Treinamento em avaliação de

serviços, licenciamento

sanitário e Acreditação

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Justificativa, Objetivos, ConteúdosCurso TALSA Multiplicadores Treinamento em Avaliação de Serviços, Licenciamento Sanitário e Acreditação - Multiplicadores Justificativa Hodiernamente, os agravos à saúde são inúmeros, constituindo-se situações de risco tanto as condições ambientais, os produtos de consumo direto e indireto, quanto as inter-relações humanas e os movimentos migratórios. Com o desiderato de promover a proteção da saúde da população, a ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária, atua por intermédio do controle sanitário da produção e da comercialização de produtos e serviços submetidos à vigilância sanitária, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados. Além disso, a ANVISA exerce o controle de portos, aeroportos e fronteiras e a interlocução junto ao Ministério das Relações Exteriores e instituições estrangeiras para tratar de assuntos internacionais na área de vigilância sanitária. A ANVISA tem como missão: "Proteger e promover a saúde da população garantindo a segurança sanitária de produtos e serviços e participando da construção de seu acesso." Apóia-se nos valores: conhecimento como fonte da ação, transparência, cooperação e responsabilização. Busca ser agente da transformação do sistema descentralizado de vigilância sanitária em uma rede, ocupando um espaço diferenciado e legitimado pela população, como reguladora e promotora do bem-estar social. As entidades prestadoras de serviços à saúde, buscando a eficiência e eficácia de seus métodos e práticas, a dinamização e otimização de seus recursos, visam a excelência de suas atividades em benefício da promoção da saúde da população. Para tanto, formulou-se o conceito de Acreditação, que significa outorgar a uma organização um certificado de avaliação que expressa a conformidade com um conjunto de padrões previamente estabelecidos. Essa é a atividade da ONA - Organização Nacional de Acreditação. Sua missão é a promoção do desenvolvimento de um Processo de Acreditação visando aprimorar a qualidade da assistência à saúde em nosso País. A preocupação da ONA é assegurar aos cidadãos brasileiros, qualidade na assistência à saúde em todas as Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde (OPSS) do País. Essas instituições precisam manter-se atualizadas nos diversos setores que abrangem, buscando uma interação harmônica entre as áreas: médica, tecnológica, administrativa, econômica, assistencial e também nas áreas docentes e de pesquisa, se for o caso. Desta forma, é necessário revisar os conceitos e processos de avaliação de serviços de saúde, os modelos de Licenciamento Sanitário e divulgar a metodologia do Sistema Brasileiro de Acreditação. O presente

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programa é a primeira experiência para extensão do processo de capacitação de recursos humanos com foco nos processos de Avaliação de Serviços de Saúde, Licenciamento Sanitário e Acreditação utilizando este tipo de metodologia e processos pedagógicos. A finalidade maior deste projeto é de introdução, de revisão e/ou de atualização profissional, dentro da perspectiva de Educação Continuada voltada para a apresentação, debate e compreensão de concepções relacionadas as práticas de avaliação de serviços de saúde, utilizando um sistema de ensino-aprendizagem inovador, o Ensino a Distância via Web. Com este enfoque de Educação Continuada aliada à técnica de Educação a Distância, o objetivo é trazer aos alunos/clientes um conjunto de conceitos em suas novas abordagens, bem como, buscar estabelecer um claro relacionamento com suas matrizes históricas nacionais e internacionais. Objetivos Geral: Desenvolver um processo de treinamento introdutório para profissionais de vigilância sanitária e de serviços de saúde, destinado a revisar os conceitos e metodologias de avaliação de serviços, os modelos de Licenciamento Sanitário e apresentar a metodologia do Sistema Brasileiro de Acreditação. Específicos: Revisar Modernos Conceitos de Avaliação de Serviços. Discutir Conceitos de Vigilância e Licenciamento Sanitário sob a ótica da ANVISA. Divulgar Conceitos do Sistema Brasileiro de Acreditação. Desenvolver Projeto Pedagógico baseado na Metodologia de Capacitação de Multiplicadores do Sistema Brasileiro de Acreditação. Conteúdos Programáticos: O TALSA Multiplicadores - Treinamento em Avaliação de Serviços, Licenciamento Sanitário e Acreditação - Multiplicadores é constituído por 5 módulos, a saber: 1. Histórico e Antecedentes - Introdução - Brasil Colônia 1500 / 1822 - Brasil Imperial 1822 / 1889 - Brasil República 1889 / 1930 - Período Vargas 1930 / 1954 - Período de 1954 / 1964 - Período do Governo Militar 1964 / 1984 - Período Atual 1984 / 2003 2. Conceitos e Definições - Avaliação - Qualidade 3. Processo de Licenciamento - Antecedentes

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- Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Avaliação de Serviços de Saúde: a perspectiva da vigilância sanitária - Desatando nós - Estreitando laços - Licenciamento 4. Sistema Brasileiro de Acreditação - Histórico da Acreditação - Mundial - Histórico da Acreditação - Brasil - Conceitos para Acreditação - O Sistema de Avaliação - A Organização Nacional de Acreditação 5. Processo de Acreditação - Normas para o Processo de Avaliação - Normas Orientadoras - Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares - Manual das Organizações Prestadoras de Serviços de Hemoterapia - Legislação - Acreditação: o Processo - Acreditação: Passo a Passo O TALSA Multiplicadores está estruturado em oito semanas com a seguinte distribuição: - 1ª semana: período inicial de ambientação à homepage da ONA e ao TALSA Multiplicadores, com o objetivo de conhecer, experimentar e discutir as diversas ferramentas empregadas na construção do site e do Treinamento; - cinco módulos de conteúdos com uma proposta de desenvolvimento em cinco semanas, acessados via web, por intermédio do site da ONA, distribuídas e mantidas até o final do Treinamento conforme a seguinte previsão: - 2ª semana: TALSA 1 - 3ª semana: TALSA 1 + TALSA 2 - 4ª semana: TALSA 1 + TALSA 2 + TALSA 3 - 5ª semana: TALSA 1 + TALSA 2 + TALSA 3 + TALSA 4 - 6ª semana: TALSA 1 + TALSA 2 + TALSA 3 + TALSA 4 + TALSA 5 - 7ª e 8ª semanas: para revisão dos conteúdos, debates gerais sobre todos os assuntos, realização de atividades e tarefas optativas de avaliação. Atividades assíncronas: - Leitura do conteúdo teórico das lições que compõem os módulos; - Realização das atividades de cada tarefa, relacionada a cada lição; - Correspondência aos Dinamizadores através do Correio eletrônico interno, utilizando a ferramenta Mensagem. É interessante sempre manter-se atualizado nesta forma de comunicação. - Participação nos Fóruns que são de 2 tipos: os fóruns relacionados aos assuntos desenvolvidos nos módulos, abertos e disponibilizados concomitantemente com estes; e o fórum geral de cada comunidade

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virtual aberto juntamente com esta, empregado para debates sem assuntos pré-estabelecidos, visando integração, veiculação de notícias, debate e exposição de dificuldades dos participantes; - Tarefas de recuperação, oferecidas na última lição do último módulo, a serem realizadas nas duas semanas finais do Treinamento. Atividades síncronas: - Bate-papo (chat): 1 hora semanal, oferecido em mais de um turno para que todos os participantes possam acessá-lo, pelo menos uma vez em cada módulo-semana. Coordenação: As atividades são gerenciadas pelos professores coordenadores: - Geral: Prof. Dr. Fábio Leite Gastal - Pedagógico: Profª Dra. Ione Fuhrmeister Roessler São funções dos Coordenadores: supervisionar e analisar as tarefas realizadas pelos dinamizadores e participantes; dialogar com dinamizadores sobre o andamento das atividades e os participantes; gerar relatório sobre todas atividades dos dinamizadores e alunos; avaliar o desempenho e a competência dos dinamizadores e participantes, considerando a qualidade e a precisão das respostas às dúvidas propostas, e a freqüência das manifestações; avaliar e corrigir o arquivo de respostas aos questionamentos dos participantes, identificando os mais freqüentes; analisar as planilhas de acesso às lições, de participação nos chats e fóruns, da realização das avaliações, para identificar os diferentes níveis de concluintes. Elaboração de Conteúdos: Os conteúdos foram elaborados por: - Dr. Fábio Leite Gastal (ONA - UCPel) - Dr. Denis Murahovschi (ANVISA) - Dr. Paulo Maia da Costa (ONA) - Dr. Péricles Goés da Cruz (ONA) - Dra. Ione Fuhrmeister Roessler (UCPel) Os conteudistas são responsáveis pela elaboração e contínua revisão dos temas abordados, para identificação das lições (ou passos) que estejam complexas ou com menor clareza, objetivando a realização de atualizações, correções e modificações necessárias no sentido de tornar o texto atual, abrangente e facilmente assimilável; auxiliar na orientação e esclarecimento aos alunos do curso. Dinamização: As atividades são Dinamizadas pelos alunos participantes do Grupo de Pesquisa - CNPQ: “Avaliação de Serviços, Sistemas de Informação e Políticas de Saúde" - NUPESMED - Escola de Medicina - UCPel. As funções dos dinamizadores são: recepcionar o participante do curso, enviando-lhe mensagens de boas-vindas e incentivo; estabelecer relacionamento cordial com o participante, por mensagens eletrônicas, com o objetivo de avaliar seu interesse, compreensão e aprendizado, procurando sempre motivá-lo; esclarecer todo e qualquer

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questionamento apresentado pelo participante, sobre o conteúdo apresentado no curso, com objetividade, clareza e rapidez; incentivar o participante a relembrar os conteúdos abordados no curso através da dinamização, para que tenha melhor desempenho e aproveitamento; marcar bate-papos sobre as lições, exercendo a função de mediador nas discussões; marcar fóruns sobre os módulos instrucionais, respondendo os questionamentos, de forma clara, objetiva e sucinta; atualizar constantemente a planilha de controle de mensagens recebidas/enviadas aos participantes, analisando a periodicidade e a qualidade das manifestações; obter relatórios de desempenho dos participantes que serão avaliados juntamente com os Coordenadores. Comunidades Virtuais: Os alunos são agrupados em "comunidades virtuais" (limite de 60 alunos), acompanhadas por dois Dinamizadores e supervisionadas pelos Coordenadores e Conteudistas. Biblioteca: São disponibilizados no site da ONA o material de apoio para o adequado aprendizado dos alunos, como Normas Orientadoras, Manuais, Legislação ou outros textos que forem considerados relevantes, durante o período de realização do curso de cada CV. No site da ANVISA também estão disponíveis textos de suporte. Centro logístico: O centro das atividades localiza-se no laboratório do Grupo de Pesquisa - CNPQ: “Avaliação de Serviços, Sistemas de Informação e Políticas de Saúde" - NUPESMED - Escola de Medicina - UCPel, com sede no Hospital Universitário São Francisco de Paula, na cidade de Pelotas/RS. Certificados: Os certificados serão fornecidos conforme descrito no passo "Avaliação", pelas três entidades envolvidas no processo: ANVISA, ONA e UCPel. O TALSA Multiplicadores está estruturado em oito semanas com a seguinte distribuição: - 1ª semana: período inicial de ambientação à homepage da ONA e ao TALSA Multiplicadores, com o objetivo de conhecer, experimentar e discutir as diversas ferramentas empregadas na construção do site e do Treinamento; - cinco módulos de conteúdos com uma proposta de desenvolvimento em cinco semanas, acessados via web, por intermédio do site da ONA, distribuídas e mantidas até o final do Treinamento conforme a seguinte previsão: - 2ª semana: TALSA 1 - 3ª semana: TALSA 1 + TALSA 2 - 4ª semana: TALSA 1 + TALSA 2 + TALSA 3 - 5ª semana: TALSA 1 + TALSA 2 + TALSA 3 + TALSA 4 - 6ª semana: TALSA 1 + TALSA 2 + TALSA 3 + TALSA 4 + TALSA 5

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- 7ª e 8ª semanas: para revisão dos conteúdos, debates gerais sobre todos os assuntos, realização de atividades e tarefas optativas de avaliação. Atividades assíncronas: - Leitura do conteúdo teórico das lições que compõem os módulos; - Realização das atividades de cada tarefa, relacionada a cada lição; - Correspondência aos Dinamizadores através do Correio eletrônico interno, utilizando a ferramenta Mensagem. É interessante sempre manter-se atualizado nesta forma de comunicação. - Participação nos Fóruns que são de 2 tipos: os fóruns relacionados aos assuntos desenvolvidos nos módulos, abertos e disponibilizados concomitantemente com estes; e o fórum geral de cada comunidade virtual aberto juntamente com esta, empregado para debates sem assuntos pré-estabelecidos, visando integração, veiculação de notícias, debate e exposição de dificuldades dos participantes; - Tarefas de recuperação, oferecidas na última lição do último módulo, a serem realizadas nas duas semanas finais do Treinamento. Atividades síncronas: - Bate-papo (chat): 1 hora semanal, oferecido em mais de um turno para que todos os participantes possam acessá-lo, pelo menos uma vez em cada módulo-semana. Coordenação: As atividades são gerenciadas pelos professores coordenadores: - Geral: Prof. Dr. Fábio Leite Gastal - Pedagógico: Profª Dra. Ione Fuhrmeister Roessler São funções dos Coordenadores: supervisionar e analisar as tarefas realizadas pelos dinamizadores e participantes; dialogar com dinamizadores sobre o andamento das atividades e os participantes; gerar relatório sobre todas atividades dos dinamizadores e alunos; avaliar o desempenho e a competência dos dinamizadores e participantes, considerando a qualidade e a precisão das respostas às dúvidas propostas, e a freqüência das manifestações; avaliar e corrigir o arquivo de respostas aos questionamentos dos participantes, identificando os mais freqüentes; analisar as planilhas de acesso às lições, de participação nos chats e fóruns, da realização das avaliações, para identificar os diferentes níveis de concluintes. Elaboração de Conteúdos: Os conteúdos foram elaborados por: - Dr. Fábio Leite Gastal (ONA - UCPel) - Dr. Denis Murahovschi (ANVISA) - Dr. Paulo Maia da Costa (ONA) - Dr. Péricles Goés da Cruz (ONA) - Dra. Ione Fuhrmeister Roessler (UCPel) Os conteudistas são responsáveis pela elaboração e contínua revisão dos temas abordados, para identificação das lições (ou passos) que estejam complexas ou com menor clareza, objetivando a realização de

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atualizações, correções e modificações necessárias no sentido de tornar o texto atual, abrangente e facilmente assimilável; auxiliar na orientação e esclarecimento aos alunos do curso. Dinamização: As atividades são Dinamizadas pelos alunos participantes do Grupo de Pesquisa - CNPQ: “Avaliação de Serviços, Sistemas de Informação e Políticas de Saúde" - NUPESMED - Escola de Medicina - UCPel. As funções dos dinamizadores são: recepcionar o participante do curso, enviando-lhe mensagens de boas-vindas e incentivo; estabelecer relacionamento cordial com o participante, por mensagens eletrônicas, com o objetivo de avaliar seu interesse, compreensão e aprendizado, procurando sempre motivá-lo; esclarecer todo e qualquer questionamento apresentado pelo participante, sobre o conteúdo apresentado no curso, com objetividade, clareza e rapidez; incentivar o participante a relembrar os conteúdos abordados no curso através da dinamização, para que tenha melhor desempenho e aproveitamento; marcar bate-papos sobre as lições, exercendo a função de mediador nas discussões; marcar fóruns sobre os módulos instrucionais, respondendo os questionamentos, de forma clara, objetiva e sucinta; atualizar constantemente a planilha de controle de mensagens recebidas/enviadas aos participantes, analisando a periodicidade e a qualidade das manifestações; obter relatórios de desempenho dos participantes que serão avaliados juntamente com os Coordenadores. Comunidades Virtuais: Os alunos são agrupados em "comunidades virtuais" (limite de 60 alunos), acompanhadas por dois Dinamizadores e supervisionadas pelos Coordenadores e Conteudistas. Biblioteca: São disponibilizados no site da ONA o material de apoio para o adequado aprendizado dos alunos, como Normas Orientadoras, Manuais, Legislação ou outros textos que forem considerados relevantes, durante o período de realização do curso de cada CV. No site da ANVISA também estão disponíveis textos de suporte. Centro logístico: O centro das atividades localiza-se no laboratório do Grupo de Pesquisa - CNPQ: “Avaliação de Serviços, Sistemas de Informação e Políticas de Saúde" - NUPESMED - Escola de Medicina - UCPel, com sede no Hospital Universitário São Francisco de Paula, na cidade de Pelotas/RS. Certificados: Os certificados serão fornecidos conforme descrito no passo "Avaliação", pelas três entidades envolvidas no processo: ANVISA, ONA e UCPel.

AvaliaçãoOs participantes do curso TALSA Multiplicadores serão avaliados de três formas:

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Concluinte assistente 1 - aprovado em conteúdo Concluinte participante 1 - aprovado em conteúdo 2 - aprovado em participação Concluinte certificado 1 - aprovado em conteúdo 2 - aprovado em participação 3 - aprovado em desempenho 1 Conteúdo Conteúdo completo O estudante deverá ter acessado 100% do conteúdo de cada módulo. Tempo de acesso ao conteúdo O estudante deverá cumprir no mínimo 10h de acesso ao conteúdo de todo o curso (os cinco módulos), sendo essencial que todas as lições sejam lidas. Mensagens para o dinamizador O estudante deverá entrar em contato com o dinamizador, através da ferramenta Mensagem para esclarecimento de dúvidas sobre o conteúdo. 2 Participação Mensagens enviadas ao fórum O estudante deverá ter participação ativa em cada fórum criado. Mensagens em cada sessão de bate-papo (chat) O estudante deverá ter participação ativa em cada sessão de bate-papo disponível. Será considerado aprovado neste grupo o estudante que concluir o grupo anterior e ainda obtiver uma boa média de acessos/mensagens enviadas ao fórum; tempo de presença em cada sessão de bate papo não inferior a 50% da duração de cada sessão (ou outro percentual, a critério do avaliador); quantidade de mensagens enviadas em cada sessão de bate papo que indique participação. O histórico de mensagens poderá contribuir para uma avaliação qualitativa, que levará em conta o teor das mensagens enviadas por cada usuário. 3 Desempenho Pontuação média nas tarefas por módulo O estudante deverá apresentar a média mínima nas tarefas de cada módulo. Será aprovado neste grupo o estudante que for aprovado no grupo anterior e ainda obtiver pontuação igual ou maior a 70% na média dos módulos. Esta média será calculada com pesos diferentes para os módulos, sendo: 1/10 para o primeiro módulo, 3/10 para o segundo e pesos 2/10 para os três últimos. Não sendo aprovado nesta média, o estudante terá ainda chance pelas duas tarefas extras, cuja nota prevalece sobre a média dos módulos: 1.a

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resolução de exercício de avaliação de um cenário exemplo, conforme o sistema de avaliação preconizado pela ONA; 2. nova avaliação por testes. Pesquisa Para concluir o curso TALSA Multiplicadores o aluno deverá responder ao questionário inserido na última lição, Acreditação: Passo a Passo, do módulo Processo de Acreditação.

IntroduçãoDesde os primórdios do surgimento da espécie humana, pela sua condição de seres vivos e mamíferos, paralelamente às transformações físicas evolutivas, desenvolveram-se as habilidades relacionadas à luta para suprir as necessidades biológicas básicas de nutrição, de procriação e de proteção à prole, no sentido de autopreservação e de continuidade da espécie. Em seguida à formação dos núcleos familiares diretos, foram-se criando grupamentos mais amplos, surgindo as relações sociais que envolviam segurança, o desenvolvimento do afeto entre os componentes do bando e o conceito de liberdade dentro de uma perspectiva de dominação-submissão. Progressivamente foi sendo valorizada a manutenção da vida e da saúde, com incorporação do significado de perda quando um elemento adoecia ou morria. Mais tarde surgiram conceitos envolvendo estética (provavelmente relacionados à produção de filhos mais saudáveis), a idéia da ética e da moral, constituindo-se a criação de arcabouços culturais e de códigos primitivos de conduta. Os babilônios e hindus, povos que remontam à antigüidade da espécie humana, estabeleceram normas e regras que fixavam preceitos morais e religiosos em seus códigos de Hamurabi (outra grafia utilizada: Hammurabi) e de Manu, respectivamente. Houve a progressiva percepção de que o meio ambiente influenciava a saúde e a vida dos indivíduos e, que isto por sua vez, trazia conseqüências à manutenção dos grupamentos. Desta forma, nas diferentes regiões do planeta, os povos foram criando seu "conhecimento médico" através da observação e experimentação empírica dos efeitos dos recursos da natureza sobre a saúde individual e coletiva. Desenvolveram-se conceitos de higiene e de preservação da saúde estreitamente relacionados com o contexto cultural, filosófico e místico de cada povo. A arqueologia já demonstrou a habilidade humana em preparar medicações (e estabelecer-lhes validade) há 36 séculos, além dos cuidados com a alimentação. Há registros muito antigos (variadamente expressados - gravuras, estátuas, descrições), sobre os cuidados com a saúde individual e coletiva, a descrição de morbidades e suas prováveis causas, as possíveis terapêuticas a serem empregadas, além das transformações

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do meio ambiente para a proteção contra os agravos existentes. É conhecida a lei proibindo a adulteração de medicamentos, alimentos e perfumes, na Índia, há 23 séculos; e a descrição de doenças como a varíola e o sarampo pelos muçulmanos. Alusões sobre a influência astral, dos deuses ou de outras entidades, punindo os seres humanos através de doenças por transgressão de normas de conduta, eram cotidianas nos povos da antigüidade. Mas também encontramos referências a hábitos higienicodietéticos ainda hoje avaliados como corretos, como no caso dos hebreus. Ou ainda, medidas sanitárias coletivas, como os aquedutos romanos, ou seus hospitais de campanha, no período de Galeno. Em meados de 400 anos a.C., Hipócrates, considerado o "Pai da Medicina", alerta sobre as causas externas do desequilíbrio interno do corpo humano, legando-nos uma percepção científica e ética desta área do conhecimento humano. Seu juramento é utilizado ainda hoje pelos médicos. Na Roma antiga já se exigia licença e se estabelecia regulamentação para o exercício profissional, além de fixar-se a proporção de médicos necessários para o atendimento à população. Na Europa, durante o obscurantismo que caracterizou a idade média (aproximadamente mil anos, entre 400-500 a 1400-1500, d.C), havia idéias confusas sobre as causas das morbidades, as condições de higiene individual e coletiva, e as possíveis terapêuticas. No final deste período já surge a percepção da necessidade do controle do ambiente, da higiene. As Américas são descobertas e ocupadas ao final do século XV, sendo sua colonização efetivada sob o reflexo desta cultura, apesar de, em 1348, em Veneza, já serem estabelecidas medidas de vigilância dos portos para impedir a entrada de epidemias na cidade, caracterizando preocupação no sentido de preservação da saúde coletiva. Desta forma, a preocupação em proteger a saúde acompanha os seres humanos através dos tempos. Em vários períodos históricos, eram os patriarcas que legislavam sobre aspectos gerais e estabeleciam preceitos visando à higiene dos seus povos. Havia a percepção de que era o poder público quem deveria disciplinar e vigiar a coletividade para a proteção do indivíduo. A observação popular, por seu lado, embora sem as bases científicas de que dispomos hoje para interpretação dos fenômenos, igualmente legou sua contribuição empírica à proteção da saúde individual e coletiva.

Conteúdos e ObjetivosO grupo de lições Histórico e Antecedentes aborda, desde as primeiras expedições que aqui aportaram trazendo colonizadores até a atualidade, a realidade sanitária, as endemias e epidemias, os problemas de saúde pública, as determinações governamentais, os movimentos populares, relacionando os contextos nacional e

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internacional que tenham influenciado no desenvolvimento de cada uma das fases da história brasileira no que tange à políticas sanitárias e de saúde pública. Pretende-se através do estudo da história da saúde pública no Brasil, considerando as particularidades das diversas fases em relação às endemias e epidemias, ao conhecimento científico e recursos disponíveis, às decisões governamentais sobre a saúde individual e coletiva e orientações sanitárias, às crises políticas nacionais e internacionais, compreender o contexto atual da saúde como um todo, no país. Analisando o Brasil colonial, objetiva-se compreender a influência da interação racial e de suas endemias, entre o branco europeu, o negro africano e o nativo brasileiro, sobre o estado de saúde da população em geral; assim como das novas doenças trazidas ao solo brasileiro, das dificuldades sanitárias e de atendimento às populações carentes, das práticas terapêuticas e dos recursos disponíveis, e das conseqüências sobre o contexto nacional da situação política internacional. No Brasil império, o propósito é estudar os atos governamentais, as ações públicas para a prevenção e tratamento das morbidades, a influência da revolução industrial iniciada na Inglaterra, na segunda metade do século XVIII, sobre a saúde pública e a vigilância sanitária. Nos demais períodos, busca-se revisar as políticas de saúde e de sanitarismo, o progresso da ciência médica no que se refere aos recursos de atendimento individual e coletivo e as ações de vigilância sanitária.

BibliografiaLivros: Almeida Filho, Naomar; Santana, Vilma de Souza; Mari, Jair de Jesus. Princípios de epidemiologia para profissionais de saúde mental. Brasília, Centro de Documentação do Ministério da Saúde. 1989. Bertolli Filho, Cláudio. História da saúde pública no Brasil. São Paulo, Ática, 1996. Braga, José Carlos de Souza; Paula, Sérgio Góes de. Saúde em Debate. Estudos de Política Social. 2ª Edição. 1986 Bouzon, Emanuel. O Código de Hammurabi. 9ª Edição, Petrópolis, Editora Vozes, 2001 Britto, Nara. Oswaldo Cruz - A Construção de um Mito na Ciência Brasileira. Editora FIOCRUZ, Rio de Janeiro, 1995. Costa, Ediná Alves. Vigilância Sanitária - Proteção e Defesa da Saúde. Editora Hucitec, São Paulo, 1999. Gordon, Richard. A assustadora história da Medicina. 4ª Edição, Rio de Janeiro, Ediouro, 1995. Oliveira, Jaime A. de Araújo; Teixeira, Sônia M. Fleury. Previdência Social - 60 anos de História da Previdência Social no Brasil.

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Quinto Neto, Antonio. Processo de Acreditação - A Busca da Qualidade nas Organizações de Saúde. Dacasa Editora, Porto Alegre, 2000. Margotta, Roberto. História Ilustrada da Medicina. Editora Manole, São Paulo, 1998. Martins, Roberto de Andrade. Contágio - História da Prevenção de Doenças Transmissíveis. Editora Moderna, São Paulo, 1997. Riordan, Hugh. Desafiando a Medicina - Os Desbravadores que derrubaram os Dogmas da Saúde. Editos Gaia. São Paulo. 1992. Rozenfeld, Suely (organizadora). Fundamentos da Vigilância Sanitária. Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, 2000. Scliar, Moacyr. A paixão transformada - História da Medicina na Literatura. São Paulo, Companhia das Letras, 1996. Singer, Paul; Campos, Oswaldo; Oliveira, Elizabeth M. de. Prevenir e Curar - O Controle Social Através dos Serviços de Saúde. Forense Universitária. Rio de Janeiro. 1988. Singer, Charles. Uma Breve História da Anatomia e Fisiologia desde os Gregos até Harvey. Editora Unicamp. 1996. Souza Melo, José Maria de. A Medicina e sua História. Editado por EPUC - Editora de Publicações Científicas, LTDA, e MATRIZ - Publicações, Edições e Artes Gráficas, Ltda, Rio de Janeiro, 1989. Thorwald, Jürgen. O segredo dos médicos antigos. São Paulo, Melhoramentos, 1990. Dicionários e Enciclopédias: Grande Enciclopédia Larousse Cultural, Nova Cultural, 1999. Colorama - Enciclopédia Universal Ilustrada, Mirador Internacional - Encyclopaedia Britannica do Brasil - São Paulo. Companhia Melhoramentos de São Paulo. 1973 Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. Instituto Antônio Houaiss. Editora Objetiva. Rio de Janeiro, 2001. Novo Aurélio - Século XXI - O Dicionário da Língua Portuguesa. Editora Nova Fronteira. Rio de Janeiro. 1999. Sites: - www.fiocruz.br - www.opas.org.br - www.datasus.gov.br - www.washacadsi.org/sciense.htm - www.consaude.com.br - www.cedaps.org.br - www.saude.gov.br - www.previdenciasocial.gov.br

Brasil Colônia - 1500 / 1530Em 1500, Pedro Álvares Cabral chega ao Brasil, e em seguida inicia-se o processo de ocupação e expansão dos limites territoriais. Os primeiros registros sobre atividade médica no país datam de 01.05.1500, informando que o primeiro "médico" a aqui aportar fazia parte da frota

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do navegador português. Seria conhecido como "Mestre João", era físico e astrólogo, simbolizando a medicina da época. A legislação (legislação manuelina) e as práticas vigentes em Portugal estendiam-se ao Brasil Colônia. Portanto, os fatos ocorridos na Europa que influenciaram Portugal, igualmente afetaram o desenvolvimento da colonização brasileira. Em alguns países europeus, como em Portugal (em 1500), os almotacéis eram magistrados das cidades, encarregados dos pesos e medidas, da fixação dos preços dos gêneros alimentícios, além da verificação da sua propriedade para consumo humano - seriam encarregados da saúde do povo e tinham o papel de destruir os alimentos que estivessem em más condições. Observe que esta atividade já evidenciava alguma preocupação no sentido de Saúde Pública.

Brasil Colônia - 1530 / 1760A partir de 1530, com a vinda de escravos negros da África, agravaram-se os problemas com o aparecimento de novas doenças ainda desconhecidas no Brasil, tais como a filariose, a malária e a febre amarela, o que contribuiu ainda mais para aumentar a taxa de mortalidade. O comércio escravagista só foi oficializado em 1568 pelo governador Salvador Corrêa de Sá, estimando-se que tenham sido trazidos 4 milhões de escravos até 1850. Nesta época na Europa, os hospitais funcionavam como depósitos de doentes e valetudinários, para afastá-los do contato com a população sadia, muito mais que para o cuidado e tratamento com o objetivo de cura. Não havia conhecimento suficiente de medicamentos e de técnicas de tratamento, e os profissionais médicos eram em número insuficiente. Em conseqüência desta realidade, a mortalidade da população em geral (nativos ou imigrantes) era alta. Em 1498, a então Regente de Portugal, Dona Leonor, fundou a primeira Santa Casa de Misericórdia naquele país, observando a orientação cristã de atenção aos desvalidos enfermos. Os padres jesuítas, vindos com os colonizadores, tinham uma grande preocupação com o estado de saúde de toda a população. Iniciaram a organização de locais próprios para o atendimento às doenças, denominados Casas de Caridade, com base em estabelecimentos semelhantes aos existentes em Portugal, que funcionavam como maternidade e albergarias. No Brasil, os serviços prestados abrangiam também o atendimento médico geral, sendo estes locais denominados Santas Casas. O primeiro estabelecimento deste tipo foi fundado em Santos, por Brás Cubas, em 1543, a Santa Casa de Santos, que tinha como finalidade principal socorrer os indígenas e os marinheiros enfermos que ali chegavam. Em seguida são fundadas outras, em Olinda, Espírito Santo, Bahia, Rio de Janeiro e vila de São Paulo, com o mesmo propósito de atenção os

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enfermos carentes. Em 1549, Tomé de Sousa, nomeado por D. João III primeiro governador geral do Brasil, funda Salvador para servir de sede ao governo brasileiro. A Santa Casa do Rio de Janeiro foi fundada em 1567, pelo padre jesuíta José de Anchieta. Todos com apoio e financiamento dos ricos Senhores locais. Nos três primeiros séculos, as enfermarias jesuíticas, que posteriormente denominaram-se Santas Casas de Misericórdia, eram as únicas formas de assistência hospitalar de que dispunha a população, tanto a indígena como a dos colonizadores. Em 1744, no reinado de D. João V, em função do dilema sanitário (alta morbimortalidade) da colônia, foi reiterada ao então Vice-Rei do Brasil, Conde de Galveias, a exigência da observação e cumprimento das atribuições dos Comissários-Delegados, e instruía sobre a obrigatoriedade de aceitar a Delegação de Físico-Mor. Em 1746, há referência a apenas seis médicos com formação acadêmica européia nos territórios correspondentes a cinco estados atuais, exceto o Rio de Janeiro. Prevaleciam as atividades dos curandeiros, que eram mais "baratos", mais numerosos e atendiam a maior parte da população. Em 1759, o Marquês de Pombal decreta a expulsão dos jesuítas do Brasil e de Portugal, sob a alegação de que a companhia tornara-se tão poderosa quanto o estado, ocupando funções e atribuições mais políticas que religiosas, dando proteção excessiva aos nativos. É fechada a Instituição em todo o império, são mudados os estatutos dos colégios, missões e outras entidades (inclusive aquelas de atendimento aos enfermos e valetudinários), que passam a ter direções laicas. Mapa das Capitanias hereditárias com seus respectivos signatários, conforme disposição de D. João III:

Em 1501, Américo Vespúcio margeia a costa brasileira mapeando de Rio Grande do Norte até São Paulo, aproximadamente, verificando que o Brasil era parte de um continente e que havia abundância de pau-brasil. Em 1502, D. Manuel I, Rei de Portugal, concede a Fernão de Noronha e a um grupo de comerciantes, o direito de exploração desta madeira, e posteriormente sobre o arquipélago que hoje leva seu nome (primeira capitania hereditária brasileira). Em 1521, D. Manuel I, determina a criação dos cargos de Físico-Mor e de Cirurgião-Mor do Reino. No Brasil, este ato institui a função de Comissário-Delegado das Províncias, com poder para nomear estes profissionais. A função do Físico-Mor era dar atendimento médico aos portugueses, porém os recursos e os conhecimentos das morbidades e de terapêuticas continuavam medievais (mínimos, confusos, contraditórios), o que determinou pouca melhora nas condições de saúde da população. Em 1530, Martim Afonso de Sousa comanda a primeira expedição de colonização, exploração da terra e de patrulha da costa brasileira (para

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coibir o contrabando de pau-brasil pelos franceses). Funda São Vicente em 1532 (estado de São Paulo) e instala um engenho de açúcar. Neste período, Brasil era uma imensa colônia portuguesa dividida em Capitanias (criadas em 1532 por D. João III), que eram áreas extensas de terras doadas pela Coroa a abastados senhores portugueses, com o objetivo de ocupação e proteção da terra descoberta. Estes colonizadores e outros grupos independentes organizaram expedições no intuito de progressivamente expandir a terra descoberta. Até o fim do século XVIII, a grande preocupação da Coroa Portuguesa foi de ocupar e, posteriormente expandir além do limite estabelecido pelo Tratado de Tordesilhas, as terras sob seu domínio. Os nossos indígenas de uma maneira geral pareciam sadios aos colonizadores. Quando as doenças silvícolas apareciam, eram atendidos pelo pajé da tribo, que empregava a flora nativa, fazendo infusões, decoctos e outras formas terapêuticas, além de cantos e danças, que acreditava ajudar no tratamento. Com a chegada dos portugueses houve ataque em massa aos índios, com a intenção de ocupar a terra descoberta. A colonização trouxe germes de enfermidades até então desconhecidas pelas tribos (portanto sem imunidade), causando a contaminação da população indígena. Dentre estas moléstias surgidas citamos, principalmente, a varíola, o sarampo e a tuberculose.

Brasil Colônia - Período da Revolução IndustrialEm 1796, o médico inglês Edward Jenner, cria a vacina contra varíola, que rapidamente é aceita pelo mundo ocidental. Em 1802 o termo epidemiologia é utilizado por Juan de Villalba, para descrever o histórico das epidemias na Espanha. Caracterizou-se o período colonial pela deficiência de medicamentos e profissionais médicos, além da precária técnica que imperava nos hospitais, considerados verdadeiros depósitos de doentes. Esta situação só começa a modificar-se a partir da chegada da família real ao Brasil, em 1808. No final do séc. XVIII, na Europa, ocorrem as guerras napoleônicas, estando Portugal na iminência de ser invadido pelas tropas de Napoleão, por opor-se ao bloqueio continental decretado pela França contra a Inglaterra. D. João, regente de Portugal, como estratégia, foge com a família real (incluindo sua mãe D. Maria I) e tropas militares para o Brasil (com apoio da esquadra inglesa) e em 1808, em janeiro chega à Bahia, e em março desembarca no Rio de Janeiro com toda sua comitiva (12.000 pessoas). Com a chegada da família real, o Brasil começa a passar por profundas modificações em todos os setores, tanto política como socioeconômica. Inicialmente o Brasil passa a ser a sede do Reino, ora denominado Reino Unido do Brasil, Portugal e Algarves. Entre as primeiras decisões tomadas por D. João, estão a abertura dos portos às nações amigas e a permissão de funcionamento de fábricas e manufaturas no país. A Corte

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se empenha em dar atenção especial ao atendimento à saúde . São criados os "estabelecimentos hospitalares", à semelhança daqueles existentes em Portugal, pelos Senhores do Reinado, chamados "homens bons", que se associaram às Irmandades da Misericórdia existentes. Estes estabelecimentos eram sociedades civis, constituídas por pessoas de posses, católicas e que se propunham a realizar diversas obras sociais. A tropa real militar aumentou consideravelmente o seu contingente e, como conseqüência, houve a necessidade de atendimento à saúde desta parte da sociedade. A Coroa fez acordos com as Santas Casas e, mediante o pagamento de uma pequena remuneração, utilizava as dependências destes estabelecimentos para atendimento à tropa. Com a expulsão da Companhia de Jesus, no período Pombalino, a Coroa havia confiscado os Colégios Jesuíticos, passando a utilizá-los também como hospitais para os militares. Estes nosocômios, além do atendimento da tropa, passaram a receber pacientes civis, mediante cobrança de uma taxa, como contrapartida do atendimento que os militares recebiam nas Santas Casas. Em 1808 é criada a primeira Organização Nacional de Saúde Pública no Brasil e a seguir, em 1810, o cargo de Provedor-Mor da Saúde da Corte e do Estado do Brasil, cuja função era controlar todo o serviço de saúde dos portos (o regimento da Provedoria era baseado no modelo da polícia médica). Este Provedor controlava a entrada de navios negreiros e de outras embarcações vindas da Europa, colocando em quarentena todos aqueles escravos ou marinheiros que porventura chegassem com algum tipo de doença. As mais comuns eram a tuberculose, o beribéri e outras deficiências vitamínicas causadas pelo tempo de viagem, insuficiências nutricionais e as péssimas condições higiênicas das embarcações. São criados os Lazaretos, institui-se o controle dos alimentos, drogas e medicamentos; a inspeção de abatedouros, açougues, mercados, boticas; a fiscalização do exercício profissional na área da saúde e os exames para licenciamento da atividade; melhorias das condições higiênicas dos portos. Era o embrião do atual Serviço de Saúde dos Portos, com delegados nos estados (antigas Províncias do Reino), que, porém, teve pouca repercussão longe da capital do país. Os europeus definiam o Brasil como território da barbárie e da escravidão. Para uma rápida e organizada solução era necessário aumentar o número de médicos com formação semelhante à européia. Para tanto foram criadas academias médico-cirúrgicas, em 1813 no Rio de Janeiro e, 1815 na Bahia. Em 1815, D. João, eleva o Brasil à condição de Reino Unido a Portugal e Algarves, para que a coroa portuguesa estivesse representada no Congresso de Viena , onde é organizado o mapa político da Europa após a derrota de Napoleão. Em 1818, com a morte da rainha-mãe, o regente é coroado D. João VI, Rei de Portugal, do Brasil e de Algarves.

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Em 1819, chegam os primeiros imigrantes suíços ao Brasil (Nova Friburgo), apesar das grandes correntes imigratórias realmente ocorrerem na segunda metade do século XIX (a partir de 1870). Tem início a primeira experiência em trocar a mão-de-obra escrava pela de imigrantes europeus, principalmente.

Brasil Imperial - D. Pedro IA partir de 7 de setembro de 1822 o Brasil faz a sua independência política, separando-se de Portugal. Inicia-se um novo governo independente, o Império do Brasil, sendo seu primeiro Imperador D. Pedro I, filho de D. João VI, que retornara a Portugal, pois terminara a invasão francesa naquele país, com a derrota e a queda do império de Napoleão. Em Paris, em 1825, é publicado o primeiro estudo estatístico sobre tuberculose, inclusive com avaliação da eficácia dos tratamentos, pelo médico e matemático Alexandre Louis. Em agosto de 1828, D. Pedro I extingue o cargo de Provedor-Mor da Saúde da Coroa e implanta um sistema de descentralização das atividades, antes aglutinadas pelo Provedor, através das Câmaras Municipais, oficializadas pela Lei de Municipalização dos Serviços de Saúde. Estas Câmaras ficaram com a responsabilidade de fixar as normas sanitárias, fiscalizar os hospitais, os portos e o comércio de medicamentos. No mesmo ano, acontece a criação da Inspetoria de Saúde Pública dos Portos, no Rio de Janeiro, subordinada ao Senado da Câmara, sendo duplicado em 1833 o número dos seus integrantes. Em 1829, D. Pedro I cria a Imperial Academia de Medicina (Sociedade de Medicina e Cirurgia), de inspiração francesa, que reunia os principais clínicos do Rio de Janeiro, com função de órgão consultivo do imperador para as questões sanitárias e políticas de saúde. Em 1831, D. Pedro I transfere-se para Portugal, abdicando do trono brasileiro em benefício de seu filho, D. Pedro II, com seis anos de idade, que fica sob a tutela de José Bonifácio de Andrada e Silva e depois do Marquês de Itanhaém. Em 1832, a Câmara Municipal do Rio de Janeiro promulga um Código de Posturas que contempla o controle do ambiente, de cemitérios, currais, abatedouros, açougues, mercados de alimentos, medicamentos, e a vigilância do exercício profissional e das instituições na área da saúde e das fábricas. A revolução industrial iniciada na Inglaterra na segunda metade do século XVIII atinge a maioria dos países ocidentais, inclusive o Brasil, no século XIX. Causa alteração na distribuição geográfica das populações que começaram a migrar das áreas rurais para os centros urbanos, trazendo para estes muitas doenças que até então eram limitadas àquele meio. Da mesma forma, as pessoas que viviam isoladas nas regiões agrícolas passaram a ter contato com as moléstias endêmicas nas cidades. Porém inicia-se nos países europeus o conceito da

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administração científica, que utiliza a estatística como instrumento de mensuração dos fenômenos sociais, aparecendo os primeiros estudos de morbidade. Em 1839, William Farr, cria um registro anual de mortalidade e morbidade para a Inglaterra e o País de Gales - institucionalizando a estatística na área de saúde pública.

Brasil Imperial - D. Pedro IA partir de 7 de setembro de 1822 o Brasil faz a sua independência política, separando-se de Portugal. Inicia-se um novo governo independente, o Império do Brasil, sendo seu primeiro Imperador D. Pedro I, filho de D. João VI, que retornara a Portugal, pois terminara a invasão francesa naquele país, com a derrota e a queda do império de Napoleão. Em Paris, em 1825, é publicado o primeiro estudo estatístico sobre tuberculose, inclusive com avaliação da eficácia dos tratamentos, pelo médico e matemático Alexandre Louis. Em agosto de 1828, D. Pedro I extingue o cargo de Provedor-Mor da Saúde da Coroa e implanta um sistema de descentralização das atividades, antes aglutinadas pelo Provedor, através das Câmaras Municipais, oficializadas pela Lei de Municipalização dos Serviços de Saúde. Estas Câmaras ficaram com a responsabilidade de fixar as normas sanitárias, fiscalizar os hospitais, os portos e o comércio de medicamentos. No mesmo ano, acontece a criação da Inspetoria de Saúde Pública dos Portos, no Rio de Janeiro, subordinada ao Senado da Câmara, sendo duplicado em 1833 o número dos seus integrantes. Aperfeiçoava-se um sistema de vigilância sanitária no Brasil.

Todas embarcações suspeitas de transportarem passageiros enfermos eram submetidas à quarentena, numa ilha próxima à baia de Guanabara.

Em 1829, D. Pedro I cria a Imperial Academia de Medicina (Sociedade de Medicina e Cirurgia), de inspiração francesa, que reunia os principais clínicos do Rio de Janeiro, com função de órgão consultivo do imperador para as questões sanitárias e políticas de saúde. Em 1831, D. Pedro I transfere-se para Portugal, abdicando do trono brasileiro em benefício de seu filho, D. Pedro II, com seis anos de idade, que fica sob a tutela de José Bonifácio de Andrada e Silva e depois do Marquês de Itanhaém. Em 1832, a Câmara Municipal do Rio de Janeiro promulga um Código de Posturas que contempla o controle do ambiente, de cemitérios, currais, abatedouros, açougues, mercados de alimentos, medicamentos, e a vigilância do exercício profissional e das instituições na área da saúde e das fábricas.

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A revolução industrial iniciada na Inglaterra na segunda metade do século XVIII atinge a maioria dos países ocidentais, inclusive o Brasil, no século XIX. Causa alteração na distribuição geográfica das populações que começaram a migrar das áreas rurais para os centros urbanos, trazendo para estes muitas doenças que até então eram limitadas àquele meio. Da mesma forma, as pessoas que viviam isoladas nas regiões agrícolas passaram a ter contato com as moléstias endêmicas nas cidades. Porém inicia-se nos países europeus o conceito da administração científica, que utiliza a estatística como instrumento de mensuração dos fenômenos sociais, aparecendo os primeiros estudos de morbidade.

Observe que neste momento originam-se os instrumentos científicos que fornecem a base da saúde pública. Isto aconteceu principalmente nos Estados Unidos e na Inglaterra.

Em 1839, William Farr, cria um registro anual de mortalidade e morbidade para a Inglaterra e o País de Gales - institucionalizando a estatística na área de saúde pública.

Brasil Imperial - D. Pedro IIEm 1840, D. Pedro II é considerado maior de idade aos quinze anos, sendo coroado imperador no ano seguinte. Inicia o 2º Reinado, que durou até novembro de 1889. Publica-se na Inglaterra em 1845, por Jarvis, o primeiro estudo estatístico sobre doenças mentais. Em 1846 é criado o Instituto Vacínico do Império e em 1.850, D. Pedro II cria a Junta Central de Higiene Pública, com a finalidade de coordenar as Juntas Municipais e suas atribuições sanitárias, tendo como objetivo principal o combate à febre amarela, que era na época o maior flagelo do país; controle de navios e Saúde dos Portos; e Autoridades Vacinadoras contra a varíola. A Junta de Higiene Pública obriga a corte a vacinar-se contra a varíola. Em 1851, regulamenta-se a criação da Junta Central de Higiene Pública, subordinada ao Ministro dos Negócios do Império, que entre outras atividades, é responsável pelo controle da criação de novos estabelecimentos de saúde Durante o período colonial, o Brasil era proibido de qualquer atividade produtiva que competisse com Portugal. Somente na segunda metade do século XIX é que realmente iniciam os esforços para industrialização do país. Com o Dr. John Snow aplica-se pela primeira vez, de forma objetiva e planejada, um raciocínio epidemiológico, resultando em benefício à população, pela melhoria do abastecimento de água e do sistema de esgotos. Assim como Chadwick, Arthur Hassal e Budd, que contribuíram para o conhecimento científico desta área. O Parlamento Britânico em

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1860 decreta o primeiro regulamento sobre a qualidade dos alimentos e bebidas, fruto dos avanços no terreno da microbiologia. Em 1871, o gabinete do Visconde do Rio Branco (considerava a escravidão injuriosa para o país), do partido conservador promulga a primeira lei abolicionista, a Lei do Ventre Livre. Em 1878, torna-se obrigatória a desinfecção terminal dos casos de morte por doenças contagiosas, a critério da autoridade sanitária. No século XVIII ocorrem descobertas na área da biologia (incluindo histologia, citologia, patologia), da fisiologia, e da química. Porém neste período estes conhecimentos não desencadearam uma intervenção significativa da ciência nas políticas de saúde pública. Somente a partir dos meados do século XIX é que se passou a atenção individual, com a criação de dispensários, maior acesso às consultas médicas, a criação de hospitais para o tratamento de doentes. Com as pesquisas de Pasteur e Koch, em 1870, desenvolve-se a teoria bacteriana da etiologia das doenças infecciosas, abandonando-se a teoria miasmática. De 1.881 até o final do século XIX, a Junta Central de Higiene Pública é substituída pela Inspetoria Geral de Saúde e Higiene Pública. A partir desta Inspetoria Geral de Saúde, foi criada a Inspetoria Geral de Saúde dos Portos, com função específica de controlar e bloquear a entrada de pessoas que chegavam da Europa com algum tipo de doença. Estas pessoas eram "aconselhadas" a retornar à sua origem. Nas duas décadas finais do século XIX, passa a ser aplicada a Estatística, desenvolvida em outras áreas, à saúde, desenvolvendo-se a Epidemiologia, com estabelecimento de importantes conceitos como, por exemplo, fator de risco. Em 1888, a Princesa Isabel, filha de D. Pedro II, assina a Lei Áurea que extingue definitivamente a escravidão no Brasil, apesar de já em 1850, ter havido o fim do tráfico de escravos. No final do século XIX o Império do Brasil é sacudido por movimentos republicanos. Estes movimentos se espalham por todas as províncias, culminando com um golpe militar, comandado pelo Mal. Deodoro da Fonseca e, em 15 de novembro de 1889, é proclamada a República no Brasil, com a derrubada da Corte Imperial, instituindo-se o regime presidencialista. O Marechal Deodoro da Fonseca assume o governo como o 1º Presidente da República do Brasil. Apesar dos esforços de D. Pedro II, o período imperial é encerrado no Brasil sem que sejam resolvidos os graves problemas de saúde pública, mantendo-se a fama de ser um dos países mais insalubres do planeta.

Brasil Imperial - D. Pedro IIEm 1840, D. Pedro II é considerado maior de idade aos quinze anos, sendo coroado imperador no ano seguinte. Inicia o 2º Reinado, que durou até novembro de 1889. Publica-se na Inglaterra em 1845, por Jarvis, o primeiro estudo estatístico sobre doenças mentais.

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Em 1846 é criado o Instituto Vacínico do Império e em 1.850, D. Pedro II cria a Junta Central de Higiene Pública, com a finalidade de coordenar as Juntas Municipais e suas atribuições sanitárias, tendo como objetivo principal o combate à febre amarela, que era na época o maior flagelo do país; controle de navios e Saúde dos Portos; e Autoridades Vacinadoras contra a varíola. A Junta de Higiene Pública obriga a corte a vacinar-se contra a varíola. Em 1851, regulamenta-se a criação da Junta Central de Higiene Pública, subordinada ao Ministro dos Negócios do Império, que entre outras atividades, é responsável pelo controle da criação de novos estabelecimentos de saúde

Neste período aumenta de forma assustadora no mundo o aparecimento das doenças profissionais, porém ainda não existe um departamento que cuide das pessoas acometidas destes males. Os poderosos industriais só queriam produzir e obter lucros, não importando as condições de vida dos empregados. A revolução industrial mundial trouxe progresso e, junto com ele, aumento da mortalidade de trabalhadores. Na Europa e Estados Unidos esta forma de atendimento só apareceu em meados do século XIX.

Durante o período colonial, o Brasil era proibido de qualquer atividade produtiva que competisse com Portugal. Somente na segunda metade do século XIX é que realmente iniciam os esforços para industrialização do país. Com o Dr. John Snow aplica-se pela primeira vez, de forma objetiva e planejada, um raciocínio epidemiológico, resultando em benefício à população, pela melhoria do abastecimento de água e do sistema de esgotos. Assim como Chadwick, Arthur Hassal e Budd, que contribuíram para o conhecimento científico desta área. O Parlamento Britânico em 1860 decreta o primeiro regulamento sobre a qualidade dos alimentos e bebidas, fruto dos avanços no terreno da microbiologia. Em 1871, o gabinete do Visconde do Rio Branco (considerava a escravidão injuriosa para o país), do partido conservador promulga a primeira lei abolicionista, a Lei do Ventre Livre. Em 1878, torna-se obrigatória a desinfecção terminal dos casos de morte por doenças contagiosas, a critério da autoridade sanitária.

Na verdade, os hospitais que eram essencialmente instituições para pobres, inválidos e para isolamento dos doentes, somente na segunda metade do século XIX é que passam a ter a função de tratamento dos enfermos. Eram os religiosos que atendiam e dirigiam os hospitais, pois eram os responsáveis pelo suporte tanto material quanto espiritual no momento da transição entre a vida e a morte.

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No século XVIII ocorrem descobertas na área da biologia (incluindo histologia, citologia, patologia), da fisiologia, e da química. Porém neste período estes conhecimentos não desencadearam uma intervenção significativa da ciência nas políticas de saúde pública. Somente a partir dos meados do século XIX é que se passou a atenção individual, com a criação de dispensários, maior acesso às consultas médicas, a criação de hospitais para o tratamento de doentes. Com as pesquisas de Pasteur e Koch, em 1870, desenvolve-se a teoria bacteriana da etiologia das doenças infecciosas, abandonando-se a teoria miasmática. De 1.881 até o final do século XIX, a Junta Central de Higiene Pública é substituída pela Inspetoria Geral de Saúde e Higiene Pública. A partir desta Inspetoria Geral de Saúde, foi criada a Inspetoria Geral de Saúde dos Portos, com função específica de controlar e bloquear a entrada de pessoas que chegavam da Europa com algum tipo de doença. Estas pessoas eram "aconselhadas" a retornar à sua origem.

Evidencia-se mais uma ação da incipiente Vigilância Sanitária nos Portos. Atualmente, qualquer navio oriundo de países onde existam endemicamente doenças infectocontagiosas (ou com surtos epidêmicos), antes de atracar recebe a visita de agentes da Capitania dos Portos para fiscalização. Havendo alguma irregularidade e sendo possível corrigi-la sem que cause problemas para a população, o navio é liberado, do contrário ele poderá até retornar à sua origem. Da mesma forma em relação aos aviões.

