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Cirurgias Neurológicas

CRANIOTOMIA

A craniotomia é uma abertura cirúrgica do crânio, com o objetivo de se

obter acesso às meninges ou à massa encefálica. Após uma série de

trepanações, utiliza-se uma serra de Gigli para que o osso entre os furos

seja serrado, e então a área óssea delimitada pelas trepanações é retirada,

dando acesso imediato à dura-máter.

O tamanho e localização das craniotomias variam de acordo com o objetivo e estrutura a ser

abordada. As craniotomias de pacientes vítimas de traumas crânio-encefálico, por exemplo, variam com

o tamanho do hematoma a ser drenado e a necessidade de descompressão do tecido cerebral - variam de

trepanações únicas para hematomas localizados até as ditas craniotomias descompressivas para

tumefações cerebrais difusas.

Razões para o procedimento

A craniotomia pode ser realizada para uma variedade de razões, incluindo, mas não limitado a:

Diagnóstico, remoção ou tratamento de tumores

cerebrais

Clipping ou reparação de um aneurisma

Remoção de coágulos de sangue

Remoção de uma malformação arteriovenosa (MAV)

Drenagem de um abscesso cerebral

Reparação de fraturas no crânio

Diminuição da pressão intracraniana

Implantação de dispositivos de estimulador para tratar

distúrbios do movimento, como a doença de Parkinson

ou distonia.

ANEURISMA CEREBRAL

Um aneurisma cerebral é doença na qual um segmento de vaso sanguíneo, quase sempre de uma

artéria do Polígono de Willis, encontra-se anormalmente dilatado no encéfalo. A dilatação é causada em

geral por uma falha muscular da parede de uma artéria ou muito mais

raramente de uma veia do cérebro. O tamanho de um aneurisma

cerebral é variável. Pode ser pequeno de poucos milímetros até 1 cm,

tamanho médio de até 2 cm e maiores (grandes ou gigantes) atingindo

vários centímetros no seu maior diâmetro. Há diversos formatos,

geralmente saculares, mas podem ser irregulares ou fusiformes.

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O aneurisma cerebral é considerado muito perigoso, pois, ao romper-se dentro da cabeça, no interior

do crânio, pela estrutura inelástica, produz lesão ao encéfalo e um aumento da pressão intracraniana, o

que faz com que as estruturas do cérebro responsáveis ela vitalidade sejam comprimidas, ocasionando

a morte por parada respiratória.

Causas

Os aneurismas cerebrais podem resultar de um ou mais defeitos musculares

segmentares congênitos de determinado segmento arterial em uma de suas bifurcações, condições pré-

existentes relativas facilitadoras como pressão sanguínea alta e aterosclerose (o desenvolvimento de

depósitos gordurosos nas artérias) ou trauma físico na cabeça. Os aneurismas cerebrais ocorrem muito

mais comumente em adultos do que em crianças (muito raro), mas podem ocorrer em qualquer idade,

sendo seu pico de maior incidência entre os 40 e 50 anos de idade. São um pouco mais comuns em

mulheres do que em homens.

Localizações

A localização mais comum dos aneurismas cerebrais é nas artérias da base do cérebro,

conhecidas como Polígono de Willis. Aproximadamente 85% dos aneurismas cerebrais se desenvolvem

na porção anterior do círculo de Willis, envolvendo as artérias carótidas internas e seus ramos maiores

que vascularizam as porções anterior e média do cérebro. Os locais mais comuns incluem a artéria

comunicante anterior (30-35%, geralmente em homens; a bifurcação da carótida interna e artéria

comunicante posterior (30-35%) geralmente em mulheres; a bifurcação da artéria cerebral média (20%),

a bifurcação da artéria basilar e as outras artérias que fazem a circulação posterior (5%). Em 20% dos

casos o paciente apresenta mais de um aneurisma.

Sintomas

Um aneurisma não roto não produz sintomas em geral. Ao aumentar, raramente o indivíduo pode

ter sintomas como dor de cabeça.

A ruptura do aneurisma em geral provoca desmaio, a "maior dor de cabeça da vida" e vômitos

pelo sangramento em torno do cérebro, podendo causar morte. Esta situação é um dos tipos de

AVC hemorrágico, conhecido como hemorragia meníngea ou subaracnoidea. Causa rigidez de nuca em

mais da metade dos casos, semelhante à meningite infecciosa.

A morte pode ocorrer se houver o comprometimento de áreas vitais como as de controle

da respiração ou da pressão arterial.

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Tratamento de urgência

O tratamento deve ser rápido e é cirúrgico, sendo complicada devido às dificuldades no acesso

ao local sem lesar mais o cérebro, e como manter íntegra a circulação sanguínea da parte antes irrigada

por esta artéria. Dependendo do local deste aneurisma no cérebro, a cirurgia pode ser mais ou menos

arriscada. É tratada pelo neurocirurgião.

Existem duas formas básicas de tratamento: por microcirurgia e por via endovascular. Quando o

aneurisma é descoberto, antes de ocorrer rupturas, uma cirurgia chamada microcoil thrombosis pode ser

realizada. O processo do balão de embolização só é recomendado em pacientes em que cirurgia pode ser

muito arriscada.

