Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

Antimicrobianos Inalatórios e em Infusão

Contínua na PAVM

Jorge SalluhSeção de Cuidados IntensivosInstituto Nacional de Câncer

Rio de JaneiroBRICNet – Brazilian Research in Intensive Care

Network

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Declaração de Conflitos de

Interesse:

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Objetivos

Expor o racional para uso de ATBs inalados e em infusão

contínua em PAVM

Discutir as evidências atuais

Formular recomendações de uso

Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

Muscedere et al, J Crit Care. 2008 Mar;23(1):138-47

Evolução dos cuidados intensivos com aumento da população susceptível a PAVM

Emergência de Patógenos Multiresistentes

Elevação de infecções por patógenos de elevada virulência

Cenário Atual

Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

Vincent et al, JAMA. 2009;302(21):2323-2329

Evolução dos cuidados intensivos com aumento da população susceptível a PAVM

Pneumonias representam de 40-64% das infecções em UTI

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Evolução dos cuidados intensivos com aumento da população susceptível a PAVM

Emergência de Patógenos Multiresistentes

Elevação de infecções por patógenos de elevada virulência

Cenário Atual

Muscedere et al, J Crit Care. 2008 Mar;23(1):138-47

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Emergência de Patógenos Multiresistentes

Vincent et al, JAMA. 2009;302(21):2323-2329

MRSA = 11%, P.aeruginosa=26%, Acineto=14%, ESBL=3%

MR> 54%

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Evolução dos cuidados intensivos com aumento da população susceptível a PAVM

Emergência de Patógenos Multiresistentes

Elevação de infecções por patógenos de elevada virulência

Cenário Atual

Muscedere et al, J Crit Care. 2008 Mar;23(1):138-47

S.Aureus P. AeruginosaAcinetobacter

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Soluções Convencionais para o Problema São Insificientes !

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Muscedere et al, J Crit Care. 2008 Mar;23(1):138-47

Desenvolvimento de novos antimicrobianos (não há previsão)

Uso de antigos antmicrobianos (menos eficazes!)

Tratamentos mais longos (induzem mais resistência)

Soluções Convencionais

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Antibióticos Inalados: Racional para Uso

Histórico de sucesso em situação ambulatorial (Fibrose Cistica)

Baixa toxicidade

Elevada concentração intra-pulmonar

Distribuição homogênea no parenquima pulmonar que não depende do fluxo sanguíneo

Permite resgate de drogas que estavam “abandonadas” (com segurança e eficácia)

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Evidências para Uso

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Prevenção de PAVM

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Tratamento de Infecções Respiratórias Graves

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Tratamento de Infecções Respiratórias em UTI

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1) Dose que chega a árvore bronquica é variável (depende de NBZ, Ventilador, Tamanho de particula, etc…)

2) Caracterização de penetração tecidual é insuficiente (ex-garantias para sucesso em infecções invasivas?- pH, necrose etc…)

3) Efeitos colaterais (possbilidade de absorção sistêmica, toxicidade direta, broncoesoasmo, resistência)

Limitações

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Recomendações para ATBs Inalados

Evidência fraca para prevenção de PAV

Eficácia não está inequivocamente estabelecida – reservar para casos menos graves (VATs) ou para casos refratários como terapia adjuvante

Resultados de Colistina são encorajadores em PAV por P.aeruginosa e Acinetobacter tanto para uso isolado como para uso adjuvante

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Infusão contínua ou Prolongada de ATBs em PAV

Racional

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Drogas Tempo dependentes = Mantenha Sempre Acima do MIC !

Quais ? Penicilinas/Cefalosporinas/Carbapenens?Vanco/Linezolida

Por que ? Uso de doses semelhantes ou reduzidas (custo/toxicidade) ; Maior estabilidade de concentração plasmática e tecidual. Evita subdoses e indução de resistência/Otimiza erradicação de patógenos.

Como ? Infusões de soluções em 8 a 12h (estabilidade), via exclusiva de infusão (preferencialmente)

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Evidências…..

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Estudo prospectivo comparativo40 pacientes com PAVM documentada microbiologicamenteRandomizados a receber 13,5 ou 18g de Pip/Tazo IV continuoMensuradas concentrações plasmáticas e alveolares

Crit Care Med 2008; 36:1500–1506

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Os resultados mostram grande variabilidade nas concentrações da droga

40–50% de penetração alveolar para Pip e 65–85% para tazobactam

A conc. alvo de Piperacilina é > 35–40 mg/L para atingir concentrações alveolares acima do breakpoint de susceptibilidade de Gram-negativos (16 mg/L)

Em pacientes com Fx renal normal, 18g/dia atingem essa meta ao passo que 13,5g é suficiente para aqueles com disfunção renal moderada/grave.

Crit Care Med 2008; 36:1500–1506

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Crit Care Med 2009; 37:2071–2078

59 artigos identificados

14 RCTs

846 pacientes

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Crit Care Med 2009; 37:2071–2078

Taxas de cura clínica

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Crit Care Med 2009; 37:2071–2078

Mortalidade

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Crit Care Med 2009; 37:2071–2078

Conclusão : Dados provenientes de estudos limitados não indicam superioridade da infusão contínua

Limitações: Populações heterogêneas

ICs amplos podem indicar presença de beneficio clínico não detectável nos estudos atuais (“underpowered”)

Protocolos distintos em grupos controles com doses variáveis

Grande discordância entre estudos observacionais e RC

Não há estudos farmacoeconômicos disponíveis

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Recomendações para Infusão Contínua de ATBs

Evidência fraca para implementação ampla

É eficaz (não inferior a bolus) e pode ter benefícios microbiológicos (não clínicos)

Resultados preliminares são encorajadores em PAV por P.aeruginosa e Acinetobacter e em alguns casos de infecções refratárias por Gram positivos