5 0

31307205

Liberação laparoscópica de aderências

pélvicas com ou sem ressecção de cistos

peritoneais ou salpingólise

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS314,92 0,00 1 5 0

31307221 Ligamentopexia pélvica laparoscópicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS538,62 0,00 1 6 0

31307248 Omentectomia laparoscópicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS592,93 0,00 2 5 0

31307264Ressecção ou ligadura laparoscópica de

varizes pélvicas

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS592,93 0,00 1 5 0

31307272Secção laparoscópica de ligamentos útero-

sacros

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS248,94 0,00 1 5 0

31307280Endometriose - tratamento cirurgico via

laparoscópica

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS502,90 0,00 0 0 0

31308007PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA GENITAL E

31309003

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA GENITAL E

REPRODUTOR FEMININO) - PARTOS E

Page 176: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31309011 Amniorredução ou amnioinfusãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS59,17 0,00 0 0 0

31309020Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-

abortamento

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 0 2 0

31309038

Assistência ao trabalho de parto, por hora

(até o limite de 6 horas). Não será paga se

o parto ocorrer na primeira hora após o

início da assistência. Após a primeira hora,

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS113,15 0,00 0 2 0

31309046Cerclagem do colo uterino (qualquer

técnica)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 1 2 0

31309054 Cesariana (feto único ou múltiplo)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 5 0

31309062 Curetagem pós-abortamentoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS188,95 0,00 0 2 0

31309089 Gravidez ectópica - cirurgiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 4 0

31309097Indução e assistência ao aborto e feto

morto retido

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS215,32 0,00 1 5 0

31309100

Inversão uterina aguda - redução

manual (somente quando o parto ocorrer

antes da admissão hospitalar)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 0 3 0

31309119 Inversão uterina - tratamento cirúrgicoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS377,89 0,00 1 3 0

31309127 Parto (via vaginal)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 0 5 0

31309135Parto múltiplo por via vaginal (cada um

subsequente ao inicial)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS143,96 0,00 1 3 0

Page 177: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31309151

Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do

hospital (inclui exame, dequitação e sutura

de lacerações até de 2º grau)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS107,96 0,00 0 2 0

31309178 Versão cefálica externaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS167,47 0,00 0 0 0

31309186 Gravidez ectópica - cirurgia laparoscópicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS538,62 0,00 1 5 0

31401007PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA NERVOSO -

31401015 Biópsia estereotáxica de encéfaloCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS755,48 0,00 2 5 0

31401031 Cirurgia intracraniana por via endoscópicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.341,29 0,00 1 7 0

31401040Craniotomia para remoção de corpo

estranho

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS674,82 0,00 2 5 0

31401058 Derivação ventricular externaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS428,82 0,00 1 5 0

31401066Drenagem estereotáxica - cistos,

hematomas ou abscessos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS899,76 0,00 2 6 0

31401074

Hipofisectomia por qualquer método (inclui

a cirurgia de acesso, quando realizada pelo

neurocirurgião)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS899,76 0,00 2 6 0

31401082 Implante de cateter intracranianoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS416,41 0,00 1 5 0

31401090 Implante de eletrodo cerebral profundoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS416,41 0,00 1 6 0

31401104 Implante de eletrodos cerebral ou medularCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.115,41 0,00 2 6 0

Page 178: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31401112Implante estereotáxico de cateter para

braquiterapia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.146,18 0,00 2 6 0

31401120Implante intratecal de bombas para infusão

de fármacos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS766,83 0,00 2 5 0

31401139Localização estereotáxica de corpo

estranho intracraniano com remoção

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS460,22 0,00 2 5 0

31401147Localização estereotáxica de lesões

intracranianas com remoção

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS460,22 0,00 1 5 0

31401155 Microcirurgia para tumores intracranianosCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.889,50 0,00 2 7 0

31401163 Microcirurgia por via transesfenoidalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS899,76 0,00 2 7 0

31401171 Microcirurgia vascular intracranianaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS2.159,43 0,00 2 7 0

31401198Punção subdural ou ventricular

transfontanela

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS80,16 0,00 0 3 0

31401201 Ressecção de mucocele frontalCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 2 5 0

31401228 Revisão de sistema de neuroestimulaçãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS113,15 0,00 0 3 0

31401236Sistema de derivação ventricular interna

com válvulas ou revisões

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

31401244 Terceiro ventriculostomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS287,92 0,00 2 4 0

31401252 Tratamento cirúrgico da epilepsiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.301,31 0,00 2 6 0

Page 179: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31401260 Tratamento cirúrgico da fístula liquóricaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS899,76 0,00 2 6 0

31401279Tratamento cirúrgico da

meningoencefalocele

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS719,81 0,00 2 6 0

31401287Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais

sem microscopia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.124,70 0,00 2 7 0

31401295Tratamento cirúrgico do abscesso

encefálico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS647,82 0,00 2 5 0

31401309Tratamento cirúrgico do hematoma

intracraniano

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 2 5 0

31401333Tratamento pré-natal das hidrocefalias e

cistos cerebrais

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS493,35 0,00 2 6 0

31401341Acesso endoscópico ao tratamento

cirúrgico dos tumores da região selar

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS416,41 0,00 1 4 0

31401350 Implantação de halo para radiocirurgiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS633,66 0,00 2 5 0

31402003PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA NERVOSO -

31402011Cordotomia-mielotomias por

radiofrequência

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS971,75 0,00 2 6 0

31402020Lesão de substância gelatinosa medular

(DREZ) por radiofrequência

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.142,23 0,00 2 6 0

31402038

Tampão sangüíneo peridural para

tratamento de cefaléia após punção (não

indicada na profilaxia da cefaléia)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS113,15 0,00 0 2 0

31403000PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA NERVOSO -

Page 180: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31403018 Biópsia de nervoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS161,96 0,00 1 1 0

31403026 Bloqueio de nervo periféricoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS87,17 0,00 1 2 0

31403034Denervação percutânea de faceta articular -

por segmento

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 4 0

31403042 Enxerto de nervoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS434,51 0,00 2 4 0

31403050Enxerto de nervo interfascicular, pediculado

(1º estágio)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 1 6 0

31403069Enxerto de nervo interfascicular, pediculado

(2º estágio)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS782,79 0,00 1 6 0

31403077Enxerto interfascicular de nervo

vascularizado

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS809,79 0,00 3 6 0

31403085 Enxerto interfascicularCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 1 5 0

31403093 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervosCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS863,77 0,00 3 5 0

31403107Excisão de tumores de nervos periféricos

com enxerto interfascicular

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 1 5 0

31403115 Excisão de tumores dos nervos periféricosCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS458,88 0,00 1 4 0

31403123Exploração cirúrgica de nervo (neurólise

externa)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS353,01 0,00 1 3 0

31403131 Extirpação de neuromaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS245,51 0,00 1 2 0

Page 181: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31403140 Implante de gerador para neuroestimulaçãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS449,88 0,00 1 2 0

31403158 Lesão de nervos associada à lesão ósseaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 3 0

31403166

Lesão estereotáxica de estruturas

profundas para tratamento da dor ou

movimento anormal

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.242,07 0,00 2 6 0

31403174

Microcirurgia do plexo braquial com a

exploração, neurólise e enxertos

interfasciculares para reparo das lesões

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 7 0

31403182Microcirurgia do plexo braquial com

exploração e neurólise

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS917,75 0,00 2 5 0

31403204Microneurólise intraneural ou intrafascicular

de um nervo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS431,89 0,00 1 4 0

31403212Microneurólise intraneural ou intrafascicular

de dois ou mais nervos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 4 0

31403220 Microneurólise múltiplasCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS485,88 0,00 1 4 0

31403239 Microneurólise únicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS375,40 0,00 1 3 0

31403255 Microneurorrafia de dedos da mãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS485,88 0,00 2 4 0

31403263 Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.086,28 0,00 2 5 0

31403271 Microneurorrafia únicaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS539,86 0,00 1 4 0

31403280 Neurólise das síndromes compressivasCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS296,93 0,00 1 3 0

Page 182: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31403298 Neurotripsia (cada extremidade)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS192,96 0,00 2 2 0

31403301Reposição de fármaco(s) em bombas

implantadas

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS18,10 0,00 0 3 0

31403310 Ressecção de neuromaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS245,51 0,00 2 3 0

31403328Revisão de sistema implantados para

infusão de fármacos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS226,31 0,00 0 3 0

31403336Rizotomia percutânea por segmento -

qualquer método

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS899,76 0,00 1 5 0

31403344 SimpatectomiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS674,82 0,00 1 5 0

31403352 Transposição de nervoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS197,94 0,00 1 2 0

31403360Tratamento microcirúrgico das neuropatias

compressivas (tumoral, inflamatório, etc)

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS674,82 0,00 2 5 0

31403379 Simpatectomia por videotoracoscopiaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS674,82 0,00 1 6 0

31404006PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA NERVOSO -

31404014Descompressão vascular de nervos

cranianos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 2 6 0

31404022 Neurotomia seletiva do trigêmioCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.054,06 0,00 2 6 0

31404030

Tratamento De Nevralgia Do Trigemio Por

Tecnica Cirurgica Percutanea, Qualquer

Metodo - Orientado Ou Nao Por Imagem

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS687,71 0,00 1 4 0

Page 183: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31405002

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (SISTEMA NERVOSO -

CENTRAL E PERIFÉRICO) - SISTEMA

31405010 Bloqueio do sistema nervoso autônomoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS359,90 0,00 1 2 0

31405029Lesão do sistema nervoso autônomo -

qualquer método

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS268,01 0,00 1 2 0

31405037Tratamento da síndrome do desfiladeiro

cérvico torácico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS538,62 0,00 2 5 0

31501001PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (TRANSPLANTES DE

31501010 Transplante de córneaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.079,71 0,00 1 5 0

31501028 Retirada para transplanteCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS316,83 0,00 0 0 0

31502008PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (TRANSPLANTES DE

31503004PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (TRANSPLANTES DE

31504000PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (TRANSPLANTES DE

31505007PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (TRANSPLANTES DE

31506003PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (TRANSPLANTES DE

31506011 Transplante renal (receptor)Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.889,50 0,00 2 7 0

31506038 Nefrectomia em doador vivoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS701,82 0,00 2 5 0

31506046 Nefrectomia laparoscópica em doador vivoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS1.330,70 0,00 2 6 0

Page 184: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31507000PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (TRANSPLANTES DE

31601006PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (OUTROS

31601014 Acupuntura por sessãoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS55,64 0,00 0 0 0

31602002

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E

INVASIVOS (OUTROS

PROCEDIMENTOS) - BLOQUEIOS

31602045 Bloqueio anestésico de nervos cranianosCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS147,94 0,00 0 2 0

31602053 Bloqueio anestésico de plexo celíacoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 0 2 0

31602061 Bloqueio anestésico de simpático lombarCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 0 2 0

31602070 Bloqueio anestésico simpáticoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS39,60 0,00 0 3 0

31602088Bloqueio de articulação têmporo-

mandibular

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS146,07 0,00 0 2 0

31602096Bloqueio de gânglio estrelado com

anestésico local

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS146,07 0,00 0 2 0

31602100Bloqueio de gânglio estrelado com

neurolítico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS317,86 0,00 0 4 0

31602118 Bloqueio de nervo periféricoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS94,47 0,00 0 1 0

31602126 Bloqueio facetário para-espinhosoCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS214,99 0,00 0 3 0

Page 185: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31602134Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou

cérvico-torácico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 0 4 0

31602142Bloqueio neurolítico do plexo celíaco,

simpático lombar ou torácico

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 0 4 0

31602150Bloqueio neurolítico peridural ou

subaracnóideo

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS269,93 0,00 0 4 0

31602169Bloqueio peridural ou subaracnóideo com

corticóide

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,96 0,00 0 2 0

31602177 Bloqueio simpático por via venosaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS102,20 0,00 0 1 0

31602185 Estimulação elétrica transcutâneaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS78,08 0,00 0 0 0

31602223Passagem de catéter peridural ou

subaracnóideo com bloqueio de prova

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,95 0,00 0 2 0

31602231 Anestesia Para Endoscopia DiagnósticaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,95 0,00 0 2 0

31602240 Anestesia Para Endoscopia IntervencionistaCap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS199,73 0,00 0 3 0

31602258Anestesia Para Exames Radiológicos De

Angiorradiologia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS199,73 0,00 0 3 0

31602266Anestesia Para Exames De

Ultrassonografia

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,95 0,00 0 2 0

31602274Anestesia Para Exames De Tomografia

Computadorizada

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS134,95 0,00 0 2 0

Page 186: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

31602282Anestesia Para Exames De Ressonância

Magnética

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS199,73 0,00 0 3 0

31602304

Anestesia Para Exames Específicos, Teste

Para Diagnóstico E Outros Procedimentos

Diagnósticos

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS94,47 0,00 0 1 0

31602312Anestesia Para Procedimentos Clínicos

Ambulatoriais E Hospitalares

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS94,47 0,00 0 1 0

31602347

Anestesia Realizada Pelo Anestesiologista

Em Atos Médicos Que Não Tenham Seus

Portes Especialmente Previstos Ou Para

Cap.03-PROCED.CIRÚRGICOS

E INVASIVOS199,73 0,00 0 3 0

40101002PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS

40101010 ECG convencional de até 12 derivaçõesCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS19,11 0,00 0 0 0

40101029 ECG de alta resoluçãoCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS33,24 0,00 0 0 0

40101037Teste ergométrico computadorizado (inclui

ECG basal convencional)

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS82,30 0,00 0 0 0

40101045Teste ergométrico convencional - 3 ou mais

derivações simultâneas (inclui ECG basal

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS70,08 0,00 0 0 0

40101053 Variabilidade da frequência cardíacaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS27,11 0,00 0 0 0

40101061

Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar

de exercício completo (espirometria

forçada, consumo de O2, produção de CO2

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS155,48 0,00 0 0 0

40102009

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS

(ELETROFISIOLÓGICOS/MECÂNICOS E

40102025 Manometria computadorizada anorretalCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS194,62 0,00 0 0 0

40102033Manometria computadorizada anorretal

para biofeedback - 1ª sessão

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS89,51 0,00 0 0 0

40102041Manometria computadorizada anorretal

para biofeedback - demais sessões

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS82,80 0,00 0 0 0

40102050Manometria esofágica computadorizada

com teste provocativo

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS131,72 0,00 0 0 0

Page 187: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40102068Manometria esofágica computadorizada

sem teste provocativo

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS125,81 0,00 0 0 0

40102076Manometria esofágica para localização dos

esfíncteres pré-pH-metria

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS132,73 0,00 0 0 0

40102084pH-metria esofágica computadorizada com

um canal

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS125,81 0,00 0 0 0

40102092pH-metria esofágica computadorizada com

dois canais

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS326,96 0,00 0 0 0

40102106pH-metria esofágica computadorizada com

três canais

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS326,96 0,00 0 0 0

40102130pH-metria esofágica de 24 horas com

quatro canais

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS106,33 0,00 0 0 0

40103005

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS

(ELETROFISIOLÓGICOS/MECÂNICOS E

40103013 Análise computadorizada da vozCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS30,21 0,00 0 0 0

40103056Potencial evocado estacionário (Steady

State)

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS40,28 0,00 0 0 0

40103064Audiometria de tronco cerebral (PEA)

BERA

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS95,56 0,00 0 0 0

40103072Audiometria tonal limiar com testes de

discriminação

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS28,67 0,00 0 0 0

40103080Audiometria tonal limiar infantil

condicionada (qualquer técnica) - Peep-

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS44,60 0,00 0 0 0

40103099Audiometria vocal - pesquisa de limiar de

discriminação

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS12,74 0,00 0 0 0

40103102Audiometria vocal - pesquisa de limiar de

inteligibilidade

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS12,74 0,00 0 0 0

40103110Audiometria vocal com mensagem

competitiva (SSI, SSW)

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS19,07 0,00 0 0 0

40103137 Campimetria computadorizada - monocularCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS38,23 0,00 0 0 0

40103161 Decay do reflexo estapédicoCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS11,55 0,00 0 0 0

40103170 EEG de rotinaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS35,78 0,00 0 0 0

40103188EEG intra-operatório para monitorização

cirúrgica (EEG/IO) - por hora de

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS90,69 0,00 0 0 0

Page 188: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral)Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS145,43 0,00 0 0 0

40103200Eletrencefalograma especial: terapia

intensiva, morte encefálica, EEG

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS71,56 0,00 0 0 0

40103234Eletrencefalograma em vigília, e sono

espontâneo ou induzido

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS66,33 0,00 0 0 0

40103242 Eletro-oculografia - monocularCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS57,34 0,00 0 0 0

40103250 Eletro-retinografia - monocularCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS46,65 0,00 0 0 0

40103269 Eletrococleografia (Ecochg)Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS111,49 0,00 0 0 0

40103277Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) -

por hora de monitorização

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS129,57 0,00 0 0 0

40103285 EletroglotografiaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS55,75 0,00 0 0 0

40103307Eletroneuromiografia (velocidade de

condução) testes de estímulos para

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS188,46 0,00 0 0 0

40103315 Eletroneuromiografia de MMIICap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS269,31 0,00 0 0 0

40103323 Eletroneuromiografia de MMSSCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS269,31 0,00 0 0 0

40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMIICap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS523,50 0,00 0 0 0

40103340Eletroneuromiografia de segmento

complementar

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS54,86 0,00 0 0 0

40103358 Eletroneuromiografia de segmento especialCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS83,78 0,00 0 0 0

40103366 Eletroneuromiografia genitoperinealCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS18,46 0,00 0 0 0

40103374EMG com registro de movimento

involuntário (teste dinâmico de escrita;

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS77,75 0,00 0 0 0

40103382EMG para monitoração de

quimodenervação (por sessão)

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS77,75 0,00 0 0 0

40103390 EMG quantitativa ou EMG de fibra únicaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS77,75 0,00 0 0 0

40103404 Espectrografia vocalCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS66,37 0,00 0 0 0

Page 189: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40103412 GustometriaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS9,56 0,00 0 0 0

40103439 ImpedanciometriaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS28,67 0,00 0 0 0

40103447 Método de Proetz (por sessão)Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS6,37 0,00 0 0 0

40103455Otoemissões acústicas produto de

distorção

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS39,83 0,00 0 0 0

40103463 Otoemissões evocadas transientesCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS39,83 0,00 0 0 0

40103480Pesquisa de pares cranianos relacionados

com o VIII PAR

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS31,85 0,00 0 0 0

40103498Potencial evocado auditivo de tronco

cerebral (PEA-TC)

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS95,56 0,00 0 0 0

40103501 Pesquisa do fenômeno de TullioCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS9,56 0,00 0 0 0

40103510Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual

2 horas) (PG/RN)

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS129,57 0,00 0 0 0

40103528Polissonografia de noite inteira (PSG)

(inclui polissonogramas)

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS310,95 0,00 0 0 0

40103536 Polissonograma com EEG de noite inteiraCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS310,95 0,00 0 0 0

40103544 Polissonograma com teste de CPAP nasalCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS310,95 0,00 0 0 0

40103560 Potencial evocado - P300Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS155,48 0,00 0 0 0

40103579Potencial evocado auditivo de média

latência (PEA-ML) bilateral

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS77,75 0,00 0 0 0

40103587Potencial somato-sensitivo para localização

funcional da área central (monitorização por

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS48,95 0,00 0 0 0

40103595 Potencial evocado gênito-cortical (PEGC)Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS77,75 0,00 0 0 0

40103609 Potencial evocado motor - PEM (bilateral)Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS77,75 0,00 0 0 0

40103617Potencial evocado somato-sensitivo -

membros inferiores (PESS)

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS48,95 0,00 0 0 0

40103625Potencial evocado somato-sensitivo -

membros superiores (PESS)

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS77,75 0,00 0 0 0

Page 190: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40103633 Potencial evocado visual (PEV)Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS89,69 0,00 0 0 0

40103641 Provas de função tubáriaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS7,92 0,00 0 0 0

40103650 Registro do nistagmo pendularCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS38,00 0,00 0 0 0

40103668 Rinomanometria computadorizadaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS53,09 0,00 0 0 0

40103722Teste de fístula perilinfática com

eletronistagmografia

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS45,92 0,00 0 0 0

40103730Teste de latências múltiplas de sono

(TLMS) diurno pós PSG

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS103,65 0,00 0 0 0

40103749Vectoeletronistagmografia -

computadorizada

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS95,56 0,00 0 0 0

40103757Vídeo-eletrencefalografia contínua não

invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT)