Nas duas décadas finais do século XIX, passa a ser aplicada a Estatística, desenvolvida em outras áreas, à saúde, desenvolvendo-se a Epidemiologia, com estabelecimento de importantes conceitos como, por exemplo, fator de risco. Em 1888, a Princesa Isabel, filha de D. Pedro II, assina a Lei Áurea que extingue definitivamente a escravidão no Brasil, apesar de já em 1850, ter havido o fim do tráfico de escravos. No final do século XIX o Império do Brasil é sacudido por movimentos republicanos. Estes movimentos se espalham por todas as províncias, culminando com um golpe militar, comandado pelo Mal. Deodoro da Fonseca e, em 15 de novembro de 1889, é proclamada a República no Brasil, com a derrubada da Corte Imperial, instituindo-se o regime presidencialista. O Marechal Deodoro da Fonseca assume o governo como o 1º Presidente da República do Brasil. Apesar dos esforços de D. Pedro II, o período imperial é encerrado no Brasil sem que sejam resolvidos os graves problemas de saúde pública, mantendo-se a fama de ser um dos países mais insalubres do planeta.

Brasil República - 1889 / 1902

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Proclamação da República em 15 de novembro de 1889, pelo Marechal Deodoro da Fonseca: No final do século XIX começa no Brasil uma nova mentalidade de governo. No tocante ao atendimento à saúde da população, surgiram novas idéias de prevenção e de combate às doenças infecciosas, especialmente a febre amarela, que era o flagelo da época. Havia também muita preocupação ainda com a varíola, a peste bubônica, a febre tifóide, o cólera, a malária e a tuberculose. Estas e outras doenças infecciosas, que aumentavam cada vez mais, faziam do Brasil um grande país doente. Os serviços relacionados com a Saúde Pública, em 1897, estavam na jurisdição do Ministério da Justiça e Negócios Interiores, compreendidos na Diretoria Geral de Saúde Pública. Em 1889, com a república, os Estados passaram a ter seu próprio Código Sanitário. Neste período caótico da saúde nacional, os médicos sanitaristas foram valorizados pelo governo federal, pois passaram a ocupar posições significativas na administração pública. Em São Paulo e no porto de Santos, as ricas oligarquias locais destinaram vultuoso montante para a área de vigilância sanitária, ocorrendo inspeção em casas, fábricas, estábulos, hospitais, cemitérios, armazéns e bares, etc. As autoridades destas localidades determinaram que somente médicos com formação acadêmica poderiam atuar, punindo os curandeiros com multas e prisão. Em 1899 é criado no Rio de Janeiro, o Instituto Soroterápico de Manguinhos, para produção de soros e vacinas. Seu primeiro diretor foi o Dr. Pedro Afonso, sendo sucedido por Oswaldo Cruz, que o transformou num dos mais destacados laboratórios do mundo, com o apoio de Carlos Chagas, Artur Neiva e Rocha Lima. Brasil República - 1902 / 1914Em 1902, inicia-se o governo de Rodrigues Alves, é traçado um plano de saneamento urbano dirigido pelo médico Oswaldo Cruz e, um plano de urbanização dirigido pelo engenheiro Francisco Pereira Passos. Realizaram-se múltiplas obras de modificações viárias e melhorias urbanas de saneamento no Rio de Janeiro, que contemplaram alargamentos de ruas, benfeitorias na rede de esgotos e na iluminação pública, melhoria dos hospitais públicos e outras obras de cunho social. Neste mesmo ano é fundada a OPAS (Organização Pan-americana de Saúde) na II Conferência Internacional Americana no México, com o nome inicial de Repartição Sanitária Internacional.

Saúde Pública Federal foi entregue à lucidez e capacidade de Oswaldo Cruz, que iria inaugurar a nova era para a higiene nacional.Ao pesquisador e médico Dr. Oswaldo Cruz foi entregue a condução da Saúde Pública Federal. Criou-se em 1904, a Diretoria Geral de Saúde Pública com a finalidade de atender os problemas de saúde da capital (o Rio de Janeiro já contava com 720.000 habitantes) e defesa sanitária dos portos. Oswaldo Cruz contava com apoio de alguns médicos e

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colaboradores de outras áreas sociais. Elaborou-se um programa para tentar erradicar a febre amarela urbana, trabalho este já tentado em São Paulo pelo Dr. Emílio Marcondes Ribas e seu auxiliar Adolfo Lutz, que logrou pouco sucesso. O Decreto nº 5.156, de 1904, implanta o novo Regulamento dos Serviços Sanitários da União e o Juízo dos Feitos da Saúde Pública, e prevê a elaboração de um Código Sanitário da União.Apesar de muita resistência por parte de políticos e pessoas de alta influência econômica, Oswaldo Cruz obteve êxito em seu trabalho, tendo sido mais tarde reconhecido pelos próprios "inimigos". Falava-se que finalmente a civilização chegara ao Rio de Janeiro. Em 1904 o governo, através da Diretoria Geral de Saúde Pública ainda sob a batuta de Oswaldo Cruz, decreta a lei que torna a vacinação contra a varíola obrigatória. Fato que se tornou um desafio para os profissionais de saúde na época, pois sofreram grande resistência das oposições políticas. Porém, o resultado desta luta foi tornando-se evidente progressivamente, não só no Brasil, como no resto do mundo, chegando-se à erradicação da varíola, com o último caso registrado na Somália, a 26 de outubro de 1977. Em 1980 foi interrompida a vacinação obrigatória (apenas para laboratoristas com risco de contaminação). Contudo permanece como potencial ameaça à humanidade, pela mão do terrorismo, pois chega a causar o óbito de até 30% dos infectados não imunes.

No mesmo período combateu-se as condições ambientais que favoreciam a proliferação dos ratos e mosquitos, agentes transmissores da peste bubônica e febre amarela, respectivamente. No Rio de Janeiro foram destruídos prédios velhos transformados em cortiços, foram desolajadas pessoas de favelas e terraplanadas áreas de risco, onde foram construídas amplas avenidas. Igualmente houve vacinação obrigatória, estando hoje a doença urbana da febre amarela já controlada e considerada erradicada do Brasil desde 1942. Ainda persistem casos de febre amarela silvestre pela presença de seres humanos na mata ou na floresta, onde existe o mosquito Haemagogos, vetor da febre amarela silvestre.

Revolta da Vacina (1904) - Houve durante o Governo de Rodrigues Alves uma campanha pela obrigatoriedade da vacina de varíola. A população, manipulada pela oposição, revoltou-se contra a lei da vacinação obrigatória proposta por Oswaldo Cruz. Na verdade, a revolta deveu-se muito mais à desinformação da população e ao medo que esta tinha do governo, uma vez que estava acostumada a ser sempre agredida. Pensou-se que, em vez de vacina, o governo estaria injetando um vírus ou uma bactéria com o fito de matar os miseráveis. O governo, contudo, ao invés de esclarecer tais fatos, preferiu atacar violentamente os

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líderes do movimento. Chega a ser criada a Liga Nacional Contra a Vacina Obrigatória.Revolta da Vacina (1904) - Houve durante o Governo de Rodrigues Alves uma campanha pela obrigatoriedade da vacina de varíola. A população, manipulada pela oposição, revoltou-se contra a lei da vacinação obrigatória proposta por Oswaldo Cruz. Na verdade, a revolta deveu-se muito mais à desinformação da população e ao medo que esta tinha do governo, uma vez que estava acostumada a ser sempre agredida. Pensou-se que, em vez de vacina, o governo estaria injetando um vírus ou uma bactéria com o fito de matar os miseráveis. O governo, contudo, ao invés de esclarecer tais fatos, preferiu atacar violentamente os líderes do movimento. Chega a ser criada a Liga Nacional Contra a Vacina Obrigatória.

A revolta popular contra a vacina obrigatória determinou uma revisão por parte do governo das formas de relacionar-se com a população, elaborando novas práticas em benefício da saúde coletiva. No início do século XX surgem nos Estados Unidos os primeiros movimentos para melhoria da qualidade no atendimento hospitalar.

Em 1908, o Instituto Soroterápico de Manguinhos passa a chamar-se Instituto Oswaldo Cruz.

A Inspetoria de Isolamento e Desinfecção foi transformada em Inspetoria dos Serviços de Profilaxia em 1914. Tendo início em 1918, subordinadas a esse serviço, as atividades de Profilaxia Rural do então Distrito Federal.

Brasil República - 1914 / 1918Em 1914 começa a Primeira Guerra Mundial, na Europa, tendo seu término no final de 1918, deixando cerca de oito milhões de mortos e mais de vinte milhões de mutilados. Coincidentemente, nos meses finais desta guerra, acontece outro fato estarrecedor no mundo, aparece um tipo de gripe, altamente virulenta, até então desconhecida, a "gripe espanhola". Os países atingidos, entre eles o Brasil, assistem impotentes a esta outra máquina de matar. Ocorreu entre setembro e novembro de 1918 em todo planeta, deixando um rastro de mais de 20 milhões de mortos - aproximadamente 1% da população mundial da época. Só nos Estados Unidos morreram cerca de 500 mil pessoas, um número maior do que o de soldados mortos no campo de batalha durante a Primeira e Segunda Guerras Mundiais, Guerras da Coréia e do Vietnã juntas. Na Índia foram cinco milhões de vítimas. No Brasil o vírus espalhou-se rapidamente, atingindo em massa os habitantes das cidades com maior concentração demográfica, especialmente as portuárias, sendo a população jovem a mais atingida. Os sintomas da gripe espanhola incluíam todos de uma gripe comum

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(cefaléia, dores generalizadas, febre e congestão nasal) e ainda mais, os pulmões ficavam congestos e enrijecidos levando à insuficiência respiratória, a pele tomava uma tonalidade escura que, segundo relatos da época, “os corpos ficavam tão escuros que a tarefa de distinguir um cadáver de um branco do de um negro não era fácil, a não ser que a pessoa fosse já conhecida”. Uma das causas que se atribui ao fato da gripe espanhola ter se espalhado pelo mundo, era as idas e vindas dos soldados na Primeira Guerra Mundial. Para o front iam homens de todos os países implicados direta e indiretamente no conflito. Aqueles que ficavam doentes retornavam para sua terra natal, sem conhecer o diagnóstico do mal que lhes afetava. Desta forma infectavam as comunidades em que viviam ao entrar em contato com as pessoas, estas contaminavam outras e assim por diante, formando uma cadeia de transmissão. O processo tomou proporções de calamidade pública em todas comunidades atingidas. Pode-se dizer que a Primeira Guerra Mundial, além de matar nas trincheiras, serviu de veículo para que o vírus da gripe espanhola espalhasse a morte por todos os cantos do planeta. A primeira notícia da existência do vírus de gripe espanhola no país data de setembro de 1918, logo depois da chegada de um navio com imigrantes vindos da Espanha, por isto que aqui ela se denominou "gripe espanhola". Vários destes imigrantes apresentavam sintomas da doença e, como o controle da saúde nos portos não era tão seguro, a doença achou uma porta aberta para se espalhar (registro da época). Outro relato dizia que alguns marinheiros sentiram estranhos sintomas a bordo de um navio que ancorou em Recife. O fato é que, no início de novembro de 1918, a doença já havia alcançado várias cidades brasileiras, sendo as portuárias as que mais sofreram. O caos estava instalado. No Rio de Janeiro, morreram cerca de 17 mil pessoas em dois meses. Relatos da época informam que familiares desesperados jogavam seus mortos na rua, pois já não havia vaga nos cemitérios e temiam contrair a doença se os deixassem em casa, à espera de remoção. As ruas e avenidas ficaram cheias de cadáveres. Os presidiários foram obrigados a trabalhar como coveiros, pois a demanda era enorme. Os bondes circulavam abarrotados de defuntos, que eram levados aos cemitérios. Na frente das principais igrejas, milhares de famílias se reuniam rezando, como se fosse o último recurso, para pedir ajuda a Deus pelo término de tão grande flagelo. Em São Paulo, foram mais de 8 mil mortes. Entre as vítimas da gripe estava o presidente da República, Rodrigues Alves, recém eleito para o cargo pela segunda vez. Porém, não chegou a tomar posse por ter contraído a doença, morrendo no dia 16 de janeiro de 1919. Os médicos, alarmados com a moléstia e com os poucos recursos que dispunham, não sabiam mais o que fazer. Passaram a indicar que todos "tomassem canja de galinha", o resultado foi saques aos armazéns à procura de frangos. Os jornais afirmavam que o

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tratamento deveria ser feito à base de "pinga com limão ou uísque com gengibre", o que desencadeou aumento excessivo dos casos de alcoolismo. No Rio de Janeiro, o sanitarista Carlos Chagas comandou o combate à enfermidade, usando os poucos recursos disponíveis na época. Em Porto Alegre, foi criado um cemitério especialmente para as vítimas da gripe espanhola. Em todo o país foram cerca de 300 mil mortos.

Brasil República - 1914 / 1918Em 1914 começa a Primeira Guerra Mundial, na Europa, tendo seu término no final de 1918, deixando cerca de oito milhões de mortos e mais de vinte milhões de mutilados. Coincidentemente, nos meses finais desta guerra, acontece outro fato estarrecedor no mundo, aparece um tipo de gripe, altamente virulenta, até então desconhecida, a "gripe espanhola". Os países atingidos, entre eles o Brasil, assistem impotentes a esta outra máquina de matar. Ocorreu entre setembro e novembro de 1918 em todo planeta, deixando um rastro de mais de 20 milhões de mortos - aproximadamente 1% da população mundial da época. Só nos Estados Unidos morreram cerca de 500 mil pessoas, um número maior do que o de soldados mortos no campo de batalha durante a Primeira e Segunda Guerras Mundiais, Guerras da Coréia e do Vietnã juntas. Na Índia foram cinco milhões de vítimas. No Brasil o vírus espalhou-se rapidamente, atingindo em massa os habitantes das cidades com maior concentração demográfica, especialmente as portuárias, sendo a população jovem a mais atingida. Os sintomas da gripe espanhola incluíam todos de uma gripe comum (cefaléia, dores generalizadas, febre e congestão nasal) e ainda mais, os pulmões ficavam congestos e enrijecidos levando à insuficiência respiratória, a pele tomava uma tonalidade escura que, segundo relatos da época, “os corpos ficavam tão escuros que a tarefa de distinguir um cadáver de um branco do de um negro não era fácil, a não ser que a pessoa fosse já conhecida”. Uma das causas que se atribui ao fato da gripe espanhola ter se espalhado pelo mundo, era as idas e vindas dos soldados na Primeira Guerra Mundial. Para o front iam homens de todos os países implicados direta e indiretamente no conflito. Aqueles que ficavam doentes retornavam para sua terra natal, sem conhecer o diagnóstico do mal que lhes afetava. Desta forma infectavam as comunidades em que viviam ao entrar em contato com as pessoas, estas contaminavam outras e assim por diante, formando uma cadeia de transmissão. O processo tomou proporções de calamidade pública em todas comunidades atingidas. Pode-se dizer que a Primeira Guerra Mundial, além de matar nas trincheiras, serviu de veículo para que o vírus da gripe espanhola espalhasse a morte por todos os cantos do planeta.

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A primeira notícia da existência do vírus de gripe espanhola no país data de setembro de 1918, logo depois da chegada de um navio com imigrantes vindos da Espanha, por isto que aqui ela se denominou "gripe espanhola". Vários destes imigrantes apresentavam sintomas da doença e, como o controle da saúde nos portos não era tão seguro, a doença achou uma porta aberta para se espalhar (registro da época). Outro relato dizia que alguns marinheiros sentiram estranhos sintomas a bordo de um navio que ancorou em Recife. O fato é que, no início de novembro de 1918, a doença já havia alcançado várias cidades brasileiras, sendo as portuárias as que mais sofreram. O caos estava instalado. No Rio de Janeiro, morreram cerca de 17 mil pessoas em dois meses. Relatos da época informam que familiares desesperados jogavam seus mortos na rua, pois já não havia vaga nos cemitérios e temiam contrair a doença se os deixassem em casa, à espera de remoção. As ruas e avenidas ficaram cheias de cadáveres. Os presidiários foram obrigados a trabalhar como coveiros, pois a demanda era enorme. Os bondes circulavam abarrotados de defuntos, que eram levados aos cemitérios. Na frente das principais igrejas, milhares de famílias se reuniam rezando, como se fosse o último recurso, para pedir ajuda a Deus pelo término de tão grande flagelo. Em São Paulo, foram mais de 8 mil mortes. Entre as vítimas da gripe estava o presidente da República, Rodrigues Alves, recém eleito para o cargo pela segunda vez. Porém, não chegou a tomar posse por ter contraído a doença, morrendo no dia 16 de janeiro de 1919. Os médicos, alarmados com a moléstia e com os poucos recursos que dispunham, não sabiam mais o que fazer. Passaram a indicar que todos "tomassem canja de galinha", o resultado foi saques aos armazéns à procura de frangos. Os jornais afirmavam que o tratamento deveria ser feito à base de "pinga com limão ou uísque com gengibre", o que desencadeou aumento excessivo dos casos de alcoolismo. No Rio de Janeiro, o sanitarista Carlos Chagas comandou o combate à enfermidade, usando os poucos recursos disponíveis na época. Em Porto Alegre, foi criado um cemitério especialmente para as vítimas da gripe espanhola. Em todo o país foram cerca de 300 mil mortos. *Sabe-se hoje que esta epidemia teve início no EUA, com registro do 1º caso no Estado de Kansas, em março de 1918 e não na Espanha, como se pensava no Brasil.

Brasil República - 1918 / 1930A comunidade científica internacional nunca esqueceu a tragédia da gripe espanhola e tenta ainda hoje descobrir os motivos de tal mortandade. Pesquisadores da Escola Willian Dunn de Patologia, em Oxford pretendem reconstituir o vírus causador da gripe espanhola. Os cientistas pretendem descobrir as razões que levaram o vírus a ser tão

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letal e, a partir dessas informações, desenvolver métodos de proteção contra futuras pandemias. O vírus poderá ser reconstituído, pelo menos em parte, pois pesquisadores norte-americanos já conseguiram as seqüências de dois dos mais importantes genes.

Trechos de jornais da época: "A moléstia transmite-se, propaga-se assim precipitadamente. As repartições públicas, as escolas, os escriptorios de empresas de toda a especie, as officinas de jornaes, os estaleiros, as estradas de ferro estão ficando enormemente desfalcados de pessoal. Em todas as ruas, e a todas as horas, vemos cahir subitamente, tombar sobre a calçada victimas do mal estranho. A Assistencia tem multiplicado o seu serviço, os hospitais estão repletos. (...)" - Rio Jornal, 14/10/1918.Há três semanas que a mortandade no Rio de Janeiro vem orçando por aquella terrível cifra, cuja somma dá um total aproximado de 12.000 óbitos, o sufficiente para tornar bem negro o peso de consciência dos culpados de tamanha desgraça pública. Pelas estatísticas officialmente auctorizadas hontem o número de mortos é superior a 10.000. Não é temerário adduzir um pouco esse algarismo para ter obituário real e effectivo, supprimindo o que se occulta e nega. Temos por perto de 12.000 casos fataes sobre 600.000 accommettidos da peste reinante ou "simples gripe" como dogmatisa a pretensão da medicina official (...) Rio Jornal Dia de finados! Nunca o dia dos mortos foi tão propriamente um dia de mortos como o de hoje! Com que tacto o Destino aggregou a data do luto official a essa série de dias angustiosos, de luto intenso e geral, que vem vivendo a população carioca. As bandeiras dos edificios estão a meio-páo... Não parece que o Destino quiz forçar o governo a participar do luto do povo? (...)" A Noite, 2 de novembro de 1918.

Dados demográficos da época de 1918 informam que havia 20 milhões de pessoas na zona rural: 85% com verminoses, 15% com Doença de Chagas (identificada pelo Dr. Carlos Chagas em 1909), 50% acometidos de malária e 25% de tuberculosos, além de outras doenças. Isto demonstra que provavelmente cada indivíduo era portador de mais de uma enfermidade. Se incluirmos a desnutrição, o alcoolismo e o tabagismo, certamente era uma população fraca e doente. Estes dados tinham sido verificados em 1912, pelos Drs. Artur Neiva e Belisário Pena, quando da sua expedição científica pelos estados da Bahia, Piauí, Pernambuco e Goiás. No final de 1919 e início de 1920 a gripe espanhola já estava em fase de declínio e já não se registravam casos novos. O país voltava a sua rotina normal e a preocupação das autoridades sanitária estava novamente voltada para o combate às doenças infecciosas de então, a febre amarela, a varíola, a tuberculose e outras, sendo os poucos hospitais públicos e os postos de saúde, os únicos prestadores de serviços de atendimento à população.

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Em 1920 ocorre outro marco importante no atendimento à saúde no Brasil, o médico e cientista Carlos Chagas reorganiza os Serviços de Saúde Pública fazendo uma grande reforma no setor. Cria o Departamento Nacional de Saúde Pública (substituindo a Diretoria Geral de Saúde Pública), que foi regulamentado pelo decreto nº 16.300 de 31 de dezembro de 1923 (Regulamento Sanitário Federal), prestando serviços por muitos anos. Este regulamento tinha muito ampla abrangência, objetivando a totalidade da vida social na ordem sanitária com disposições normativas minuciosas e incorporou a expressão Vigilância Sanitária (controle sanitário individual, de estabelecimentos e do ambiente). Ainda nos anos 20, o mundo acompanha um fenômeno chamado "Grande Depressão", causando um golpe na economia dos Estados Unidos com a quebra brusca da bolsa de valores de Nova Iorque. Fato este que atingiu duramente a economia de muitos países, dentre eles o Brasil, que sofreu muito com a estocagem imensa de café - o mais importante artigo de exportação brasileira na época. Os produtores desesperados por não encontrar mercado, faziam grandes queimadas ou jogam o café no mar. O mundo ocidental entra num período de recessão econômica. Com o objetivo de proteger uma coletividade em 1923, é sancionada a Lei Elóy Chaves (Lei 4682), que cria as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAP`s) para os trabalhadores das empresas ferroviárias existentes na época. Esta lei foi o marco inicial para organização da Previdência no país. Entre os seus encargos incluía-se no parágrafo 2º os serviços de assistência à saúde: "Os empregados ferroviários a que se refere o artigo 2º desta lei, que tenham contribuído para os fundos da Caixa com os descontos referidos no art. 3º letra a, terão direito: 1º - a socorros médicos em casos de doenças em sua pessoa ou pessoa de sua família, que habite sob o mesmo teto e sob a mesma economia; 2º - os medicamentos obtidos por preço especial determinado pelo Conselho de Administração." Inicia-se, desta forma, uma nova fase no atendimento assistencial no Brasil, no campo médico-social, sendo beneficiados inicialmente apenas os funcionários das ferrovias brasileiras e seus familiares. Com o decorrer dos anos surgiram novas CAP's nas empresas, algumas somente com o objetivo de aposentadoria e outras incluía também a assistência médica. Estava implantado no país o sistema previdenciário.  Estas Caixas faziam o papel da Previdência Social da época, pois eram nada mais que um seguro social, ou seja, um benefício em dinheiro ou em serviços custeados mediante contribuições de mutuários. Era uma espécie de sistema securitário social baseado em rígidos controles e cálculos atuariais e demográficos. Entre os diversos artigos da Lei Eloy Chaves o de número 27 tratava da assistência médico-social aos acidentes de trabalho, dando o apoio total ao trabalhador acidentado.(1)

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O financiamento das CAP's era de responsabilidade em parte pela União, pelas empresas empregadoras (1% de sua receita bruta) e pelos empregados (3% do salário bruto mensal). Estas CAP`s tiveram um desenvolvimento muito rápido, alcançando cerca de 140.000 associados ativos. Este crescimento veio dar origem mais tarde aos Institutos Previdência, por categorias. Até os anos 1930, a atuação do Estado brasileiro, em termos de saúde, foi voltada principalmente para amparar o modelo de desenvolvimento econômico agroexportador.

Período Vargas - 1930 / 1937A crise econômica mundial não poupou o Brasil havendo agravamento da situação econômico-financeira do país. Em função disso, ocorreram diversos movimentos de desagrado ao governo constituído, culminando com o golpe de Estado dado por Getúlio Vargas, em 1930. Estava implantado um período de ditadura no Brasil, que foi batizado com o nome de Estado Novo. Neste período são promulgados duas Constituições Federais, de 1934 e de 1937, e vários decretos que regulamentam medicamentos, alimentos, drogas entorpecentes e o exercício profissional. Getúlio Vargas assume o governo do País iniciando a Era Vargas. É neste período que ocorrem as maiores mudanças no setor Saúde do país, sendo considerada a época de maiores investimentos, com a criação de vários hospitais públicos e centros de saúde e o fortalecimento do sistema previdenciário. A revolução de 1930 trouxe novos conceitos sociais, especialmente no tocante à assistência previdenciária e médica aos trabalhadores. A luta dos sindicatos por melhores condições laborativas, além de outros interesses dos trabalhadores, inicia com os imigrantes europeus no final do século XIX, mas é neste período que toma impulso, deixando de ser "um caso de polícia". No final dos anos 30, a grande novidade mundial foi a descoberta da Penicilina, pelo cientista Alexander Fleming, principiando a era dos antibióticos. Desta forma, abre-se uma perspectiva enorme de tratamento das doenças até então chamadas incuráveis. Nos Estados Unidos começa a produção destes medicamentos, sendo então, o único país a produzi-los e distribuí-los aos demais. A política de saúde no Brasil, neste período, contempla inicialmente a transformação das unidades de âmbito estadual montadas nos anos 20, dando início a um processo de autonomia dos diversos Estados. É criado o Ministério da Educação e Saúde (MES), em novembro de 1930, com uma orientação centralizadora dos projetos de atenção à saúde e o compromisso estatal de zelar pelo bem-estar sanitário da população. Nos locais onde já havia um sistema descentralizado, ajustado às necessidades próprias, os centros de saúde atendiam e orientavam os enfermos, além de encaminharem as hospitalizações. Com a

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centralização, os programas foram definidos para atenção específica a enfermidades como lepra, ancilostomíase, tracoma, mas deixaram para segundo plano o atendimento a crianças e gestantes. Os médicos foram excluídos das decisões sanitárias, sem possibilidade de discussão dos projetos, estabelecendo-se um clima de ameaças e intimidações. O MES foi estruturado com dois departamentos, o da Saúde e o da Educação. O Departamento de Saúde, em 1934, passa a ser chamado de Departamento Nacional de Saúde e Assistência Médico-Social e inicia-se um novo período de campanhas de saúde pública no país. Em 1937 cria-se o Departamento Nacional de Febre Amarela, em 1939 o Departamento de Malária do Nordeste e em 1940, o Departamento de Malária da Baixada Fluminense, estes últimos em convênio com a Fundação Rockefeller. Em 1932 é criado o Instituto de Organização Racional do Trabalho - IDORT, surgindo o ensino e a pesquisa científica no campo da administração. Na década de 30, cria-se o Departamento Administrativo do Serviço público - DASP, outro avanço importante na racionalização da Administração Pública. A Lei Elóy Chaves, de 1923, foi parcialmente adotada pelo governo de Getúlio Vargas, com a formação de caixas de aposentadorias e pensões e os institutos de previdência para diversas categorias profissionais. Porém o atendimento era irregular e incompleto. Aqueles que não dispunham de recursos, eram atendidos em hospitais filantrópicos e caracterizados como indigentes. Entre 1933 e 1939, o governo Vargas unifica as diversas Caixas de Aposentadoria e Pensão e cria em seu lugar, os Institutos de Previdência, separados por categorias profissionais. O Instituto dos Marítimos (IAPM) foi o primeiro a ser criado, pelo decreto 22.872 de 29 de junho de 1933, vindo depois: dos Bancários (IAPB) em 1934, dos Industriários (IAPI) em 1936, dos servidores do estado (IPASE) em 1938, ao qual se incorporou o Hospital dos Funcionários, passando a denominar-se Hospital dos Servidores do Estado; em 1938 é também criado o Instituto dos Trabalhadores em Transportes e Cargas (IAPTEC) e em 1940, o Instituto dos Comerciários (IAPC). Estes IAP's se organizaram e tiveram uma atuação marcante na assistência médico-social às categorias laborativas a que pertenciam. No que diz respeito à assistência à saúde foram construídos hospitais de grande porte em alguns Estados da Federação, sendo o Rio de Janeiro (então Distrito Federal) o mais beneficiado. Em 1934, a nova constituição determina algumas garantias: é estabelecida a jornada de trabalho de 8 h diárias, cria-se a obrigatoriedade da carteira de trabalho, assistência médica, licença remunerada à gestante, a expansão do atendimento, principalmente. Neste período, Estado Novo, intensificaram-se as ações iniciadas com a República, de educação do povo para a saúde. Havia ainda grande parcela analfabeta da população que carecia de outra forma de

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tratamento para compreensão das transformações necessárias. Iniciou-se a divulgação de informações pelo rádio, por folhetos com gravuras explicativas e pelas enfermeiras sanitárias, que percorriam as localidades carentes ensinando noções básicas de higiene, além de encaminhar as pessoas com situações clínicas mais graves para os hospitais públicos ou filantrópicos. O médico Manuel de Abreu desenvolve técnica radiológica que passa a ser amplamente utilizada no rastreamento da tuberculose populacional. Este método passou a chamar-se abreugrafia, desde 1936, tendo um importante papel no diagnóstico e controle desta morbidade.

Período Vargas - 1937 / 1954Em 03 de janeiro de 1937, o Ministério da Educação e de Saúde Pública foi reorganizado pela lei nº 378, instituindo no seu artigo 90, as Conferências Nacionais de Saúde e de Educação. Seu objetivo era "facilitar ao Governo Federal o conhecimento das atividades concernentes à educação e à saúde realizadas no País e reorientá-lo na execução dos serviços locais de educação e saúde, bem como na concessão de auxílio e subvenção federal". Em 1940, as atividades relativas à proteção da maternidade, da infância e da adolescência, anteriormente englobadas no Departamento Nacional de Saúde Pública, passaram a constituir o Departamento Nacional da Criança, com a transformação da Divisão de Amparo à Maternidade e à Infância daquele Departamento (em 1948 o DNCr foi reorganizado). É instituído pelo Presidente Vargas, o salário mínimo, já previsto na Constituição de 1934. O Decreto nº 3.171/41 cria o Serviço Nacional de Fiscalização da Medicina. Em 1941, há reorganização do MES, orientada por Barros Barreto, o Departamento Nacional de Saúde incorpora vários serviços de combate às endemias existentes, assume o controle de formação de técnicos em saúde pública e institucionaliza as campanhas de saúde pública. Dentro do DNS é criada a Divisão de Organização Hospitalar com o objetivo de organizar, disciplinar, cadastrar e incentivar incentivos e melhorias de todos estabelecimentos. Em 10 - 15 de novembro deste ano acontece a 1ª Conferência Nacional de Saúde, abrangendo discussões sobre: - organização sanitária estadual e municipal, - ampliação e sistematização das campanhas nacionais contra tuberculose e hanseníase, - desenvolvimento de serviços básicos de saneamento e de atividades de proteção materno-infantil. Até 1942, predominavam as orientações de saúde pública baseadas no fato de que o principal motivo das moléstias e miséria no país, era a qualidade racial do povo brasileiro. A partir desta data, o ranço eugenista desaparece progressivamente, com a pressão exercida pelos

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Estados Unidos para o Brasil postar-se ao lado dos Aliados. Aquele país e seu povo passam a ser modelo tanto em saúde pública como até em relação ao tipo de alimentação. Todas estas alterações criaram grandes inovações na assistência médica do Brasil, porém não abrangeram a totalidade da população, em virtude de só atenderem aos respectivos afiliados das categorias e seus dependentes. A Era Vargas tem um intervalo com o fim do Estado Novo, em 1945, retornando o período de eleições diretas, sendo eleito para a Presidência do país o General Eurico Dutra, que governou até 1950. No período Dutra houve incentivo à produção de Penicilina nacional e à vinda de grandes laboratórios de medicamentos. Ainda, cria-se o primeiro Conselho Nacional de Saúde e realizam-se várias campanhas de saúde pública, com o intuito de combater a tuberculose e outras doenças infecto-contagiosas, com distribuição de medicamentos específicos e vacinação (especialmente a vacina antivariólica em crianças no período escolar). No período Vargas, houve significativa melhora das condições gerais da população, mas o Brasil continuava sendo considerado em país doente. Cria-se em 1948 o primeiro Conselho de Saúde, considerado por William Wech o marco inicial da Saúde Pública Moderna. A saúde do povo era integralmente reconhecida como importante função administrativa de governo, estando diretamente relacionadas às possibilidades econômicas de um país. Porém o Plano Salte, elaborado em 1948, que previa incremento dos sistemas de saúde, de alimentação, de transporte e de energia, não equacionou estes problemas integralmente. Em 1950, acontece no Rio de Janeiro a 2ª Conferência Nacional de Saúde. Em 1950, Getúlio Vargas retorna ao Governo do Brasil através de eleições diretas. No ano de 1953 é criado o Ministério da Saúde (MS), pelo decreto 34.596 de 16 de novembro, resultado do desmembramento do Ministério da Educação e Saúde, mantendo o Serviço Nacional de Fiscalização da Medicina (em 1957 amplia-se à Farmácia) e o Serviço de Saúde dos Portos. O MS, que conta com verbas irrisórias e carência de infra-estrutura, se volta essencialmente para ações de prevenção e pesquisa, sendo mantida a estrutura do antigo DNS e ampliando-se o quadro de enfermidades sob seu controle. Ainda em 1953, acontece a 3ª Conferência Nacional de Saúde com o objetivo de discutir: "apreciação da situação sanitária da população brasileira; distribuição e coordenação das atividades médico-sanitárias nos níveis federais, estaduais e municipais; municipalização dos serviços de saúde e fixação do Plano Nacional de Saúde". As conclusões da 3ª Conferência foram: "a integração dos programas de saúde pública, ao programa global de desenvolvimento; integração das atividades preventivas e curativas às unidades sanitárias; intensificação na fabricação de produtos profiláticos e terapêuticos pelos órgãos

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oficiais; conferir ao programa de pesquisa a necessária importância no diagnóstico dos problemas peculiares à nosologia brasileira". Ainda no ano de 1953 é criado um órgão de assistência médica pelo MS, denominado Serviço de Assistência Médica Domiciliar e de Urgência (SAMDU), com o objetivo de atendimento ambulatorial, domiciliar e de apoio aos hospitais dos IAP'S. Mais tarde, a fusão de todos estes IAP`s deu origem ao Instituto Nacional de Previdência Social. O decreto 1.944/53 determina a iodação do sal de cozinha, com significativo resultado no controle do bócio endêmico. Em 1954, cria-se o Laboratório Central de Controle de Drogas e Medicamentos, que em 1961 amplia-se para alimentos (LCCDMA). As atividades de medicina curativa, inclusive assistência médica e hospitalar em geral, ficaram predominantemente na área do Ministério do Trabalho e Previdência Social, a cargo dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAP's). Em 1954 morre Getúlio Vargas, assumindo o Vice-Presidente Café Filho, até a eleição de um novo sucessor. É eleito Juscelino Kubitschek de Oliveira (JK), que assume o governo em janeiro de 1956. Muito embora a história da Saúde Pública Brasileira tenha início em 1808, o Ministério da Saúde só veio a ser instituído no dia 25 de julho de 1953, com a Lei nº 1.920, que desdobrou o então Ministério da Educação e Saúde em dois ministérios: Saúde e Educação e Cultura. A partir da sua criação, o Ministério passou a encarregar-se, especificamente, das atividades até então de responsabilidade do Departamento Nacional de Saúde (DNS), mantendo a mesma estrutura que, na época, não era suficiente para dar ao órgão governamental o perfil de Secretaria de Estado, apropriado para atender aos importantes problemas da saúde pública existentes. Na verdade, o Ministério limitava-se a ação legal e a mera divisão das atividades de saúde e educação, antes incorporadas num só ministério. Mesmo sendo a principal unidade administrativa de ação sanitária direta do Governo, essa função continuava, ainda, distribuída por vários ministérios e autarquias, com pulverização de recursos financeiros e dispersão do pessoal técnico, ficando alguns vinculados a órgãos de administração direta, outros às autarquias e fundações.

Período Vargas - 1937 / 1954Em 03 de janeiro de 1937, o Ministério da Educação e de Saúde Pública foi reorganizado pela lei nº 378, instituindo no seu artigo 90, as Conferências Nacionais de Saúde e de Educação. Seu objetivo era "facilitar ao Governo Federal o conhecimento das atividades concernentes à educação e à saúde realizadas no País e reorientá-lo na execução dos serviços locais de educação e saúde, bem como na concessão de auxílio e subvenção federal". Em 1940, as atividades relativas à proteção da maternidade, da infância e da adolescência, anteriormente englobadas no Departamento Nacional

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de Saúde Pública, passaram a constituir o Departamento Nacional da Criança, com a transformação da Divisão de Amparo à Maternidade e à Infância daquele Departamento (em 1948 o DNCr foi reorganizado). É instituído pelo Presidente Vargas, o salário mínimo, já previsto na Constituição de 1934. O Decreto nº 3.171/41 cria o Serviço Nacional de Fiscalização da Medicina. Em 1941, há reorganização do MES, orientada por Barros Barreto, o Departamento Nacional de Saúde incorpora vários serviços de combate às endemias existentes, assume o controle de formação de técnicos em saúde pública e institucionaliza as campanhas de saúde pública. Dentro do DNS é criada a Divisão de Organização Hospitalar com o objetivo de organizar, disciplinar, cadastrar e incentivar incentivos e melhorias de todos estabelecimentos. Em 10 - 15 de novembro deste ano acontece a 1ª Conferência Nacional de Saúde, abrangendo discussões sobre: - organização sanitária estadual e municipal, - ampliação e sistematização das campanhas nacionais contra tuberculose e hanseníase, - desenvolvimento de serviços básicos de saneamento e de atividades de proteção materno-infantil.

Com a ampliação progressiva da política de saúde adotada por Getúlio Vargas, o setor previdenciário, amparado por legislação específica, tornou-se a principal via de assistência médica à população urbana trabalhadora.

Até 1942, predominavam as orientações de saúde pública baseadas no fato de que o principal motivo das moléstias e miséria no país, era a qualidade racial do povo brasileiro. A partir desta data, o ranço eugenista desaparece progressivamente, com a pressão exercida pelos Estados Unidos para o Brasil postar-se ao lado dos Aliados. Aquele país e seu povo passam a ser modelo tanto em saúde pública como até em relação ao tipo de alimentação. Todas estas alterações criaram grandes inovações na assistência médica do Brasil, porém não abrangeram a totalidade da população, em virtude de só atenderem aos respectivos afiliados das categorias e seus dependentes. A Era Vargas tem um intervalo com o fim do Estado Novo, em 1945, retornando o período de eleições diretas, sendo eleito para a Presidência do país o General Eurico Dutra, que governou até 1950. No período Dutra houve incentivo à produção de Penicilina nacional e à vinda de grandes laboratórios de medicamentos. Ainda, cria-se o primeiro Conselho Nacional de Saúde e realizam-se várias campanhas de saúde pública, com o intuito de combater a tuberculose e outras doenças infecto-contagiosas, com distribuição de medicamentos

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específicos e vacinação (especialmente a vacina antivariólica em crianças no período escolar). No período Vargas, houve significativa melhora das condições gerais da população, mas o Brasil continuava sendo considerado em país doente. Cria-se em 1948 o primeiro Conselho de Saúde, considerado por William Wech o marco inicial da Saúde Pública Moderna. A saúde do povo era integralmente reconhecida como importante função administrativa de governo, estando diretamente relacionadas às possibilidades econômicas de um país. Porém o Plano Salte, elaborado em 1948, que previa incremento dos sistemas de saúde, de alimentação, de transporte e de energia, não equacionou estes problemas integralmente. Em 1950, acontece no Rio de Janeiro a 2ª Conferência Nacional de Saúde. Em 1950, Getúlio Vargas retorna ao Governo do Brasil através de eleições diretas. No ano de 1953 é criado o Ministério da Saúde (MS), pelo decreto 34.596 de 16 de novembro, resultado do desmembramento do Ministério da Educação e Saúde, mantendo o Serviço Nacional de Fiscalização da Medicina (em 1957 amplia-se à Farmácia) e o Serviço de Saúde dos Portos. O MS, que conta com verbas irrisórias e carência de infra-estrutura, se volta essencialmente para ações de prevenção e pesquisa, sendo mantida a estrutura do antigo DNS e ampliando-se o quadro de enfermidades sob seu controle. Ainda em 1953, acontece a 3ª Conferência Nacional de Saúde com o objetivo de discutir: "apreciação da situação sanitária da população brasileira; distribuição e coordenação das atividades médico-sanitárias nos níveis federais, estaduais e municipais; municipalização dos serviços de saúde e fixação do Plano Nacional de Saúde". As conclusões da 3ª Conferência foram: "a integração dos programas de saúde pública, ao programa global de desenvolvimento; integração das atividades preventivas e curativas às unidades sanitárias; intensificação na fabricação de produtos profiláticos e terapêuticos pelos órgãos oficiais; conferir ao programa de pesquisa a necessária importância no diagnóstico dos problemas peculiares à nosologia brasileira". Ainda no ano de 1953 é criado um órgão de assistência médica pelo MS, denominado Serviço de Assistência Médica Domiciliar e de Urgência (SAMDU), com o objetivo de atendimento ambulatorial, domiciliar e de apoio aos hospitais dos IAP'S. Mais tarde, a fusão de todos estes IAP`s deu origem ao Instituto Nacional de Previdência Social. O decreto 1.944/53 determina a iodação do sal de cozinha, com significativo resultado no controle do bócio endêmico. Em 1954, cria-se o Laboratório Central de Controle de Drogas e Medicamentos, que em 1961 amplia-se para alimentos (LCCDMA). As atividades de medicina curativa, inclusive assistência médica e hospitalar em geral, ficaram predominantemente na área do Ministério do Trabalho e Previdência Social, a cargo dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAP's).

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Em 1954 morre Getúlio Vargas, assumindo o Vice-Presidente Café Filho, até a eleição de um novo sucessor. É eleito Juscelino Kubitschek de Oliveira (JK), que assume o governo em janeiro de 1956. Muito embora a história da Saúde Pública Brasileira tenha início em 1808, o Ministério da Saúde só veio a ser instituído no dia 25 de julho de 1953, com a Lei nº 1.920, que desdobrou o então Ministério da Educação e Saúde em dois ministérios: Saúde e Educação e Cultura. A partir da sua criação, o Ministério passou a encarregar-se, especificamente, das atividades até então de responsabilidade do Departamento Nacional de Saúde (DNS), mantendo a mesma estrutura que, na época, não era suficiente para dar ao órgão governamental o perfil de Secretaria de Estado, apropriado para atender aos importantes problemas da saúde pública existentes. Na verdade, o Ministério limitava-se a ação legal e a mera divisão das atividades de saúde e educação, antes incorporadas num só ministério. Mesmo sendo a principal unidade administrativa de ação sanitária direta do Governo, essa função continuava, ainda, distribuída por vários ministérios e autarquias, com pulverização de recursos financeiros e dispersão do pessoal técnico, ficando alguns vinculados a órgãos de administração direta, outros às autarquias e fundações.

Período de 1954 / 1960No período do Governo Juscelino Kubitschek de Oliveira (JK) o fato mais relevante foi a transferência da capital da República, do Rio de Janeiro para Brasília, em 1960. Mas, também se modificou toda a estrutura do serviço público no país, a Previdência Social entra em fase de declínio, aparecendo as dificuldades financeiras, talvez motivadas por gastos excessivos e não controlados do setor. Assim como há um aumento progressivo da inflação, atingindo patamares cada vez mais elevados. Em 1955, as críticas políticas ao governo e seus programas relacionados com a saúde popular tomam vulto, criando-se no Nordeste, as Ligas Camponesas, lideradas por Francisco Julião. Lutavam contra a fome, a doença, a exploração da população pelos latifundiários ("coronéis") da região, chamando a atenção do mundo para a miséria da região. Em 1956 é criado o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu), com a finalidade de organizar e executar os serviços de investigação e combate à malária, esquistossomose e outras endemias existentes no país (leishmaniose, doença de Chagas, peste bubônica, brucelose, febre amarela), de acordo com as conveniências técnicas e administrativas. Os agentes de saúde do DNERu realizavam campanhas comunitárias, vacinações e ações de erradicação e prevenção de doenças. Em 1959, em 15 de dezembro, através da Lei nº 3692, é criada a SUDENE (Superintendência do Desenvolvimento do Nordeste) em resposta a múltiplos movimentos populares e pressões políticas, estando

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presentes alguns representantes destes segmentos, tais como Francisco Julião, D. Helder Câmara e D. Eugênio Sales.

v Período de 1960 / 1964Em 1960 termina o mandato presidencial de JK e, em 1961, assume a presidência o Sr. Jânio Quadros, que após um pequeno período de conturbado governo, renuncia, alegando que "as forças ocultas" lhe obrigaram a tomar tal decisão. Assume em seu lugar o Vice-Presidente João Goulart, também eleito pelo povo, que governou de 1961 até março de 1964. Em 1961, regulamenta-se o Código Nacional de Saúde. A área de alimentos passa a sofrer grande influência do Codex Alimentarius internacional, que normatiza o comércio internacional de alimentos. O instrumento "Credenciamento de Hospitais para Convênio com o Instituto de Previdência dos Comerciários" é a primeira tentativa de avaliação abrangendo área física, equipamentos e organização. O período de governo João Goulart foi de grande dificuldade econômica, herança deixada pelo governo JK, com uma inflação crescente atingindo níveis insuportáveis. O setor saúde foi duramente atingido por vários motivos: aumento progressivo da pobreza, ausência de recursos para o saneamento básico das cidades, conseqüente elevação da incidência e prevalência das doenças na população. Por sua vez, os hospitais não tinham condições de ampliar o atendimento, as filas para consultas em postos de atenção primária à saúde eram imensas e, além disto, o caos financeiro florescia livremente. Os ideais socialistas tornavam-se mais fortes no país e os sindicatos se fortaleciam. No início do ano de 1964 explodiram vários atos de violência (saques a lojas e supermercados, assaltos a residências, greves ocorriam em todos setores de trabalho, etc). Em 1962 o IAPI lança "Padrões Mínimos Exigíveis dos Hospitais para a Prestação de Assistência Cirúrgica aos Beneficiários do Instituto de Aposentadoria e Pensão dos Industriários"; no mesmo ano o Conselho de Medicina da Previdência Social, organiza comissão para estudar e propor uma classificação de hospitais. O Instituto Oswaldo Cruz preservava sua condição de órgão de investigação, pesquisa e produção de vacinas. A Escola Nacional de Saúde Pública incumbia-se da formação e aperfeiçoamento de pessoal e o antigo Serviço Especial de Saúde Pública atuava no campo da demonstração de técnicas sanitárias e serviços de emergência a necessitarem de pronta mobilização, sem prejuízo de sua ação executiva direta, no campo do saneamento e da assistência médico-sanitária aos estados. No início dos anos 60, a desigualdade social, marcada pela baixa renda per capita e a alta concentração de riquezas, ganha dimensão no discurso dos sanitaristas em torno das relações entre saúde e desenvolvimento. O planejamento de metas de crescimento e de

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melhorias conduziu o que alguns pesquisadores intitularam como a grande panacéia dos anos 60 o planejamento global e o planejamento em saúde. As propostas para adequar os serviços de saúde pública à realidade diagnosticada pelos sanitaristas desenvolvimentistas tiveram marcos importantes, como a formulação da Política Nacional de Saúde na gestão do então ministro, Estácio Souto-Maior, em 1961, com o objetivo de redefinir a identidade do Ministério da Saúde e colocá-lo em sintonia com os avanços verificados na esfera econômico-social. Outro marco da história da saúde no âmbito ministerial ocorreu em 1963, com a realização da III Conferência Nacional da Saúde (CNS), convocada pelo ministro Wilson Fadul, árduo defensor da tese de municipalização. A Conferência propunha a reordenação dos serviços de assistência médico-sanitária e alinhamentos gerais para determinar uma nova divisão das atribuições e responsabilidades entre os níveis político-administrativos da Federação visando, sobretudo, a municipalização. Mesmo com todas as dificuldades financeiras o Ministério da Saúde conseguiu realizar três campanhas nacionais contra a malária, no período 1958 - 65, porém o resultado foi apenas uma pequena redução na incidência. Outro fator que interferiu negativamente para o problema saúde, foi a utilização desta área para o clientelismo político, com favorecimento desordenado de setores em detrimento de outros, inclusive com suspensão de importantes programas de saneamento para beneficiar regiões já desenvolvidas ou que não necessitavam do tipo de ajuda oferecido. O resultado foi que não houve repercussão sobre a expectativa de vida do brasileiro, permanecendo em níveis semelhantes aos da Suécia em meados do século XIX, por exemplo (Porto Alegre: 51 anos, Belém: 49 anos, e Recife: 37 anos). A expectativa de vida nos setores rurais era muito pior, chegando apenas a 30 anos no sertão nordestino.

Neste clima desfavorável, de crescente inflação, desemprego, favorecimento político das classes abastadas em detrimento dos pobres,

é que houve a politização da classe médica (principalmente epidemiólogos e sanitaristas) com a conseqüente convergência de

interesses com as lutas por melhores condições de vida para a população. Houve um desvio nos papéis sociais, pela transferência para

esta categoria profissional da responsabilidade de lutar e prover a saúde do povo. As dificuldades do Governo João Goulart de compatibilizar as

diversas forças políticas (de um lado os trabalhadores, de outro o grupo dos latifundiários e industriais) e a progressiva tendência à esquerda,

contribuíram para a instalação do período ditatorial em seguida. Período de 1964 / 1974

Em 31 de março de 1964 acontece o golpe de Estado planejado pelos generais que combatiam o governo, destituindo o Presidente João Goulart, implantando um período denominado Período de Governo

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Militar, que durou até 1984. Raymundo de Brito firma-se como ministro da saúde e reitera o propósito de incorporar ao Ministério da Saúde a assistência médica da Previdência Social, dentro da proposta de fixar um Plano Nacional de Saúde segundo as diretrizes da III Conferência Nacional de Saúde. Ocorre a unificação dos Institutos de Previdência existentes (1964) e criação do Ministério de Previdência e Assistência Social (MPAS), o qual assumiu as atividades de assistência médica e social. Foi criado em 1966, o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), órgão ligado ao Ministério do Trabalho. Desta forma, cria-se um sistema dicotômico de saúde: o INPS seria o gestor das atividades médicas individuais e o Ministério da Saúde, dos programas sanitários e de saúde pública do país. Surge a primeira tentativa de se dividir o pesado encargo de administrar a saúde, mediante a celebração dos primeiros convênios com empresas, realizada pelo extinto IAPI. Por estes convênios, as empresas que contratavam assistência médica privada, podiam deduzir, da cota devida ao INPS, 2% da folha de pagamento. Foi publicada a primeira "Classificação de Hospitais", por padrões estabelecidos na lei nº 1.982 de 1952, sendo os de porte "A" melhor qualificados, e os "D" os mais carentes. Com a implantação da Reforma Administrativa Federal, em 25 de fevereiro de 1967, ficou estabelecido que o Ministério da Saúde seria o responsável pela formulação e coordenação da Política Nacional de Saúde, que até então não havia saído do papel. Ficaram as seguintes áreas de competência: política nacional de saúde; atividades médicas e paramédicas; ação preventiva em geral, vigilância sanitária de fronteiras e de portos marítimos, fluviais e aéreos; controle de drogas, medicamentos e alimentos e pesquisa médico-sanitária. Em 1967, acontece no Rio de Janeiro a 4ª Conferência Nacional de Saúde. Em função das campanhas nacionais contra a malária não resultarem satisfatórias, a partir da década de 70, a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) passa a participar diretamente desta luta. Em 25 de maio de 1971 (Lei complementar nº 11) institui-se o Programa de Assistência ao Trabalhador Rural - PRÓ-RURAL, em substituição do plano básico de Previdência Social Rural. Em agosto deste ano, estrutura-se o Ministério do Trabalho e Previdência Social - MTPS, pelo decreto-lei nº 69.014. É criada a Central de Medicamentos (CEME) que regula a produção e distribuição de medicamentos, e estabelece a farmacovigilância. As campanhas nacionais de vacinação foram a principal arma do Brasil para a erradicação da poliomielite. Essa é a opinião do epidemiologista João Lima Filho, que acompanhou as difíceis fases da epidemia em Pernambuco e comandou o Programa de Erradicação de Pólio no Brasil. Segundo ele, nenhum país do mundo conseguiu banir o poliovírus

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selvagem apenas com a vacinação de rotina. "Todos que erradicaram o mal fizeram campanha". Pernambuco foi pioneiro nessa estratégia. "Em 1972 fizemos um dia de vacinação contra a pólio e, no ano seguinte, o número de casos caiu para 21", relembra. A lei 5.991/73 revoga as disposições anteriores sobre drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos, atingindo todas as instâncias desde a produção até o consumo, criando mecanismos de controle de qualidade. Em 1971 inicia uma epidemia de meningite meningocóccica, desmentida pelas autoridades até 1974, quando se elevaa mortalidade surgindo uma situação de alarme na população. O governo militar resolve então iniciar a vacinação que é mantida até 1977, quando é considerado que a epidemia estaria sob controle. Em janeiro de 1974 são aprovados os modelos de "Formulário de Classificação Hospitalar", de "Relatório de Classificação Hospitalar (RECLAR)" e de "Comprovante de Classificação Hospitalar".

