APNÉIA DA APNÉIA DA PREMATURIDADEPREMATURIDADE

Lauro Francisco Felix JúniorLauro Francisco Felix Júnior R3 em NeonatologiaR3 em Neonatologia

Unidade de Neonatologia do Hospital Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DFRegional da Asa Sul/SES/DFwww.paulomargotto.com.br www.paulomargotto.com.br

INTRODUÇÃO:INTRODUÇÃO:

Respiração é um processo complexoRespiração é um processo complexo

Envolve sistemas nervoso/ respiratório/ muscularEnvolve sistemas nervoso/ respiratório/ muscular

Movimentos irregulares já são observados no feto Movimentos irregulares já são observados no feto de 11 semanasde 11 semanas

RN prematuro: imaturidade de sistemas favorece RN prematuro: imaturidade de sistemas favorece distúrbios como a respiração periódica e apnéiadistúrbios como a respiração periódica e apnéia

CONCEITOS:CONCEITOS:

Apnéia é a cessação de fluxo nas vias aéreas Apnéia é a cessação de fluxo nas vias aéreas superiores. superiores.

É considerada patológica, se, independente da É considerada patológica, se, independente da duração, for seguida de bradicardia e cianoseduração, for seguida de bradicardia e cianose

Após 20 segundos nas apnéias centrais e mais Após 20 segundos nas apnéias centrais e mais precocemente nas obstrutivas.precocemente nas obstrutivas.

Respiração periódicaRespiração periódica

Períodos de respiração com menos de 20 segundos Períodos de respiração com menos de 20 segundos (10 a 15 seg.)(10 a 15 seg.)

Seguidos de períodos de pausa com menos de 10 Seguidos de períodos de pausa com menos de 10 segundos (3 a 10 seg.) que se repetem pelo menos 3 segundos (3 a 10 seg.) que se repetem pelo menos 3 vezes consecutivas. vezes consecutivas.

Sem alterações hemodinâmicas (bradicardia/cianose)Sem alterações hemodinâmicas (bradicardia/cianose)

50% destes RN terminam por apresentar apnéia.50% destes RN terminam por apresentar apnéia.

Apnéia da PrematuridadeApnéia da Prematuridade

Conceito:Conceito: pausa respiratória com mais de 20 pausa respiratória com mais de 20 segundos.segundos.

Se menor que 20 segundos e acompanhada de Se menor que 20 segundos e acompanhada de bradicardia e/ou cianosebradicardia e/ou cianose

Bradicardia: definida como FC< 20% da FC basal Bradicardia: definida como FC< 20% da FC basal ou FC<80 a 100 bpmou FC<80 a 100 bpm

TIPOS DE APNÉIA:TIPOS DE APNÉIA:

CENTRALCENTRAL: Parada dos movimentos respiratórios : Parada dos movimentos respiratórios e da entrada de ar nas vias aéreas superiores ( 10 e da entrada de ar nas vias aéreas superiores ( 10 a 25% dos episódios)a 25% dos episódios)

OBSTRUTIVA: OBSTRUTIVA: Parada do fluxo em via aérea Parada do fluxo em via aérea superior com movimentos ativos ( 10 a 20% dos superior com movimentos ativos ( 10 a 20% dos episódios)episódios)

MISTA: MISTA: alternância entre a obstrutiva e a central alternância entre a obstrutiva e a central e vice-versa( 70%-maior queda da FC e Sat Oe vice-versa( 70%-maior queda da FC e Sat O2) )

INCIDÊNCIA:INCIDÊNCIA:

A incidência é inversamente proporcional à idade A incidência é inversamente proporcional à idade gestacional (IG)gestacional (IG)

84% dos recém pré-termos (RNPT) com peso 84% dos recém pré-termos (RNPT) com peso menor que 1000 gmenor que 1000 g

50% dos RNPT com peso entre 1000 g-1500g50% dos RNPT com peso entre 1000 g-1500g

25% dos RNPT com peso entre 1500 g-2500g25% dos RNPT com peso entre 1500 g-2500g

Henderson-Smart relata em seu estudo uma Henderson-Smart relata em seu estudo uma incidência em relação à IG de:incidência em relação à IG de:

78% entre 26 e 27 sem.78% entre 26 e 27 sem.

