TRANSTORNO DO ESPECTRO OBSESSIVO-COMPULSIVO

Luis Otávio Justo

Transtorno Obsessivo-compulsivo• Prevalência 2% ao longo da vida• Início dos sintomas entre infância e início da vida adulta.• Curso crônico, flutuante, mas poucas vezes deteriora o

individuo. • Um longo estudo de 40 anos mostrou melhora em 80%

dos pctes mas apenas 20% remissão completa dos sintomas

TOC - Etiopatogenia• fatores Genéticos + Ambientais, com genes relacionados

sendo ligados e desligados ao longo da vida (epigenética), e esses fatorem ambientais influenciam essa expressão gênica.• Familiares de pctes com TOC tem mais chance de tambem ter

TOC.• Existe aumento de metabolismo em Córtex orbitofrontal, giro do

cingulo e núcleo caudado. • Trauma

TOC – Clínica e Diagnóstico• Diagnóstico: Ocorrência repetitiva de Obsessões e/ou

compulsões.• Obsessões (na for de imagem, pensamentos ou impulsos) são

indesejáveis, causando ansiedade e desconforto.• Compulsões são comportamentos repetitivos ou atos mentais que

o pcte faz para aliviar o mal estar causado pelas obsessões

TOC – Clínica e Diagnóstico

• Principais conteúdos obsessivos: • Agressividade, doença, acidente e morte, sujeira e

contaminação, sexual, religioso e neutras (por ex aquela musica que não sai da cabeça).

• Principais conteúdos compulsivos: • Verificação (autoexame, checar portas e o gás por

medo de causar uma catastrofe), limpeza, ordenação ou simetria

• No TOC, a maioria das pessoas tem vergonha dos sintomas, o que mostra boa crítica da doença

• Critérios Diagnósticos para F42.8 Transtorno Obsessivo-Compulsivo A. Presença de Obsessões ou compulsões: 

•

Obsessões, definidas por (1), (2), (3) e (4):(1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento(2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real(3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação(4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua própria mente (não impostos a partir de fora, como na inserção de pensamentos) 

•

Compulsões, definidas por (1) e (2)(1) comportamentos repetitivos (por ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (por ex., orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas.(2) os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam a neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos. 

• B. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais. Nota: Isso não se aplica a crianças. 

•

C. As obsessões ou compulsões causam acentuado sofrimento, consomem tempo (tomam mais de 1 hora por dia) ou interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional (ou acadêmico), atividades ou relacionamentos sociais habituais do indivíduo. 

•

D. Se um outro transtorno do Eixo I está presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não está restrito a ele (por ex., preocupação com alimentos na presença de um Transtorno Alimentar; puxar os cabelos na presença de Tricotilomania; preocupação com a aparência na presença de Transtorno Dismórfico Corporal; preocupação com drogas na presença de um Transtorno por Uso de Substância; preocupação com ter uma doença grave na presença de Hipocondria; preocupação com anseios ou fantasias sexuais na presença de uma Parafilia; ruminações de culpa na presença de um Transtorno Depressivo Maior). 

•

E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral. 

Especificar se:Com Insight Pobre: se, na maior parte do tempo durante o episódio atual, o indivíduo não reconhece que as obsessões e compulsões são excessivas ou irracionais

TOC – Dx DiferencialDiferencial Comum com TOC Diferente do TOC

Depressao maior Culpa, indecisao, medo e preocupaçoes

Sem rituais, curso episodico

Transtorno dismorfico corporal/ Hipocondria

Superestima risco, comportamentos de verificaçao

Preocupaçao Apenas corporal, pouca critica, procuram especialistas

Transtorno de tiques Movimentos/Vocalizaçoes repetitivos

Não ha obsessoes associadas aos tiques

TOC – Comorbidades• Paciente com TOC tem comorbidade!

• Depressao maior 70%• Fobia social 37%• TAG 35%• Tiques 29%• …

TOC – Tratamento• Crianças e adolescentes, iniciar com terapia educacional.• Se grave Terapia + Medicaçao

• Medicaçao: IRS (clomipramina) ou ISRS, geralmente em doses maximas.

• Avaliar resposta após 12 semanas.

• Se resistente• 1) Substituir ISRS• 2) Associar Antipsicótico Atípico ao ISRS

Sindrome de Tiques e de Tourett• Sd Tourett até 1% populaçao, predominio na infancia

(pico 3 a 8 anos)• Tiques presentes em até 10% criancas

• Remissao completa espontanea até 30% dos casos.• Fatores geneticos associados

Tiques e ST – Clínica e Dx• Tiques são definidos como movimentos, gestos ou

vocalizaçoes, subitos e repetitivos, que podem ser desprovidos de sentido ou mimetizar partes de um comportamento considerado normal. • Duraçao geralemente breve (segundos)• Diminuem com o sono ou uso de bebida alcoólica

Tiques e ST – Clínica e Dx• Tiques simples: um ou pequenos grupos musculares.

