INFARTO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
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INFARTO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
PEDRO ROYERO ESCOBAR RESIDENTE DE ANESTESIA Y REANIMACIÓN UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
EPIDEMIOLOGÍA
• Problema de salud pública
• IAMST fatal en 1/3 ptes
• ½ fallecen en la primera hora
ARRITMIA VENTRICULAR
• Mortalidad elevada
FISIOPATOLOGIA• Trombo con oclusión total
• Necrosis miocárdica
• Placas que más se rompen : abundante lípido en su centro y capa delgada fibrosa
• Exposición del colageno – agregación plaquetaria – liberación sust. vasoactivas – deposito fibrina
CUADRO CLÍNICO• Factor desencadenante 50%
• Presentación en la mañana
• FR coronario
• Manifestaciones clínicas : Dolor precordial Debilidad - diaforesis Nauseas - vómito Ansiedad – sensación de muerte
CUADROS ATÍPICOS• «Falta de aire » repentino
• Pérdida de conocimiento
• Estado confusional
• Debilidad profunda
• Arritmias
• Hipotensión arterial inexplicada
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
• Pericarditis aguda
• Embolia pulmonar
• Disección aortica aguda
• Costocondritis
• Tx GI
SIGNOS CLÍNICOS• Ansiedad e inquietud
• Palidez , diaforesis
• Hipractividad SNS (HTA- Taquicardia)
• Hiperactividad SNP (Hipotensión – bradicardia)
• S3 - S4
• Menor intensidad 1° ruido, desdoblamiento 2°
• Soplo transitorio apical
DIAGNÓSTICO
1. Clínico
2. Electrocardiográfico
3. enzimático
El DX se establece con 2 criterios
EKGELEVACIÓN DEL ST > 0.1 mV oST > 0.2 mV precordiales
BRIHH
EKGLOCALIZACIÓN DE LOS CAMBIOS V1-V2 : SEPTO
V3-V4 : CARA ANTERIOR
V5- V6 : CARA LATERAL
Dl – AVL : CARA LATERAL ALTA
Dll – D lll Y AVF : CARA INFERIOR
MARCADORES ENZIMÁTICOS
• cTnT e cTnI: CARDIOESPECIFICAS
• CK Y CKMB
ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS• ECOCARDIOGRAFÍA : -ALTERACIONES CINÉTICA PARIETAL -ALTERACIONES FXN VI -IMVD, ANEURISMAS , DERRAMES
• GAMAGRAFIA DE PERFUSIÓN DEL MIOCARDIO : -NO DIFERENCIA IAM Vs CICATRICES CRÓNICAS
ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS• VENTRICULOGRAFÍA : -TX CINÉTICA PARIETAL -DISMINUCIÓN FE
• RNM: TÉCNICA DE CONTRASTE TARDIO GADOLINIO
ESTRATIFICACIÓN INICIAL
• HC, EF, EKG Y RX TÓRAX
• CARACTERÍSTICAS DE ALTO RIESGO: - EDAD AVANZADA -PA BAJA - TAQUICARDIA - FALLA CARDÍACA -IAM CARA ANTERIOR
ESTRATIFICACIÓN INICIAL
MORTALIDAD
6% 17%
38%
81%
MANEJO
• MONITORIZACIÓN : CARDIACA OXÍGENO ACCESO INTRAVENOSO
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
1. REPERFUNDIR EL TERRITORIO ISQUÉMICO
2. TRATAR EL DOLOR
3. DISMINUIR LAS COMPLICACIONES
4. REHABILITAR EL PACIENTE LO MÁS PRONTO POSIBLE
ANALGESIA
•MORFINA : DOSIS 2 a 4 MG IV CADA 5 a 15 MINUTOS
DOLOR = ACTIVACIÓN SIMPATICA
VASOCONSTRICCIÓN
TRABAJO CARDÍACO
ANALGESIA• NITRATOS:
DINITRATO DE ISOSORBIDE SL: 5MG C/5 MIN #3 DOSIS
NTG IV : SÍNTOMAS PERSISTENTES HTA CONGESTIÓN PULMONAR
NO SE HA DEMOSTRADO QUE DISMINUYAN MORTALIDAD
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
•ASA : DOSIS DE CARGA 162 a 325 MG VO DOSIS DE MANTENIMIENTO 75 A 162 MG DIA LOS PTES QUE LO RECIBIAN NO DC CI
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
• CLOPIDOGREL :
PTES LLEVADOS A ANGIOPLASTIA: DC 300 -600 MG VO Y SE CONTINUA CON 75 MG DIA
PTES LLEVADOS A FIBRINOLISIS: USAR DC SI ES < 75 AÑOS
PTES QUE NO VAN A SER LLEVADOS A TERAPIA DE REPERFUSIÓN:PUEDE O NO USAR DC
-45852 PTES IM-DE 1250 HOSPITALES-GRUPO CLOPIDOGREL (n: 22061) Vs PLACEBO (n:22891)-TTO HASTA EL ALTA O HASTA POR 4 SEMANAS HOSPITAL-93% PTES LO COMPLETARON-HALLAZGOS: 9% PROPORCIÓN MUERTES , REINFARTOS Y ECV
INTERPRETACIÓN: ADICIONAR CLOPIDOGREL A LA ASA , REDUCE MORTALIDAD Y EVENTOS VASCULARES MAYORES.
