Antibióticos IUSO DOS ANTIBIÓTICOS

BETA-LACTÂMICOS

Alessandra de Medeiros MagalhãesAna Cristina Vervloet do Amaral

Camila Rocon de LimaCarolina Zorzanelli Costa

Raquel de Fátima Quintino

BETALACTÂMICOS

• PENICILINAS

• INIBIDORES DA β-lactamase

• CEFALOSPORINAS

• CARBAPENÊMICOS

MECANISMO DE AÇÃO

• PRESENÇA DE ANEL BETALACTÂMICO

• LIGAÇÃO AS PBP´s DA MEMBRANA PLASMÁTICA DAS BACTERIAS

• INIBIÇÃO DA SINTESE DA PAREDE BACTERIANA

• OSMÓLISE

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA

• BETA-LACTAMASES

• PBP COM BAIXA AFINIDADE

• PORINAS

PENICILINAS NATURAIS

• Penicilina G: Benzatina (IM), Procaína (IM), Cristalina (EV)

• Penicilina V (via oral): melhor em crianças

USO CLÍNICO:1- Cocos gram +: Streptococcos2- Bacilos gram +: Listeria monocytogenes3- Cocos gram -: Neisseria meningitidis4- Anaeróbios da boca e orofaringe, exceto

bacterioides fragilis.5- Espiroquetas: Treponema pallidum e Leptospira

interrogans

TRATAMENTOS DE ESCOLHA

• DIFTERIA

• TÉTANO

• SÍFILIS

• FARINGOAMIGDALITE POR STREPTOCOCOS

• PROFILAXIA DE FEBRE REUMÁTICA

OXACILINA

• PENICILINA PENICILINASE RESISTENTE

• DROGA MAIS EFICAZ CONTRA S. aureus, EXCETO MRSA

• VIA DE ADMINISTRAÇÃO: EV

• UTILIZADA EM INFECÇÕES ESTAFILOCÓCICAS COMO FURUNCULOSE, BRONCOPNEUMONIAS, MENINGITES, SEPTICEMIAS, ABSCESSOS, ENDOCARDITE E CELULITE FLEGMONOSA

AMINOPENICILINAS• AMPICILINA E AMOXACILINA

• VIAS DE ADMINISTRAÇÃO: VO, IM e EV

• Espectro parecido ao das penicilinas naturais, e GRAM – SENSÍVEIS como H. influenzae, E. coli, Salmonella, Shigella

• Uso diminuído: RESISTÊNCIA

• INFECÇÕES SISTEMICAS: enterococo, S. viridans e Listeria

• PORTADOR DE Salmonella typhi

EFEITOS COLATERAIS

• HIPERSENSIBILIDADE: ALERGIA, CHOQUE ANAFILÁTICO

• NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA ALÉRGICA

• INTOLERÂNCIA GASTROINTESTINAL – ORAIS / DIARRÉIA

RESTRIÇÕES DE USO

• BOA TOLERÂNCIA

• ALERGIA PRÉVIA

• REAJUSTE DE DOSE EM PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA SUPRA-RENAL GRAVE

OUTRAS PENICILINAS

• CARBOXIPENICILINAS: CARBENICILINA E TICARCILINA

• ESPECTRO AMPLIADO PARA GRAM -, PRODUTORAS DE β-LACTAMASE: Enterobacter sp., Proteus indol-positivo e P. aeruginosa

• UREIDOPENICILINAS: MEZLOCILINA E PIPERACILINA

• A PIPERACILINA É A PENICILINA COM MAIOR ATIVIDADE CONTRA P. aeruginosa

ALERGIAS

• Penicilinas

• Reações de hipersensibilidade

• Alergias - 10%

• Choque Anafilático – 0,05%

• Normalmente são bem toleradas

CEFALOSPORINAS

• PRIMEIRA GERAÇÃO

• SEGUNDA GERAÇÃO

• TERCEIRA GERAÇÃO

• QUARTA GERAÇÃO

PRIMEIRA GERAÇÃO

• Espectro de ação:• Gram positivos: S. aureus oxacilina-sensível• Streptococcus• Orais: Cefalexina, Cefadroxil.• Parenterais: Cefalotina, Cefazolina.