Período de 1964 / 1974Em 31 de março de 1964 acontece o golpe de Estado planejado pelos generais que combatiam o governo, destituindo o Presidente João Goulart, implantando um período denominado Período de Governo Militar, que durou até 1984. Raymundo de Brito firma-se como ministro da saúde e reitera o propósito de incorporar ao Ministério da Saúde a assistência médica da Previdência Social, dentro da proposta de fixar um Plano Nacional de Saúde segundo as diretrizes da III Conferência Nacional de Saúde. Ocorre a unificação dos Institutos de Previdência existentes (1964) e criação do Ministério de Previdência e Assistência Social (MPAS), o qual assumiu as atividades de assistência médica e social. Foi criado em 1966, o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), órgão ligado ao Ministério do Trabalho. Desta forma, cria-se um sistema dicotômico de saúde: o INPS seria o gestor das atividades médicas individuais e o Ministério da Saúde, dos programas sanitários e de saúde pública do país. Surge a primeira tentativa de se dividir o pesado encargo de administrar a saúde, mediante a celebração dos primeiros convênios com empresas, realizada pelo extinto IAPI. Por estes convênios, as empresas que contratavam assistência médica privada, podiam deduzir, da cota devida ao INPS, 2% da folha de pagamento. Foi publicada a primeira "Classificação de Hospitais", por padrões estabelecidos na lei nº 1.982 de 1952, sendo os de porte "A" melhor qualificados, e os "D" os mais carentes. Com a implantação da Reforma Administrativa Federal, em 25 de fevereiro de 1967, ficou estabelecido que o Ministério da Saúde seria o responsável pela formulação e coordenação da Política Nacional de Saúde, que até então não havia saído do papel. Ficaram as seguintes

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áreas de competência: política nacional de saúde; atividades médicas e paramédicas; ação preventiva em geral, vigilância sanitária de fronteiras e de portos marítimos, fluviais e aéreos; controle de drogas, medicamentos e alimentos e pesquisa médico-sanitária. Em 1967, acontece no Rio de Janeiro a 4ª Conferência Nacional de Saúde. Em função das campanhas nacionais contra a malária não resultarem satisfatórias, a partir da década de 70, a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) passa a participar diretamente desta luta. Em 25 de maio de 1971 (Lei complementar nº 11) institui-se o Programa de Assistência ao Trabalhador Rural - PRÓ-RURAL, em substituição do plano básico de Previdência Social Rural. Em agosto deste ano, estrutura-se o Ministério do Trabalho e Previdência Social - MTPS, pelo decreto-lei nº 69.014. É criada a Central de Medicamentos (CEME) que regula a produção e distribuição de medicamentos, e estabelece a farmacovigilância. As campanhas nacionais de vacinação foram a principal arma do Brasil para a erradicação da poliomielite. Essa é a opinião do epidemiologista João Lima Filho, que acompanhou as difíceis fases da epidemia em Pernambuco e comandou o Programa de Erradicação de Pólio no Brasil. Segundo ele, nenhum país do mundo conseguiu banir o poliovírus selvagem apenas com a vacinação de rotina. "Todos que erradicaram o mal fizeram campanha". Pernambuco foi pioneiro nessa estratégia. "Em 1972 fizemos um dia de vacinação contra a pólio e, no ano seguinte, o número de casos caiu para 21", relembra. A lei 5.991/73 revoga as disposições anteriores sobre drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos, atingindo todas as instâncias desde a produção até o consumo, criando mecanismos de controle de qualidade. Em 1971 inicia uma epidemia de meningite meningocóccica, desmentida pelas autoridades até 1974, quando se elevaa mortalidade surgindo uma situação de alarme na população. O governo militar resolve então iniciar a vacinação que é mantida até 1977, quando é considerado que a epidemia estaria sob controle. Em janeiro de 1974 são aprovados os modelos de "Formulário de Classificação Hospitalar", de "Relatório de Classificação Hospitalar (RECLAR)" e de "Comprovante de Classificação Hospitalar".

Período de 1974 / 1984Em 1º de maio de 1974, a lei nº 6.036, cria o Ministério da Previdência e Assistência Social, desmembrando do Ministério do Trabalho e Previdência Social (MPAS). No mesmo ano cria-se a Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social (Dataprev), na tentativa de conter a evasão de recursos. O INPS é extinto, criando-se outros dois órgãos, o Instituto de Aposentadoria, Previdência e Assistência Social (IAPAS), que cuidaria dos benefícios e aposentadorias e o Instituto

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Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS) que cuidaria essencialmente da assistência médica em todos os sentidos. Em 1975, acontece em Brasília a 5ª Conferência Nacional de Saúde, para discutir: "o sistema nacional de saúde; o programa de saúde materno-infantil; o sistema de vigilância epidemiológica; o controle das grandes endemias e a extensão das ações de saúde às populações rurais". Ainda neste ano, é estabelecido o II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND) onde o Ministério da Saúde retoma o compromisso de realizar programas de saúde e saneamento, sem executá-los. Há também um aumento na incidência da dengue e malária. Em outubro 1976, a lei nº 6.367, amplia a cobertura previdenciária de acidente do trabalho forçada pelos dados estatísticos aterradores que dão conta de elevadíssima incidência deste problema, levando o país à triste condição de campeão internacional. A lei nº 6.360/76, Lei da Vigilância Sanitária, que estrutura a Vigilância como atividade permanente fundamentada no controle de qualidade dos produtos utilizados na área da saúde e higiene. O decreto nº 79.056/76 dá nova estrutura ao Ministério da Saúde, na qual cria-se a Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária. Em 1977, acontece em Brasília a 6ª Conferência Nacional de Saúde, para discutir 4 grandes áreas: a situação das endemias da época (Malária, Tuberculose, Febre Amarela entre outras); a operacionalização dos diplomas legais básicos (Direitos e Deveres); a interiorização dos serviços de saúde (cujo modelo era o PIASS- Programa de Interiorização de Ações de Saúde e Saneamento para o Nordeste); e uma Política Nacional de Saúde com o Ministério da Saúde responsabilizando-se pelas ações coletivas de saúde enquanto o Ministério da Previdência e Seguridade Social seria responsável pela assistência individual dos segurados. Em 1.980, o Ministério da Saúde lança o programa de ações integradas de saúde, envolvendo os Estados e Municípios. Nessa época, o INAMPS, ainda está subordinado ao Ministério da Previdência e Assistência Social e é responsável pela assistência médica individualizada. Como a rede governamental de hospitais e de ambulatórios não é suficiente para o atendimento à população, a rede hospitalar privada é credenciada a atender em caráter ambulatorial e nosocomial, sendo as internações autorizadas através das GIH - Guias de Internação Hospitalar. O pagamento à rede privada era efetuado por intermédio das unidades de serviço (correspondiam inicialmente a 1% do salário mínimo), de escore variado de acordo com as características individuais do atendimento. Ao longo destes quase cinqüenta anos de existência, o Ministério da Saúde passou por diversas reformas na estrutura. Destaca-se a reforma de 1974, na qual as Secretarias de Saúde e de Assistência Médica foram englobadas, passando a constituir a Secretaria Nacional de Saúde, para

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reforçar o conceito de que não existia dicotomia entre Saúde Pública e Assistência Médica. No mesmo ano, a Superintendência de Campanhas de Saúde Pública - SUCAM - passa à subordinação direta do Ministro do Estado, para possibilitar-lhe maior flexibilidade técnica e administrativa, elevando-se a órgão de primeira linha. Foram criadas as Coordenadorias de Saúde, compreendendo cinco regiões: Amazônia, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste, ficando as Delegacias Federais de Saúde compreendidas nessas áreas subordinadas às mesmas. As Delegacias Federais de Saúde deixavam, assim, de integrar órgãos de primeira linha. É criada também, a Coordenadoria de Comunicação Social como órgão de assistência direta e imediata do Ministro de Estado e instituído o Conselho de Prevenção Antitóxico, como órgão colegiado, diretamente subordinado ao Ministro de Estado. A Declaração de Alma - Ata (1978), foi um marco para a nova conceituação de saúde pública: "a promoção de saúde" e teve seus princípios norteados pela experiência chinesa, quando estabeleceu "saúde para todos até o ano 2000", ampliando a visão dos cuidados à saúde além da dimensão setorial e se estendendo para o envolvimento da população. As áreas estabelecidas foram: - educação sobre os principais problemas de saúde e sobre os métodos de prevenção e de luta correspondentes; - promoção da aportação de alimentos e de nutrição apropriada; - abastecimento adequado de água potável e saneamento básico; - assistência materno-infantil, com inclusão da planificação familiar; - imunização contra as principais enfermidades infecciosas; - prevenção e luta contra enfermidades endêmicas locais; - tratamento apropriado das enfermidades e traumatismos comuns; - disponibilidade dispensação de medicamentos essenciais. Em 1979, foi convocada a 7ª Conferência Nacional de Saúde, acontecida em Brasília para debater a implantação e o desenvolvimento do Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (PREV - SAÚDE). Ficou estabelecido como tema central "Extensão das ações de saúde através dos serviços básicos" abordando: "regionalização e organização dos serviços de saúde nas Universidades Federais; saneamento e habitação nos serviços básicos de saúde; desenvolvimento de recursos humanos para os serviços básicos de saúde; supervisão e educação continuada para os serviços básicos de saúde; alimentação e nutrição e os serviços básicos de saúde; odontologia e os serviços básicos de saúde; saúde mental e doenças crônico-degenerativas; informação e Vigilância Epidemiológica; participação comunitária nos serviços básicos de saúde; e articulação dos serviços básicos com os serviços especializados no sistema de saúde". As campanhas de vacinação antipólio, em nível nacional, começaram em 1980 e derrubaram as estatísticas. Em junho daquele ano foram registrados mais de 300 casos de paralisia infantil no país. Com a

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campanha, o número desabou no mês seguinte para 81. Em Pernambuco, onde se chegou a ter até 500 casos por ano, foram confirmados 12 em 1981, numa seqüência decrescente. Em 1983, é aplicada a Portaria de nº 3046 (publicada em 22 de setembro de 1978), que introduz para todo o País o sistema AIH (Autorização de Internação Hospitalar - testado no Paraná - Plano Paraná - em 1981-2) e passa a remunerar os serviços prestados pela rede privada através de uma Tabela de Procedimentos, organizada por diagnósticos. Esta tabela apresentada pelo Prof. Abraam Sonis (especialista em Saúde Pública da OPAS que realizou estudo sobre a assistência à saúde na América Latina e Caribe) como parâmetros mínimos de cobertura, foi equivocadamente empregada como tetos máximos.

A idéia que embasava esta forma de remuneração era a de promover o custeio dos serviços. A partir de então, com as irrisórias atualizações de

valores, o sistema privado de atenção à saúde vem sendo sucateado, progressivamente piorando o acesso aos serviços e a qualidade de

atendimento. Período 1984 / 1988Em 1984, com os movimentos populares clamando pelo retorno à Democracia e Estado de Direito no País, termina o governo militar com a volta das eleições diretas para a presidência da República. É eleito o Sr. Tancredo Neves, que não consegue assumir pois um problema grave de saúde leva-o à morte, quando de sua posse. Assume o governo o Vice-Presidente eleito José Sarney. Em 1985, O Ministério da Saúde define a Vigilância Sanitária como "conjunto de medidas que visam a elaborar, controlar a aplicação e fiscalizar o cumprimento de normas e padrões de interesse sanitário relativos à portos, aeroportos e fronteiras, medicamentos, cosméticos, alimentos, saneantes e bens, respeitada a legislação pertinente, bem como o exercício profissional relacionado à saúde". A lei nº 7.347/85, disciplina a ação civil pública de responsabilidade por danos ao meio ambiente e ao consumidor. Em 1985 e 1986 os números da poliomielite voltaram a subir, mas constatou-se que a doença era provocada por um terceiro tipo de vírus, não presente na vacina em uso. Pesquisas realizadas no Recife com assessoria do Ministério e da Organização Pan-Americana de Saúde apontaram a necessidade de modificar a composição da vacina Sabin, aumentando a quantidade de partículas do poliovírus III. "Com isso, foi mantido o número de partículas do pólio I (um milhão) - o que mais provoca paralisia em grandes epidemias - e do pólio II (100 mil), ampliando de 300 mil para 600 mil a quantidade de partículas do III". No ano seguinte, a OMS recomendava a mudança para o resto do mundo. No governo de José Sarney o Ministério da Saúde cria o SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde em 1986, mais tarde denominado

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SUS - Sistema Único de Saúde, credenciando uma grande rede hospitalar para atendimento à população através deste sistema. Realiza-se a 8ª Conferência Nacional de Saúde em Brasília, de 17 a 21 de março de 1986, que evidenciou que a compreensão das modificações necessárias ao setor saúde transcendem os limites de uma reforma administrativa e financeira, ampliando-se o conceito de saúde e sua correspondente ação institucional, revendo-se a legislação concernente à promoção, proteção e recuperação da saúde, constituindo a Reforma Sanitária. Este movimento pautou-se no conceito mais abrangente de saúde e estabeleceu alguns princípios norteadores: "saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde; define-se saúde no contexto histórico de determinada sociedade e num dado momento de seu desenvolvimento, devendo ser conquistada pela população em suas lutas cotidianas, ou seja, o resultado das formas de organização social da produção, podendo gerar grandes desigualdades nos níveis de vida; direito à saúde significa a garantia, pelo Estado, de condições dignas de vida e de acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação de saúde, em todos os níveis, a todos os habitantes do Território Nacional; necessidade de o Estado assumir explicitamente uma política de saúde conseqüente e integrada às demais políticas econômicas e sociais, assegurando os meios capazes de efetiva-las; e o Sistema Único de Saúde deve reforçar o poder político, administrativo e financeiro dos Estados e Municípios". A Organização Mundial de Saúde (OMS) passa a realizar conferências internacionais para tentar discutir e estabelecer paradigmas para a conformação da saúde pública. A Iª Conferência Internacional da Saúde - Ottawa, Canadá, 1986, identifica 5 campos de ação: - construção de políticas públicas saudáveis; - criação de ambientes favoráveis à saúde; - desenvolvimento de habilidades; - reforço da ação comunitária; e - reorientação dos serviços de saúde.

Período de 1988 / 1994A 2º Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde - Adelaide, Austrália, 1988, reune 42 países e têm como tema central políticas públicas saudáveis, onde a principal preocupação é criar ambientes favoráveis para uma vida saudável. A saúde deve ser um determinante essencial na tomada de decisão nas políticas públicas e a intersetorialidade é fundamental. Nesta conferência estabeleceu-se quatro principais áreas de atuação: - saúde da mulher; - alimentação e nutrição; - tabaco e álcool; e - ambientes saudáveis. Do final da década de 80 em diante, destaca-se a Constituição Federal de 1988, que determinou ser dever do Estado garantir saúde à toda população e, para tanto, criou o Sistema Único de Saúde. Em 19 de

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setembro de 1990, o Congresso Nacional aprovou a Lei Orgânica da Saúde, de nº 8.080, que organiza e detalha o funcionamento do Sistema, e define a Vigilância Sanitária. Este período também se caracteriza por vários problemas de saúde pública: contaminação de sucos e gelatinas com conservantes, precariedade da produção de bolsas de sangue, acidente radioativo em Goiânia (césio). A resolução nº 1/88 orienta a conduta ética e a segurança na pesquisa com seres humanos. Com a promulgação da nova Constituição Brasileira, é oficializada a abertura da assistência saúde à iniciativa privada. Os programas de Assistência Médico-Hospitalar Privados, incluindo os Seguros Saúde, aumentam significativamente a sua participação no modelo de assistência à saúde, notadamente durante a década de 80, sendo os mais comuns os de Medicina de Grupo e Cooperativas Médicas. Durante aquela década, devido à queda da qualidade e das condições de assistência à saúde no setor público, como conseqüência da crise econômica que diminuiu os recursos destinados ao setor e, por motivos estruturais, devido ao aumento da utilização do sistema pela população (em 1960, o sistema público compreendia 50% do total de atendimentos e hospitalizações, em 1975 já correspondia à 90%, aumentando progressivamente), tem início um processo de valorização do sistema privado, com a procura de modalidades alternativas. No entanto, a remuneração pelos custos médios da intervenção médica não deu certo, uma vez que os reajustes passaram a ser feitos de acordo com necessidades políticas. Assim, as corporações médicas mais fortes eram aquelas que conseguiam melhor remuneração para seus serviços, independente de existir uma evidência estatística em termos de custos. A forte inflação que marcou a economia brasileira durante quase todos os anos 80 e parte dos 90 impedia que houvessem pesquisas atualizadas e aceitáveis sobre custos dos procedimentos. As Seguradoras, empresas de Medicina de Grupo e Cooperativas percebem a formação desse mercado e iniciam investimentos crescentes na área, contribuindo para a proliferação das diversas formas de Planos e de Seguro Saúde. Com o lema “Municipalização é o caminho” , a IX CNS, ocorrida em Agosto de 1992, centralizou as discussões em 4 temas: Sociedade, Governo e Educação; Seguridade Social; Implementação do SUS e Controle Social, não se furtando a referenciar a crise política brasileira da época em seu relatório final, onde se lê “Em defesa da Vida e da Ética” e “Fora Collor”. Nesta Conferência debateu-se a realidade da saúde brasileira dentro de um contexto de aumento das doenças chamadas “do desenvolvimento” (Crônicas + AIDS), diagnosticando-se ainda uma insuficiência da cobertura assistencial e a necessidade de valorização da Lei 8080. Novos desafios eram colocados a partir da Conferência entre eles destacam-se um maior acesso à informação, o apoio incondicional a democratização do estado e o fortalecimento do

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controle social além do comprometimento de todos com a saúde do país. O Imposto Provisório sobre a Movimentação ou a Transmissão de Valores e de Créditos e Direitos de Natureza Financeira (IPMF) teve sua criação autorizada pela Emenda Constitucional no 3, de 17.03.1993, e foi instituído pela Lei Complementar nº 77, de 13.07.1993, com alíquota de 0,25% e livre destinação, ou seja, constituindo recursos ordinários do Tesouro Nacional. A Saúde recebeu parte destes recursos. A cobrança do IPMF se deu no período de 01.01.1994 até 31.12.1994, gerando uma arrecadação, naquele ano, de cerca de R$ 5,0 bilhões, correspondendo a aproximadamente 8% do total arrecadado das receitas administradas.

Período de 1994 / 1997O Ministério da Saúde é responsável pela normatização e coordenação das ações, bem como pela liberação dos recursos para pagamento da rede hospitalar privada que mantém convênio com o SUS. Desaprece a figura do INAMPS. As Secretarias Estaduais de Saúde ficam responsáveis pela coordenação das ações dos respectivos Estados e os Municípios pela execução das atividades de assistência médica preventiva e curativa, em sua área territorial. Com isto todos os postos de atenção primária à saúde e a quase totalidade dos hospitais que estavam vinculados ao Ministério da Saúde, passam ao controle das Secretarias Municipais de Saúde. A partir da promulgação da constituição atual e a Lei Orgânica da Saúde (nº 8.080, 19 de setembro de 1990), a Vigilância Sanitária ficou definida como uma das ações do Sistema Único de Saúde (SUS) com o seguinte texto: "um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir, ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde". Desta forma, a Vigilância Sanitária passou a ter uma abrangência maior, mais adequada às funções de um Estado atual, com um caráter preponderantemente preventivo não limitada apenas à circulação de mercadorias e pessoas, tornando-se mais complexa, multissistêmica, compreendendo várias áreas do conhecimento humano, desde as ciências biológicas (como química, farmacologia, epidemiologia, biossegurança, bioética, agronomia e veterinária), passando pelas sociais (como sociologia e economia políticas, direito, administração pública - planejamento e gerência), até as exatas (como física, engenharias civil e de produção). Com esta nova conceituação e novo escopo, a Vigilância Sanitária passa a ter uma função de promoção e proteção da qualidade de vida, além de recuperação e reabilitação da saúde. Em 1992 a OPAS realiza em Brasília o Iº Seminário Nacional sobre Acreditação com a presença de diversas entidades nacionais da área da

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saúde. Cria-se um Conselho e uma Comissão Técnica - Grupo Técnico de Acreditação Hospitalar. Em 1993, com a portaria nº 1.428 - Regulamento Técnico para Inspeção Sanitária de Alimentos, Diretrizes para o Estabelecimento de Boas Práticas de Produção e de Prestação de Serviços na área de Alimentos, Regulamento Técnico para o Estabelecimento de Padrão de Identidade e Qualidade para Serviços e Produtos na área de Alimentos, Sistema de Avaliação dos Perigos em Pontos Críticos de Controle, que incorpora à Vigilância o conceito de risco epidemiológico. Em 1994, o Ministério da Saúde lança o "Programa de Qualidade" que estabelece a Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em Saúde, que além das entidades envolvidas com o atendimento à saúde contavam com a participação dos consumidores. Em março, acontece no Rio de Janeiro, o simpósio "Acreditação de Hospitais e Melhoria de Qualidade em Saúde" com o apoio de entidades nacionais e a OPAS. Em agosto o Ministério da Saúde cria o Programa de Avaliação e Certificação de Qualidade em Saúde. Em 1995, realiza-se o Seminário Regional do Cone Sul onde é lançado o Instituto Brasileiro de Acreditação pela Federação Brasileira de Hospitais. Em 1995, o Rio Grande do Sul lança um projeto de pesquisa objetivando determinar padrões de qualidade hospitalar, e o Paraná utiliza-se de um processo de acreditação baseado no programa de Controle de Infecção Hospitalar. Em 1995, o Ministro da Saúde, Dr. Adib Jatene, projeta um meio de minorar a situação financeira da saúde, solicitando ao Congresso Nacional a aprovação de uma "Contribuição Provisória da Movimentação Financeira", que retiraria de todas as transações financeiras um pequeno percentual que seria empregado única e exclusivamente na saúde. Infelizmente nada disto aconteceu, pois a CPMF foi aprovada e usada para muitos outros fins e muito pouco para a saúde. A Emenda Constitucional no 12, de 15.08.1996, outorgou competência à União para instituir Contribuição Provisória sobre Movimentação ou Transmissão de Valores e de Créditos de Natureza Financeira. Assim, por intermédio da Lei nº 9.311, de 24 de outubro de 1996, foi criada a CPMF, para vigorar por dois anos. A Lei nº 9.539, de 12 de dezembro de 1997, ampliou o prazo de vigência da CPMF por vinte e quatro meses, contados a partir de 23 de janeiro de 1997. A alíquota de contribuição estabelecida em vinte centésimos porcento foi alterada para trinta e oito centésimos porcento pela Emenda Constitucional nº 21, de 18 de março de 1999, que também prorrogou o prazo de vigência por mais trinta e seis meses, e destinou a parcela decorrente dessa alteração da alíquota, nos exercícios de 1999, 2000 e 2001, ao custeio da previdência social. A alíquota de trinta e oito centésimos por cento vigorou até junho de 2000, passando em seguida para trinta centésimos por cento. A Emenda

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Constitucional nº 31, de 14 de dezembro de 2000, elevou a alíquota novamente para trinta e oito centésimos por cento, destinando a parcela adicional de oito centésimos por cento ao Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza. Do valor total da arrecadação da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), a legislação previu a destinação de parcela ao Fundo de Estabilização Fiscal (FEF) nos exercícios de 1997 a 1999 e, posteriormente, a desvinculação de receitas da União (DRU) nos exercícios seguintes, em ambos os casos no percentual de 20%. Os valores desvinculados foram consignados nos gastos previstos em Lei. Nos exercícios de 1997 e 1998, as receitas assim determinadas da CPMF foram vinculadas a despesas no âmbito do Fundo Nacional da Saúde (FNS), conforme estabelecido pela Lei nº 9.311, de 24.10.96. A partir do exercício de 1999, por meio da Emenda Constitucional nº 21, de 18.03.99, também foram direcionadas receitas para a Previdência Social. Finalmente, como já mencionado, com a Emenda Constitucional nº 31, de 14.12.00, foi destinada, a partir do exercício financeiro de 2001, parcela de arrecadação da CPMF ao Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza.

Período de 1994 / 1997O Ministério da Saúde é responsável pela normatização e coordenação das ações, bem como pela liberação dos recursos para pagamento da rede hospitalar privada que mantém convênio com o SUS. Desaprece a figura do INAMPS. As Secretarias Estaduais de Saúde ficam responsáveis pela coordenação das ações dos respectivos Estados e os Municípios pela execução das atividades de assistência médica preventiva e curativa, em sua área territorial. Com isto todos os postos de atenção primária à saúde e a quase totalidade dos hospitais que estavam vinculados ao Ministério da Saúde, passam ao controle das Secretarias Municipais de Saúde. A partir da promulgação da constituição atual e a Lei Orgânica da Saúde (nº 8.080, 19 de setembro de 1990), a Vigilância Sanitária ficou definida como uma das ações do Sistema Único de Saúde (SUS) com o seguinte texto: "um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir, ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde". Desta forma, a Vigilância Sanitária passou a ter uma abrangência maior, mais adequada às funções de um Estado atual, com um caráter preponderantemente preventivo não limitada apenas à circulação de mercadorias e pessoas, tornando-se mais complexa, multissistêmica, compreendendo várias áreas do conhecimento humano, desde as ciências biológicas (como química, farmacologia, epidemiologia, biossegurança, bioética, agronomia e veterinária), passando pelas sociais (como sociologia e economia políticas, direito, administração

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pública - planejamento e gerência), até as exatas (como física, engenharias civil e de produção). Com esta nova conceituação e novo escopo, a Vigilância Sanitária passa a ter uma função de promoção e proteção da qualidade de vida, além de recuperação e reabilitação da saúde. Em 1992 a OPAS realiza em Brasília o Iº Seminário Nacional sobre Acreditação com a presença de diversas entidades nacionais da área da saúde. Cria-se um Conselho e uma Comissão Técnica - Grupo Técnico de Acreditação Hospitalar. Em 1993, com a portaria nº 1.428 - Regulamento Técnico para Inspeção Sanitária de Alimentos, Diretrizes para o Estabelecimento de Boas Práticas de Produção e de Prestação de Serviços na área de Alimentos, Regulamento Técnico para o Estabelecimento de Padrão de Identidade e Qualidade para Serviços e Produtos na área de Alimentos, Sistema de Avaliação dos Perigos em Pontos Críticos de Controle, que incorpora à Vigilância o conceito de risco epidemiológico. Em 1994, o Ministério da Saúde lança o "Programa de Qualidade" que estabelece a Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em Saúde, que além das entidades envolvidas com o atendimento à saúde contavam com a participação dos consumidores. Em março, acontece no Rio de Janeiro, o simpósio "Acreditação de Hospitais e Melhoria de Qualidade em Saúde" com o apoio de entidades nacionais e a OPAS. Em agosto o Ministério da Saúde cria o Programa de Avaliação e Certificação de Qualidade em Saúde. Em 1995, realiza-se o Seminário Regional do Cone Sul onde é lançado o Instituto Brasileiro de Acreditação pela Federação Brasileira de Hospitais. Em 1995, o Rio Grande do Sul lança um projeto de pesquisa objetivando determinar padrões de qualidade hospitalar, e o Paraná utiliza-se de um processo de acreditação baseado no programa de Controle de Infecção Hospitalar. Em 1995, o Ministro da Saúde, Dr. Adib Jatene, projeta um meio de minorar a situação financeira da saúde, solicitando ao Congresso Nacional a aprovação de uma "Contribuição Provisória da Movimentação Financeira", que retiraria de todas as transações financeiras um pequeno percentual que seria empregado única e exclusivamente na saúde. Infelizmente nada disto aconteceu, pois a CPMF foi aprovada e usada para muitos outros fins e muito pouco para a saúde. A Emenda Constitucional no 12, de 15.08.1996, outorgou competência à União para instituir Contribuição Provisória sobre Movimentação ou Transmissão de Valores e de Créditos de Natureza Financeira. Assim, por intermédio da Lei nº 9.311, de 24 de outubro de 1996, foi criada a CPMF, para vigorar por dois anos. A Lei nº 9.539, de 12 de dezembro de 1997, ampliou o prazo de vigência da CPMF por vinte e quatro meses, contados a partir de 23 de janeiro de 1997.

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A alíquota de contribuição estabelecida em vinte centésimos porcento foi alterada para trinta e oito centésimos porcento pela Emenda Constitucional nº 21, de 18 de março de 1999, que também prorrogou o prazo de vigência por mais trinta e seis meses, e destinou a parcela decorrente dessa alteração da alíquota, nos exercícios de 1999, 2000 e 2001, ao custeio da previdência social. A alíquota de trinta e oito centésimos por cento vigorou até junho de 2000, passando em seguida para trinta centésimos por cento. A Emenda Constitucional nº 31, de 14 de dezembro de 2000, elevou a alíquota novamente para trinta e oito centésimos por cento, destinando a parcela adicional de oito centésimos por cento ao Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza. Do valor total da arrecadação da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), a legislação previu a destinação de parcela ao Fundo de Estabilização Fiscal (FEF) nos exercícios de 1997 a 1999 e, posteriormente, a desvinculação de receitas da União (DRU) nos exercícios seguintes, em ambos os casos no percentual de 20%. Os valores desvinculados foram consignados nos gastos previstos em Lei. Nos exercícios de 1997 e 1998, as receitas assim determinadas da CPMF foram vinculadas a despesas no âmbito do Fundo Nacional da Saúde (FNS), conforme estabelecido pela Lei nº 9.311, de 24.10.96. A partir do exercício de 1999, por meio da Emenda Constitucional nº 21, de 18.03.99, também foram direcionadas receitas para a Previdência Social. Finalmente, como já mencionado, com a Emenda Constitucional nº 31, de 14.12.00, foi destinada, a partir do exercício financeiro de 2001, parcela de arrecadação da CPMF ao Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza.

Período de 1997 / AtualidadeNeste período é criado pelo Ministério da Saúde o "Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde", programa este que cuidaria de desenvolver um projeto para melhorar a qualidade na assistência médica nos serviços de saúde do país. Em 1997 é formado um grupo de trabalho no ministério encarregado do Programa Brasileiro de Acreditação e em agosto de 1999, é constituída juridicamente a Organização Nacional de Acreditação - ONA, organização não-governamental reconhecida pelo Ministério da Saúde. Em 27 de janeiro de 1999, a lei nº 9.782, cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (que substitui a Secretaria Nacional) com finalidade institucional de "promover a proteção da saúde da população, por intermédio do controle sanitário da produção e da comercialização de produtos e serviços submetidos à Vigilância Sanitária, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados, bem como o controle de portos, aeroportos e fronteiras".

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Em 1999, acontece a 1ª Campanha Nacional de Vacinação do Idoso, sendo utilizadas vacinas contra a gripe (vírus Influenza), tétano, difteria e infecção pneumocócica (para idosos de risco). Os dias nacionais de vacinação vêm sendo realizados desde 1980, em um só dia duas vezes ao ano visando a vacinação indiscriminada da população de zero a quatro anos completos. O resultado significativo dessa estratégia foi o registro do último caso de poliomielite em 1987 e 1989 no Brasil, no Estado do Rio de Janeiro, e a obtenção pelo Brasil em 1994 do Certificado Internacional de Erradicação da Transmissão Autóctene do Poliovírus Selvagem. Apesar da Constituição Federal estabelecer, em seu artigo 196, que "a saúde é direito de todos e dever do Estado", não existem recursos suficientes para viabilizar esse preceito. Nos últimos anos, a rede pública de hospitais federais, estaduais e municipais vem sendo submetida a um processo de deterioração acelerada por motivos diversos, entre eles: escassos recursos orçamentários para custeio do funcionamento e novos investimentos; desmotivação do pessoal; falta de medicamentos e materiais e ao aumento da demanda devido à expansão da população urbana e do atendimento aos contingentes rurais antes desassistidos. Em nossos dias, o que vemos é uma população empobrecida (o salário mínimo está aproximadamente 25% do valor real quando da sua criação), dependendo em sua maioria dos serviços públicos, pois é uma pequena parcela da população que pode pagar um plano ou seguro de saúde. Esta população sofrida ainda tem que dormir ao relento, as portas de postos de atenção primária à saúde estaduais ou municipais, para poder marcar uma consulta médica para "Deus sabe quando". Efetivando o SUS: Acesso, Qualidade e Humanização na Atenção à Saúde, com Controle Social, este era o desafio da XI CNS (dezembro de 2000), que em seu relatório final indica a necessidade de avaliação da qualidade dos serviços oferecidos pelo SUS a partir de instrumentos como a consulta periódica aos usuários, avaliação pelos gestores, articulados com os conselhos de Saúde e garantindo a supervisão de assessorias específicas com resultados apoiados no Método Científico, igualmente os conferencistas não omitiram as discussões sobre a origem, o financiamento e alocação de recursos para o SUS. A 5º Conferência Internacional sobre Promoção da saúde - México (OMS), em 2000, reconhece entre outros fatores, ser a Promoção da Saúde e o desenvolvimento social um dever e responsabilidade central dos governos, compartilhada com todos os setores da sociedade. Propõe padronizar e organizar as ações de promoção da saúde. Os dados atuais do Ministério da Saúde Brasileiro são: - em 1999, a espectativa de vida para mulheres era de 72,6 anos, e a dos homens de 64,8 anos; - em 2000, praticamente 100% das crianças foram vacinadas para sarampo, poliomielite e tuberculose. 89% dos domicílios urbanos recebiam água tratada e 70% possuiam esgotamento sanitário;

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- em 2001, 99% dos municípios brasileiros estavam habilitados pela NOB/1996: 89% para Gestão Plena de Atenção Básica e 10%, Gestão Plena do Sistema. PSF em 66% dos municípios. - em 2001, a principal causa de morte foram os problemas cardiovasculares, com 32% dos óbitos. As doenças de notificação compulsória mais incidentes foram malária, dengue e tuberculose. As principais causas de internação pelo SUS foram tocoginecológicas, 24%, doenças respiratórias, 16% e doenças cardiocirculatórias, 10%. - em 2001, em atividade para o SUS, havia 61 mil ambulatórios, 486 mil leitos hospitalares, 448 mil auxiliares e técnicos em enfermagem registrados, 90 mil enfermeiros, 328 mil médicos e 145 mil cirurgiões-dentistas; - em 2001, o Ministério da Saúde destinou diretamente uma verba de 26,1 bilhões de reais e foram executados 1,9 bilhões de procedimentos ambulatoriais, 2,4 consultas por habitantes, 11,7 milhões de hospitalizações (6,8/100 habitantes), 3,2 milhões de partos (97% hospitalares e 38% cesáreos).

TALSA 2Avaliação de Serviços e Programas Sociais

Esta lição foi desenvolvida com base no Capítulo - "Sistemas de Avaliação de Serviços", da dissertação de mestrado: Baruzzi, M. 1997. Estudo da Aplicabilidade do Modelo - Prêmio Nacional da Qualidade - na avaliação de serviços de Saúde Mental. Ed. UNIFESP/EPM-SP, São Paulo.

A avaliação de Serviços e Programas Sociais ou Pesquisa Avaliativa é um enfoque de pesquisa oriundo do campo dos métodos de intervenção social. Este tipo de pesquisa aborda a necessidade e a importância da avaliação para adequar os objetivos e os serviços que se oferecem, a fim de estabelecer e julgar tanto o mérito quanto o valor dos mesmos. Busca sempre responder perguntas que informam sobre o alcance desses objetivos e metas propostos dentro de um programa ou projeto em andamento, ou que mostram como se está prestando um serviço ou como se está modificando uma situação problema. Segundo estudiosos da pesquisa avaliativa, com destaque para Aguilar e Ander-Egg, a definição de avaliação deve necessariamente incluir características que indiquem ser esse um processo sistemático de valoração e julgamento e, principalmente, ter caráter científico. Sendo assim, foi desenvolvido, por esses mesmos autores, um trabalho embasado no método de intervenção, através de avaliações de programas enquanto estratégias de ação e de transformação social, que redundou no livro: "Avaliação de Serviços e Programas Sociais"

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(Aguilar & Ander-Egg, 1994; Ed. Vozes, Petrópolis/RJ), a síntese da experiência de ambos na área. De acordo com os autores, a razão do trabalho por eles desenvolvido decorreu da preocupação em aprimorar procedimentos de avaliação, que fossem além do enfoque até recentemente atribuído à pesquisa avaliativa na literatura, que vinculava a mesma à avaliação econômica, ou seja, à rentabilidade ou não de programas e serviços. Uma outra razão, que justifica o trabalho dos referidos autores, reside no intuito dos mesmos em introduzir elementos de avaliação aos "agentes sociais" na sua própria tarefa profissional, a fim de auxiliar a sua prática. Isso em razão de que sempre foi presente a dificuldade de aplicação de determinados procedimentos no campo da intervenção social, pois os já existentes estiveram, na sua maioria, encerrados em modelos experimentais ou quase experimentais, apoiados em métodos quantitativos. A evolução da metodologia avaliativa, em etapa seguinte quando foi além dos programas econômicos, centrou-se principalmente na avaliação de programas educativos. Só em tempos mais recentes é que foram elaboradas propostas de avaliação aplicáveis a programas de ação social e de serviços sociais. O trabalho de Aguilar & Ander-Egg é uma dessas propostas; iniciado em 1981 foi influenciado por autores espanhóis em contribuições advindas do campo pedagógico (Caride Gómez e Flor-Ángeles Cabrera) e da sociologia (Alvira Martín), numa década onde a avaliação de programas sociais começou a ser procupação na Espanha. A qual culminou, no final dos anos oitenta, na caracterização da avaliação em um consenso generalizado (Aguilar & Ander-Egg, 1994). Em conseqüência desse consenso, a definição de avaliação de programas vigente na época é a seguinte, formulada por Caride Gómez (1989) e baseada nas contribuições de Alvira: "a) um processo de reflexão e valoração crítica, contínua e sistemática, b) que se refere a momentos e fatores que intervém no desenvolvimento de um programa, c) com o fim de determinar quais podem ser, estão sendo ou têm sido seus efeitos, resultados ou conquistas" (citado por Aguilar & Ander-Egg, 1994). Os autores, Aguilar & Ander-Egg, portanto, utilizam-se de diversos conceitos de avaliação em diferentes campos e áreas científicas e valeram-se de distintas contribuições até formularem o que para eles seria uma definição atualizada e integrada da pesquisa avaliativa. Cabe destacar, nesse cenário, a influência de Tyler (1942), o precursor da pesquisa avaliativa, que aponta a avaliação como um processo que tem por objetivo determinar até que ponto foram alcançados os objetivos previamente estabelecidos. Por outro lado, cabe também salientar, em termos de alcance e significado da avaliação, as aproximações provenientes de profissionais de saúde, como por exemplo, Champagne (1985) e James (1969), que

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consideram que a meta da avaliação de programas é fazer um juízo sobre uma atividade, um recurso ou um resultado. Desta definição derivaram três tipos de avaliação: de estrutura, de processo e de impacto, o que corresponde à mesma linha desenvolvida por Donabendian (1966) a indicar que a função primeira da avaliação é determinar o valor ou o grau de êxito na consecução de um objetivo determinado (Aguilar & Ander-Egg, 1994). O trabalho de E.Cohen & R.Franco (1988), citado por Aguilar & Ander-Egg (1994), utiliza o seguinte conceito de avaliação: "avaliar é fixar o valor de uma coisa; para fazê-lo exige-se um procedimento mediante o qual se compara aquilo que deve ser avaliado com um determinado critério ou padrão". Este constitui a contribuição e a atual linha da pesquisa avaliativa. Conforme referido antes, a avaliação busca sempre responder perguntas, que se tornam os próprios objetivos do sistema de avaliação, quando realizado de forma sistemática. Os objetivos, constituem-se em: No que se refere aos princípios inerentes à pesquisa avaliativa, os autores citados assinalam serem dois os requisitos mais importantes de toda a avaliação, de forma a imprimir à mesma um caráter científico: validade e confiabilidade, sendo complementados por outros dois aspectos práticos: utilidade e oportunidade. Dentro do princípio da validade se busca ter algumas garantias: validade decorrente da responsabilidade do observador, validade pragmática, validade predicativa, validade de condições, validade concorrente, validade estatística e critérios valorativos: validade interna e externa (Aguilar & Ander-Egg). Quanto ao princípio da confiabilidade deve-se levar em conta a confiabilidade tanto do instrumento, do sujeito que faz avaliação, quanto da própria metodologia utilizada, pois são esses os aspectos que garantem se a avaliação será segura ou não. Os princípios práticos relativos a utilidade e oportunidade enfocam, primeiro, a importância da avaliação ser útil, servir para realmente melhorar as atividades e ser aplicável por parte da administração e gestão. E em segundo lugar, enfocam a viabilidade da avaliação ser feita num momento em que é possível introduzir correções ou modificações no processo de gestão, com a devida rapidez e que seja feita conforme plena aceitação dos responsáveis, daqueles que têm faculdades para tomar decisões e efetivamente implantar correções (Aguilar & Ander-Egg, 1994). Concluindo, a utilidade e viabilidade da pesquisa avaliativa ficam condicionadas, segundo os autores, a um requisito básico que se refere ao comprometimento dos responsáveis administrativos ou políticos pelos programas, no sentido de incluir a avaliação como parte dos mesmos. Devendo para isso estarem de acordo sobre os propósitos da avaliação, sua aplicação, custos, tempo e conseqüências. Além do que, devem estar os responsáveis plenamente convencidos da necessidade de tal processo (Aguilar & Ander-Egg, 1994).

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Avaliação em SaúdeOs processos de avaliação em geral são bastante antigos como você já pode ter visto nas lições anteriores. Contudo o conceito de avaliação como um processo fundamentado em premissas científicas e voltado para a aferição do desempenho de programas sociais começa a se consolidar após a Segunda Gerra Mundial. No Setor Saúde mais especificamente, começa a haver nos anos sessenta e setenta do século vinte, um esforço de consolidação de métodos por iniciativa de vários autores e com várias vertentes. Das quais pode-se destacar a econômica, a ligada a políticas públicas, a ligada à epidemiologia, à vigilância sanitária e à saúde pública. O que se observa é que nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, por diversos motivos nos anos setenta, assistiu-se uma fase de intensos investimentos em grandes programas de saúde. Alguns estruturando sistemas nacionais e estatais de saúde, outros programas de base mista (público e privado) e, outros apenas privados. Mas todos em franco processo de ampliação e extensão dos mecanismos de acesso aos cuidados à saúde e conseqüentemente envolvidos com o imperativo de avaliar: impacto, resultados, condições de acesso, satisfação de usuários etc. Neste contexto é que se consolida uma nova vertente de pesquisa em saúde e que vamos revisar aqui, a Pesquisa Avaliativa ou Avaliação Sanitária ou Avaliação Epidemiológica de Serviços e Prestações. Para melhor explicar, vamos tomar o modelo de referência apresentado por Battista, R. e colaboradores, onde a pesquisa em saúde pode ser dividida em: pesquisa sobre estados de saúde; pesquisa sobre as intervenções; e a pesquisa avaliativa. Onde: Se você está interessado em maiores detalhes, revise: Portanto, segundo os mesmos autores: "Avaliar consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decisões. Este julgamento pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas (avaliação normativa) ou se elaborar a partir de um procedimento científico (pesquisa avaliativa)". Contandriopoulos, menciona também que é preciso entender os objetivos "oficiais e oficiosos" da avaliação e que estes podem estar explícitos ou implícitos, consensuais ou conflitantes, aceitos por todos os atores ou somente por alguns. Como objetivos oficiais lista quatro tipos: Como objetivos "oficiosos" cita que os mesmos dependem dos atores mas que são muito relevantes e devem sempre ser considerados. 1) Os administradores podem querer: 2) Os avaliadores podem buscar: 3) Os usuários podem buscar:

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4) O pessoal de uma organização pode buscar: Seguindo o mesmo autor ele define que a avaliação normativa consiste em fazer um julgamento sobre uma intervenção, comparando os recursos empregados e sua organização (estrutura), os serviços ou bens produzidos (processo), e os resultados obtidos, com critérios e normas. Ela corresponde as funções de controle e acompanhamento, assim como aos programas de garantia de qualidade (serão analisados na lição seguinte). Nesta linha, o cerne da avaliação estará voltado para aferir ou apreciar, baseado em normas e critérios, a estrutura, o processo e os resultados. A apreciação da Estrutura consiste em "saber em que medida os recursos são empregados de modo adequado para atingir os resultados esperados. Comparamos então os recursos da intervenção, assim como sua organização, com critérios e normas correspondentes. Esta maneira de apreciação deveria permitir responder às perguntas do tipo: o pessoal é competente? a organização administrativa favorece a continuidade e a globalidade? estes recursos são suficientes para oferecer o leque completo dos serviços prestados? É geralmente neste tipo de apreciação que se apóiam os organismos de acreditação". A apreciação de Processo busca saber em que medida os serviços são adequados para atingir os resultados esperados. Esta apreciação se faz comparando os serviços oferecidos pelo programa ou pela intervenção com critérios e normas predeterminadas em função dos resultados visados. Existem três dimensões a serem consideradas: A apreciação dos resultados consiste em se perguntar se os resultados observados correspondem aos esperados, isto é, aos objetivos que a intervenção se propôs atingir. A apreciação dos resultados é feita comparando-se os índices dos resultados obtidos com critérios e com normas de resultados esperados. Esta apreciação é, muitas vezes, insuficiente para se fazer um julgamento válido sobre os resultados de uma intervenção. Para avaliá-los deve-se geralmente empregar um pesquisa avaliativa. Para finalizar, a Pesquisa Avaliativa, deverá trabalhar em cinco tipos diferentes de análise: análise estratégica, análise da intervenção, análise da produtividade, análise da implantação, análise dos efeitos e análise do rendimento. Estes aspectos você poderá ver em detalhe:

Avaliação em Saúde

Os processos de avaliação em geral são bastante antigos como você já pode ter visto nas lições anteriores. Contudo o conceito de avaliação como um processo fundamentado em premissas científicas e voltado para a aferição do desempenho de programas sociais começa a se consolidar após a Segunda Gerra Mundial. No Setor Saúde mais especificamente, começa a haver nos anos sessenta e setenta do século vinte, um esforço de consolidação de

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métodos por iniciativa de vários autores e com várias vertentes. Das quais pode-se destacar a econômica, a ligada a políticas públicas, a ligada à epidemiologia, à vigilância sanitária e à saúde pública. O que se observa é que nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, por diversos motivos nos anos setenta, assistiu-se uma fase de intensos investimentos em grandes programas de saúde. Alguns estruturando sistemas nacionais e estatais de saúde, outros programas de base mista (público e privado) e, outros apenas privados. Mas todos em franco processo de ampliação e extensão dos mecanismos de acesso aos cuidados à saúde e conseqüentemente envolvidos com o imperativo de avaliar: impacto, resultados, condições de acesso, satisfação de usuários etc. Neste contexto é que se consolida uma nova vertente de pesquisa em saúde e que vamos revisar aqui, a Pesquisa Avaliativa ou Avaliação Sanitária ou Avaliação Epidemiológica de Serviços e Prestações. Para melhor explicar, vamos tomar o modelo de referência apresentado por Battista, R. e colaboradores, onde a pesquisa em saúde pode ser dividida em: pesquisa sobre estados de saúde; pesquisa sobre as intervenções; e a pesquisa avaliativa. Onde: Se você está interessado em maiores detalhes, revise: Portanto, segundo os mesmos autores: "Avaliar consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decisões. Este julgamento pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas (avaliação normativa) ou se elaborar a partir de um procedimento científico (pesquisa avaliativa)". Pesquisa sobre os estados de saúde - "Ela pode ser conduzida em diversos níveis: moléculas, células, órgãos, sistemas biológicos inteiros (humanos ou outros), populações. Seus objetivos são descrever e explicar os fenômenos que, de uma forma ou de outra, agem sobre a saúde dos seres humanos. Ela inclui também as atividades que visam medir os estados de saúde. Ela constitui o campo da epidemiologia, quando o objetivo da pesquisa é a população; o campo de pesquisa clínica quando concerne aos seres humanos e visa equipar melhor os clínicos para a prevenção, tratamento ou readaptação; e, nos outros casos, o campo da pesquisa biomédica".Pesquisa sobre as intervenções - "Pode ser definida como a pesquisa que tem por objeto descrever, explicar, desenvolver intervenções. Por intervenção se entende um conjunto de atividades pressupondo a elaboração de meios organizados de maneira coerente no tempo e no espaço, para modificar uma situação. Mais uma vez, a pesquisa sobre as intervenções pode ser conduzida em diferentes níveis: práticos, técnicos, de programas, de organizações políticas, de sistemas de saúde".

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Pesquisa Avaliativa - "Ela consiste na utilização de métodos científicos para formular um julgamento expost sobre uma intervenção, para avaliar sua pertinência e seus efeitos e para compreender as relações entre seus componentes e os efeitos produzidos, com o fim de ajudar na tomada de decisão. A característica principal desta pesquisa consiste no fato dela ser o eixo entre a pesquisa sobre os estados de saúde e a pesquisa sobre as intervenções em saúde. Ela faz parte da pesquisa explicativa sobre os estados de saúde, na análise dos efeitos ou do rendimento de uma intervenção. A variável dependente é assim, a saúde. Mas ela pertence também à pesquisa explicativa sobre as intervenções quando analisamos por exemplo a pertinência de uma intervenção ou sua eficência econômica".Battista, R; Contandriopolus, AP; Champagne, F; Williams, JL; Pineault, R e Boyle. 1989. Health Related Research: a conceptual Framework. Journal of Clinical Epidemiology, 42(12): 1155-1160.

Contandriopoulos, AP; Champagne, F; Potvin, L; Denis, JL; Boyle, P. 1999. Saber preparar uma pesquisa - definição, estrutura, financiamento. Hucitec/Abrasco, 3a. Edição, São Paulo.

Hartz, ZMA. 2000. Avaliação em Saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. Fiocruz, 1a. Edição, Rio de Janeiro.

Avaliação em SaúdeOs processos de avaliação em geral são bastante antigos como você já pode ter visto nas lições anteriores. Contudo o conceito de avaliação como um processo fundamentado em premissas científicas e voltado para a aferição do desempenho de programas sociais começa a se consolidar após a Segunda Gerra Mundial. No Setor Saúde mais especificamente, começa a haver nos anos sessenta e setenta do século vinte, um esforço de consolidação de métodos por iniciativa de vários autores e com várias vertentes. Das quais pode-se destacar a econômica, a ligada a políticas públicas, a ligada à epidemiologia, à vigilância sanitária e à saúde pública. O que se observa é que nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, por diversos motivos nos anos setenta, assistiu-se uma fase de intensos investimentos em grandes programas de saúde. Alguns estruturando sistemas nacionais e estatais de saúde, outros programas de base mista (público e privado) e, outros apenas privados. Mas todos em franco processo de ampliação e extensão dos mecanismos de acesso aos cuidados à saúde e conseqüentemente envolvidos com o imperativo de avaliar: impacto, resultados, condições de acesso, satisfação de usuários etc.

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Neste contexto é que se consolida uma nova vertente de pesquisa em saúde e que vamos revisar aqui, a Pesquisa Avaliativa ou Avaliação Sanitária ou Avaliação Epidemiológica de Serviços e Prestações. Para melhor explicar, vamos tomar o modelo de referência apresentado por Battista, R. e colaboradores, onde a pesquisa em saúde pode ser dividida em: pesquisa sobre estados de saúde; pesquisa sobre as intervenções; e a pesquisa avaliativa. Onde: Se você está interessado em maiores detalhes, revise: Portanto, segundo os mesmos autores: "Avaliar consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decisões. Este julgamento pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas (avaliação normativa) ou se elaborar a partir de um procedimento científico (pesquisa avaliativa)". Contandriopoulos, menciona também que é preciso entender os objetivos "oficiais e oficiosos" da avaliação e que estes podem estar explícitos ou implícitos, consensuais ou conflitantes, aceitos por todos os atores ou somente por alguns. Como objetivos oficiais lista quatro tipos: Como objetivos "oficiosos" cita que os mesmos dependem dos atores mas que são muito relevantes e devem sempre ser considerados. 1) Os administradores podem querer: atrasar uma decisão; legitimar uma decisão já tomada; ampliar seu poder e o controle que eles exercem sobre a

intervenção; satisfazer as exigências dos organismos de financiamento.

2) Os avaliadores podem buscar: ampliar os conhecimentos; ampliar seu prestígio e poder; obter uma promoção; promover uma idéia que lhes é cara.

3) Os usuários podem buscar: benefícios com serviços diferentes dos disponíveis habitualmente;

reduzir sua dependência perante os profissionais.

4) O pessoal de uma organização pode buscar: atropelar as regras hierárquicas;

obter um adiantamento.

Seguindo o mesmo autor ele define que a avaliação normativa consiste em fazer um julgamento sobre uma intervenção, comparando os recursos empregados e sua organização (estrutura), os serviços ou bens produzidos (processo), e os resultados obtidos, com critérios e

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normas. Ela corresponde as funções de controle e acompanhamento, assim como aos programas de garantia de qualidade (serão analisados na lição seguinte). Nesta linha, o cerne da avaliação estará voltado para aferir ou apreciar, baseado em normas e critérios, a estrutura, o processo e os resultados. A apreciação da Estrutura consiste em "saber em que medida os recursos são empregados de modo adequado para atingir os resultados esperados. Comparamos então os recursos da intervenção, assim como sua organização, com critérios e normas correspondentes. Esta maneira de apreciação deveria permitir responder às perguntas do tipo: o pessoal é competente? a organização administrativa favorece a continuidade e a globalidade? estes recursos são suficientes para oferecer o leque completo dos serviços prestados? É geralmente neste tipo de apreciação que se apóiam os organismos de acreditação". A apreciação de Processo busca saber em que medida os

serviços são adequados para atingir os resultados esperados. Esta apreciação se faz comparando os serviços oferecidos pelo programa ou pela intervenção com critérios e normas predeterminadas em função dos resultados visados. Existem três dimensões a serem consideradas: A dimensão técnica dos serviços que aprecia a adequação dos serviços às necessidades. Os serviços correspondem as necessidades dos beneficiários, dos clientes? A dimensão técnica inclui a apreciação da qualidade dos serviços. Trata-se geralmente da qualidade definida a partir dos critérios e das normas profissionais. Os programas de garantia da qualidade nas organizações fazem parte da apreciação do processo.

A dimensão das relações interpessoais aprecia a interação psicológica e social que existe entre os clientes e os produtores de cuidados. Nos interessamos então no apoio que o pessoal dá aos pacientes, na satisfação destes, na cortesia dos produtores e no respeito à pessoa.

A dimensão organizacional do processo diz respeito à acessibilidade aos serviços, à extensão da cobertura dos serviços oferecidos pela intervenção considerada, assim como à globalidade e à continuidade dos cuidados e dos serviços. Por globalidade e continuidade entendemos o caráter multiprofissional e interorganizacional dos cuidados, assim como sua continuidade no tempo e no espaço.

