Transtornos de Ansiedade e RelacionadosProf. Dr. Marcos Moreira

Ansiedade Normal ≠ Patológica

Corbis/Latinstock

Transtornos de Ansiedade■ Incluem transtornos que compartilham

características de medo e ansiedade excessivos e perturbações comportamentais relacionados.

DSM V (2013)

Luta ou Fuga■ Parte do sistema de reação ao estresse

agudo do corpo humano - nos prepara para fugir de alguma ameaça real. ■ mamífero selvagem, pessoa perigosa.

Luta ou Fuga■ Problema: não faz distinção entre uma

ameaça externa e uma interna como uma lembrança inquietante ou uma preocupação sobre o futuro.

Luta ou Fuga■ Trata ambas (externa e interna) como

ameaças que devem ser combatidas ou evitadas através da fuga.

Medo ≠ Ansiedade■ Medo é a resposta emocional a ameaça

iminente real ou percebida, enquanto ansiedade é a antecipação de ameaça futura.

DSM V (2013)

Transtornos de Ansiedade■ Problema de saúde mental mais comum no

mundo. ■ prevalência de 25% segundo OMS.

■ Deve-se diferenciá-la da ansiedade fisiológica através da anamnese com o paciente e seus familiares.

Transtornos de Ansiedade■ Sintomas físicos, psíquicos e

comportamentais podem surgir sem estímulo específico. ■ Alta taxa de comorbidade com outras condições

médicas e psiquiátricas.

Transtornos de Ansiedade■ Pensamento voltado para o futuro!

■ Sensação permanente de que algo desconfortável ou mesmo catastrófico pode acontecer.

Transtornos de Ansiedade■ Tentativa atroz de fugir de ameaças

imaginárias! ■ Deixam de ir a uma festa para evitar

julgamento alheio. ■ Deixam de sair de casa com receio de

sofrer um ataque de pânico.

Transtornos de Ansiedade■ Fobia específica. ■ Transtorno de ansiedade social. ■ Transtorno de pânico. ■ Agorafobia. ■ Transtorno de ansiedade generalizada

(TAG).

DSM V (2013)

Fobias Específicas■ Acrofobia ■ Aracnofobia ■ Catsaridafobia ■ Claustrofobia

■ Altura ■ Aranhas ■ Baratas ■ Lugares fechados

Fobias Específicas■ Glossofobia ■ Hematofobia ■ Hidrofobia ■ Nictofobia ■ Nomofobia

■ Falar em público ■ Sangue ■ Água ■ Noite ou escuro ■ Ficar sem o CELULAR!

Fobias Específicas■ Ablutofobia ■ Alectorofobia ■ Androfobia ■ Automatonofobia ■ Catagelofobia

■ Banho ■ Galinhas ■ Homem ■ Bonecos de ventríloquos ■ Passar ridículo

Fobias Específicas■ Coulrofobia ■ Eclesiofobia ■ Pogonofobila ■ Aerodromofobia

■ Palhaços ■ Igreja ■ Barbas ■ Viagens aéreas

AgoraFobia■ Medo ou ansiedade marcantes acerca de

duas (ou +) das 5 situações seguintes: ■ 1. Uso de transporte público (aviões, ônibus ...). ■ 2. Permanecer em espaços abertos (pontes...). ■ 3. Permanecer em locais fechados (lojas, cinemas ■ 4. Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma

multidão. ■ 5. Sair de casa sozinho.

DSM V (2013)

Transtornos de Pânico■ Estado de extremo desconforto diante das

próprias reações fisiológicas e psicológicas a um estímulo. ■ Limita a mobilidade de modo grave.

Ataque de Pânico■ Um surto abrupto de medo ou desconforto

intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem 4 (ou +) dos seguintes sintomas: ■ 1. Palpitações ou taquicardia. ■ 2. Sudorese. ■ 3. Tremores ou abalos.

DSM V (2013)

Ataque de Pânico■ 4. Sensações de falta de ar ou sufocamento. ■ 5. Sensações de asfixia. ■ 6. Dor ou desconforto torácico. ■ 7. Náusea ou desconforto abdominal. ■ 8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem

ou desmaio. ■ 9. Calafrios ou ondas de calor.

DSM V (2013)

Ataque de Pânico■ 10. Parestesias (anestesia ou sensações de

formigamento). ■ 11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou

despersonalização (sensação de estar distanciando de si mesmo).

■ 12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”. ■ 13. Medo de morrer.

DSM V (2013)

TA Generalizada (TAG)■ A. Ansiedade e preocupação excessivas,

ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos seis meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).

