Aparato lagrimal y lagrima.

Aparato LagrimalLa pelcula lagrimal preocular es una delgada pelcula liquida que esta en la parte expuesta del globo ocular, formada por la crnea y la conjuntiva bulbar. La pelcula lagrimal es la superficie del ojo que permanece en contacto ms directo con el medio.Est formada y se mantiene gracias a un sistema elaborado: el aparato lagrimal, que tiene componentes secretores, excretores y de distribucin. COMPONENTE SECRETOR.Glndula lagrimal.Tejido glandular lagrimal accesorio.Glndulas sebceas de los parpados.Clulas caliciformes.Elementos secretores de mucina de la conjuntiva.

COMPONENTE EXCRETOR.La eliminacin de las secreciones lagrimales se basa en el movimiento de las lgrimas a travs del ojo, favorecido por el parpadeo y un sistema de drenaje que consta de las aberturas u orificios, los canalculos y el saco lagrimales y el conducto lacrimonasal.

FUNCIN DE LA PELCULA LAGRIMAL.funcin ptica porque mantiene una superficie corneal pticamente uniforme.funcin mecnica con el lavado de restos celulares, sustancias extraas, de la crnea y el saco conjuntival, y lubricacin de la superficie.funcin nutricia para la crnea. funcin antibacteriana.Composicin de la pelcula lagrimal.La pelcula lagrimal es una delgada pelcula semilquida que se dispone sobre la superficie epitelial de cornea y conjuntiva. Tiene un espesor de 7 a 10 micras y esta compuesta por tres capas:CAPA LIPDICA: Externa de naturaleza lipdica u oleosa (glndulas de meibomio)CAPA ACUOSA: Media de naturaleza acuosa (glndulas lagrimales principales y accesorias).CAPA MUCOSA: Capa interna (clulas caliciformes o muciparas)

Capa lipdica Es la capa mas externa de la pelcula lagrimal. Se origina en las glndulas de Meibomio principalmente y en las de Moll y Zeiss en menor medida.Glndulas de Meibomio.- Estn localizadas dentro de la placa tarsal del parpado y estn orientadas perpendicularmente con respecto del margen palpebral. Son entre 30 y 40 glandulas en el parpado superior y 20 y 30 en el parpado inferior. Las glandulas de meibomio estn formadas por unidades alveolares de clulas secretoras que vierten en un nico conducto central.Las gotas de lpido, formadas en los retculos endoplsmaticos, se almacenan en las clulas secretoras.Su mecanismo de secrecin es holocrino, es decir, la clula se llena del producto secretorio, despus muere y se desprende hasta el exterior.Durante el parpadeo, su contraccin posibilita la secrecin del material meiboniano en el margen palpebral, para luego formar la capa externa de la pelcula lagrimal.La secrecin se acumula durante el sueo en el lumen glandular y se libera al despertar y reiniciar el parpadeo.Las glndulas de meibomio estn localizadas profundamente en el prpado y pueden visualizarse por la transiluminacion. Glndulas de Zeiss.- Desembocan en el interior de los folculos de las pestaas, en el borde palpebral. Son acinoalveolares de secrecin sebcea.Glndulas de Moll.- son tubuloalveolares apocrinas que vierten su secrecin en el folculo de la pestaa.Las glndulas de Zeiss y Moll, estn ubicadas en el borde palpebral anterior, asociadas a las pestaas.Las secreciones de las glndulas de Meibomio (meibum) contiene hidrocarburos, steres de esteroides, steres creos, triglicridos, colesterol libre, cidos grasos libres y lpidos polares.

Temperatura.Comienzan a derretirse a 35 C y su contenido se hace completamente liquido a 40 C. Esta capa oleosa est formada por dos mantos:Externo o no polar: 80 a 90% de steres de colesterol.Interno o polar: 10 a 20%. Este esta en contacto con la capa acuosa y en su constitucin participan fosfolpidos, cidos grasos y colesterol libre.Espesor del manto lipdico.- Es de 0,1 a 0,2 micras.