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS220,02 0,00 0 0 0

40103889Processamento auditivo central infantil (de

3 a 7 anos)

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS160,31 0,00 0 0 0

40103897Processamento auditivo central (acima de

07 anos)

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS160,31 0,00 0 0 0

40104001

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS

(ELETROFISIOLÓGICOS/MECÂNICOS E

40104010Avaliação muscular por dinamometria

computadorizada (isocinética) - por

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS58,74 0,00 0 0 0

40104028 CronaximetriaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS11,75 0,00 0 0 0

40104036Curva I/T - medida de latência de nervo

periférico

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS13,31 0,00 0 0 0

40104125Sistema tridimensional de avaliação do

movimento que inclui vídeo acoplado à

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS58,74 0,00 0 0 0

40105008

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS

(ELETROFISIOLÓGICOS/MECÂNICOS E

40105016Determinação das pressões respiratórias

máximas

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS18,66 0,00 0 0 0

40105024Determinação dos volumes pulmonares por

diluição de gases

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS6,04 0,00 0 0 0

Page 191: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40105032Determinação dos volumes pulmonares por

pletismografia

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS49,75 0,00 0 0 0

40105040 Medida da difusão do monóxido de carbonoCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS55,97 0,00 0 0 0

40105059 Medida de pico de fluxo expiratórioCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS2,59 0,00 0 0 0

40105067Medida seriada por 3 semanas do pico de

fluxo expiratório

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS18,66 0,00 0 0 0

40105075Prova de função pulmonar completa (ou

espirometria)

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS87,07 0,00 0 0 0

40105083Resistência das vias aéreas por

oscilometria

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS62,20 0,00 0 0 0

40105091Resistência das vias aéreas por

pletismografia

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS62,20 0,00 0 0 0

40201007

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS

(ELETROFISIOLÓGICOS/MECÂNICOS E

40201015 AmnioscopiaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS7,97 0,00 0 0 0

40201023 Anuscopia (interna e externa)Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS26,18 0,00 0 0 0

40201031 Broncoscopia com biópsia transbrônquicaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS138,18 0,00 0 0 0

40201058Broncoscopia com ou sem aspirado ou

lavado brônquico bilateral

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS129,57 0,00 0 0 0

40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopiaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS42,47 0,00 0 0 0

40201074Colangiopancreatografia retrógrada

endoscópica

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS217,67 0,00 1 0 0

40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia)Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS202,13 0,00 0 0 0

40201090 Colonoscopia com magnificaçãoCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS262,89 0,00 0 0 0

40201104 Ecoendoscopia altaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS400,37 0,00 0 0 0

40201112 Ecoendoscopia baixaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS400,37 0,00 0 0 0

40201120 Endoscopia digestiva altaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS74,63 0,00 0 0 0

Page 192: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40201139Endoscopia digestiva alta com

magnificação

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS185,69 0,00 0 0 0

40201147 EnteroscopiaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS441,33 0,00 1 0 0

40201155 Histeroscopia diagnósticaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS112,10 0,00 0 0 0

40201163 LaparoscopiaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS93,28 0,00 1 0 0

40201171 Retossigmoidoscopia flexívelCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS62,20 0,00 0 0 0

40201180 Retossigmoidoscopia rígidaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS46,65 0,00 0 0 0

40201198Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino

com ótica flexível

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS92,92 0,00 0 0 0

40201201Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino

com ótica rígida

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS86,56 0,00 0 0 0

40201210Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica

flexível

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS92,92 0,00 0 0 0

40201228Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica

rígida

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS92,92 0,00 0 0 0

40201236Vídeo-laringo-estroboscopia com

endoscópio flexível

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS132,73 0,00 0 0 0

40201244Vídeo-laringo-estroboscopia com

endoscópio rígido

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS132,73 0,00 0 0 0

40201252Vídeo-faringo-laringoscopia com

endoscópio flexível

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS92,92 0,00 0 0 0

40201260Vídeo-faringo-laringoscopia com

endoscópio rígido

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS92,92 0,00 0 0 0

40201279 Ureteroscopia flexível unilateralCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS265,46 0,00 0 0 0

40201287 Ureteroscopia rígida unilateralCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS61,09 0,00 0 0 0

40201309Avaliação endoscópica da deglutição

(FEES)

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS82,80 0,00 0 0 0

40201333Endoscopia Digestiva Alta Com

Cromoscopia

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS100,24 0,00 0 0 0

40201350 COLONOSCOPIA COM CROMOSCOPIACap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS180,31 0,00 0 0 0

Page 193: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40202003

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS

(ELETROFISIOLÓGICOS/MECÂNICOS E

40202011Aritenoidectomia microcirúrgica

endoscópica

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS214,83 0,00 0 0 0

40202038Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou

citologia

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS100,24 0,00 0 0 0

40202046 Biópsias por laparoscopiaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS92,16 0,00 1 0 0

40202054Broncoscopia com biópsia transbrônquica

com acompanhamento radioscópico

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS110,55 0,00 0 0 0

40202062 CecostomiaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS190,21 0,00 1 0 0

40202089 Colagem de fístula por via endoscópicaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS96,22 0,00 1 0 0

40202097Colocação de cânula sob orientação

endoscópica

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS233,55 0,00 0 0 0

40202100Colocação de cateter para braquiterapia

endobrônquica

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS233,55 0,00 0 0 0

40202119Colocação de prótese coledociana por via

endoscópica

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS665,59 0,00 1 0 0

40202127Colocação de prótese traqueal ou

brônquica

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS330,86 0,00 0 0 0

40202135Colonoscopia com magnificação e

tatuagem

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS266,30 0,00 0 0 0

40202143 Descompressão colônica por colonoscopiaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS307,19 0,00 0 0 0

40202151Desobstrução brônquica com laser ou

eletrocautério

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS330,86 0,00 0 0 0

40202160Desobstrução brônquica por

broncoaspiração

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS194,62 0,00 0 0 0

40202178Dilatação de estenose laringo-traqueo-

brônquica

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS194,62 0,00 0 0 0

40202186Dilatação instrumental do esôfago,

estômago ou duodeno

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS143,35 0,00 1 0 0

40202194Dilatação instrumental e injeção de

substância medicamentosa por endoscopia

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS111,89 0,00 1 0 0

40202208 DiverticulotomiaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS296,95 0,00 1 0 0

Page 194: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40202216 Drenagem cavitária por laparoscopiaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS194,56 0,00 1 0 0

40202240 Ecoendoscopia com punção por agulhaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS615,64 0,00 1 0 0

40202259Esclerose de varizes de esôfago, estômago

ou duodeno

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS143,35 0,00 0 0 0

40202267 Estenostomia endoscópicaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS270,91 0,00 1 0 0

40202283 Gastrostomia endoscópicaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS296,95 0,00 1 0 0

40202291Hemostasia mecânica do esôfago,

estômago ou duodeno

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS194,56 0,00 1 0 0

40202305 Hemostasia térmica por endoscopiaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS194,56 0,00 0 0 0

40202313 Hemostasias de cólonCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS194,56 0,00 1 0 0

40202330Injeção de substância medicamentosa por

endoscopia

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS102,94 0,00 1 0 0

40202348 Introdução de prótese no esôfagoCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS296,95 0,00 1 0 0

40202356 Jejunostomia endoscópicaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS560,50 0,00 1 0 0

40202364Laringoscopia com microscopia para

exérese de pólipo/nódulo/papiloma

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS134,75 0,00 0 0 0

40202372Laringoscopia com retirada de corpo

estranho de laringe/faringe (tubo flexível)

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS170,66 0,00 0 0 0

40202399Laringoscopia/traqueoscopia com exérese

de pólipo/nódulo/papiloma

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS114,02 0,00 0 0 0

40202410Laringoscopia/traqueoscopia com retirada

de corpo estranho (tubo rígido)

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS170,66 0,00 0 0 0

40202429Laringoscopia/traqueoscopia para

diagnóstico e biópsia (tubo rígido)

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS72,55 0,00 0 0 0

40202437Laringoscopia/traqueoscopia para

diagnóstico e biópsia com aparelho flexível

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS32,22 0,00 0 0 0

40202445Laringoscopia/traqueoscopia para

intubação oro ou nasotraqueal

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS233,55 0,00 0 0 0

40202453Ligadura elástica do esôfago, estômago ou

duodeno

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS233,55 0,00 0 0 0

Page 195: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40202470 MucosectomiaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS466,02 0,00 0 0 0

40202488Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou

biópsia

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS42,47 0,00 0 0 0

40202496Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e

pancreática

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS614,38 0,00 1 0 0

40202500 Papilotomia e dilatação biliar ou pancreáticaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS614,38 0,00 1 0 0

40202518Papilotomia endoscópica (para retirada de

cálculos coledocianos ou drenagem biliar)

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS614,38 0,00 1 0 0

40202526Papilotomia, dilatação e colocação de

prótese ou dreno biliar ou pancreático

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS665,59 0,00 1 0 0

40202534 Passagem de sonda naso-enteralCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS174,07 0,00 0 0 0

40202542Polipectomia de cólon (independente do

número de pólipos)

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS307,19 0,00 0 0 0

40202550Polipectomia do esôfago, estômago ou

duodeno (independente do número de

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS245,76 0,00 0 0 0

40202569 Retirada de corpo estranho do cólonCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS220,15 0,00 1 0 0

40202577Retirada de corpo estranho do esôfago,

estômago ou duodeno

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS168,96 0,00 1 0 0

40202585Retirada de corpo estranho no brônquio ou

brônquico

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS291,94 0,00 0 0 0

40202593Retirada de tumor ou papiloma por

broncoscopia

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS330,86 0,00 0 0 0

40202607Tamponamento de varizes do esôfago e

estômago

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS102,39 0,00 0 0 0

40202615Endoscopia digestiva alta com biópsia e

teste de urease (pesquisa Helicobacter

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS115,60 0,00 0 0 0

40202623 Traqueostomia por punção percutâneaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS168,39 0,00 0 0 0

40202631 Tratamento endoscópico de hemoptiseCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS330,86 0,00 0 0 0

40202640 Uretrotomia endoscópicaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS140,13 0,00 0 0 0

40202666 Colonoscopia com biópsia e/ou citologiaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS202,12 0,00 0 0 0

Page 196: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40202674 Colonoscopia com dilatação segmentarCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS145,46 0,00 1 0 0

40202682Retossigmoidoscopia flexível com

polipectomia

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS62,20 0,00 0 0 0

40202690Retossigmoidoscopia flexível com biópsia

e/ou citologia

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS62,20 0,00 0 0 0

40202704 Colonoscopia com estenostomiaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS340,14 0,00 1 0 0

40202712 Colonoscopia com mucosectomiaCap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS266,30 0,00 1 0 0

40202720Retossigmoidoscopia rígida com biópsia

e/ou citologia

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS46,65 0,00 0 0 0

40202739Retossigmoidoscopia rígida com

polipectomia

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS46,65 0,00 0 0 0

40202747Endoscopia digestiva alta com cromoscopia

e biópsia e/ou citologia

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS173,25 0,00 0 0 0

40202763Laringoscopia/traqueoscopia com laser

para exérese de papiloma/tumor

Cap.04-PROCED.DIAG.E

TERAP.-CLÍNICOS207,30 0,00 1 0 0

40301001PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA

40301010 3-metil histidina, dosagem no soroCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,60 0,00 0 0 0

40301028 5-nucleotidaseCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40301036 AcetaminofenCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,60 0,00 0 0 0

40301044 Acetilcolinesterase, em eritrócitosCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,34 0,00 0 0 0

40301060 Ácido ascórbico (vitamina C)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40301087 Ácido fólico, dosagem nos eritrócitosCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS15,16 0,00 0 0 0

40301109 Ácido láctico (lactato)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS16,06 0,00 0 0 0

40301117 Ácido oróticoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,87 0,00 0 0 0

40301125 Ácido oxálicoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

Page 197: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40301133 Ácido pirúvicoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40301141 Ácido siálicoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40301150 Ácido úricoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40301168 Ácido valpróicoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS26,76 0,00 0 0 0

40301184 Ácidos graxos livresCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,68 0,00 0 0 0

40301192 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,68 0,00 0 0 0

40301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS78,56 0,00 0 0 0

40301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS117,13 0,00 0 0 0

40301222 AlbuminaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,17 0,00 0 0 0

40301230 AldolaseCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,82 0,00 0 0 0

40301249 Alfa-1-antitripsina, dosagem no soroCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS12,49 0,00 0 0 0

40301257 Alfa-1-glicoproteína ácidaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS12,49 0,00 0 0 0

40301265 Alfa-2-macroglobulinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

40301273 Alumínio, dosagem no soroCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,08 0,00 0 0 0

40301281 AmilaseCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,21 0,00 0 0 0

40301290Aminoácidos, fracionamento e

quantificação

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40301303 AmiodaronaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS35,08 0,00 0 0 0

40301311 Amitriptilina, nortriptilina (cada)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,60 0,00 0 0 0

40301320 AmôniaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

Page 198: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40301346 Antibióticos, dosagem no soro, cadaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40301354 Apolipoproteína A (Apo A)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40301362 Apolipoproteína B (Apo B)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40301370Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos

(cada)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,60 0,00 0 0 0

40301389 Beta-glicuronidaseCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,04 0,00 0 0 0

40301397 Bilirrubinas (direta, indireta e total)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40301400 CálcioCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40301419 Cálcio iônicoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS6,06 0,00 0 0 0

40301427 Capacidade de fixação de ferroCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40301435 CarbamazepinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS28,54 0,00 0 0 0

40301460 CarotenoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40301478 CeruloplasminaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS12,49 0,00 0 0 0

40301486 Ciclosporina, methotrexate - cadaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS44,60 0,00 0 0 0

40301494 Clearance de ácido úricoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,46 0,00 0 0 0

40301508 Clearance de creatininaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,46 0,00 0 0 0

40301516 Clearance de fosfatoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,46 0,00 0 0 0

40301524 Clearance de uréiaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,46 0,00 0 0 0

40301540 ClomipraminaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,60 0,00 0 0 0

40301559 CloroCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

Page 199: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40301567 CobreCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS20,53 0,00 0 0 0

40301583 Colesterol (HDL)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,99 0,00 0 0 0

40301591 Colesterol (LDL)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40301605 Colesterol totalCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40301621 CreatinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40301630 CreatininaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40301648 Creatino fosfoquinase total (CK)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

40301656 Creatino fosfoquinase - fração MB - massaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,60 0,00 0 0 0

40301664Creatino fosfoquinase - fração MB -

atividade

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS13,38 0,00 0 0 0

40301672Cromatografia de aminoácidos (perfil

qualitatitivo)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40301680Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou

endovenosa

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS13,38 0,00 0 0 0

40301699 Desidrogenase alfa-hidroxibutíricaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

40301702 Desidrogenase glutâmicaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

40301729 Desidrogenase lácticaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40301737Desidrogenase láctica - isoenzimas

fracionadas

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40301745 Benzodiazepínicos e similares (cada)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS28,54 0,00 0 0 0

40301753 Digitoxina ou digoxinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS28,54 0,00 0 0 0

40301761 Eletroferese de proteínasCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

40301770 Eletroforese de glicoproteínasCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

Page 200: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40301788 Eletroforese de lipoproteínasCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

40301796 EnolaseCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS29,74 0,00 0 0 0

40301800 EtossuximidaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS28,54 0,00 0 0 0

40301818 Fenilalanina, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,70 0,00 0 0 0

40301826 FenitoínaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS28,54 0,00 0 0 0

40301834 FenobarbitalCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS28,54 0,00 0 0 0

40301842 Ferro séricoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,21 0,00 0 0 0

40301850 FormaldeídoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40301869 Fosfatase ácida fração prostáticaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40301877 Fosfatase ácida totalCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,21 0,00 0 0 0

40301885 Fosfatase alcalinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,21 0,00 0 0 0

40301893Fosfatase alcalina com fracionamento de

isoenzimas

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS9,81 0,00 0 0 0

40301907 Fosfatase alcalina fração óssea - ElisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS19,98 0,00 0 0 0

40301915 Fosfatase alcalina termo-estávelCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40301923 FosfolipídiosCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,68 0,00 0 0 0

40301931 FósforoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40301940 Fósforo, prova de reabsorção tubularCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40301958 Frutosaminas (proteínas glicosiladas)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,03 0,00 0 0 0

40301966 FrutoseCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

Page 201: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40301974 GalactoseCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40301982Galactose 1-fosfatouridil transferase,

dosagem

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS25,28 0,00 0 0 0

40301990 Gama-glutamil transferaseCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40302016Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso

base)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,95 0,00 0 0 0

40302024Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca

+ glicose + lactato (quando efetuado no

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,19 0,00 0 0 0

40302032Glicemia após sobrecarga com dextrosol

ou glicose

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,99 0,00 0 0 0

40302040 GlicoseCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40302059 Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40302067 HaptoglobinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

40302075 Hemoglobina glicada (A1 total)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,03 0,00 0 0 0

40302083 Hemoglobina plasmática livreCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40302091 Hexosaminidase ACap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS72,64 0,00 0 0 0

40302105 HidroxiprolinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

40302113 HomocisteínaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS35,68 0,00 0 0 0

40302121 Imipramina - desipraminaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,60 0,00 0 0 0

40302130 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimasCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS6,72 0,00 0 0 0

40302156 IsoniazidaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,60 0,00 0 0 0

40302164 Lactose, teste de tolerânciaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40302180 LidocainaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,60 0,00 0 0 0

Page 202: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40302199 LipaseCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40302229 LítioCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40302237 MagnésioCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,85 0,00 0 0 0

40302245 Mioglobina, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,41 0,00 0 0 0

40302270 OsmolalidadeCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40302288 Oxcarbazepina, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS40,46 0,00 0 0 0

40302296 Piruvato quinaseCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS23,18 0,00 0 0 0

40302300 Porfirinas quantitativas (cada)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,21 0,00 0 0 0

40302318 PotássioCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40302326 Pré-albuminaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,58 0,00 0 0 0

40302334 PrimidonaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS28,54 0,00 0 0 0

40302342 ProcainamidaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,60 0,00 0 0 0

40302350 PropanololCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,60 0,00 0 0 0

40302377 Proteínas totaisCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40302385 Proteínas totais albumina e globulinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,16 0,00 0 0 0

40302393 QuinidinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,60 0,00 0 0 0

40302407 Reserva alcalina (bicarbonato)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40302415 Sacarose, teste de tolerânciaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40302423 SódioCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

Page 203: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40302431 Succinil acetonaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS74,73 0,00 0 0 0

40302458 TacrolimusCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS41,06 0,00 0 0 0

40302474 TeofilinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS28,54 0,00 0 0 0

40302482Teste de tolerância a insulina ou

hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS16,06 0,00 0 0 0

40302490 TirosinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,41 0,00 0 0 0

40302504Transaminase oxalacética (amino

transferase aspartato)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40302512Transaminase pirúvica (amino transferase

de alanina)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40302520 TransferrinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,70 0,00 0 0 0

40302539 TriazolamCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS12,84 0,00 0 0 0

40302547 TriglicerídeosCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40302555 TrimipraminaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,60 0,00 0 0 0

40302563 Tripsina imuno reativa (IRT)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,41 0,00 0 0 0

40302571 TroponinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS15,25 0,00 0 0 0

40302580 UréiaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40302598 UrobilinogênioCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40302601 Vitamina A, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS12,67 0,00 0 0 0

40302610 Vitamina ECap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS23,18 0,00 0 0 0

40302628 Xilose, teste de absorção àCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40302636 Lipídios totaisCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

Page 204: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40302644 Maltose, teste de tolerânciaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40302652 Mucopolissacaridose, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40302679 Ocitocinase, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40302695 Colesterol (VLDL)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40302709Teste oral de tolerância à glicose - 2

dosagens

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,03 0,00 0 0 0

40302717 Eletroforese de proteínas de alta resoluçãoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,60 0,00 0 0 0

40302725 Imunofixação - cada fraçãoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,60 0,00 0 0 0

40302733 Hemoglobina glicada (Fração A1c)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,03 0,00 0 0 0

40302741 LamotriginaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS72,64 0,00 0 0 0

40302750Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais,

colesterol, triglicerídios e eletroforese

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS12,49 0,00 0 0 0

40302768 PAPP-ACap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS24,53 0,00 0 0 0

40302776 Peptídeo natriurético BNP/PROBNPCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS52,58 0,00 0 0 0

40302830Vitamina "D" 25 HIDROXI, dosagem

(Vitamina D3)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,64 0,00 0 0 0

40303004PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA

40303012 Alfa -1-antitripsina, (fezes)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS20,81 0,00 0 0 0

40303020 Anal Swab, pesquisa de oxiúrusCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40303039Coprológico funcional (caracteres, pH,

digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,03 0,00 0 0 0

40303055 Gordura fecal, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40303063Hematoxilina férrica, pesquisa de

protozoários

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

Page 205: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40303071Identificação de helmintos, exame de

fragmentos

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40303080 Larvas (fezes), pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40303098 Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezesCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40303101 Leveduras, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40303110 ParasitológicoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40303128Parasitológico, colheita múltipla com

fornecimento do líquido conservante

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40303136 Sangue oculto, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,38 0,00 0 0 0