DSM V (2013)

TA Generalizada (TAG)■ B. O indivíduo considera difícil controlar a

preocupação.

DSM V (2013)

TA Generalizada (TAG)■ C. A ansiedade e a preocupação estão

associadas com 3 (ou +) dos seguintes: ■ 1. Inquietação ou sensação de estar com os

nervos à flor da pele. ■ 2. Fatigabilidade. ■ 3. Dificuldade em concentrar-se ou sensações de

“branco” na mente.

DSM V (2013)

TA Generalizada (TAG)■ C. A ansiedade e a preocupação estão

associadas com 3 (ou +) dos seguintes: ■ 4. Irritabilidade. ■ 5. Tensão muscular. ■ 6. Perturbação do sono (dificuldade em conciliar

ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto).

DSM V (2013)

TA Generalizada (TAG)■ D. Causam sofrimento clinicamente

significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes na vida do indivíduo.

DSM V (2013)

TA Generalizada (TAG)■ E. A perturbação não se deve aos efeitos

fisiológicos de uma substância (p.e. droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p.e. hipertireoidismo).

DSM V (2013)

TA Generalizada (TAG)■ F. A perturbação não é mais bem explicada

por outro transtorno mental.

DSM V (2013)

Transtorno de Ansiedade Social■ Medo de ser julgado pelos outros,

especialmente em situações sociais como reuniões, festas ... até comer em companhia de outras pessoas ou usar banheiros públicos.

Transtorno de Ansiedade Social■ Sintomas incluem tensão extrema ou

“paralisia”; preocupação obsessiva com interações, tendência ao isolamento e à solidão. ■ Frequentemente acompanhado pelo uso de

drogas e álcool.

■ 2% a 3% de prevalência global. ■ Pensamentos recorrentes ou imagens

(obsessões) estressantes. ■ p.e. temor de ser contaminado ou perder

controle em público.

Transtorno Obsessivo-Compulsivo■ Para fugir disso, tem necessidade urgente

de realizar certas ações (compulsões) que, em sua fantasia, neutralizarão esses pensamentos intrusivos. ■ Lavar-se; executar rituais.

Transtorno Obsessivo-Compulsivo Transtorno Obsessivo-Compulsivo■ Crescentes indícios de disfunção

serotoninérgica na via córtico-pálido-talamocortical e córtex cingulado anterior. ■ Estudos sugerem disfunção glutamatérgica

principalmente em aferências para córtex frontal.

TOC e Transtornos Relacionados■ Transtorno de acumulação. ■ Tricotilomania. ■ Transtorno de escoriação (skin-picking).

DSM V (2013)

TEPT■ Transtorno de estresse pós-traumático.

■ Transtornos relacionados a trauma e a estressores.

DSM V (2013)

TEPT■ Medo excessivo causado por exposição

anterior a uma ameaça ou dano. ■ Traumas comuns são decorrentes de violência

física ou sexual, acidentes e conflitos armados.

TEPT■ Frequentemente voltam a experimentar

seus traumas sob a forma de pesadelos ou flashbacks. ■ Irritabilidade, tensão e hipervigilância. ■ Depressão, abuso de drogas e álcool são

endêmicos.

■ Meditação de atenção plena (mindfulness). ■ Terapia de exposição interoceptiva. ■ Terapia de exposição à realidade virtual. ■ Psicoterapia cognitivo-comportamental.

Abordagem Não-Farmacológica■ Relaxamento (ioga). ■ Exercício aeróbico. ■ Alimentação. ■ Acupuntura.

Abordagem Não-Farmacológica

■ Noradrenalina – do locus ceruleus na ponte projetam-se para córtex cerebral, sistema límbico, tronco cerebral e medula.

■ Serotonina – do núcleos da rafe projetam-se para o córtex, sistema límbico e hipotálamo.

Farmacologia da Ansiedade■ TOC. ■ Transtorno de pânico. ■ TAG. ■ TEPT.

Abordagem Farmacológica■ ISRSs (sertralina).

■ Cerca de 30% dos pacientes não respondem. ■ IRSNs (venlafaxina). ■ Associação entre ISRS ou clomipramina com

buspirona ou trazolona ou BZD ou antipsicótico convencional ou antipsicótico atípico ou psicoterapia comportamental.

TOC

■ AD atípico que atua como inibidor da recaptação de DA e mais fracamente da NA. ■ fraca ação na recaptação da 5-HT. ■ agonista parcial do 5-HT1A.

■ Antagonista nicotínico usado na dependência do tabaco.