75% entre 28 e 29 sem.75% entre 28 e 29 sem.

54% entre 30 e 31 sem.54% entre 30 e 31 sem.

14% entre 32 e 33 sem.14% entre 32 e 33 sem.

7% entre 34 e 35 sem.7% entre 34 e 35 sem.

- RN a termo: geralmente secundário- RN a termo: geralmente secundário

- Prematuros: raro no 1ºdia de vida/ geralmente do - Prematuros: raro no 1ºdia de vida/ geralmente do 2º ao 7º dia de vida2º ao 7º dia de vida

- Prematuros: menores de 34 semanas tem maior risco

- Melhora dos caso por volta de 37 semanas de IGpc (idade gestacional pós-concepção), podendo persistir até pós termo

FISIOPATOLOGIA:FISIOPATOLOGIA:

Controle do centro respiratórioControle do centro respiratório: Imaturidade: Imaturidade

Menor número de sinapses Arborização dendrítica escassa Mielinização incompleta

- Dificuldade despolarização dos neurônios /menor velocidade de propagação dos impulsos

APNÉIA

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA::

Manutenção das vias aéreas pérviasManutenção das vias aéreas pérvias::

Músculos da laringe / caixa torácicaMúsculos da laringe / caixa torácica

Coordenação entre os músculos das V.A.S e da Coordenação entre os músculos das V.A.S e da caixa torácica caixa torácica

Na inspiração: ação dos músculos que mantém a Na inspiração: ação dos músculos que mantém a via aérea aberta deve ser maior que a pressão via aérea aberta deve ser maior que a pressão negativa gerada pelo ação do diafragmanegativa gerada pelo ação do diafragma

Dificuldade de manter via aérea aberta:Dificuldade de manter via aérea aberta:

- - Laringe: pequeno diâmetroLaringe: pequeno diâmetro

- Faringe: tubo muscular sem suporte rígido- Faringe: tubo muscular sem suporte rígido

- - Arcos costais com excesso de cartilagem

- Musculatura intercostal com tônus ↓

- Diafragma com maior número de fibras sensíveis à fadiga

Controle químico da respiração:Controle químico da respiração:

Hipercapnia: estímulo aos receptores centrais Hipercapnia: estímulo aos receptores centrais (bulbo)(bulbo)

Receptores centrais: sensíveis aos íons Receptores centrais: sensíveis aos íons HH++ FR e do volume corrente (VC) FR e do volume corrente (VC)

RN a termo: > sensibilidade ao CORN a termo: > sensibilidade ao CO22

RNPT: < sensibilidade ( maiores concentrações RNPT: < sensibilidade ( maiores concentrações do gás para desencadear resposta) do gás para desencadear resposta)

Estudos mostram que RNPT: incremento da Estudos mostram que RNPT: incremento da ventilação minuto para certo aumento na PaCOventilação minuto para certo aumento na PaCO2

Esse fato se inverte com o aumento da idade e da Esse fato se inverte com o aumento da idade e da IGIG

Menor sensibilidade do RNPT ao COMenor sensibilidade do RNPT ao CO22 : leva o : leva o desencadeamento da APNÉIAdesencadeamento da APNÉIA

INFLUÊNCIA DO SONO NO CONTROLE DA INFLUÊNCIA DO SONO NO CONTROLE DA RESPIRAÇÃO:RESPIRAÇÃO:

Influência do sono

Sono REM : inibe os músculos posturais ↓ 30% volume pulmonar ↓ PaO2

RNPT dorme 80% do dia e o maior tempo em sono REM

RNT dorme 50%

Adulto dorme 20%

Mediadores respiratórios:Mediadores respiratórios:

- RNPT: alteração entre os neuromoduladores inibitórios e excitatórios

- Adenosina: efeito depressor do centro respiratório ( concentrações em situações de hipoxia)

- Dopamina: atividade dos quimioreceptores centrais e periféricos

- Endorfinas: inibe o estímulo respiratório

- Serotonina: atividade excitatória e atividade inspiratória do m. genioglosso levando à apnéia tipo obstutriva

Monitorização diagnóstica:Monitorização diagnóstica:

Oxímetro de pulsoOxímetro de pulso:: avalia freqüência de pulso e avalia freqüência de pulso e Sat O2 arterial ( conseqüentes à apnéia)Sat O2 arterial ( conseqüentes à apnéia)