40303144Shistossoma, pesquisa ovos em

fragmentos mucosa após biópsia retal

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,46 0,00 0 0 0

40303152 Substâncias redutoras nas fezesCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40303160 Tripsina, prova de (digestão da gelatina)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40303179 Esteatócrito, triagem para gordura fecalCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,12 0,00 0 0 0

40303187 Estercobilinogênio fecal, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40304000PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA

40304019 Anticoagulante lúpico, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,90 0,00 0 0 0

40304027 Anticorpo anti A e BCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

40304035Anticorpos antiplaquetários, citometria de

fluxo

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS23,79 0,00 0 0 0

40304043 Anticorpos irregularesCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS23,73 0,00 0 0 0

40304051Anticorpos irregulares, pesquisa (meio

salino a temperatura ambiente e 37º e teste

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

40304060 Antitrombina III, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

Page 206: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40304078 Ativador tissular de plasminogênio (TPA)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40304086CD... (antígeno de dif. Celular, cada

determinação)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS13,44 0,00 0 0 0

40304094Citoquímica para classificar leucemia:

esterase, fosfatase leucocitária, PAS,

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40304108 Coombs diretoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40304116

Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase,

desidrogenase láctica, fosfofructoquinase,

fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 -

fosfato desidrogenase, glicose fosfato

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40304132 Falcização, teste deCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40304140 Fator 4 plaquetário, dosagensCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40304159 Fator II, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS9,51 0,00 0 0 0

40304167 Fator IX, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,90 0,00 0 0 0

40304175 Fator V, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS9,51 0,00 0 0 0

40304183 Fator VIII, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS9,51 0,00 0 0 0

40304191Fator VIII, dosagem do antígeno (Von

Willebrand)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40304205 Fator VIII, dosagem do inibidorCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40304213 Fator X, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40304221 Fator XI, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40304230 Fator XII, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40304248 Fator XIII, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

40304256Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti

Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,50 0,00 0 0 0

Page 207: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40304264 Fibrinogênio, teste funcional, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40304272 Filária, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40304280 Grupo ABO, classificação reversaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,16 0,00 0 0 0

40304299Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui

Du)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,16 0,00 0 0 0

40304302 Ham, teste de (hemólise ácida)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40304310 Heinz, corpúsculos, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,49 0,00 0 0 0

40304337 Hematócrito, determinação doCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40304345 Hemoglobina, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40304353 Hemoglobina (eletroforese ou HPLC)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS6,78 0,00 0 0 0

40304361Hemograma com contagem de plaquetas

ou frações (eritrograma, leucograma,

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40304370 Hemossedimentação, (VHS)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40304388Hemossiderina (siderócitos), sangue ou

urina

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40304418 Leucócitos, contagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40304434 Meta-hemoglobina, determinação daCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40304450Plaquetas, teste de agregação (por agente

agregante), cada

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS9,46 0,00 0 0 0

40304469 Plasminogênio, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,90 0,00 0 0 0

40304477 Plasmódio, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40304485Medula óssea, aspiração para mielograma

ou microbiológico

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,95 0,00 0 0 0

40304493Produtos de degradação da fibrina,

qualitativo

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

Page 208: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40304507 Proteína CCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS22,30 0,00 0 0 0

40304515 Proteína S, teste funcionalCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS21,03 0,00 0 0 0

40304523 Protoporfirina eritrocitária livre - zincoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40304531 Prova do laçoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40304540 Resistência globular, curva deCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40304558 Reticulócitos, contagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40304566 Retração do coáguloCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40304574Ristocetina, co-fator, teste funcional,

dosagem

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,90 0,00 0 0 0

40304582 Tempo de coagulaçãoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40304590 Tempo de protrombinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,21 0,00 0 0 0

40304612 Tempo de sangramento de IVYCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,95 0,00 0 0 0

40304620 Tempo de trombinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40304639 Tempo de tromboplastina parcial ativadaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,21 0,00 0 0 0

40304647 Tripanossoma, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40304655 TromboelastogramaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPOCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS39,51 0,00 0 0 0

40304680 Fator VIICap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40304698 Fator XIII, dosagem, teste funcionalCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

40304701Imunofenotipagem para doença residual

mínima (*)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS63,37 0,00 0 0 0

Page 209: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40304710Imunofenotipagem para hemoglobinúria

paroxistica noturna (*)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS39,18 0,00 0 0 0

40304728Imunofenotipagem para leucemias agudas

ou sindrome mielodisplásica (*)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS193,28 0,00 0 0 0

40304736Imunofenotipagem para linfoma não

hodgkin / sindrome linfoproliferativa crônica

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS104,07 0,00 0 0 0

40304752 Inibidor do fator IX, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS30,24 0,00 0 0 0

40304760 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS29,90 0,00 0 0 0

40304787 Proteína S livre, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS22,30 0,00 0 0 0

40304809 Consumo de protrombinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40304817Enzimas eritrocitárias, rastreio para

deficiência

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,82 0,00 0 0 0

40304825 Esplenograma (citologia)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS12,49 0,00 0 0 0

40304850

Hemoglobinopatia - triagem (El.HB.,

hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos de H,

T. falcização hemácias, resist. osmótica,

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,87 0,00 0 0 0

40304876 Sulfo-hemoglobina, determinação daCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40304884 Coombs indiretoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

40304892 MielogramaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS16,06 0,00 0 0 0

40304906 Dímero DCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS44,64 0,00 0 0 0

40304914 Tempo de sangramento (Duke)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40304922

Coagulograma (TS, TC, prova do laço,

retração do coágulo, contagem de

plaquetas, tempo de protombina, tempo de

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS12,13 0,00 0 0 0

40304930 Baço, exame de esfregaço de aspiradoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS26,76 0,00 0 0 0

40304949 Linfonodo, exame de esfregaço de aspiradoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS23,12 0,00 0 0 0

Page 210: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40305007PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA

40305015 1,25-dihidroxi vitamina DCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS31,22 0,00 0 0 0

40305066 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografiaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS9,46 0,00 0 0 0

40305074 17-cetosteróides relação alfa/betaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS6,25 0,00 0 0 0

40305082 17-cetosteróides totais (17-CTS)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

40305090 17-hidroxipregnenolonaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS24,53 0,00 0 0 0

40305112Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na

urina

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,70 0,00 0 0 0

40305120 Ácido homo vanílicoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS16,35 0,00 0 0 0

40305163 AMP cíclicoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40305210 Cortisol livreCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS26,76 0,00 0 0 0

40305228 Curva glicêmica (6 dosagens)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS64,23 0,00 0 0 0

40305236 Curva insulínica (6 dosagens)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS42,82 0,00 0 0 0

40305279Dosagem de receptor de progesterona ou

de estrogênio

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS40,32 0,00 0 0 0

40305287 Enzima conversora da angiotensina (ECA)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40305295 EritropoietinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS55,79 0,00 0 0 0

40305341 Gad-Ab-antidescarboxilase do ácidoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS35,68 0,00 0 0 0

40305368 Glucagon, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS9,41 0,00 0 0 0

40305384 Hormônio antidiurético (vasopressina)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40305406IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de

crescimento "insulin-like")

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS29,74 0,00 0 0 0

Page 211: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40305449 N-telopeptídeoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS43,12 0,00 0 0 0

40305465 Paratormônio - PTH ou fração (cada)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS35,68 0,00 0 0 0

40305503 PregnandiolCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,70 0,00 0 0 0

40305546Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem

fornecimento de medicamento (cada)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,60 0,00 0 0 0

40305554Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem

fornecimento de medicamento (cada)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,60 0,00 0 0 0

40305562Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem

fornecimento do material (cada)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS15,16 0,00 0 0 0

40305570Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem

fornecimento do material (cada)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS15,16 0,00 0 0 0

40305589Prova para diabete insípido (restrição

hídrica NaCL 3% vasopressina)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,95 0,00 0 0 0

40305597 Estrogênios totais (fenolesteróides)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,11 0,00 0 0 0

40305627Provas de função tireoideana (T3, T4,

índices e TSH)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS38,36 0,00 0 0 0

40305740 11-desoxicorticosteronaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS15,86 0,00 0 0 0

40305767Hormônio gonodotrofico corionico

quantitativo (HCG-Beta-HCG)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,60 0,00 0 0 0

40305775 MacroprolactinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS18,01 0,00 0 0 0

40305783 17-hidroxicorticosteróides (17-OHS)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS15,86 0,00 0 0 0

40306003PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA

40306011 Adenovírus, IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,95 0,00 0 0 0

40306020 Adenovírus, IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,95 0,00 0 0 0

40306046 Anticandida - IgG e IgM (cada)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,95 0,00 0 0 0

40306054 Anti-actinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,90 0,00 0 0 0

Page 212: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40306062 Anti-DNACap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

40306070 Anti-JO1Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS13,38 0,00 0 0 0

40306089 Anti-LA/SSBCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS13,38 0,00 0 0 0

40306097 Anti-LKM-1Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,95 0,00 0 0 0

40306100 Anti-RNPCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS13,38 0,00 0 0 0

40306119 Anti-Ro/SSACap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS13,38 0,00 0 0 0

40306127 Anti-SmCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40306135 Anticardiolipina - IgACap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40306143 Anticardiolipina - IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40306151 Anticardiolipina - IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,87 0,00 0 0 0

40306160 AnticentrômeroCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,90 0,00 0 0 0

40306194 Anticorpo antivírus da hepatite E (total)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS13,44 0,00 0 0 0

40306208 Anticorpos anti-ilhota de langheransCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40306259Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA

(cada)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS112,99 0,00 0 0 0

40306267Anticorpos naturais - isoaglutininas,

pesquisas

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

40306275Anticorpos naturais - isoaglutininas,

titulagem

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS12,49 0,00 0 0 0

40306283 Anticortex supra-renalCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS12,49 0,00 0 0 0

40306291 Antiescleroderma (SCL 70)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,90 0,00 0 0 0

40306305 Antigliadina (glúten) - IgACap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,87 0,00 0 0 0

Page 213: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40306313 Antigliadina (glúten) - IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,87 0,00 0 0 0

40306330 Antimembrana basalCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS15,64 0,00 0 0 0

40306348 AntimicrossomalCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS19,63 0,00 0 0 0

40306356 AntimitocondriaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

40306364 Antimitocondria, M2Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS13,38 0,00 0 0 0

40306372 Antimúsculo cardíacoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,90 0,00 0 0 0

40306380 Antimúsculo estriadoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40306399 Antimúsculo lisoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

40306402 Antineutrófilos (anca) CCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,87 0,00 0 0 0

40306410 Antineutrófilos (anca) PCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,87 0,00 0 0 0

40306429 AntiparietalCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

40306437 Antiperoxidase tireoideanaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,87 0,00 0 0 0

40306445 AsloCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,21 0,00 0 0 0

40306453 Aspergilus, reação sorológicaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,90 0,00 0 0 0

40306461Avidez de IgG para toxoplasmose,

citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,67 0,00 0 0 0

40306470 Beta-2-microglobulinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40306488 Biotinidase atividade da, qualitativoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40306496 Blastomicose, reação sorológicaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,97 0,00 0 0 0

40306500 Brucela - IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,95 0,00 0 0 0

Page 214: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40306518 Brucela - IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,71 0,00 0 0 0

40306534 C1qCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,90 0,00 0 0 0

40306542 C3 proativadorCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,67 0,00 0 0 0

40306550 C3A (fator B)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,43 0,00 0 0 0

40306593 Caxumba, IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,95 0,00 0 0 0

40306607 Caxumba, IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,90 0,00 0 0 0

40306615 Chagas IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40306623 Chagas IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40306631 Chlamydia - IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS16,06 0,00 0 0 0

40306640 Chlamydia - IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS16,06 0,00 0 0 0

40306658 Cisticercose, ACCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40306666 Citomegalovírus IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,95 0,00 0 0 0

40306674 Citomegalovírus IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40306682 Clostridium difficile, toxina ACap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS20,81 0,00 0 0 0

40306690 Complemento C2Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS6,92 0,00 0 0 0

40306704 Complemento C3Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40306712 Complemento C4Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40306739 Complemento CH-100Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,70 0,00 0 0 0

40306747 Complemento CH-50Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

Page 215: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40306755 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cadaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40306763 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cadaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40306771Cross match (prova cruzada de

histocompatibilidade para transplante renal)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS35,68 0,00 0 0 0

40306780Cultura ou estimulação dos linfócitos "in

vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS24,98 0,00 0 0 0

40306798 Dengue - IgG e IgM (cada)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS31,77 0,00 0 0 0

40306801 Echovírus (painel) sorologia paraCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS22,85 0,00 0 0 0

40306810Equinococose (Hidatidose), reação

sorológica

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,34 0,00 0 0 0

40306828 Equinococose, IDRCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,82 0,00 0 0 0

40306852 Fator antinúcleo, (FAN)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

40306860 Fator reumatóide, quantitativoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,41 0,00 0 0 0

40306879 Filaria sorologiaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,90 0,00 0 0 0

40306887 Genotipagem do sistema HLACap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS51,32 0,00 0 0 0

40306895 Giardia, reação sorológicaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40306909 Helicobacter pylori - IgACap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40306917 Helicobacter pylori - IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40306925 Helicobacter pylori - IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40306933 Hepatite A - HAV - IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40306941 Hepatite A - HAV - IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS21,41 0,00 0 0 0

40306950Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou

Acoreg)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

Page 216: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40306968Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou

Acorem)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS21,41 0,00 0 0 0

40306976 Hepatite B - HBeAC (anti HBE)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS16,06 0,00 0 0 0

40306984 Hepatite B - HBeAG (antígeno "E")Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40306992Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de

superfície)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40307018Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno

austrália)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS13,38 0,00 0 0 0

40307026 Hepatite C - anti-HCVCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS35,68 0,00 0 0 0

40307034 Hepatite C - anti-HCV - IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS21,66 0,00 0 0 0

40307042 Hepatite C - imunoblotCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS40,66 0,00 0 0 0

40307050 Hepatite delta, anticorpo IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS35,68 0,00 0 0 0

40307069 Hepatite delta, anticorpo IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS35,68 0,00 0 0 0

40307077 Hepatite delta, antígenoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,35 0,00 0 0 0

40307085 Herpes simples - IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS16,06 0,00 0 0 0

40307093 Herpes simples - IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS18,73 0,00 0 0 0

40307107 Herpes zoster - IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS16,06 0,00 0 0 0

40307115 Herpes zoster - IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS18,73 0,00 0 0 0

40307123

Hipersensibilidade retardada (intradermo

reação IDeR ) candidina, caxumba,

estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina,

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40307140 HistonaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40307158 Histoplasmose, reação sorológicaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,97 0,00 0 0 0

40307166 HIV - antígeno P24Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS35,68 0,00 0 0 0

Page 217: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorposCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS26,76 0,00 0 0 0

40307182HIV1+ HIV2, (determinação conjunta),

pesquisa de anticorpos

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS35,68 0,00 0 0 0

40307190 HLA-DRCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS69,78 0,00 0 0 0

40307204 HLA-DR+DQCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS44,82 0,00 0 0 0

40307212HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo

(cada)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS22,30 0,00 0 0 0

40307220 IgACap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40307247 IgDCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,87 0,00 0 0 0

40307255 IgE, grupo específico, cadaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS13,38 0,00 0 0 0

40307263 IgE, por alérgeno, cada (cada)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS16,35 0,00 0 0 0

40307271 IgE, totalCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS12,49 0,00 0 0 0

40307280 IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40307298 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS22,30 0,00 0 0 0

40307301 IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS6,44 0,00 0 0 0

40307336 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS21,41 0,00 0 0 0

40307344 Inibidor de C1 esteraseCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,90 0,00 0 0 0

40307352 Isospora, pesquisa de antígenoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,88 0,00 0 0 0

40307387 Legionella - IgG e IgM (cada)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS41,63 0,00 0 0 0

40307395 Leishmaniose - IgG e IgM (cada)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,70 0,00 0 0 0

40307409 Leptospirose - IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,90 0,00 0 0 0

Page 218: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40307417 Leptospirose - IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,87 0,00 0 0 0

40307425 Leptospirose, aglutinaçãoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,89 0,00 0 0 0

40307433Linfócitos T "helper" contagem de (IF com

OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS35,68 0,00 0 0 0

40307441Linfócitos T supressores contagem de (IF

com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS35,68 0,00 0 0 0

40307450 Listeriose, reação sorológicaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

40307468 Lyme - IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS32,11 0,00 0 0 0

40307476 Lyme - IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS32,11 0,00 0 0 0

40307484 Malária - IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40307492 Malária - IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40307522 Micoplasma pneumoniae - IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,90 0,00 0 0 0

40307530 Micoplasma pneumoniae - IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,90 0,00 0 0 0

40307565 Mononucleose - Epstein BARR - IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS26,76 0,00 0 0 0

40307573 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS26,76 0,00 0 0 0

40307581 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS26,76 0,00 0 0 0

40307603Outros testes bioquímicos para

determinação do risco fetal (cada)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,54 0,00 0 0 0

40307611 Parvovírus - IgG, IgM (cada)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,85 0,00 0 0 0

40307620 Peptídio intestinal vasoativo, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS19,33 0,00 0 0 0

40307638 PPD (tuberculina), IDeRCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40307689Reação sorológica para coxsackie,

neutralização IgG

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,17 0,00 0 0 0

Page 219: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40307697 Rubéola - IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,70 0,00 0 0 0

40307700 Rubéola - IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS21,41 0,00 0 0 0

40307719 Schistosomose - IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,71 0,00 0 0 0

40307727 Schistosomose - IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,71 0,00 0 0 0

40307735 Sífilis - FTA-ABS-IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,13 0,00 0 0 0

40307743 Sífilis - FTA-ABS-IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,43 0,00 0 0 0

40307751 Sífilis - TPHACap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,82 0,00 0 0 0

40307760 Sífilis - VDRLCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,21 0,00 0 0 0

40307794 Toxocara cannis - IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40307808 Toxocara cannis - IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40307824 Toxoplasmose IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40307832 Toxoplasmose IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40307840Urease, teste rápido para helicobacter

pylori

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,68 0,00 0 0 0

40307859 Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS26,76 0,00 0 0 0

40307867 Waaler-Rose (fator reumatóide)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40307875 Western Blot (anticorpos anti-HIV)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS124,89 0,00 0 0 0

40307883Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou

HTLVII) (cada)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS124,89 0,00 0 0 0

40307905Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36

antígenos)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS124,89 0,00 0 0 0

40307948Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim

de rato), IFI

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS12,49 0,00 0 0 0

Page 220: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40307964 Chagas, hemoaglutinaçãoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,41 0,00 0 0 0

40307972 Chagas (Machado Guerreiro)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40307999Complemento C3, C4 - turbid. ou

nefolométrico C3A

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,41 0,00 0 0 0

40308014Crioglobulinas, caracterização -

imunoeletroforese

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40308022 DNCB - teste de contatoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,82 0,00 0 0 0

40308030 Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40308090 NBT estimuladoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40308120 Sarampo - anticorpos IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40308138 Sarampo - anticorpos IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40308154 Toxoplasmose - IgACap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,87 0,00 0 0 0

40308162 Varicela, IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40308170 Varicela, IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,90 0,00 0 0 0

40308197Vírus, (sincicial, respiratório) pesquisa

direta

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS26,76 0,00 0 0 0

40308235 HER-2 - dosagem do receptorCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS40,66 0,00 0 0 0

40308286 Sífilis anticorpo totalCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,64 0,00 0 0 0

40308294 Sífilis IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,43 0,00 0 0 0

40308308 Amebíase, IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,95 0,00 0 0 0

40308316 Amebíase, IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,95 0,00 0 0 0

40308340Mononucleose, sorologia para (Monoteste

ou Paul-Bunnel), cada

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

Page 221: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40308359 Psitacose - IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40308367 Psitacose - IgMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40308383 Proteína C reativa, qualitativaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,54 0,00 0 0 0

40308391 Proteína C reativa, quantitativaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,95 0,00 0 0 0

40308405 Aslo, quantitativoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,21 0,00 0 0 0

40308413Paracoccidioidomicose, anticorpos totais /

IgG

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,58 0,00 0 0 0

40308529 Anti pneumococcoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS50,25 0,00 0 0 0

40308553 Anti transglutaminase tecidual - IgACap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS16,63 0,00 0 0 0

40308901 Anticorpos bloqueador receptor acetilcolinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS117,47 0,00 0 0 0

40309002

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA

LABORATORIAL) - LÍQUIDOS

40309010 Adenosina de aminase (ADA)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS13,38 0,00 0 0 0

40309029Bioquímica ICR (proteínas + pandy +

glicose + cloro)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,16 0,00 0 0 0

40309037 Células, contagem total e específicaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40309045Células, pesquisa de células neoplásicas

(citologia oncótica)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS25,29 0,00 0 0 0

40309053 Criptococose, cândida, aspérgilus (látex)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS21,41 0,00 0 0 0

40309061Eletroforese de proteínas no líquor, com

concentração

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40309070H. Influenzae, S. Pneumonieae, N.