• Piscar de olhos, tossir, pigarrear,

• Tiques complexos: mais lentos e com grupos musculares nao relacionados entre sí

• Expressao facial, gestos com maos, mudar tons da voz, prepetir palavras, pronunciar palavras obcenas

Tiques e ST - Dx• Pelo DSM-IV:

• Tiques transitorios duram entre 4 semanas a 12 meses• Tiques cronicos: mais que 12 meses

• ST: Multiplos tiques motores e ao menos 1 tique vocal, que podem flutuar, mas dura pelo menos um ano. Pode haver intervalos assintomaticos

Tiques e ST – Curso e prognostico• ST inicia com tiques motores simples que evoluem para

complexos, depois surgem tiques vocais.• Coprolalia, repetiçao de palavras, apesar de marcantes, sao raros.

• Os sintomas tedem a melhorar no inicio da vida adulta

Tiques e ST – Comorbidades• TDAH em até 80%• T. Ansiosos até 40%• TOC 30%

Tiques e ST – Tratamento• Terapias em base comportamental para os tiques Alta

eficácia• Medicamentos para tiques e Tourett sao agonistas alfa-

adrenérgicos, como clonidina.• Clonidina dose de 0,1 a 0,3mg dia, com sonolencia, alt

Cardiovasculares• Antipsicóticos, dose menos que para psicoses, tao eficazes porem

maior perfil colateral. Preferencia por atípicos.

Tricotilomania• Impulso irresistivel de arrancar fios de cabelo ou pelos do

corpo em busca de prazer ou sensaçao de alívio

• Para o diagnostico, o DSM-IV pede que alem do habito haja incomodo pelos sintomas ou qndo impedido de realizar o ato, havendo prejuizo à pessoa

Tricotilomania• Tem fatores geneticos• É um comportamento incontrolável, precedido por tensao

e seguido de alivio/prazer• Essa descriçao se assemelha aos padrões do TOC

• Tratamento: ISRS sem evidencias• N-acetilcisteína: melhora significativa dos sintomas, poucos EC.

Dose 1,2 a 2,4g/dia.• Associar Psicoterapia

Dermatotilexomania (Skin-picking)

• Comportamento incontrolavel de cutucar a pele produzindo lesões, pode ocorrer por doença dermatologica existente (ex acne) ou sem lesão.• Ocupam minutos a horas do dia, e o ato gera alivio de ansiedade,

tristeza ou baixa autoestima.

• Quando associada a sofimento ou prejuizos é classificada como transtorno de controle de impulsos SOE

Dermatotilexomania (Skin-picking)• Pode ocorrer e pele sadia ou lesada.• O comportamento é precedido de desconforto com

posterior alivio e prazer

• * Diagnostico diferencial importante com delírios de infestaçao, em que o paciente tenta remover o “inseto”.

• Tratamento, pouca literatura.• ISRS é a opçao

Transtorno Dismorfico Corporal• Extrema insatisfaçao com a imagem corporal é o centro

do transtorno.• A percepçao é distorcida e pequenos defeitos (se é que existem)

são tidos como anomalias. Mais comum em face• Inicia na adolescencia, media de 16 anos.• Muito comum em consultórios de cirurgiões plásticos.

Transtorno Dismorfico Corporal• Bastante associado a Transtornos depressivos, asiosos e

OC.

• Tratamento: ISRS, em doses altas. • Psicoterapia.

Jogo Patológico• Classificado dentre os Transtornos do Impulso • 1,5% da população geral adulta • Grande associaçao comorbida de ansiedade, transtornos

de humor e personalidade

• Critérios diagnósticos para jogo patológico (DSM-IV) 

• A. Comportamento de jogo mal-adaptativo, persistente e recorrente, indicado por cinco (ou mais) dos seguintes quesitos:

• 1. preocupação com o jogo (por exemplo, preocupa-se com reviver experiências de jogo passadas, avalia possibilidades ou planeja a próxima parada, ou pensa em modos de obter dinheiro para jogar);

• 2. necessidade de apostar quantias cada vez maiores, a fim de obter a excitação desejada;

• 3. esforços repetidos e fracassados no sentido de controlar, reduzir ou cessar o jogo;

• 4. inquietude ou irritabilidade, quando tenta reduzir ou cessar o jogo;• 5. jogo como forma de fugir de problemas ou de aliviar humor

disfórico (por exemplo, sentimentos de impotência, culpa, ansiedade, depressão);

• 6. após perder dinheiro no jogo, freqüentemente volta outro dia para ficar quite ("recuperar o prejuízo");

• 7. mente para familiares, para o terapeuta ou outras pessoas, para encobrir a extensão de seu envolvimento com o jogo;

• 8. cometeu atos ilegais, tais como falsificação, fraude, furto ou estelionato, para financiar o jogo;

• 9. colocou em perigo ou perdeu um relacionamento significativo, o emprego ou uma oportunidade educacional ou profissional por causa do jogo;

• 10. recorre a outras pessoas com o fim de obter dinheiro para aliviar uma situação financeira desesperadora causada pelo jogo;

• B. O comportamento de jogar não é melhor explicado por um Episódio Maníaco. 

Jogo Patológico - Tratamento• Poucas certezas• Usa-se uma combinaçao de terapias que tentam afastar o

paciente de situaçoes de “risco para jogar”.• Carbamazepina, carbonato de lítio e clomipramina foram

utilizados com relativo sucesso.• ISRS, como a fluoxetina e a fluvoxamina, além da

clomipramina em função da dimensão compulsiva desses jogadores.