• Uso clínico: • Antibiótico-profilaxia peroperatória.• Tratam de escolha – infec estafilocócicas de

pele e subcutâneo (VO)

SEGUNDA GERAÇÃO• Espectro de ação: > para Gram +• < para Gram –• Orais: Cefaclor, Cefuroxima axetil, Cefprozil• Parenterais: Cefuroxima, Cefoxitima.

• Uso clínico:• 1- Cefuroxime/Cefaclor – H. influenzae, M. catarrhalis

e N. meningitidis Eficaz para S. pneumoniae e S. pyogenes Infecções respiratórias comunitárias.

• 2- Cefoxitina – B. fragilis, Enterobactérias.• 3- Antibiótico-profilaxia para cirurgias abdômino-

pélvica• 4- Tratamento de infec. por anaeróbios e Gram

negativos.

TERCEIRA GERAÇÃO• Espectro de ação: > contra Gram negativos• <<< contra Gram positivos• Oral: Cefxima, Cefpodoxime.• Parenteral: Ceftriaxone, Cefotaxima, Ceftazidima.• 1- Sem ação anti-pseudomonas - Ceftriaxone/Cefotaxima

• Ação contra: Enterobactérias• Pneumococo• Neisseria meningitidis e N. gonorrhoeae• Uso clínico: Meningite bacteriana • Pn comunitária• Infecção intra-abdominal/pélvica• Otite• SNC – Sífilis• Gonorréia• Infecções nosocomiais não causadas por Pseudomonas

• 2 – Ação anti-pseudomonas – Ceftazidime.

QUARTA GERAÇÃO

• Parenteral: Cefepime, Cefpirona.

• Passam com facilidade pelas “porinas da P. aeruginosa

• < afinidade às beta-lactamases

• Uso clínico: Infecção nosocomial por Gram negativos multirresistentes.

• Via adm: Parenteral: Cefepime

• Cefpiroma

EFEITOS COLATERAIS DAS CEFALOSPORINAS

• Hipersensibilidade cutânea

• Diarréia pela toxina da Clostridium difficile

• Bem tolerada na insuficiência renal

INIBIDORES DA BETA-LACTAMASE

•  Alternativa de combate à resistência aos antibióticos beta-lactâmicos.

• Ácido Clavulânico

• Sulbactam

• Tazobactam

INIBIDORES DA BETA-LACTAMASE

 ÁCIDO CLAVULÂNICO

• Associado a penicilinas ou cefalosporinas

• Amplo espectro contra Gram +, Gram -, e anaeróbios

• Ação antimicrobiana em altas concentrações

• Inibidor competitivo irreversível

ASSOCIAÇÕES

• Amoxacilina + Clavulanato = Clavulin® (VO ou EV)• Ampicilina + Sulbactam = Unasyn® (EV, IM, ou VO) • USO CLÍNICO:

• Gram +, Gram -, anaeróbios incluindo B. fragilis• Excelente para infecções comunitárias

polimicrobianas: pneumonia aspirativa, pé diabético infectado, sinusite crônica

• Ineficaz contra P.aeruginosa.