Meningitidis A, B e C W135 (cada)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS6,25 0,00 0 0 0

40309088Haemophilus influenzae - pesquisa de

anticorpos (cada)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40309096Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em

soro e líquor)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS16,26 0,00 0 0 0

Page 222: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40309100

LCR ambulatorial rotina (aspectos cor +

índice de cor + contagem global e

específica de leucócitos e hemácias +

citologia oncótica + proteína + glicose +

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS6,05 0,00 0 0 0

40309118

LCR hospitalar neurologia (aspectos cor +

índices de cor + contagem global e

específica de leucócitos e hemácias +

proteína + glicose + cloro + reações para

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS15,16 0,00 0 0 0

40309126

LCR pronto socorro (aspectos cor + índice

de cor + contagem global e específica de

leucócitos e hemácias + proteína + glicose

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS6,05 0,00 0 0 0

40309134Pesquisa de bandas oligoclonais por

isofocalização

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS41,80 0,00 0 0 0

40309142 Proteína mielina básica, anticorpo antiCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS44,60 0,00 0 0 0

40309150Punção cisternal subocciptal com

manometria para coleta de líquido

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS34,17 0,00 0 0 0

40309169Punção lombar com manometria para

coleta de líquido cefalorraqueano

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS23,79 0,00 0 0 0

40309304 Anticorpo antiespermatozóideCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40309312Espermograma (caracteres físicos, pH,

fludificação, motilidade, vitalidade,

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS6,78 0,00 0 0 0

40309320Espermograma e teste de penetração "in

vitro", velocidade penetração vertical,

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,60 0,00 0 0 0

40309401 Clements, testeCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40309410 Espectrofotometria de líquido amnióticoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40309428Fosfolipídios (relação

lecitina/esfingomielina)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,90 0,00 0 0 0

40309436 Maturidade pulmonar fetalCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,39 0,00 0 0 0

40309444Rotina do líquido amniótico-amniograma

(citológico espectrofotometria, creatinina e

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS9,81 0,00 0 0 0

40309509 Cristais com luz polarizada, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40309517 Ragócitos, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

Page 223: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40309525Rotina líquido sinovial - caracteres físicos,

citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,87 0,00 0 0 0

40310000PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA

40310019 A fresco, exameCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,68 0,00 0 0 0

40310035Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes -

drogas de 2 linhas

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS16,06 0,00 0 0 0

40310043 Antígenos fúngicos, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40310051B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa

direta e após homogeneização)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,99 0,00 0 0 0

40310060Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc),

por lâmina

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,68 0,00 0 0 0

40310078 Chlamydia, culturaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS16,06 0,00 0 0 0

40310086Cólera - identificação (sorotipagem

incluída)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS26,76 0,00 0 0 0

40310094Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta

de

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,14 0,00 0 0 0

40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa deCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,14 0,00 0 0 0

40310116 Criptosporidium, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40310124Cultura bacteriana (em diversos materiais

biológicos)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40310132 Cultura para bactérias anaeróbicasCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40310140 Cultura para fungosCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40310159 Cultura para mycobacteriumCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS12,49 0,00 0 0 0

40310167Cultura quantitativa de secreções

pulmonares, quando necessitar tratamento

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS23,19 0,00 0 0 0

40310175

Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc.

Coli enteropatogênicas, enteroinvasora

(sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E.

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40310183Cultura, fezes: salmonella, shigella e

escherichia coli enteropatogênicas

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,70 0,00 0 0 0

Page 224: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40310191 Cultura, herpesvírus ou outroCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS32,11 0,00 0 0 0

40310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasmaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,95 0,00 0 0 0

40310213 Cultura, urina com contagem de colôniasCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40310221 Estreptococos - A, teste rápidoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,90 0,00 0 0 0

40310230Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol,

tinta da China)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,68 0,00 0 0 0

40310248 Hemocultura (por amostra)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40310256 Hemocultura automatizada (por amostra)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,41 0,00 0 0 0

40310264Hemocultura para bactérias anaeróbias

(por amostra)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40310272 Hemophilus (bordetella) pertussisCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS9,46 0,00 0 0 0

40310280 Hansen, pesquisa de (por material)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,34 0,00 0 0 0

40310299Leptospira (campo escuro após

concentração) pesquisa

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40310302Microorganismos - teste de sensibilidade a

drogas MIC, por droga testada

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS37,17 0,00 0 0 0

40310310 Paracoccidioides, pesquisa deCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,34 0,00 0 0 0

40310329Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração

especial

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40310337 Rotavírus, pesquisa, ElisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40310345 Treponema (campo escuro)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40310361 Citomegalovírus - shell vialCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS95,16 0,00 0 0 0

40310370 Microsporídia, pesquisa nas fezesCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40310388 Sarcoptes scabei, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,14 0,00 0 0 0

Page 225: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40310400 Cultura automatizadaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,70 0,00 0 0 0

40310418Antibiograma (teste de sensibilidade e

antibióticos e quimioterápicos), por bactéria

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,36 0,00 0 0 0

40310426 Antibiograma automatizadoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS16,06 0,00 0 0 0

40310434 Leishmania, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,70 0,00 0 0 0

40310604 AntifungigramaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS21,41 0,00 0 0 0

40311007PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA

40311015 Ácido cítricoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40311023 Ácido homogentísicoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,68 0,00 0 0 0

40311031 Alcaptonúria, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,68 0,00 0 0 0

40311040 Cálculos urináriosCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40311058Catecolaminas fracionadas - dopamina,

epinefrina, norepinefrina (cada)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,58 0,00 0 0 0

40311066 Cistinúria, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,68 0,00 0 0 0

40311074 Coproporfirina IIICap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40311082 Corpos cetônicos, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS0,54 0,00 0 0 0

40311090 Cromatografia de açúcaresCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40311104Dismorfismo eritrocitário, pesquisa

(contraste de fase)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40311112Erros inatos do metabolismo baterias de

testes químicos de triagem em urina

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,68 0,00 0 0 0

40311120 Frutosúria, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,68 0,00 0 0 0

40311139 Galactosúria, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,68 0,00 0 0 0

Page 226: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40311147 Lipóides, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,68 0,00 0 0 0

40311155 Melanina, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,68 0,00 0 0 0

40311163 Metanefrinas urinárias, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40311171 MicroalbuminúriaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40311180Pesquisa ou dosagem de um componente

urinário

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40311198 Porfobilinogênio, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40311201 Proteínas de Bence Jones, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40311210Rotina de urina (caracteres físicos,

elementos anormais e sedimentoscopia)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,21 0,00 0 0 0

40311228 Uroporfirinas, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,21 0,00 0 0 0

40311236 2,5-hexanodiona, dosagem na urinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,58 0,00 0 0 0

40311244 CistinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,34 0,00 0 0 0

40311252 PorfobilinogênioCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,58 0,00 0 0 0

40311295 Contagem sedimentar de AddisCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,78 0,00 0 0 0

40311309Eletroforese de proteínas urinárias, com

concentração

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40311317 Fenilcetonúria, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,68 0,00 0 0 0

40311325 Histidina, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,68 0,00 0 0 0

40311341 Mioglobina, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,60 0,00 0 0 0

40311350 Osmolalidade, determinaçãoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40311368Prova de concentração (Fishberg ou

Volhard)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

Page 227: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40311392 Tirosinose, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,68 0,00 0 0 0

40311503Pesquisa de sulfatídeos e material

metacromático na urina

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS12,18 0,00 0 0 0

40312003PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA

40312020 Cromatina sexual, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40312046Iontoforese para a coleta de suor, com

dosagem de cloro

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40312054Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e

mastócitos

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40312062Perfil metabólico p/ litíase renal: sangue

(Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq.

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,94 0,00 0 0 0

40312070Gastroacidograma - secreção basal para

60' e 4 amostras após o estímulo

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40312097Pancreozima - secretina no suco duodenal,

teste

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40312100Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal

(caracteres físicos e microscópicos

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40312127Perfil reumatológico (ácido úrico,

eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40312143Prova atividade de febre reumática (aslo,

eletroforese de proteínas, muco-proteínas e

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS19,63 0,00 0 0 0

40312151Provas de função hepática (bilirrubinas,

eletroforese de proteínas. FA, TGO, TGP e

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS21,41 0,00 0 0 0

40312160Teste do pezinho básico (TSH neonatal +

fenilalanina + eletroforese de Hb para

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS9,34 0,00 0 0 0

40312178

Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal

+ 17 OH progesterona + fenilalanina +

Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS9,34 0,00 0 0 0

40313000

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA

LABORATORIAL) - TOXICOLOGIA /

40313018Ácido delta aminolevulínico (para chumbo

inorgânico)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40313026Ácido delta aminolevulínico desidratase

(para chumbo inorgânico)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

Page 228: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40313034 Ácido fenilglioxílico (para estireno)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,70 0,00 0 0 0

40313042 Ácido hipúrico (para tolueno)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,70 0,00 0 0 0

40313050 Ácido mandélico (para estireno)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,70 0,00 0 0 0

40313069 Ácido metilhipúrico (para xilenos)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,70 0,00 0 0 0

40313077 Ácido salicílicoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40313093Carboxihemoglobina (para monóxido de

carbono diclorometano)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40313107 ChumboCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40313115Colinesterase (para carbamatos

organofosforados)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,46 0,00 0 0 0

40313123 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,46 0,00 0 0 0

40313140 EtanolCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40313158 Fenol (para benzeno, fenol)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,70 0,00 0 0 0

40313166 Flúor (para fluoretos)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,70 0,00 0 0 0

40313174 FormoldeídoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40313182Meta-hemoglobina (para anilina

nitrobenzeno)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40313190Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co,

outro (s) absorção atômica (cada)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS21,41 0,00 0 0 0

40313204 MetanolCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,92 0,00 0 0 0

40313212 P-aminofenol (para anilina)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,13 0,00 0 0 0

40313247Protoporfirinas Zn (para chumbo

inorgânico)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,57 0,00 0 0 0

40313263Sulfatos orgânicos ou inorgânicos,

pesquisa (cada)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,97 0,00 0 0 0

Page 229: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40313280Triclorocompostos totais (para

tetracloroetileno, tricloroetano,

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40313301 Ácido metil malônicoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS78,09 0,00 0 0 0

40313310 CromoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,06 0,00 0 0 0

40313328 ZincoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS20,53 0,00 0 0 0

40313336 Salicilatos, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,08 0,00 0 0 0

40313344 Metil Etil CetonaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,19 0,00 0 0 0

40314006PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA

40314022 Citomegalovírus - qualitativo, por PCRCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS101,10 0,00 0 0 0

40314030 Citomegalovírus - quantitativo, por PCRCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS65,45 0,00 0 0 0

40314049 Cromossomo philadelfiaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS44,60 0,00 0 0 0

40314057 Fator V de layden por PCRCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS115,97 0,00 0 0 0

40314065 Fibrose cística, pesquisa de uma mutaçãoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS99,34 0,00 0 0 0

40314081 Hepatite B (quantitativo) PCRCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS257,49 0,00 0 0 0

40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCRCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS141,20 0,00 0 0 0

40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCRCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS282,40 0,00 0 0 0

40314111 Hepatite C - genotipagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS300,25 0,00 0 0 0

40314120 HIV - carga viral PCRCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS221,53 0,00 0 0 0

40314138 HIV - qualitativo por PCRCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS35,82 0,00 0 0 0

40314146 HIV, genotipagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS592,75 0,00 0 0 0

Page 230: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40314154HPV (vírus do papiloma humano) +

subtipagem quando necessário PCR

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS52,04 0,00 0 0 0

40314162 HTLV I / II por PCR (cada)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS142,36 0,00 0 0 0

40314170 Mycobactéria PCRCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS81,77 0,00 0 0 0

40314197 Proteína S total + livre, dosagemCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS45,29 0,00 0 0 0

40314235 X frágil por PCRCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS78,42 0,00 0 0 0

40314243 Chlamydia por biologia molecularCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS16,06 0,00 0 0 0

40314260Amplificação de material por biologia

molecular (outros agentes)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS28,02 0,00 0 0 0

40314278 Pesquisa de outros agentes por PCRCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS38,10 0,00 0 0 0

40314286Pesquisa de mutação de alelo específico

por PCR

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS28,02 0,00 0 0 0

40314294Resistência a agentes anti virais por

biologia molecular (cada droga)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS81,38 0,00 0 0 0

40314308 Quantificação de outros agentes por PCRCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS77,68 0,00 0 0 0

40314561 Virus Zika - por PCRCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS224,00 0,00 0 0 0

40316017 17-alfa-hidroxiprogesteronaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS29,44 0,00 0 0 0

403160253 alfa androstonediol glucoronídeo

(3ALFDADIOL)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40316033 Ácido vanilmandélico (VMA)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40316041 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS37,46 0,00 0 0 0

40316050 AldosteronaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS22,30 0,00 0 0 0

40316068 Alfa-fetoproteínaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS23,19 0,00 0 0 0

40316076 AndrostenedionaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS28,54 0,00 0 0 0

Page 231: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40316084 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS13,98 0,00 0 0 0

40316092 Anticorpos antiinsulinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40316106 Anticorpos antitireóide (tireoglobulina)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS18,73 0,00 0 0 0

40316114 Antígeno Austrália (HBSAG)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,09 0,00 0 0 0

40316122 Antígeno carcinoembriogênico (CEA)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS33,90 0,00 0 0 0

40316130Antígeno específico prostático livre (PSA

livre)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS33,89 0,00 0 0 0

40316149 Antígeno específico prostático total (PSA)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS33,89 0,00 0 0 0

40316157 Anti-TPOCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,87 0,00 0 0 0

40316165 CalcitoninaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS40,14 0,00 0 0 0

40316173 CatecolaminasCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40316181 Composto S (11 - desoxicortisol)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS26,76 0,00 0 0 0

40316190 CortisolCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS13,38 0,00 0 0 0

40316203 Crescimento, hormônio do (HGH)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS16,06 0,00 0 0 0

40316211 Dehidroepiandrosterona (DHEA)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS18,73 0,00 0 0 0

40316220 Dehidrotestosterona (DHT)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS28,54 0,00 0 0 0

40316238Drogas (imunossupressora,

anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS20,75 0,00 0 0 0

40316246 EstradiolCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40316254 EstriolCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,70 0,00 0 0 0

40316262 EstronaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

Page 232: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40316270 FerritinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS23,19 0,00 0 0 0

40316289 Folículo estimulante, hormônio (FSH)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,60 0,00 0 0 0

40316297 GastrinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40316300Globulina de ligação de hormônios sexuais

(SHBG)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS37,17 0,00 0 0 0

40316319 Globulina transportadora da tiroxina (TBG)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS22,82 0,00 0 0 0

40316327 Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,60 0,00 0 0 0

40316335 Hormônio luteinizante (LH)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,60 0,00 0 0 0

40316343 Imunoglobulina (IGE)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS9,86 0,00 0 0 0

40316351 Índice de tiroxina livre (ITL)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS13,38 0,00 0 0 0

40316360 InsulinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS9,81 0,00 0 0 0

40316378Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA

72-4, CA 15-3, etc.) cada

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS41,93 0,00 0 0 0

40316386 OsteocalcinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS26,76 0,00 0 0 0

40316394 Peptídeo CCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS16,86 0,00 0 0 0

40316408 ProgesteronaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS18,73 0,00 0 0 0

40316416 ProlactinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS15,16 0,00 0 0 0

40316424 PTHCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS27,23 0,00 0 0 0

40316432 ReninaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS19,63 0,00 0 0 0

40316440 Somatomedina C (IGF1)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS35,68 0,00 0 0 0

40316459Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-

DHEA)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS19,63 0,00 0 0 0

Page 233: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40316467 T3 livreCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS15,16 0,00 0 0 0

40316475 T3 retençãoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,60 0,00 0 0 0

40316483 T3 reversoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS34,79 0,00 0 0 0

40316491 T4 livreCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS15,16 0,00 0 0 0

40316505 Testosterona livreCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS26,76 0,00 0 0 0

40316513 Testosterona totalCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS18,73 0,00 0 0 0

40316521 Tireoestimulante, hormônio (TSH)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40316530 TireoglobulinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS24,98 0,00 0 0 0

40316548 Tiroxina (T4)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS9,08 0,00 0 0 0

40316556 Triiodotironina (T3)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,78 0,00 0 0 0

40316564 Vasopressina (ADH)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40316572 Vitamina B12Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS16,06 0,00 0 0 0

40317293 Curva insulinica e glicemica (5 dosagens)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS107,05 0,00 0 0 0

40319270 Tempo de lise de euglobulinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,50 0,00 0 0 0

40319318Análise de multímeros para pacientes com

doença de Von Willebrand

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS138,30 0,00 0 0 0

40319326 Protrombina, pesquisa de mutaçãoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS62,06 0,00 0 0 0

40323030 Anticorpos ligador receptor acetilcolinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS130,04 0,00 0 0 0

40323048 Anticorpos modulador receptor acetilcolinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS159,53 0,00 0 0 0

40323404 Hepatite E - IgM/IgGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS295,71 0,00 0 0 0

Page 234: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40323897 Anticorpos antidifteriaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS185,45 0,00 0 0 0

40323900 Anticorpos antitétanoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS24,85 0,00 0 0 0

40323919Teste rápido para detecção de HIV em

gestante

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,02 0,00 0 0 0

40324176 Chikungunya, anticorposCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS147,52 0,00 0 0 0

40324192 Antígeno NS1 do vírus da dengue, pesquisaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS31,30 0,00 0 0 0

40324559 Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rápido)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS20,84 0,00 0 0 0

40324567 Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rápido)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS20,84 0,00 0 0 0

40324591 Virus Zika - por IGGCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS104,73 0,00 0 0 0

40324605 Virus Zika - por IGMCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS104,73 0,00 0 0 0

40401006PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA

40401014Transfusão (ato médico ambulatorial ou

hospitalar)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,59 0,00 0 0 0

40401022Transfusão (ato médico de

acompanhamento)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,59 0,00 0 0 0

40402002PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA

40402010Material descartável (kit) e soluções para

utilização de processadora automática de

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS284,72 0,00 0 0 0

40402029Material Descartável (kit) e soluções para

utilização de processadora automática de

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS284,72 0,00 0 0 0

40402037 Sangria terapêuticaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,23 0,00 0 0 0

40402045 Unidade de concentrado de hemáciasCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS12,34 0,00 0 0 0

40402053Unidade de concentrado de hemácias

lavadas

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS15,19 0,00 0 0 0

40402061Unidade de concentrado de plaquetas por

aférese

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,69 0,00 0 0 0

Page 235: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40402070Unidade de concentrado de plaquetas

randômicas

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,69 0,00 0 0 0

40402088Unidade de crioprecipitado de fator anti-

hemofílico

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,69 0,00 0 0 0

40402096 Unidade de plasmaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,54 0,00 0 0 0

40402100 Unidade de sangue totalCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS20,88 0,00 0 0 0

40402118Deleucotização de unidade de concentrado

de hemácias - por unidade

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS28,47 0,00 0 0 0

40402126Deleucotização de unidade de concentrado

de plaquetas - até 6 unidades

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,08 0,00 0 0 0

40402134 Irradiação de componentes hemoterápicosCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS13,29 0,00 0 0 0

40402142Deleucotização de unidade de concentrado

de plaquetas - entre 7 e 12 unidades

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS28,47 0,00 0 0 0

40402150 Unidade de concentrado de granulócitosCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS230,50 0,00 0 0 0

40402169Unidade de concentrado de plaquetas

(dupla centrifugação)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS12,97 0,00 0 0 0