Monitor de FC:Monitor de FC: através de ondas através de ondas eletrocardiográficas (ver bradicardia)eletrocardiográficas (ver bradicardia)

Monitor de apnéia:Monitor de apnéia: movimentos respiratórios movimentos respiratórios detectados pela impedância transtorácica e detectados pela impedância transtorácica e batimentos cardíacosbatimentos cardíacos

Diagnóstico Diferencial:Diagnóstico Diferencial:

Infecção: sepse, meningite, ECNPrematuridade

instabilidade térmica

RGE

Pós-anestésico: RNPT com > risco- história de apnéia, DBP, anemia, doenças neurológicas

Drogas maternos e fetais

Distúrbios metabólicos: hipoglicemia hipocalcemia hiponatremia hiperamonemia e hipernatremia/ desidratação

Oxigenação deficiente: Hipoxemia, anemia, choque

Apnéia

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA:INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA:

RNPT: 2 ou mais episódios em 24hs investigar RNPT: 2 ou mais episódios em 24hs investigar

RNT: 1º episódio investigarRNT: 1º episódio investigar

História clínica: materna/fetal e neonatalHistória clínica: materna/fetal e neonatal

Exame físico Exame físico

Posição do RN no momento da apnéiaPosição do RN no momento da apnéia

Exames subsidiários: Exames subsidiários:

- RX de tórax

- Ecotransfontanelar

- Glicemia

- Hemograma e PCR- rastrear anemia e infecção

- Líquor Cefalorraquidiano e hemocultura se pertinentes

APNÉIA X REFLUXO APNÉIA X REFLUXO GASTROESOFÁGICOGASTROESOFÁGICO

Muitos RN prematuros apresentam refluxo Muitos RN prematuros apresentam refluxo gastroesofágico (RGE) freqüente e prolongado gastroesofágico (RGE) freqüente e prolongado que pode persistir até a alta.que pode persistir até a alta.

O RGE é um fenômeno quase universal nestes O RGE é um fenômeno quase universal nestes RN, não estando claro se deve ser considerado RN, não estando claro se deve ser considerado patologia.patologia.

APNÉIA X REFLUXO APNÉIA X REFLUXO GASTROESOFÁGICOGASTROESOFÁGICO

Barrington KJ, Tan K, Rich WBarrington KJ, Tan K, Rich W :estudo para :estudo para determinar a incidência do RGE durante a determinar a incidência do RGE durante a avaliação de apnéia pré-alta em RNPTavaliação de apnéia pré-alta em RNPT

Hipótese do estudo: RN com freqüente apnéia Hipótese do estudo: RN com freqüente apnéia persistente até a alta maior freqüência de persistente até a alta maior freqüência de episódios de refluxo durante a monitorização do episódios de refluxo durante a monitorização do pH esofágicopH esofágico..

APNÉIA X REFLUXO APNÉIA X REFLUXO GASTROESOFÁGICOGASTROESOFÁGICO

Metodologia: 45 RN com peso médio de 1354g Metodologia: 45 RN com peso médio de 1354g (+ - 650) e IGPc de 37 sem Id (+- 3,5)(+ - 650) e IGPc de 37 sem Id (+- 3,5)

A monitorização do pH esofágico (por 12h) foi A monitorização do pH esofágico (por 12h) foi realizada e pelo menos em uma ocasião foi realizada e pelo menos em uma ocasião foi demonstrado RGE (pH<4,0) em todos os RN.demonstrado RGE (pH<4,0) em todos os RN.

ResultadosResultados: Não houve correlação significativa entre:: Não houve correlação significativa entre:

Freqüência de apnéia e freqüência de RGE (r = 0,28 – p = Freqüência de apnéia e freqüência de RGE (r = 0,28 – p = NS) NS)

Freqüência de apnéia e duração de RGE ( r = 0,18 – Freqüência de apnéia e duração de RGE ( r = 0,18 – p=NS). p=NS).

Entre o numero de apnéias com queda de saturação de Entre o numero de apnéias com queda de saturação de O2 e freqüência de RGE (r = 0,18-p=NS) O2 e freqüência de RGE (r = 0,18-p=NS)

Entre o numero de apnéias com bradicardia e freqüência Entre o numero de apnéias com bradicardia e freqüência de RGE (r =0,06 – p=NS). de RGE (r =0,06 – p=NS).