ASSOCIAÇÕES • Piperacilina + Tazobactam = Tazocin® • USO CLÍNICO:

• Espectro ampliado para P.aeruginosa.• Excelente para infecções nosocomiais

como pneumonia• Monoterapia empírica no

granulocitopênico febril

CARBAPENÊMICOS• IMIPENEM e MEROPENEM • Gram + = S. aureus oxacilina-sensíveis e várias

cepas de E.fecalis.• Gram - = todos os produtores de beta-lactamases,

P.aeruginosa e Acinetobacter sp.• Anaeróbios = B.fragilis.•  Imipenem: associado à cilastatina (EV e IM)

• Indutores de beta-lactamases, fazendo G- ficarem resistentes a outros beta-lactamicos

• Atravessam a barreira hemato-encefálica

• Alta resistência a beta-lactamases

Uso Clínico:• Infecções graves hospitalares por

microorganismos com resistência selecionada a outros medicamentos

• Ainfecções pos-operatoria graves, sepses hospitalares, infecções e, pacientes com neoplasias e DM descompensada.

• Meropenem: • Ação sinérgica com gentamicina: P. aeruginosa• vancomicina: estafilococos

EFEITOS COLATERAIS

 

• Pequeno risco de convulsões por Imipenem.

• Efeitos semelhantes às Penicilinas e Cefalosporinas.

• 1. A.L.T., dez anos, 30 kg, três irmãos e pais desempregados, procura pronto atendimento com odinofagia alta há três dias, com dor espontânea em faringe, recusa alimentar e febre baixa (até 38º C). Apresenta tosse discreta e coriza. Mostra edema e intensa hiperemia de amígdalas e faringe, com pontos amarelo-esbranquiçados em amígdalas. Estabeleça o diagnóstico e tratamento.

• Faringite viral, quadro gripal.

• Tratamento: anti-inflamatório (Ibuprofeno), ingestão de muitos líquidos, e sintomáticos.

• 2. O garoto acima foi tratado com Ibuprofeno, recebendo orientações para a casa. Houve uma melhora do estado clínico, e cinco dias depois voltou a ter febre, maior dor em faringe, aumento do volume do pescoço devido a gânglios bilaterais (bastante dolorosos). Não havia mais coriza e nem tosse. Ao exame mostrava-se toxemiado, com palidez intensa, febril (39,1º C), com edema de amígdalas e úvula, além de placas esbranquiçadas e muco locais. Discuta o quadro e proponha tratamento.

• A faringite viral evoluiu para um quadro de faringo-amigdalite bacteriana, provavelmente pelo S. pyogenes.

• Tratamento:

• Penicilina G Benzatina 1.200.000 UI dose única IM Ou

• Penicilina V 1.500.000 UI de 6/6 horas VO por dez dias

• Sintomáticos (anti-térmico caso febre) e gargarejo com água

morna e bicarbonato.

• 3. Iniciado antibiótico oral, sintomáticos e orientações, o menor do caso acima foi encaminhado para casa, mantendo febre até o 4º dia de tratamento, ainda com prostração e aumento da dor em garganta, com pouca aceitação alimentar. Exame mostrou redução dos sinais inflamatórios em orofaringe, mas o pescoço estava globalmente edemaciado e com amígdala direita deslocada para o centro do cavum. Ultrassonografia mostrou coleção em partes moles do pescoço, posterior à laringo-faringe. Discuta diagnóstico e conduta

• Diagnóstico:

• Abscesso periamigdaliano (complicação freqüente)• Tratamento: • Internar o paciente, drenar o abscesso e prescrever ATB EV :• Penicilina G cristalina 2.000.000 UI 4/4 h EV diluída no S.F.• Amoxacilina + Ac. Clavulânico 1500 mg 12/12 h EV

• 4. G.V.B., 28 anos, engenheiro civil, portador de Síndrome de Marfam, procura o laboratório de infectologia devido a febre há 15 dias, em investigação há 10 dias, sem conclusão. Refere ainda astenia, anorexia e perda de 3 Kg no período. O exame físico mostrou sopro mitral diastólico rude 4+/6+ (refere já ter previamente um sopro suave devido prolapso), além de palidez e hepato-esplemomegalia discretas. Tem antecedentes de manipulação dentária 9 dias antes do quadro, sem realização de qualquer profilaxia antimicrobiana. Qual sua hipótese diagnóstica? Qual conduta antimocrobiana?