40403009PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA

40403017Acompanhamento hospitalar/dia do

transplante de medula óssea p/

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS84,30 0,00 0 0 0

40403025Anticorpos eritrocitários naturais e imunes -

titulagem

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,07 0,00 0 0 0

40403033Aplicação de medula óssea ou células

tronco

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS55,36 0,00 0 0 0

40403041Coleta de células tronco de sangue de

cordão umbilical p/ transplante de medula

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS44,82 0,00 0 0 0

40403050Coleta de células tronco por processadora

automática p/ transplante de medula óssea

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS79,09 0,00 0 0 0

40403068Coleta de biópsia de medula óssea por

agulha

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS23,73 0,00 0 2 0

40403076 Coleta de medula óssea para transplanteCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS237,26 0,00 0 3 0

40403084Determinação de células CD34 CD 45

positivas - Citômetro de Fluxo

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS102,82 0,00 0 0 0

Page 236: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40403092Determinação de conteúdo de DNA -

Citômetro de Fluxo

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS63,27 0,00 0 0 0

40403106Eletroforese de hemoglobina por

componente hemoterápico

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,66 0,00 0 0 0

40403114Eletroforese de hemoglobina por unidade

de sangue total

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,13 0,00 0 0 0

40403122 Exsanguíneo transfusãoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS56,94 0,00 0 0 0

40403130Fenotipagem de outros sistemas

eritrocitários - por fenótipo

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,75 0,00 0 0 0

40403149Fenotipagem de outros sistemas

eritrocitários - por fenótipo - gel teste

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,75 0,00 0 0 0

40403157Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E,

C E C) gel teste

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS15,82 0,00 0 0 0

40403165Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E,

C, E)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS15,82 0,00 0 0 0

40403173 Grupo sanguíneo ABO e RHCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,69 0,00 0 0 0

40403181 Grupo sanguíneo ABO e RH - gel testeCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,15 0,00 0 0 0

40403190Identificação de anticorpos séricos

irregulares antieritrocitários - método de

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS13,69 0,00 0 0 0

40403203Identificação de anticorpos séricos

irregulares antieritrocitários - painel de

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS28,47 0,00 0 0 0

40403211Identificação de anticorpos séricos

irregulares antieritrocitários c/ painel de

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS21,07 0,00 0 0 0

40403220Identificação de anticorpos séricos

irregulares antieritrocitários c/ painel de

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS22,15 0,00 0 0 0

40403238Identificação de anticorpos séricos

irregulares antieritrocitários com painel de

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,02 0,00 0 0 0

40403246Imunofenotipagem de subpopulações

linfocitárias - Citômetro de Fluxo

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS72,00 0,00 0 0 0

40403254Imunofenotipagem para classificação de

leucemias - Citômetro de Fluxo

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS110,72 0,00 0 0 0

40403262 NAT/HCV por componente hemoterápicoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS42,00 0,00 0 0 0

40403289 NAT/HIV por componente hemoterápicoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS42,00 0,00 0 0 0

Page 237: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40403300Operação de processadora automática de

sangue em aférese

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS56,94 0,00 0 0 0

40403319Operação de processadora automática de

sangue em autotransfusão intra-operatória

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS94,91 0,00 0 0 0

40403327Pesquisa de anticorpos séricos

antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B - gel

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS9,49 0,00 0 0 0

40403335Pesquisa de anticorpos séricos

antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS6,33 0,00 0 0 0

40403343Pesquisa de anticorpos séricos irregulares

antieritrocitários

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,59 0,00 0 0 0

40403351Pesquisa de anticorpos séricos irregulares

antieritrocitários - gel teste

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS9,49 0,00 0 0 0

40403360Pesquisa de anticorpos séricos irregulares

antieritrocitários - método de eluição

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS21,39 0,00 0 0 0

40403378Pesquisa de anticorpos séricos irregulares

antieritrocitários a frio

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS6,33 0,00 0 0 0

40403386Pesquisa de hemoglobina S por

componente hemoterápico - gel teste

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,40 0,00 0 0 0

40403394Pesquisa de hemoglobina S por unidade de

sangue total - gel teste

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,75 0,00 0 0 0

40403408Prova de compatibilidade pré-transfusional

completa

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,69 0,00 0 0 0

40403416Prova de compatibilidade pré-transfusional

completa - gel teste

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,15 0,00 0 0 0

40403424S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação

conjunta) por componente hemoterápico

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS18,98 0,00 0 0 0

40403432S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação

conjunta) por unidade de sangue total

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS37,97 0,00 0 0 0

40403440S. Chagas EIE por componente

hemoterápico

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,69 0,00 0 0 0

40403459 S. Chagas EIE por unidade de sangue totalCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,39 0,00 0 0 0

40403467S. Hepatite B anti-HBC por componente

hemoterápico

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS6,33 0,00 0 0 0

40403475S. Hepatite B anti-HBC por unidade de

sangue total

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS12,65 0,00 0 0 0

40403483S. Hepatite C anti-HCV por componente

hemoterápico

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS18,98 0,00 0 0 0

Page 238: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40403491S. Hepatite C anti-HCV por unidade de

sangue total

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS37,97 0,00 0 0 0

40403505 S. HIV - EIE por componente hemoterápicoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,23 0,00 0 0 0

40403513 S. HIV - EIE por unidade de sangue totalCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS28,47 0,00 0 0 0

40403521S. Malária - IFI por componente

hemoterápico

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,40 0,00 0 0 0

40403530 S. Malária - IFI por unidade de sangue totalCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,75 0,00 0 0 0

40403548S. Sífilis - EIE por componente

hemoterápico

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,75 0,00 0 0 0

40403556 S. Sífilis - EIE por unidade de sangue totalCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS9,49 0,00 0 0 0

40403564S. Sífilis FTA - ABS por componente

hemoterápico

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,85 0,00 0 0 0

40403572S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue

total

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,69 0,00 0 0 0

40403580 S. Sífilis HA por componente hemoterápicoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,66 0,00 0 0 0

40403599 S. Sífilis HA por unidade de sangue totalCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,13 0,00 0 0 0

40403602S. Sífilis VDRL por componente

hemoterápico

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS136,44 0,00 0 0 0

40403610 S. Sífilis VDRL por unidade de sangue totalCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,28 0,00 0 0 0

40403629S.Chagas HA por componente

hemoterápico

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,09 0,00 0 0 0

40403637 S.Chagas HA por unidade de sangue totalCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,18 0,00 0 0 0

40403645S.Chagas IFI por componente

hemoterápico

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,85 0,00 0 0 0

40403653 S.Chagas IFI por unidade de sangue totalCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,69 0,00 0 0 0

40403661S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por

componente hemoterápico

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,75 0,00 0 0 0

40403670S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por

unidade de sangue total

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS9,49 0,00 0 0 0

Page 239: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40403688 Teste de Coombs diretoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,79 0,00 0 0 0

40403696 Teste de Coombs direto - gel testeCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,75 0,00 0 0 0

40403700Teste de Coombs direto - mono específico

(IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS23,73 0,00 0 0 0

40403718Teste de Coombs indireto - mono

específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. -

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS35,62 0,00 0 0 0

40403726TMO - congelamento de medula óssea ou

células tronco periféricas

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS158,18 0,00 0 0 0

40403734TMO - cultura de linfócitos doador e

receptor

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS253,08 0,00 0 0 0

40403742TMO - descongelamento de medula óssea

ou células tronco

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS39,54 0,00 0 0 0

40403750TMO - determinação de HLA transplantes

de medula óssea - loci DR e DQ (alta

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS53,22 0,00 0 0 0

40403769TMO - determinação de HLA para

transplantes de medula óssea - loci A e B

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS150,27 0,00 0 0 0

40403777TMO - determinação de HLA para

transplantes de medula óssea - loci DR e

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS150,27 0,00 0 0 0

40403785TMO - determinação de unidades

formadoras de colônias

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS158,18 0,00 0 0 0

40403793TMO - determinação de viabilidade de

medula óssea

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS31,64 0,00 0 0 0

40403807TMO - manutenção de congelamento de

medula óssea ou células tronco (até 2

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS158,18 0,00 0 0 0

40403815TMO - preparo de medula óssea ou células

tronco periféricas p/ congelamento

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS79,09 0,00 0 0 0

40403823TMO - preparo e filtração de medula óssea

ou células tronco na coleta

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS94,84 0,00 0 0 0

40403831TMO - tratamento "in vitro" de medula

óssea ou células tronco por anticorpos

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS147,52 0,00 0 0 0

40403840Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por

componente hemoterápico

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,33 0,00 0 0 0

40403858Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por

unidade de sangue total

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,66 0,00 0 0 0

40403866 Transfusão fetal intra-uterinaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS56,94 0,00 0 0 0

Page 240: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40403890 NAT / HBV - por componente hemoterápicoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS30,78 0,00 0 0 0

40403912Estimulação e mobilização de células CD34

positivas

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1.186,28 0,00 0 0 0

40403920Determinação do fator RH (D), incluindo

prova para D-fraco no sangue do receptor

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,61 0,00 0 0 0

40403939Doação autóloga com recuperação intra-

operatória

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS312,68 0,00 0 0 0

40403947Doação autóloga peri-operatória por

hemodiluição normovolêmica

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS16,60 0,00 0 0 0

40403955 Doação autóloga pré-operatóriaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS76,20 0,00 0 0 0

40403963Exames imunohematológicos em recém-

nascidos: tipificação ABO e RH, pesquisa

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS4,84 0,00 0 0 0

40403971

Imuno-hematológicos: tipificação ABO,

incluindo tipagem reversa e determinação

do fator RH (D), incluindo prova para D-

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS16,60 0,00 0 0 0

40403980Investigação da presença de anti-A ou anti-

B, em soro ou plasma de neonato, com

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,78 0,00 0 0 0

40403998Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa

no sangue do receptor (sem tipagem

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS1,61 0,00 0 0 0

40404021 Aférese para paciente ABO incompatívelCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS63,00 0,00 0 0 0

40404030Antigenemia para diagnóstico de CMV pós

transplante

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS90,33 0,00 0 0 0

40404048Avaliação quimerismo - VNTR - doador -

pré transplante

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS221,68 0,00 0 0 0

40404056Avaliação quimerismo - VNTR - paciente -

pré transplante

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS221,68 0,00 0 0 0

40404064Avaliação quimerismo por STR - paciente -

pós transplante

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS221,68 0,00 0 0 0

40404072Coleta de linfócitos de sangue periférico por

aférese para tratamento de recidivas pós

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS421,31 0,00 0 0 0

40404080Controle microbiológico da medula óssea

no TCTH alogênico

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,58 0,00 0 0 0

40404099Controle microbiológico das células tronco

periféricas no TCTH alogênico

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,58 0,00 0 0 0

40404102Depleção de plasma em TCTH alogênicos

com incompatibilidade ABO menor

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS63,00 0,00 0 0 0

Page 241: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40404129PCR em tempo real para diagnóstico de

EBV - pós transplante

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS90,33 0,00 0 0 0

40404137PCR em tempo real para diagnóstico de

Herpes virus 6 - pos transplante

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS90,33 0,00 0 0 0

40404145PCR em tempo real para diagnóstico de

Herpes virus 8 - pos transplante

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS90,33 0,00 0 0 0

40404170Quantificação de CD14 da coleta de células

tronco periféricas para TCTH alogênico

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS59,37 0,00 0 0 0

40404188Quantificação de CD19 da coleta de células

tronco periféricas para TCTH alogênico

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS59,37 0,00 0 0 0

40404196Quantificação de CD3 da coleta de células

tronco periféricas para TCTH alogênico

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS59,37 0,00 0 0 0

40404200Quantificação de CD3 da coleta de

linfócitos para tratamento de recidivas pós

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS59,37 0,00 0 0 0

40404218Quantificação de CD4 da coleta de células

tronco periféricas para TCTH alogênico

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS59,37 0,00 0 0 0

40404226Quantificação de CD8 da coleta de células

tronco periféricas para TCTH alogênico

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS59,37 0,00 0 0 0

40404234Quantificação de leucócitos totais da coleta

de células tronco periféricas para TCTH

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,27 0,00 0 0 0

40404242Quantificação de leucócitos totais da

Medula Óssea no TCTH alogênico

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS2,27 0,00 0 0 0

40404250Sedimentação de hemácias em TCTH

alogênicos com incompatibilidade ABO

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS63,00 0,00 0 0 0

40404269Viabilidade celular dos linfócitos periféricos

por citometria de fluxo para tratamento das

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS59,37 0,00 0 0 0

40404277Viabilidade celular da medula óssea por

citometria de fluxo após o

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS59,37 0,00 0 0 0

40404285Viabilidade celular das células tronco

periféricas por citometria de fluxo após o

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS59,37 0,00 0 0 0

40501000PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (GENÉTICA) -

40501019Cariótipo com bandas de pele, tumor e

demais tecidos

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS96,83 0,00 0 0 0

40501027Cariótipo com pesquisa de troca de

cromátides irmãs

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS163,55 0,00 0 0 0

40501035 Cariótipo com técnicas de alta resoluçãoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS185,84 0,00 0 0 0

Page 242: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40501043 Cariótipo de medula (técnicas com bandas)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS55,33 0,00 0 0 0

40501051 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas)Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS104,07 0,00 0 0 0

40501060Cariótipo de sangue obtido por

cordocentese pré-natal

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS148,68 0,00 0 0 0

40501078Cariótipo de sangue-pesquisa de

marcadores tumorais

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS163,55 0,00 0 0 0

40501086Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil

X

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS163,55 0,00 0 0 0

40501094Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo

de trofoblastos)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS208,15 0,00 0 0 0

40501108Cariótipo para pesquisa de instabilidade

cromossômica

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS148,68 0,00 0 0 0

40501116 Cromatina X ou YCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,87 0,00 0 0 0

40501124Cultura de material de aborto e obtenção de

cariótipo

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS163,55 0,00 0 0 0

40501132Cultura de tecido para ensaio enzimático

e/ou extração de DNA

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS267,62 0,00 0 0 0

40501159Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por

sonda

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,76 30,89 0 0 0

40501167 Fish pré-natal, por sondaCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS42,13 0,00 0 0 0

40501175 Líquido amniótico, cariótipo com bandasCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS208,15 0,00 0 0 0

40501183Líquido amniótico, vilosidades coriônicas,

subcultura para dosagens bioquímicas e/ou

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS44,60 0,00 0 0 0

40501191Subcultura de pele p/ dosagens

bioquímicas e/ou moleculares (adicional)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS44,60 0,00 0 0 0

40501205Estudo de alterações cromossômicas em

leucemias por FISH (Fluorescence In Situ

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS84,70 0,00 0 0 0

40501213 Pesquisa de translocação PML/RAR-aCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS77,14 0,00 0 0 0

40502007PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (GENÉTICA) -

40502015Marcadores bioquímicos extras, além de

BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliação do

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,70 0,00 0 0 0

Page 243: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40502040Baterias de testes químicos de triagem em

urina para erros inatos do metabolismo

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS3,75 0,00 0 0 0

40502058Determinação do risco fetal, com

elaboração de laudo

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS19,33 0,00 0 0 0

40502066Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos

para o diagnóstico de erros inatos do

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS124,46 0,00 0 0 0

40502074Dosagem quantitativa de aminoácidos para

o diagnóstico de erros inatos do

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS10,70 0,00 0 0 0

40502082Dosagem quantitativa de metabólitos na

urina e/ou sangue para o diagnóstico de

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,35 0,00 0 0 0

40502090

Eletroforese ou cromatografia (papel ou

camada delgada) para identificação de

aminoácidos ou glicídios ou

oligossacarídios ou sialoligossacarídios

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,87 0,00 0 0 0

40502104

Ensaios enzimáticos em células cultivadas

para diagnóstico de EIM, incluindo preparo

do material, dosagem de proteína e enzima

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS118,94 0,00 0 0 0

40502112

Ensaios enzimáticos em leucócitos,

eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de

EIM, incluindo preparo do material,

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS25,28 0,00 0 0 0

40502120Ensaios enzimáticos no plasma para

diagnóstico de EIM, incluindo enzima de

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS11,76 24,81 0 0 0

40502139

Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-

HCG) ou outros 2 em soro ou líquido

aminiótico com elaboração de laudo

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS29,74 0,00 0 0 0

40502147

Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG)

ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico

com elaboração de laudo contendo cálculo

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS47,57 0,00 0 0 0

40502155

Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou

outros 3 em soro ou líquido aminiótico com

elaboração de laudo contendo cálculo de

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS47,57 0,00 0 0 0

40502163Testes químicos de triagem em urina para

erros inatos do metabolismo (cada)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS5,11 0,00 0 0 0

40503003PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (GENÉTICA) -

40503011Análise de DNA com enzimas de restrição

por enzima utilizada, por amostra

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS6,72 15,53 0 0 0

Page 244: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40503020

Análise de DNA fetal por enzima de

restrição, por enzima utilizada, por amostra

(adicional nos exames em que já foi feito o

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS111,51 0,00 0 0 0

40503038Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por

locus, por amostra

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS203,67 0,00 0 0 0

40503046Análise de DNA pela técnica multiplex por

locus extra, por amostra

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS7,43 0,00 0 0 0

40503054Análise de DNA pela técnica multiplex por

locus, por amostra

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS148,68 0,00 0 0 0

40503062Análise de DNA por sonda, ou PCR por

locus, por amostra

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS6,72 71,66 0 0 0

40503089 Extração de DNA (osso) por amostraCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS133,81 0,00 0 0 0

40503097Extração de DNA (sangue, urina, líquido

aminiótico, vilo trofoblástico etc.) Por

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS17,84 0,00 0 0 0

40503100Seqüenciamento gênico por seqüências de

até 500 pares de bases

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS8,96 55,90 0 0 0

40601005

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (ANATOMIA

PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA) -

40601013Procedimento diagnóstico peroperatório

sem deslocamento do patologista

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS98,23 0,00 0 0 0

40601021Procedimento diagnóstico peroperatório -

peça adicional ou margem cirúrgica

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS50,10 0,00 0 0 0

40601030Procedimento diagnóstico peroperatório

com deslocamento do patologista

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS138,36 0,00 0 0 0

40601072Ato de coleta de PAAF de órgãos ou

estruturas superficiais - sem deslocamento

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS50,06 0,00 0 0 0

40601080Ato de coleta de PAAF de órgãos ou

estruturas profundas sem deslocamento do

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS91,76 0,00 0 0 0

40601099Ato de coleta de PAAF de órgãos ou

estruturas superficiais com deslocamento

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS177,08 0,00 0 0 0

40601102Ato de coleta de PAAF de órgãos ou

estruturas profundas com deslocamento do

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS208,56 0,00 0 0 0

40601110Procedimento diagnóstico em biópsia

simples "imprint" e "cell block"

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS65,32 0,00 0 0 0

40601129Procedimento diagnóstico citopatológico

oncótico de líquidos e raspados cutâneos

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS41,72 0,00 0 0 0

Page 245: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40601137Procedimento diagnóstico em citopatologia

cérvico-vaginal oncótica

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS29,20 0,00 0 0 0

40601145Procedimento diagnóstico em citologia

hormonal seriado

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS47,64 0,00 0 0 0

40601153Procedimento diagnóstico em revisão de

lâminas ou cortes histológicos seriados

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS65,32 0,00 0 0 0

40601161Procedimento diagnóstico em citologia

hormonal isolada

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS23,02 0,00 0 0 0

40601170Procedimento diagnóstico em painel de

imunoistoquímica (duas a cinco reações)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS491,18 0,00 0 0 0

40601188Procedimento diagnóstico em reação

imunoistoquímica isolada

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS117,36 0,00 0 0 0

40601196Procedimento diagnóstico em fragmentos

múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS65,32 0,00 0 0 0

40601200Procedimento diagnóstico em peça

anatômica ou cirúrgica simples

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS71,85 0,00 0 0 0

40601218Procedimento diagnóstico em peça

cirúrgica ou anatômica complexa

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS78,39 0,00 0 0 0

40601226

Procedimento diagnóstico em grupos de

linfonodos, estruturas vizinhas e margens

de peças anatômicas simples ou

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS20,61 0,00 0 0 0

40601234Procedimento diagnóstico em amputação

de membros sem causa oncológica

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS42,78 0,00 0 0 0

40601242Procedimento diagnóstico em amputação

de membros - causa oncológica

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS87,56 0,00 0 0 0

40601250Procedimento diagnóstico em lâminas de

PAAF até 5

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS20,61 0,00 0 0 0

40601269 Coloração especial por coloraçãoCap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS14,28 0,00 0 0 0

40601277Procedimento diagnóstico em

imunofluorescência

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS169,35 0,00 0 0 0

40601285Procedimento diagnóstico em painel de

hibridização "in situ"