Los fosfolpidos, los cidos grasos y el colesterol libre junto con las protenas y los componentes solubles de la fase acuosa son los responsables de la espuma del canto externo, producida por la accin de limpieza del parpadeo. Es frecuente verlo en pacientes entre 30 y 40 aos. Funciones de la capa lipdica:Evitar o reducir la evaporacin de la capa acuosa.Lubricar la accin de los prpados sobre la superficie cornal y conjuntival. Impedir la contaminacin de la pelcula lagrimal con los lpidos mas polares segregados por las glndulas sebceas de la piel de los parpados.Engrosar y estabilizar el film a travs de la interaccin con la capa acuosa.Disminuir la tensin superficial de la pelcula.Actuar como una barrera para que la capa acuosa no se derrame.Capa acuosa.Es la mas voluminosa, ocupando el 90% del total de la pelicula (7-9 microlitros). Su espesor es de 6-7 micrones y su produccin depende de las glndulas lagrimales principales.Su contenido es rico en protenas, electrolitos, minerales y enzimas, que son quienes determinan las funciones de esta capa.Funciones de la capa acuosa.

Nutricin del epitelio corneal.- El epitelio de la crnea, de naturaleza avascular, se nutre a expensas de la rica concentracin de componentes orgnicos e inorgnicos presentes en la capa acuosa de la pelcula lagrimal. Los componentes orgnicos de la capa acuosa son:Glucosa.Vitaminas.Aminocidos.Protenas. Proteccin inmunolgica.- En la capa acuosa o serosa de la pelcula lagrimal se concentran:Inmunoglobulina M.Inmunoglobulina G.Inmunoglobulina E.Inmunoglobulina A.Inmunoglobulina A secretora.Lisozima.Lactotransferrina.Complemento e interfern.

Funcin refractiva.- La capa acuosa del film tiene el mismo ndice de refraccin que la crnea, contribuyendo de esta manera a mantener una correcta agudeza visual.Propiedades fsicas de la capa acuosa.- Las principales propiedades fsicas de la pelcula lagrimal incluyen:Osmoralidad.Evaporacin.pH.Temperatura.Cristalizacin y viscosidad.

Capa mucosa.Constituye la capa interna del film lagrimal. Esta compuesta por glicoprotenas hidratadas mucosas, protenas electrolticas y material celular y es una estructura bilaminar que tiene un espesor total que varia entre 0,02 y 0,04 micrones.Su capa o lamina interna se halla estrechamente unida y asociada a la superficie epitelial, constituida por glicoclix segregado por las clulas epiteliales, en intima relacin a la microfibrillas. Su capa o lmina externa es mas gruesa, se llama manto mucoso, esta unida con menos fuerza y se cree que es producto de las clulas caliciformes.La capa de mucina proviene de las clulas caliciformes, que constituyen la gran mayora de las clulas acinares de las glandulas lagrimales principal y accesorias y de las clulas epiteliales de conjuntiva y crnea.

Las clulas caliciformes son unicelulares. Aproximadamente hay un milln y medio y estn distribuidas en toda la superficie conjuntival.La mayor densidad de clulas caliciformes esta en la conjuntiva palpebral nasal inferior. Faltan o son muy pocas en el anillo conjuntival perilimbico. El epitelio superficial de la plica y al carncula es en cambio rico en clulas caliciformes.Las glndulas de Henle no son consideradas como verdaderas glndulas. Representan criptas o indentaciones de la conjuntiva cubiertas de epitelio conjuntival que frecuentemente contienen algunas clulas caliciformes.

Funciones de la capa mucosa.- entre las muchas funciones de la capa mucosa, las mas destacadas son las siguientes:Lubricacin.Recubrimiento.Accin sobre la tensin superficial.Contribuye a la inmunidad.Rol en la respuesta inflamatoria.Evaporacin de la pelcula lagrimalNormalmente el film lagrimal se evapora entre un 10 y un 25% y a una tasa de 4,1x10-7/cm2/Segundo. Con los ojos cerrados no existe evaporacin de las lagrimas y el film lagrimal se encuentra en equilibrio osmtico con respecto a la crnea pero al producirse la apertura palpebral, la evaporacin se hace presente y varia segn las condiciones existentes en el medio ambiente, lo que junto a la diferencial de concentraciones de O2 y CO 2 incide en el pH. Composicin de las lagrimas98,2% de agua

1,8% de slidosPropiedades fsicas de la lagrima

ndice refractivo: 1,357Volumen de la lagrima: 0,50-0,67 g/16 h (vigilia)Presin osmtica: 305 m0sm-kgPH. 7,4 ( 7,2-7,7)

Propiedades qumicas de la lagrimaSecrecin LagrimalTipos:

Bsica (basal).