• Endocardite bacteriana provavelmente por S. viridans ou anaeróbios orais.

• Tratamento: Penicilina G cristalina 18.000.000 UI EV de 4/4 horas por quatro semanas + Gentamicina 80 mg de 8/8 horas por uma semana.

• 5- P.L.M., 23 anos, sexo feminino, vinha gripada há 6 dias, quando voltou a ter febre alta, dor torácica, piora da tosse e expectoração cor de tijolo abundante. Ao exame físico mostra-se prostrada e taquipnéica. Macicez em base pulmonar direita, com ausculta pulmonar com estertores crepitantes em mesma região. Qual o diagnóstico provável e quais as melhores opções da conduta antimicrobiana?

• Diagnóstico : Pneumonia bacteriana ( Pneumonia pneumocócica)

• Conduta:• Orientar a paciente para a ingestão de líquido• Prescrever a conduta anti-microbiana• Orientar a paciente para retornar em 72 horas.

• Conduta anti-microbiana: • Amoxacilina 500mg VO 8/8h• Amoxacilina + Ácido clavulânico 1g VO 8/8 h• Penicilina G procaína – 1.2 milhão U , IM 12/12 h

• 6- Paciente de 12 anos, iniciou cefaléia e vômitos há 2 dias, com febre até 40º C. Procura serviço médico apresentando rigidez de nuca e Kernig positivo. Rash petequial em MMSS e tronco. Líquor com 3000 células com 45% de neutrófilos. Proteína de 90 mg% e glicose de 10 mg%. Bacterioscopia mostra a presença de diplococos gram negativo. Discuta diagnóstico, e conduta antimicrobiana.

• Diagnóstico:• Meningite meningocócica ( líquor células > 1000, célula

principal = neutrófilo, pressão liquórica 4+, proteína > 100, glicose >40)

• Conduta:• Penicilina G cristalina 500.000 U/Kg de 6/6 h IV• Ceftriaxone ( cef 3a geração) – 2 g IV 12/12 h

• 7- R.C.S., 20 anos, estudante de medicina, com história de 5 dias de dor abdominal, vômitos e febre. Já tinha procurado PS e fora medicado com sintomáticos. Volta hoje em mal estado geral, toxemiado e hipotenso, com Blumberg positivo. Foi submetido à laparotomia exploradora evidenciando-se apendicite aguda, já com necrose do apêndice e pus presente na cavidade peritoneal. Foi feita apendicectomia, coleta e envio da secreção para cultura e lavagem vigorosa da cavidade com soro fisiológico. Quais os esquemas antimicrobianos possíveis de serem usados?

• Agentes mais prováveis:• Bacilos Gram negativos e Anaeróbios• Tratamento – Internação. Manter por 4 a 5 dias:• Ceftriaxone 2g/dia + Metronidazol ou Clindamicina ou

Cloranfericol 500mg - 8/8h• Metronidazol + Aminoglicosídeo (gentamicina) • Quinolona + Metronidazol

• Uso isolado da Cefoxitina 1g 8/8h EV ( gram neg e Anaeróbios- induz resistência)

• 8- Uma semana após início do tratamento do paciente anterior, ele mantém-se febril, com leucocitose discreta, e US do abdome revela ainda coleção em QID. É checada a cultura que mostrou Pseudomonas aeruginosa, com sensibilidade às cefalosporinas de 3ª e 4ª gerações, além do Meropenem. Discuta nova abordagem terapêutica.

• Nova abordagem terapêutica:

• Ceftazidima - 2g IV, 8/8h + Metronidazol 500mg, 8/8h• Cefepime – 2g IV 12/12h + Metronidazol 500mg, 8/8

• 9- J.K.F., 33 anos, mecânico desempregado, usuário ativo de cocaína injetável, HIV positivo, CD4 240 células/mm3, sem tratamento antiretroviral. Procura serviço com queixas de febre, tosse produtiva, estertores subcrepitantes bilaterais à ausculta pulmonar. Radiografia do tórax mostra múltiplas lesões em ambos pulmões, arredondadas e uma delas com nível hidro-aéreo. Discuta diagnóstico e tratamento.