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS521,38 0,00 0 0 0

40601293Procedimento diagnóstico por captura

híbrida

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS84,23 0,00 0 0 0

40601307Procedimento diagnóstico em citometria de

fluxo (por monoclonal pesquisado)

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS98,08 0,00 0 0 0

40601323Procedimento diagnóstico citopatológico

em meio líquido

Cap.04_1-PROCED.DIAG.E

TERAP.-LABORATORIAIS41,72 0,00 0 0 0

Page 246: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40701000PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA NUCLEAR) -

40701018 Angiografia radioisotópicaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 34,73 0 0 0

40701034Cintilografia do miocárdio com duplo

isótopo (perfusão + viabilidade)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM109,29 0,00 0 0 0,570

40701042Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F,

em câmara híbrida

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM69,82 0,00 0 0 0

40701050Cintilografia do miocárdio necrose (infarto

agudo)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 56,10 0 0 0

40701069Cintilografia do miocárdio perfusão -

repouso

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM33,37 103,53 0 0 0,570

40701077Cintilografia sincronizada das câmaras

cardíacas - esforço

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 66,80 0 0 0,760

40701085Cintilografia sincronizada das câmaras

cardíacas - repouso

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 64,12 0 0 0

40701093 Fluxo sanguíneo das extremidadesCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 24,05 0 0 0

40701107Quantificação de "shunt" da direita para a

esquerda

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 40,08 0 0 0,570

40701115 Quantificação de "shunt" periféricoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 40,08 0 0 0,570

40701123 Venografia radioisotópicaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 29,39 0 0 0,570

40701131Cintilografia do miocárdio perfusão -

estresse farmacológico

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM33,37 103,53 0 0 0,570

40701140Cintilografia do miocárdio perfusão -

estresse físico

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM33,37 103,53 0 0 0,570

40702006PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA NUCLEAR) -

40702014Cintilografia das glândulas salivares com ou

sem estímulo

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 28,05 0 0 0

40702022 Cintilografia do fígado e do baçoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 46,75 0 0 0,570

40702030 Cintilografia do fígado e vias biliaresCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 100,19 0 0 0,950

40702049Cintilografia para detecção de hemorragia

digestória ativa

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 26,18 0 0 0,570

Page 247: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40702057Cintilografia para detecção de hemorragia

digestória não ativa

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 146,95 0 0 0,950

40702065Cintilografia para determinação do tempo

de esvaziamento gástrico

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 66,80 0 0 0,760

40702073Cintilografia para estudo de trânsito

esofágico (líquidos)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 41,14 0 0 0,760

40702081Cintilografia para estudo de trânsito

esofágico (semi-sólidos)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 52,10 0 0 0,760

40702090Cintilografia para pesquisa de divertículo de

Meckel

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 50,22 0 0 0,570

40702103Cintilografia para pesquisa de refluxo

gastro-esofágico

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 52,10 0 0 0,760

40702111Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e

quantitativo)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 28,58 0 0 0

40703002PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA NUCLEAR) -

40703010Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo -

123)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM83,78 0,00 0 0 0

40703029Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo -

131)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 29,93 0 0 0

40703037Cintilografia da tireóide e/ou captação

(tecnécio - 99m TC)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 26,72 0 0 0

40703045 Cintilografia das paratireóidesCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 46,75 0 0 0,570

40703053Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa

de metástases (PCI)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 82,82 0 0 0,950

40703061 Teste de estímulo com TSH recombinanteCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 29,39 0 0 0

40703070 Teste de supressão da tireóide com T3Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 25,38 0 0 0

40703088 Teste do percloratoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 20,04 0 0 0

40704009PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA NUCLEAR) -

40704017 Cintilografia renal dinâmicaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 49,43 0 0 0,570

40704025 Cintilografia renal dinâmica com diuréticoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 64,12 0 0 0,760

Page 248: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40704033Cintilografia renal estática (quantitativa ou

qualitativa)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 46,75 0 0 0

40704041 Cintilografia testicular (escrotal)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 36,07 0 0 0,770

40704050 Cistocintilografia diretaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 50,76 0 0 0,760

40704068 Cistocintilografia indiretaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM40,03 43,55 0 0 0,760

40704076 Determinação da filtração glomerularCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM13,35 17,37 0 0 0

40704084 Determinação do fluxo plasmático renalCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM13,35 17,37 0 0 0

40705005PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA NUCLEAR) -

40705013Cintilografia do sistema retículo-endotelial

(medula óssea)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 33,40 0 0 0,570

40705021Demonstração do seqüestro de hemácias

pelo baço

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM13,35 18,70 0 0 0,570

40705030 Determinação da sobrevida de hemáciasCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM13,35 18,70 0 0 0

40705048 Determinação do volume eritrocitárioCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM13,35 18,70 0 0 0

40705056 Determinação do volume plasmáticoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM13,35 18,70 0 0 0

40705064Teste de absorção de vitamina B12 com

cobalto - 57 (teste de Schilling)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM11,77 37,40 0 0 0

40706001PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA NUCLEAR) -

40706010 Cintilografia óssea (corpo total)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 48,09 0 0 0,950

40706028 Fluxo sangüíneo ósseoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 24,05 0 0 0

40707008PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA NUCLEAR) -

40707016 Cintilografia cerebralCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 29,39 0 0 0,570

40707032 Cintilografia de perfusão cerebralCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,19 113,55 0 0 0,570

Page 249: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40707040 CisternocintilografiaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM80,08 84,15 0 0 0,950

40707059Cisternocintilografia para pesquisa de

fístula liquórica

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM80,08 40,08 0 0 0,950

40707067 Fluxo sangüíneo cerebralCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 16,03 0 0 0

40707075 MielocintilografiaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM80,08 40,08 0 0 0,950

40707083 Ventrículo-cintilografiaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM80,08 40,08 0 0 0,950

40708004PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA NUCLEAR) -

40708012 Cintilografia com análogo de somatostatinaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM125,94 0,00 0 0 0,950

40708020 Cintilografia com gálio-67Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 101,52 0 0 0,950

40708039 Cintilografia com leucócitos marcadosCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM40,03 93,51 0 0 0

40708047Cintilografia com MIBG

(metaiodobenzilguanidina)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM40,03 86,83 0 0 0,950

40708063 Cintilografia de mama (bilateral)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM33,36 76,81 0 0 0

40708071Demarcação radioisotópica de lesões

tumorais

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM96,27 0,00 0 0 0

40708080Detecção intraoperatória radioguiada de

lesões tumorais

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM163,40 0,00 0 0 0

40708098Detecção intraoperatória radioguiada de

linfonodo sentinela

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM163,40 0,00 0 0 0

40708101 LinfocintilografiaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 54,77 0 0 0,570

40708110Quantificação da captação pulmonar com

gálio-67

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 66,80 0 0 0,570

40708128 PET dedicado oncológicoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM745,18 0,00 0 0 2,500

40709000PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA NUCLEAR) -

40709019Cintilografia para detecção de aspiração

pulmonar

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 53,43 0 0 0,570

Page 250: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40709027 Cintilografia pulmonar (inalação)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 32,06 0 0 0,570

40709035 Cintilografia pulmonar (perfusão)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 40,08 0 0 0,570

40710009PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA NUCLEAR) -

40710017Sessão médica para planejamento técnico

de radioisotopoterapia

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM22,38 0,00 0 0 0

40710025Tratamento com metaiodobenzilguanidina

(MIBG)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM108,42 108,97 0 0 0

40710033 Tratamento da policitemia veraCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 12,82 0 0 0

40710041 Tratamento de câncer da tireóideCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 66,80 0 0 0

40710050Tratamento de hipertireoidismo-bócio

nodular tóxico (Graves)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM40,03 6,68 0 0 0

40710068Tratamento de hipertireoidismo-bócio

nodular tóxico (Plummer)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM40,03 6,68 0 0 0

40710076Tratamento de metástases ósseas

(estrôncio-90)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 56,37 0 0 0

40710084Tratamento de metástases ósseas

(samário-153)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM87,94 0,00 0 0 0

40710092 Tratamento de tumores neuroendócrinosCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM154,41 0,00 0 0 0

40711005PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (MEDICINA NUCLEAR) -

40711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM40,03 120,23 0 0 0,950

40801004

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (METODOS

DIAGNOSTICOS POR IMAGEM) -

40801012 Crânio - 2 incidênciasCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 4,54 0 0 0

40801020 Crânio - 3 incidênciasCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 5,08 0 0 0

40801039 Crânio - 4 incidênciasCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM10,14 5,35 0 0 0

40801047 Orelha , mastóides ou rochedos - bilateralCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM14,41 6,14 0 0 0

Page 251: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40801055 Órbitas - bilateralCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM10,14 5,35 0 0 0

40801063 Seios da faceCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 5,08 0 0 0

40801071 Sela túrcicaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 4,81 0 0 0

40801080 Maxilar inferiorCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 4,81 0 0 0

40801098 Ossos da faceCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM10,14 5,35 0 0 0

40801101Arcos zigomáticos ou malar ou apófises

estilóides

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,35 4,68 0 0 0

40801110 Articulação temporomandibular - bilateralCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM10,14 5,08 0 0 0

40801128 Adenóides ou cavumCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 4,27 0 0 0

40801136Panorâmica de mandíbula

(ortopantomografia)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,35 4,68 0 0 0

40801160 Arcada dentária (por arcada)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM8,27 3,88 0 0 0

40801179 Radiografia peri-apicalCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM1,33 0,94 0 0 0

40801187 Radiografia oclusalCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM2,14 1,60 0 0 0

40801195Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica

ou face ou mastóide

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM16,02 6,68 0 0 0,691

40802000

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (METODOS

DIAGNOSTICOS POR IMAGEM) -

40802019 Coluna cervical - 3 incidênciasCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 4,54 0 0 0

40802027 Coluna cervical - 5 incidênciasCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM10,14 5,08 0 0 0

40802035 Coluna dorsal - 2 incidênciasCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 4,54 0 0 0

40802043 Coluna dorsal - 4 incidênciasCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM10,14 5,61 0 0 0

40802051 Coluna lombo-sacra -3 incidênciasCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 4,81 0 0 0

Page 252: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40802060 Coluna lombo-sacra - 5 incidênciasCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM10,14 5,61 0 0 0

40802078 Sacro-coccixCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 4,81 0 0 0

40802086 Coluna dorso-lombar para escolioseCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM10,14 5,08 0 0 0

40802094Coluna total para escoliose

(telespondilografia)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM11,75 9,88 0 0 0,616

40802108 Planigrafia de coluna vertebral (dois planos)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM16,02 27,25 0 0 0,518

40803007

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (METODOS

DIAGNOSTICOS POR IMAGEM) -

40803015 EsternoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 4,54 0 0 0

40803023 Articulação esternoclavicularCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 4,54 0 0 0

40803031 Costelas - por hemitóraxCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 4,54 0 0 0

40803040 ClavículaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 4,54 0 0 0

40803058 Omoplata ou escápulaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 4,54 0 0 0

40803066 Articulação acromioclavicularCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 4,54 0 0 0

40803074 Articulação escapuloumeral (ombro)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 4,54 0 0 0

40803082 BraçoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 4,54 0 0 0

40803090 CotoveloCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM7,75 4,14 0 0 0

40803104 AntebraçoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM7,75 4,14 0 0 0

40803112 PunhoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM7,75 4,14 0 0 0

40803120 Mão ou quirodáctiloCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM7,75 4,14 0 0 0

40803139 Mãos e punhos para idade ósseaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM7,75 4,14 0 0 0

Page 253: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40804003

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (METODOS

DIAGNOSTICOS POR IMAGEM) -

40804011 BaciaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM8,00 4,00 0 0 0

40804020 Articulações sacroilíacasCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 4,54 0 0 0

40804038 Articulação coxofemoral (quadril)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 4,54 0 0 0

40804046 CoxaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 4,54 0 0 0

40804054 JoelhoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM8,00 4,00 0 0 0

40804062 PatelaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM8,00 4,54 0 0 0

40804070 PernaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM8,00 4,00 0 0 0

40804089 Articulação tibiotársica (tornozelo)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM7,75 4,14 0 0 0

40804097 Pé ou pododáctiloCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM7,75 4,14 0 0 0

40804100 CalcâneoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM7,18 3,84 0 0 0

40804119 EscanometriaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM13,35 4,54 0 0 0

40804127 Panorâmica dos membros inferioresCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM11,21 8,02 0 0 0

40805000

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (METODOS

DIAGNOSTICOS POR IMAGEM) -

40805018 Tórax - 1 incidênciaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,35 2,80 0 0 0

40805026 Tórax - 2 incidênciasCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 3,74 0 0 0

40805034 Tórax - 3 incidênciasCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,87 4,14 0 0 0

40805042 Tórax - 4 incidênciasCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM10,68 4,27 0 0 0,616

Page 254: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40805050 Coração e vasos da baseCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 3,74 0 0 0,616

40805069 Planigrafia de tórax, mediastino ou laringeCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM15,48 10,96 0 0 0,576

40805077Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes

moles)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 4,54 0 0 0

40806006

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (METODOS

DIAGNOSTICOS POR IMAGEM) -

40806014 DeglutogramaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM34,78 0,00 0 0 0

40806022 VideodeglutogramaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM72,98 19,47 0 0 0

40806030 EsôfagoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM18,68 6,68 0 0 0

40806049 Estômago e duodenoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 10,69 0 0 0

40806057 Esôfago - hiato - estômago e duodenoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM29,36 11,49 0 0 0,576

40806065 Trânsito e morfologia do delgadoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM29,36 11,49 0 0 0,597

40806073 Estudo do delgado com duplo contrasteCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 12,02 0 0 0,762

40806081 Clister ou enema opaco (duplo contraste)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM33,36 11,35 0 0 0,762

40806090 DefecogramaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM51,42 0,00 0 0 0

40806103 Colangiografia intra-operatóriaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM21,35 8,02 0 0 0

40806111 Colangiografia pós-operatória (pelo dreno)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM21,35 7,48 0 0 0

40807002

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (METODOS

DIAGNOSTICOS POR IMAGEM) -

40807010Urografia venosa com bexiga pré e pós-

miccional

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM29,36 12,56 0 0 0,610

40807029 Pielografia ascendenteCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM17,89 10,29 0 0 0

Page 255: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40807037 Urografia venosa minutada 1-2-3Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM29,36 13,36 0 0 0,874

40807045 Urografia venosa com nefrotomografiaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM29,36 17,37 0 0 1,018

40807053 Uretrocistografia de adultoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM29,36 12,56 0 0 0

40807061 Uretrocistografia de criança (até 12 anos)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM29,36 12,56 0 0 0

40807070 Tomografia renal sem contrasteCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM17,89 8,95 0 0 0

40808009

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (METODOS

DIAGNOSTICOS POR IMAGEM) -

40808017 Abdome simplesCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM9,60 4,54 0 0 0

40808025 Abdome agudoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM11,21 6,14 0 0 0

40808033 Mamografia convencional bilateralCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 9,35 0 0 1,200

40808041 Mamografia digital bilateralCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM56,06 41,66 0 0 1,200

40808050Ampliação ou magnificação de lesão

mamária

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM8,95 3,99 0 0 0,600

40808114Esqueleto (incidências básicas de: crânio,

coluna, bacia e membros)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM53,38 58,78 0 0 3,034

40808122 Densitometria óssea (um segmento)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM20,02 31,40 0 0 0

40808130Densitometria óssea - 2 segmentos (coluna

e fêmur)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM40,03 52,10 0 0 0

40808149 Densitometria óssea - corpo inteiroCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 45,42 0 0 0

40808157 Morfometria digital (coluna ou fêmur)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM20,02 31,40 0 0 0

40808165 Planigrafia de ossoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM14,14 8,95 0 0 0

40808190Marcação pré-cirúrgica por nódulo -

máximo de 3 nódulos por mama, por

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM56,05 26,72 0 0 0

40808211Marcação pré-cirúrgica por nódulo -

máximo de 3 nódulos por mama, por US

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM56,05 26,72 0 0 0

Page 256: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40808238Punção ou biópsia mamária percutânea por

agulha fina orientada por US

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM86,15 0,00 0 0 0

40808254Biopsia percutânea de fragmento mamário

por agulha grossa (core biopsy)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM131,84 0,00 0 0 0

40808262Biopsia percutânea de fragmento mamário

por agulha grossa (core biopsy)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM131,84 0,00 0 0 0

40809005

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (METODOS

DIAGNOSTICOS POR IMAGEM) -

40809021 Sialografia (por glândula)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM22,68 10,02 0 0 0

40809030 HisterossalpingografiaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM29,89 10,96 0 0 0

40809048 Artrografia ou pneumoartrografiaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 13,36 0 0 0

40809056 FistulografiaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM17,89 7,88 0 0 0

40809064 Colangiografia transcutâneaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM35,49 18,30 0 0 0

40809072 Colangiopancreatografia retrógradaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 13,36 0 0 0

40809080 DacriocistografiaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM21,35 9,88 0 0 0

40809102Drenagem percutânea orientada por RX

(acrescentar o exame de base)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM71,61 0,00 0 0 0

40809153Punção biópsia/aspirativa de órgão ou

estrutura orientada por RX (não inclui o

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM98,76 0,00 0 0 0

40809161Punção biópsia/aspirativa de órgão ou

estrutura orientada por US (não inclui o

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM125,28 0,00 0 0 0

40809170Punção biópsia/aspirativa de órgão ou

estrutura orientada por RX, US ou CT

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM98,76 0,00 0 0 0

40809188Punção biópsia/aspirativa de órgão ou

estrutura orientada por RM (não inclui o

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM86,15 0,00 0 0 0

40810003

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (METODOS

DIAGNOSTICOS POR IMAGEM) -

40810011 Mielografia segmentar (por segmento)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM47,24 36,46 0 0 0

Page 257: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40810020Teste de oclusão de artéria carótida ou

vertebral

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM213,52 66,80 0 0 1,152

40810046Avaliação hemodinâmica por cateterismo

(aferimento de pressão ou fluxo arterial ou

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM140,98 0,00 0 0 0

40811000PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (METODOS

40811018 Radioscopia diagnósticaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM33,70 0,00 0 0 0

40811026Radioscopia para acompanhamento de

procedimento cirúrgico (por hora ou fração)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM28,83 12,02 0 0 0

40812006

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (METODOS

DIAGNOSTICOS POR IMAGEM) -

40812014Aortografia abdominal por punção

translombar

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM70,73 36,20 0 0 0,635

40812022 Angiografia por punçãoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM60,15 0,00 0 0 0,635

40812030Angiografia por cateterismo não seletivo de

grande vaso

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM149,46 60,11 0 0 1,524

40812049Angiografia por cateterismo seletivo de

ramo primário - por vaso

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM152,29 79,36 0 0 1,524

40812057Angiografia por cateterismo superseletivo

de ramo secundário ou distal - por vaso

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM141,46 57,44 0 0 1,524

40812065Angiografia transoperatória de

posicionamento

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM124,72 57,44 0 0 0,500

40812073 Angiografia pós-operatória de controleCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM64,58 0,00 0 0 0,500

40812081 Flebografia por punção venosa unilateralCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM58,71 36,07 0 0 1,270

40812090Flebografia retrógrada por cateterismo -

unilateral

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM141,46 57,44 0 0 1,270

40812103 Portografia trans-hepáticaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM173,49 61,45 0 0 1,270

40812111 Esplenoportografia percutâneaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM141,46 57,44 0 0 1,270

40812120 Linfangioadenografia unilateralCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM118,24 38,34 0 0 1,232

40812138 CavernosografiaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM63,52 32,33 0 0 0,635

Page 258: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40812146 Fármaco-cavernosografia (dinâmica)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM79,27 32,46 0 0 0,635

40813002

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (METODOS

INTERVENCIONISTAS POR IMAGEM) -

40813029Ablação percutânea de tumor hepático

(qualquer método)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM214,83 0,00 1 5 0