Refleja.

Secrecin LagrimalBsica (Basal)Participa en la formacin de las 3 capas de la pelcula lagrimal.Es permanente.No se halla bajo la dependencia del sistema nervioso central.

Secrecin lagrimalLas glndulas que la originan son muciparas, acuosas accesorias y sebceas.Las glndulas muciparas: forman la capa interna profunda del film lagrimal.Las glndulas acuosas accesorias: no son mas de 40 a 50 ubicadas en el fondo del saco superior.( se trata de las KRAUSE y Wolfring).Glndulas sebceas lipdicas u oleosas: son las de meibomio que pueden tener hasta 10mm de altura.

Secrecin lagrimalSecrecin Refleja:Participa en solo una de las capas de la pelcula lagrimal.No es permanenteEsta estimulada por el sistema nervioso central.Secrecin lagrimalSe produce en la glndula lagrimal principal.Durante la vigilia provee de la casi totalidad de la secrecin acuosa.Trayecto de la va nerviosa para simptica

Trayecto de la va simptica lacrimosecretoraGanglio estrelladoGanglio cervical superiorPlexo simptico peri carotideoAnastomosis carotidovidianaGanglio esfeno palatinoSegunda rama del trigmino nervio ptico zigomticoNervio zigomtico lagrimal glndula lagrimalEliminacin lagrimalAproximadamente un 25% de la lagrima secretada se pierde por evaporacin, el resto es eliminado por el sistema excretor.Las lagrimas secretadas en el fornix temporal superior son desplazadas hacia abajo por accin de la gravedad, formando el flujo lagrimal inferior, el cual mediante el parpadeo es llevado hasta los puntos lagrimales.LA ACCIN DE FIBRAS MUSCULARES DEL ORBICULAR Y DEL MUSCULO DE HORNER QUE SE RELACIONAN CON EL SACO LAGRIMAL, CON EL PUNTO LAGRIMAL Y LOS CANALCULOS. HACEN QUE EL PUNTO LAGRIMAL SE DESPLACE NASALMENTE, EL SACO LAGRIMAL O AMPOLLA SE COMPRIMA. LA PORCIN HORIZONTAL DEL CANALCULO SE ACORTE, CONDUCIENDO AS LA LAGRIMA HACIA EL SACO LAGRIMAL.

CUANDO EL ORBICULAR SE RELAJA, EL SACO SE COLAPSA, PERMITIENDO QUE LAS LAGRIMAS ACUMULADAS PENETRAN AL CONDUCTO LACRIMONASAL, LUEGO POR ACCIN DE LA GRAVEDAD DESEMBOCAN EN EL MEATO INFERIOR POR DEBAJO DEL CORNETE INFERIOR.

COLOQUE AL PACIENTE CMODAMENTE EN LA LMPARA DE HENDIDURA. AJUSTE LOS OCULARES PARA LA DISTANCIA INTERPUPILAR Y EL ERROR REFRACTIVO. AJUSTE LA MAGNIFICACIN A 10X-16X. ASEGRESE QUE EL APOYO DE LA FRENTE EST A LA ALTURA CORRECTA. EVALUACIN DEL MENISCO LAGRIMAL

USE LA MANO DERECHA PARA EL CONTROL DE LA PALANCA DE MANDO, USE LA MANO IZQUIERDA PARA CONTROLAR LA ALTURA Y EL ANCHO DEL HAZ DE LUZ. PARA EVALUAR EL OJO DERECHO, LA POSICIN DEL HAZ DEBE SER DE 60 GRADOS A LA IZQUIERDA (TEMPORALMENTE) DEL MICROSCOPIO.GIRE EL RESTATO HASTA SU POSICIN MS BAJA Y AJUSTE LA ANCHURA DEL HAZ DE HENDIDURA A 1-2MM DEL PARALELEPPEDO.