• Diagnóstico:• Pneumonia bacteriana por Staphylococcus

• Hemocultura, ecocardiograma

• Tratamento:• Oxacilina 2g EV de 4/4h por 10 a 14 dias.

• 10- K.M.L., 30 anos, professora, natural e procedente de Vila Velha, há 10 dias quando estava trabalhando foi surpreendida por uma enchente na escola em que leciona, próximo a um córrego. Participou de um mutirão para salvar equipamentos da escola, tendo intenso contato com a água da enchente. Hoje chega ao PS com queixas de febre, cefaléia e intensa mialgia há 5 dias, e há 12 horas observou icterícia e diminuição do volume urinário. Tem Hb=12,0, leucócitos=11200, plaquetas=80.000, AST=180, ALT=130, creatinina=2,1, K+=3,0 e CPK=450. EAS com 7 piócitos e numerosas hemácias. Qual é a principal hipótese diagnóstica? Discuta o tratamento.

• Diagnóstico:• Leptospirose – forma ictérica.• Conduta:• Hidratação – com Ringer Simples ou Soro Fisiológico• Diálise peritoneal nas primeiras 24 horas- Preservar a função renal.• Penicilina G cristalina 1 milhão U - EV 4/4h durante 7 dias• Ampicilina 1g , EV 6/6h, durante 7 dias.• Amoxacilina 500mg VO 8/8h ; 1g IV 8/8h• Eritromicina 500mg , VO 6/6h

• 11- J.M.S., casado, 34 anos, vem ao ambulatório de DST referindo lesão ulcerada endurecida e indolor em sulco bálano-prepucial. Apresenta na ocasião VDRL=1/64. Sua esposa está grávida e refere alergia a penicilina (reação alérgica da pele há cerca de 10 anos). Qual o diagnóstico? Faça o tratamento e conduta para o casal. Comente riscos na alergia à penicilina e conduta recomendada.

• Diagnóstico: Sífilis Primária• Tratamento:• Homem: Penicilina G Benzatina 2.400.000 U , IM (Dose

única)• Mulher: VDRL• Teste cutâneo de sensibilidade• Dessensibilização• Penicilina G Benzatina 2.400.000 U , IM (Dose

única)

• Conduta para o casal: Uso de preservativo de látex.

• 12- Paciente de 22 anos, procura médico com febre, otalgia e saída de secreção purulenta em ouvido esquerdo. Ao exame otoscópico observa-se ruptura de membranas timpânicas bilateralmente. Discuta os agentes envolvidos e conduta

antimicrobiana.

• Diagnóstico: Otite Média Crônica• Agentes mais comuns:• S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Staphylococcus e

Bacilos Gram negativos.• Conduta anti-microbiana• Amoxacilina + Ácido Clavulânico = 500mg de Amoxa + 125 mg

de Clavulanato) 8/8h VO• Cefaclor VO 500mg 8/8h VO (Cefalosporina de 2a geração)• Quinolonas.

• Além disso, faz-se necessário o uso de sintomáticos.

• 13- L.S.A., 33 anos, casada, refere febre com cefaléia frontal e retro-orbitária há 5 dias, após quadro gripal. Há 48 horas com descarga nasal purulenta. Tosse seca freqüente em especial à noite. Ausculta pulmonar normal. Discuta agentes possíveis e indique o tratamento.

• Agentes possíveis • Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes.

• Conduta: Uso de sintomáticos, além de:• Amoxacilina VO 500mg 8/8h por 10-14 dias• Amoxacilina + Clavulanato 500 mg VO 8/8 h• Levofloxacina ( 1 comp 500 mg VO / 1x dia)• Cefalosp de 2a geração : Cefuroxime axetil - 500mg VO

12/12h.