Buspirona■ O efeito benéfico parece relacionar-se

principalmente à modulação da via serotoninérgica do núcleo da rafe para áreas límbicas.

Buspirona■ Eficácia comparável à fluoxetina e paroxetina.

■ não causa diminuição na libido. ■ Doses terapêuticas variam de 75 a 450mg/d.

■ doses maiores têm risco de crises convulsivas.

Buspirona

■ Combate o desejo sexual hipoativo. ■ Contra-indicado no IAM recente.

■ tem custo mais alto.

Buspirona■ Inibidores da Recaptação da 5-HT e

antagonistas α2 (IRSA). ■ Nefazodona (RSE/ 5-HT2A/ 5-HT2C/ α2). ■ Trazodona (RSE/ 5-HT2A/ 5-HT2C/ α2).

Trazodona & Nefazodona■ BZDs possuem receptores BZD

específicos. ■ BZDs se ligam a sítios de ligação

específicos nas subunidades dos canais de cloreto associados aos receptores GABAA no SNC...

Benzodiazepinas

■ BZDs potencializam os efeitos inibitórios do GABA (ácido gama-aminobutírico) mediante o aumento da frequência de abertura do canal...

Benzodiazepinas■ Incrementando o influxo de cloreto no

neurônio, o que leva ao aumento da hiperpolarização e à redução no número de potenciais de ação.

Benzodiazepinas Benzodiazepinas (BZDs)

- Receptores GABAA são ionotrópicos.

■ Ansiolítico. ■ Sedativo. ■ Hipnótico. ■ Antiepiléptico. ■ Anestésico. ■ Relaxante muscular.

Benzodiazepinas■ Ações são dose-dependentes e se

relacionam com a porcentagem de receptores BZD que estão ocupados em determinado momento.

Benzodiazepinas■ Relaxamento muscular requer ocupação

de 100% dos receptores, enquanto a ação ansiolítica requer uma ocupação de apenas 30%.

Benzodiazepinas

■ São classificadas como sendo de ação longa, curta ou ultracurta com base em suas meias-vidas plasmáticas.

Benzodiazepinas■ Diazepam: t1/2 mais longa ■ Alprazolam ■ Clordiazepóxido ■ Flurazepam ■ Nitrazepam: não apresenta metabólito ativo.

BZDs de ação longa■ Temazepam. ■ Triazolam. ■ Oxazepam. ■ Lorazepam.

BZDs de ação curta

■ Midazolam funciona particularmente bem como agente intravenoso para indução de anestesia geral.

■ Controle do EME.

BZDs de ação ultracurta■ Antídoto das BZPs. ■ Meia-vida bastante curta, especialmente

quando comparada às BZPs de ação longa.

■ Altamente efetivo no diagnóstico da superdosagem de BZD.

Flumazenil■ Podem acontecer com o uso continuado. ■ São efeitos adversos reais das BZDs. ■ Apresentam efeito aditivo ao do álcool.

Tolerância & Dependência

■ Usados no controle da insônia e não como ansiolíticos. ■ Zolpidem. ■ Zopiclona.

Outros sinergistas GABA■ Muitos estudos sugerem que os sistemas

gabaérgico, glutamatérgico, noradrenérgico e serotoninérgico estejam envolvidos. ■ substância cinzenta do periaqueduto, amígdala

e córtex pré-frontal ventrolateral.

Transtorno de Pânico■ ISRSs: primeira linha. Usados por pelo

menos 12 semanas de manutenção após controle da fase aguda (8 a 12 semanas). ■ eficácia semelhante aos ADTs sendo superior ao

alprazolam.

Transtorno de Pânico

■ Citalopram: 20 a 30mg/dia. ■ Fluoxetina: 20mg/dia. ■ Paroxetina: 40mg/dia. ■ Sertralina: 50 a 200mg/dia. ■ Fluvoxamina: 100 a 300mg/dia.

Transtorno de Pânico■ ADTs (imipramina; clomipramina). ■ IRSNs (venlafaxina).

■ Qto > noradrenérgico, < eficaz. ■ IMAOs (tranilcipromina): em casos muito

refratários.

Transtorno de Pânico■ BZDs: recomendados se o paciente não

responder aos ADs. ■ Alprazolam e clonazepam: BZDs de alta

potência com propriedades serotoninérgicas. ■ Usados por curto prazo. ■ Diazepam: doses muito altas.