A apreciação dos resultados consiste em se perguntar se os resultados observados correspondem aos esperados, isto é, aos objetivos que a intervenção se propôs atingir. A apreciação dos resultados é feita comparando-se os índices dos resultados obtidos com critérios e com normas de resultados esperados. Esta apreciação é, muitas vezes, insuficiente para se fazer um julgamento válido sobre os resultados de

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uma intervenção. Para avaliá-los deve-se geralmente empregar um pesquisa avaliativa. Para finalizar, a Pesquisa Avaliativa, deverá trabalhar em cinco tipos diferentes de análise: análise estratégica, análise da intervenção, análise da produtividade, análise da implantação, análise dos efeitos e análise do rendimento. Estes aspectos você poderá ver em detalhe: Contandriopoulos, AP; Champagne, F; Denis, JL & Pineult R. 2000. A avaliação na área da saúde: conceitos e métodos. In: Hartz, ZMA. Avaliação em Saúde - Dos modelos conceituais à prática na análise implantação de programa. 1a. Ed., Editora Fiocruz, Rio de Janeiro.

Modalidades de Avaliação Externa em Saúde"Num enfoque epidemiológico da atenção à saúde - isto quer dizer ecológico e sistêmico - que visualize esta atenção com um sentido preventivo e através do controle dos riscos que ameaçam a saúde em cada sociedade, exige e permite uma organização de atenção ampla e flexível, sem amarras dogmáticas e sem a rigidez dos apriorismos; uma organização que sua estrutura e desenvolvimento exija em paralelo realismo, capacidade criadora e inovadora para configurar um sistema de acordo com as espectativas e possibilidades" Abraam Sonis. 1984. Medicina Sanitaria y Administración de Salud. Tomo II - Atención de la Salud. Ed. "El Ateneo", 3a.Ed, Buenos Aires.

O processo de avaliação tem várias modalidades de avaliação externa que muito freqüentemente se confundem e superpõem e portanto convêm revisa-las de forma a facilitar o entendimento. Muito conveniente é o esquema didático apresentando pelo Dr. Hugo Arce, colega argentino, como o Professor Sonis, à respeito das modalidades de avaliação externa utilizadas no setor saúde. Ele propõe o seguinte esquema, agrupando os modelos de acordo com o seu objeto, em: avaliação dos profissionais, avaliação de tecnologia e avaliação de estabelecimentos. A avaliação de profissionais envolve: registro ou matrícula; certificação de especialidade; avaliação de prestadores individuais; categorização profissional; certificação profissional voluntária; avaliação de programas de residências médicas.

A avaliação de tecnologia pressupõe: autorização de importações; normas técnicas específicas; certificação de necessidade.

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A avaliação de estabelecimentos: habilitação ou licenciamento; normas de segurança em instalações; avaliação da prestação de serviços institucionais; categorização; acreditação; avaliações orientadas à atenção primária à saúde.

O registro ou matrícula é um procedimento ligado a uma autorização legal, que deve ser realizada obrigatoriamente por profissionais universitários para a devida habilitação ao exercício de uma profissão legalmente reconhecida. Para isto existem uma série de procedimentos que variam de país para país e que no Brasil está relacionado à atuação dos Conselhos Profissionais, que são autarquias federais. A certificação de especialidade é também similar ao anterior quanto ao método, à oportunidade e à autoridade que o aplica, contudo é diferente quanto à finalidade pois esta é voltada para o registro de uma especialidade e não de uma profissão. A finalidade básica é ser um procedimento de registro para que o profissional se anuncie detentor de uma determinada especialidade que é um diferencial em sí, mas não pressupõe qualquer relação valorativa relacionada à qualidade da atividade ou juízo de valor à respeito. A avaliação de prestadores individuais tem uma relação fundamental com os processos de remuneração e contratação de serviços individuais, o que no Brasil convencionou-se chamar de processos de credenciamento. São aquelas situações em que um organismo comprador de serviços constitui uma lista, um elenco de profissionais que estão incorporados à aquele sistema pagador/comprador. Este sistema pagador pode exercer uma série de procedimentos avaliativos, usualmente denominados no Brasil de sistemas de auditoria ou auditoria médica. Estes processos não devem ser confundidos com sistemas de avaliação profissional desenvolvidos por entidades corporativas (associações científicas, entidades profissionais, sociedade médicas, etc) que desenvolvem sistemas de qualificação, educação permanente e certificação das mesmas, e, que às vezes, em alguns países, são usados por sistemas compradores como referência de aquisição e contratação de serviços (como sistemas de garantia de qualidade para terceiros - p. ex. sistema de acreditação profissional da Associação Médica Americana, cabe destacar que neste caso há um processo de avaliação do serviço do profissional, seu consultório ou clínica, juntamente com a qualificação e certificação do mesmo). O processo de certificação profissional voluntária é um procedimento voluntário mediante o qual, os profissionais de uma determinada especialidade se submetem a uma avaliação por um comitê de pares, altamente qualificados. Normalmente, se realiza

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frente a instituições de tipo acadêmico, científico ou de controle ético-deontológico. São processos que concedem uma certificação temporária e que requer um processo de re-avaliação ou re-certificação. Este tipo de certificado tem um caráter honorífico e não está relacionado à habilitação para o exercício profissional e de especialidade. Contudo como vimos no parágrafo anterior pode ser usado por algumas fontes pagadoras como sistema de avaliação de prestadores individuais, bem como de seus serviços ou unidades / empresas assistenciais. Finalmente, no tocante as modalidades de avaliação de profissionais temos os processos de avaliação de programas de residência médica que no caso específico do Brasil está relacionado ao e coordenado pelo Ministério da Educação, via Comissão Nacional de Residência Médica, ligada à Secretaria de Ensino Superior. Contudo, no país, os processos de avaliação destes programas ainda está ligado as condições de estrutura e oferta, mais as condições operacionais dos programas, do que a um processo de avaliação pedagógica ou da qualidade dos processos formativos. Ademais, existe uma enorme área de complementariedade entre estes processos e os mencionados anteriormente de certificação profissional. Mais uma vez cabe aqui mencionar, para evitar confusões conceituais, os programas de acreditação de residências médicas desenvolvidos por entidades profissionais, como o da Associação Médica Americana, que tem uma ampla difusão nos EUA. Estes são programas de avaliação de participação voluntária por parte dos programas, ou melhor, das instituições mantenedoras dos programas de residência médica. Em linhas gerais, as modalidades relacionadas a avaliação de tecnologia estão diretamente submetidas ao sistema de definição de normas legais e processos de registro de tecnologias e equipamentos da área da saúde ou de interesse à saúde, bem como, aos processos de importação de insumos de outros países. Todas estas áreas diretamente subordinadas ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, coordenado pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e os sistemas suplementares estaduais e municipais nas suas devidas atribuições constitucionais. Poderiamos destacar aqui em especial, as áreas de sistema de registros de produtos para a saúde, farmacovigilância, tecnovigilância e a vigilância de portos e aeroportos. Complementarmente, vale comentário sobre uma modalidade de uso nos EUA e Europa, que é a certificação de necessidade, é um procedimento desenvolvido pelas autoridades públicas locais, estaduais ou municipais, com apoio técnico do nível federal, para avaliar a condição de demanda insatisfeita de modo a avaliar e controlar o processo de incorporação de "tecnologia pesada e de alto custo". Portanto este é um processo voltado para a avaliação de necessidade e demanda.

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Arce, H. 2001. La calidad en el territorio de la salud. Ed. ITAES, 1a.Edição, Buenos Aires.

Avaliação Externa de Serviços de SaúdeA avaliação externa de estabelecimentos ou serviços de saúde tem alguns componentes essenciais que precisam ser entendidos, são complementares entre sí, não se superpõem nem se substituem. O processo de habilitação ou licenciamento, equivale à matrícula ou ao registro no caso do profissional individual, é aquele procedimento de autorização legal de funcionamento, expedido pela autoridade pública, que deve ser obrigatoriamente obtido por todos os estabelecimentos de saúde. Em alguns países ele somente é exigido para a abertura, para o início das atividades, no caso do Brasil é um processo que prevê renovação anual e se denomina tradicionalmente como: alvará de funcionamento. O Dr. Arce menciona alguns problemas relacionados a este processo na Argentina, onde o licenciamento somente se realiza na abertura e início das operações. Mencionando que ao longo dos anos, os serviços, vão agregando enorme componente de complexidade e número de serviços mas estão licenciados originalmente para uma atividade distinta. Por outro lado, menciona a dificuldade do processo de fiscalização sanitária envolver os serviços públicos, terminando no paradoxo de os serviços governamentais não serem submetidos a nenhuma avaliação e fiscalização, criando-se uma situação em que a legislação somente vale para os prestadores privados. Relata uma outra experiência norteamericana, circunscrita apenas a alguns estados, que delegaram o processo de licenciamento dos serviços para uma entidade acreditadora (Joint Comission), portanto os serviços somente estão autorizados a operar se estiverem acreditados por um organismo independente, sejam eles públicos ou privados. Com o advento da ANVISA em 1999, bem como, todo o processo de organização do Sistema Único de Saúde no Brasil, a municipalização e a regionalização, está a ocorrer um processo de análise e revisão destes processos e de seus procedimentos específicos visando atualiza-los e dar-lhes a devida consistência técnica e legitimidade política. Cabe destacar também que o modelo de acreditação no Brasil pressupõe a existência de um sistema governamental de habilitação e licenciamento. No modelo proposto pelo Dr.Arce, há o relato da existência de um processo específico de avaliação de Normas de Segurança que correspondem a processos de fiscalização específicos voltados para questões relacionadas à saúde do trabalhador, condições de segurança predial (elevadores, incêndio etc), normas e controles específicos relacionados à radiações ionizantes, hemoterapia onde organismos de diversas esferas do governo, por terem atribuições específicas e peculiaridades em termos de risco, desenvolveram aos longo dos anos

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mecanismos e modalidades de controle e avaliação de estabelecimentos nos países. No caso brasileiro, poderiamos citar para exemplificar, as normas de segurança e medicina do trabalho (Ministério do Trabalho), segurança relacionada a prédios e incêndios (Códigos de posturas e normas do Corpo de Bombeiros - Municípios e Estados) e normas de CNEN (Federal - radiações) etc. Já o caso da modalidade das avaliações de prestadores institucionais corresponde aos procedimentos de avaliação a que podem ser submetidos os prestadores de serviços institucionais organizados por parte dos organismos compradores ou pagadores. O que no Brasil, convencionou-se denominar de modelos de auditoria de controle e avaliação ou simplesmente de auditoria ou controle e avaliação. A finalidade maior destes sistemas é verificar se os estabelecimentos estão cumprindo devidamente com os serviços para os quais foram contratados ou credenciados, bem como, muitas vezes se os processos de cobrança seguem os padrões definidos e os custos acertados. Internacionalmente, estes métodos são denominados de purchaser assesment ou evaluation provider. A Categorização é a classificação dos nosocômios, tem como finalidade estratificar a oferta de serviços. O objetivo principal é estabelecer uma rede de referência e contra-referência, de modo que cada paciente seja atendido pela instituição com a capacidade resolutiva mais adequada para o problema apresentado. O critério traçador que se utiliza para diferenciar as categorias entre sí, pode ser a complexidade tecnológica das instalações ou o risco vital apresentado pelos pacientes. Em suma, os critérios para organizar o sistema de classificação e ordenamento dos serviços dependerá do modelo geral de operação do sistema assitencial como um todo: por especialidades, por complexidade, por risco, por área de captação, ou modelos que combinem varios critérios etc. A Acreditação é o mais difundido internacionalmente, dos métodos de avaliação externa por pares no campo da saúde. Se define como um procedimento de avaliação integral (sistêmico) da qualidade, que procura abranger os aspectos de estrutura, processo e resultados. É voluntário, confidencial, periódico, baseado em padrões (estândares) previamente conhecidos e executado por uma entidade independente do estabelecimento avaliado. Ainda que o mesmo termo já tenha sido empregado para identificar outras metodologias, se considera estritamente acreditação, ao método iniciado nos EUA e Canadá, pela Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), e atualmente avalizado pela International Society for Quality in Healthcare (ISQUA) (Scrivens, 1998). Atualmente, tem mais de 60 países com sistemas de acreditação estruturados ou em fase de estruturação, e em todos, os programas estão sendo desenvolvidos sob a responsabilidade de um organismo técnico, não governamental e sem fins de lucro. Mesmo nos casos da

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Ingleterra e de Cuba que tem sistemas estatais, nacionais e únicos de saúde, os programas de acreditação estão sob responsabilidade de fundos especiais ou de grupos técnicos, que funcionam independentes da estrutura assistencial. Para finalizar, as modalidades de avaliação externa orientadas ao primeiro nível de atenção, tem como exemplos os processos externos independentes voltados para verificar algum atributo específico relevante para os programas gerais de saúde tais como os processos de avaliação dos Hospitais Amigos da Criança (UNICEF), Maternidade Segura (OMS/MS) e, em outros países, se relacionam também aos processos de acreditação de programas de atenção primária, do médico geral comunitário etc.

Avaliação Externa de Serviços de SaúdeA avaliação externa de estabelecimentos ou serviços de saúde tem alguns componentes essenciais que precisam ser entendidos, são complementares entre sí, não se superpõem nem se substituem. O processo de habilitação ou licenciamento, equivale à matrícula ou ao registro no caso do profissional individual, é aquele procedimento de autorização legal de funcionamento, expedido pela autoridade pública, que deve ser obrigatoriamente obtido por todos os estabelecimentos de saúde. Em alguns países ele somente é exigido para a abertura, para o início das atividades, no caso do Brasil é um processo que prevê renovação anual e se denomina tradicionalmente como: alvará de funcionamento. O Dr. Arce menciona alguns problemas relacionados a este processo na Argentina, onde o licenciamento somente se realiza na abertura e início das operações. Mencionando que ao longo dos anos, os serviços, vão agregando enorme componente de complexidade e número de serviços mas estão licenciados originalmente para uma atividade distinta. Por outro lado, menciona a dificuldade do processo de fiscalização sanitária envolver os serviços públicos, terminando no paradoxo de os serviços governamentais não serem submetidos a nenhuma avaliação e fiscalização, criando-se uma situação em que a legislação somente vale para os prestadores privados. Relata uma outra experiência norteamericana, circunscrita apenas a alguns estados, que delegaram o processo de licenciamento dos serviços para uma entidade acreditadora (Joint Comission), portanto os serviços somente estão autorizados a operar se estiverem acreditados por um organismo independente, sejam eles públicos ou privados. Com o advento da ANVISA em 1999, bem como, todo o processo de organização do Sistema Único de Saúde no Brasil, a municipalização e a regionalização, está a ocorrer um processo de análise e revisão destes processos e de seus procedimentos específicos visando atualiza-los e dar-lhes a devida consistência técnica e legitimidade política. Cabe

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destacar também que o modelo de acreditação no Brasil pressupõe a existência de um sistema governamental de habilitação e licenciamento. No modelo proposto pelo Dr.Arce, há o relato da existência de um processo específico de avaliação de Normas de Segurança que correspondem a processos de fiscalização específicos voltados para questões relacionadas à saúde do trabalhador, condições de segurança predial (elevadores, incêndio etc), normas e controles específicos relacionados à radiações ionizantes, hemoterapia onde organismos de diversas esferas do governo, por terem atribuições específicas e peculiaridades em termos de risco, desenvolveram aos longo dos anos mecanismos e modalidades de controle e avaliação de estabelecimentos nos países. No caso brasileiro, poderiamos citar para exemplificar, as normas de segurança e medicina do trabalho (Ministério do Trabalho), segurança relacionada a prédios e incêndios (Códigos de posturas e normas do Corpo de Bombeiros - Municípios e Estados) e normas de CNEN (Federal - radiações) etc. Já o caso da modalidade das avaliações de prestadores institucionais corresponde aos procedimentos de avaliação a que podem ser submetidos os prestadores de serviços institucionais organizados por parte dos organismos compradores ou pagadores. O que no Brasil, convencionou-se denominar de modelos de auditoria de controle e avaliação ou simplesmente de auditoria ou controle e avaliação. A finalidade maior destes sistemas é verificar se os estabelecimentos estão cumprindo devidamente com os serviços para os quais foram contratados ou credenciados, bem como, muitas vezes se os processos de cobrança seguem os padrões definidos e os custos acertados. Internacionalmente, estes métodos são denominados de purchaser assesment ou evaluation provider. A Categorização é a classificação dos nosocômios, tem como finalidade estratificar a oferta de serviços. O objetivo principal é estabelecer uma rede de referência e contra-referência, de modo que cada paciente seja atendido pela instituição com a capacidade resolutiva mais adequada para o problema apresentado. O critério traçador que se utiliza para diferenciar as categorias entre sí, pode ser a complexidade tecnológica das instalações ou o risco vital apresentado pelos pacientes. Em suma, os critérios para organizar o sistema de classificação e ordenamento dos serviços dependerá do modelo geral de operação do sistema assitencial como um todo: por especialidades, por complexidade, por risco, por área de captação, ou modelos que combinem varios critérios etc. A Acreditação é o mais difundido internacionalmente, dos métodos de avaliação externa por pares no campo da saúde. Se define como um procedimento de avaliação integral (sistêmico) da qualidade, que procura abranger os aspectos de estrutura, processo e resultados. É voluntário, confidencial, periódico, baseado em padrões (estândares) previamente conhecidos e executado por uma entidade independente

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do estabelecimento avaliado. Ainda que o mesmo termo já tenha sido empregado para identificar outras metodologias, se considera estritamente acreditação, ao método iniciado nos EUA e Canadá, pela Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), e atualmente avalizado pela International Society for Quality in Healthcare (ISQUA) (Scrivens, 1998). Atualmente, tem mais de 60 países com sistemas de acreditação estruturados ou em fase de estruturação, e em todos, os programas estão sendo desenvolvidos sob a responsabilidade de um organismo técnico, não governamental e sem fins de lucro. Mesmo nos casos da Ingleterra e de Cuba que tem sistemas estatais, nacionais e únicos de saúde, os programas de acreditação estão sob responsabilidade de fundos especiais ou de grupos técnicos, que funcionam independentes da estrutura assistencial. Para finalizar, as modalidades de avaliação externa orientadas ao primeiro nível de atenção, tem como exemplos os processos externos independentes voltados para verificar algum atributo específico relevante para os programas gerais de saúde tais como os processos de avaliação dos Hospitais Amigos da Criança (UNICEF), Maternidade Segura (OMS/MS) e, em outros países, se relacionam também aos processos de acreditação de programas de atenção primária, do médico geral comunitário etc.

A "Teoria da Qualidade" - primeira parteOs Serviços de Saúde defrontam-se com a necessidade de configurar sistemas e critérios para a avaliação de suas atividades. Gastos sociais, nacionais, estatais, seguros saúde, recursos privados e comunitários crescem vertiginosamente, aproximando-se do esgotamento mesmo nas sociedades mais ricas. Delineia-se, claramente, nos últimos anos, a figura do cidadão-consumidor, consciente de seus direitos, preocupado em receber serviços sociais de qualidade. Em nações subdesenvolvidas observa-se baixo nível de aplicação de recursos econômicos (% do PIB) em áreas sociais. Em outros casos, recursos significativos em termos de investimentos são desperdiçados em programas mal definidos e mal executados, sendo tais recursos gastos inadequadamente. Estes aspectos e constatações implicam compromisso inadiável para os cientistas e trabalhadores da saúde: construir modernos modelos de avaliação institucional, científicamente fundamentados, que permitam viabilizar o conceito complexo mas essencial em saúde: o controle de qualidade. Este deve ter, como prioridade, a preocupação de levar ao máximo e universalizar os benefícios, reduzindo custos, buscando controlar o desperdício dos sempre escassos recursos humanos, econômicos e dos investimentos sociais. Utilizando as palavras de Teboul (1991), cientista francês, consultor de qualidade, "investir em qualidade é investir no conhecimento do

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processo, na prevenção, em know-how para obter um resultado sem erro". Ressalta que as instituições e as empresas tendem à acomodação, aceitando falhas e concessões em termos de diminuição da qualidade de seus produtos e serviços, ou seja: "O hábito, a memória esclerosada se instala. Admite-se viver com certo nível de mediocridade". Em conseqüência, a melhor forma de iniciar a implantação da filosofia da qualidade é esquadrinhar a história institucional a fim de realizar um trabalho de fundo, a longo prazo e, como afirma o famoso provérbio: "Quem não aprende com o passado, com os erros do passado, está condenado a repeti-los". Assim a "qualidade possibilitará a produtividade e preparará a flexibilidade" (Teboul, 1991). A Qualidade constitui hoje questão relevante no meio empresarial, na indústria e no contexto da Teoria da Administração. Chega-se, até, a falar em "Revolução da Qualidade". Constitui, assim, uma profunda mudança na teoria administrativa, colocando por terra uma série de preceitos, anteriormente estabelecidos no modelo de administração de origem Taylorista. (Deming, 1990; Teboul, 1991; Taylor & Fayol, 1972) Sem dúvida, quando se comparam os postulados básicos de ambas as teorias da administração (Teoria da Qualidade e o Taylorismo) é evidente uma profunda mudança de paradigma (Khun, 1971): modificação de prioridades e de referenciais nos processos de produção e de gestão. A teoria Taylorista recomenda que se deva segmentar o processo produtivo, alienar o trabalho e padronizá-lo, como forma de reduzir custos; recomenda, também, a produção em massa e a economia de escala, como forma de obter ganhos de produtividade. A Teoria da Qualidade situa o cliente como centro do processo de decisão empresarial, ou seja, a produção voltada para o atendimento das necessidades do usuário e para o fim a que se destina. A empresa deve preocupar-se não apenas com a reprodução do processo de incorporação de lucro financeiro e ganhos de capital, já que seus trabalhadores são clientes em potencial, necessitando estar em condições de consumir, econômica, social e culturalmente. Para isso é necessário um completo processo de modificação dos papéis sociais da empresa, do trabalhador e da organização do processo produtivo. Recuperar-se-á, então, a dignidade do fator trabalho, combatendo o desperdício (perdas em termos de recursos humanos, insumos, quebras etc), como forma de obter ganhos de produtividade e completo redimensionamento do processo de gestão empresarial. A principal constatação dos cientistas da Qualidade é que são os executivos e a administração superior das organizações os grandes responsáveis pela ausência de qualidade e pelos problemas e processos produtivos. O controle de qualidade nasce da produção em massa de diferentes componentes de um produto e de sua montagem em linha, havendo portanto, necessidade de fabricar peças padronizadas e intercambiáveis. (Teboul, 1991)

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Na manufatura artesanal, a produção é personalizada: ao solicitar determinado bem ou produto, o artesão deverá adequar-se às necessidades e aos desejos do cliente. A partir da Revolução Industrial e da produção em massa, com o controle dos meios de produção pelo capital, estabelece-se uma lógica monodimensional de divisão do trabalho e de produtividade: produzir mais, utilizando o menor número de pessoas. Ocorre um afastamento entre as empresas, o mercado e os clientes. A tônica passa a ser a quantidade. Evidentemente, persiste algum cuidado com a manutenção de padrões mínimos de qualidade. Surgem, então, os sistemas tradicionais de controle de qualidade por amostragem, fiscalização de lotes ou inspeção em massa (período do "1%" de falhas - meta ideal dos departamentos de controle da qualidade). (Teboul, 1991) O modelo tradicional de qualidade começa a ser questionado a partir dos anos trinta e, principalmente, durante a Segunda Guerra Mundial. No esforço da indústria, durante o conflito, tornam-se necessárias produções em massa, mas com técnicas de produção com menor desperdício, maior controle e garantia de qualidade, principalmente, em componentes críticos de determinados equipamentos bélicos (aviônicos, radares, armamentos etc). São convocados os estatísticos e os cientistas das universidades e laboratórios, com o fim de contribuir para o processo produtivo. O patriarca deste processo é Shewhardt, que formula as bases dos métodos de controle estatístico no processo industrial. (Teboul, 1991; Mann, 1992; Deming, 1990)

A "Teoria da Qualidade" - primeira parte"Para conhecer a saúde e a doença é necessário estudar ao Homem, em seu estado normal e em relação ao meio em que vive, pesquisar ao mesmo tempo, as causas que perturbaram o equilíbrio entre o Homem e o meio exterior e o social" (Hipócrates, 460 - 370 a.C.)"Para conhecer a saúde e a doença é necessário estudar ao Homem, em seu estado normal e em relação ao meio em que vive, pesquisar ao mesmo tempo, as causas que perturbaram o equilíbrio entre o Homem e o meio exterior e o social" (Hipócrates, 460 - 370 a.C.)

Os Serviços de Saúde defrontam-se com a necessidade de configurar sistemas e critérios para a avaliação de suas atividades. Gastos sociais, nacionais, estatais, seguros saúde, recursos privados e comunitários crescem vertiginosamente, aproximando-se do esgotamento mesmo nas sociedades mais ricas. Delineia-se, claramente, nos últimos anos, a figura do cidadão-consumidor, consciente de seus direitos, preocupado em receber serviços sociais de qualidade. Em nações subdesenvolvidas observa-se baixo nível de aplicação de recursos econômicos (% do PIB) em áreas sociais. Em outros casos, recursos significativos em termos de investimentos são desperdiçados em programas mal definidos e mal executados, sendo tais recursos

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gastos inadequadamente. Estes aspectos e constatações implicam compromisso inadiável para os cientistas e trabalhadores da saúde: construir modernos modelos de avaliação institucional, científicamente fundamentados, que permitam viabilizar o conceito complexo mas essencial em saúde: o controle de qualidade. Este deve ter, como prioridade, a preocupação de levar ao máximo e universalizar os benefícios, reduzindo custos, buscando controlar o desperdício dos sempre escassos recursos humanos, econômicos e dos investimentos sociais. "Quando se pode medir aquilo a respeito de que se está falando e expressá-lo em números obtém-se conhecimento; mas quando não se pode medir, quando não se pode expressar em números, o conhecimento que se tem é escasso e insatisfatório" (Lorde Kelvin, 03/05/1883)

Utilizando as palavras de Teboul (1991), cientista francês, consultor de qualidade, "investir em qualidade é investir no conhecimento do processo, na prevenção, em know-how para obter um resultado sem erro". Ressalta que as instituições e as empresas tendem à acomodação, aceitando falhas e concessões em termos de diminuição da qualidade de seus produtos e serviços, ou seja: "O hábito, a memória esclerosada se instala. Admite-se viver com certo nível de mediocridade". Em conseqüência, a melhor forma de iniciar a implantação da filosofia da qualidade é esquadrinhar a história institucional a fim de realizar um trabalho de fundo, a longo prazo e, como afirma o famoso provérbio: "Quem não aprende com o passado, com os erros do passado, está condenado a repeti-los". Assim a "qualidade possibilitará a produtividade e preparará a flexibilidade" (Teboul, 1991).

TEBOUL J (1991). Gerenciando a dinâmica da qualidade. Ed. Qualitymark/Fundação Dom Cabral, Rio de Janeiro.TEBOUL J (1991). Gerenciando a dinâmica da qualidade. Ed. Qualitymark/Fundação Dom Cabral, Rio de Janeiro.

A Qualidade constitui hoje questão relevante no meio empresarial, na indústria e no contexto da Teoria da Administração. Chega-se, até, a falar em "Revolução da Qualidade". Constitui, assim, uma profunda mudança na teoria administrativa, colocando por terra uma série de preceitos, anteriormente estabelecidos no modelo de administração de origem Taylorista. (Deming, 1990; Teboul, 1991; Taylor & Fayol, 1972)

DEMING WE (1990). Qualidade: A revolução da administração. Ed. Marques Saraiva/Autolatina, Rio de Janeiro. TAYLOR FW & FAYOL H (1972). Principios de la administración científica, administración industrial y general. Ed. El Ateneo, Buenos Aires.v

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Sem dúvida, quando se comparam os postulados básicos de ambas as teorias da administração (Teoria da Qualidade e o Taylorismo) é evidente uma profunda mudança de paradigma (Khun, 1971): modificação de prioridades e de referenciais nos processos de produção e de gestão. A teoria Taylorista recomenda que se deva segmentar o processo produtivo, alienar o trabalho e padronizá-lo, como forma de reduzir custos; recomenda, também, a produção em massa e a economia de escala, como forma de obter ganhos de produtividade. A Teoria da Qualidade situa o cliente como centro do processo de decisão empresarial, ou seja, a produção voltada para o atendimento das necessidades do usuário e para o fim a que se destina. A empresa deve preocupar-se não apenas com a reprodução do processo de incorporação de lucro financeiro e ganhos de capital, já que seus trabalhadores são clientes em potencial, necessitando estar em condições de consumir, econômica, social e culturalmente. Para isso é necessário um completo processo de modificação dos papéis sociais da empresa, do trabalhador e da organização do processo produtivo. Recuperar-se-á, então, a dignidade do fator trabalho, combatendo o desperdício (perdas em termos de recursos humanos, insumos, quebras etc), como forma de obter ganhos de produtividade e completo redimensionamento do processo de gestão empresarial.

GASTAL FL (1995). Controle estatístico de processo: um modelo para a avaliação da qualidade de serviços de internação psiquiátrica. Tese de Doutorado, UNIFESP/EPM-SP, São Paulo.

A principal constatação dos cientistas da Qualidade é que são os executivos e a administração superior das organizações os grandes responsáveis pela ausência de qualidade e pelos problemas e processos produtivos. O controle de qualidade nasce da produção em massa de diferentes componentes de um produto e de sua montagem em linha, havendo portanto, necessidade de fabricar peças padronizadas e intercambiáveis. (Teboul, 1991)

Na manufatura artesanal, a produção é personalizada: ao solicitar determinado bem ou produto, o artesão deverá adequar-se às necessidades e aos desejos do cliente. A partir da Revolução Industrial e da produção em massa, com o controle dos meios de produção pelo capital, estabelece-se uma lógica monodimensional de divisão do trabalho e de produtividade: produzir mais, utilizando o menor número de pessoas. Ocorre um afastamento entre as empresas, o mercado e os clientes. A tônica passa a ser a quantidade. Evidentemente, persiste algum cuidado com a manutenção de padrões mínimos de qualidade. Surgem, então, os sistemas tradicionais de controle de qualidade por amostragem, fiscalização de lotes ou inspeção em massa (período do

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"1%" de falhas - meta ideal dos departamentos de controle da qualidade). (Teboul, 1991) O modelo tradicional de qualidade começa a ser questionado a partir dos anos trinta e, principalmente, durante a Segunda Guerra Mundial. No esforço da indústria, durante o conflito, tornam-se necessárias produções em massa, mas com técnicas de produção com menor desperdício, maior controle e garantia de qualidade, principalmente, em componentes críticos de determinados equipamentos bélicos (aviônicos, radares, armamentos etc). São convocados os estatísticos e os cientistas das universidades e laboratórios, com o fim de contribuir para o processo produtivo. O patriarca deste processo é Shewhardt, que formula as bases dos métodos de controle estatístico no processo industrial. (Teboul, 1991; Mann, 1992; Deming, 1990)

Tucker Torpedo (1948) - O primeiro carro construido e projetado conforme o "novo paradigma" - veja o filme: "Tucker : um

homem e um sonho".

A "Teoria da Qualidade" - segunda parteA metodologia desenvolvida por Shewhardt baseava-se no controle das variações estatísticas (média e amplitude de variação, através de cartas/gráficos de controle) dos processos produção, concluindo que, com a eliminação das causas especiais (não aleatórias) de problemas, é possível colocar um sistema de produção sob controle estatístico. Seria possível, após, imprimir ao sistema modificações estruturais com ganhos reais de produtividade (remoção das causas gerais de não-qualidade). Joseph Juran, consultor em métodos administrativos, calcula que, no começo dos anos cinqüenta, cerca de 15% dos problemas de uma organização são devidos a causas comuns (especiais - não aleatórias), que poderiam ser modificadas pelos trabalhadores. Os restantes 85% seriam responsabilidade dos administradores e executivos (causas gerais - aleatórias), modificações no conjunto do sistema de produção e em seus padrões estatísticos globais. (Mann, 1992) MANN NR (1992). Deming - As chaves da excelência. Ed. Makron Books/McGraw-Hill, São Paulo.

Deming aprofunda e desenvolve os postulados de Shewhardt. Em sua passagem pelo Departamento do Censo dos Estados Unidos e, posteriormente, durante o esforço de guerra (1942-45), inicia a formulação de sua teoria para a implantação da qualidade na administração empresarial. Este início é marcado por um processo de treinamento de gerentes e supervisores nas técnicas estatísticas e nas bases do controle estatístico de processo. Logo após a guerra, tal esforço é paulatinamente abandonado nos Estados Unidos, voltando as empresas aos seus sistemas tradicionais. Este insucesso, permite a

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Deming vislumbrar e comprovar um aspecto fundamental para a política da qualidade: a necessidade do envolvimento da administração superior no processo, visto dispor de poder decisório para interferir e modificar a filosofia e os sistemas de produção (interferir nas causas gerais). (Mann, 1992) Segundo Deming: "Os cursos foram bem recebidos por engenheiros, mas as pessoas da administração não prestaram atenção aos mesmos. A administração não entendeu que tinha de ir atrás da melhoria da qualidade e executar suas obrigações de cima para baixo" (Mann, 1992)Segundo Deming: "Os cursos foram bem recebidos por engenheiros, mas as pessoas da administração não prestaram atenção aos mesmos. A administração não entendeu que tinha de ir atrás da melhoria da qualidade e executar suas obrigações de cima para baixo" (Mann, 1992)

Este aspecto (a participação dos níveis superiores da administração) é que determina a diferença entre o insucesso do programa nos Estados Unidos e seu sucesso no Japão. Em 1950, Deming inicia um trabalho de consultoria no Japão, convidado pela JUSE. Diferentemente dos Estados Unidos, o presidente desta associação é, ao mesmo tempo, presidente da Keidaren. Após algumas apresentações e dos primeiros cursos, já ocorre um engajamento global dos níveis superiores das indústrias e do poder econômico do Japão no processo de melhoria da qualidade. A questão da qualidade foi entendida como um elemento fundamental para a sobrevivência e recuperação econômica do país, já que o Japão depende de uma intensa atividade industrial exportadora: é através dela que obtém recursos para importar alimentos e matérias primas.

Se você assistiu o filme sobre Tucker você entendeu claramente as diferenças de mentalidade e como os valores vigentes podem atrasar importantes progressos sociais e tecnológicos. Uma vez mais a questão dos "paradigmas"!

A convivência, por mais de vinte anos, de Deming com os japoneses, determina a incorporação de uma série de valores e métodos da cultura oriental a sua teoria da administração. Atualmente o método Deming concentra-se em "14 pontos fundamentais e em um saber profundo como sistema" (Deming, 1990). 14 Pontos (Deming, 1990):"1. Estabelecimento da constância de finalidade para melhorar o produto e o serviço; 2. Adoção da nova filosofia; 3. Extinção da dependência da inspeção em massa; 4. Cessação da prática de avaliar as transações apenas com base no preço; 5. Melhora sempre e constante do sistema de produção e serviço; 6. Instituição do treinamento e do retreinamento; 7. Instituição da

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liderança; 8. Afastamento do medo; 9. Eliminação das barreiras entre as áreas e o meio; 10. Extinção dos "slogans", da exortação e das metas para os empregados; 11. Eliminação das cotas numéricas; 12. Remoção das barreiras ao orgulho pela execução do trabalho; 13. Instituição de um sólido programa de educação e auto-aprimoramento de todos; 14. Ação no sentido de concretizar a transformação.14 Pontos (Deming, 1990):"1. Estabelecimento da constância de finalidade para melhorar o produto e o serviço; 2. Adoção da nova filosofia; 3. Extinção da dependência da inspeção em massa; 4. Cessação da prática de avaliar as transações apenas com base no preço; 5. Melhora sempre e constante do sistema de produção e serviço; 6. Instituição do treinamento e do retreinamento; 7. Instituição da liderança; 8. Afastamento do medo; 9. Eliminação das barreiras entre as áreas e o meio; 10. Extinção dos "slogans", da exortação e das metas para os empregados; 11. Eliminação das cotas numéricas; 12. Remoção das barreiras ao orgulho pela execução do trabalho; 13. Instituição de um sólido programa de educação e auto-aprimoramento de todos; 14. Ação no sentido de concretizar a transformação.

O "saber profundo como sistema" baseia-se em: a) uma visão geral do que é sistema; b) elementos da Teoria da Variabilidade (Estatística); c) elementos da Teoria do Conhecimento; e d) elementos de Psicologia. Tais conceitos, considerados basais para os 14 pontos, são detalhados de forma clara e sistemática: "Os vários elementos do sistema que denominamos Saber Profundo não podem ser separados. Eles interagem entre si. Assim, o conhecimento a respeito de Psicologia será sempre incompleto sem o conhecimento a respeito de variabilidade. Se os psicólogos entendessem de variabilidade - pelo menos aquilo que se aprende ao realizar a experiência com as contas brancas e vermelhas - não mais participariam no refinamento contínuo de instrumentos para classificar pessoas. Por outro lado, se os estatísticos tivessem esta visão sistêmica, se entendessem alguma coisa a respeito da Teoria do Conhecimento, se entendessem algo a respeito de Psicologia, não mais ensinariam testes de significância, testes de hipóteses, qui quadrado etc. A Teoria do Conhecimento nos ajuda a compreender que o gerenciamento, em todas as suas formas, consiste em fazer previsão. Mesmo o mais simples dos planos - Como devo fazer para ir para casa esta noite - exige que se possa prever que o meu automóvel irá dar partida e andar ou que o ônibus ou o metrô irão chegar. A administração atua num sistema de causas e na mudança dessas causas para que os fatos a ocorrer sejam os desejados. Os sistemas de graduação e classificação dizem respeito à performance do passado, mas as Administrações os utilizam, sem base, para prever o desempenho futuro em outra aplicação ou em outro trabalho. Da mesma maneira a avaliação de empregados é utilizada sem base para prever performance futura. A Teoria da Variabilidade tem um papel vital na otimização de

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um sistema, é fundamental para a compreensão das diferenças entre as pessoas, da interação entre elas e das interações entre elas e o sistema onde trabalham ou aprendem. A Teoria da Variabilidade é, ainda, útil para a maioria dos estudos descritivos, e para se obter a eficiência no projeto de testes e de experiências em medicina, farmacologia, indústria química, agricultura, engenharia florestal e qualquer outra indústria. Utilizada com cuidado e com apoio da Teoria do Conhecimento pode ser útil para interpretar os resultados destes testes e experiências, lembrando que essa interpretação se destina ao uso futuro: serve para fazer previsão" (Deming, 1990).Tais conceitos, considerados basais para os 14 pontos, são detalhados de forma clara e sistemática: "Os vários elementos do sistema que denominamos Saber Profundo não podem ser separados. Eles interagem entre si. Assim, o conhecimento a respeito de Psicologia será sempre incompleto sem o conhecimento a respeito de variabilidade. Se os psicólogos entendessem de variabilidade - pelo menos aquilo que se aprende ao realizar a experiência com as contas brancas e vermelhas - não mais participariam no refinamento contínuo de instrumentos para classificar pessoas. Por outro lado, se os estatísticos tivessem esta visão sistêmica, se entendessem alguma coisa a respeito da Teoria do Conhecimento, se entendessem algo a respeito de Psicologia, não mais ensinariam testes de significância, testes de hipóteses, qui quadrado etc. A Teoria do Conhecimento nos ajuda a compreender que o gerenciamento, em todas as suas formas, consiste em fazer previsão. Mesmo o mais simples dos planos - Como devo fazer para ir para casa esta noite - exige que se possa prever que o meu automóvel irá dar partida e andar ou que o ônibus ou o metrô irão chegar. A administração atua num sistema de causas e na mudança dessas causas para que os fatos a ocorrer sejam os desejados. Os sistemas de graduação e classificação dizem respeito à performance do passado, mas as Administrações os utilizam, sem base, para prever o desempenho futuro em outra aplicação ou em outro trabalho. Da mesma maneira a avaliação de empregados é utilizada sem base para prever performance futura. A Teoria da Variabilidade tem um papel vital na otimização de um sistema, é fundamental para a compreensão das diferenças entre as pessoas, da interação entre elas e das interações entre elas e o sistema onde trabalham ou aprendem. A Teoria da Variabilidade é, ainda, útil para a maioria dos estudos descritivos, e para se obter a eficiência no projeto de testes e de experiências em medicina, farmacologia, indústria química, agricultura, engenharia florestal e qualquer outra indústria. Utilizada com cuidado e com apoio da Teoria do Conhecimento pode ser útil para interpretar os resultados destes testes e experiências, lembrando que essa interpretação se destina ao uso futuro: serve para fazer previsão" (Deming, 1990).

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É muito interessante a aguda crítica que Deming expressa sobre o sistema de gerenciamento, a mentalidade e a psicologia ocidental, que utiliza um esquema que vai do início ao fim da vida: "A vida começa - notas na escola, disputa de medalhas de ouro nos jogos esportivos escolares - sistema de mérito, julgar pessoas e enquadrá-las - pagamento por incentivo, pagamento por performance - gerenciamento por objetivos, gerenciamento por números - metas a atingir nos planos de negócio - cotas diárias de produção - sub-otimização, competição entre as pessoas, divisões, grupos; técnica do eu ganho, você perde, todos perdem - a vida termina". "As forças mostradas sufocam ano a ano a motivação intrínseca, a auto-estima, a dignidade com a qual se nasce. Elas roubam das pessoas a alegria no trabalho. Aquele que tem prazer pelo trabalho, dá prazer de trabalhar com ele. Estas forças criam medo, autodefesa, competição, humilhação. Competição pelas notas mais altas na escola. Jogar para vencer e não por prazer. O aprendizado e a alegria de aprender são sufocados. A pessoa sai abatida e humilhada da escola. Vende drogas: prisão. No trabalho, luta pelos altos níveis de avaliação de performance. A motivação extrínseca (um dia de trabalho por um dia de pagamento) abafa a motivação intrínseca, a auto-estima, a dignidade, a alegria no trabalho" (Deming, 1990).

Definições de Qualidade - primeira parteAs definições genéricas (oficiais) da Qualidade são as seguintes: a) ISO (International Standard Organizational) "A Qualidade é conjunto das propriedades e características de um produto, processo ou serviço que lhe fornecem a capacidade de satisfazer as necessidades explícitas ou implícitas". (Teboul, 1991) b) AFNOR (francesa) "A qualidade é a capacidade de um produto ou serviço satisfazer as necessidades dos usuários". (Teboul, 1991) c) A norma JIS-Z-8101 (japonesa) de 1981 "A gestão da qualidade é um sistema de meios colocados em prática para produzir de forma econômica produtos ou serviços que satisfarão as necessidades dos clientes". (Teboul, 1991) Como destaca Teboul (1991), nestas definições a qualidade é vista como a capacidade de ir ao encontro das necessidades da forma mais completa possível, em um movimento duplo de elevar ao máximo a percepção da oferta e ao mínimo os defeitos ou erros, cujos aspectos também estão indissoluvelmente ligados ao eixo econômico. As definições de Consultores e Especialistas: Um dos membros da escola japonesa, Kauru Ishikawa, define a gestão de qualidade: "... consiste em desenvolver, criar e fabricar mercadorias mais econômicas, úteis e satisfatórias para o comprador. Administrar a

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qualidade é também administrar o preço de custo, o preço de venda e o lucro". (Teboul, 1991) Para Philip Crosby, a qualidade significa "ir ao encontro das exigências"; Pat Townsend diferencia "qualidade de percepção e qualidade de fato": a primeira significa fazer aquilo "que deve ser feito" - um produto ou serviço de boa qualidade (eficácia); e a segunda é fazer "como deve ser feito" - um produto ou serviços de boa qualidade (eficiência). (Teboul, 1991) Já na área de serviços, colocam-se questões relativas à imaterialidade dos mesmos, passando a contar aspectos volitivos, perceptivos, tempo de espera ou demora e outros elementos dinâmicos, também definidos por alguns autores, "como o algo mais" que diferencia um serviço de outros. Consultores como Genichi Taguchi, representante da escola japonesa, acrescentam, além do mais, questões éticas e a responsabilidade social da empresa. Para ele "a qualidade consiste em minimizar as perdas causadas pelo produto não apenas ao cliente, mas à sociedade, a longo prazo". Nesta evolução dos conceitos de Qualidade, passa-se da "cultura do 1% a do zero defeito e chega-se a da zero dispersão". (Teboul, 1991) Como foi visto existem várias definições e enfoques diferentes para definir a qualidade, que podem ser sintetizadas como: Contudo cada uma das definições está associada ao predomínio de uma determinada perspectiva ou prioridade organizacional, em função disso Garvin propõe cinco grandes áreas de abordagem para a qualidade: Tais abordagens são complementares e não excludentes, isto é, o fato de uma estar correta não significa que as demais não sejam válidas. Outras definições relacionadas à Saúde: “QUALIDADE É FUNÇÃO DE DESEJABILIDADE E VALOR. QUALIDADE BOA E PERFEIÇÃO É A POSSÍVEL QUALIDADE... ECONOMICAMENTE FACTÍVEL E SOCIALMENTE ACEITÁVEL” - ESCUDERO “QUALIDADE É A RELAÇÃO PREFERIDA E APROVADA ENTRE MEIOS E FINS” - DONABEDIAN “...O SEGREDO DA QUALIDADE ESTÁ NOS HOMENS, NOS SEUS CORAÇÕES E SUAS ALMAS...” - DONABEDIAN "FAZER O MELHOR, DA MELHOR MANEIRA, AO MAIS BAIXO CUSTO… SER UM DOS ATORES NA PRODUÇÃO: DA SAÚDE, DA QUALIDADE DE VIDA…, DO BEM ESTAR… DA FELICIDADE HUMANA" - Gilson Carvalho O conceito de Qualidade é produto social, representado por concepções e valores sobre a saúde, as expectativas sobre as relações entre clientes e prestadores de serviço, as maneiras como são legitimados os papéis no sistema de saúde. Conseqüentemente, o controle da Qualidade reflete, de maneira clara a forma como são compartilhadas as responsabilidades públicas e individuais, bem como o grau de preocupação com o direito de acesso ao serviço pela população, bem como a melhoria da saúde.

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Donabedian (1988) sugere, como possível definição operacional de Qualidade, a melhoria das condições de saúde atribuíves à assistência ou aos programas de intervenção. Estabelece diferenças quanto aos aspectos de avaliação e garantia. Afirma que o termo garantia ("assurance") é, em princípio inadequado, apesar de consagrado pelo uso, porque a qualidade pode, no máximo, ser protegida ou estimulada, mas não garantida. Para o autor, "Garantia de Qualidade em Saúde" significa o esforço permanente realizado no melhoramento da saúde, pela monitorização e avaliação continuada da estrutura, do processo e dos resultados da prestação dos serviços.

Definições de Qualidade - primeira parteAs definições genéricas (oficiais) da Qualidade são as seguintes: a) ISO (International Standard Organizational) "A Qualidade é conjunto das propriedades e características de um produto, processo ou serviço que lhe fornecem a capacidade de satisfazer as necessidades explícitas ou implícitas". (Teboul, 1991) b) AFNOR (francesa) "A qualidade é a capacidade de um produto ou serviço satisfazer as necessidades dos usuários". (Teboul, 1991) c) A norma JIS-Z-8101 (japonesa) de 1981 "A gestão da qualidade é um sistema de meios colocados em prática para produzir de forma econômica produtos ou serviços que satisfarão as necessidades dos clientes". (Teboul, 1991) Como destaca Teboul (1991), nestas definições a qualidade é vista como a capacidade de ir ao encontro das necessidades da forma mais completa possível, em um movimento duplo de elevar ao máximo a percepção da oferta e ao mínimo os defeitos ou erros, cujos aspectos também estão indissoluvelmente ligados ao eixo econômico. As definições de Consultores e Especialistas:

Um dos membros da escola japonesa, Kauru Ishikawa, define a gestão de qualidade: "... consiste em desenvolver, criar e fabricar mercadorias mais econômicas, úteis e satisfatórias para o comprador. Administrar a qualidade é também administrar o preço de custo, o preço de venda e o lucro". (Teboul, 1991) Para Philip Crosby, a qualidade significa "ir ao encontro das exigências"; Pat Townsend diferencia "qualidade de percepção e qualidade de fato": a primeira significa fazer aquilo "que deve ser feito" - um produto ou serviço de boa qualidade (eficácia); e a segunda é fazer "como deve ser feito" - um produto ou serviços de boa qualidade (eficiência). (Teboul, 1991) Já na área de serviços, colocam-se questões relativas à imaterialidade dos mesmos, passando a contar aspectos volitivos, perceptivos, tempo

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de espera ou demora e outros elementos dinâmicos, também definidos por alguns autores, "como o algo mais" que diferencia um serviço de outros. Consultores como Genichi Taguchi, representante da escola japonesa, acrescentam, além do mais, questões éticas e a responsabilidade social da empresa. Para ele "a qualidade consiste em minimizar as perdas causadas pelo produto não apenas ao cliente, mas à sociedade, a longo prazo". Nesta evolução dos conceitos de Qualidade, passa-se da "cultura do 1% a do zero defeito e chega-se a da zero dispersão". (Teboul, 1991) Como foi visto existem várias definições e enfoques diferentes para definir a qualidade, que podem ser sintetizadas como: Satisfação das necessidades e expectativas dos clientes; Conformidade com as especificações; Adequação ao uso; Zero defeito; Fazer mais, melhor e mais rápido; Melhor relação custo x benefício.

Contudo cada uma das definições está associada ao predomínio de uma determinada perspectiva ou prioridade organizacional, em função disso Garvin propõe cinco grandes áreas de abordagem para a qualidade: transcendental - sob esta perspectiva, a qualidade pode ser

reconhecida mas não definida (as pessoas "sentem" quando algum produto ou serviço tem qualidade);

centrada no produto - equivale a um maior número e melhores características de um produto ou serviço;

centrada no valor - refere-se à relação entre desempenho e preço, ou seja, um consumidor pode aceitar um produto/serviço de menor "qualidade", desde que o preço seja compatível;

centrada no processo - quando realizamos todas as operações conforme o especificado, o produto ou serviço resultante terá qualidade;

centrada no cliente - ele é quem julga um produto ou serviço, isto é, atende às necessidades do cliente? transcendental - sob esta perspectiva, a qualidade pode ser

reconhecida mas não definida (as pessoas "sentem" quando algum produto ou serviço tem qualidade);

centrada no produto - equivale a um maior número e melhores características de um produto ou serviço;

centrada no valor - refere-se à relação entre desempenho e preço, ou seja, um consumidor pode aceitar um produto/serviço de menor "qualidade", desde que o preço seja compatível;

centrada no processo - quando realizamos todas as operações conforme o especificado, o produto ou serviço resultante terá qualidade;

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centrada no cliente - ele é quem julga um produto ou serviço, isto é, atende às necessidades do cliente?

Tais abordagens são complementares e não excludentes, isto é, o fato de uma estar correta não significa que as demais não sejam válidas.

CAMPOS RM (1998). Princípios da Qualidade. Série Entendendo a Qualidade, 64p., Ed. SEBRAE/RS, Porto Alegre.

Outras definições relacionadas à Saúde: “QUALIDADE É FUNÇÃO DE DESEJABILIDADE E VALOR. QUALIDADE BOA E PERFEIÇÃO É A POSSÍVEL QUALIDADE... ECONOMICAMENTE FACTÍVEL E SOCIALMENTE ACEITÁVEL” - ESCUDERO “QUALIDADE É A RELAÇÃO PREFERIDA E APROVADA ENTRE MEIOS E FINS” - DONABEDIAN “...O SEGREDO DA QUALIDADE ESTÁ NOS HOMENS, NOS SEUS CORAÇÕES E SUAS ALMAS...” - DONABEDIAN "FAZER O MELHOR, DA MELHOR MANEIRA, AO MAIS BAIXO CUSTO… SER UM DOS ATORES NA PRODUÇÃO: DA SAÚDE, DA QUALIDADE DE VIDA…, DO BEM ESTAR… DA FELICIDADE HUMANA" - Gilson Carvalho

"O propósito dos sistemas de atenção a saúde, em seu núcleo e através de inúmeras partes é proporcionar o mais alto nível de qualidade ao menor custo, da maneira mais equitativa, ao maior número de pessoas".

DONABEDIAN A (1986). La investigación sobre la calidad de la atención médica. Salud Pública de Mexico, 28(3): 324-327.

O conceito de Qualidade é produto social, representado por concepções e valores sobre a saúde, as expectativas sobre as relações entre clientes e prestadores de serviço, as maneiras como são legitimados os papéis no sistema de saúde. Conseqüentemente, o controle da Qualidade reflete, de maneira clara a forma como são compartilhadas as responsabilidades públicas e individuais, bem como o grau de preocupação com o direito de acesso ao serviço pela população, bem como a melhoria da saúde. DONABEDIAN A (1988). Quality and Cost: Choices and Responsabilities. Inquiry, 25(1): 90-99.DONABEDIAN A (1989). The Quest for Quality Health Care: Whose Choice? Whose Responsability? The Mont Sinai Journal of Medicine, 56(5): 406-422.VUORI HV (1988). El control de calidad en los servicios sanitarios - Conceptos y Metodologia. Ed. Masson, Barcelona.DONABEDIAN A (1988). Quality and Cost: Choices and Responsabilities. Inquiry, 25(1): 90-99.DONABEDIAN A (1989). The Quest for Quality Health Care: Whose

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Choice? Whose Responsability? The Mont Sinai Journal of Medicine, 56(5): 406-422.VUORI HV (1988). El control de calidad en los servicios sanitarios - Conceptos y Metodologia. Ed. Masson, Barcelona.