• 14- M.J.S.D., 63 anos, feminina, cardiopata, com revascularização do miocárdio (com safenectomia à direita) há 3 anos. Volta ao serviço hoje com queixas de febre há 3 dias, com dor, edema e hiperemia da perna direita. Refere ter cortado unhas e cutículas 2 dias antes do quadro. Trate a paciente.

• Diagnóstico: Erisipela por Estreptococos da Grupo A ou Estáfilococos.

• Tratamento:• Início: Internar a paciente e iniciar tratamento com ATB• Cefalotina 1g EV 4/4h - durante 3 a 5 dias.• Após alta hospitalar:• Cefalexina oral 500mg 4/4h, até completar 10 dias.

• 15- M.B.N. procura um Pronto Socorro com história de angina de recente começo, com dor prolongada e ECG com supra-desnivelamento de ST. Faz cateterismo coronariano de urgência sendo observada obstrução importante em vários seguimentos. É indicada revascularização miocárdica de urgência. Deve-se usar algum antibiótico frente à cirurgia?

• Profilaxia antimicrobiana: Sim. Risco de infecções.

• Agentes mais comuns: germes de pele ( Stphylococcus

aureus, S. epidermidis)

• Antimicrobiano: Cefazolina 2g EV 3/3h, na indução anestésica• Cefalotina 2g EV 2/2h, na indução anestésica

• 16- S.A.N., 30 anos, no quinto mês de gestação, inicia há 5 dias um quadro de dor lombar, febre, vômitos e queda do estado geral. Nota urina mais escura e disúria. Ao exame encontra-se febril, prostada, útero gravídico na CU, com PPL positiva à direita. EAS com piócitos incontáveis. Estabeleça o diagnóstico e conduta.

• Diagnóstico: • Infecção do trato urinário alto – Pielonefrite Aguda.

• Bacilos mais freqüentes: E. coli, Klebsiella, Proteus.

• Conduta:• Internação, urocultura, hidratação, antibiograma• Cefotaxima ou Ceftriaxone EV , 2 g/dia 7-10 dias

• 17- Paciente com 53 anos, no 4º ciclo de QT para Ca de ovário, é admitida no hospital em quadro de febre de 40º C há 2 dias. Nega outras queixas e não há quaisquer pistas que permitam o diagnóstico de causa da febre. Exame físico normal, exceto pela febre. RX de tórax normal, EAS sem alterações, hemograma com 1600 leucócitos, 400 granulócitos, Hb=11, Htc=34 e plaquetas=195.000. Defina condutas e opções terapêuticas.

• Neutropênico febril• Conduta: Suspender QT até melhorar; internação ,

hemocultura, hidratação.

• Opções Terapêuticas: • Cefalosporina de 4 geração Cefepime – 2g 12/12h - EV• Cefalosporina de 3 geração Ceftazidima 2g EV 8/8 h +

Aminoglicosídeo (Amicacina) 1g, 1 x ao dia• Piperacilina + Tazobactam

• 18- A paciente supra-citada, a despeito da terapia antimicrobiana instituída, evolui com piora do estado geral, sepse, choque e ARDS, sendo transferida para CTI e submetida à ventilação mecânica no 3º dia de internação. No quinto dia de antibioticoterapia, ainda mantém febre e choque, com recuperação parcial dos neutrófilos às custas do uso de Granulokine. Estabeleça nova conduta antimicrobiana.

• Nova conduta anti-microbiana:• Meropenem – 1g , EV de 8/8h, diluído em 50ml de SF +

Vancomicina 1g EV 12/12 h diluído em 100 ml de soro fisiológico ou soro glicosado

• Imipenem – 500mg, EV de 6/6h (> custo)• Associar com : Anfotericina B (anti-fúngico).

• Além disso: Urocultura + Hemocultura + Cultura do Líquor.