40813053 Alcoolização percutânea de angiomaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM310,95 0,00 0 5 0

40813061 Angioplastia de ramo intracranianoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM240,22 0,00 2 5 0

40813070 Angioplastia de tronco supra-aórticoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM721,66 0,00 2 5 0

40813088Angioplastia de aorta para tratamento de

coarctação

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM266,30 0,00 1 5 0

40813100 Angioplastia de artéria visceral - por vasoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM313,29 0,00 1 5 0

40813118Angioplastia arterial ou venosa de

anastomose vascular de fígado

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM400,56 0,00 2 5 0

40813126Angioplastia renal para tratamento de

hipertensão renovascular ou outra condição

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM313,29 0,00 2 5 0

40813134Angioplastia arterial ou venosa de

anastomose vascular de rim transplantado

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM313,29 0,00 2 5 0

40813142Angioplastia de ramos hipogástricos para

tratamento de impotência

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM293,15 0,00 1 5 0

40813150 Angioplastia de tronco venosoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM228,25 0,00 1 3 0

40813169Angioplastia venosa para tratamento de

síndrome de BUDD-CHIARI

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM378,18 0,00 1 5 0

40813177 Angioplastia transluminal percutâneaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM395,51 0,00 1 5 0

40813185Angioplastia transluminal percutânea para

tratamento de obstrução arterial

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM532,59 0,00 1 3 0

40813193Colocação de stent em ramo intracraniano -

por vaso

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM400,56 0,00 1 5 0

40813207 Colocação de stent em tronco supra-aórticoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM821,89 0,00 2 5 0

40813215 Colocação de stent aórticoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM313,29 0,00 2 5 0

Page 259: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40813223Colocação de stent para tratamento de

síndrome de VCI

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM293,15 0,00 1 5 0

40813231Colocação de cateter venoso central ou

portocath

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM144,34 0,00 1 2 0

40813240Colocação de filtro de VCI para prevenção

de TEP

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM320,28 0,00 1 5 0

40813258Colocação de stent em artéria visceral - por

vaso

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM378,18 0,00 2 5 0

40813266Colocação de stent para tratamento de

obstrução arterial ou venosa - por vaso

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM313,29 0,00 2 5 0

40813274Colocação de stent revestido (stent-graft)

para tratamento de aneurisma periférico

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM313,29 0,00 2 5 0

40813282Colocação de stent revestido (stent-graft)

para tratamento de fístula arteriovenosa

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM313,29 0,00 2 5 0

40813290Colocação de stent em estenose vascular

de enxerto transplantado

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM378,18 0,00 1 5 0

40813304Colocação de stent em traquéia ou

brônquio

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM320,28 0,00 0 5 0

40813312Colocação de stent esofagiano, duodenal

ou colônico

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM320,28 0,00 0 5 0

40813320 Colocação de stent biliarCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM320,28 0,00 1 3 0

40813339 Colocação de stent renalCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM340,14 0,00 1 5 0

40813347Colocação percutânea de cateter

pielovesical

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM336,30 0,00 1 5 0

40813355 Colocação percutânea de stent vascularCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM320,28 0,00 1 5 0

40813363Coluna vertebral: infiltração foraminal ou

facetária ou articular

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM89,51 0,00 0 5 0

40813371Dilatação percutânea de estenose biliar

cicatricial

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM240,22 0,00 1 5 0

40813380Dilatação percutânea de estenose de

conduto urinário

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM233,22 0,00 1 5 0

40813398Dilatação percutânea de estenose de ducto

pancreático

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM233,22 0,00 1 5 0

40813401 Aterectomia percutânea orientada por RXCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM293,60 0,00 0 3 0

Page 260: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40813410 Drenagem percutânea de coleção pleuralCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM82,80 0,00 0 2 0

40813428 Drenagem percutânea de pneumotóraxCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM156,64 0,00 0 2 0

40813436Drenagem de abscesso pulmonar ou

mediastinal

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM102,94 0,00 1 3 0

40813444Drenagem mediastinal orientada por RX ou

TC

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM89,51 0,00 0 3 0

40813452Drenagem percutânea de coleção infectada

abdominal

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM171,03 0,00 1 3 0

40813460Drenagem percutânea de abscesso

hepático ou pancreático

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM102,94 0,00 1 3 0

40813479Drenagem percutânea de cisto hepático ou

pancreático

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM176,16 0,00 1 3 0

40813487 Drenagem percutânea de via biliarCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM197,51 0,00 1 3 0

40813495 Drenagem percutânea de cisto renalCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM98,76 0,00 0 3 0

40813509 Drenagem percutânea de abscesso renalCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM102,94 0,00 1 3 0

40813517Drenagem percutânea de coleção infectada

profunda

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM310,95 0,00 1 3 0

40813525Drenagem percutânea de abscesso

retroperitoneal ou pélvico

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM102,94 0,00 1 3 0

40813533 Drenagem percutânea não especificadaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM310,95 0,00 0 3 0

40813541Embolização de aneurisma cerebral por

oclusão sacular - por vaso

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM466,43 0,00 1 6 0

40813550Embolização de aneurisma cerebral por

oclusão vascular - por vaso

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM623,49 0,00 1 6 0

40813568Embolização de malformação arteriovenosa

cerebral ou medular - por vaso

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM480,42 0,00 1 6 0

40813576Embolização de fístula arteriovenosa em

cabeça, pescoço ou coluna - por vaso

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM480,42 0,00 1 6 0

40813584 Embolização para tratamento de epistaxeCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM341,63 0,00 1 5 0

40813592Embolização de aneurisma ou

pseudoaneurisma visceral

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM622,79 0,00 2 5 0

Page 261: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40813606Embolização brônquica para tratamento de

hemoptise

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM240,22 0,00 1 5 0

40813614Embolização pulmonar para tratamento de

fístula arteriovenosa ou outra situação

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM320,28 0,00 1 5 0

40813622Embolização de varizes esofagianas ou

gástricas

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM373,66 0,00 1 2 0

40813630 Embolização de hemorragia digestivaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM240,22 0,00 1 5 0

40813649 Embolização de ramo portalCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM340,14 0,00 1 5 0

40813657Embolização esplênica para tratamento de

hiperesplenismo ou outra situação

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM240,22 0,00 1 5 0

40813665Embolização arterial para tratamento de

priapismo

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM313,29 0,00 1 5 0

40813673Embolização para tratamento de

impotência

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM240,22 0,00 1 5 0

40813681Embolização de ramos hipogástricos para

tratamento de sangramento ginecológico

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM228,25 0,00 1 5 0

40813690Embolização seletiva de fístula ou

aneurisma renal para tratamento de

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM464,75 0,00 1 5 0

40813703Embolização de artéria renal para

nefrectomia

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM360,28 0,00 1 5 0

40813711Embolização de fístula arteriovenosa não

especificada acima - por vaso

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM502,76 0,00 1 3 0

40813720Embolização de malformação vascular - por

vaso

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM612,75 0,00 1 5 0

40813738Embolização de pseudoaneurisma - por

vaso

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM641,47 0,00 1 3 0

40813746Embolização de artéria uterina para

tratamento de mioma ou outras situações

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM481,10 0,00 1 5 0

40813754Embolização de veia espermática para

tratamento de varicocele

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM240,22 0,00 1 3 0

40813789Embolização de tumor de cabeça e

pescoço

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM341,63 0,00 1 5 0

40813797Embolização de tumor do aparelho

digestivo

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM548,25 0,00 1 5 0

40813800Embolização de tumor ósseo ou de partes

moles

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM431,36 0,00 1 5 0

Page 262: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40813819 Embolização de tumor não especificadoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM240,22 0,00 1 5 0

40813827Traqueotomia percutânea orientada por RX

ou TC

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM82,80 0,00 0 2 0

40813835Gastrostomia percutânea orientada por RX

ou TC

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM360,83 0,00 1 2 0

40813843Colecistostomia percutânea orientada por

RX, US ou TC

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM253,55 0,00 1 3 0

40813851 Esclerose percutânea de cisto pancreáticoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM134,27 0,00 1 3 0

40813860Celostomia percutânea orientada por RX ou

TC

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM360,83 0,00 1 3 0

40813878Nefrostomia percutânea orientada por RX,

US, TC ou RM

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM208,19 0,00 1 5 0

40813886Pielografia percutânea orientada por RX,

US, TC ou RM

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM67,13 0,00 0 3 0

40813894Exérese percutânea de tumor benigno

orientada por RX, US, TC ou RM

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM285,05 0,00 1 3 0

40813908Quimioterapia por cateter de tumor de

cabeça e pescoço

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM145,46 0,00 1 5 0

40813916Quimioembolização para tratamento de

tumor hepático

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM240,22 0,00 1 5 0

40813924 Quimioterapia por cateter intra-arterialCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM240,22 0,00 1 5 0

40813932TIPS - anastomose porto-cava percutânea

para tratamento de hipertensão portal

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM761,75 0,00 2 7 0

40813940Implante de endoprótese em aneurisma de

aorta abdominal ou torácica com stent

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM313,29 0,00 2 5 0

40813959Implante de endoprótese em dissecção de

aorta abdominal ou torácica com stent

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM313,29 0,00 2 5 0

40813975 Tratamento do vasoespasmo pós-traumaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM641,47 0,00 1 5 0

40813983Trombectomia mecânica para tratamento

de TEP

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM378,18 0,00 1 5 0

40813991 Trombectomia mecânica venosaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM653,93 0,00 1 3 0

40814017Trombectomia medicamentosa para

tratamento de TEP

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM340,14 0,00 1 5 0

Page 263: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40814025Trombólise medicamentosa arterial ou

venosa - por vaso

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM427,04 0,00 1 3 0

40814033Trombólise medicamentosa arterial ou

venosa para tratamento de isquemia

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM293,15 0,00 1 5 0

40814041Trombólise medicamentosa em troncos

supra-aórticos e intracranianos

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM414,61 0,00 1 5 0

40814050Repermeabilização tubária para tratamento

de infertilidade

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM313,29 0,00 1 4 0

40814068Retirada percutânea de cálculos biliares

orientada por RX, US ou TC

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM240,22 0,00 1 5 0

40814076Retirada percutânea de cálculos renais

orientada por RX, US ou TC

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM240,22 0,00 1 5 0

40814084Retirada percutânea de corpo estranho

intravascular

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM400,36 0,00 1 5 0

40814092Osteoplastia ou discectomia percutânea

(vertebroplastia e outras)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM521,20 0,00 1 5 0

40814106 DiscografiaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM67,13 0,00 0 3 0

40814114Litotripsia mecânica de cálculos renais

orientada por RX ou US

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM214,83 0,00 0 4 0

40814130 Sinusografia (abscessografia)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM55,94 0,00 0 3 0

40814149 Paracentese orientada por RX ou USCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM55,94 0,00 0 0 0

40814157Manipulação de drenos pós-drenagem

(orientada por RX, TC, US ou RM)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM147,25 0,00 0 0 0

40814165Esclerose percutânea de nódulos benignos

dirigida por RX, US, TC, RM

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM171,90 0,00 1 3 0

40901009PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (ULTRA-SONOGRAFIA) -

40901017 Globo ocular - bilateralCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM25,35 11,89 0 0 0

40901025Globo ocular com Doppler colorido -

bilateral

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM73,44 0,00 0 0 0

40901033 Glândulas salivares (todas)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM23,32 11,67 0 0 0

40901041 Torácico extracardíacoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM14,68 7,35 0 0 0

Page 264: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40901050Ecodopplercardiograma com contraste

intracavitário

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM104,73 0,00 0 0 0

40901068Ecodopplercardiograma com contraste para

perfusão miocárdica

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM244,10 0,00 0 0 0

40901076Ecodopplercardiograma com estresse

farmacológico

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM249,36 0,00 0 0 0

40901084Ecodopplercardiograma fetal com

mapeamento de fluxo em cores

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM262,48 0,00 0 0 0,510

40901092Ecodopplercardiograma transesofágico

(inclui transtorácico)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM360,91 0,00 0 0 0

40901106 Ecodopplercardiograma transtorácicoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM153,47 0,00 0 0 0

40901114 MamasCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM24,02 12,02 0 0 0

40901122Abdome total (abdome superior, rins,

bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM46,71 21,51 0 0 0,680

40901130Abdome superior (fígado, vias biliares,

vesícula, pâncreas, baço)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM29,36 14,70 0 0 0,510

40901149 Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM33,36 16,70 0 0 0

40901173Abdome inferior masculino (bexiga,

próstata e vesículas seminais)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM20,02 10,02 0 0 0,510

40901181Abdome inferior feminino (bexiga, útero,

ovário e anexos)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM16,02 6,68 0 0 0,510

40901190 Dermatológico - pele e subcutâneoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM25,91 0,00 0 0 0

40901203Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou

pênis ou crânio)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM24,02 12,02 0 0 0

40901211Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou

músculo ou tendão)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM24,02 12,02 0 0 0

40901220 Articular (por articulação)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM24,02 12,02 0 0 0

40901238 ObstétricaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM19,48 9,75 0 0 0

40901246Obstétrica convencional com Doppler

colorido

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM48,05 24,05 0 0 0,510

40901254 Obstétrica com translucência nucalCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM73,64 18,15 0 0 0

Page 265: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40901262 Obstétrica morfológicaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM56,05 10,69 0 0 0,510

40901270 Obstétrica gestação múltipla: cada fetoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM21,35 10,69 0 0 0

40901289Obstétrica gestação múltipla com Doppler

colorido: cada feto

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM35,58 0,00 0 0 0

40901297 Obstétrica 1º trimestre (endovaginal)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM100,59 22,23 0 0 0

40901300Transvaginal (inclui abdome inferior

feminino)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM26,70 13,36 0 0 0

40901319Transvaginal para controle de ovulação (3

ou mais exames) (inclui abdome inferior

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM83,10 12,97 0 0 0,510

40901335Próstata transretal (inclui abdome inferior

masculino)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM40,03 20,04 0 0 0

40901351Doppler colorido transcraniano ou

transfontanela

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM57,11 28,85 0 0 0

40901360Doppler colorido de vasos cervicais arteriais

bilateral (carótidas e vertebrais)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM80,08 34,46 0 0 0,680

40901378Doppler colorido de vasos cervicais

venosos bilateral (subclávias e jugulares)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM80,08 34,46 0 0 0,680

40901386Doppler colorido de órgão ou estrutura

isolada

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM57,11 28,85 0 0 0,510

40901394 Doppler colorido de aorta e artérias renaisCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM80,08 34,46 0 0 0

40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacasCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM44,57 28,02 0 0 0

40901416Doppler colorido de artérias viscerais

(mesentéricas superior e inferior e tronco

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM80,08 34,46 0 0 0

40901424 Doppler colorido de hemangiomaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM45,90 28,85 0 0 0

40901432Doppler colorido de veia cava superior ou

inferior

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM45,90 28,85 0 0 0

40901440Doppler colorido peniano com fármaco-

indução

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM53,09 0,00 0 0 0

40901459Doppler colorido arterial de membro

superior - unilateral

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM69,01 36,76 0 0 0,510

40901467Doppler colorido venoso de membro

superior - unilateral

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM69,01 36,76 0 0 0,510

Page 266: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40901475Doppler colorido arterial de membro inferior

- unilateral

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM69,01 36,76 0 0 0,510

40901483Doppler colorido venoso de membro inferior

- unilateral

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM69,01 36,76 0 0 0,510

40901505 Obstétrica: perfil biofísico fetalCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM53,38 10,69 0 0 0,510

40901513Doppler colorido de artérias penianas (sem

fármaco indução)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM49,02 24,02 0 0 0

40901521Ultra-sonografia biomicroscópica -

monocular

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM65,62 0,00 0 0 0

40901530 Ultra-sonografia diagnóstica - monocularCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM65,62 0,00 0 0 0

40901602 Doppler transcranianoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM85,95 53,21 0 0 0

40901750 US - Próstata (via abdominal)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM20,02 10,02 0 0 0,510

40901769US - Aparelho urinário (rins, ureteres e

bexiga)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM29,37 14,70 0 0 0

40902005PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (ULTRA-SONOGRAFIA) -

40902013 Obstétrica: com amniocenteseCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM49,22 0,00 0 0 0

40902021Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia

ou aspirativa

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM92,51 0,00 0 0 0,510

40902030Próstata transretal com biópsia - até 8

fragmentos

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM120,11 23,25 0 0 0

40902048Próstata transretal com biópsia - mais de 8

fragmentos

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM116,61 22,57 0 0 0

40902056 Intra-operatórioCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM84,86 0,00 0 0 0

40902064 Doppler colorido intra-operatórioCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM119,50 0,00 0 0 0

40902072Ecodopplercardiograma transoperatório

(transesofágico ou epicárdico) (1ª hora)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM245,62 0,00 0 0 0

40902080Ecodopplercardiograma transoperatório

(transesofágico ou epicárdico) - por hora

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM14,32 0,00 0 0 0

40902110Drenagem percutânea orientada por US

(acrescentar o exame de base)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM89,51 0,00 0 0 0

Page 267: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

40902129Redução de invaginação intestinal por

enema, orientada por US (acrescentar o

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM30,88 0,00 0 0 0

40902137 Monitorização por doppler transcraniano Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM11,19 11,81 0 0 0

41001001

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (TOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA) - TOMOGRAFIA

41001010 Crânio ou sela túrsica ou órbitasCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM53,38 74,27 0 0 1,000

41001028 Mastóides ou orelhasCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM53,38 94,04 0 0 1,500

41001036 Face ou seios da faceCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM53,38 74,27 0 0 1,000

41001044 Articulações temporomandibularesCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM53,38 74,27 0 0 1,000

41001052 Dental (dentascan)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM129,16 0,00 0 0 1,000

41001060Pescoço (partes moles, laringe, tireóide e

faringe)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM53,38 94,04 0 0 1,500

41001079 TóraxCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM53,38 94,04 0 0 1,500

41001095Abdome total (abdome superior, pelve e

retroperitônio)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM82,92 178,74 0 0 2,500

41001109 Abdome superiorCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM53,38 94,04 0 0 1,500

41001117 Pelve ou baciaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM53,38 94,04 0 0 1,500

41001125Coluna cervical ou dorsal ou lombar (até 3

segmentos)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM53,38 74,27 0 0 1,000

41001133 Coluna - segmento adicionalCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM13,35 14,16 0 0 0,500

41001141Articulação (esternoclavicular ou ombro ou

cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM53,38 94,04 0 0 1,500

41001150Segmentos apendiculares (braço ou

antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM53,38 94,04 0 0 1,500

41001176 Angiotomografia de aorta torácicaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM80,06 103,12 0 0 1,500

41001184 Angiotomografia de aorta abdominalCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM80,06 103,12 0 0 1,500

Page 268: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

41001222 TC para PET dedicado oncológicoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM298,47 0,00 0 0 1,500

41001230 Angiotomografia coronarianaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM1.080,00 0,00 0 0 2,500

41001370 Angiotomografia arterial de crânioCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM56,05 98,85 0 0 1,500

41001389 Angiotomografia venosa de crânioCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM56,05 98,85 0 0 1,500

41001397 Angiotomografia arterial de pescoçoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM56,05 98,85 0 0 1,500

41001419 Angiotomografia arterial de tóraxCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM56,05 98,85 0 0 1,500

41001427 Angiotomografia venosa de tóraxCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM56,05 98,85 0 0 1,500

41001435Angiotomografia arterial de abdome

superior

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM56,05 98,85 0 0 1,500

41001443Angiotomografia venosa de abdome

superior

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM56,05 98,85 0 0 1,500

41001451 Angiotomografia arterial de pelveCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM56,05 98,85 0 0 1,500

41001460 Angiotomografia venosa de pelveCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM56,05 98,85 0 0 1,500

41001516 Angiotomografia arterial pulmonarCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM56,05 98,85 0 0 1,500

41002008

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (TOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA) - TOMOGRAFIA

41002016Tomomielografia (até 3 segmentos) -

acrescentar a TC da coluna e incluir a

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM18,68 0,00 0 0 0

41002032Drenagem percutânea orientada por TC

(acrescentar o exame de base)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM89,51 0,00 0 0 0

41101006

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (RESSONÂNCIA

MAGNÉTICA) - RESSONÂNCIA

41101014 Crânio (encéfalo)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 200,38 0 0 4,000

41101022 Sela túrcica (hipófise)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 200,38 0 0 4,000

Page 269: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

41101030 Base do crânioCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 200,38 0 0 4,000

41101057 Perfusão cerebral por RMCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM100,83 0,00 0 0 1,000

41101065 Espectroscopia por RMCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM100,83 0,00 0 0 1,000

41101073 Órbita bilateralCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 200,38 0 0 4,000