Donabedian (1988) sugere, como possível definição operacional de Qualidade, a melhoria das condições de saúde atribuíves à assistência ou aos programas de intervenção. Estabelece diferenças quanto aos aspectos de avaliação e garantia. Afirma que o termo garantia ("assurance") é, em princípio inadequado, apesar de consagrado pelo uso, porque a qualidade pode, no máximo, ser protegida ou estimulada, mas não garantida. Para o autor, "Garantia de Qualidade em Saúde" significa o esforço permanente realizado no melhoramento da saúde, pela monitorização e avaliação continuada da estrutura, do processo e dos resultados da prestação dos serviços. Estrutura refere-se às características mais estáveis e invariantes de como se estabelece e funciona o sistema de saúde. Incluindo as informações sobre recursos materiais (instalações, equipamentos, recursos econômicos, remuneração), recursos humanos (número e qualificação do pessoal) e estrutura organizacional (organização do corpo clínico ou da equipe de saúde, métodos e critérios de operação do serviço, sistemas de avaliação e auditoria, formas de remuneração dos serviços).Processo atém-se fundamentalmente à realização e ao "fazer" dos médicos e profissionais de saúde, do ponto de vista técnico, na condução dos cuidados, do diagnóstico, da terapia e quanto a sua interação com os pacientes (elaboração dos registros clínicos, diagnóstico, tratamento, evolução e transferência dos clientes). Resultado denota os efeitos e as conseqüências dos cuidados e intervenções do sistema de saúde (ou de sua falta) na saúde dos que a recebem (ou deixam de recebê-la), na situação dos pacientes e da clientela, utilizando taxas, indicadores, parâmetros de saúde e de satisfação da clientela. (Donabedian, 1988).Estrutura refere-se às características mais estáveis e invariantes de como se estabelece e funciona o sistema de saúde. Incluindo as informações sobre recursos materiais (instalações, equipamentos, recursos econômicos, remuneração), recursos humanos (número e qualificação do pessoal) e estrutura organizacional (organização do corpo clínico ou da equipe de saúde, métodos e critérios de operação do serviço, sistemas de avaliação e auditoria, formas de remuneração dos serviços).Processo atém-se fundamentalmente à realização e ao "fazer" dos médicos e profissionais de saúde, do ponto de vista técnico, na condução dos cuidados, do diagnóstico, da terapia e quanto a sua interação com os pacientes (elaboração dos registros clínicos, diagnóstico, tratamento, evolução e transferência dos clientes).

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Resultado denota os efeitos e as conseqüências dos cuidados e intervenções do sistema de saúde (ou de sua falta) na saúde dos que a recebem (ou deixam de recebê-la), na situação dos pacientes e da clientela, utilizando taxas, indicadores, parâmetros de saúde e de satisfação da clientela. (Donabedian, 1988).

DONABEDIAN A (1988). Quality Assesment an Assurance: Unity of Purpose, Diversity of Means. Inquiry, 25(1): 173-192.

Definições de Qualidade - segunda parteA JCAHO (Joint Comission on Accreditation for Health Organizations - EUA) define qualidade como "o grau no qual os serviços prestados ao paciente aumentam a probabilidade de resultados favoráveis e diminuem a probabilidade de resultados desfavoráveis, dado o presente estado da arte" (citado por APM/CREMESP, 1994). Frenk e Peña (1988), baseados na definição de qualidade de Williamson, em estudos de resultados, afirmam que Qualidade é a diferença entre o atingível e o atingido; e em que o atingível é a diferença entre a evolução natural da doença e a fronteira tecnológica; em suma, o limite do possível, dado pelo estado da arte no avanço da tecnologia. De Geyndt (1986) refere que os autores e pesquisadores têm evitado uma definição conceitual de Qualidade, centrando-se em seus aspectos funcionais, o que não os absolve da necessidade de abordar a questão da mensurabilidade, já que: "o que não pode ser medido não pode ser controlado", citando um axioma da administração. De qualquer forma, é clara a proximidade existente entre a definição de Qualidade em Saúde e os conceitos de qualidade utilizados pela administração empresarial. É notório o destaque na saúde para os aspectos de atendimento das necessidades, da segurança das ações, da estabilidade nos resultados, da eqüidade e da adequação nos custos. Qualidade é um conceito complexo, cujos componentes podem ser agrupados em pilares (atributos básicos), segundo Donabedian, Vouri e outros. A definição ou a composição dos atributos pode ser diferente, mas o sentido geral é semelhante. (Donabedian, 1990; Vuori, 1988) Eficácia ("Efficacy") : É a habilidade da ciência e da arte da assistência médica em oferecer melhorias na saúde e no bem estar. É um conceito tecnológicamente dependente, pois baseia-se na oferta: "quanto mais melhor", ou seja, do mais moderno, do limite, da fronteira tecnológica e da excelência médica. (Donabedian, 1990; Vuori, 1988; Frenk, 1988) Efetividade ("Effectiveness") : É a relação entre o benefício real oferecido pelo sistema de saúde ou assistência e o potencial esperado (ou ideal do mesmo), representado esquematicamente por uma fração em que os estudos epidemiológicos e clínicos oferecem as informações e resultados para averiguar a resultante desta relação. (Donabedian, 1990; Vuori, 1988; Frenk, 1988)

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Eficiência ("Efficiency") : É a relação entre o benefício oferecido pelo sistema de saúde ou assistência médica e seu custo econômico (benefício X custo), representada esquematicamente pela fração. É uma relação econômica. (Donabedian, 1990; Vuori, 1988; Frenk, 1988) Adequação ("Optimality" - "Maximização" ou "Otimização") : É o estabelecimento do ponto de equilíbrio relativo, em que o benefício é elevado ao máximo em relação ao seu custo econômico, já que, a partir de certo ponto, os benefícios obtidos serão marginais em relação a uma grosseira elevação dos custos. Em termos gráficos, a curva dos benefícios eleva-se, até chegar a um ponto equilibrio (estabilização). A curva dos custos continua sempre em crescimento. Enfim, a relação entre ambos os comportamentos e a busca de um ponto de equilíbrio (estabilização). A curva dos custos continua sempre em crescimento. Enfim, a relação entre ambos os comportamentos e a busca de um ponto de equilíbrio ideal ou possível é que define o conceito de adequação. Em outros termos, é a tentativa de evitar benefícios marginais a custos inaceitáveis ou é a relação entre as necessidades reais de saúde (comprováveis epidemiologicamente) e o atendimento das mesmas pelo sistema de saúde. (Donabedian, 1990; Vuori, 1988; Frenk, 1988) Conformidade ("Acceptability") : É a adaptação dos cuidados médicos e da atenção à saúde, as expectativas, aos desejos e valores dos pacientes e suas famílias. Composta por: a) acessibilidade - atributo baseado na disponibilidade e no acesso ao serviço de saúde, no lugar e na hora em que ele é requerido e a habilidade do serviço em cumprir tais atributos: em outras palavras, a "conveniência" do serviço para o cliente. b) relação médico-paciente - que consiste na: c) amenidades - o conforto, a comodidade e a ergonomia dos serviços. d) preferências do paciente quanto aos efeitos da assistência (efetividade) - por serem diferentes individualmente, devem ser atendidas caso a caso. Variam a efetividade desejada pelo cliente, os riscos a serem assumidos e a avaliação ou conceito de efetividade do próprio cliente. e) preferências do paciente quanto aos custos da assistência - os mesmos aspectos anteriores valem para este, ou seja, existem diferenças e variações individuais quanto ao valor a ser comprometido ou gasto em assistência, o qual deve ser definido caso a caso. (Donabedian, 1990) Legitimidade ("Legitimacy") : É a possibilidade de adaptar satisfatoriamente um serviço à comunidade ou à sociedade como um todo. Implica conformidade individual, satisfação e bem-estar da coletividade. Tal juízo pode estar baseado na experiência de indivíduos formadores de opinião, juízos de valor das pessoas, sobre a assistência recebida por alguns indivíduos, custos assumidos por todos, para que alguns recebam a assistência. (Donabedian, 1990)

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Eqüidade ("Equity") : É a determinação da adequada e justa distribuição dos serviços e benefícios para todos os membros da comunidade, população ou sociedade. Caracteriza-se pelo que os indivíduos consideram justo, pelo que a sociedade ou coletivo considera justo, pela distribuição acessível da assistência e pela distribuição da qualidade subseqüente à assistência e suas conseqüências. (Donabedian, 1990) A qualidade é avaliada pela conformidade ou adequação a um grupo de expectativas ou padrões, que, por sua vez, derivam de três aspectos básicos: Assim, a qualidade não é avaliada exclusivamente em termos técnicos ou da prática específica da assistência, mas por um complexo de fatores que envolvem elementos individuais e coletivos no estabelecimento deste juízo de valor. Conseqüentemente, a Qualidade em Saúde é um conceito fluido, abstrato e de complexa definição, mas que deve ser proposto em cada sociedade ou grupo social. (Donabedian, 1990)

Definições de Qualidade - segunda parteA JCAHO (Joint Comission on Accreditation for Health Organizations - EUA) define qualidade como "o grau no qual os serviços prestados ao paciente aumentam a probabilidade de resultados favoráveis e diminuem a probabilidade de resultados desfavoráveis, dado o presente estado da arte" (citado por APM/CREMESP, 1994). Frenk e Peña (1988), baseados na definição de qualidade de Williamson, em estudos de resultados, afirmam que Qualidade é a diferença entre o atingível e o atingido; e em que o atingível é a diferença entre a evolução natural da doença e a fronteira tecnológica; em suma, o limite do possível, dado pelo estado da arte no avanço da tecnologia. De Geyndt (1986) refere que os autores e pesquisadores têm evitado uma definição conceitual de Qualidade, centrando-se em seus aspectos funcionais, o que não os absolve da necessidade de abordar a questão da mensurabilidade, já que: "o que não pode ser medido não pode ser controlado", citando um axioma da administração. De qualquer forma, é clara a proximidade existente entre a definição de Qualidade em Saúde e os conceitos de qualidade utilizados pela administração empresarial. É notório o destaque na saúde para os aspectos de atendimento das necessidades, da segurança das ações, da estabilidade nos resultados, da eqüidade e da adequação nos custos. Qualidade é um conceito complexo, cujos componentes podem ser agrupados em pilares (atributos básicos), segundo Donabedian, Vouri e outros. A definição ou a composição dos atributos pode ser diferente, mas o sentido geral é semelhante. (Donabedian, 1990; Vuori, 1988) Eficácia ("Efficacy") : É a habilidade da ciência e da arte da assistência médica em oferecer melhorias na saúde e no bem estar. É um conceito tecnológicamente dependente, pois baseia-se na oferta: "quanto mais

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melhor", ou seja, do mais moderno, do limite, da fronteira tecnológica e da excelência médica. (Donabedian, 1990; Vuori, 1988; Frenk, 1988) Efetividade ("Effectiveness") : É a relação entre o benefício real oferecido pelo sistema de saúde ou assistência e o potencial esperado (ou ideal do mesmo), representado esquematicamente por uma fração em que os estudos epidemiológicos e clínicos oferecem as informações e resultados para averiguar a resultante desta relação. (Donabedian, 1990; Vuori, 1988; Frenk, 1988) Eficiência ("Efficiency") : É a relação entre o benefício oferecido pelo sistema de saúde ou assistência médica e seu custo econômico (benefício X custo), representada esquematicamente pela fração. É uma relação econômica. (Donabedian, 1990; Vuori, 1988; Frenk, 1988) Adequação ("Optimality" - "Maximização" ou "Otimização") : É o estabelecimento do ponto de equilíbrio relativo, em que o benefício é elevado ao máximo em relação ao seu custo econômico, já que, a partir de certo ponto, os benefícios obtidos serão marginais em relação a uma grosseira elevação dos custos. Em termos gráficos, a curva dos benefícios eleva-se, até chegar a um ponto equilibrio (estabilização). A curva dos custos continua sempre em crescimento. Enfim, a relação entre ambos os comportamentos e a busca de um ponto de equilíbrio (estabilização). A curva dos custos continua sempre em crescimento. Enfim, a relação entre ambos os comportamentos e a busca de um ponto de equilíbrio ideal ou possível é que define o conceito de adequação. Em outros termos, é a tentativa de evitar benefícios marginais a custos inaceitáveis ou é a relação entre as necessidades reais de saúde (comprováveis epidemiologicamente) e o atendimento das mesmas pelo sistema de saúde. (Donabedian, 1990; Vuori, 1988; Frenk, 1988) Conformidade ("Acceptability") : É a adaptação dos cuidados médicos e da atenção à saúde, as expectativas, aos desejos e valores dos pacientes e suas famílias. Composta por: a) acessibilidade - atributo baseado na disponibilidade e no acesso ao serviço de saúde, no lugar e na hora em que ele é requerido e a habilidade do serviço em cumprir tais atributos: em outras palavras, a "conveniência" do serviço para o cliente. b) relação médico-paciente - que consiste na: c) amenidades - o conforto, a comodidade e a ergonomia dos serviços. d) preferências do paciente quanto aos efeitos da assistência (efetividade) - por serem diferentes individualmente, devem ser atendidas caso a caso. Variam a efetividade desejada pelo cliente, os riscos a serem assumidos e a avaliação ou conceito de efetividade do próprio cliente. e) preferências do paciente quanto aos custos da assistência - os mesmos aspectos anteriores valem para este, ou seja, existem diferenças e variações individuais quanto ao valor a ser comprometido

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ou gasto em assistência, o qual deve ser definido caso a caso. (Donabedian, 1990) Legitimidade ("Legitimacy") : É a possibilidade de adaptar satisfatoriamente um serviço à comunidade ou à sociedade como um todo. Implica conformidade individual, satisfação e bem-estar da coletividade. Tal juízo pode estar baseado na experiência de indivíduos formadores de opinião, juízos de valor das pessoas, sobre a assistência recebida por alguns indivíduos, custos assumidos por todos, para que alguns recebam a assistência. (Donabedian, 1990) Eqüidade ("Equity") : É a determinação da adequada e justa distribuição dos serviços e benefícios para todos os membros da comunidade, população ou sociedade. Caracteriza-se pelo que os indivíduos consideram justo, pelo que a sociedade ou coletivo considera justo, pela distribuição acessível da assistência e pela distribuição da qualidade subseqüente à assistência e suas conseqüências. (Donabedian, 1990) A qualidade é avaliada pela conformidade ou adequação a um grupo de expectativas ou padrões, que, por sua vez, derivam de três aspectos básicos: Assim, a qualidade não é avaliada exclusivamente em termos técnicos ou da prática específica da assistência, mas por um complexo de fatores que envolvem elementos individuais e coletivos no estabelecimento deste juízo de valor. Conseqüentemente, a Qualidade em Saúde é um conceito fluido, abstrato e de complexa definição, mas que deve ser proposto em cada sociedade ou grupo social. (Donabedian, 1990)

Definições de Qualidade - segunda parteA JCAHO (Joint Comission on Accreditation for Health Organizations - EUA) define qualidade como "o grau no qual os serviços prestados ao paciente aumentam a probabilidade de resultados favoráveis e diminuem a probabilidade de resultados desfavoráveis, dado o presente estado da arte" (citado por APM/CREMESP, 1994).

APM/CREMESP - Associação Paulista de Medicina/Conselho Regional de Medicina - São Paulo (1994). Programa de Controle de Qualidade do Atendimento Médico Hospitalar do Estado de São Paulo. APM/CREMESP, São Paulo.

Frenk e Peña (1988), baseados na definição de qualidade de Williamson, em estudos de resultados, afirmam que Qualidade é a diferença entre o atingível e o atingido; e em que o atingível é a diferença entre a evolução natural da doença e a fronteira tecnológica; em suma, o limite do possível, dado pelo estado da arte no avanço da tecnologia.

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FRENK J & PEÑA J (1988). Bases para la evaluación de la tecnologia y la calidad de la atención a la salud. Salud Pública de México, 30(3): 405-415.

De Geyndt (1986) refere que os autores e pesquisadores têm evitado uma definição conceitual de Qualidade, centrando-se em seus aspectos funcionais, o que não os absolve da necessidade de abordar a questão da mensurabilidade, já que: "o que não pode ser medido não pode ser controlado", citando um axioma da administração.

DE GEYNDT W (1986). Sinopsis de los planteamientos para evaluar la calidad de la atención al paciente. Salud Pública México, 28(3): 221-229.

De qualquer forma, é clara a proximidade existente entre a definição de Qualidade em Saúde e os conceitos de qualidade utilizados pela administração empresarial. É notório o destaque na saúde para os aspectos de atendimento das necessidades, da segurança das ações, da estabilidade nos resultados, da eqüidade e da adequação nos custos. Qualidade é um conceito complexo, cujos componentes podem ser agrupados em pilares (atributos básicos), segundo Donabedian, Vouri e outros. A definição ou a composição dos atributos pode ser diferente, mas o sentido geral é semelhante. (Donabedian, 1990; Vuori, 1988)

DONABEDIAN A (1987). Candido en el país de la investigación en servicios de salud. Salud Pública de México, 29(6): 520-530.

Eficácia ("Efficacy") : É a habilidade da ciência e da arte da assistência médica em oferecer melhorias na saúde e no bem estar. É um conceito tecnológicamente dependente, pois baseia-se na oferta: "quanto mais melhor", ou seja, do mais moderno, do limite, da fronteira tecnológica e da excelência médica. (Donabedian, 1990; Vuori, 1988; Frenk, 1988) Efetividade ("Effectiveness") : É a relação entre o benefício real oferecido pelo sistema de saúde ou assistência e o potencial esperado (ou ideal do mesmo), representado esquematicamente por uma fração em que os estudos epidemiológicos e clínicos oferecem as informações e resultados para averiguar a resultante desta relação. (Donabedian, 1990; Vuori, 1988; Frenk, 1988)

melhoria gerada pelo sistema oferecido ou real----------------------------------------------- = efetividade melhoria esperada pelo sistema ideal, "o melhor"

Eficiência ("Efficiency") : É a relação entre o benefício oferecido pelo sistema de saúde ou assistência médica e seu custo econômico

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(benefício X custo), representada esquematicamente pela fração. É uma relação econômica. (Donabedian, 1990; Vuori, 1988; Frenk, 1988)

melhoria gerada pelo sistema oferecido ou real----------------------------------------------- = eficiênciacusto econômico deste sistema

Adequação ("Optimality" - "Maximização" ou "Otimização") : É o estabelecimento do ponto de equilíbrio relativo, em que o benefício é elevado ao máximo em relação ao seu custo econômico, já que, a partir de certo ponto, os benefícios obtidos serão marginais em relação a uma grosseira elevação dos custos. Em termos gráficos, a curva dos benefícios eleva-se, até chegar a um ponto equilibrio (estabilização). A curva dos custos continua sempre em crescimento. Enfim, a relação entre ambos os comportamentos e a busca de um ponto de equilíbrio (estabilização). A curva dos custos continua sempre em crescimento. Enfim, a relação entre ambos os comportamentos e a busca de um ponto de equilíbrio ideal ou possível é que define o conceito de adequação. Em outros termos, é a tentativa de evitar benefícios marginais a custos inaceitáveis ou é a relação entre as necessidades reais de saúde (comprováveis epidemiologicamente) e o atendimento das mesmas pelo sistema de saúde. (Donabedian, 1990; Vuori, 1988; Frenk, 1988) Conformidade ("Acceptability") : É a adaptação dos cuidados médicos e da atenção à saúde, as expectativas, aos desejos e valores dos pacientes e suas famílias. Composta por: a) acessibilidade - atributo baseado na disponibilidade e no acesso ao serviço de saúde, no lugar e na hora em que ele é requerido e a habilidade do serviço em cumprir tais atributos: em outras palavras, a "conveniência" do serviço para o cliente. b) relação médico-paciente - que consiste na: concordância entre profissional e cliente quanto a expectativas e

orientações; adaptação e flexibilidade do profissional, a fim de aproximar as

expectativas do cliente e as demandas colocadas pela situação clínica;

mutualidade, existência de benefícios e satisfações para ambos; estabilidade da relação entre o cliente e o profissional; manutenção da máxima autonomia passível do cliente, liberdade

de ação, decisão e movimentos; preservação dos vínculos e comunicação deste com a família e a

comunidade; manutenção, dentro do possível, do igualitarismo na relação

cliente-profissional;

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maior participação possível do paciente no próprio tratamento, nas decisões a respeito, nas condutas que serão tomadas, nos riscos que serão assumidos etc;

máximo de empatia paciente-profissional, sem envolvimento emocional deste último;

existência de uma relação de apoio e encorajamento sem que esta provoque dependência;

circunscrição, da mútua influência e da interação entre terapêuta e paciente, aos limites de suas legítimas funções sociais;

inexistência de exploração econômica, social, sexual e de qualquer outra ordem, por parte do cliente ou do profissional;

manutenção da dignidade e da individualidade do cliente e do profissional;

preservação da privacidade e do sigilo profissional.

c) amenidades - o conforto, a comodidade e a ergonomia dos serviços.

d) preferências do paciente quanto aos efeitos da assistência (efetividade) - por serem diferentes individualmente, devem ser atendidas caso a caso. Variam a efetividade desejada pelo cliente, os riscos a serem assumidos e a avaliação ou conceito de efetividade do próprio cliente. e) preferências do paciente quanto aos custos da assistência - os mesmos aspectos anteriores valem para este, ou seja, existem diferenças e variações individuais quanto ao valor a ser comprometido ou gasto em assistência, o qual deve ser definido caso a caso. (Donabedian, 1990) Legitimidade ("Legitimacy") : É a possibilidade de adaptar satisfatoriamente um serviço à comunidade ou à sociedade como um todo. Implica conformidade individual, satisfação e bem-estar da coletividade. Tal juízo pode estar baseado na experiência de indivíduos formadores de opinião, juízos de valor das pessoas, sobre a assistência recebida por alguns indivíduos, custos assumidos por todos, para que alguns recebam a assistência. (Donabedian, 1990) Eqüidade ("Equity") : É a determinação da adequada e justa distribuição dos serviços e benefícios para todos os membros da comunidade, população ou sociedade. Caracteriza-se pelo que os indivíduos consideram justo, pelo que a sociedade ou coletivo considera justo, pela distribuição acessível da assistência e pela distribuição da qualidade subseqüente à assistência e suas conseqüências. (Donabedian, 1990

Os sete elementos citados anteriormente foram denominados por Donabedian como os "Sete Pilares da Qualidade".

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A qualidade é avaliada pela conformidade ou adequação a um grupo de expectativas ou padrões, que, por sua vez, derivam de três aspectos básicos: da ciência médica ou da assistência à saúde, que determina a

eficácia; de valores e expectativas, que determinam a conformidade; de valores e expectativas sociais, que determinam a legitimidade

Assim, a qualidade não é avaliada exclusivamente em termos técnicos ou da prática específica da assistência, mas por um complexo de fatores que envolvem elementos individuais e coletivos no estabelecimento deste juízo de valor. Conseqüentemente, a Qualidade em Saúde é um conceito fluido, abstrato e de complexa definição, mas que deve ser proposto em cada sociedade ou grupo social. (Donabedian, 1990)

FRENK J & PEÑA J (1988). Bases para la evaluación de la tecnologia y la calidad de la atención a la salud. Salud Pública de México, 30(3): 405-415.DONABEDIAN A (1990). The Seven Pillars of Quality. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 114(11): 1115-1118.VUORI HV (1988). El control de calidad en los servicios sanitarios - Conceptos y Metodologia. Ed. Masson, Barcelona.

Qualidade em SaúdeAvedis Donabedian, um dos maiores especialistas na área, afirma que a pesquisa sobre a qualidade dos serviços de saúde tem como marco inicial o ano de 1916, nos Estados Unidos. Baseia-se na presença dos estudos de Ernest Amory Codman, que desenvolve uma série de trabalhos sobre o "resultado final". (Donabedian, 1988) A idéia do resultado final, para Codman, baseia-se na ligação natural entra a Ciência Médica e a Ciência da Administração. Com o sistema de resultados finais (The "End Result" Idea and System), Codman torna-se o precursor da Qualidade na saúde; seu método centra-se na avaliação de resultados adversos e em sua elucidação, como forma de propiciar a qualidade. Estabelece, pela primeira vez, as bases teóricas para uma "classificação de hospitais". Codman distinguia quatro fatores que influenciavam no resultado final: o médico, a organização assistencial, a severidade da doença, e o paciente. Os resultados finais são um produto desta relação quadripartita durante a assistência. Seu mérito está em perceber que o resultado final é um produto dependente da assistência e dos cuidados médicos. Propõe monitorizar e garantir a Qualidade. Para isso, sugere, estímulo à pesquisa e estudos cooperativos, em se buscar estudar os contextos de trabalho médico. Considera o hospital como instituição da comunidade e

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enfatiza que a política de pessoal é decisiva para o desempenho hospitalar, nela incluída a remuneração adequada. A premiação e a remuneração ocorreriam de acordo com o sistema de avaliação dos resultados finais e da qualidade do serviço. Em suma, destaca a importância da atividade-fim e seu controle, como meio de assegurar a Qualidade. Os conceitos e propostas de Codman não foram entendidos na época, pois pretendeu introduzir alguns princípios da administração científica (Taylorismo) no sistema de assistência médica e prestação de serviços de saúde. Existem aspectos que interferem e fazem variar a Qualidade nos serviços de saúde, tais como: Variabilidade e localização - a tipificação dos serviços, em suas caraterísticas e prestações, localização geográfica, proximidade ou não a centros maiores, proximidade e acesso aos próprios serviços são fatores que influenciam nos resultados das intervenções. (Donabedian, 1985) Treinamento, experiência, especialização e a idade dos profissionais - são fatores que apresentam influência nos resultados das intervenções. A qualificação dos profissionais interfere clara e positivamente sobre a qualidade, bem como a idade, que pode estar relacionada à experiência e à maturidade, habilitando-os a tomar decisões mais prudentes, adequadas e parcimoniosas. Ao mesmo tempo, há a considerar que a influência da idade é aleatória relacionando-se tanto aos aspectos positivos, já citados, como aos problemas problemas da desatualização. A inter-relação e a forma como estes fatores interferem na Qualidade ainda não estão suficientemente esclarecidas. (Donabedian, 1985) Condições do local onde se realiza o trabalho - interferem na qualidade da assistência médica. Incluídos aqui, os recursos disponíveis no local, sistemas de apoio, registros clínicos, paraclínica e as acomodações do local de trabalho. Bons sistemas de informação clínica são importantes indicadores da qualidade da assistência. (Donabedian, 1985) Financiamento e organização da assistência - interferem de diversas maneiras, mas estudos demonstram que participação do usuário, sob a forma de pagamento direto, contribui para um atendimento mais parcimonioso. Este fenômeno não está suficientemente entendido e explicado, mas o que se observa é que tal participação provoca, na utilização dos recursos e meios disponíveis, uma atitude mais cuidadosa por parte de médico e paciente. Outro aspecto igualmente importante é a adequada remuneração dos serviços prestados (satisfação dos profissionais e prestadores) e a conformidade do cliente quanto aos custos que está enfrentando (satisfação dos clientes pelo preço justo) (Donabedian, 1985) Características do hospital - tamanho, volume e produção assistencial relacionam-se a melhor desempenho em termos de

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qualidade e menor letalidade. A existência, nos serviços de maior porte, de sistemas de registros mais bem estruturados e de organizações do corpo clínico, contribuem para a qualificação e a educação continuada. Através de estudos, chegou-se à conclusão de que os hospitais de ensino apresentam melhor desempenho que outros serviços hospitalares. (Donabedian, 1985) Características da clientela - influenciam a qualidade, sejam eles atributos demográficos, socioeconômicos ou culturais. No segundo caso, apresentam comportamentos paradoxais: as classes mais favorecidas estão expostas a riscos relacionados às conseqüências adversas do abuso dos recursos de saúde (excesso de procedimentos e cirurgias, p.ex.) e as classes menos favorecidas às conseqüências da falta de assistência e a pior evolução, em face de um "status" básico (social e biológico) desfavorável. Alguns estudos demonstram que indivíduos de classes sociais mais baixas precisam, para os mesmos procedimentos, de períodos de internação e convalescença mais longos, apresentando, com mais facilidade, intercorrências e complicações, custando mais caro para o sistema de saúde (Donabedian, 1985; Epstein, 1990)

Qualidade em SaúdeAvedis Donabedian, um dos maiores especialistas na área, afirma que a pesquisa sobre a qualidade dos serviços de saúde tem como marco inicial o ano de 1916, nos Estados Unidos. Baseia-se na presença dos estudos de Ernest Amory Codman, que desenvolve uma série de trabalhos sobre o "resultado final". (Donabedian, 1988)

A idéia do resultado final, para Codman, baseia-se na ligação natural entra a Ciência Médica e a Ciência da Administração. DONABEDIAN A (1988). Veinte años de investigación en torno a la calidad de la atención médica, 1964 - 1984. Salud Pública de México, 30 (2): 202 - 215. Avedis Donabedian (1919 - 2000). Seus trabalhos no campo da Saúde Pública são uma grande contribuição e no âmbito da Qualidade representaram um ponto de inflexão no desenvolvimento de uma ciência incipiente. O Professor Donabedian era filho de pais armênios que fugiram do genocídio através do deserto, nasceu no Líbano (Beirute) e se estabeleceu em Jerusalem. Uma nova guerra o levou para os Estados Unidos, primeiro para Harvard e depois para Ann Arbor (Michigan) onde foi docente e fez carreira na Escola de Saúde Pública. Revista de Calidad Asistencial, Sociedad Española de Calidad Asistencial, 16 (Sup. 1), 2001.

Com o sistema de resultados finais (The "End Result" Idea and System), Codman torna-se o precursor da Qualidade na saúde; seu método centra-se na avaliação de resultados adversos e em sua elucidação,

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como forma de propiciar a qualidade. Estabelece, pela primeira vez, as bases teóricas para uma "classificação de hospitais". Codman distinguia quatro fatores que influenciavam no resultado final: o médico, a organização assistencial, a severidade da doença, e o paciente. Os resultados finais são um produto desta relação quadripartita durante a assistência. Seu mérito está em perceber que o resultado final é um produto dependente da assistência e dos cuidados médicos. Propõe monitorizar e garantir a Qualidade. Para isso, sugere, estímulo à pesquisa e estudos cooperativos, em se buscar estudar os contextos de trabalho médico. Considera o hospital como instituição da comunidade e enfatiza que a política de pessoal é decisiva para o desempenho hospitalar, nela incluída a remuneração adequada. A premiação e a remuneração ocorreriam de acordo com o sistema de avaliação dos resultados finais e da qualidade do serviço. Em suma, destaca a importância da atividade-fim e seu controle, como meio de assegurar a Qualidade. Os conceitos e propostas de Codman não foram entendidos na época, pois pretendeu introduzir alguns princípios da administração científica (Taylorismo) no sistema de assistência médica e prestação de serviços de saúde. Segundo Codman: "... o sistema de resultados finais baseia-se na introdução do princípio comparativo na ciência clínica e no uso dos princípios da administração científica na organização hospitalar"."... eficiência é um conhecimento veraz e usado de maneira verdadeira. É o uso científico da ciência". DONABEDIAN A (1989). The End Results of Health Care: Ernest Codman's Contribution to Quality Assesment and Beyond. The Milbank Quarterly, 67 (2): 233-256.

Existem aspectos que interferem e fazem variar a Qualidade nos serviços de saúde, tais como: Variabilidade e localização - a tipificação dos serviços, em suas caraterísticas e prestações, localização geográfica, proximidade ou não a centros maiores, proximidade e acesso aos próprios serviços são fatores que influenciam nos resultados das intervenções. (Donabedian, 1985) Treinamento, experiência, especialização e a idade dos profissionais - são fatores que apresentam influência nos resultados das intervenções. A qualificação dos profissionais interfere clara e positivamente sobre a qualidade, bem como a idade, que pode estar relacionada à experiência e à maturidade, habilitando-os a tomar decisões mais prudentes, adequadas e parcimoniosas. Ao mesmo tempo, há a considerar que a influência da idade é aleatória relacionando-se tanto aos aspectos positivos, já citados, como aos problemas problemas da desatualização. A inter-relação e a forma como

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estes fatores interferem na Qualidade ainda não estão suficientemente esclarecidas. (Donabedian, 1985) Condições do local onde se realiza o trabalho - interferem na qualidade da assistência médica. Incluídos aqui, os recursos disponíveis no local, sistemas de apoio, registros clínicos, paraclínica e as acomodações do local de trabalho. Bons sistemas de informação clínica são importantes indicadores da qualidade da assistência. (Donabedian, 1985) Financiamento e organização da assistência - interferem de diversas maneiras, mas estudos demonstram que participação do usuário, sob a forma de pagamento direto, contribui para um atendimento mais parcimonioso. Este fenômeno não está suficientemente entendido e explicado, mas o que se observa é que tal participação provoca, na utilização dos recursos e meios disponíveis, uma atitude mais cuidadosa por parte de médico e paciente. Outro aspecto igualmente importante é a adequada remuneração dos serviços prestados (satisfação dos profissionais e prestadores) e a conformidade do cliente quanto aos custos que está enfrentando (satisfação dos clientes pelo preço justo) (Donabedian, 1985) Características do hospital - tamanho, volume e produção assistencial relacionam-se a melhor desempenho em termos de qualidade e menor letalidade. A existência, nos serviços de maior porte, de sistemas de registros mais bem estruturados e de organizações do corpo clínico, contribuem para a qualificação e a educação continuada. Através de estudos, chegou-se à conclusão de que os hospitais de ensino apresentam melhor desempenho que outros serviços hospitalares. (Donabedian, 1985) Características da clientela - influenciam a qualidade, sejam eles atributos demográficos, socioeconômicos ou culturais. No segundo caso, apresentam comportamentos paradoxais: as classes mais favorecidas estão expostas a riscos relacionados às conseqüências adversas do abuso dos recursos de saúde (excesso de procedimentos e cirurgias, p.ex.) e as classes menos favorecidas às conseqüências da falta de assistência e a pior evolução, em face de um "status" básico (social e biológico) desfavorável. Alguns estudos demonstram que indivíduos de classes sociais mais baixas precisam, para os mesmos procedimentos, de períodos de internação e convalescença mais longos, apresentando, com mais facilidade, intercorrências e complicações, custando mais caro para o sistema de saúde (Donabedian, 1985; Epstein, 1990)

DONABEDIAN A (1985). The Epidemiology of Quality. Inquiry, 22(3): 282-292.EPSTEIN AM, STERN RS & WEISSMAN JS (1990). Do The Poor Cost More? A Multihospital Study of Patients' Socioeconomic Status and Use of Hospital Resources. The New England Journal of Medicine, 322(16): 1122-1128.

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Bases Teóricas e Linhas de PesquisaDonabedian propõe que sejam realizados esforços, em termos de pesquisa e desenvolvimento, para criar uma nova ciência, a da "assistência parcimoniosa", buscando maior eficiência sem perda de efetividade (qualidade, com equilíbrio ótimo entre custos e benefícios). (Donabedian, 1988)

Pensando bem, Qualidade em Saúde, talvez seja a capacidade articulada dos profissionais, dos serviços, do sistema em sí e da sociedade de configurar um conjunto harmônico: "capaz de oferecer uma assistência digna, tecnicamente bem desenvolvida, por profissionais bem treinados e justamente pagos, que os usuários possam utiliza-lo sempre e na medida de suas necessidades, sendo todo este conjunto financeiramente viável, econômicamente sustentável e uma escolha democrática da cidadania".

DONABEDIAN A (1988). Quality an Cost: Choices and Responsabilities. Inquiry, 25 (1): 90-99.

Os domínios principais da pesquisa em Qualidade são a "pesquisa clínica" e a "socio-organizativa". O cerne da pesquisa em qualidade está em estabelecer e clarificar a relação existente entre processo e resultado e entre estrutura e processo, através de uma perspectiva biopsicossocial. A pesquisa clínica tem de responder às necessidades sociais do momento e adotar um enfoque de saúde que atenda aos aspectos psicológicos e sociais. Devem ser considerados e controlados os custos diretos e indiretos do processo assistencial, sem curvar-se à tentação de atribuir um valor monetário à vida e ao bem-estar do ser humano. Em outras palavras: não regatear ou transacionar com a qualidade e o custo. (Donabedian, 1986)

DONABEDIAN A (1986). La investigación sobre la calidad de la atención médica. Salud Pública de México, 28 (3): 324-327.

As áreas de pesquisa em Qualidade devem centrar-se em alguns aspectos conceituais e metodológicos, como: a) "conceito de Qualidade"; b) objetivos, formas e métodos; c) "medição" do processo: elemento intermediário da tríade e núcleo da pesquisa sobre a Qualidade; d) "Epidemiologia da Qualidade", voltada para os grupos, coletivos sociais e os sistemas de inteligência (vigilância) epidemiológica; e) projeto, implantação e avaliação de sistemas de monitorização dentro e fora das organizações; e

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f) estudo da motivação do comportamento humano. Para emprender a tarefa de pesquisar a questão da Qualidade é primordial dispor de uma visão da saúde como resultante de processo histórico, sociológico, em que a ação e a pesquisa ligam-se intimamente, em sua interação, com os fins sociais subjacentes e com instituições sociais, ao mesmo tempo promotores e usuários da pesquisa e da ação. Como afirma Donabedian: "Todos sabemos que a saúde não é simplesmente um fenômeno ou um estado do ser; a saúde é também um valor. E um valor entre outros valores que podem ser favoráveis ou antagônicos. A determinação de responsabilidades frente à saúde é em parte resultado dos desenvolvimentos históricos; estes por sua vez refletem debates ideológicos, e a ideologia tem suas raízes nos valores morais. Assim, o estudo dos valores é essencial para a compreensão do sistema de saúde pública, suas responsabilidades, seus objetivos, sua estrutura, seus métodos e seu desempenho".DONABEDIAN A (1989). Hacia una visión integradora de la investigación y la educación en salud pública. Salud Pública de Mexico, 31(4): 569-573.

Segundo Reis (1990), as pesquisas de qualidade têm duas grandes vertentes básicas: os "estudos corporativos racionalizadores", dedicados à auditoria médica, análise de custos, avaliação da eficácia e segurança da tecnologia médica; e os "estudos antropossociais", que avaliam acessibilidade e satisfação. A primeira vertente é a mais antiga, mais relacionada com a prática médica liberal, como a questão custo/benefício, a incorporação tecnológica e de capital. A segunda, originária da década de setenta, apresenta uma configuração mais médico-social e epidemiológica.

Objetivos da Avaliação da QualidadeO primeiro objetivo é a melhoria da atenção ao paciente, expresso como o compromisso de prolongar a vida, aliviar a tensão emocional, restaurar as funções biopsicossociais evitar a incapacidade funcional e as mortes desnecessárias. (De Geyndt, 1986) Em segundo lugar, mas quase com igual importância, é a contenção da espiral de gastos, através de uma melhor utilização de recursos existentes, diminuição nas variações individuais entre os médicos, no uso de procedimentos de diagnóstico e terapia, na introdução e no uso apropriado das novas tecnologias. (De Geyndt, 1986) Frenk e Peña (1988) contribuem, com alguns argumentos, ao debate da questão da adequação da tecnologia aplicada à saúde, afirmando que: 1) o processo de desenvolvimento tecnológico tem-se acelerado e a proliferação de dispositivos médicos e medicamentos de variada efetividade e custo preocupa tanto aos prestadores de serviço como aos que têm responsabilidade reguladora no sistema;

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2) a incorporação acrítica de tecnologia aos serviços de saúde está transformando o setor, agregando-lhe intensidade de capital; 3) tem sido demonstrado que o incremento nos custos é atribuível, em grande medida, à incorporação descontrolada de tecnologia; 4) nos países em desenvolvimento, a integração da tecnologia incorporada a bens de capital tem incrementado a dependência de produtos importados, de serviços de manutenção e de capacitação de pessoal. Intensidade de capital - significa que o setor depende cada vez mais de maiores recursos econômicos e financeiros para sua sobrevivência e operação. Para tanto, existe um processo "capitalização" do setor através do ingresso de grupos financeiros, a formação de conglomerados que estão integrados a grupos industriais com interesses no setor ou financeiros. Em suma, o setor saúde torna-se maduro dentro da ótica econômica ou capitalista.

Outro objetivo da avaliação da qualidade é sua função educativa, no treinamento de recursos humanos, com novo perfil e como base para novas pesquisas clínicas e socioadministrativas. Um dos aspectos mais destacados é o enfoque educativo e não punitivo do Controle de Qualidade. Finalmente, o último objetivo da Qualidade seria defensivo, porque, ao menos que se tomem as iniciativas de realizar e atender aos objetivos anteriormente citados por meio da avaliação da qualidade, o Setor Saúde corre o risco de ter um órgão burocrático externo, imposto pela sociedade ou pelo poder econômico, que, embora não entendendo muito de sistema médico, de hospitais e serviços de saúde procurará impor-lhes normas e critérios de duvidosa utilidade.

DE GEYNDT W (1986). Sinopsis de los planteamientos para evaluar la calidad de la atención al paciente. Salud Pública México, 28(3): 221-229.DONABEDIAN A (1986). La investigación sobre la calidad de la atención médica. Salud Pública de Mexico, 28(3): 324-327. DONABEDIAN A (1989). The Quest for Quality Health Care: Whose Choice? Whose Responsability? The Mont Sinai Journal of Medicine, 56(5): 406-422.FRENK J & PEÑA J (1988). Bases para la evaluación de la tecnologia y la calidad de la atención a la salud. Salud Pública de México, 30(3): 405-415.VUORI HV (1988). El control de calidad en los servicios sanitarios - Conceptos y Metodologia. Ed. Masson, Barcelona.

Avaliando a Qualidade de Serviços - primeira parte

183

Desde os primeiros esforços, realizados pelos pesquisadores da Qualidade como Codman e outros, perfilam-se algumas abordagens para sua avaliação. O enfoque conceitual para a avaliação da Qualidade, síntese dos elaborados previamente é o proposto por Donabedian, utilizando a trilogia estrutura-processo-resultado, que o autor define não como atributos, mas como vias para a aquisição de informações a respeito da presença ou da ausência dos elementos que constituem e definem a Qualidade. (De Geyndt, 1986; Donabedian, 1988)

DE GEYNDT W (1986). Sinopsis de los planteamientos para evaluar la calidad de la atención al paciente. Salud Pública México, 28(3): 221-229.DONABEDIAN A (1988). Quality Assesment an Assurance: Unity of Porpuse, Diversity of Means. Inquiry, 25(1): 173-192.

Com a aplicação destes conceitos, a avaliação da Qualidade evolui e sua execução redunda em algumas aplicações consideradas relevantes como: os comitês de pessoal médico e hospitalar; a metodologia de traçadores; os procedimentos de avaliação de rendimento (performance evaluation procedure - PEP) e o método de responsabilidade do pessoal de serviços de saúde (Health Accounting). (De Geyndt, 1986) Estudo considerado clássico, realizado por Roemer e cols (1968), baseado em dados secundários institucionais, utiliza variáveis, como mortalidade, tempo de permanência, ocupação e outras. Demonstra a possibilidade de desenvolver um sistema de classificação e categorização de hospitais, utilizando tais variáveis e a taxa de mortalidade como indicador principal de resultados. Posteriormente, é demonstrada a insuficiência de tais indicadores, já que eles não dão conta dos aspectos mais finos sobre os resultados da assistência e para a garantia da qualidade, pois são restrospectivos e baseiam-se em eventos "negativos". Uma detalhada revisão de Lohr (1988), demonstrou a fragilidade do uso de indicadores "negativos" de resultados: morte, doença, incapacidade, desconforto e insatisfação como critérios para avaliação de resultados e controle de qualidade. Afirma que eles devem continuar a ser utilizados, mas em contexto mais amplo, o objetivo seja captar os aspectos positivos, ou seja, a maneira como o sistema de saúde, com seus resultados, contribui para a qualidade de vida e a saúde da população.

LOHR KN (1988). Outcome Measurement Concepts and Questions. Inquiry, 25(1): 37-50.ROEMER MI, MOUSTAFA AT & HOPKINS CE (1968). A proposed Hospital Quality Index: Hospital Death Rates Adjusted for Case Severity. Health Services Research, 3(2): 93-113.

184

Ruiz de Chaves e cols. (1990), México, apresentam de forma detalhada, uma experiência de aplicação da metodologia de comitês de pessoal, na avaliação de unidades médicas de diversos níveis. RUIZ DE CHÁVEZ M e cols (1990). Bases para la Evaluación de la Calidad de la Atención en las Unidades Médicas del Sector Salud. Salud Pública de México, 32(2): 156-169.

O método de traçadores é um dos mais antigos. Sua aplicação foi iniciada no final da década de sessenta. A idéia norteadora baseia-se na possibilidade de inferir a qualidade de todo o sistema ou serviço de saúde, através da maneira como são realizadas certas prestações de serviço ou atendidas determinadas doenças. Parte-se do princípio de que a maneira como as equipes e serviços atendem a determinadas ocorrências e problemas são reveladoras da qualidade global dos serviços como um todo. Tais situações são as condições denominadas "traçadoras" ou, outra forma, constituem "eventos referência". É proposto um esquema de seleção das condições ou eventos traçadores, para os quais existe uma clara definição do manejo adequado e dos resultados esperados em uma intervenção correta e qualificada. Dispondo dos traçadores e sua configuração-padrão ("gold standard") em termos de diagnóstico, manejo e conduta terapêutica, confrontam-se, os mesmos, com os arquivos e registros do serviço em avaliação. Este método, como a maioria dos sistemas de avaliação da qualidade retrospectivos e que utiliza dados secundários, requer bons sistemas de registros médicos e institucionais. (Kessner, 1973; Busso, 1991)

BUSSO NF (1991). Metodología de trazadoras de cómo evaluar calidad de la atención médica. Medicina y Sociedad, 14(3): 44-47KESSNER DM, KALK CE & SINGER J (1973). Assessing Health Quality - The case of Tracers. New England Journal of Medicine, 288(4): 189-194.

Williamson (1971; 1978) apresenta uma contribuição importante aos estudos de resultados e de responsabilidade do pessoal de serviços de saúde (Health Accounting). Em seus trabalhos, descreve de maneira detalhada metodologia para elaboração de critérios, testes de confiabilidade e validação dos mesmos. O sistema para a definição de critérios explícitos baseia-se em um detalhado e estruturado trabalho grupal, no qual a matriz de critérios é desenvolvida. Posteriormente, testa-se a confiabilidade em diversas instituições, utilizando-se método de avaliação estruturado e duas equipes interdisciplinares de avaliadores, comparando-as entre si (Williamson, 1978; Williamson e cols, 1978). A validação é realizada em várias etapas: a primeira é uma extensa revisão de literatura sobre o tema. A segunda fase, de testes, realiza-se em cinco níveis (Williamson, 1979):

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demonstração de viabilidade conceitual; verificação da significância dos resultados deficientes do processo

assistencial; verificação do potencial de melhorias com a avaliação de

qualidade; verificação de melhoramento realizado após a avaliação; definição do "quantum" atribuível ao controle de qualidade pela

melhoria obtida.

WILLIAMSON JW (1971). Evaluating Quality of Patient Care. A Strategy Relating Outcome and Process Assessment. JAMA, 218(4): 564-569.WILLIAMSON JW (1978). Formulating Priorities for Quality Assurance Activity. Description of a Method and Its Application. JAMA, 239(7): 631-637.WILLIAMSON JW e cols (1978). Priority Setting in Quality Assurance Reliability of Staff Judments in Medical Institutions. Medical Care, 16(11): 931-940.WILLIAMSON JW, BRASWELL HR & HORN SD (1979). Validity of Medical Staff Judments in Stablishing Quality Assurance Priorities. Medical Care, 17(4): 331-346.

Um sistema mais recente é o baseado nos DRG's (Diagnostic Related Groups), no qual pode-se obter uma nova forma de definição do perfil nosológico dos hospitais ("case-mix"), e também de mensuração do produto hospitalar, permitindo, teoricamente, que se utilize uma abordagem de gerenciamento baseada não só na administração de insumos, como também no controle do processo de trabalho médico (Fetter e Freeman citado por Noronha, 1991). O centro deste modelo é a redefinição ou a precisão do que é "produto hospitalar", considerado como o "conjunto específico de serviços que cada paciente recebe em função de suas necessidades no processo de tratamento". Os DRG's ou Grupos Diagnósticos Relacionados, na década de oitenta, passaram a constituir uma nova classificação, baseada no perfil de consumo dos serviços médico-hospitalares, na qual os critérios básicos são: as categorias de pacientes têm significado médico e não somente

conveniência administrativa; as categorias de pacientes devem ser homogêneas em relação aos

recursos consumidos no tratamento.

Esta classificação evoluiu e hoje serve como base para o processo de remuneração dos prestadores de serviços das várias agências norte-americanas. (Noronha, 1991)

NORONHA MF e cols (1991). O desenvolvimento dos "Diagnosis Related Groups" - DRGs. Metodologia de classificação de

186

pacientes hospitalares. Revista de Saúde Pública de São Paulo, 25(3): 198-208.

O passo inicial na realização de uma avaliação da Qualidade é a definição dos aspectos que serão priorizados frente à qualidade ótima e à qualidade lógica, ou seja, entre o desejável (ideal) e o atingível, nas condições em que se instala e realiza a ação de saúde. (Donabedian, 1988; Frenk, 1988; Vuori, 1988) DONABEDIAN A (1988). The Quality of Care: How Can It Be Assessed? JAMA - Journal of the American Medical Association, 260(12): 1743-1748.FRENK J & PEÑA J (1988). Bases para la evaluación de la tecnologia y la calidad de la atención a la salud. Salud Pública de México, 30(3): 405-415.VUORI HV (1988). El control de calidad en los servicios sanitarios - Conceptos y Metodologia. Ed. Masson, Barcelona.

Avaliando a Qualidade de Serviços - segunda parteOs fundamentos operacionais da avaliação de qualidade baseiam-se na trilogia de Donabedian (1988), estrutura-processo-resultado. Como afirma o autor, são "três vias por onde transita a qualidade, onde é possível seu acompanhamento e avaliação". Estrutura refere-se às características mais estáveis e invariantes de como se estabelece e funciona o sistema de saúde. Incluindo as informações sobre: recursos materiais (instalações, equipamentos recursos

econômicos, remuneração); recursos humanos (número e qualificação do pessoal); e, estrutura organizacional (organização do corpo clínico ou da

equipe de saúde, métodos e critérios de operação do serviço, sistemas de avaliação e auditoria, formas de remuneração dos serviços).

O processo atém-se fundamentalmente à realização e ao "fazer" dos médicos e profissionais de saúde, do ponto de vista técnico, na condução dos cuidados, do diagnóstico, da terapia e quanto à sua interação com os pacientes (elaboração dos registros clínicos, diagnóstico, tratamento, evolução e transferência dos clientes). De Geyndt propõe uma subdivisão em conteúdo, processo e configuração. Resultado denota os efeitos e as conseqüências das cuidados e intervenções do sistema de saúde (ou de sua falta) na saúde dos que a recebem (ou deixam de recebê-la), na situação dos pacientes e da clientela, utilizando taxas, indicadores, parâmetros de saúde e de satisfação da clientela. Ruiz Chavez (1981) e de De Geyndt (1986) propõem formas de subdivisão desta fase. Ruiz Chavez (1981) sugere

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dividi-la em produtos, considerados como resultados imediatos do processo (utilização dos serviços disponíveis, volume de atividades efetuadas) e resultados, forma final de validar a efetividade e a qualidade dos programas de assistência (morbidade, mortalidade, invalidez, incapacitações e satisfação da clientela). De Geyndt (1986) com uma formulação semelhante, subdivide em resultado final e efeito. (Donabedian, 1988) Para avaliar a qualidade da assistência é necessário traduzir os conceitos e definições gerais, da melhor maneira, a critérios operacionais, parâmetros e indicadores, validados e calibrados pelos atributos da estrutura, processo e resultados. (Donabedian, 1988) Critério é um conceito teórico, uma aproximação à realidade, que idealmente deve ser validado cientificamente e baseado em conhecimento fundamentado. Debilitar-se-á quando derivar de informações, opiniões autorizadas ou indivíduos em particular. Os critérios podem ser inferidos ou baseados na prática de eminentes clínicos, mas em função destas características os mesmos variarão em sua validade, autoridade (legitimidade) e rigor. (Donabedian, 1988)

ARNAIZ TOLEDO CJ & VÁZQUEZ SF (1985). Modelo para valorar la calidad de la atención médica. Revista Mexicana de Pediatria, 52(7): 297-306.DE GEYNDT W (1986). Sinopsis de los planteamientos para evaluar la calidad de la atención al paciente. Salud Pública México, 28(3): 221-229.DONABEDIAN A (1988). The Quality of Care: How Can It Be Assessed? JAMA - Journal of the American Medical Association, 260(12): 1743-1748.RUIZ DE CHAVES M (1981). Los sistemas de evaluación en el sector salud. Límites para su desarrollo. Salud Pública de México, 23(2): 199-206.

Costumeiramente, são utilizados nos critérios "implícitos", regras inespecíficas, baseadas na experiência, no senso comum e na autoridade. A maior vantagem dos critérios implícitos é sua infinita adaptabilidade as peculiaridades das situações e dos casos individuais, assumindo que o revisor ou avaliador é suficientemente competente e capaz para a tarefa de avaliação. O maior problema destes critérios é sua baixa confiabilidade. Os critérios "explícitos", em contraste, são mais detalhados, definidos operacionalmente visando a diminuir a importância do julgamento do revisor ou avaliador e aumentar a confiabilidade. (Donabedian, 1988) Os problemas mais importantes para definir critérios explícitos para a avaliação do processo são: o limitado conhecimento das inter-relações entre processo e

resultados;

188

a dificuldade de estabelecer a propriedade (validade do critério); o critério pode não se mostrar relevante na prática; os critérios podem mostrar-se pouco adaptáveis as variações da

prática, de situações individuais e podem mostrar-se irrelevantes para representar as melhorias nas condições de saúde.

A validade dos critérios de avaliação do processo residem na sua habilidade em predizer resultados, mas tal habilidade pode ser muito questionável. (Williamson, 1971; Donabedian, 1988; Lohr, 1988) Os critérios poderão dispor de parâmetros, limites que separam a qualidade aceitável da não aceitável. Constituem fronteira da variação aceitável para um determinado critério. Normalmente, a preocupação será em termos de parâmetros mínimos. Em caso de adotar o refencial de qualidade ótima e lógica, será necessário considerar a possibilidade de exceder os limites (atender em demasia, p.ex.) e isto constitui um aspectos de não conformidade, requerendo também, o estabelecimento de parâmetros máximos. Idealmente, estes parâmetros devem ser definidos com fundamento epidemiológico e conceitual, mas podem também ser definidos por critérios econômicos, políticos, consensuais ou de autoridade. (Donabedian, 1988; Vuori, 1988; Bertolote, 1993) Donabedian (1981) destaca existir uma série de controvérsias na definição do significado e no uso das palavras "critérios", "normas" e "padrões/estandares". Segundo o autor, os critérios devem incluir as normas, enquanto os padrões podem ser utilizados como sinônimos. Destaca, também, que os diversos autores variam no entendimento do significado, no manejo conceitual e na utilização detas palavras.