Transtorno de Pânico

■ Alprazolam: eficaz tanto na prevenção como no bloqueio dos ataques de pânico. ■ Sedação (38% a 75%). ■ Fadiga. ■ Ataxia. ■ Fala arrastada. ■ Défices de memória (cerca de 15%)

Transtorno de Pânico■ Pode-se adicionar alprazolam a ADs no

tratamento do pânico para resposta terapêutica mais rápida dos pacientes.

Transtorno de Pânico■ Clonazepam: possui a vantagem de menor

incidência de ansiedade de rebote ante a suspensão do tratamento por sua maior meia-vida.

Transtorno de Pânico

■ Como a maioria dos pacientes com pânico também apresenta depressão, os BZDs se limitam a melhorar sintomas e a frequência das crises.

Transtorno de Pânico■ ISRSs: parece que somente a paroxetina e

a sertralina são atualmente recomendadas. ■ ADTs: imipramina e amitriptilina foram

avaliadas em vários estudos clínicos. ■ IMAOs, como a moclobemida, também se

mostraram eficazes.

TEPT■ Pacientes que não respondem aos ADs, a

associação com antipsicóticos pode ser interessante. ■ eficácia da risperidona e olanzapina associadas

a ISRS em 2 estudos clínicos. ■ poucos estudos controlados mostraram eficácia

de monoterapia com antipsicótico.

TEPT

■ Alguns autores demonstraram eficácia de monoterapia com o anticonvulsivante lamotrigina.

TEPT■ Embora existam vários estudos de eficácia

e tolerância com ISRSs, os ADs aprovados pelo FDA são paroxetina, citalopram e escitalopram.

■ IRSNs, como venlafaxina e duloxetina, têm se mostrado eficazes.

TAG■ Recentemente, a venlafaxina XR tornou-se

o primeiro fármaco aprovado para o tratamento simultâneo do humor na depressão e da ansiedade na TAG.

TAG

■ Buspirona: aprovado para tratamento da TAG há mais de duas décadas.

■ Utilizada preferencialmente nos pacientes com ansiedade crônica e persistente. ■ bem tolerada e não apresenta interações

medicamentosas farmacocinéticas persistentes.

TAG■ BZDs são geralmente utilizados no

tratamento agudo da TAG, preferencialmente em pacientes com sintomas somáticos.

TAG■ Os maiores efeitos ansiolíticos se associam

a BZDs de alta potência, com duração total de ação média, como o alprazolam, ou longa, como o clonazepam.

TAG

■ Os BZDs são fármacos ansiolíticos eficazes que melhoram sintomas GI associados à ansiedade, mas apresentam ações importantes no sono.

TAG■ A margem de segurança é grande e os

efeitos colaterais CV e respiratórios são mínimos quando administrados como monoterapia por via oral.

TAG■ Podem apresentar como EA sedação,

depressão, sonolência, e em doses hipnóticas, delírio, incoordenação motora, confusão, alucinação e amnésia.

TAG

■ O uso de BZDs por período prolongado, pode não levar a sintomas de abstinência por uma semana ou mais após a descontinuação do tratamento. ■ meia-vida longa dos BZDs e à formação de

metabólitos ativos.

TAG■ Se a retirada dos BZDs de longa duração

for gradual, a síndrome de abstinência pode não ocorrer.

TAG■ Anticonvulsivantes, como a tiagabina, a

gabapentina e a pregabalina, foram aprovados para o tratamento da TAG.

TAG

■ Gabapentina, análogo do GABA, pode funcionar como substituto eficaz de BZDs na terapia de longo prazo. ■ Sabe-se que não interage com o sítio de ligação

dos BZDs no receptor GABAA.

TAG■ Gabapentina parece ter melhor resposta

em mulheres e em casos mais graves. ■ bem tolerada e não apresenta interação

medicamentosa já que não ocorre biotransformação no fígado.

TAG■ Hidroxizina, anti-histamínico H1, é eficaz

em estudos clínicos em pacientes com TAG acompanhados por um período superior a 12 meses.

TAG

■ Neurolépticos, como a olanzapina e a risperidona, têm se mostrado úteis em pacientes que não responderam a outra opção farmacológica (ISRSs, IRSNs, BZDs e outros).

TAG■ Antagonista do receptor α2: Clonidina ■ Antagonistas dos receptores β-

adrenérgicos: Propranolol

TAG Referências■ Rang & Dale. Farmacologia. 7ª edição. Rio

de Janeiro, Elsevier, 2012. ■ Goodman & Gilman. As bases

farmacológicas da terapêutica. 12ª edição. Rio de Janeiro, McGraw-Hill, 2012.

■ Schellack G. Pharmacology in clinical practice. Editora Fundamento. 2006.