APNÉIA X REFLUXO APNÉIA X REFLUXO GASTROESOFÁGICOGASTROESOFÁGICO

A partir dos resultados deste estudo e de outros, é A partir dos resultados deste estudo e de outros, é improvável que o REG contribua para a improvável que o REG contribua para a freqüência total de apnéia do RNPTfreqüência total de apnéia do RNPT

A despeito da falta de evidência desta associação, A despeito da falta de evidência desta associação, há uma há uma epidemiaepidemia de tratamento de pré-termo de tratamento de pré-termo com drogas não bem testadascom drogas não bem testadas

Há duvidas se esta droga tem qualquer atividade Há duvidas se esta droga tem qualquer atividade pró-cinética do RNPT. O RGE é um fenômeno pró-cinética do RNPT. O RGE é um fenômeno universal do RN pré-termo.universal do RN pré-termo.

TRANSFUSÃO SANGUÍNEA EM RN TRANSFUSÃO SANGUÍNEA EM RN COM APNÉIA DA PREMATURIDADE:COM APNÉIA DA PREMATURIDADE:

Não está claro qual é o nível de Hb ou de Htc Não está claro qual é o nível de Hb ou de Htc abaixo do qual torna-se necessário uma abaixo do qual torna-se necessário uma transfusão sangüíneatransfusão sangüínea

Sinais clínicos: apnéia, bradicardia e/ou hipoxemia Sinais clínicos: apnéia, bradicardia e/ou hipoxemia (apnéia da prematuridade)(apnéia da prematuridade)

Efeitos da transfusão na freqüência dos episódios Efeitos da transfusão na freqüência dos episódios de apnéia e/ou bradicardia são controversos na de apnéia e/ou bradicardia são controversos na literatura literatura

Poets e cl. Eur J Pediatr 1997; 156:311-316Poets e cl. Eur J Pediatr 1997; 156:311-316

19 RNPT 19 RNPT

IG média ao nascimento de 25 semanas (22-30 IG média ao nascimento de 25 semanas (22-30 semanas)semanas)

Peso médio ao nascer de 740 g (580-1280g)Peso médio ao nascer de 740 g (580-1280g)

5,5 semanas (1-13) de vida na época do estudo5,5 semanas (1-13) de vida na época do estudo

Conclusão do estudo:Conclusão do estudo:

Os autores Os autores não detectaram mudanças não detectaram mudanças significativas na freqüência de bradicardia e significativas na freqüência de bradicardia e dessaturação, antes e após a transfusãodessaturação, antes e após a transfusão

A FC diminuiu de 163/mim(140-182/min) para A FC diminuiu de 163/mim(140-182/min) para 152/min (134-172/min)152/min (134-172/min)

A FR diminuiu de 58/min (34-98/min) para 55/min A FR diminuiu de 58/min (34-98/min) para 55/min (36-82/min-p< 0,01)(36-82/min-p< 0,01)

TRATAMENTOTRATAMENTO

Manter temperatura zona neutra( 36-36.5°C)

Alimentação por gavagem continua

Oxigenioterapia

Estímulo tátil

Decúbito dorsal

MONITORIZAR

TRATAMENTOTRATAMENTO

Metilxantinas: Metilxantinas:

- Diminuem incidência de apnéias- Diminuem incidência de apnéias

- Uso até 34 sem. de IGPc / 7 dias após último - Uso até 34 sem. de IGPc / 7 dias após último episódioepisódio

- Estímulo centro respiratório- Estímulo centro respiratório

- contração do diafragma - contração do diafragma

TRATAMENTOTRATAMENTO

AminofilinaAminofilina: : ataque : 5 mg/kg ataque : 5 mg/kg

manutenção : 2,5 mg/kgmanutenção : 2,5 mg/kg

CafeínaCafeína: citrato – ataque : 20mg/kg: citrato – ataque : 20mg/kg manutenção : 5 mg/kgmanutenção : 5 mg/kg

anidra – ataque : 10mg/kganidra – ataque : 10mg/kg manutenção : 2,5 mg/kgmanutenção : 2,5 mg/kg