DONABEDIAN A (1988). Quality Assesment an Assurance: Unity of Porpuse, Diversity of Means. Inquiry, 25(1): 173-192.LOHR KN (1988). Outcome Measurement Concepts and Questions. Inquiry, 25(1): 37-50.VUORI HV (1988). El control de calidad en los servicios sanitarios - Conceptos y Metodologia. Ed. Masson, Barcelona.WILLIAMSON JW (1971). Evaluating Quality of Patient Care. A Strategy Relating Outcome and Process Assessment. JAMA, 218(4): 564-569.

Indicadores são variáveis que medem quantitativamente as variações no comportamento dos critérios de qualidade anteriormente estabelecidos, quando já explicitados e viabilizados. Parâmetros são limites de controle da variação dos indicadores, aceitos, tolerados ou definidos nos critérios. (Donabedian, 1981; Donabedian, 1988; Bertolote, 1993) Saraceno e Levav (1992) definem indicador como variável que descreve uma realidade, devendo ter, para isso, as características de uma medida válida em termos estatísticos. Por isso, tem de ser:

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Exato: apresentará as mínimas possibilidades de erro, sempre que registrado;

Confiável: referente ao fato de diversos pesquisadores obterem as mesmas medidas quando frente ao mesmo evento, não variando entre os observadores; quanto mais quantitativa a definição operacional do indicador maior será o seu grau de reprodutibilidade;

Simples: seus registros e medidas devem apresentar poucas dificuldades;

Pertinente: estará efetivamente correlacionado ao problema que examina;

Válido: medirá efetivamente o fenômeno ou critério que está sendo examinado;

Sensível: detectará as variações no comportamento do fenômeno que examina.

Os indicadores proporcionam as informações necessárias e mensuráveis para descrever tanto a realidade como as modificações devidas à presença do serviço ou assistência.

BERTOLOTE JM (1993). Quality Assurance in Mental Health Care. In: Treatment of Mental Disorders. A Review of Effectiveness. Ed. WHO/American Psychiatry Press, pags. 443-462, Washington / London.DONABEDIAN, A (1981). Criteria, Norms and Standards of Quality: What Do They Mean? American Journal of Public Health, 71(4): 409-412.SARACENO B & LEVAV I (1992). La evaluación de servicios de salud mental en la comunidad. In: LEVAV I. Temas de Salud Mental en la Comunidad. Ed. OPS/PALTEX Nº 19, pags. 56-57, Washington.

TALSA 3 Antecedentes

Conteúdo desta lição:

1. De 2000 a.c.ao Código do Consumidor

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2. Tragédias brasileiras De 2000 a.c.ao Código do Consumidor

“Se o cirurgião fez uma profunda incisão no corpo de um homem livre e lhe causou a morte, ou se abriu uma fenda no olho e destruiu o olho do homem, ele deve ter o braço cortado”

Para aqueles que consideram a atual vigilância sanitária brasileira muito trunculenta, o Código de Hamurabi, escrito há 4.000 anos, na Babilônia, mostra que os métodos para melhorar a qualidade da assistência à saúde e de defesa do consumidor evoluíram muito. Da política do "olho por olho, dente por dente", aos tempos atuais, o enfoque da proteção ao consumidor passou por diferentes etapas:

Fase da repressão - Código de Hammurabi Fase indenizatória - Código de Napoleão Fase preventiva - Código do Consumidor

A Revolução Francesa e o reconhecimento dos direitos civis, ou seja, dos cidadãos, agregaram processos indenizatórios aos princípios repressivos: aqueles que praticassem atos contra os consumidores deveriam ressarcí-los. A visão moderna em relação a estes direitos é representada pelos conceitos expressos no Código do Consumidor brasileiro. A ênfase passa a ser na prevenção.

Tragédias brasileirasA longa trajetória de evolução e aprendizado da humanidade, nos últimos milênios, não evitou que tragédias se multiplicassem no setor saúde brasileiro.

Eclosão da AIDS, na década de 80 do século XX, evidenciando negligências no controle das atividades hemoterápicas.

Morte do presidente Tancredo Neves, em 1985, relacionada ao controle das infecções hospitalares.

Acidente radioativo de Goiânia, em 1987, evidenciando fragilidade das políticas de controle na área de radiações.

Morte de 71 pacientes por problemas com a água utilizada na hemodiálise, em Caruaru, entre 1996-97.

Escândalo da Clínica Santa Genoveva (RJ): morte de 99 idosos por maus tratos e péssimas condições sanitárias.

Nos anos 80 do século XX, a eclosão da AIDS demonstrou que o controle dos serviços de hemoterapia precisava ser aprimorado. O

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problema do sangue contaminado, que não aconteceu só no Brasil, resultou em processos e até prisões de ministros de estado, em países como a França e o Japão. No Brasil, nenhum ministro de estado foi encarcerado. Porém, foi necessário que um Presidente da República morresse para que um programa criado em 1983, o Programa de Controle de Infecção Hospitalar, ganhasse visibilidade e fosse priorizado. Outra tragédia de grandes proporções, com seqüelas até os dias atuais, começou em um pequeno ferro-velho da cidade de Goiânia (GO). Este acidente, que atingiu centenas de pessoas, evidenciou a fragilidade das políticas de controle das radiações e de suas fontes, bem como dos serviços de saúde que lidam com elas. No outro lado do país, no interior de Pernambuco, foram necessárias mais de setenta mortes para que os serviços de hemodiálise ganhassem destaque e fossem reavaliados. Mais uma centena de mortes escancararam o problema das clínicas para idosos: maus tratos e deploráveis condições sanitárias. Estas condições se repetiam em um grande número de estabelecimentos assistenciais de saúde, dos mais variados portes e níveis de complexidade. Encerrando a lista, uma tragicomédia ocorrida próxima à virada do milênio destacou a fragilidade dos controles dos laboratórios de análises clínicas. Foram enviadas amostras de guaraná para vários laboratórios clínicos. Este guaraná foi analisado, e muitos laudos foram emitidos como se tratasse de um exame normal. Entretanto, o aspecto não ortodoxo e até não científico desta pesquisa, não invalida seu sentido de alerta para a sociedade.

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

Conteúdo desta lição:

1. A busca de políticas pró-ativas na defesa da saúde 2. Perfil da ANVISA 3. A vigilância sanitária de serviços de saúde no âmbito federal

A busca de políticas pró-ativas na defesa da saúdeA tentativa de inverter a lógica de políticas públicas desencadeadas em reação a tragédias, deu origem ao modelo que gerou o nosso

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moderno Código do Consumidor e, também, contribuiu para a criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a ANVISA. A criação da ANVISA, é claro, está situada no contexto mais amplo da reforma do Estado. As agências reguladoras surgiram para equilibrar mercados onde existiam relações desiguais entre seus principais agentes e partes envolvidas. Também, para regular serviços e monopólios públicos, abertos à iniciativa privada mediante concessões. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a Agência Nacional de Energia Elétrica (Aneel), a Agência Nacional de Telecomunicações (Anatel), a Agência Nacional do Petróleo (ANP), a Agência Nacional de Águas (ANA) e a Agência Nacional de Transportes Terrestres (ANTT) são outros exemplos de agências. O processo de modernização do Estado implicou na necessidade de desenvolver organizações da administração indireta, com autonomia administrativa, financeira e estabilidade de seus principais dirigentes, que possibilitassem uma continuidade de políticas públicas essenciais do próprio Estado, independente de casuísmos político-partidários. É nesse contexto que surge a ANVISA, a tônica preventiva e educativa ficou bem pontuada, demarcando uma nova visão.

Para ler mais sobre esta nova visão recomendamos o texto "A ANVISA e o poder de polícia", da procuradora Maria de Lourdes Frazão, disponivel na Biblioteca.

Perfil da ANVISAA ANVISA foi criada pela lei 9.782, de 26 de janeiro de 1999. Sua missão é “proteger e promover a saúde da população garantindo a segurança sanitária de produtos e serviços e participando da construção de seu acesso”. Na prática, isto representa uma atuação sobre organizações que somam mais de um quarto do Produto Interno Bruto (PIB) brasileiro. Além de outras atribuições regimentais, cabe à ANVISA coordenar o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. Este sistema integra áreas de vigilância sanitária de várias organizações:

CONASS - Conselho Nacional de Secretários de Saúde CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de

Saúde VISAS - Vigilâncias Sanitárias Estaduais LACENS - Laboratórios Centrais de Saúde Pública INCQS - Instituto de Controle de Qualidade em Saúde FIOCRUZ - Fundação Oswaldo Cruz Conselhos Estaduais, Distrital e Municipais de Saúde

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A ANVISA é uma autarquia de regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com o qual mantém um Contrato de Gestão, baseado em metas. É dirigida por Colegiado cujos membros são nomeados pelo presidente da República, após aprovação pelo Senado Federal. Esta Diretoria Colegiada tem estabilidade por um prazo determinado. Existe um "espelho" deste Contrato, celebrado com os estados, que também prevê o cumprimento de metas pactuadas. Os estados, ao pactuarem seus Termos de Ajuste, recebem um repasse de verbas que equivale a cerca de 70% da receita da Agência. A ANVISA é dividida em gerências-gerais, as unidades produtoras de serviços da Agência, ligadas a um Diretor. Os Diretores são reunidos em um Colegiado, chefiado pelo Diretor-presidente. As agências reguladoras possuem formas mais ágeis e flexíveis de legislar. São as Resoluções da Diretoria Colegiada (RDC) e as Resoluções Específicas (RE), que podem ser facilmente editadas e modificadas provendo agilidade e dinamismo ao processo de normalização. Merece destaque, também, o instrumento democrático de consulta pública, onde todos regulamentos são previamente submetidos a críticas e sugestões de qualquer organização ou cidadão interessado. A atuação da ANVISA não se limita ao Sistema Único de Saúde (SUS). Seu campo de ação extende-se aos serviços públicos e privados, com ou sem fins lucrativos, com vínculo com o SUS ou exclusivos do sistema de saúde suplementar. Existe uma interface importante com o trabalho da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/MS) e com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A vigilância sanitária de serviços de saúde no âmbito federal

A criação da Agência desempenhou um papel fundamental na estruturação de uma área de vigilância sanitária, no âmbito federal, voltada para serviços de saúde. A atuação mais tradicional da vigilância sanitária federal se deu nas áreas de medicamentos e alimentos. Justiça seja feita, é nos estados, e agora, em alguns municípios de gestão mais avançada, que a vigilância de serviços de saúde se mantém ativa. Estes, são os responsáveis pelas inspeções e pela expedição de alvarás de funcionamento para estabelecimentos de saúde. Para implementar a área de serviços de saúde na ANVISA foi utilizado como marco teórico uma abordagem já tradicional da administração em saúde: os conceitos de estrutura, processo e resultados de Donabbedian, absorvidos da teoria de sistemas.

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Avedis Donabedian (1919-2000) foi um pediatra de origem armênia, radicado nos EUA e considerado o "pai" da moderna concepção de qualidade na assistência à saúde. Seus trabalhos influenciaram gerações de professores e estudantes de administração em saúde. Leia mais sobre Donabedian nos textos disponíveis na Biblioteca.

O conceito de "estrutura" foi representado por uma área que trabalhava na definição de normas de projetos e estrutura física de estabelecimentos de saúde, no âmbito do Ministério da Saúde. Alguns exemplos desta atuação são bem conhecidos, como as antigas portarias 400 e 1884, agora substituídas pela RDC-50. O conceito de "processo" pautou-se por uma atividade de normalização e padronização, atuando de forma direta apenas em situações excepcionais. Os estados são os grandes responsáveis pela fiscalização direta dos estabelecimentos por meio de inspeções. Entretanto, a área de serviços de saúde ainda possui grandes "buracos" legislativos, carecendo de diretrizes e normas gerais. A ação dos estados e municípios não é padronizada e requer o estabelecimento de requisitos mínimos de funcionamento e roteiros de inspeção uniformizados. O conceito de "resultados" ainda ficou dividido em duas áreas: o controle de infecção (que já existia como um programa ministerial desde 1983) e a avaliação de serviços de saúde. O primeiro foi expandido para incorporar outros serviços de saúde, além dos hospitalares. A área de avaliação começou do zero. Após dois anos de trabalho, atingiu sua maturidade gerando um modelo de avaliação de serviços de saúde. Atualmente, após uma reestruturação organizacional, a área de avaliação passou de uma gerência, para uma assessoria vinculada diretamente à Presidência da ANVISA. Suas atribuições foram ampliadas, por entender que desenvolve projetos que extrapolam o âmbito dos serviços de saúde.

Avaliação de serviços de saúde: a perspectiva da vigilância sanitária

Conteúdo desta lição:

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1. O que são Serviços de Saúde? 2. Sistema de informação 3. Qualidade 4. Risco

O que são Serviços de Saúde?Os Serviços de Saúde também podem ser denominados Estabelecimentos Assistenciais de Saúde (EAS) ou Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde (OPSS). Assim, este termo pode ser utilizado indistintamente para designar tanto a organização, quanto os processos que nela ocorrem, ou seja, a promoção, a proteção e a recuperação da saúde. Os serviços de saúde estão englobados em uma categoria mais ampla, os serviços de interesse para a saúde. Estes, abrangem todo o tipo de serviço que possa afetar, de modo positivo ou negativo, a saúde do indivíduo ou da população. A modernidade tem gerado novos tipos de serviços de saúde e, ao mesmo tempo, diluído as diferenças dos já existentes, criando formas híbridas. Assim, as definições dos variados tipos de serviços de saúde necessitam revisão e atualização. Por outro lado, a categoria dos serviços de interesse para a saúde tem limites imprecisos, fortemente condicionados por fatores históricos, econômicos, sociais e culturais. Dentre a ampla gama de serviços de saúde existentes a vigilância sanitária federal destacou como prioritários: hospitais, serviços de diálise, laboratórios clínicos e serviços de radiações ionizantes. A escolha destas prioridades decorreu de critérios de risco, direto (por exemplo, procedimentos de alta complexidade) e indireto (por exemplo, resultados de exames laboratoriais), alto custo para o sistema de saúde e para a sociedade, e precedentes históricos de problemas sanitários.

Sistema de informaçãoPara avaliar alguma coisa é necessário conhecê-la. Em outras palavras, delimitar um objeto. É já neste início, quando se quer conhecer quantitativamente o objeto a ser avaliado, que a necessidade de um sistema de informação torna-se imprescindível. Porém, é também neste primeiro momento que nos deparamos com alguns paradoxos, que muitos julgavam superados. Perguntas incômodas, relacionadas à quantidade de serviços de saúde existentes no Brasil permanecem sem resposta, ou com várias respostas conflitantes. Alguns progressos foram feitos nesta área, como o novo Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (coordenado pelo Ministério da Saúde e executado, na sua maior

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parte, pelas vigilâncias sanitárias estaduais) e a nova versão da Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária do IBGE 2002 (AMS/IBGE). Apesar dos avanços, ainda não se sabe com exatidão quantos são os laboratórios clínicos ou os serviços de radiações ionizantes do país. Pairam dúvidas até mesmo sobre o número de hospitais, em relação aos quais sequer existe uma definição de consenso (o IBGE, por exemplo, utiliza o conceito de "estabelecimentos com internação"). As vigilâncias sanitárias estaduais e municipais, com poucas exceções, não possuem sistemas de informação adequados e atualizados, tanto para informações cadastrais, como para registrar resultados de inspeções e do monitoramento de serviços de saúde. Obviamente, sistemas de base nacional são extremamente incipientes ou inexistentes. Além de deficiências gerais em relação aos sistemas de informação, a vigilância sanitária não utiliza, de modo sistemático, indicadores para avaliação de serviços de saúde.

QualidadeServiços podem ser considerados como produtos intangíveis, ou seja, que não podem ser tocados. Eles não têm materialidade, só existem como experiências vividas. Só podem ser avaliados simultaneamente à sua produção ou após o seu consumo. No caso dos serviços de saúde, estes possuem ainda mais especificidades.

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Seus resultados não podem ser avaliados apenas pela conformidade com padrões previamente estabelecidos. Outros resultados, difíceis de mensurar, são relacionados com a dor, o sofrimento e perspectivas de recuperação da saúde em seu contexto mais amplo, isto é, o bem-estar físico, psíquico e social.

Na prestação de serviços de saúde o cliente (paciente) participa do processo de produção, interferindo na qualidade do resultado. O atendimento em saúde resulta da interação entre o saber profissional e a individualidade do paciente.

Na assistência à saúde não é possível relacionar a qualidade apenas com a satisfação das expectativas e necessidades do cliente. As necessidades são complexas e variam de acordo as representações de saúde, doença e morte dos diferentes momentos históricos e classes sociais. Assim, também variam os valores e critérios com os quais a qualidade é julgada.

Independentemente destas particularidades existe uma consciência coletiva de que é possível melhorar a qualidade do serviço prestado. O usuário dos serviços, no entanto, nem sempre possui a clareza do que é preciso melhorar. Entretanto, muitas vezes consegue pressentir a falta da qualidade. Ele identifica esta sensação como uma situação de risco.

Nos serviços de saúde onde não há qualidade o risco é elevado. A relação inversamente proporcional entre estas duas noções encerra definitivamente a discussão sobre a pertinência dos conceitos de qualidade no contexto da vigilância sanitária.

RiscoNão existe nada na nossa sociedade que seja totalmente seguro. Nada na vida é livre de riscos. Assim, em qualquer sistema regulatório racional, os riscos relativos de produtos e serviços devem ser avaliados em confronto com os benefícios esperados. Para a vigilância sanitária, cujo principal objetivo é garantir a segurança sanitária de produtos e serviços oferecidos à população, o conceito de risco é o principal referencial teórico de suas ações.

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Neste âmbito, risco pode ser definido como a probabilidade de ocorrência de um evento adverso que, no caso dos serviços de saúde, afeta a integridade do paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está inserido. O risco é determinado por dois componentes:

inerente adquirido

O risco inerente é aquele que advém do próprio processo ou procedimento em questão, seja por limitações tecnológicas ou do "estado da arte" desta atividade, ou por características próprias do paciente que está sendo submetido a um processo ou procedimento. O risco adquirido é o risco adicionado, ou seja, uma parcela que não é decorrente da natureza do processo, procedimento ou daquele que recebe esta ação. Este risco adquirido pode resultar da falta de qualidade na assistência à saúde.

Desatando nós

Conteúdo desta lição:

1. A construção de um modelo de avaliação de serviços de saúde 2. Tecendo a rede 3. Indicadores 4. Bases de dados 5. Indicadores aplicados na análise de risco

A construção de um modelo de avaliação de serviços de saúde

A ausência de modelos universalmente aceitos para a avaliação de serviços de saúde e a falta de tradição da vigilância sanitária federal brasileira nesta área, determinaram a busca de um modelo de suporte para esta atividade de avaliação. O processo do conhecimento é formado por três elementos: o sujeito que conhece, o objeto do conhecimento e a interação entre estes dois, que resulta em processos e produtos mentais que chamamos de conhecimento. No caso das organizações prestadoras de serviços de saúde, a procura de um modelo de avaliação evidenciou dois pontos de vista primordiais na relação sujeito-objeto: a visão daquele que está dentro da organização, olhando para a mesma e a visão daquele que está

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fora da organização. O primeiro pode ser caracterizado como um olhar interno, enquanto que o segundo representa um olhar externo. Um modelo de avaliação que incorpora olhares internos é aquele que promove a auto-avaliação, auditorias internas ou a auto-inspeção. Já os olhares externos podem ser diretos ou indiretos. Os olhares externos diretos exigem contato entre o sujeito e o objeto do conhecimento: medições, observações, entrevistas. Este é o método clássico da vigilância sanitária de serviços: as inspeções. Os olhares externos indiretos, entretanto, são mediados por indicadores. Neste caso mantém-se distância entre o sujeito e o objeto, mas o processo de conhecimento e avaliação ocorre por aproximações mentais, que sintetizam características importantes da organização e de sua produção, especialmente em termos de qualidade e produtividade.

Ampliando e aprofundando esta visão verificamos que os olhares internos não se restringem às auto-inspeções. Neste caso, também podem ser utilizados indicadores, os chamados indicadores de gestão. Por outro lado, verificamos que a visão externa direta, que no âmbito da vigilância sanitária de serviços de saúde tem como ícone o processo de inspeção, não é apenas uma função do Estado. Este processo de avaliação pode ser não governamental, uma vez que a saúde e os serviços de saúde são de responsabilidade de toda a sociedade e não apenas do governo. Nesta perspectiva de avaliação não-governamental enquadram-se os chamados sistemas de avaliação externa da qualidade. Exemplos deste tipo de atuação são o sistema brasileiro de acreditação, coordenado pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) e os sistemas de certificação ISO 9000, agora em sua versão 2000.

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Na área de serviços de saúde, a ONA iniciou seu trabalho pelos hospitais, serviços de hemoterapia e, atualmente, desenvolve em parceria com a ANVISA e instuições profissionais, manuais de acreditação de serviços de nefrologia e terapia renal substitutiva, de laboratórios clínicos e de serviços de radiações ionizantes. As certificadoras ISO concentraram-se nos laboratórios clínicos, serviços de hemoterapia e em partes da estrutura hospitalar, como o serviço de nutrição e dietética e os centros de terapia intensiva. De modo geral, são serviços de saúde que tem uma proximidade maior com a lógica do setor industrial, facilitando a aplicação desta metodologia. Ainda em relação aos sistemas de avaliação externa da qualidade não-governamentais, cabe destacar os prêmios nacionais e setoriais da qualidade. Calcados no modelo do prêmio Malcon Bridge americano e em similares europeus, estes prêmios oferecem critérios e diretrizes para avaliar diferentes tipos de organizações. Só muito recentemente é que as OPSS obtiveram algum destaque nestas premiações, uma vez que concorrem com expoentes do setor industrial e do setor de serviços em geral. O principal exemplo de prêmio de âmbito nacional é o Prêmio Nacional da Qualidade (PNQ) e de prêmio regional é o do Programa Gaúcho de Qualidade e Produtividade (PGQP).

Tecendo a redeA busca por um modelo de avaliação de serviços de saúde mostrou que esta é uma atividade que pode ser realizada à partir de diferentes perspectivas e olhares. Aos olhares internos e externos, característicos dos sujeitos que estão dentro ou fora da organização a ser avaliada, somam-se olhares diretos e indiretos, ou seja, mediados ou não por indicadores. Também verificamos que a atividade de avaliação de serviços de saúde não é, nem deve ser uma atribuição exclusiva do Estado. Mesmo dentro do Estado, esta atividade está distribuída em diferentes órgãos, cada qual com sua visão.

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Esta primeira aproximação de um modelo de avaliação mostra que um modelo abrangente deve contemplar e integrar os diferentes atores e visões possíveis, aproveitando a sua complementaridade. A integração destes elementos pode ser possibilitada por um modelo composto por camadas, cada qual representando uma diferente visão.

IndicadoresIndicadores são marcas. Na prática, os indicadores funcionam como uma bússola e servem para acompanhar e orientar uma determinada trajetória, um caminho. A bússola aponta sempre para o norte, independente para onde se quer ir. Os indicadores, por sua vez, precisam estar acoplados a um "norte", uma meta que se deseja atingir. Sem esta meta, perdem o sentido. Assim, indicadores só são úteis quando sabemos para onde queremos ir. Os indicadores podem ser aplicados para avaliar a estrutura, os processos e os resultados dos serviços de saúde. Em termos da vigilância sanitária, os indicadores mais importantes são aqueles que avaliam resultados, indicadores de qualidade e desempenho. Por outro lado, são os mais difíceis de estabelecer e calcular. Um modelo extremamente simplificado do processo de assistência à saúde pode ser descrito em três partes:

Entrada - indivíduo doente Processo - transformação sofrida pelo paciente dentro do serviço

de saúde Saída - indivíduo recuperado (sadio ou melhorado)

Os indicadores podem ser utilizados para avaliar as entradas, os processos e as saídas (ou resultados) da organização e, normalmente, são construídos à partir de medidas, sendo um numerador e um denominador. Podem ser analisados em série histórica, em relação a uma organização ou a um grupo. E, também, podem ser utilizados para comparar organizações.

Como "fichar" um indicador?Campos  - Definição  

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- Numerador  - Denominador  - Unidade  - Fator de multiplicação  - Referência  - Termos equivalentes  - Fonte  

Na perspectiva da vigilância sanitária os indicadores podem ser úteis para: Para calcular os indicadores, que são expressões matemáticas, devemos ter acesso a bases que contenham os dados necessários. Para avaliar serviços de saúde as bases existentes e disponíveis são as do SUS.

Bases de dadosOs indicadores hospitalares são mais familiares aos trabalhadores da área da saúde. No Brasil, muitos serviços calculam rotineiramente várias espécies de indicadores. Porém, na grande maioria dos casos, estes não são usados para a tomada de decisão. O SUS, que é responsável por cerca de 85% das internações no Brasil, possui um imenso banco de dados que é o Sistema de Informação Hospitalar (SIH/SUS), gerado à partir de contas médicas conhecidas como Autorização de Internação Hospitalar (AIH). Anualmente, este sistema recolhe dados referentes a cerca de 14 milhões e meio de internações. Neste total estão incluídos os serviços públicos federais, estaduais e municipais e os privados contratados ou conveniados com o SUS, com ou sem fins lucrativos. O SIH/SUS funciona desde o início da década de 80 proporcionando uma extensa série histórica.

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O viés introduzido neste banco, por se tratar de um sistema de remuneração a prestadores de serviços, é amplamente compensado por sua abrangência e periodicidade garantida. A riqueza dos dados que constam na AIH permite extrair uma série de informações de cunho epidemiológico, ressalvadas as limitações do banco e alguns problemas com a qualidade dos dados. Uma vez explicitadas estas limitações e levadas em conta na análise das informações, o SIH/SUS é uma fonte praticamente única em todo o mundo. Outra limitação do SIH/SUS é NÃO abranger as internações de hospitais que NÃO prestam serviços ao SUS. Para as internações que não são pagas pelo SUS existe um instrumento do Ministério da Saúde, de preenchimento obrigatório, que é a Comunicação de Internação Hospitalar (CIH). Este documento, apesar de extremamente simplificado e restrito, deveria prover informações sobre as internações não SUS. Infelizmente, este documento não é preenchido em muitas regiões do país, não sendo confiável seu banco do informações. O cruzamento de indicadores da área hospitalar, do SUS e da Medicina Suplementar é possível somente para alguns temas restritos. No mais, a abordagem diferenciada da ANS (focada nas operadoras e planos de saúde) e de seu sistema de informação, o Sistema de Informações de Produtos (SIP), e as limitações da CIH impedem maiores comparações. A área da Terapia Renal Substitutiva, cujo principal procedimento é a hemodiálise, está vinculada ao SUS em quase sua totalidade (95%). Os procedimentos são remunerados pelo sistema de Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade/Alto Custo (APAC-TRS). Como no caso dos hospitais, a APAC é um sistema de pagamento, porém passível de gerar informações de caráter epidemiológico. Um estudo recente (BENIGNO e LOPES, 2002) realizado com o banco de dados das APAC-TRS demonstrou seu potencial para a avaliação da assistência. O mesmo estudo, por outro lado, também destacou a falta de atualização dos dados cadastrais dos serviços de diálise, especialmente quanto às condições estruturais e seu maquinário. A exemplo da Terapia Renal Substitutiva, as APAC-ONCO podem fornecer dados para calcular indicadores referentes a uma parte dos serviços de radiações ionizantes: a radioterapia. Os demais serviços incluídos neste grupo, radiodiagnóstico e medicina nuclear, ainda não dispõem de bancos de dados adequados para o cálculo de indicadores. Os laboratórios clínicos também estão desprovidos, no momento, de bancos de dados que possibilitem a avaliação de seus serviços. Para tanto, a ANVISA pretende implementar um programa compulsório de controle externo da qualidade em nível nacional.

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Controle externo da qualidade em laboratórios clínicos

As duas sociedades de profissionais da área: a Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC) e a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC) possuem programas próprios de controle externo da qualidade de laboratórios. Cada uma delas agrega cerca de 1000 laboratórios cadastrados. Para estes, são enviados analitos (amostras) de conteúdo conhecido, que são analisados pelos laboratórios e devolvidos para a coordenação do programa, que consolida e analisa as respostas. Os relatórios comparam as respostas dos laboratórios cadastrados, preservando sigilo.

Tomando por base os sistemas existentes, a ANVISA pretende tornar obrigatória a participação de todos os laboratórios clínicos brasileiros, independente de porte ou complexidade. Será estabelecida uma base de requisitos comuns para os programas e os laboratórios provedores de ensaios de proficiência serão habilitados pela REBLAS/ANVISA Os provedores deverão prestar à ANVISA informações que permitirão o cálculo de indicadores para monitoramento e avaliação dos laboratórios.

Indicadores aplicados na análise de riscoOs indicadores podem ser utilizados para avaliar o risco de um determinado serviço de saúde. Medidas de risco econômico, como o “Risco Brasil”, que acabou por tornar-se familiar aos brasileiros, são boas aproximações deste conceito. Uma das dificuldades de se analisar indicadores hospitalares é a possibilidade de apresentarem resultados contraditórios, ou seja, para a mesma organização alguns indicadores podem ser favoráveis e outros desfavoráveis. Além disso, indicadores que a princípio são desfavoráveis podem apenas representar a gravidade dos casos atendidos pelo hospital e não problemas na assistência. Para contornar estas dificuldades podemos utilizar uma medida-síntese que sumarize e balanceie o resultado de diferentes indicadores da mesma organização. Por outro lado, a padronização de indicadores levando-se em consideração o “case-mix” (clientela) pode possibilitar uma melhor comparação do desempenho de diferentes instituições.

O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) é outro exemplo de uma medida-síntese, um índice composto por indicadores de tipos diferentes, como renda, educação e longevidade.

Para avaliar o risco hospitalar e desenvolver um índice, vários tipos de indicadores podem ser utilizados, como mortalidade, reinternações e

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infecção hospitalar. Na verdade, a primeira característica que um bom indicador deve apresentar é ser calculável com as bases de dados existentes e disponíveis. Os dados de mortalidade são as estatísticas vitais mais abundantes e confiáveis. No entanto, torna-se muito mais interessante calcular indicadores de mortes evitáveis, ou seja, mortes que não deveriam ter acontecido na internação hospitalar, por um determinado diagnóstico. Quanto às reinternações podemos considerá-las, a grosso modo, como medidas de resolutividade hospitalar. Ë claro que se torna necessário expurgar este indicador de fatores como reinternações programadas, ou de determinados diagnósticos em que as reinternações são esperadas (certas neoplasias, por exemplo).

Reinternações são internações sucessivas de um mesmo paciente, em um período de até 28 dias da última alta hospitalar, mesmo que em hospitais e serviços diferentes.

Infecções hospitalares são dados de difícil obtenção. Mesmo a taxa bruta, que tem pouca validade a não ser como alerta quando apresenta valores discrepantes em relação à série histórica do próprio hospital, raramente é calculada de modo confiável. Obter números de infecção hospitalar de fontes de dados secundárias, como é o caso das AIH, é uma tarefa quase impossível. No entanto, existem evidências indiretas que podem ser utilizadas, com cautela, para estimar taxas de infecção, como alguns diagnósticos e períodos de internação prolongados. O Índice de Risco Hospitalar (IRH) é uma proposta de trabalho conjunto entre a ANVISA e o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA). Para tanto, foi firmado um convênio que prevê a construção de modelos teóricos e simulações matemáticas visando estabelecer uma forma de cálculo adequada a este desafio.

Modelo matemático é uma representação formal do modo pelo qual um sistema transforma insumos em resultados. Uma simulação baseada em modelos permite prever os diferentes estados de um sistema em função de variáveis de entrada previamente selecionadas. As bases de dados a serem utilizadas são as do SIH/SUS, do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e da Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária do IBGE. As duas últimas serão utilizadas essencialmente para definir o perfil dos hospitais e agrupá-los de modo que possam ser comparados.

Os indicadores necessários para a construção do IRH serão gerados por meio de uma tecnologia de informação denominada “data

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warehouse” (em português, “armazém de dados”). Esta ferramenta possibilita a “mineração de dados”, ou seja, obter informações relevantes em meio a uma grande massa de dados, bem como pesquisar a ocorrência de padrões e “clusters”. O objetivo principal deste projeto é oferecer subsídios para a atuação da ANVISA e das vigilâncias sanitárias estaduais e municipais, por meio de um “ranking” periódico dos hospitais de maior risco sanitário que possibilite priorizar inspeções.

Estreitando laços

Conteúdo desta lição:

1. O sistema brasileiro de acreditação e a vigilância sanitária 2. Diferenças e semelhanças 3. O que faz o governo se associar a uma ONG? 4. Harmonizando conceitos e práticas 5. Convênio ANVISA-ONA 6. Cooperação técnica 7. Capacitação de pessoas

O sistema brasileiro de acreditação e a vigilância sanitáriaO sistema brasileiro de acreditação nasceu de uma iniciativa da Organização Panamericana de Saúde (OPAS), que patrocinou a elaboração de um manual de padrões de qualidade para os hospitais brasileiros na primeira metade dos anos 90 do século XX. A partir da segunda metade da década, o programa de acreditação passa a ser assumido oficialmente pelo Ministério da Saúde, que lança, em 1998, a primeira edição do “Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar”. As discussões do grupo de especialistas convocados pelo Ministério e dos pioneiros de acreditação no Brasil apontaram para a necessidade de criação de uma organização independente, não estatal, que coordenasse o processo de acreditação brasileiro. É assim que, em 1999, surge a Organização Nacional de Acreditação (ONA). Coincidentemente, neste mesmo ano é criada a ANVISA. Nos anos seguintes, a ONA recebe o reconhecimento oficial do Ministério da Saúde e da ANVISA. O processo de aproximação entre a vigilância sanitária e o sistema de acreditação, que se iniciou com a criação da área de avaliação de serviços de saúde na ANVISA, culminou com a celebração de um convênio entre a ANVISA e a ONA, no final de 2001.

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1992 - “Acreditação de Hospitais para a América Latina e Caribe” - Novaes e Paganini - OPAS

1995 - MS apresenta projeto de acreditação ao PBQP 1998 - 1a. Edição do “MBAH” 1999 - Criação da ONA e ANVISA 2001 - Reconhecimento oficial pelo MS e assinatura do Convênio

ANVISA/ONA 2002 - Reconhecimento oficial da ONA pela ANVISA

Diferenças e semelhançasAs diferenças entre o sistema brasileiro de acreditação e a vigilância sanitária começam pelo caráter governamental da vigilância. A vigilância é realizada nos três níveis de governo, sendo que obedece às diretrizes do SUS em termos de descentralização e municipalização. No nível federal, é a ANVISA a responsável pelas ações de vigilância sanitária e pela coordenação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, que funciona como uma rede, por não existir subordinação entre os níveis de governo. Este caráter governamental determina características importantes, como a compulsoriedade da ação de fiscalização e aplicação de penalidades. O processo da vigilância sanitária de serviços de saúde, tradicionalmente baseado em inspeções, utiliza roteiros que são listas de verificação (“check-lists”), com requisitos mínimos definidos em itens de verificação. É um processo do tipo sim-ou-não, que busca falhas no atendimento à legislação e fornece um retrato instantâneo da organização inspecionada. A acreditação, por sua vez, é não estatal e seu processo é coordenado por uma organização não governamental, a ONA. Funciona a partir de Instituições Acreditadoras conveniadas, que realizam as auditorias para certificação. O processo é voluntário e baseado em conceitos de educação continuada. As auditorias são realizadas com base em um manual de padrões de qualidade, cujo entendimento é facilitado por itens de orientação. Estes padrões e itens de orientação são agrupados em níveis de exigências crescentes. Assim, o processo de acreditação não se esgota com a auditoria de acreditação, mesmo com um resultado favorável. É neste momento que o processo se inicia, em uma caminhada contínua pela melhoria da qualidade da assistência.

Vigilância Sanitária AcreditaçãoGovernamental Não-governamentalCompulsória VoluntáriaFiscalização Educação continuadaRequisitos mínimos NíveisItens de verificação Padrões e itens de orientação

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Uma vez que a acreditação e a vigilância sanitária são processos tão diferentes, qual é o fator de aproximação entre estas duas perspectivas? Os objetivos comuns destes dois processos realizam este ajuntamento, quais sejam:

Melhorar os cuidados prestados ao paciente; Garantir a qualidade da assistência; Garantir a segurança dos clientes internos e externos e da

comunidade.Clientes internos são aqueles que recebem produtos resultantes de processos da organização para realizar as suas próprias atividades. Nos serviços de saúde, os clientes internos são basicamente os funcionários da organização, a equipe de saúde.

Clientes externos são aqueles que recebem os resultados de processos da organização. Nos serviços de saúde, os clientes externos são principalmente os pacientes e seus familiares.

O que faz o governo se associar a uma ONG?O convênio estabelecido entre a ANVISA e a ONA nada tem de exótico, do mesmo modo que o próprio Ministério da Saúde também assinou um convênio com a ONA, mesmo tendo sido de quem esta ONG se separou para ganhar vida própria. A participação do governo em um processo de acreditação não governamental, como é o caso do brasileiro, reveste-se de grande importância e de modo algum desqualifica a independência do sistema.

Existem países onde a acreditação é estatal. A França é um exemplo. Neste país o processo de acreditação é conduzido por uma agência governamental.

O governo brasileiro, ao se aproximar da ONA, visa garantir legitimidade ao processo, endossando o sistema de acreditação. O governo oferece o apoio político necessário para a implantação e manutenção do sistema. Atua como fonte de financiamento, inicial ou permanente, uma vez que também pode reduzir seus custos, pois o processo de acreditação age no sentido de simplificar e enfocar as atividades de monitoração estabelecidas pelo governo. Por fim, o exemplo americano demonstra que o governo pode conceder um “status de equivalência” ao orgão coordenador da acreditação no país. Isto representa um aval para que a acreditação seja um pré-requisito para a compra de serviços por parte do governo.

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Nos Estados Unidos, as verbas para a compra de serviços de saúde provenientes do setor público representam cerca de 40% do montante. É o caso da relação entre a “Joint Commission” (organização coordenadora da acreditação nos EUA) e o “Medicare” e o “Medicaid” (sistemas públicos de saúde que atendem aos idosos, deficientes e pessoas abaixo da linha de pobreza). Em troca, o sistema de acreditação aceita receber supervisão e avaliação periódica do governo. No Brasil, o convênio ANVISA-ONA inaugurou uma nova experiência de cooperação visando uma ação sinérgica e complementar na avaliação dos serviços de saúde. Esta ação acontece na elaboração de novos instrumentos de acreditação (manuais), na revisão dos existentes (manual de hospitais) e na capacitacão de técnicos da vigilância sanitária e dos serviços de saúde de todo o país.

Harmonizando conceitos e práticasA primeira atividade conjunta entre a ONA e a ANVISA foi a elaboração de um roteiro de inspeção harmonizado, que agregou padrões extraídos do nível 1 do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar (MBAH) a itens de verificação provenientes de roteiros de inspeção da ANVISA e das vigilâncias estaduais e municipais, sempre respeitando os requisitos legais da legislação sanitária.

O nível 1 do MBAH é composto por uma coletânea de padrões e itens de orientação cujo principal intuito é proporcionar segurança ao paciente, à equipe de saúde e à comunidade. O atendimento aos requisitos do nível 1 pressupõe que o estabelecimento possui licença de funcionamento válida. Os padrões de nível 2 estão voltados para o controle de processos. Os padrões de nível 3 enfatizam gestão e qualidade.

A tarefa de harmonizar os roteiros da VS com nível 1 do MBAH incluiu identificar e avaliar os pontos comuns:

O que está no MBAH (nível 1) e no roteiro de inspeção? O que está no MBAH (nível 1) e não no roteiro? Pode ser uma

exigência excessiva, pois a grande maioria dos hospitais brasileiros não passam no nível 1 sem preparação.

O que está no roteiro e não no MBAH (nível 1)? Pode estar em outros níveis (2,3) ou pode estar implícito. Pode estar em alguma parte do MBAH, mas não está repetido em todas as partes que deveria.

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Neste trabalho constatou-se que os padrões do MBAH contemplam toda a legislação sanitária. No entanto, existem requisitos de vigilância sanitária que estão fora do nível 1. Assim, ou o MBAH necessita ajustes ou, em alguns casos, a legislação sanitária é excessiva. No geral, a legislação sanitária federal relativa a serviços de saúde é fragmentada e não contempla o universo dos serviços de saúde.

A proposta deste novo roteiro foi criar um instrumento de inspeção mais flexível que as tradicionais listas de verificação. Para tanto, os estabelecimentos podem optar entre atender aos padrões, que são mais abertos, ou aos itens de verificação, que são prescritivos. O roteiro harmonizado é um instrumento híbrido, mais adaptado à evolução tecnológica, por permitir várias formas diferentes de se atingir um mesmo objetivo.

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Vamos citar um exemplo, para aclarar: “limpeza e higienização das mãos” é um padrão que remonta os tempos dos pioneiros do controle da infecção hospitalar.

Atualmente, existem várias formas de assegurar o atendimento a esse requisito utilizando instalações e equipamentos dos mais simples aos mais complexos: pias de aço inox ou de resinas especiais, torneiras que podem ser fechadas sem o uso das mãos ou células fotoelétricas para abrir e fechar a água, dispensadores de produtos para limpeza (existem inúmeros deles no mercado) etc. Assim, a vigilância sanitária prescreve um método que é considerado o mais adequado à realidade dos hospitais brasileiros, mas outros métodos podem ser igualmente válidos.

Os hospitais podem escolher o método mais conveniente, ou aceitar aquele proposto pela vigilância sanitária. Caso escolham atender ao padrão, por um método diferente daquele prescrito pela vigilância, poderão ser solicitados a apresentar evidências deste atendimento no caso de uma inspeção.

Convênio ANVISA-ONAO convênio ANVISA-ONA, como já foi mencionado, assenta-se em dois eixos: cooperação técnica e capacitação de pessoas.

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Cooperação técnicaO eixo cooperação técnica do Convênio ANVISA-ONA contempla o desenvolvimento e aperfeiçoamento da metodologia e dos instrumentos de avaliação de serviços de saúde. Traduzindo para a prática, trata-se da elaboração, revisão e atualização de instrumentos para acreditação de Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde, ou seja, manuais de acreditação. O Manual de Acreditação das Organizações Prestadoras de Serviços de Hemoterapia foi o primeiro manual a ser concluído e publicado na vigência do convênio. Sua elaboração foi iniciada em 1999, no contexto da meta "Sangue com garantia de qualidade em todo o seu processo até 2003", apresentada pelo Ministério da Saúde junto ao Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade. Nesta perspectiva, a Coordenação de Sangue do Ministério da Saúde, a Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (SBHH) e a Organização Nacional de Acreditação (ONA) iniciaram a elaboração conjunta do Manual. O processo de construção deste Manual continuou com a transferência da Coordenação de Sangue, do Ministério da Saúde para a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, constituindo-se a Gerência Geral de Sangue e Hemoderivados. No dia 14 de junho de 2002 foi publicada a Consulta Pública nº 52, que instaurou uma prática que viria a ser incorporada ao processo de desenvolvimento e revisão de manuais da ONA: a consulta pública.

A Consulta Pública é um instrumento legal, que objetiva democratizar o processo de regulamentação exercido pelo poder público. Este procedimento começou a ser utilizado em larga escala à partir da criação das agências reguladoras e permite contribuições, críticas e sugestões, dos mais diversos segmentos da sociedade, sejam pessoas físicas ou jurídicas. Cada consulta pública possui um prazo determinado,

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ao fim do qual são discutidas as contribuições e, se pertinentes, incorporadas ao texto final.

Finalmente, no dia 07 de abril de 2003 foi publicada a Resolução - RDC nº 75 da ANVISA, que oficializa a 1a. edição do Manual Brasileiro de Acreditação de Serviços de Hemoterapia. O Manual de Acreditação das Organizações Prestadoras de Serviços de Laboratórios Clínicos também foi iniciado por uma parceria entre a ONA e as sociedades de profissionais da área: a Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC) e a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC). Com o início dos trabalhos conjuntos entre a ANVISA e a ONA, a ANVISA torna-se parceira destas entidades e passa a integrar o grupo responsável pela elaboração do Manual. Em 19 de agosto de 2002, o Manual foi submetido a consulta pública pela ANVISA (Consulta Pública nº 67/2002). O Manual de Acreditação das Organizações Prestadoras de Serviços de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva foi o primeiro a ser desenvolvido integralmente no âmbito do Convênio ANVISA-ONA. Sua elaboração incorporou características dos processos anteriores, como a celebração de uma parceria com a sociedade de especialistas representativa da área, a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) e, como os anteriores, também foi submetido a consulta pública pela ANVISA (Consulta Pública nº 75, de 12 de setembro de 2002). O processo de elaboração deste Manual incorporou elementos novos: - a realização de uma Oficina de Trabalho patrocinada pela ANVISA, em Brasília, para discussão e ajustes na primeira versão do Manual redigida pela ONA e SBN. Esta oficina, realizada em 27 e 28 de agosto de 2002, contou com a participação de organizações que representam pacientes (Federação das Associações de Renais e Transplantados do Brasil - FARBRA), prestadores de serviços de saúde (Associação Brasileira de Centros de Diálise e Transplante - ABCDT, Serviço de Nefrologia do Hospital São Rafael / Monte Tabor), instituições governamentais (ANVISA, Secretaria de Políticas de Saúde - SPS/MS, Conselho Nacional dos Secretários de Saúde - CONASS, Vigilâncias Sanitárias Estaduais da Bahia, Paraná, Minas Gerais e Distrito Federal), entidades de classe (Sociedade Brasileira de Nefrologia - SBN, Sociedade Brasileira de Enfermagem em Nefrologia - SOBEN) e instituições acreditadoras (Organização Nacional de Acreditação - ONA, Instituto Paranaense de Acreditação em Serviços de Saúde - IPASS, Instituto Qualisa de Gestão - IQG). - a parceria com a Câmara Técnica de Vigilância Sanitária do Conselho Nacional dos Secretários de Saúde (CONASS), que participou do

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desenvolvimento do Manual, e de representantes das Vigilâncias Sanitárias Estaduais da Bahia, Paraná, Minas Gerais e Distrito Federal. O Manual de Acreditação das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares está em revisão. No dia 7 de abril de 2003 foi iniciada uma consulta pública (nº 09/2003) com esta finalidade. O Manual de Acreditação de Organizações Prestadoras de Serviços de Radiações Ionizantes (Radiodiagnóstico, Radioterapia e Medicina Nuclear) ainda está em fase inicial de elaboração. Esta etapa prevê divulgação da proposta e identificação e sensibilização de organizações representativas da área. O objetivo desta fase é criar um consenso que permita o desenvolvimento de uma versão inicial do Manual, que será progressivamente exposta a fóruns mais amplos. Para tanto, foram realizadas apresentações para o Grupo Técnico de Radioterapia (comissão governamental que está preparando a regulamentação da área), para o Conselho Consultivo do Instituto Nacional de Câncer (Consinca), para a Associação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Combate ao Câncer (ABIFCC), que agrega cerca de 35 hospitais, e no Congresso Brasileiro de Física Médica. Na Feira Hospitalar deste ano foi realizada uma reunião com o Colégio Brasileiro de Radiologia, a Associação Brasileira de Radioterapia e a Associação Brasileira de Medicina Nuclear, onde decidiu-se, conjuntamente, iniciar a elaboração do Manual de Acreditação de Radiações.

Capacitação de pessoasO segundo grande eixo de atuação do convênio ANVISA-ONA é a capacitação de pessoas. A proposta é realizar uma maior divulgação do Sistema Brasileiro de Acreditação, proporcionando sua interiorização, e prover o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária de elementos que possibilitem avanços nos fundamentos conceituais e nas práticas da vigilância sanitária. A escolha de uma metodologia baseada no ensino a distância justifica-se pela necessidade de atingir um grande número de técnicos, com abrangência nacional, utilizando recursos de forma racional. A metodologia proposta possibilita a flexibilidade de horários necessária para profissionais da área da saúde e pode ser aplicada no horário e local de trabalho ou fora dele. Em concordância com a proposta da ANVISA, de que os instrumentos de avaliação de serviços de saúde sejam utilizados tanto para inspeção, quanto para a auto-inspeção, optou-se por capacitar de forma integrada técnicos de vigilância sanitária e dos órgãos regulados, ou seja, dos serviços de saúde. A proposta das "comunidades virtuais" representa uma tentativa de possibilitar um contato entre os técnicos de vigilância sanitária e os

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profissionais dos serviços de saúde, em um contexto que não seja de oposição, mas de debate, cooperação e formação educacional.

Licenciamento

Conteúdo desta lição:

1. Definição 2. Base legal 3. Cenário atual 4. Paradoxos 5. Pressupostos 6. Quebrando paradigmas 7. Proposta 8. Critérios 9. Auto-inspeção 10.Cadastramento e Licenciamento eletrônicos 11.Fluxograma 12.Futuro

DefiniçãoLicenciamento é o processo pelo qual uma organização prestadora de serviços de saúde legaliza seu funcionamento frente à autoridade sanitária. Termos equivalentes: alvará, alvará de funcionamento, alvará sanitário,licença, licença de funcionamento. Termos relacionados: autorização de funcionamento. Nota: O termo "licença de funcionamento" é mais utilizado no âmbito estadual e municipal e, "Autorização de funcionamento" no federal.

Base legalA fundamentação legal da licença de funcionamento para serviços de saúde é a Lei 6437/77. Porém, cada estado/município fixou seus próprios parâmetros para a expedição do alvará sanitário. Alguns estados fundamentaram suas ações nos respectivos Códigos Sanitários. Atualmente, não existem parâmetros federais, além da legislação já citada. Segundo a Lei 6437/77 é necessária licença do órgão sanitário para construir, instalar ou fazer funcionar hospitais, postos ou casas de saúde, clínicas em geral, casas de repouso, serviços ou unidades de saúde, estabelecimentos ou organizações afins, que se dediquem à promoção, proteção e recuperação da saúde.

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É necessária licença do órgão sanitário para instalar consultórios médicos, odontológicos, e de quaisquer atividades paramédicas, laboratórios de análises e de pesquisas clínicas, bancos de sangue, de leite humano, de olhos, e estabelecimentos de atividades afins, institutos de esteticismo, ginástica, fisioterapia e de recuperação, balneários, estâncias hidrominerais, termais, climatéricas, de repousos, e congêneres, gabinetes ou serviços que utilizem aparelhos e equipamentos geradores de raio X, substâncias radioativas ou radiações ionizantes e outras, estabelecimentos, laboratórios, oficinas e serviços de ótica, de aparelhos ou materiais óticos, de prótese dentária, de aparelhos ou materiais para uso odontológico, ou explorar atividades comerciais, industriais, ou filantrópicas, com a participação de agentes que exerçam profissões ou ocupações técnicas e auxiliares relacionadas com a saúde. Os estabelecimentos integrantes da Administração Pública ou por ela instituídos independem de licença para funcionamento. No entanto, estão sujeitos às mesmas exigências quanto às instalações, equipamentos, assistência e responsabilidade técnicas. O alvará tem prazo de validade de um ano.

Cenário atualOs estados e alguns municípios em gestão plena são responsáveis pelas licenças de funcionamento dos estabelecimentos assistenciais de saúde. Para a concessão destas licenças é necessária uma avaliação das condições de funcionamento dos estabelecimentos. Via de regra, esta avaliação é feita por uma inspeção. Na teoria, 100% dos estabelecimentos de saúde são inspecionados anualmente. Na prática, muitos não são. Isto ocorre por deficiências relacionadas a recursos humanos, materiais e financeiros. Inúmeros estabelecimentos estão em situação irregular: não possuem alvará ou o mesmo está vencido. Alguns, possuem apenas um protocolo demonstrando que a licença de funcionamento foi solicitada à autoridade sanitária. Outros não possuem condições mínimas para funcionamento. Como conseqüência deste quadro, não existe um cadastro confiável de serviços de saúde no país e estados e municípios também arrecadam menos do que poderiam.

ParadoxosO cenário atual é pleno de paradoxos. Um, que merece ser citado, é que inspecionam-se mais os estabelecimentos com melhores condições sanitárias. Outro paradoxo, é que não existe ação legal fora do sistema legal. Assim, se quisermos atuar sobre os serviços de saúde melhorando sua qualidade é necessário trazê-los para a legalidade. Aqueles serviços

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que desconhecemos, por não constarem de nossos cadastros, não são monitorados. Situar o principal ponto de controle de um sistema em sua entrada, como é o caso do alvará sanitário, predispõe a "fugas".

Você já viu um policial chegar para um ladrão, em meio a um assalto, e autuá-lo por usar um revólver fora de especificação? É essa a idéia que queremos passar quando dizemos que não há ação legal fora do sistema legal.

PressupostosA possibilidade de mudança do cenário atual depende essencialmente de que sejam adotados novos pressupostos para o sistema de licenciamento, condizentes com as transformações sociais. Vivemos em uma era de organizações, nossa sociedade é uma sociedade de organizações.

Segundo Peter Drucker, "uma organização é um grupo humano, composto por especialistas que trabalham em conjunto em uma tarefa comum."

DRUCKER, P. Sociedade Pós-capitalista. 4a. ed. São Paulo, Pioneira, 1995.

A organização é sempre especializada. Ela é definida por sua tarefa. Esta, por sua vez, determina o sistema de valor de cada organização. A sociedade de organizações exige uma organização baseada na responsabilidade. O governo fixa as regras, estabelece padrões, define políticas. Às organizações, ao invés de poder, comando e controle, cabe incorporar um comportamento socialmente responsável. As organizações, adotando um comportamento socialmente responsável, são poderosos agentes de mudança e, juntamente com o Estado e a sociedade civil, essenciais para um desenvolvimento social, econômico e ambiental sustentável a longo prazo. Um comportamento socialmente responsável também é relevante para o retorno a longo prazo sobre investimentos.