CONSIDERAR DE MANERA RUTINARIA
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
• INHIBIDORES GP II B/IIIA : TIROFIBÁN – EPTIFIBATIDE Y
ABCIXIMAB
PTES LLEVADOS A ANGIOPLASTIA 1°
DOSIS: 0.25 MG/KG BOLO , INFUSIÓN 0.125 MCG/KG/MIN
ANTICOAGULACIÓN
• HEPARINAS NO FRACCIONADAS
• HBPM: ENOXAPARINA
• FONDAPARINOX: D.INICIAL 2.5 MG IV SE CONTINUA CON 2.5 MG SC C/ 24H
• BIVALIRUDINA: BOLO 0.75 MG /K IV INFUSIÓN 1.75 MG/K/H
BETABLOQUEADORES
Lancet 2005; 366: 1622–32
-GRUPO METOPROLOL (n: 22929) , GRUPO PALCEBO (n: 22923)-RESULTADOS: DISMINUCIÓN 15-20% REINFARTOS Y FV 11 DESARROLLARON SHOCK CARDIOGÉNICO
CONCLUSIÓN : COMENZAR TTO BB EN PTES CON IAM, SOLO CUANO ESTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
BETABLOQUEADORES
• INICIARLOS EN LAS 1° 24 HORAS
• CONTRAINDICACIONES: 1. SX DE FALLA CARDÍACA 2. EVIDENCIA DE ESTADO DE BAJO GC 3. RIESGO INCREMENTADO DE SHOCK CARDIOGÉNICO 4. OTRAS
• SI NO SE USAN INICILMENTE EVALUAR USO PREVENCIÓN 2°
• DESDE EL MOMENTO DE LA PRESENTACIÓN EN PTES HTA
IECAS Y ARA II
• TODOS LOS PTES CON FE < 40%• HTA , DM O FALLA RENAL• LOS ARA II EN INTOLERANCIA A LOS IECAS
ESTATINAS
• PREVIO AL ALTA
• REGIMEN INTENSIVO
•META c LDL < 100 MG%
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO
• TERAPIA ADJUNTA EN PTES CON SINT. RECURRENTES O PERSISTENTES DE ISQUEMIA
• PTES QUE NO TOLERAN BB• FA• NO DISMINUYEN MORTALIDAD• USAR SOLO : VERAPAMILO - DILTIAZEM
ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA
• IAMST CON FE < 40%• FALLA CARDIACA•DM•NO DISFXN RENAL O HIPERK+
REPERFUSIÓN
• SALVAR TEJIDO MICÁRDICO• REDUCIR LA MORTALIDAD
DEL IAMST• TRAPÍA DE REPERFUSIÓN
TEMPRANA: MECÁNICA
(ANGIOPLASTIA 1°)FARMACOLÓGICA
(TROMBOLISIS)
ANGIOPLASTIA PRIMARIA Vs TROMBOLISIS
TROMBOLISIS
• PREFERIDA EN : PTE SE PRESENTA TEMPRANO (< 3 H)ESTRATEGIA INVASIVA NO ESTA DISPONIIBLET° PUERTA – BALÓN > 90 MIN
• FIBRINOLITICOS: ESPECÍFICOS (ALTEPLASE- TENECTEPLASE Y
RETEPLASE)NO ESPECÍFICOS (ESTREPTOQUINASA)
TROMBOLISIS• CONTRAINDICACIONES:
SANGRADO SNCLESIÓN FOCAL SNCACV ISQUÉMICO (< 3 M)SANGRADO ACTIVOSOSPECHA DISECCIÓN AORTICA
HTA MAL CONTROLADORCP >10 MINPA > 180/110Cx MAYOR (3 SEM)EMBARAZO
ABSOLUTAS
RELATIVAS
ANGIOPLASTIA PRIMARIA
CENTRO CON LABORATORIO DE HEMODINAMIA
T° PUERTA – BALÓN 90 MIN
PTE DE ALTO RIESGO
CI PARA FIBRINOLISIS
> 3 HORAS
REHABILITACIÓN CARDIACA
• FASE TEMPRANA
• HABITOS VIDA SALUDABLE
• CONTROL FR CORONARIO
GRACIAS