ENFOQUE EL PARALELEPPEDO EN EL MENISCO LAGRIMAL INFERIOR CERCA DEL CANTO LATERAL. UTILICE EL JOYSTICK PARA EXPLORAR EL MENISCO, MOVINDOSE DE ADENTRO HACIA AFUERA, MANTENIENDO EL ENFOQUE SOBRE EL MENISCO. EN CUALQUIER PUNTO EL HAZ PUEDE SER REDUCIDO A UNA SECCIN PTICA PARA EVALUAR LA PROFUNDIDAD DEL MENISCO LAGRIMAL.

Test But1. TEIR LA PELCULA LAGRIMAL TOCNDOLO CON UN PAPEL IMPREGNADO CON FLUORESCENA EN LA CONJUNTIVA PALPEBRAL INFERIOR. LAS GOTAS DE FLUORESCENA NO SE USAN PORQUE AGREGAN VOLUMEN A AL FILM LAGRIMAL.2. COLOCAR AL PACIENTE EN LA LMPARA DE HENDIDURA Y AJUSTARLA CON LUZ DIFUSA DE COBALTO.

3. PEDIR AL PACIENTE QUE MIRE A LO LEJOS Y QUE PARPADEE.4. MIENTRAS SE OBSERVA EL OJO A TRAVS DE LA LMPARA, CONTAR EN SEGUNDOS EL LAPSO ENTRE EL PRIMER PARPADEO Y LA APARICIN DE LA PRIMER IMAGEN DE SEQUEDAD. ESTA IMAGEN VA A SER NEGRO-AZULADA (POR LA ILUMINACIN AZUL) MIENTRAS QUE EL FILM LAGRIMAL TEIDO DE VERDE SE SEPARA HACIA AFUERA DEL REA DEROTURA.

5. REPETIR EL MISMO TEST VARIAS VECES EN CADAOJO, PORQUE UNA SIMPLE MEDICIN PODRA SER FALSAMENTE ALTA O BAJA. EL TIEMPO NORMAL DE ROTURA (BUT) DEBE SER MAYOR A 10 SEGUNDOS.

TEST DE SCHIRMER I. PERMITE ESTUDIAR LA SECRECIN LAGRIMAL TOTAL, ES DECIR VALORA LA SUMA DE LA SECRECIN BASAL MS LA SECRECIN REFLEJA. SE CONSIDERAN VALORES NORMALES CUANDO LA ZONA HMEDA SUPERA LOS 15 MM DE LONGITUD. MENOS DE 5 MM INDICA HIPOSECRECIN LAGRIMAL.

TEST DE SCHIRMER II.

SE ANESTESIA TPICAMENTE LA CUENCA LACRIMAL Y A CONTINUACIN SE COLOCAN LAS TIRAS DE PAPEL COMO EN EL MTODO I. DESPUS SE INTRODUCE UN PINCEL, Y HUNDINDOLO PROFUNDAMENTE HACIA ARRIBA, SE LE DESPLAZA Y HACE ROTAR PARA ESTIMULAR LA MUCOSA.

A LOS 2 MINUTOS SE RETIRAN LAS TIRAS Y SE VE LA LONGITUD HUMEDECIDA. SE CONSIDERA NORMAL MOJAR 15 MM O MS. LA PRUEBA MIDE LA SECRECIN BASAL INCREMENTADA POR EL REFLEJO TRIGEMINAL NASO-LACRIMAL.

TEST DE SCHIRMER III. SE ANESTESIA TPICAMENTE LA CUENCA LACRIMAL Y SE COLOCAN LAS TIRAS DE PAPEL COMO EN LOS MTODOS I Y II. DESPUS EL PACIENTE DEBE MIRAR LA LUZ. SCHIRMER NO ESPECIFIC EL TIEMPO DE LA PRUEBA NI LA CUANTIFICACIN DE SUS RESULTADOS. LA PRUEBA MIDE LA SECRECIN BASAL INCREMENTADA POR EL REFLEJO RETINIANO FOTO-LACRIMAL.