Para conhecer mais sobre responsabilidade social vale a pena visitar a página do Instituto Ethos: http://www.ethos.org.br

O Instituto Ethos de Empresas e Responsabilidade Socia é uma associação de empresas de qualquer tamanho e/ou setor interessadas em desenvolver suas atividades de forma socialmente responsável num permanente processo de avaliação e aperfeiçoamento.

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A ANVISA, ciente de sua responsabilidade social, elaborou um Código de Ética afim de nortear a conduta dos profissionais de vigilância sanitária frente aos orgãos regulados e a sociedade.

Leia o Código de Ética da ANVISA na Biblioteca do curso.

Quebrando paradigmasA responsabilidade social dos serviços de saúde já está explícita em sua atividade-fim: a assistência a saúde. Em outras palavras, possui a responsabilidade de lidar com a vida, a doença, o sofrimento e a morte. Na nossa sociedade moderna, que é formada por organizações, os serviços de saúde se destacam por este aspecto. A responsabilidade social das organizações que prestam serviços de saúde, entretanto, não se esgota no seu papel intrinsecamente humanitário. Como todas as organizações, volta-se para a sociedade, exigindo um comportamento socialmente responsável. Caminhar na direção de uma "maioridade" das organizações é estimular este comportamento socialmente responsável, por meio de um maior grau de autonomia e de responsabilidade. A responsabilidade por um serviço é da organização que o produz. Nesta perspectiva, cabe ao poder público, à autoridade sanitária, monitorar o desempenho destas organizações prestadoras de serviços de saúde. No novo paradigma da responsabilidade social a organização de saúde é a responsável por manter atualizados os seus dados cadastrais e fornecer informações de auto-inspeção. Estes dados e informações, por sua vez, são sempre considerados verdadeiros pela autoridade sanitária. É a partir desta auto-inspeção que será concedida a licença de funcionamento. O paradigma do controle, ainda derivado dos tempos da polícia sanitária prussiana do século XVIII, é circular em sua formulação: o controle exige sempre mais controle, pois quem controla aqueles que controlam?

O que são paradigmas? Na visão científica de Thomas Kuhn, o autor que cunhou e divulgou o termo, "são realizações científicas universalmente reconhecidas que, durante algum tempo, fornecem problemas e soluções modelares para uma comunidade de particantes de uma ciência". KUHN, T., A Estrutura das Revoluções científica, Editora Perspectiva, Rio de janeiro, 1978

O controle imposto por fora também exige uma presença constante da autoridade, para que não haja escapes. Por sua vez, um outro tipo de controle baseado na responsabilidade tende sempre a se

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aprimorar, uma vez que não é imposto mas emana da responsabilidade social da organização e das pessoas que a compõe.

PropostaA nova proposta de licenciamento das organizações prestadoras de serviços de saúde vai ao encontro do paradigma da responsabilidade social e o legitima. A auto-inspeção é a base desta proposta e fundamenta a expedição da licença de funcionamento. A atualização e manutenção de dados cadastrais, imprescindíveis para o planejamento e a avaliação em saúde, também passam a ser de responsabilidade do estabelecimento. A grosso modo, o licenciamento assemelha-se ao imposto de renda. É auto-declaratório e suas informações são verdadeiras até prova em contrário. Neste caso, também vale a "malha-fina", ou seja, um percentual dos estabelecimentos licenciados são submetidos a inspeção, por uma amostragem aleatória ou por indicadores de risco sanitário. No intuito de agilizar e facilitar o processo de licenciamento, o mesmo se desenvolverá em ambiente informatizado, inteiramente pela internet. Este processo informatizado, um portal de serviços, segue a lógica de governo eletrônico ("e-gov"), que objetivam apropriar-se da tecnologia de informação para aproximar, desburocratizar e dar transparência as relações entre governo, organizações e o cidadão, proporcionando um controle social reforçado e ampliado.

Governo eletrônico é a interface entre o Estado e a sociedade mediada pela tecnologia de informação. Na prática, representa um conjunto de serviços que são oferecidos aproveitando-se das vantagens oferecidas pela informática e pelos modernos meios de comunicação.

Cabe ressaltar que esta proposta é uma diretriz mínima e que a auto-inspeção representa mais uma forma de monitoramento dos serviços de saúde, além das já tradicionais inspeções. A lei faculta a estados e municípios a possibilidade de serem mais exigentes. Esta exigência pode se traduzir em em legislação mais restritiva e, até em mais inspeções. A licença de funcionamento pode ser suspensa em decorrência do estabelecimento estar em desacordo com as disposições legais, a qualquer época. As diretrizes federais para o licenciamento estabelecem uma base nacional comum e padronizada para o funcionamento de serviços de saúde, embasada em requisitos mínimos, que visam a segurança do paciente, da equipe de saúde e da comunidade atendida pelo estabelecimento.

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CritériosA definição de diretrizes e regras gerais para o sistema nacional de vigilância sanitária cabe ao nível federal. Na vigilância sanitária de serviços de saúde isso se traduz pela formulação de requisitos mínimos de funcionamento, que possam ser aplicados nacionalmente. No nível regional, estados e municípios podem complementá-los.

Os requisitos mínimos são a base para a elaboração de roteiros de inspeção. Itens orientadores, que objetivam melhorar a assistência, também fazem parte dos roteiros. Requisitos mínimos são aqueles necessários para que um serviço de saúde possa começar a funcionar ou permanecer funcionando.

Estes requisitos são explicitados na legislação e em roteiros de inspeção e auto-inspeção.

Auto-inspeçãoA auto-inspeção é uma auto-avaliação praticada pelo estabelecimento assistencial de saúde para fins de licenciamento. O roteiro de auto-inspeção é exatamente o mesmo que é utilizado para inspeções da vigilância sanitária. O roteiro é estruturado em módulos, adequando-se as diferentes configurações que os serviços e estabelecimentos de saúde assumem atualmente. São compostos por padrões e itens de verificação. O estabelecimento pode optar por atender ao padrão, que é mais genérico e flexível, ou aos itens de verificação que o especificam. Os padrões são compatíveis com os do nível 1 do manual de acreditação. Os padrões e os itens de verificação são classificados em requisitos mínimos e itens orientadores. Os requisitos mínimos são aqueles que um estabelecimento de saúde precisa para abrir ou permanecer aberto. Os itens orientadores são um roteiro para a melhoria. Os requisitos mínimos são claramente assinalados e obrigatórios. Para o conjunto dos requisitos mínimos que não puderem ser atendidos é compulsória a elaboração de um plano de ação. Neste plano deverão ser respeitados prazos máximos adequados à gravidade de cada item ausente.

Cadastramento e Licenciamento eletrônicos

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O cadatramento eletrônico é o fornecimento de informações iniciais ou de atualização, de natureza cadastral, pelo estabelecimento para a autoridade sanitária, por meio eletrônico. O processo de cadastramento eletrônico é a primeira etapa do licenciamento e visa, também, manter o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).

ANVISA emite cartas com senha para estabelecimentos cadastrados no CNES

Responsável pelo estabelecimento acessa Portal de Serviços e se cadastra.

Confere dados do CNES e, se necessário, solicita atualização. EMISSÃO DE ALVARÁ ELETRÔNICO SERÁ EMITIDO PELA AUTORIDADE SANITÁRIA LOCAL DE ACORDO COM OS PROCEDIEMTNOS DAS VIGILANCIAS SANITÁRIAS ESTADUAIS( VISAS).

A segunda etapa do processo, após o cadastramento, é o licenciamento propriamente dito. Este, ocorre do seguinte modo:

Responsável pelo estabeleciemnto solicita alvará (licença de funcionamento)

Recebe roteiro de auto-inspeção. Responde e assina eletronicamente. Sistema emite ou não lista de pendências (requisitos mínimos não

atendidos). No caso de existirem pendências é necessária a elaboração de um plano de ação que, em um prazo adequado (o prazo máximo para a resolução de cada pendência é dado pelo sistema), propicie o atendimento aos requisitos mínimos faltantes.

Preenche e assina eletronicamente o plano de ação, no caso de existirem pendências.

Sistema emite alvará eletrônico. Paga taxa requerida por estados/municípios.

Fluxograma

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FuturoA mudança de paradigma no processo de licenciamento enseja um futuro de relações mais maduras entre o Estado e as organizações. Neste futuro, a vigilância sanitária, que entre outras atribuições é a responsável pela porta de entrada do sistema de saúde brasileiro, tanto no SUS, como na saúde suplementar, assume uma atitude de parceria com os seus regulados. Esta nova postura da vigilância sanitária integra-se ao novo paradigma da responsabilidade social e visa, em última instância, garantir a qualidade dos serviços de saúde oferecidos a população. "Na verdade, não há grandes atalhos para se introduzir inovação: algum tempo é necessário, e é impossível encurtá-lo", diz Paulo Roberto Motta, em sua conhecida obra Gestão contemporânea: a ciência e a arte de ser dirigente (1991). Qualquer mudança organizacional é um processo de aprendizado. Para que a mudança ocorra é necessário que os valores que a embasam sejam compartilhados. Você, aluno deste curso, é quem pode fazer a mudança acontecer.

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TALSA 04

Histórico da Acreditação - Mundial

Conteúdo desta lição:

1. Florence Nightingale 2. Início do Século XX 3. Final do Século XX

Florence NightingaleDesenvolvimento da Acreditação no Mundo: No século XVIII - XVII a.C., Hamurabi já estabelecia em seu código, alguma noção de responsabilidade médica e qualidade em saúde, assinalada pela abordagem da má-prática. Por muito tempo permaneceu este conceito, por resumir-se a atenção à saúde à atividade do médico. Hipócrates, no século IV a.C., deixa também como legado seu juramento e o conceito de "primum non nocere" (primeiro não lesar), fundamentais até hoje. Porém, com a crescente complexidade técnico-científica e profissional, estão envolvidos inúmeros fatores e não apenas o ato do médico, no resultado final da assistência médica.

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Desta forma, desloca-se do conceito milenar de responsabilidade apenas do médico, para o de todo o sistema multifatorial "saúde", além da necessidade de estabelecer-se paradigmas adequados de qualidade, eficiência e eficácia. Passa-se a avaliar preponderantemente resultados e não apenas o atendimento em si. Pode-se afirmar que os primeiros modelos direcionados à gestão da qualidade da assistência médica, dentro dos quais foi possível estabelecer uma relação com a acreditação de hospitais, tiveram o seu início durante a Guerra da Criméia em 1855 quando a enfermeira Florence Nightingale (1820 - 1910) desenvolveu métodos de coleta de dados que objetivavam a melhoria da qualidade do atendimento prestado aos feridos de guerra. Em 1854, depois de um ano trabalhando sem remuneração como superintendente de uma instituição em Londres, conhecida como "Estabelecimento para senhoritas com enfermidades", Nightingale e mais 38 enfermeiras foram recrutadas para serviços em Scutari durante a Guerra da Criméia, peloo Secretário de Guerra, Sidney Herbert. Durante seu tempo em Scutari, Nightingale coletou dados e sistematizou práticas de manuseio de arquivos e registros, introduzindo várias medidas inovadoras no cuidado dos pacientes tais como higiene e uso de desinfetantes, dietas, ventilação e outras. Usou os dados coletados como um instrumento para melhorar hospitais civis e militares, agrupando os pacientes militares de acordo com suas feridas e doenças, passando a atender com prioridade os mais graves e depois os de severidade decrescente. Os cálculos de Nightingale das taxas de mortalidade, mostraram que com um aumento dos métodos de controle sanitário, as mortes poderiam diminuir. Em fevereiro de 1855, a taxa de mortalidade no hospital militar era de 42.7% dos casos tratados. Quando a reforma sanitária proposta por Florence foi implementada, as taxas de mortalidade decresceram. Ela organizou seus dados estatísticos e representou-os graficamente, inventando o "Diagrama de Área Polar". As estatísticas representadas neste diagrama eram proporcionais à área de cunha em um diagrama circular, demonstrando que a análise destes dados permitia uma forma organizada de aprendizado, levando à melhorias consideráveis da prática médica e cirúrgica. Nightingale também desenvolveu um modelo de Formulário Estatístico Hospitalar, que permitia coletar e desenvolver dados com novas técnicas de análises estatísticas consistentes, que identificavam a incidência das causas de mortes nos militares que participavam da guerra, salientando as mortes desnecessárias causadas pelas condições insalubres e necessidade de reformas. Ao mesmo tempo fez um estudo retrospectivo de grupos de pacientes para identificar quais deles se beneficiaram com mais eficiência dos serviços prestados pelo hospital. Neste mesmo estudo levantou e

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comparou dados de morbimortalidade, o que lhe permitiu identificar padrões de assistência que levaram à melhoria da atenção proporcionada aos pacientes. Observa-se neste trabalho, a tentativa de estabelecimento de modelos de atendimento semelhante aos processos de acreditação hoje em desenvolvimento. Com suas análises, Florence Nightingale revolucionou a abordagem dos fenômenos sociais demonstrando que poderiam ser objetivamente medidos, avaliados e submetidos a análises matemáticas. Permitindo assim, que a partir desta aplicação da ciência exata na saúde, surgisse um movimento para a melhoria das condições de saúde e qualidade de vida da população.

Florence NightingaleDesenvolvimento da Acreditação no Mundo: No século XVIII - XVII a.C., Hamurabi já estabelecia em seu código, alguma noção de responsabilidade médica e qualidade em saúde, assinalada pela abordagem da má-prática. Por muito tempo permaneceu este conceito, por resumir-se a atenção à saúde à atividade do médico. Hipócrates, no século IV a.C., deixa também como legado seu juramento e o conceito de "primum non nocere" (primeiro não lesar), fundamentais até hoje. Porém, com a crescente complexidade técnico-científica e profissional, estão envolvidos inúmeros fatores e não apenas o ato do médico, no resultado final da assistência médica.

Florence Nightingale

Desta forma, desloca-se do conceito milenar de responsabilidade apenas do médico, para o de todo o sistema multifatorial "saúde", além da necessidade de estabelecer-se paradigmas adequados de

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qualidade, eficiência e eficácia. Passa-se a avaliar preponderantemente resultados e não apenas o atendimento em si. Pode-se afirmar que os primeiros modelos direcionados à gestão da qualidade da assistência médica, dentro dos quais foi possível estabelecer uma relação com a acreditação de hospitais, tiveram o seu início durante a Guerra da Criméia em 1855 quando a enfermeira Florence Nightingale (1820 - 1910) desenvolveu métodos de coleta de dados que objetivavam a melhoria da qualidade do atendimento prestado aos feridos de guerra.

Em 1854, depois de um ano trabalhando sem remuneração como superintendente de uma instituição em Londres, conhecida como "Estabelecimento para senhoritas com enfermidades", Nightingale e mais 38 enfermeiras foram recrutadas para serviços em Scutari durante a Guerra da Criméia, peloo Secretário de Guerra SidneyHerbert.

Guerra da Criméia

Um grande e inesperado desenvolvimento do Serviço Nacional de Saúde foi desencadeado pela enfermagem profissional emergindo da Guerra da Criméia: os hospitais se humanizaram...

Durante seu tempo em Scutari, Nightingale coletou dados e sistematizou práticas de manuseio de arquivos e registros, introduzindo várias medidas inovadoras no cuidado dos pacientes tais como higiene e uso de desinfetantes, dietas, ventilação e outras. Usou os dados coletados como um instrumento para melhorar hospitais civis e militares, agrupando os pacientes militares de acordo com suas feridas e doenças, passando a atender com prioridade os mais graves e depois os de severidade decrescente. Os cálculos de Nightingale das taxas de mortalidade, mostraram que com um aumento dos métodos de controle sanitário, as mortes poderiam diminuir. Em fevereiro de 1855, a taxa de mortalidade no hospital militar era de 42.7% dos casos tratados. Quando a reforma sanitária proposta por Florence foi implementada, as taxas de mortalidade decresceram. Ela organizou seus dados estatísticos e representou-os graficamente, inventando o "Diagrama de Área Polar".

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Diagrama de Área Polar

As estatísticas representadas neste diagrama eram proporcionais à área de cunha em um diagrama circular, demonstrando que a análise destes dados permitia uma forma organizada de aprendizado, levando à melhorias consideráveis da prática médica e cirúrgica. Nightingale também desenvolveu um modelo de Formulário Estatístico Hospitalar, que permitia coletar e desenvolver dados com novas técnicas de análises estatísticas consistentes, que identificavam a incidência das causas de mortes nos militares que participavam da guerra, salientando as mortes desnecessárias causadas pelas condições insalubres e necessidade de reformas.

Ao mesmo tempo fez um estudo retrospectivo de grupos de pacientes para identificar quais deles se beneficiaram com mais eficiência dos serviços prestados pelo hospital. Neste mesmo estudo levantou e comparou dados de morbimortalidade, o que lhe permitiu identificar padrões de assistência que levaram à melhoria da atenção proporcionada aos pacientes. Observa-se neste trabalho, a tentativa de estabelecimento de modelos de atendimento semelhante aos processos de acreditação hoje em desenvolvimento.

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Com suas análises, Florence Nightingale revolucionou a abordagem dos fenômenos sociais demonstrando que poderiam ser objetivamente medidos, avaliados e submetidos a análises matemáticas. Permitindo assim, que a partir desta aplicação da ciência exata na saúde, surgisse um movimento para a melhoria das condições de saúde e qualidade de vida da população.

Fonte: Nightingale, F. (1858) Notes on Matters Affecting the Health, Efficiency and Hospital Administration of the British Army.

Início do Século XXO American College of Surgeons, formado em 1913, em sua declaração de propósitos original estabeleceu como um de seus objetivos, o aperfeiçoamento da qualidade no cuidado dos pacientes cirúrgicos e o estabelecimento de padrões para os hospitais.

Em 1917, o Colégio organizou o que chamou de Hospital Standardization Program (Programa de Padronização Hospitalar), que definia um conjunto de padrões para que os cirurgiões avaliassem como os hospitais adequavam-se a eles. Isto porque no início do século XX os hospitais haviam se tornado o local onde os cirurgiões executavam a cirurgia moderna, introduzindo conceitos e técnicas como assepsia e anestesia, que na época se configuraram em um grande avanço na qualidade dos procedimentos invasivos. É interessante observar que na primeira auditoria realizada em hospitais nos Estados Unidos, em 1918, apenas 82 de cerca de 600 hospitais, com 200 leitos ou mais, cumpriam os "padrões mínimos". Estes padrões relacionavam-se à recursos diagnósticos e terapêuticos, prontuários clínicos e à organização do corpo médico. No encontro do American College of Surgeons - ACS, houve um grande debate sobre o destino destas constrangedoras informações, concluindo-se apenas pela divulgação confidencial dos resultados específicos a cada instituição, evitando-se a veiculação pública. Estabeleceu-se que o objetivo dessa auditoria deveria ser o auto-aperfeiçoamento, ou seja, proporcionar informações para os gestores hospitalares usarem como substrato de programas de metas e projetos de melhoria dos padrões de assistência médica. A preocupação com a divulgação da auditoria pela imprensa foi tamanha, que a direção do ACS concordou em incinerá-los. Assim, um dos eventos da reunião de 1918 do American College of Surgeons foi

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a queima destes documentos sobre os hospitais, na lareira do hall do Hotel Waldorf Astória, em Nova Iorque. Quando os primeiros padrões estavam sendo definidos, credita-se a um dos primeiros fundadores do ACS, o cirurgião de Boston de nome Ernest A. Codman, a primeira iniciativa de avaliação dos cuidados em saúde.

Ernest Codman

Em 1910, este cirurgião americano formulou "the end result system standardization" (o sistema de resultados finais), a primeira proposta substancial para um sistema de gerenciamento de resultados, pela qual o hospital deveria seguir cada paciente o tempo suficiente para determinar se o tratamento alcançara seus objetivos. Em caso contrário, o hospital deveria tentar determinar o porquê isso acontecera, buscando corrigir as falhas para ter sucesso em casos futuros. Codman que vinha fazendo isto com seus próprios pacientes, achou o procedimento muito instrutivo para a identificação de sucessos e fracassos dos diagnósticos, bem como sucessos e fracassos cirúrgicos. Mas começou a enfrentar problemas quando decidiu fazer a mesma coisa com pacientes que haviam sido tratados por seus colegas. Como poderíamos prever, isto causou grande atrito; ele trabalhava no General Hospital of Massachusetts e foi demitido, abrindo então seu próprio hospital, onde continuou a realizar a sua análise. O American College of Surgeons deu continuidade ao seu programa de padronização de hospitais de 1917 a 1951, chegando a 3.290 hospitais aprovados em 1950. Mas, nos Estados Unidos, após a Segunda Guerra Mundial, houve um rápido crescimento do número de hospitais; aprovou-se uma lei federal permitindo o financiamento governamental para a construção de hospitais. E conseqüente a este aumento, o American College of Surgeons isoladamente, não mais conseguiu gerenciar o programa.

Final do Século XXO ACS procurou parceiros e em 1951 juntou-se ao American College of Physicians, a American Medical Association, a American Hospital Association e a Canadian Medical Association criando a Joint

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Commission of Accreditation of Hospitals posteriormente denominada (em 1987) como Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations, sendo hoje a Acreditação um dos principais instrumentos utilizados naquele país para promover importantes melhorias na qualidade do atendimento, assim como, dar maior efetividade aos custos e resultados na assistência médica.

Em 1959 a Canadian Medical Association se desligou formando o Canadian Council, desenvolvendo programa semelhante, com algumas características diferenciadas de modo a se adaptar às circunstâncias canadenses.

Na década de 60, com a mudança do sistema de financiamento público de assistência médica nos Estados Unidos através da introdução do Medicare e Medicaid, o governo federal americano estabeleceu determinadas condições para participação do Medicare. Através de legislação específica, os hospitais acreditados pela Joint Comission foram habilitados a participar do Medicare já que observavam a maior parte dos requisitos necessários a seu funcionamento. Os hospitais que estavam certificados para o Medicare ficaram automaticamente aptos a participar do Medicaid,

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fazendo com que a acreditação da Joint possibilitasse também a participação no Medicaid.

Também nesta época, foi o momento da Joint Comission perceber que a maioria dos hospitais americanos já havia alcançado os padrões mínimos exigidos, havendo a necessidade do desenvolvimento de novos padrões considerado ótimos, o que efetivamente aconteceu a partir da década de 70.

Atualmente há um crescimento de demanda mundial quanto aos conceitos de melhoria da qualidade, fazendo com que diversos países tenham desenvolvido e aplicado métodos de acreditação, chegando-se a um total hoje de 36 países envolvidos com acreditação. 27 deles a seguir respresentados com seus respectivos anos (e instituições) de início de atividades:

1959 - Canadá 1974 - Austrália (ACHS) 1986 - Taiwan 1987 - Austrália (QIC) 1989 - Nova Zelândia 1990 - Inglaterra (HAP) 1991 - Inglaterra (HQS), EUA (NCQA) 1994 - África do Sul 1995 - Finlândia, Coréia, Indonésia 1996 - Argentina, Espanha 1997 - República Tcheca, Japão 1998 - Brasil, Polônia, Austrália (AGPAL), Suíça 1999 - França, Malásia, Holanda, Tailândia, Zâmbia 2000 - Portugal, Inglaterra (CSBS), Filipinas 2001 - Alemanha, Itália, Irlanda

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Em diversos países as atividades se assemelham. Se tomarmos como exemplo a Espanha, o processo de acreditação da ENAC - Entidad Nacional de Acreditación em muito se parece em diversos aspectos ao sistema brasileiro.

Na Espanha, inicia-se o processo com o preenchimento de um formulário por parte dos interessados no qual são informados os documentos necessários para desencadear as atividades. Esta documentação é então analisada pela ENAC. Se estiver completa e em ordem, uma equipe de avaliadores é constituída (já devidamente treinada segundo os regulamentos da ENAC) que reúne peritos em atividades de avaliação, que eventualmente podem não ser aceitos pelo avaliado, caso haja algum conflito de interesse que anteriormente não tenha sido detectado. A equipe de avaliadores realiza então uma auditoria para observação das conformidades ou não com padrões preestabelecidos. Ao lado desta avaliação a equipe analisa também a exposição dos motivos pelos quais a acreditação foi solicitada. Os resultados da avaliação são descritos em um relatório detalhando as não-conformidades detectadas. Este relatório é encaminhado ao avaliado, que então tem o direito de replicar com ações corretivas sobre as não-conformidades que julgar poder solucionar. O comitê de acreditação, analisando o relatório de avaliação e as ações corretivas efetuadas, decide sobre a qualificação ou não da instituição. Se a decisão é positiva, a ENAC emite o correspondente Certificado de Acreditação. Se negativa a decisão é transferida até a verificação da correção das não-conformidades. Visitas de avaliação são periodicamente efetuadas para verificar se o serviço de saúde acreditado continua mantendo a adequação aos critérios da avaliação. A cada quatro ou cinco anos é necessária uma avaliação semelhante à inicial para manutenção ou não do Certificado de Acreditação.

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Sequência do processo de acreditação da ENAC - Espanha

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Na América Latina o processo de qualificação hospitalar iniciou em 1989, com a Organização Mundial da Saúde elaborando projetos para mudança da abordagem da assistência em todos os níveis. Criando padrões adequados as realidades dos diferentes locais, juntamente com a OPAS-Organização Pan-Americana de Saúde e a Federação Latino-Americana de Hospitais, estabelecendo-se inicialmente critérios para Habilitação e depois para Acreditação.

Histórico da Acreditação - Brasil

Conteúdo desta lição:

1. Até 1990 2. Após 1990

Até 1990Desenvolvimento da Acreditação no Brasil:

Bandeira Brasileira

Em 1941, foi criada a Divisão de Organização Hospitalar (DOH) no Departamento Nacional de Saúde, por sua vez vinculado ao então Ministério de Educação e Saúde, com o objetivo de administrar em todos os níveis, a atenção aos doentes, deficientes físicos e desamparados, além de gerenciar sob todas as formas as instituições de assistência. No Brasil, antes da unificação dos Institutos de Aposentadoria alguns documentos estabeleceram certos padrões para hospitais, seja para

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seu credenciamento, seja para acompanhamento de seus serviços. Uma primeira classificação de hospitais por padrões no Brasil foi prevista na Lei 1982 de 1952, que também criou o Conselho Estadual de Assistência Hospitalar, promulgada pelo Governo de São Paulo. Tal classificação colocava os hospitais em quatro classes, com requisitos específicos para cada um. A classe A pressupunha: edificações e instalações hospitalares modernas; regulamentos e estatutos específicos sobre organograma funcional e serviços oferecidos; administração habilitada; regulamento do corpo médico composto de residentes, clínicos gerais e especialistas; serviços diagnósticos e terapêuticos auxiliares; arquivo médico. As demais classes sofriam exigências decrescentes (Dec. Lei nº 22.068, 1953). Em 1961 o Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Comerciários - IAPC através um documento identificado como "Credenciamento de Hospitais para Convênio com o IAPC" instituia ítens relacionados com organização, equipamento e planta física. Da mesma forma o Instituto de Aposentadoria e Pensão dos Industriários - IAPI instituia em 1962 seus "Padrões Mínimos Exigíveis dos Hospitais para a Prestação de Assistência Cirúrgica aos Beneficiários do IAPI" com a descrição de 25 itens determinados para dois tipos de hospitais. Em 1966 com a unificação dos Institutos (IAPI, IAPC e IAPB - este relacionado com os bancários) foi criado o INPS - Instituto Nacional de Previdência Social que levou não só a um aumento da oferta de serviços, agora através de um sistema unificado como também a um aumento da pressão para ampliação destes mesmos serviços. Obviamente, tal aumento práticamente determinou uma nova classificação de hospitais o que efetivamente aconteceu em 1968 com a "Tabela de Classificação de Hospitais" que veio anexa a uma Resolução do Departamento Nacional de Previdência Social. Em 1974 foi criado então o que se pode classificar como um dos documentos de maior relação com os processos atuais de avaliação de serviços de saúde. "Relatório de Classificação Hospitalar" identificado pela sigla RECLAR.

O relatório identificado como RECLAR foi instituído pela Portaria SAMES 8 / 74 (1974)

Nesta mesma época foram criados o "Formulário de Classificação Hospitalar" e o "Comprovante de Classificação Hospitalar". O princípio básico que norteou o desenvolvimento de tais documentos foi a padronização de critérios de avaliação com a sistematização das informações colhidas pelos auditores à época. Ainda que de maneira geral o instrumento tivesse um maior direcionamento para aspectos estruturais, planta física com um peso

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de 30% e equipamentos com 39% já se observava uma atenção para organização com 31% dos itens determinados, com um entendimento de avaliação de processos. O princípio básico de utilização do RECLAR era a fixação das diárias hospitalares a partir da aplicação do percentual correspondente à classificação do hospital sobre o valor da diária nacional para a especialidade. Nas regiões onde não houvessem hospitais classificados, ficavam as superintendências regionais autorizadas a contratar leitos em hospitais que não tivessem obtido classificação, mediante pagamento inferior. Em outubro de 1982 a Portaria INAMPS/PR 833/82 instituiu comissão da qual participavam o próprio INAMPS, a Federação Brasileira de Hospitais, a Associação Médica Brasileira, a Federação Nacional de Médicos e a Associação Brasileira de Hospitais que ficou responsável pelos estudos necessários para o recadastramento e reclassificação de hospitais que mantivessem contrato e convênio com o INAMPS.

Embora a RECLAR tivesse sido instituída por Portaria em 1974, os manuais para sua efetiva implantação só foram introduzidos a partir da Portaria da Presidência do INAMPS de 1982, provavelmente por atraso na edição e aprovação da Portaria de 74.

Infelizmente com o passar do tempo a ligação da classificação com formas diferenciadas de pagamentos desvirtuou-se, sendo gradativamente substituída por ingerências políticas, que fizeram com que, de certa forma, o sistema passasse a ser desacreditado. Outros instrumentos além do RECLAR identificados como Resoluções, Portarias e Ordens de Serviço foram criados no âmbito do Ministério da Previdência e o INAMPS relacionados com a avaliação da qualidade em saúde tais como a Portaria MS 196 de 24/06/83 que determinou a criação em todos os hospitais do país de Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), a Ordem de Serviço INAMPS 61/84 de 22/08/84 que disciplinou as atividades de Auditoria Médica e a Ordem de Serviço INAMPS/SMS 63/84 que criou o Manual de Auditoria do INAMPS para servir de instrumento orientador aos auditores do INAMPS.

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Também da mesma época a Resolução INAMPS 69/85 de 02/01/85 que classificou instituições médicas como centro de referência para realização de cirurgias cardíacas e finalmente a Portaria MPAS 3512 / 85 de 30/05/85 que estabeleceu percentuais diferenciados, correspondentes a Índices de Valorização Hospitalar (IVH) para hospitais universitários e de Ensino que os diferenciava em função de indicadores de compromisso social, de apoio às redes regional e local de saúde, indicadores de excelência e de volume de atendimento a procedimentos de alto custo. Com a Constituição de 1988 definindo a saúde como direito social universal, fazendo com que desta forma os hospitais deixassem de ser os centros de modelo assistencial, transferindo aos municípios a gestão dos serviços de saúde passou-se a observar a importância do desenvolvimento de instrumentos gerenciais relacionados com a avaliação dos serviços oferecidos à população e por conseqüência com o pagamento desta prestação de serviços.

Após 1990Ao chegar a década de 90 pode-se observar o surgimento no Brasil de iniciativas relacionadas diretamente com a acreditação hospitalar.

Em São Paulo, na Associação Paulista de Medicina - APM, no início dos anos 90 foi criado um grupo que ficou responsável pelo desenvolvimento de estudos visando a classificação de hospitais segundo critérios de qualidade, em algo semelhante à classificação por estrelas dos hotéis. Por sugestão da Sociedade Médica Paulista de Administração em Saúde, entidade vinculada à APM, o uso de indicadores hospitalares foi acrescentado à metodologia como forma de avaliar a qualidade da assistência. Posteriormente a APM e o Conselho Regional de Medicina de São Paulo deram origem ao Programa de Controle de Qualidade do Atendimento Médico-Hospitalar, identificado pela sigla CQH.

Em abril de 1992 a OPAS promoveu em Brasília o primeiro seminário nacional sobre acreditação com a participação de diversas entidades

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de classe nacionais de médicos, enfermeiros, prestadores e compradores de serviço, órgãos reguladores e representantes do governo. Durante este seminário foi apresentado o Manual para Acreditação de Hospitais da América Latina e Caribe editado pela OPAS e, que acabou sendo conhecido como Manual de Acreditação da OPAS ou Manual da OPAS simplesmente. Em setembro de 1994 foi criado no Rio de Janeiro o Programa de Avaliação e Certificação da Qualidade em Serviços de Saúde - PACQS, com participação de diversas instituições ligadas à saúde no país, com o propósito de "implantar uma política de avaliação e certificação de qualidade em estabelecimentos de saúde". Em junho de 1995 a OPAS em trabalho conjunto com o Ministério da Saúde realizou o "Seminário Sub-Regional sobre Acreditação de Hospitais" na Academia Nacional de Medicina no Rio de Janeiro. Este seminário teve a participação de representantes de entidades relacionadas com a avaliação da qualidade de serviços de saúde do Chile, Paraguai, Uruguai e Costa Rica. Diversos temas relacionados foram discutidos, estabelecendo-se a partir daí um movimento mais intenso no Brasil no sentido de se desenvolver metodologias de avaliação relacionadas com a acreditação. Foram criados instrumentos de avaliação em diversos estados tais como o "Manual de Padronização de Qualidade Hospitalar", desenvolvido no Ceará a partir de experiências realizadas no Hospital Geral de Fortaleza, o "Manual de Determinação de Padrões e Qualidade Hospitalar" do Rio Grande do Sul a partir de experiências do Instituto de Administração Hospitalar e Ciências da Saúde (IAHCS) além de instrumentos de avaliação identificados como Manuais de Acreditação nos estados de São Paulo pelo CQH e no Rio de Janeiro pelo PACQS.

SCHIESARI LMC (1999). Cenário da Acreditação Hospitalar no Brasil. Tese de Mestrado, Faculdade de Saúde Pública, USP São Paulo.QUINTO NETO A (2000). Processo de Acreditação:a busca da qualidade nas organizações de saúde. Dacasa Editora. Porto Alegre

Com a instituição do Sistema Único de Saúde - SUS - pela Lei 8080 / 90 cada esfera de governo teve seu papel redefinido buscando alcançar uma nova forma de organização da prestação dos serviços de saúde. Assim no mesmo ano - 1992 - que foi promovido o Seminário Nacional na OPAS, o Ministério da Saúde elaborou um projeto identificado como "Garantia da Qualidade em Saúde" que foi encaminhado ao Banco Mundial. Um dos componentes básicos deste documento referia-se a Desenvolvimento Gerencial, considerado como uma atividade contínua na obtenção da qualidade com a formação e capacitação de

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recursos humanos. Além destes pontos foram tratados temas relacionados com o estabelecimento de mecanismos formais de certificação e programas de certificação. No Ministério da Saúde durante a gestão de Adib Jatene, foi criado o Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde (PGAQS) em junho de 1995, quando então o assunto acreditação começa a ser discutido com maior intensidade no âmbito do Ministério. A criação do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde envolveu também o estabelecimento da Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade da qual faziam parte além do grupo técnico do Programa, representantes de provedores de serviço, da classe médica, órgãos técnicos relacionados ao controle da qualidade e representantes dos usuários dos serviços de saúde. Esta Comissão ficou responsável pela discussão dos temas relacionados com a melhoria da qualidade do serviço prestado, definindo estratégias para o estabelecimento das diretrizes do Programa. Tais diretrizes foram calcadas em cinco planos de ação:

Direcionamento para indicadores de resultados, com ênfase nos resultados desfavoráveis relacionados aos serviços de saúde.

Estabelecimento de programa nacional de acreditação. Estímulo à utilização do gerenciamento da qualidade na

administração. Estabelecimento de protocolos clínicos. Avaliação da satisfação do usuário e controle social.

No capítulo voltado para a acreditação de serviços de saúde o grupo técnico do Programa iniciou levantamento de Manuais de Acreditação utilizados no exterior - Estados Unidos, Canadá, Catalunha, Inglaterra e outros, além do manuais que começavam a ser utilizados no Brasil pelos estados anteriormente mencionados (Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul) e o estado do Paraná através uma instituição identificada como Instituto Paranaense de Acreditação de Serviços de Saúde (IPASS).

Bandeira do Rio Grande do Sul

Este conjunto de atividades fez com que fosse encaminhado um projeto ao Programa Brasileiro da Qualidade e Produtividade (PBQP), aonde definia metas para implantação de um processo de certificação

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de hospitais identificado como Acreditação Hospitalar. Após uma série de debates, o PBQP identificou o trabalho apresentado como um Projeto Estratégico a ser coordenado pelo Ministério da Saúde dentro de um conjunto de projetos a serem lançados pelo PBQP. Em 1997, ao ser lançado pelo Presidente da República um conjunto de diretrizes, políticas, ações e metas denominado “1997-O Ano da Saúde no Brasil “, este Projeto tomou forma com a proposta de governo relacionada ao processo de avaliação da qualidade da assistência prestada aos usuários dos serviços de saúde, conhecido como Acreditação de Hospitais. Neste mesmo ano, mais precisamente em julho o então Ministro da Saúde, Dr. Carlos César Silva de Albuquerque, convidou um dos autores do Manual da OPAS, Dr. Humberto de Moraes Novaes, para em conjunto com o Coordenador Adjunto do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde (PGAQS) desenvolver uma série de atividades e reuniões de consenso buscando a unificação de procedimentos voltados para a acreditação no país. Foi realizado um intenso trabalho em conjunto com as Instituições que já atuavam com acreditação no Brasil nos estados de Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná e Rio Grande do Sul. Cabe lembrar que ainda em 1997 o PACQS do Rio de Janeiro tranformou-se a partir da associação com a Fundação Cesgranrio no Consórcio Brasileiro de Acreditação(CBA). A partir do Manual editado pela OPAS e das experiências estaduais, buscou-se então estabelecer um consenso de opiniões para alcançar padrões de avaliação comuns a todos. No Ministério da Saúde o PGAQS era vinculado inicialmente à Secretaria de Assistência à Saúde. Posteriormente o Programa vinculou-se à Secretaria de Políticas de Saúde e nesta época foi criado um Grupo Executivo sob coordenação do Departamento de Avaliação de Políticas de Saúde que ficou encarregado de implantar um Programa Brasileiro de Acreditação a partir dos dados coletados nas reuniões com os estados, o levantamento de padrões dos manuais analisados e as normas técnicas de diversas instituições voltadas para a certificação para a qualidade. Desta época também vem a primeira versão de um instrumento de avaliação para acreditação, desenvolvido a partir do Manual da OPAS e de propostas dos estados participantes, dentro de uma realidade brasileira. Este instrumento inicial foi testado em 17 instituições hospitalares nas cinco regiões brasileiras, por profissionais (com experiência em processos de avaliação) de cada uma das instituições que trabalhavam com acreditação mencionadas anteriormente (CQH, CBA, IAHCS, IPASS) Examinados os relatórios dos testes realizados e consolidadas as críticas, a adequação dos padrões foi discutida em uma reunião em

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Curitiba - PR com a participação não só dos profissionais avaliadores como também de representantes de cada uma das instituições envolvidas com acreditação no País. A partir daí foi criado a primeira versão do "Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar" que teve seu texto final aprovado em reunião com estas Instituições e representantes das Secretarias de Políticas de Saúde e de Assistência à Saúde no Ministério da Saúde, em junho de 1998. Ficava clara neste momento para o grupo executivo do Ministério da Saúde a necessidade de desenvolver um plano de ação voltado para o estabelecimento de um conjunto de regras, normas e procedimentos relacionados com um sistema de avaliação para a certificação dos serviços de saúde. Foram convidadas então entidades que representam os diversos segmentos da saúde para participar de um trabalho conjunto com vistas à implantação deste sistema. Estas entidades representando prestadores de serviços de saúde, compradores destes serviços e instituições da área pública entenderam naquele momento a importância do projeto e prontamente iniciaram uma série de reuniões para a estruturação do Sistema Brasileiro de Acreditação (SBA). Desde os primeiros passos observou-se que o SBA deveria ser coordenado por uma organização de direito privado, responsável também pelo desenvolvimento, aplicação e acompanhamento de normas para o processo de acreditação. Em agosto de 1999 foi então constituída jurídicamente a Organização Nacional de Acreditação (ONA), iniciando-se a partir daí a implantação das normas técnicas, o credenciamento de instituições acreditadoras, qualificação e capacitação de avaliadores e código de ética.

Conceitos para Acreditação

Conteúdo desta lição:

1. Conceitos para Acreditação - Primeira parte 2. Conceitos para Acreditação - Segunda Parte

Conceitos para Acreditação - Primeira parte

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Para a compreensão do Processo de Acreditação é necessário o entendimento dos conceitos que o norteiam e das definições dos seus diversos atores. Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde Para fins de Acreditação, as Organizações prestadoras de Serviços de Saúde (OPSS) são definidas como entidades jurídica e legalmente constituídas, nas quais se prestam serviços de assistência médica, de tipo hospitalar, hemoterápico, laboratório e patologia clínica, ambulatorial e pronto-atendimento, diagnóstico e terapia, atenção primária à saúde e assistência domiciliar, de caráter estatal ou privado, com ou sem fins lucrativos, sob a responsabilidade de uma diretoria. Instituições Acreditadoras (IAC) As Instituições Acreditadoras são Entidades de direito privado credenciadas pela ONA para desenvolverem o processo de avaliação das OPSS. Atribuições e Competências das Instituições Acreditadoras: - Avaliar a qualidade dos serviços de saúde; - Certificar as Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde Acreditadas; - Capacitar os avaliadores para o processo de avaliação. (Norma NO 1/3.2) Atribuições facultativas das Instituições Acreditadoras: - Palestras ou conferências de sensibilização; - Diagnóstico organizacional. (Norma NO 1/3.2) Atribuições vedadas às Instituições Acreditadoras: - Consultoria/assessoria: Participação ativa e criativa no desenvolvimento do sistema de assistência, gestão e qualidade da Organização de Saúde. (Norma NO 1/3.2) Manual Brasileiro de Acreditação Instrumento de Avaliação desenvolvido para apreciar a qualidade da assistência à saúde em todas as Organizações Prestadoras de Serviços à Saúde, tendo como base padrões de complexidade crescente. É a referência nacional para ser utilizado pelas Instituições Acreditadoras participantes do Sistema Brasileiro de Acreditação, da Organização Nacional de Acreditação, que deverá ser atualizado periodicamente em seus níveis e padrões. Avaliação para a Acreditação Análise crítica que determina se o processo de gestão utilizado na organização avaliada está em conformidade com os padrões definidos no instrumento de avaliação (Manual Brasileiro de Acreditação – ONA). (Norma NO 1/3.3) Processo de Avaliação Conjunto de atividades inter-relacionadas para realizar a verificação dos diversos processos da organização, em confronto com os níveis e

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padrões estabelecidos no Manual Brasileiro de Acreditação – ONA. (Norma NO 1/3.3) Diagnóstico Organizacional Atividade facultada às Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde e que antecede o processo de avaliação para a Acreditação. (Norma NO 1/3.2) Avaliador Profissional qualificado para efetuar as avaliações do Processo de Acreditação, capacitado conforme as normas definidas pela ONA. (Norma NO 1/2.5) São atributos do Avaliador: boa comunicação verbal e escrita/clareza; bom relacionamento interpessoal; objetividade; imparcialidade; persistência; cooperação; mente aberta; maturidade; ética - confidencialidade. Avaliador-líder O avaliador-líder é o responsável perante a Instituição Acreditadora por todas as fases do processo de avaliação. Deve ter capacidade gerencial, experiência e deve ser-lhe conferida autoridade para tomar decisões relativas à coordenação do processo de avaliação em que estiver envolvido. (NO 1/2.5 e NO 1/3.6) São responsabilidades do Avaliador-Líder: responsável final, perante a IAC, por todas as fases do processo de avaliação; deve ter capacidade gerencial e experiência; autoridade para tomar as decisões finais relativas à condução e a quaisquer observações referentes a avaliação, como: - Planejar a avaliação, preparar os documentos de trabalho e instruir a equipe de avaliadores; - Participar do processo de avaliação; - Representar a equipe de avaliadores junto à administração da Organização de Saúde; - Relatar à Instituição Acreditadora, quaisquer obstáculos importantes encontrados durante a execução da avaliação. - Apresentar o Relatório de Avaliação para a IAC. (Norma NO 1/3.6) Equipe de Avaliadores A equipe de avaliadores deve ser composta por, no mínimo, três membros com a seguinte formação profissional: um médico(a), um enfermeiro(a) e um administrador(a). Cada equipe de avaliadores deve ter um avaliador-líder responsável pela coordenação do processo de avaliação. Caso necessário a equipe de avaliadores poderá incluir especialistas, avaliadores em treinamento e observadores, desde que seja dada ciência prévia ao avaliado. (NO 1/2.5 e NO 1/3.5) São atribuições da Equipe: cumprir os requisitos aplicáveis da avaliação; comunicar e esclarecer os requisitos da avaliação; planejar e realizar as atribuições sob sua responsabilidade, eficientemente; coletar e analisar evidências relevantes e suficientes para permitir a

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formulação de conclusões; observar quaisquer indicações de evidências que possam influenciar os resultados da avaliação; analisar a documentação das atividades necessárias ao Processo de Acreditação; relatar os resultados das avaliações de maneira clara, conclusiva e sem atraso indevido à IAC; não reter documentação relativos à avaliação após a conclusão do relatório de avaliação; assegurar que as informações obtidas permaneçam confidenciais, tratando com discrição as informações privilegiadas; cooperar com o avaliador-líder dando-lhe suporte; cumprir com o Código de Ética do Avaliador. (Norma NO 1/3.5)

Conceitos para Acreditação - Segunda ParteEvidências Objetivas Informações cuja veracidade pode ser comprovada com base em fatos e/ou dados obtidos através da observação, documentação, medição ou outros meios. (Norma NO 1/2.6) Classificação dos Padrões: Padrão de nível 1: o atributo geral do padrão é Segurança (estrutura). Os princípios orientadores são: habilitação do corpo funcional; segurança para o paciente, atenção aos requisitos normativos e de estrutura para a organização segura da assistência; estrutura básica (recursos) configurados, existentes e orientados em conformidade com uma execução consistente com a sua finalidade/complexidade/missão. Padrão de nível 2: o atributo geral do padrão é organização (processos). Seus princípios orientadores são: existência de normas, rotinas e procedimentos documentados, disponíveis e atualizados; evidências de introdução e utilização de uma lógica de melhoria de processos nos procedimentos médicos e assistenciais; evidências de modelo organizacional e de processos orientados para a satisfação do cliente (paciente). Padrão de nível 3: o atributo geral do padrão são as práticas de gestão e qualidade (resultados). Os princípios orientadores são: evidências de ciclos de melhoria em todas as áreas, com impacto sistêmico na organização; sistema de informação institucional, baseado em indicadores operacionais, econômicos e de qualidade, com comparações com referenciais externos e evidências estatísticas de melhoria nos resultados institucionais; sistema de verificação da satisfação dos clientes (internos e externos), evidências objetivas do impacto do programa institucional de qualidade e produtividade. Conformidades Fatos e dados obtidos da avaliação da OPSS em conformidade com os padrões, normas e diretrizes do Sistema Brasileiro de Acreditação. Não Conformidades

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- Não conformidade maior (Norma NO 1/2.7) - Ausência ou incapacidade total da Organização Prestadora de Serviços de Saúde em atender ao requisito do padrão ou à norma como um todo; - Também pode ser gerada a partir de um grande número de não conformidades “menores”, constatadas ao longo da avaliação da organização em um único item do padrão ou distribuídas de tal forma que afetem a coerência e funcionamento do sistema; - Uma situação que possa, com base nas evidências objetivas disponíveis, gerar dúvidas significativas quanto à qualidade que está sendo fornecida. Não conformidade menor (Norma NO 1/2.7) - Falta de cumprimento a requisitos do Sistema da Qualidade, que o julgamento e/ou experiência da equipe de avaliadores indiquem que provavelmente não implicará em uma “quebra” do Sistema da Qualidade; -  Uma não adequação ou não implantação de parte de um requisito da norma de referência, que é evidenciada pela equipe auditora. Observações Considera-se observação: - Uma falha localizada, comprovadamente não generalizada, falha esta que não possui uma relevância e impacto sobre a atividade avaliada; - Desconforto da equipe de avaliadores; - Falha potencial, ou seja, falha que não é evidenciada pela equipe avaliadora, mas que a intuição e/ou experiência do avaliador a leva a crer como uma provável não conformidade futura. (Norma NO 1/3.11) O Plano de visita O avaliador-lider e sua equipe de avaliadores em conjunto com a direção da OPSS elaboram o Plano de Visita, que estabelece todos os objetivos e propósitos da avaliação, sua data, identifica os avaliadores e os responsáveis da entidade sob avaliação, define locais, rotinas da visita e datas de entrega do relatório. Relatório de Visita Documento que reflete fielmente o conteúdo da avaliação. O relatório é composto por pontos fortes, não conformidades e observações por subseção, bem como pela grade de avaliação, parecer da equipe de avaliadores e da Instituição Acreditadora. (Norma NO 1/3.14)

O Sistema de Avaliação

Conteúdo desta lição:

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1. Programa e Público alvo 2. Princípios, Vantagens e Dificuldades

Programa e Público alvoO Programa O termo Acreditar, significa “conceder reputação à, tornar digno de confiança“. Dentro deste sentido, um serviço de saúde ao se tornar acreditado, adquire o status que é uma instituição que inspira ou merece confiança da sua comunidade. Ao se imaginar a implantação de um projeto desta natureza ao nível nacional, pode-se visualizar em um futuro próximo, toda uma rede de serviços de saúde digna de confiança, em que o paciente terá a certeza da qualidade do atendimento, independente do estado ou do município onde se encontre. Daí a importância de um Programa de Acreditação, com responsabilidade da promoção de efetivas melhorias na qualidade, estabelecendo um forte elo de confiança dos usuários com os serviços de saúde. Diante disso, torna-se claro que a legitimação da sociedade civil frente ao processo de Acreditação proposto pelo Sistema Brasileiro de Acreditação é necessária. Este processo somente será efetivo se houver interface com os seus usuários finais que, com informações, alimentarão os serviços de saúde para responder com melhorias contínuas do desempenho de suas atividades médico-hospitalar. O Sistema Brasileiro de Acreditação utilizando como ponto de partida, a implementação e a garantia da qualidade nos serviços de saúde, sem dúvida, contribuirá para que ocorra uma progressiva mudança de hábitos, facilitando estímulos internos e externos, de maneira a provocar um movimento dentro dos serviços de saúde, através de seu corpo profissional, que permita o estabelecimento de melhoria de metas com mobilização constante, para garantir melhor qualidade no ambiente de trabalho e na atenção prestada. Considerando-se a atual situação em que se encontra a assistência de saúde brasileira, particularmente a atenção prestada pela rede conveniada do SUS, um programa que apresente essas diretrizes, promoverá a integração do hospital com a sua comunidade e traduzir-se-á em um desencadeamento de atitudes sadias dos hospitais em responder com missões voltadas à qualidade e às necessidades de seus pacientes. O Público Alvo O Sistema Brasileiro de Acreditação tem como público alvo organizações, instituições, órgãos e entidades do setor saúde, além de profissionais ligados à área. Pode-se dizer que o setor saúde no Brasil possui um universo de aproximadamente 7.000 Hospitais, 5.000 Organizações Prestadoras

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de Serviços Hemoterápicos, 12.000 Laboratórios Clínicos, além de Serviços Ambulatoriais e de Pronto Atendimento, de Diagnóstico e Terapia, de Atenção Primária à Saúde, de Assistência Domiciliar e de Transporte Especializado em Saúde. Dados do Anuário Estatístico do Ministério da Saúde: "Os dados sobre a rede de serviços ambulatoriais e hospitalares e equipamentos existentes, provêm de duas fontes de informações, a pesquisa Assistência Médico-Sanitária AMS, da Fundação IBGE, que investiga a totalidade de estabelecimentos de saúde do país; e os sistemas de informações ambulatoriais e hospitalares do SUS, SIA e SIH, que cadastram exclusivamente a rede de prestadores de serviços do SUS." "A AMS contabilizou, em 1999, 55.226 estabelecimentos de saúde no país, sendo 73% sem internação, 14% com internação e 13% de apoio à diagnose e terapia. A maior concentração está na Região Sudeste (38%), destacando-se os Estados de São Paulo (16%) e Rio de Janeiro (13%). As Regiões Centro-Oeste e Norte detêm parcelas menores, com, respectivamente, 7% e 8% do total." "Nos serviços de apoio à diagnose e terapia, observa-se maior iniqüidade na distribuição espacial. Dos 7.241 estabelecimentos, 55% estão na Região Sudeste e apenas 3% na Norte. O Estado de São Paulo concentra 23% do total da região, percentual superior ao do Sul (20%)." "A rede ambulatorial do SUS integrava 61 mil unidades, em 2001, 77% de natureza pública, 23% da privada e apenas 0,5% da universitária. O setor público predomina em todo o país, com participação bem acima da média na Região Norte (88%) e inferior na Sul (66%)." "Os centros e postos de saúde, os prontos-socorros gerais, as unidades móveis e as unidades de saúde da família vinculam-se quase que totalmente ao setor público. Nos serviços auxiliares de diagnose e terapia e centros de alta complexidade em oncologia, predomina o setor privado." "Quanto aos recursos físicos em saúde, observa-se que a rede ambulatorial do SUS integrava 61 mil unidades, em 2001, sendo 77% de natureza pública, 23% de natureza privada e apenas 0,5% universitária. O setor público predomina em todo o país, com participação bem acima da média na Região Norte (88%) e inferior no Sul (66%). Já na rede hospitalar, o Brasil contava com 486 mil leitos em hospitais vinculados ao SUS, representando 2,8 por mil habitantes. Do total, 65% estão em hospitais da rede privada, 26% da pública e 9% da universitária." "Quanto aos equipamentos em uso nos estabelecimentos de saúde, em 1999, havia uma distribuição diferenciada. Equipamentos de alta tecnologia, como tomógrafos, têm maior oferta no centro-sul, com 1,3 unidade por 100 mil habitantes na Região Sudeste, contra 0,9 na

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média do país. No Brasil existem, para cada grupo de 100 mil habitantes, 4,7 equipamentos de hemodiálise, com maior oferta na Região Sudeste (6,1) e menor no Norte, com apenas um equipamento por 100 mil habitantes."

