Angiotomografia e cintilografia de perfusão do miocárdio no diagnóstico das DACs

• O diagnóstico das DACs pela cintilografia de perfusão do miocárdio e pela angiotomografia seguem princípios bastante diferentes.

• A cintilografia tem capacidade de mostrar visualmente e/ou quantificar a extensão e a gravidade da isquemia, mas ela não consegue mostrar a morfologia das artérias coronárias ou as placas ateromatosas (calcificadas ou não).

• A angiotomografia mostra tanto o local como a severidade da lesão. Além disso, a extensão da estenose, distribuição, magnitude e até mesmo a composição da placa podem ser mostradas e classificadas (calcificadas ou não calcificadas).

• Contudo, a angiotomografia não fornece o significado hemodinâmico relacionado com as anormalidades das artérias coronárias, que é muito importante no desenvolvimento das estratégias de tratamento das DACs.

• As estenoses coronais encontradas na angiotomo nem sempre provocam uma diminuição da perfusão do miocárdio.

• Estudos anteriores mostraram que a gravidade da estenose coronariana não era o único fator decisivo mas apenas um substituto moderado entre os fatores que afetam a perfusão sanguínea do miocárdio.

• Outros fatores que afetam a perfusão do miocárdio são a extensão e o formato do estreitamento, excentricidade da placa e a estenose serial.

• Salm et e cols. mostraram que a cintilografia era normal em 50% das lesões angiograficamente importantes.

• As lesões com estenose de gravidade intermediária apresentam uma grande variação hemodinâmica.

• Neste trabalho foram encontradas 59,8% cintilografias de perfusão do miocárdio normais em pacientes com angiotomografia positiva para estenose.

• Isto mostra que mais de 50% dos pacientes com estenose acima de 50% vista na angiotomo não apresentam lesões hemodinamicamente significativas.

• Os resultados deste trabalho são consistentes com os de Schuijt et cols onde foi mostrado que apenas 45% dos pacientes com angiotomo anormal apresentavam cintilografia do miocárdio positiva para isquemia.

• Mais uma vez o trabalho de Scuijt mostrou que a angiotomografia e a cintilografia do miocárdio têm papel complementar no diagnóstico de DAC (detecção de aterosclerose X detecção de isquemia).

• A estenose coronariana por si só não prediz uma anormalidade hemodinâmica correspondente.

• O fato da estenose coronariana causar uma variação hemodinâmica respectiva apresenta muitas variáveis, especialmente nos casos das estenoses moderadas (estreitamento de 40 a 70%).

• Como os resultados deste trabalho mostraram, a angiotomografia tem um maior valor preditivo negativo para eliminar os defeitos de perfusão. Hausleiter e cols propuseram que a angiotomo seria um exame adequado para o manejo de pacientes com probabilidade pré-teste intermediária para a presença de DAC importante.

• Não seria necessário fazer uma cineangio- coronariografia se a angiotomografia mostrar artérias coronárias normais.

• Contudo, o valor preditivo positivo da angiotomo em relação à hemodinâmica seria relativamente baixo.

• Por isso, a imagem funcional tem o seu importante papel para mostrar as mudanças fisiopatológicas relacionadas com as lesões coronárias.

• Com a piora da estenose coronariana, a severidade deste estreitamento poderia ser o fator crítico mais importante no que se refere à perfusão miocárdica correspondente.

• Deve-se enfatizar que a cintilografia de perfusão do miocárdio normal não exclui a presença de aterosclerose e/ou estenose coronais, ou mesmo a existência de estenoses óbvias, mas considera-se que os pacientes que apresentam uma cintilografia do miocárdio normal têm um baixo risco de eventos cardíacos futuros graves.

• Vários trabalhos mostraram que pacientes com DAC confirmada pela cineangiocoronariografia, mas com cintilografia negativa também apresentam um baixo índice de eventos cardíacos graves.

• Mais uma vez, vala a pena enfatizar que a angiotomografia nos oferece diferentes informações sobre a DAC, quando comparada com a cintilografia do miocárdio, que tem a capacidade de detectar a carga de placa da aterosclerose coronariana e a severidade da estenose em um período precoce.

• Com a piora da carga de placa e da estenose, aumenta também a hemodinâmica anormal; contudo, elas não são sinônimo de isquemia miocárdica.

• A angiotomografia não somente tem a capacidade de diagnosticar estenoses da artéria coronária, mas também mostrar o valor prognóstico para a doença da artéria coronariana.

• O trabalho escrito por van Werkhoven et cols indica que a angiotomo é um preditor independente de eventos cardíacos e empresta um valor prognóstico adicional à cintilografia do miocárdio, combinando dados anatômicos e funcionais, melhorando assim a estratificação de risco.

• A avaliação anatômica não invasiva da carga de placa, localização, composição e remodelação com a angiotomo pode nos fornecer importante informações.

• Esta informação pode ter valor adicional no escore de Framingham, escore de cálcio e cintilografia do miocárdio.

• Portanto, a cintilografia do miocárdio e angiotomografia têm papeis complementares e não se excluem no diagnóstico e avaliação das DACs.

• De acordo com os guidelines americanos de terapia e intervenção cardíacas/cintilografia de perfusão do miocárdio, os métodos não invasivos morfológicos e funcionais devem ser utilizados antes do tratamento por revascularização de pacientes com angina estável crônica.

• Já é fato conhecido que a estenose coronariana com a isquemia que a acompanha é uma das maiores indicações do tratamento com revascularização, enquanto que a terapia conservadora é reservada para os casos onde a estenose e a isquemia não são de grande monta.

• 1) um paciente com estenose e defeito de perfusão não muito significativos deve ser submetido à prevenção primária e controle dos fatores de risco,

• 2) um paciente com estenose coronariana significativa e sem defeito de perfusão correspondente na cintilografia deve ser submetido a tratamento clínico agressivo e controle dos fatores de risco,

• 3) um paciente com estenose coronariana importante acompanhada de defeito de perfusão pareado na cintilografia deve ser submetido à revascularização