Vantagens da cafeína:Vantagens da cafeína: - Mais estimulante centro respiratório- Mais estimulante centro respiratório

- Efeitos colaterais menos intensos - Efeitos colaterais menos intensos

- Maior limiar entre nível terapêutico e tóxico- Maior limiar entre nível terapêutico e tóxico

- Mais fácil administração- Mais fácil administração

Efeitos colaterais:

Taquicardia Convulsões Sonolência Hiperglicemia Irritabilidade Náuseas Hiperreflexia Vômitos Tremores Hematêmese Opistótono

SUPORTE VENTILATÓRIO:SUPORTE VENTILATÓRIO:

O2 INALATÓRIOO2 INALATÓRIO

Em casos de hipoxemiaEm casos de hipoxemia

FiOFiO22 mais : evitar dessaturações mais : evitar dessaturações

Saturações em torno de Saturações em torno de 85-93%85-93%

Retirada lenta e gradualRetirada lenta e gradual

SUPORTE VENTILATÓRIO:SUPORTE VENTILATÓRIO:

CPAPCPAP

Mantém permeabilidade das VA

Regulariza o ritmo respiratório

Estabiliza caixa torácica

Aumenta a capacidade residual funcional

SUPORTE VENTILATÓRIO:SUPORTE VENTILATÓRIO:

Ventilação mandatória intermitente - VMIVentilação mandatória intermitente - VMI

Na falha ao uso do CPAPNa falha ao uso do CPAP

Pressão inspitatória suficiente para elevar tórax Pressão inspitatória suficiente para elevar tórax em 0,5 cmem 0,5 cm

PEEP : 4-5 cm HPEEP : 4-5 cm H22OO

FR : 10 a 30 ciclos/min – PCOFR : 10 a 30 ciclos/min – PCO22 em 40 a 50 mmHgem 40 a 50 mmHg pH > 7,25pH > 7,25

VMI:VMI:

Retirada lenta e gradualRetirada lenta e gradual

RN em respiração espontânea com boa amplitudeRN em respiração espontânea com boa amplitude

Parâmetros do ventilador baixosParâmetros do ventilador baixos

Após: CPAP ou OApós: CPAP ou O22 inalatório inalatório

ALTAALTA HOSPITALAR:HOSPITALAR:

Episódios de apnéia são inversamente Episódios de apnéia são inversamente proporcionais à IGproporcionais à IG

Se RN com Ig de 24 sem, podem apresentar Se RN com Ig de 24 sem, podem apresentar apnéia com mais de 100 dias e IGpc> 40 sem.apnéia com mais de 100 dias e IGpc> 40 sem.

AltaAlta: - 7 a10 dias sem apnéia: - 7 a10 dias sem apnéia

- Clinicamente bem - Clinicamente bem - de peso - de peso -Temperatura corpórea estável-Temperatura corpórea estável

PROGNÓSTICO:PROGNÓSTICO:

APNÉIA X MORTE SÚBITAAPNÉIA X MORTE SÚBITA ? ?

- - Estudos mostram alterações no controle Estudos mostram alterações no controle respiratório em casos de morte súbitarespiratório em casos de morte súbita

- Relatos mostram 18% de morte súbita em - Relatos mostram 18% de morte súbita em RNPTRNPT

- Outros estudos: não há aumento de morte - Outros estudos: não há aumento de morte súbita em casos de apnéiasúbita em casos de apnéia

- Indica que prematuridade e não a apnéia seria - Indica que prematuridade e não a apnéia seria fator de risco para morte súbita.fator de risco para morte súbita.

- Episódios de apnéia: HPV- Episódios de apnéia: HPV

HidrocefaliaHidrocefalia

LeucomaláciaLeucomalácia

Maior necessidade de Maior necessidade de suporte O2suporte O2

Alterações do DNPM 1º Alterações do DNPM 1º ano de vidaano de vida

EM CASOS DE APNÉIA DA EM CASOS DE APNÉIA DA PREMATURIDADE:PREMATURIDADE:

SEGUIMENTO NEUROLÓGICO CUIDADOSOSEGUIMENTO NEUROLÓGICO CUIDADOSO

REABILITAÇÃO PRECOCEREABILITAÇÃO PRECOCE

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