Princípios, Vantagens e DificuldadesOs Princípios do processo de avaliação A característica fundamental da metodologia é a verificação integral da conformidade de todos os serviços do serviço de saúde, baseada em um sistema de padrões e itens de orientação. O processo de acreditação é um método de consenso, racionalização e ordenação das Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde - OPSS e, principalmente, de educação permanente dos seus profissionais. Desta forma, o Sistema Brasileiro de Acreditação considera que a organização de saúde é um sistema complexo, onde as estruturas e os processos da organização são de tal forma interligados, que o funcionamento de um componente interfere em todo o conjunto e no resultado final, sendo assim, no processo de avaliação e na lógica do Sistema Brasileiro de Acreditação, não se avalia um setor ou departamento isoladamente. Para avaliar a qualidade das OPSS, são utilizados instrumentos de avaliação específicos - Manual Brasileiro de Acreditação de Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares (MBAOPSS Hospitalares), MBAOPSS Hemoterapia, MBAOPSS Laboratórios - segundo a especialidade e a atividade fim desenvolvida pela organização de saúde. Os instrumentos de avaliação são compostos de seções e subseções, onde para cada subseção existem padrões interdependentes que devem ser integralmente atendidos. Os padrões são expectativas máximas desejáveis de desempenho de uma organização. Definição operacional do que deverá ser apresentado/avaliado. Os itens de orientação servem para esclarecer as fontes geradoras de evidências, de modo a contribuir na preparação do avaliado e com o processo de avaliação. Os padrões são definidos em três níveis de complexidade crescente e com princípios orientadores específicos. Os princípios orientadores são: - do Nível 1 é segurança, - do nível 2 segurança e organização e - do nível 3 segurança, organização e práticas de gestão e qualidade. Para cada nível, são definidos itens de orientação que norteiam o processo de visita e a preparação da OPSS para a avaliação.

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As Instituições, em qualquer momento durante o processo de preparação da visita ou durante o processo de avaliação/visita da OPSS, poderão recorrer ao fórum de jurisprudência, a fim de esclarecer aspectos omissos nas Normas Técnicas ou no Manual de Acreditação específico. Principais Vantagens do Processo de Acreditação - Caminho para a melhoria contínua; - Qualidade da assistência; - Segurança para os pacientes e profissionais; - Critérios e objetivos concretos, adaptados à realidade brasileira; - Uso do processo como ferramenta de motivação, disseminação e consolidação da Política de Qualidade. Principais Interessados no Processo de Acreditação - Líderes/Administradores - Profissionais de Saúde - Organizações de Saúde - Sistemas Compradores - Governo - Cidadão Fatores Humanos que influenciam no Processo da Visita de Avaliação: - Comunicação eficaz: durante as conversações; enquanto o examinador observa algum trabalho e escreve suas observações; boa prática: verificar o entendimento, fazer o “eco da mensagem”. - Saber ouvir é tão ou mais importante do que saber falar; - Demonstrar interesse; - Empatia x simpatia: deve-se estabelecer um relacionamento amistoso entre avaliador-equipe e os representantes da entidade em processo de avaliação. - Não emitir opiniões sobre suas percepções durante a visita. Principais dificuldades do Processo de Avaliação - Desconhecimento do processo; - Envolvimento da Direção; - Capacitação do corpo funcional; - Custos; - Política de investimentos; - Estruturas físicas antigas.

A Organização Nacional de Acreditação

Conteúdo desta lição:

1. A Entidade 2. Objetivos e Estrutura

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A EntidadeA Entidade - ONA A Organização Nacional de Acreditação - ONA é uma organização privada, sem fins lucrativos e de interesse coletivo, com sede em Brasília, Distrito Federal, e atuação em todo o território nacional. É constituída por entidades de âmbito nacional, que têm afinidades com os princípios, ideais e finalidades do Processo de Acreditação. São Membros Fundadores e Associados da ONA (em ordem alfabética):

Associação Brasileira de Autogestão em Saúde Patrocinada por Empresas (ABRASPE);

Associação Brasileira de Hospitais Universitários e de Ensino (ABRAHUE);

Associação Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE); Comitê de Integração de Entidades Fechadas de Assistência à

Saúde (CIEFAS); Confederação das Misericórdias do Brasil (CMB); Confederação Nacional de Saúde - Hospitais, Estabelecimentos e

Serviços (CNS); Confederação Nacional das Cooperativas Médicas (UNIMED DO

BRASIL); Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde (CONASS); Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde

(CONASEMS); Federação Brasileira de Hospitais (FBH); Federação Nacional das Empresas de Seguros Privados e de

Capitalização (FENASEG); Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC).

Estas entidades representam os diferentes segmentos do setor saúde, ou seja, as Entidades Prestadoras de Serviços de Saúde, as Entidades Compradoras de Serviços de Saúde e as Entidades Privadas que se pautam por princípios que regem o Direito Público (entidades do governo). Cabe salientar, que além das Entidades Fundadoras e dos representantes eleitos das Entidades Associadas, o Conselho de Administração da ONA conta também com a participação do Ministério da Saúde, através de representante formalmente designado. O Ministério da Saúde e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), através da Portaria Nº 538 (Abril de 2001) e da Resolução No. 921 (Maio de 2002) respectivamente, reconheceram a ONA como a instituição competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do processo de Acreditação Hospitalar e de Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde no Brasil.

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Objetivos e EstruturaOs Objetivos da ONA O Objetivo geral da Organização Nacional de Acreditação: “Promover a implementação de um processo permanente de avaliação e certificação da qualidade dos Serviços de Saúde, promovendo a melhoria contínua dos serviços em busca de assegurar a qualidade da atenção aos cidadãos em todas as organizações de saúde e em todo o País”. São objetivos específicos:

Promover o desenvolvimento e a implantação permanente de avaliação e de certificação dos serviços de saúde, visando o aprimoramento contínuo da atenção, de forma a garantir a qualidade da assistência à saúde para nossos cidadãos, em todas as Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde do País.

Credenciar Instituições Acreditadoras que se comprometam a adotar os critérios e padrões básicos definidos para o processo de acreditação.

Promover o desenvolvimento e a disseminação de instrumentos de avaliação voltados para a acreditação.

Elaborar programas de treinamento e capacitação de avaliadores em consonância com os critérios e padrões básicos adotados pela Organização.

Realizar Seminários e participar de Congressos na área da saúde relacionados com o tema Acreditação.

A estrutura organizacional A ONA tem a seguinte estrutura organizacional: I - Conselho de Administração constituído pelos membros fundadores e membros associados II - Órgãos de assistência direta e imediata

Superintendência Comites Técnicos de Assessoramento - CTA (CTA Dirigentes, CTA

Processo de Avaliação e CTA Instrumentos ) Administração

III - Entidades vinculadas através de credenciamento: - Instituições Acreditadoras IV - Entidades vinculadas através de convênio: - Universidades, Sociedades Científicas e outras Entidades voltadas para a capacitação de recursos humanos A composição prevista para o Conselho de Administração da ONA é de 6 (seis) representantes de entidades compradoras de serviços de saúde, 6 (seis) das prestadoras e 3 (três) da área pública.

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Estão preenchidas atualmente cinco das vagas previstas para cada um dos dois primeiros grupos e as três vagas da área pública. Cabe ressaltar que as decisões são tomadas por maioria absoluta, cabendo a cada grupo um voto. Ou seja, a votação é sempre por voto de bancada, para evitar distorções devido ao número diferenciado de participantes. As reuniões do Conselho de Administração, bem como as do CTA Dirigentes são mensais. Nas reuniões do CTA Dirigentes, composto pelo Superintendente, Coordenação dos Comitês e representantes de cada uma das Instituições Acreditadoras são estabelecidas normas e definidos critérios para a sistematização e a padronização das técnicas e procedimentos relativos à área de avaliação dos serviços de saúde, propostas estas que são submetidas ao Conselho de Administração da ONA para homologação.

TALSA 5

Normas para o Processo de AvaliaçãoFinalidade Sistematizar a metodologia de avaliação das Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde (OPSS), visando garantir a padronização do processo de avaliação das Instituições Acreditadoras (IA). Definir os atores, estabelecer os princípios gerais e os procedimentos do processo de avaliação. Para cada tipo de OPSS existe um processo de avaliação para: Instruções das NA’s para as OPSH: Processo de avaliação das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares (OPSH), com instruções para a avaliação de: - setores, unidades ou serviços não incluídos no instrumento de avaliação: avaliação segundo os princípios orientadores dos padrões de cada Nível; inclusão na equipe de avaliação de especialistas da área em tela; - ausência na OPSS de setores, unidades ou serviços incluídos no instrumento de avaliação: verificação no processo de preparação da visita do adequado atendimento dos princípios da Acreditação; no caso dos referidos serviços não existirem em função da especialidade ou vocação do Hospital e estando assegurados os princípios gerais do processo de avaliação, a equipe de avaliadores deverá ter a inclusão de especialistas para verificar e assegurar o atendimento aos requisitos técnicos e éticos do Processo de Acreditação; - setores, unidades ou serviços terceirizados pela OPSS:verificação no processo de preparação da visita dos serviços terceirizados existentes no Hospital, sua importância no conjunto de serviços prestados no modelo assistencial adotado e o possível impacto em termos dos

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princípios orientadores do processo de avaliação para a Acreditação;  sempre se buscará junto à organização avaliada, a possibilidade de verificação in loco, inclusive dos serviços terceirizados, do atendimento aos requisitos do processo de avaliação (manual, padrões e níveis), mesmo que isto possa repercutir nos custos do processo; poderão ser dispensados do processo de avaliação in loco, aqueles serviços de baixo volume ou de baixo impacto em termos de riscos para os usuários da organização, mediante apresentação de evidências objetivas destes aspectos e da existência de um gerenciamento satisfatório da relação com estes terceiros em caso de realização dos processos ou procedimentos em questão. Norma NA 2/2. Guia de referência para a avaliação de serviços, setores ou unidades sem seção ou subseção específica (padrão e itens de orientação); Equipe de Avaliadores, por exemplo, para avaliação de serviços hospitalares compõem-se de no mínimo três membros sendo, um médico, um enfermeiro e um profissional com experiência em gestão, com possibilidade de inclusão de especialistas; realiza visita nos serviços, setores ou unidades conduzidas por, no mínimo, dois avaliadores; Norma NA 2/3. Relação de eventos-sentinela para a OPSH específica: mortes imprevistas de pacientes (elevação incidental da mortalidade/surtos de mortalidade); surtos de infecção hospitalar; cirurgia em paciente errado; cirurgia em parte errada do corpo; mortes relacionadas à falta/demora no atendimento; mortes ou danos relacionados com contenção; suicídio de paciente internado; partos que ocorrem no corredor ou ante-sala de parto; troca de bebê após o nascimento; rapto infantil; reações transfusionais; agressão/estupro/homicídio; surtos de acidentes com pacientes durante o período de internação; surtos de acidentes de trabalho; incêndio; explosão. Norma NA 2/4.

Serviços HemoterápicosInstruções das NA’s para as Organizações Prestadoras de Serviços Hemoterápicos: Processo de avaliação das Organizações Prestadoras de Serviços Hemoterápicos, com instruções para a avaliação de: - setores, unidades ou serviços não incluídos no instrumento de avaliação: uso das seções do Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares para avaliar os serviços; avaliação segundo os princípios orientadores dos padrões de cada Nível. Norma NA 3/2. - ausência na Organização Hemoterápica de setores, unidades ou serviços incluídos no instrumento de avaliação: verificação no processo de preparação da visita do adequado atendimento dos princípios da Acreditação; em caso dos referidos setores, serviços ou unidades não existirem em função da vocação específica da organização e estando assegurados os princípios gerais do processo

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de avaliação, a equipe de avaliadores deverá verificar e assegurar o atendimento aos requisitos técnicos e éticos do Processo de Acreditação. Norma NA 3/2. - setores, unidades ou serviços terceirizados pela OPSS: verificação no processo de preparação da visita dos serviços terceirizados existentes na OPSS, sua importância no conjunto de serviços prestados e que é de sua competência e o possível impacto em termos dos princípios orientadores do processo de avaliação para a Acreditação, de modo a assegurar o atendimento aos requisitos técnicos e éticos do Processo de Acreditação; sempre se buscará junto à organização avaliada, a possibilidade de verificação in loco, inclusive dos serviços terceirizados, do atendimento aos requisitos do processo de avaliação (manual, padrões e níveis), mesmo que isto possa repercutir nos custos do processo; poderão ser dispensados do processo de avaliação in loco, aqueles serviços de baixo volume ou de baixo impacto em termos de riscos para os usuários da organização, mediante apresentação de evidências objetivas destes aspectos e da existência de um gerenciamento satisfatório da relação com estes terceiros em caso de realização dos processos ou procedimentos em questão. Norma NA 3/2. Equipe de Avaliadores com no mínimo dois membros sendo: um avaliador líder, com experiência em avaliações e conhecimento da metodologia do Sistema Brasileiro de Acreditação e um profissional especialista, com domínio no processo de hemoterapia e devidamente treinado na metodologia do Sistema Brasileiro de Acreditação; visita nos serviços, setores ou unidades conduzidas por no mínimo dois avaliadores (equipe mínima). Norma NA 3/3. Relação de eventos-sentinela para a OPSHemoterápicos: óbito no serviço (mortes imprevistas de pacientes); eações transfusionais; transfusão em paciente errado; transfusão de hemocomponente errado; surtos de doenças infecciosas pós-transfusionais; surtos de acidentes com pacientes no serviço; surtos de acidentes de trabalho; incêndio; explosão. Norma NO 3/4.

Normas Orientadoras

Conteúdo desta lição:

1. NOs 1 a 3 2. NOs 4 a 7 3. NOs 8 a 10

NOs 1 a 3Norma Orientadora 1 - NO 1: DIRETRIZES DO SISTEMA E DO PROCESSO DE ACREDITAÇÃO

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Determina as diretrizes do Sistema e do Processo de Acreditação, desenvolvido sobre a égide e orientação da Organização Nacional de Acreditação. Considerações gerais: Para implementação do Processo de Acreditação no país, torna-se necessária a estruturação do sistema que possibilitará a operacionalização deste processo. Tal sistema deverá ser independente, privado, constituído de forma representativa por todos atores que compõem os diversos segmentos sociais relacionados com a saúde, com a sociedade civil e com o Ministério da Saúde. É composto por uma Organização Nacional de Acreditação, tendo como objetivos principais a normatização, a coordenação e a implementação do Processo de Acreditação nas Organizaçãos Prestadoras de Serviços de Saúde Brasileiras, pelas Instituições Acreditadoras com a função de executar as atividades do Processo de Acreditação, pelas Insituições Conveniadas com a função de desenvolver atividades de ensino/aprendizagem (sensibilização, formação e capacitação de recursos humanos), e pelas Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde públicas e privadas. Define todas as Organizações prestadoras de Serviços de Saúde, todos atores do Processo de Acreditação além dos instrumentos utilizados no mesmo. Norma Orientadora 2 - NO 2: CREDENCIAMENTO DE INSTITUIÇÕES ACREDITADORAS Estabelece as diretrizes e requisitos para o credenciamento de Instituições Acreditadoras. Está estruturada de modo a apresentar claramente os objetivos, as referências bibliográficas utilizadas para o desenvolvimento desta Norma, as diretrizes do processo de credenciamento e os aspectos relativos às diferentes taxas, requisitos de credenciamento, e, em seus anexos, estão apresentados os modelos para: a solicitação de credenciamento, do termo de credenciamento, do relatório de avaliação e do modelo de certificado a ser utilizado pela Instituição Acreditadora Credenciada. Define diretrizes e requisitos básicos para o credenciamento de Instituições Acreditadoras junto à Organização Nacional de Acreditação, bem como o monitoramento de sua atuação nos Processos de Acreditação. Norma Orientadora 3 - NO 3: PRODUÇÃO, REVISÃO E VALIDAÇÃO DOS INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO Determina as diretrizes e a sistemática adotada pela Organização Nacional de Acreditação para a produção, desenvolvimento, revisão e validação dos instrumentos de avaliação para a Acreditação (Manual Brasileiro de Acreditação ONA).

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Está organizada de modo a apresentar claramente os requisitos estruturais básicos do instrumento, a sistemática adotada para o processo de produção, desenvolvimentos, melhorias e validação dos Manuais, bem como os requisitos para o estabelecimento de Convênios de Cooperação Técnico-Científico, com entidades da área a que se destina o instrumento. Define: - a estrutura básica dos instrumentos de avaliação (Manual Brasileiro de Acreditação ONA); - a sistemática de elaboração, desenvolvimento, melhorias e validação dos instrumentos de avaliação da qualidade das Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde; - o processo de estabelecimento de Convênios de Cooperação Técnico-Científico com entidades da área específica a que se destina o instrumento. Estabelece diretrizes fundamentais para o desenvolvimento, produção, revisão e validação dos instrumentos de avaliação da qualidade das Organizações de Saúde, baseados em uma estrutura, bem como definir a sistemática para viabilizar os trabalhos e a cooperação técnico-científica com entidades da área específica do instrumento de avaliação.

NOs 4 a 7Norma Orientadora 4 - NO 4: ACOMPANHAMENTO DA ORGANIZAÇÃO ACREDITADA DURANTE A VALIDADE DO CERTIFICADO No período de validade do certificado, a Organização Prestadora de Serviços de Saúde Acreditada estará subordinada a dois mecanismos de controle para a verificação da manutenção do desempenho obtido no processo de avaliação, que são estabelecidos nesta norma: a. avaliação de manutenção da Acreditação; b. detecção de eventos-sentinela. Enquanto o primeiro representa um compromisso da Instituição Acreditadora para preservar a credibilidade da Acreditação por ela concedida, o segundo depende, em grande parte, da colaboração da Organização Prestadora de Serviços de Saúde Acreditada. Norma Orientadora 5 - NO 5: RECERTIFICAÇÃO Estabelece que o processo de recertificação será desencadeado por iniciativa da Organização Prestadora de Serviços de Saúde Acreditada, por ocasião do término da validade do certificado anteriormente obtido. O processo de recertificação poderá ser acionado antecipadamente ao término da validade do certificado, em qualquer tempo, como forma de acesso antecipado (“up-grade”) a um nível de Acreditação superior

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ao vigente, desde que efetuado com a mesma Instituição Acreditadora. Norma Orientadora 6 - NO 6: AVALIADORES Tem como objetivo, definir e sistematizar o processo de formação, capacitação, habilitação e os pré-requisitos para a qualificação de avaliadores para o Sistema Brasileiro de Acreditação. Aborda os seguintes aspectos: - perfil pessoal e profissional para a admissão de candidatos a avaliador; - o processo de educação e preparação do profissional para sua habilitação específica; - sistemática de homologação dos profissionais como avaliadores, suas diversas categorias, o processo de manutenção da qualificação e desqualificação. Norma Orientadora 7 - NO 7: CÓDIGO DE ÉTICA Para que o processo de avaliação seja operacionalizado dentro dos padrões da mais alta qualidade, são necessários critérios que contenham um conjunto de normas éticas, a que estão sujeitos todos os envolvidos no Processo de Acreditação. Estas normas éticas deverão ser seguidas pelo Organização Nacional de Acreditação, pelas Instituições Acreditadoras e pelos Avaliadores. A Comissão de Ética da Organização Nacional de Acreditação é a responsável pela fiscalização do cumprimento deste Código de Ética, considerando como um conjunto de valores individuais, de atitudes e de posturas profissionais, bem como um compromisso com a verdade, gerando respeito e confiança mútua. A comunidade deve ser informada sobre os aspectos relevantes para a saúde, a segurança e o meio-ambiente. O comportamento ético está diretamente relacionado com o respeito e confiança mútuos. O relacionamento da Organização Nacional de Acreditação com todas as partes interessadas deve se desenvolver de forma ética para que resulte em reciprocidade no tratamento. A linguagem do Código de Ética é simples e acessível, evitando-se termos jurídicos excessivamente técnicos. O objetivo é assegurar o máximo de transparência às regras de conduta da Organização Nacional de Acreditação, da Instituição Acreditadora, e do avaliador, de forma que a sociedade possa sobre eles exercer o controle que é inerente ao regime democrático.

NOs 8 a 10Norma Orientadora 8 - NO 8: COMISSÃO, CONSELHO OU COMITÊ DE CERTIFICAÇÃO

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A Comissão, o Conselho ou o Comitê de Certificação terá a incumbência de verificar e realizar o processo de controle técnico, ético e homologar o processo de avaliação. Tem como funções: - auditar o processo de avaliação; - homologar ou não a certificação recomendada pelos avaliadores; - tomar outras decisões sobre a certificação; - supervisionar o processo de controle pós-acreditação; - acompanhar a qualidade do trabalho dos avaliadores. A Comissão, o Conselho ou o Comitê de Certificação deve ser um colegiado, constituído de no mínimo quatro e no máximo dez membros, e será presidido por um dos membros eleitos entre seus pares. A referida Comissão, Conselho ou Comitê terá dois tipos de membros constituintes: Membros Institucionais, aqueles que representam a equipe técnica da Instituição Acreditadora, e, Membros Externos, no mínimo de dois, representantes oficialmente indicados por Instituições Científicas, Universitárias, Associativas e da Sociedade Civil organizada. Norma Orientadora 9 - NO 9: CONVÊNIOS DE COOPERAÇÃO PARA ATIVIDADES DE ENSINO/APRENDIZAGEM Determina as diretrizes e requisitos para o estabelecimento de Convênios de Cooperação entre a Organização Nacional de Acreditação e Instituições ou Entidades Nacionais ou Internacionais, que desenvolverão atividades de sensibilização, formação e capacitação de recursos humanos, a fim de disseminar a metodologia do Sistema Brasileiro de Acreditação para as Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde, para os profissionais do setor saúde e demais interessados. Está estruturada de modo a estabelecer diretrizes e requisitos básicos para o estabelecimento de Convênios de Cooperação entre a Organização Nacional de Acreditação e Instituições Nacionais e Internacionais, para o desenvolvimento de atividades de ensino/aprendizagem (sensibilização, formação e capacitação de recursos humanos), bem como o monitoramento de sua atuação em seus processos (palestras e cursos), de seus resultados e do alcance de metas estabelecidas no Termo Aditivo de Metas. Norma Orientadora 10 - NO 10: CURSOS DE FORMAÇÃO E CAPACITAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS Determina as diretrizes e requisitos necessários para os Cursos de Formação e Capacitação de Recursos Humanos desenvolvidos pelas Instituições Acreditadoras Credenciadas e pelas Instituições Conveniadas com a Organização Nacional de Acreditação. Aborda os seguintes aspectos: - definição dos cursos de Formação de Multiplicadores/Facilitadores e Formação de Avaliadores;

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- público alvo e escopo para os cursos de Formação de Multiplicadores/Facilitadores e Formação de Avaliadores.

Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares

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1. MHs 1 a 3 2. MHs 4 a 7

MHs 1 a 3Estabelece os padrões em três níveis e os ítens de orientação, para cada uma das seções a seguir indicadas: MH 1: LIDERANÇA E ADMINISTRAÇÃO Apresenta as subseções relacionadas ao sistema de governo da Organização, aos aspectos de liderança, diretrizes administrativas, planejamento institucional e relacionamento com o cliente. Subseções atuais: - Direção: administração de profissionais que desenvolvem as políticas da Instituição e coordenam a sua execução. - Administração: área ou unidade que responde pelo gerenciamento dos recursos financeiros, materiais e humanos da Instituição. - Garantia da Qualidade: corresponde às atividades destinadas a avaliar e garantir a qualidade dos serviços oferecidos internamente e externamente. MH 2: SERVIÇOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA Dedica-se à apresentação das subseções relacionadas à organização de serviços profissionais que prestam assistência direta ao cliente/paciente e perpassam todos os serviços de atenção aos clientes: de apoio ao diagnóstico, de apoio técnico, de apoio administrativo, e de ensino e pesquisa, configurando assim, o modelo e a filosofia assistencial e institucional. Subseções atuais: - Corpo Clínico: Equipe médica responsável pela internação do paciente e pela assistência contínua nas 24 horas, até a sua alta. - Serviço de Enfermagem: compreende previsão, organização e administração de recursos para prestação de cuidados aos pacientes, de modo sistematizado, respeitando os preceitos éticos e legais da profissão. MH 3: SERVIÇOS DE ATENÇÃO AO PACIENTE/CLIENTE A seção denominada de Serviços de Atenção ao Paciente/Cliente, tem por finalidade agrupar todas as unidades e serviços tipicamente

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assistenciais, com características de contato direto com o usuário, processo ou serviço médico assistencial desenvolvido, equipe multiprofissional e interdisciplinar envolvida, conjunto de insumos e espaço(s) institucional específico(s) a seus respectivos processos. Subseções atuais: - Internação: prestação de atendimento a pacientes que necessitam de assistência direta programada ou não, por período superior a 24 horas. - Referência e Contra-Referência: processo de articulação com outras Instituições de Saúde para o encaminhamento, transferência e recepção (contra-referência) de clientes/pacientes. - Atendimento Ambulatorial: prestação de atendimento eletivo e de assistência a clientes/pacientes externos, programado e continuado. - Emergência: prestação de atendimento imediato a clientes/pacientes externos em situação de sofrimento, sem risco de perda da vida (urgência) ou com risco de perda da vida (emergência), durante 24 horas. - Centro Cirúrgico: unidade destinada ao desenvolvimento de atividades cirúrgicas, bem como a recuperação pós-anestésica e recuperação pós-operatória imediata. - Anestesiologia: serviço que atua junto ao centro cirúrgico, unidades de obstetrícia, serviços de apoio ao diagnóstico e tratamento especializado. - Obstetrícia: serviço destinado ao controle do trabalho de parto, parto, primeiros cuidados com os recém-nascidos, e puerpério. - Neonatologia: serviço destinado à atenção aos recém-nascidos normais e patológicos, assim como às unidades de terapia intensiva neonatal para recém-nascidos de médio e alto risco. - Tratamento Intensivo: é o conjunto de elementos destinados ao atendimento de clientes/pacientes com risco iminente de morte, com possibilidade de recuperação, que requerem serviços de assistência médica e de enfermagem nas 24 horas. - Hemoterapia: serviço onde se realizam atividades que envolvem práticas relacionadas a transfusão de sangue e hemocomponentes. - Reabilitação: o serviço de Reabilitação é responsável pela assistência em fisiatria, fisioterapia, terapia ocupacional e outras ações para a reintegração do cliente/paciente à comunidade, com o objetivo de torná-lo apto a executar atividades básicas para sua subsistência. - Medicina Nuclear: corresponde ao serviço que desenvolve suas ações de diagnóstico “in vivo” e terapias utilizando recursos tecnológicos baseados em radioisótopos. - Radioterapia: unidade destinada ao emprego de raios-x e radiações ionizantes com fins terapêuticos. Desenvolve ações terapêuticas através de: teleterapia, braquiterapia, contatoterapia.

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MHs 4 a 7MH 4: SERVIÇOS DE APOIO AO DIAGNÓSTICO Agrupa todos os serviços voltados para o apoio ao diagnóstico. Subseções atuais: - Laboratório Clínico: serviço responsável pela coleta, processamento e resultados de exames complementares, de acordo com o grau de complexidade da Instituição, para fins de diagnóstico e tratamento. - Diagnóstico por Imagem: inclui os seguintes procedimentos: radiodiagnóstico, angiografias (inclusive por subtração digital de imagens), mamografia, tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética e ultra-sonografia. - Métodos Gráficos: serviço responsável pela elaboração de exames complementares, de acordo com o grau de complexidade da Instituição, no qual estão incluídos os seguintes procedimentos: eletrocardiograma, eletrocardiograma de esforço, eletroencefalograma e ecocardiograma. -Anatomia Patológica: serviço para confirmação de diagnósticos per, pós-cirúrgicos e ambulatoriais (pré) de peças de biópsias e de diagnósticos de necrópsias, através de exames histológicos. MH 5: SERVIÇOS DE APOIO TÉCNICO E ABASTECIMENTO Compreende todos aqueles serviços que envolvem uma ação técnica especializada mas que também se caracterizam por envolver processos de abastecimento, fornecimento, estocagem, produção e/ou serviços técnicos especializados de apoio e ação assistencial e as equipes profissionais que realizam a terapêutica. Subseções atuais: - Arquivo Médico: local exclusivo para guarda, arquivamento e manutenção do prontuário clínico do cliente/paciente. - Controle de Infecções: ação que visa a prevenção e Controle das Infecções Hospitalares de seus clientes (internos e externos). - Estatísticas: registro estatístico, levantamento de indicadores de qualidade e produtividade e sua utilização. - Farmácia: é a unidade de apoio de assistência técnico-administrativa, dirigida por profissional habilitado, integrada funcional e hierarquicamente às atividades da Organização. - Nutrição e Dietética: corresponde a oferta de alimentos nutricionalmente balanceados e dietas adequadas às necessidades específicas do cliente/paciente, bem como educação nutricional. - Central de Processamento de Roupas Lavanderia: é responsável pela provisão de roupas limpas a todos os setores da Organização. - Central de Processamento de Materiais e Esterilização: é o setor, unidade ou serviço destinado à limpeza, desinfecção, esterilização,

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armazenamento, guarda e distribuição dos materiais desinfetados e esterilizados. - Higiene; Segurança e Saúde Ocupacional: remoção de sujeiras, detritos indesejáveis e microorganismos presentes no ambiente organizacional, mediante a utilização de processo mecânico e químico. - Serviço Social: atividades destinadas a prevenir acidentes de trabalho e promover a saúde ocupacional. MH 6: SERVIÇOS DE APOIO ADMINISTRATIVO E INFRA-ESTRUTURA Agrupa os serviços de Apoio Administrativo e Infra-Estrutura institucional. Subseções atuais: - Documentação da Planta Física: documentação e registro referentes à estrutura física da Organização, aprovada pelos órgãos competentes. - Estrutura Físico-Funcional: consiste nas vias de acesso à Instituição, circulação interna e externa, sinalização e fluxos. - Sistema Elétrico: sistema de segurança e manutenção de rede elétrica e suprimento alternativo de energia e iluminação. - Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água: serviços de manutenção de toda a infra-estrutura física, de equipamentos da Instituição e controle de qualidade da água e do sistema de gerenciamento de resíduos. - Segurança Geral: serviço existente para garantir a integridade dos clientes internos e externos, através de infra-estrutura adequada, e procedimentos de prevenção de acidentes, sinistros, violência e riscos para a clientela e circundantes. MH 7: ENSINO E PESQUISA Integra todos os componentes que se relacionem às funções educativas e de pesquisa da Instituição, de tal forma que permita realizar um diagnóstico da estrutura disponibilizada para o treinamento funcional, para a educação permanente, para o processo de formação de recursos humanos e para a geração de novos conhecimentos. Subseção atual: - Biblioteca/Informação Científica: organização, controle de informações científicas atualizadas, disponíveis e acessíveis.

Manual das Organizações Prestadoras de Serviços de Hemoterapia

Conteúdo desta lição:

1. MSs 1 a 3 2. MSs 4 a 7

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MSs 1 a 3Estabelece os padrões em três níveis e os ítens de orientação: MS 1: LIDERANÇA E ADMINISTRAÇÃO Apresenta as subseções relacionadas ao sistema de governo da Organização, aos aspectos de liderança, diretrizes administrativas, planejamento institucional e relacionamento com o cliente. Subseções atuais: - Direção: administração de profissionais que desenvolvem as políticas da Organização e coordenam a sua execução. - Administração: área ou unidade da Organização que responde pelo gerenciamento da infra-estrutura e dos recursos financeiros, materiais e humanos. - Garantia da Qualidade: atividades destinadas a avaliar e garantir a qualidade dos serviços oferecidos internamente e externamente. MS 2: SERVIÇOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA Dedica-se à apresentação das subseções relacionadas à organização de serviços profissionais que prestam assistência direta ao cliente/paciente e perpassam todos os serviços de atenção aos clientes: de apoio ao diagnóstico, de apoio técnico, de apoio administrativo, e de ensino e pesquisa, configurando assim, o modelo e a filosofia assistencial e institucional. Subseções atuais: - Corpo Clínico: Equipe médica responsável pelo controle das atividades hemoterápicas da Organização. - Corpo Técnico de Hemoterapia: o Corpo Técnico de Hemoterapia compreende profissionais que exercem atividades voltadas às práticas hemoterápicas. MS 3: SERVIÇOS DE ATENÇÃO AO PACIENTE/CLIENTE Agrupa todas as unidades e serviços tipicamente assistenciais, com características de contato direto com o usuário, processo ou serviço médico assistencial desenvolvido, equipe multiprofissional e interdisciplinar envolvida, conjunto de insumos e espaço(s) institucional específico(s) a seus respectivos processos. Subseções atuais: - Mobilização de Doadores: é o processo pelo qual o Serviço de Hemoterapia conscientiza, educa e recruta o doador para suprir as necessidades de sangue do serviço. - Triagem e Coleta de Doadores: é o processo pelo qual é realizada a identificação e a seleção do doador, bem como a identificação do sangue e hemocomponentes coletados.

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- Transfusão e Procedimentos Hemoterápicos: é o processo de recebimento da solicitação; avaliação, seleção, preparo, realização e acompanhamento transfusional e dos procedimentos hemoterápicos. - Referência e Contra Referência: processo de articulação com outras instituições de saúde, outros serviços ou outros níveis assistenciais dentro da mesma Organização para o encaminhamento, transferência e recepção (contra-referência) de pacientes e/ou hemocomponentes. - Atendimento Ambulatorial: prestação de atendimento eletivo e de assistência a pacientes externos, programado e continuado.

MSs 4 a 7MS 4: SERVIÇOS DE APOIO AO DIAGNÓSTICO Agrupa todos os serviços voltados para o apoio ao diagnóstico. Subseções atuais: - Testes Imunohematológicos: processo e insumos que asseguram a determinação adequada de antígenos e anticorpos no sangue do doador e receptor. - Sorologia: processo e insumos que asseguram a seleção adequada, através de testes, tornando o sangue passível de ser transfundido. MS 5: SERVIÇOS DE APOIO TÉCNICO E ABASTECIMENTO Agrupa todos aqueles serviços que envolvem uma ação técnica especializada, mas que também se caracterizam por envolver processos de abastecimento, fornecimento, estocagem, produção e/ou serviços técnicos especializados de apoio e ação assistencial e as equipes profissionais que realizam a terapêutica. Subseções atuais: - Fracionamento e Liberação: fracionamento é o processo de separação de produtos sangüíneos, utilizando métodos físicos, garantindo a esterilidade e as características biológicas dos produtos finais. Liberação é o processo pelo qual apenas produtos adequadamente testados e processados sejam disponibilizados para uso humano. - Armazenamento e Transporte: é o processo que assegura a manutenção das condições ótimas de estocagem e transporte para preservar o sangue e os hemocomponentes. - Estatísticas: registro estatístico, levantamento de indicadores de qualidade e produtividade, e sua utilização. - Higiene: remoção de sujeiras, detritos indesejáveis e microorganismos presentes no ambiente da organização, mediante a aplicação de processo mecânico, químico e físico num determinado tempo. - Segurança e Saúde Ocupacional: atividades destinadas a prevenir acidentes de trabalho e promover a saúde ocupacional. MS 6:

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SERVIÇOS DE APOIO ADMINISTRATIVO E INFRA-ESTRUTURA Agrupa os serviços de Apoio Administrativo e Infra-Estrutura institucional. Subseções atuais: - Documentação da Planta Física: documentação e registro referentes à estrutura física da Organização, aprovada pelos órgãos competentes. - Estrutura Físico-Funcional: consiste nas vias de acesso à Organização, circulação interna e externa, sinalização e fluxos. - Sistema Elétrico: sistema de segurança e manutenção de rede elétrica e suprimento alternativo de energia e iluminação. - Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água: serviços de manutenção de toda a infra-estrutura física, de equipamentos da Instituição e controle de qualidade da água e do sistema de gerenciamento de resíduos. - Segurança Geral: serviço que visa garantir a integridade dos clientes internos e externos, através de infra-estrutura adequada, e procedimentos de prevenção de acidentes, sinistros, violência e riscos para a clientela e circundantes. MS 7: ENSINO E PESQUISA Integra todos os componentes que se relacionem às funções educativas e de pesquisa da Instituição, de tal forma que permita realizar um diagnóstico da estrutura disponibilizada para o treinamento funcional, para a educação permanente, para o processo de formação de recursos humanos e para a geração de novos conhecimentos. Subseção atual: - Biblioteca/Informação Científica: organização, controle de informações científicas atualizadas, disponíveis e acessíveis.

LegislaçãoLei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990: Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências, estabelecendo que: - a saúde é direito fundamental do ser humano, devendo o estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício; - o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde (SUS); - inclui também no SUS a execução de ações de vigilância sanitária, de vigilância epidemiológica, de saúde do trabalhador; e de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica;

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- além da participação na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico; na ordenação da formação de recursos humanos na área de saúde; na vigilância nutricional e a orientação alimentar; na colaboração na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho; na formulação da política de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos e outros insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção; no controle e a fiscalização de serviços, produtos e substâncias de interesse para a saúde; na fiscalização e a inspeção de alimentos, água e bebidas para o consumo humano; na participação no controle e na fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substãncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; no incremento, em sua área de atuação, do desenvolvimento científico e tecnológico; na formulação e execução da política de sangue e seus derivados. Lei nº 9.782, de 26 de janeiro de 1999: Define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (autarquia especial com independência administrativa, estabilidade de seus dirigentes e autonomia financeira), e dá outras providências, estabelecendo que: - o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária compreende o conjunto de ações definido pelo § 1º do art. 6º e pelos arts. 15 a 18 da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, executado por instituições da Administração Pública direta e indireta da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, que exerçam atividades de regulação, normalização, controle e fiscalização na área de vigilância sanitária - compete à União no âmbito do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária: definir a política nacional de vigilância sanitária; definir o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária; normatizar, controlar e fiscalizar produtos, substâncias e serviços de interesse para a saúde; exercer a vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras, podendo essa atribuição ser supletivamente exercida pelos Estados, pelo Distrito Federal e pelos Municípios; acompanhar e coordenar as ações estaduais, distrital e municipais de vigilância sanitária; prestar cooperação técnica e financeira aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios; atuar em circunstâncias especiais de risco à saúde; e manter sistema de informações em vigilância sanitária, em cooperação com os Estados, o Distrito Federal e os Municípios. "Fica criada a Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro no Distrito Federal, prazo de duração indeterminado e atuação em todo território nacional." Portaria nº 538, de 17 de abril de 2001: O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais, reconhece a Organização Nacional de Acreditação - ONA como

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insituição competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do processo de Acreditação Hospitalar no Brasil. Portaria nº 1.970/GM, de 25 de outubro de 2001: O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais, aprova o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar - 3ª Edição. Resolução - RE nº 921, de 29 de maio de 2002: O Diretor da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no uso de suas atribuições que lhe confere a portaria nº 724, do Diretor-Presidente, de 10 de outubro de 2000, reconhece a Organização Nacional de Acreditação - ONA como instituição competente a autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do processo de Acreditação de organizações e serviços de saúde no Brasil.

Acreditação: o Processo

Conteúdo desta lição:

1. Primeiros passos 2. Avaliação

Primeiros passosPassos iniciais para o desenvolvimento de um processo de acreditação em uma OPSS Após todo um conjunto interno de reuniões e discussões quanto ao envolvimento da Organização Prestadora de Serviços de Saúde - OPSS no processo de acreditação, a mesma decide entrar no processo. Para tal manifesta interesse em ser avaliada junto a uma Instituição Acreditadora de sua escolha. As Instituições Acreditadoras credenciadas pela ONA têm abrangência nacional, podendo atuar em todo o País sem restrições geográficas. Tal forma de trabalho dá total liberdade de escolha à OPSS quanto à Instituição Acreditadora que vai avaliá-la. Esta seleção pode ser feita dependendo das diversas formas que as Organizações têm para contratação de instituições, seja através de licitação, convênio ou contrato direto. Cabe ressaltar que a OPSS pode solicitar informações de mais de uma Instituição Acreditadora. Feitos estes contatos iniciais, a Instituição Acreditadora - IAC (ou as IACs caso seja contatada mais de uma) coleta(m) as informações necessárias da OPSS para formular(em) sua(s) proposta(s) que posteriormente são encaminhadas à OPSS para análise. Após análise da proposta, a OPSS faz a seleção da IAC, que envia um questionário preliminar com a solicitação de inclusão de documentos iniciais, que são os seguintes:

Alvará de funcionamento da OPSS

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Licença sanitária Registro do responsável técnico no Conselho Regional de Medicina

(CRM)

São recolhidas as taxas correspondentes (taxa de inscrição junto a ONA e valores correspondentes à contratação da IAC), é iniciado então o processo para a realização da avaliação, com a indicação da equipe de avaliadores, inclusive com seu avaliador-líder. A IAC encaminha à OPSS tais nomes para aprovação, considerando que estão previstas em Normas de Ética do Processo que não podem haver conflitos de interesse e/ou algum tipo de relacionamento de quaisquer um dos avaliadores com a OPSS. O Plano de visita Cabe ao avaliador-lider e sua equipe de avaliadores entrar em contato com a direção da OPSS para a montagem do Plano de Visita. Após a aprovação deste pela IAC, a visita será agendada com a Organização a ser avaliada. Tal plano deve ser elaborado com flexibilidade para permitir eventuais mudanças, dando ênfase à obtenção de informações, durante a avaliação. O plano deve incluir:

os objetivos e propósitos da avaliação, a data da execução da avaliação, a identificação e apresentação dos membros da equipe de

avaliadores, a identificação dos responsáveis de cada serviço/atividade da

OPSS, a identificação dos documentos de referência, tais como: Normas,

procedimentos, rotinas, atas de reuniões, etc., definição de sala exclusiva para as reuniões de avaliadores, programação de cada etapa da visita, programação das reuniões com a alta administração da OPSS, tempo previsto e duração de cada atividade da avaliação, previsão de entrega do Relatório de Avaliação para a IAC.

Se a organização avaliada estiver em desacordo com quaisquer disposições do plano de visita, a objeção deve ser comunicada imediatamente ao avaliador-líder. Cabe ao avaliador-líder e à IAC, resolver este problema antes de iniciar a visita. Preparação da OPSS para a visita dos avaliadores Durante o início do processo a OPSS deverá informar aos funcionários envolvidos os objetivos e propósitos da avaliação, apontando os responsáveis para acompanhar a equipe de avaliadores. Necessáriamente o Processo de Acreditação deverá ser amplamente divulgado na unidade a ser avaliada, cooperando com os avaliadores para permitir que os objetivos da avaliação sejam atingidos.

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AvaliaçãoReunião O propósito de uma reunião de abertura é:

apresentar os membros da equipe de avaliadores à alta administração e demais responsáveis da organização avaliada;

ratificar o propósito e os objetivos da avaliação; apresentar um sumário sobre os métodos e procedimentos que

serão usados durante a avaliação; estabelecer os canais formais de comunicação entre a equipe de

avaliadores e a organização avaliada; confirmar a disponibilidade de recursos e meios necessários para o

trabalho de equipe de avaliadores; apresentar a agenda de trabalho e reuniões a serem realizadas

durante a avaliação; definir a duração do processo de avaliação e a data para a reunião

de encerramento e quaisquer reuniões intermediárias entre a equipe de avaliadores e a administração superior da organização avaliada;

esclarecer demais detalhes do plano de visita.

Visita A partir do momento em que estiverem formalizados todos os contatos e recolhidas as taxas, a Instituição Acreditadora terá um prazo de 30 dias no máximo (a contar da data de recolhimento da taxa de inscrição) para iniciar o processo de avaliação. Terminada a avaliação, a equipe de avaliadores emitirá o Relatório de Avaliação com os resultados da visita, que será apresentado à OPSS. Esta deverá registrar sua ciência no referido relatório. A OPSS terá então um prazo de 90 dias, a contar da data da assinatura da ciência, para ajustar as não conformidades menores (que serão comentadas mais à frente), se for o caso, e solicitar uma nova visita da IAC. Cumprido este prazo a IAC terá então 30 dias para retornar à OPSS para verificar as correções das não conformidades pendentes. Ao final da visita, a equipe de avaliadores entregará o Relatório de Avaliação à OPSS, que registrará sua ciência no mesmo. Coleta de evidências objetivas As evidências objetivas devem ser coletadas através de entrevistas, exame de documentos, observação das atividades e condições nas áreas de interesse. A equipe de avaliadores deve registrar todas as evidências objetivas. As observações obtidas em entrevistas devem ser comprovadas através de outras fontes independentes tais como: observação física, entrevistas com profissionais operacionais dos serviços, medições e registros. Não conformidades e Observações

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As não conformidades encontradas durante o processo de avaliação são classificadas em não conformidades maiores e menores, como já definidas. As não conformidades não qualificam a OPSS para a acreditação. As observações são falhas localizadas que não impedem o processo de avaliação. Durante a visita, se necessário, o avaliador-líder poderá fazer alterações relativas às atividades dos avaliadores e ao plano de visita, com a concordância da organização avaliada. Caso ocorram obstáculos durante o processo de avaliação, o avaliador-líder deverá informar as razões à organização avaliada e à IAC. Término do processo de avaliação O processo de avaliação é considerado terminado após aprovação de Relatório de Avaliação pela IAC, emissão de seu parecer final sobre o processo de avaliação, entrega deste à organização avaliada e dos documentos correspondentes à ONA. O certificado, juntamente com a documentação relativa ao Relatório de Avaliação (folha resumo da avaliação e parecer final da IAC), é encaminhado à ONA para fins de homologação. No caso de divergências de resultados (resumo da avaliação e parecer final) a IAC deverá justificar o seu parecer junto à ONA. Relatório O relatório de avaliação é preparado sob a orientação do avaliador-líder, que é o responsável por sua exatidão, bem como deve refletir fielmente o conteúdo da avaliação, sendo o mesmo datado e assinado pelos avaliadores. Vide Normas NO 1/3.14 e NO 1/3.14.1. Recurso A organização avaliada poderá interpor recurso junto à IAC caso não concorde com o resultado do processo de avaliação, no prazo de 45 dias do recebimento do parecer final da IAC (será utilizada como referência para controle do tempo de recurso a data de postagem mais dois dias). Código de ética Para que o processo de avaliação seja operacionalizado dentro dos padrões da mais alta qualidade, são necessários critérios que contenham um conjunto de normas éticas, a que estão sujeitos todos os envlovidos no processo de acreditação. Estas normas éticas deverão ser seguidas pela ONA, pelas IACs e pelos avaliadores. A Comissão de Ética da ONA é a responsável pela fiscalização do cumprimento deste Código de Ética, considerando-o como um conjunto de valores individuais, de atitudes e posturas profissionais, bem como um compromisso com a verdade, gerando respeito e confiança mútua. A comunidade deve ser informada sobre os aspectos relevantes para a saúde, a segurança e o meio ambiente. O comportamento ético está diretamente relacionado com o respeito e

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confiança mútuos. O relacionamento da ONA com todas as partes interessadas sempre se desenvolve de forma ética, para que resulte em reciprocidade no tratamento. A linguagem do Código de Ética é simples e acessível, evitando-se termos jurídicos excessivamente técnicos exatamente para assegurar o máximo de transparência às regras de conduta não só da ONA como também das IACs e dos avaliadores.

Acreditação Passo a Passo

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1. Solicitação 2. Preparação 3. Avaliação

SolicitaçãoA descrição que segue trata-se de um CASE hipotético que tem o intuito de facilitar a compreensão do processo de Acreditação na prática. Um funcionário da administração do Hospital X, após visitar a Feira / Fórum Hospitalar de SP informou-se sobre a Acreditação no Brasil, tornando-se ciente dos benefícios deste sistema de qualificação. Interessado em melhorar a qualidade dos serviços oferecidos no hospital em que trabalha, resolveu procurar o site da ONA (Organização Nacional de Acreditação). Neste, descobriu que se quisesse realizar a Acreditação em seu hospital, precisaria contratar uma Instituição Acreditadora (IAC), já que a ONA coordena o processo, mas quem realiza a avaliação "in locu" é a IAC. Observou também, que poderia escolher entre as várias instituições credenciadas (pela ONA) de diferentes estados do país, optando entrar em contato com a IAC Y. Esta, para formular uma proposta concreta de avaliação, solicitou as informações necessárias sobre o Hospital X. Após receber a proposta da IAC Y, o funcionário a encaminhou para a análise pelos demais componentes da liderança administrativa, que concordou com a mesma e pediu para realizar o contrato de avaliação. A seguir, a IAC Y enviou seu questionário preliminar e a solicitação dos seguintes documentos do Hospital X: 1- Alvará de funcionamento da Organização Prestadora de Serviços de Saúde, 2- LIcença Sanitária e 3- Registro do funcionário técnico no CRM. Após receber os documentos acima listados, a IAC Y encaminhou o contrato ao Hospital X, que após a sua assinatura, teve uma cópia

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encaminhada à ONA. Para dar continuidade ao processo, o Hospital X fez a contribuição da taxa de inscrição à ONA, que corresponde a 10% do valor do contrato. A ONA confirmou o recebimento da citada taxa à IAC Y que, por sua vez, encaminhou a lista com o nome dos avaliadores para o Hospital X, para que, após a sua aceitação, fosse então, assinado o contrato. Este último concordou com a equipe de avaliadores e o avaliador-líder procurou a direção do mesmo para a montagem do plano de visita. Acertados os detalhes, a visita foi agendada.

PreparaçãoAntes da data agendada da visita, a administração do Hospital X marcou uma reunião com os representantes de todos os seus setores, para iniciar a divulgação do processo de Acreditação Hospitalar. Solicitou que cada representante promovesse reuniões em seus respectivos setores explicando, de forma simples, em que consiste a Acreditação e quais são seus objetivos, e após isto, divulgou o fato de que o Hospital X estará se preparando para pleitear o Certificado de Acreditado. O processo de preparação para a Certificação deve iniciar-se em tempo suficiente antes da assinatura do contrato com a IAC, já que após sua efetivação, a Instituição Acreditadora tem prazo de até 30 dias para realizar a visita de avaliação. Assim, antes de contratar a IAC Y para o processo de Certificação, o Hospital X foi informado de que poderia optar por um dos caminhos abaixo citados, com o propósito de se preparar para a avaliação: 1) Solicitar à Instituição Acreditadora (que não precisa necessariamente ser a mesma que irá fazer a avaliação) uma espécie de avaliação prévia, preparatória para a visita oficial do processo de Certificação. Este seria outro serviço, com contrato distinto, acordado exclusivamente com a IAC. 2) Preparar por intermédio do curso de multiplicadores alguns de seus funcionários e então utilizá-los para a preparação prévia à visita da equipe de avaliadores da IAC. 3) Se contudo, a OPSS (Organização Prestadora de Serviço de Saúde) desejar, também poderá solicitar direto a visita, sem nenhum procedimento preparatório prévio. Neste caso, em específico, o Hospital X optou pela terceira alternativa. No passo seguinte dessa lição você verá como exemplo, a avalição de um setor do Hospital X: o Centro Cirúrgico

AvaliaçãoNeste passo você verá como a equipe avaliadora encontrou o Centro Cirúrgico: Seção: Serviços de atenção ao Paciente/Cliente

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Subseção:Centro Cirúrgico Hospital de porte médio e com serviço de emergência apresenta um bloco cirúrgico com cinco salas, uma das quais é destinada exclusivamente as emergências. Apresenta área de circulação restrita e uma enfermeira responsável pela elaboração do programa de cirurgias, pelas provisões dos recursos e pelo acompanhamento dos procedimentos. Há uma escala de profissionais adequada à programação cirúrgica e recuperação pós-anestésica, que contudo, apresenta dificuldades de suprir as faltas ou folgas dos funcionários, ficando deficitária nessas situações. Para as cirurgias de emergência não há critérios de atendimento pré-definidos e homologados pelo médico. Não há manutenção preventiva dos equipamentos, o bloco cirúrgico apresenta apenas dois bisturis elétricos, na ausência de um, ficam suspensas as cirurgias eletivas dada à necessidade de se ter um eletrocautério destinado exclusivamente à sala da emergência. Há vestuário próprio para o setor, contudo os EPIs não são utilizados por todos os profissionais. Há um sistema de documentação e registros correspondentes aos procedimentos do Centro Cirúrgico Há uma equipe multiprofissional capacitada para a assistência cirúrgica, contudo inexistem os manuais de normas e rotinas e a integração com os outros serviços se faz de forma aleatória, ou seja, não há regras institucionais estabelecidas, ficando a integração dependente das inter-relações de cada médico. No que tange ao programa de qualidade, há um planejamento da alta gerência para abranger todos os setores que, contudo, não chegou ao Centro cirúrgico. Percebe-se aqui nesse exemplo, a presença de poucos pontes fortes como a presença de uma enfermeira responsável pelas provisões e acompanhamento dos procedimenos e uma escala adequada à programação cirúrgica e recuperação pós-anestésica. E a presença de diversas não conformidades como a ausência de manutenção preventiva dos equipamentos, a não utilização de todos os EPI's, a falta de critérios de atendimento de emergência definidos e homologados pelo médico responsável. Diante deste cenário a equipe considerou que a subseção Centro cirúrgico, não poderia ser acreditada. Como a metodologia da Acreditação possui um enfoque sistêmico, ou seja, não certifica setores individualizados, mesmo que os outros setores do Hospital X atingissem nível 1, não receberia o certificado de Acreditado pelo fato do Centro cirúrgico não atender aos requisitos deste nível. Assim, ao término da avaliação de todo o Hospital X, a equipe de avaliadores efetuou a emissão do relatório da visita ao nosocômio, que deixou no documento seu registro de ciência. O relatório foi então encaminhado à IAC Y, que formalizou seu parecer "de acordo" com a conclusão de "Não Acreditado" da equipe de avaliadores.

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O Hospital X, por sua vez, iniciou um processo de ajustamento das não conformidades para após as devidas melhorias, no prazo de um ano, requerer uma nova visita com o propósito da Certificação de Acreditado.

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