41101081 Ossos temporais bilateralCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 200,38 0 0 4,000

41101090 Face (inclui seios da face)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 200,38 0 0 4,000

41101103 Articulação temporomandibular (bilateral)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 211,06 0 0 4,000

41101111Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe,

traquéia, tireóide, paratireóide)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 211,06 0 0 4,000

41101120Tórax (mediastino, pulmão, parede

torácica)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 215,07 0 0 4,000

41101138 Coração - morfológico e funcionalCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM80,08 240,45 0 0 4,000

41101146Coração - morfológico e funcional +

perfusão + estresse

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM321,57 0,00 0 0 5,000

41101154Coração - morfológico e funcional +

perfusão + viabilidade miocárdica

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM80,08 240,45 0 0 5,000

41101170Abdome superior (fígado, pâncreas, baço,

rins, supra-renais, retroperitônio)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 215,07 0 0 4,000

41101189 Pelve (não inclui articulações coxofemorais)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 215,07 0 0 4,000

41101197 FetalCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM306,13 0,00 0 0 4,000

41101200 PênisCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 215,07 0 0 4,000

41101219 Bolsa escrotalCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 215,07 0 0 4,000

41101227 Coluna cervical ou dorsal ou lombarCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 211,06 0 0 4,000

41101235 Fluxo liquórico (como complementar)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM92,64 0,00 0 0 0,500

Page 270: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

41101243Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou

lombossacral (não inclui coluna cervical ou

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 211,06 0 0 4,000

41101251Membro superior unilateral (não inclui mão

e articulações)

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 211,06 0 0 4,000

41101260 Mão (não inclui punho)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 211,06 0 0 4,000

41101278 Bacia (articulações sacroilíacas)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 215,07 0 0 4,000

41101286 Coxa (unilateral)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM245,71 0,00 0 0 4,000

41101294 Perna (unilateral)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 211,06 0 0 4,000

41101308 Pé (antepé) - não inclui tornozeloCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 211,06 0 0 4,000

41101316 Articular (por articulação)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 211,06 0 0 4,000

41101332 Angio-RM de aorta torácicaCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 207,05 0 0 4,000

41101340 Angio-RM de aorta abdominalCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 207,05 0 0 4,000

41101359Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou

mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM287,87 0,00 0 0 4,000

41101480 RM - Mama (bilateral)Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM120,12 387,13 0 0 4,000

41101510 Angio-RM arterial de abdome superiorCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 207,05 0 0 4,000

41101537 Angio-RM arterial de crânioCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 207,05 0 0 4,000

41101545 Angio-RM venosa de crânioCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 207,05 0 0 4,000

41101600 Angio-RM venosa de pelveCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 207,05 0 0 4,000

41101618 Angio-RM arterial de pescoçoCap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM66,73 207,05 0 0 4,000

41102002

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (RESSONÂNCIA

MAGNÉTICA) - RESSONÂNCIA

41102010Artro-RM (incluir a punção articular) - por

articulação

Cap.04_2-PROCED.DIAG.E

TERAP.-IMAGEM91,40 267,14 0 0 4,000

Page 271: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

41203003

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (RADIOTERAPIA) -

PROCEDIMENTOS / TÉCNICAS DE

41203011Betaterapia (placa de estrôncio) - por

campo

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA5,76 0,00 0 0 0

41203020Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única

e/ou um isocentro - por tratamento

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA7.445,68 0,00 0 0 0

41203038Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões

e/ou dois a quatro isocentros - por

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA7.445,68 0,00 0 0 0

41203046Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões

e/ou de mais de quatro isocentros - por

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA7.445,68 0,00 0 0 0

41203054Radioterapia com Modulação da

Intensidade do Feixe (IMRT) - por

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA21.086,55 0,00 0 0 0

41203062Radioterapia Conformada Tridimensional

(RCT-3D) com Acelerador Linear - por

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA10.987,20 0,00 0 0 0

41203070Radioterapia Convencional de

Megavoltagem com Acelerador Linear com

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA51,22 0,00 0 0 0

41203089Radioterapia Convencional de

Megavoltagem com Acelerador Linear só

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA48,87 0,00 0 0 0

41203097Radioterapia Convencional de

Megavoltagem com Unidade de

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA41,96 0,00 0 0 0

41203100Radioterapia de Corpo Inteiro - por

tratamento

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA279,72 0,00 0 0 0

41203119Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia

de tratamento

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA230,58 0,00 0 0 0

41203127Radioterapia de Pele Total (TSI) - por

tratamento

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA6.432,30 0,00 0 0 0

41203135Radioterapia Estereotática - 1º dia de

tratamento

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA3.550,00 0,00 0 0 0

41203143Radioterapia Estereotática - por dia

subsequente

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA178,98 0,00 0 0 0

41203151Radioterapia Externa de Ortovoltagem

(Roentgenterapia) - por campo

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA6,37 0,00 0 0 0

41204000

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (RADIOTERAPIA) -

PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DE

41204018Colimação individual - 1 por incidência

planejada

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA72,73 0,00 0 0 0

Page 272: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

41204026Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por

incidência planejada/semana - filme a parte

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA3,97 0,00 0 0 0

41204034Planejamento de tratamento

computadorizado - 1 por volume tratado

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA252,66 0,00 0 0 0

41204042Planejamento de tratamento

computadorizado tridimensional - 1 por

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA1.052,47 0,00 0 0 0

41204050Planejamento de tratamento simples (não

computadorizado) - 1 por volume tratado

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA252,66 0,00 0 0 0

41204069Simulação de tratamento complexa (com

tomografia e com contraste) - 1 por volume

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA220,98 0,00 0 0 0

41204077Simulação de tratamento intermediária

(com tomografia) - 1 por volume tratado

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA102,71 0,00 0 0 0

41204085Simulação de tratamento simples (sem

tomografia computadorizada) - 1 por

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA168,43 0,00 0 0 0

41204093Sistemas de imobilização - cabeça

(máscaras) ou membros - 1 por tratamento

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA125,87 0,00 0 0 0

41204107Sistemas de imobilização - tórax, abdome

ou pélvis - 1 por tratamento

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA279,72 0,00 0 0 0

41205006PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (RADIOTERAPIA) -

41205014Braquiterapia endoluminal de alta taxa de

dose (BATD) - por inserção

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA1.200,92 0,00 0 0 0

41205022Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de

dose (BBTD) - por inserção

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA572,91 0,00 0 0 0

41205030Braquiterapia intersticial de alta taxa de

dose (BATD) - por inserção

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA1.200,92 0,00 0 0 0

41205049Braquiterapia intersticial de baixa taxa de

dose (BBTD) - com Césio - por inserção

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA572,91 0,00 0 0 0

41205057Braquiterapia intersticial de baixa taxa de

dose (BBTD) permanente de próstata - por

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA4.717,18 0,00 0 0 0

41205065Braquiterapia intersticial de baixa taxa de

dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA768,59 0,00 0 0 0

41205073Braquiterapia intracavitária de alta taxa de

dose (BATD) - por inserção

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA1.200,92 0,00 0 0 0

41205081Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de

dose (BBTD) com Césio - por inserção

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA572,91 0,00 0 0 0

41205090Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de

dose (BBTD) - por inserção

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA768,59 0,00 0 0 0

Page 273: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

41205103Braquiterapia por moldagem ou contato de

baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA572,91 0,00 0 0 0

41205111Braquiterapia por moldagem ou contato de

baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA768,59 0,00 0 0 0

41205120Braquiterapia por moldagem ou contato, de

alta taxa de dose (BATD) - por inserção

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA948,73 0,00 0 0 0

41206002

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (RADIOTERAPIA) -

PROCEDIMENTOSSECUNDÁRIOS DE

41206010Filme de verificação (cheque-filme) de

braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA3,84 0,00 0 0 0

41206029Colocação ou retirada da placa oftálmica -

1 colocação e 1 retirada por tratamento

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA378,98 0,00 0 0 0

41206037Colocação ou retirada dos cateteres - 1

colocação e 1 retirada por inserção

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA214,83 0,00 0 0 0

41206045Planejamento computadorizado de

braquiterapia - 1 por inserção

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA150,38 0,00 0 0 0

41206053Planejamento computadorizado

tridimensional de braquiterapia - 1 por

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA554,52 0,00 0 0 0

41206061Planejamento não-computadorizado de

braquiterapia - 1 por inserção

Cap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA252,66 0,00 0 0 0

41206070 Simulação de braquiterapia - 1 por inserçãoCap.04_3-PROCED.DIAG.E

TERAP.-RADIOTERAPIA80,56 0,00 0 0 0

41301005PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (EXAMES

41301013 Angiofluoresceinografia - monocularCap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS63,71 0,00 0 0 0

41301021Angiografia com indocianina verde -

monocular

Cap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS108,49 0,00 0 0 0

41301030Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria -

binocular

Cap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS19,11 0,00 0 0 0

41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exameCap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS19,21 0,00 0 0 0

41301056 Biópsia do vilo corialCap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS39,83 0,00 0 0 0

41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exameCap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS28,83 0,00 0 0 0

41301072 Campimetria manual - monocularCap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS25,48 0,00 0 0 0

Page 274: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocularCap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS79,64 0,00 0 0 0

41301099 Coleta de material cérvico-vaginalCap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS3,63 0,00 0 0 0

41301102 Colposcopia (cérvice uterina e vagina)Cap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS26,18 0,00 0 0 0

41301110 CordocenteseCap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS39,83 0,00 0 0 0

41301129 Curva tensional diária - binocularCap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS47,78 0,00 0 0 0

41301137 Dermatoscopia (por lesão)Cap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS3,58 0,00 0 0 0

41301145 Ereção fármaco-induzidaCap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS31,85 0,00 0 0 0

41301153 Estéreo-foto de papila - monocularCap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS25,48 0,00 0 0 0

41301161 Estesiometria (por membro)Cap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS4,97 0,00 0 0 0

41301170Avaliação de vias lacrimais (teste de

Schirmer)- monocular

Cap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS26,55 0,00 0 0 0

41301188Exame a fresco do conteúdo vaginal e

cervical

Cap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS6,37 0,00 0 0 0

41301200Exame de motilidade ocular (teste

ortóptico) - binocular

Cap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS12,74 0,00 0 0 0

41301218Exame micológico - cultura e identificação

de colônia

Cap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS10,62 0,00 0 0 0

41301226 Exame micológico direto (por local)Cap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS9,56 0,00 0 0 0

41301234 Fotodermatoscopia (por lesão)Cap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS3,58 0,00 0 0 0

41301242 Gonioscopia - binocularCap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS25,48 0,00 0 0 0

41301250Mapeamento de retina (oftalmoscopia

indireta) - monocular

Cap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS21,24 0,00 0 0 0

41301269Microscopia especular de córnea -

monocular

Cap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS111,49 0,00 0 0 0

41301277 Oftalmodinamometria - monocularCap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS12,74 0,00 0 0 0

Page 275: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal)Cap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS19,11 0,00 0 0 0

41301307 Potencial de acuidade visual - monocularCap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS15,93 0,00 0 0 0

41301315 Retinografia (só honorário) monocularCap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS25,48 0,00 0 0 0

41301323 Tonometria - binocularCap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS7,97 0,00 0 0 0

41301331 TricogramaCap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS15,93 0,00 0 0 0

41301340 Urodinâmica completaCap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS148,66 0,00 0 0 0

41301358 UrofluxometriaCap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS31,85 0,00 0 0 0

41301366 Visão subnormal - monocularCap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS47,78 0,00 0 0 0

41301374 Vulvoscopia (vulva e períneo)Cap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS26,18 0,00 0 0 0

41301382 Capilaroscopia periunguealCap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS115,19 0,00 0 0 0

41301390Coleta de raspado dérmico em lesões e

sítios específicos para baciloscopia (por

Cap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS2,24 0,00 0 0 0

41301471Teste do reflexo vermelho em recém nato

(teste do olhinho)

Cap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS39,19 0,00 0 0 0

41401000PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (TESTES PARA

41401018Avaliação da função muscular (por

movimento) com equipamento

Cap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS15,98 0,00 0 0 0

41401026Avaliação da função muscular (por

movimento) com equipamento mecânico

Cap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS10,74 0,00 0 0 0

41401042 Prova de auto-rotação cefálicaCap.04_4-PROCED.DIAG.E

TERAP.-EXA ESPECÍFICOS17,90 15,70 0 0 0

41401069Provas imuno-alérgicas para bactérias (por

antígeno)

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

18,66 0,00 0 0 0

41401077Provas imuno-alérgicas para fungos (por

antígeno)

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

18,66 0,00 0 0 0

Page 276: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

41401085 Teste da histamina (duas áreas testadas)

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

3,63 0,00 0 0 0

41401107 Teste de broncoprovocação

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

46,65 0,00 0 0 0

41401131 Teste de equilíbrio peritoneal (PET)

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

24,01 0,00 0 0 0

41401166Teste de exercício em ergômetro com

realização de gasometria arterial

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

46,65 0,00 0 0 0

41401174Teste de exercício em ergômetro com

monitorização da frequência cardíaca

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

19,20 0,00 0 0 0

41401182Teste de exercício em ergômetro com

monitorização do eletrocardiograma

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

19,20 0,00 0 0 0

41401190

Teste de exercício em ergômetro com

medida de gases expirados (teste

cardiopulmonar de exercício) com qualquer

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

84,31 0,00 0 0 0

41401204

Teste de exercício em ergômetro com

medida de gases expirados e

eletrocardiograma

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

14,37 0,00 0 0 0

41401212Teste de glicerol (com audiometria tonal

limiar pré e pós)

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

38,23 0,00 0 0 0

41401220Teste de glicerol (com eletrococleografia

pré e pós)

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

222,98 0,00 0 0 0

41401239 Teste de Hilger para paralisia facial

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

25,48 0,00 0 0 0

41401247 Teste de Huhner

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

15,93 0,00 0 0 0

41401255 Teste de Mitsuda

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

7,13 0,00 0 0 0

Page 277: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

41401263 Teste de prótese auditiva

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

47,78 0,00 0 0 0

41401271Teste de sensibilidade de contraste ou de

cores - monocular

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

21,24 0,00 0 0 0

41401298 Teste para broncoespasmo de exercício

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

55,85 0,00 0 0 0

41401301Teste provocativo para glaucoma -

binocular

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

25,48 0,00 0 0 0

41401360Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da

poeira

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

19,49 0,00 0 0 0

41401379 Testes cutâneo-alérgicos para alimentos

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

19,49 0,00 0 0 0

41401387 Testes cutâneo-alérgicos para fungos

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

19,49 0,00 0 0 0

41401395Testes cutâneo-alérgicos para insetos

hematófagos

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

19,49 0,00 0 0 0

41401409 Testes cutâneo-alérgicos para pólens

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

19,49 0,00 0 0 0

41401425 Testes de contato - até 30 substâncias

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

24,87 0,00 0 0 0

41401433Testes de contato - por substância, acima

de 30

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

2,08 0,00 0 0 0

41401441Testes de contato por fotossensibilização -

até 30 substâncias

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

31,10 0,00 0 0 0

41401450Testes de contato por fotossensibilização -

por substância, acima de 30

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

2,59 0,00 0 0 0

Page 278: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

41401468Testes do desenvolvimento (escala de

Denver e outras)

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

7,16 0,00 0 0 0

41401476Testes vestibulares, com prova calórica,

com eletronistagmografia

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

63,71 0,00 0 0 0

41401484Testes vestibulares, com prova calórica,

sem eletronistagmografia

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

38,23 0,00 0 0 0

41401492Testes vestibulares, com vecto-

eletronistagmografia

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

95,56 0,00 0 0 0

41401514 Oximetria não invasiva

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

4,03 0,00 0 0 0

41401522 Teste cutâneo-alérgicos para látex

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

10,74 0,00 0 0 0

41401530 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

10,74 0,00 0 0 0

41401557 Repertorização

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

4,48 0,00 0 0 0

41401565 Teste de avaliação geriátrica global

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

4,48 0,00 0 0 0

41401654 Teste de fluxo salivar

Cap.04_5-PROCED.DIAG.E

TERAP.-TESTES

P/DIAGNÓSTICOS

30,52 0,00 0 0 0

41501004PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS (OUTROS) -

41501012 Biometria ultra-sônica - monocularCap.04_6-PROCED.DIAG.E

TERAP.-OUTROS63,71 0,00 0 0 0

41501020 CavernosometriaCap.04_6-PROCED.DIAG.E

TERAP.-OUTROS38,23 0,00 0 0 0

41501047 Dopplermetria dos cordões espermáticosCap.04_6-PROCED.DIAG.E

TERAP.-OUTROS21,24 0,00 0 0 0

Page 279: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

41501063Investigação ultra-sônica com registro

gráfico (qualquer área)

Cap.04_6-PROCED.DIAG.E

TERAP.-OUTROS38,23 0,00 0 0 0

41501071Investigação ultra-sônica com teste de

stress e com registro gráfico

Cap.04_6-PROCED.DIAG.E

TERAP.-OUTROS38,27 0,00 0 0 0

41501080Investigação ultra-sônica com teste de

stress e sem registro gráfico

Cap.04_6-PROCED.DIAG.E

TERAP.-OUTROS27,05 0,00 0 0 0

41501098Investigação ultra-sônica com teste de

stress em esteira e com registro gráfico

Cap.04_6-PROCED.DIAG.E

TERAP.-OUTROS63,71 0,00 0 0 0

41501101Investigação ultra-sônica sem registro

gráfico (qualquer área)

Cap.04_6-PROCED.DIAG.E

TERAP.-OUTROS19,11 0,00 0 0 0

41501128 Paquimetria ultra-sônica - monocularCap.04_6-PROCED.DIAG.E

TERAP.-OUTROS47,78 0,00 0 0 0

41501144Tomografia de coerência óptica -

monocular

Cap.04_6-PROCED.DIAG.E

TERAP.-OUTROS178,13 0,00 0 0 0

41501195Pletismografia (qualquer tipo) por

lateralidade ou território

Cap.04_6-PROCED.DIAG.E

TERAP.-OUTROS85,78 0,00 0 0 0

41501209 Medida de pressão hepáticaCap.04_6-PROCED.DIAG.E

TERAP.-OUTROS82,80 37,03 0 0 0

50000055Consulta individual ambulatorial, em terapia

ocupacional

CÓDIGO CRIADO SISTEMA

UNIMED30,36 0,00 0 0 0

50000080Sessão individual ambulatorial, em terapia

ocupacional

CÓDIGO CRIADO SISTEMA

UNIMED30,36 0,00 0 0 0

50000144Consulta ambulatorial em fisioterapia (com

diretriz definida pela ANS - nº 102)

CÓDIGO CRIADO SISTEMA

UNIMED30,36 0,00 0 0 0

50000349Consulta hospitalar em fisioterapia (com

diretriz definida pela ANS nº 102)

CÓDIGO CRIADO SISTEMA

UNIMED30,36 0,00 0 0 0

50000470Sessão de psicoterapia individual por

psicólogo (com diretriz de utilização

CÓDIGO CRIADO SISTEMA

UNIMED30,36 0,00 0 0 0

50000560 Consulta ambulatorial por nutricionistaCÓDIGO CRIADO SISTEMA

UNIMED30,36 0,00 0 0 0

50000586Consulta individual ambulatorial de

fonoaudiologia (com diretriz de utilização

CÓDIGO CRIADO SISTEMA

UNIMED30,36 0,00 0 0 0

50000608Consulta individual hospitalar de

fonoaudiologia (com diretriz de utilização

CÓDIGO CRIADO SISTEMA

UNIMED30,36 0,00 0 0 0

50000616Sessão individual ambulatorial de

fonoaudiologia

CÓDIGO CRIADO SISTEMA

UNIMED30,36 0,00 0 0 0

50000632Sessão individual hospitalar de

fonoaudiologia (com diretriz definida pela

CÓDIGO CRIADO SISTEMA

UNIMED30,36 0,00 0 0 0

Page 280: ANEXO III - PROCEDIMENTOS UST_MGA.pdf · 2020. 4. 27. · 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Cap.02-PROCED.CLÍNICOS AMBULATORIAIS

PORTES HM

1 94,47

2 134,95

3 199,73

4 269,92

5 404,91

6 593,85

7 863,70

8 1.090,50

ANEXO IV PORTE ANESTÉSICO