Escala

Durante um quadro de ruptura de aneurisma, os sintomas permitem alguma previsibilidade de

evolução.

1º Grau: Dor de cabeça leve e leve sensibilidade à luz. Chance de Sobrevivência 80%

2º Grau: Forte dor de cabeça, forte sensibilidade a luz, pequena preguiça. Chance de Sobrevivência 60%

3º Grau: Forte dor de cabeça, forte sensibilidade à luz, preguiça forte. Chance de Sobrevivência 50%

4º Grau: Começo de estado vegetal. Chance de Sobrevivência 20%

5º Grau: Coma Profundo, moribundo. Chance de Sobrevivência 10%

Tratamento Microcirúrgico

É realizada uma craniotomia tradicional para acesso ao Polígono Arterial de Willis, em geral na

região anterolateral da cabeça, chamada craniotomia pterional, a depender da localização do aneurisma.

No aneurisma são usados clipes para a oclusão do aneurisma cerebral, que proporcionam a sua cura

isolando permanentemente a luz do aneurisma do seu vaso nascente, com o fim de evitar que o

aneurisma rompa ou que surja um resangramento.

Após a abertura do crânio que foi estabelecida a partir da década de 1970, é iniciada a fase da

microcirurgia onde o médico consegue uma ampliação visual surpreendente das estruturas neurais e

vasculares.

Através da dissecção microcirúrgica das cisternas da base do crânio, a parte da circulação

afetada onde se situa o aneurisma fica à mão do cirurgião que tem a possibilidade de manipular o vaso

"mãe" do aneurisma com versatilidade. No caso eventual da necessidade da manipulação das estruturas

circunvizinhas do aneurisma o cirurgião tem a possibilidade de ocluir o colo do aneurisma com

segurança maior no caso de complicações, como a eventual rotura durante a cirurgia.

Para tanto são usados clipes metálicos para a oclusão. São clipes fabricados

em titânio e cobalto que servem para ocluir os aneurismas cerebrais.

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Para a abertura e colocação dos mesmos são necessários aplicadores/pinças. Os clipes

permanentes permanecem toda a vida implantados no paciente, enquanto os temporários (transitórios)

visam auxiliar evitar rotura do aneurisma no procedimento microcirúrgico, devendo ser retirados após

alguns minutos.

Existem diversos modelos e tamanhos, todos em acordo com posicionamento e localização

do aneurisma no paciente.

Tratamento Intra-arterial

É colocada uma mola de platina numa artéria da virilha; levada até o cérebro, essa mola tende a

ocupar a luz do aneurisma com intenção de distorcer o fluxo de sangue na mesma. Mais nova e menos

desconfortável para o paciente, essa técnica é usada em cerca de 40% das intervenções para oclusão de

aneurismas atualmente. E por ser método mais recente, não existem estudos científicos controlados de

seguimento de longo prazo em grandes contigentes de pacientes. Na França, onde há menor tradição

cirúrgica do que nos grandes centros médicos em neurocirurgia vascular intracraniana clássica, o

número de pacientes tratados por este método chega em alguns centros médicos locais em até 90% dos

casos. Na Alemanha, nos Estados Unidos, no Japão e mesmo no Brasil, que onde a neurocirurgia nos

grandes centros médicos tem expressivo histórico de atuação e larga experiência, o método intraarterial

divide o palco com o tratamento cirúrgico tradicional. Assim, o método cirúrgico tradicional nunca será

abandonado por completo. O médico neurocirurgião é quem deve sempre avaliar qual o melhor

tratamento dependendo da situação do paciente, condições clínicas, estrutura de atendimento hospitalar

disponível, tipo e localização do aneurisma. Vários fatores influenciam esta delicada decisão

terapêutica, inclusive a experiência profissional do médico assistente do caso.

A embolização é um procedimento que acessa a área de tratamento naturalmente, por dentro dos

vasos sanguíneos. Entretanto é um procedimento tão arriscado quanto à cirurgia tradicional. Deve estar

disponível imediatamente UTI e centro cirúrgico prontos com equipe de neurocirurgia disponível por

segurança para o caso de rutura do aneurisma durante a embolização. Em contraste com a cirurgia, a

embolização não necessita de cirurgia aberta caso não ocorra complicações desta natureza.

Em vez disso, os médicos, preferencialmente neurorradiologistas experientes em intervenções

por angiografia encefálica, usam a tecnologia de raios-X em tempo real, chamada visualização

fluoroscópica (radioscopia), para visualizar o interior dos vasos sanguíneos. As características externas

do aneurisma apenas podem ser visibilizadas pela cirurgia aberta.

O tratamento por embolização dos aneurismas cerebrais começa com a inserção de um cateter

(pequeno tubo plástico) na raiz da coxa, na artéria femoral na perna do paciente e navegação dele pelos

vasos arteriais, passando pela pelve, abdome, tórax, pescoço e base do crânio até o aneurisma. Através

desta viagem pelo corpo, retificadas pelo cateter, pequenas molas ou espirais de platina são inseridas aos

poucos dentro do aneurisma. Ao serem destacadas do cateter são desdobradas dentro da luz no

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aneurisma, ocupando aos poucos o interior, interferindo no fluxo de sangue para o interior do

aneurisma, causando coagulação da luz, redução da pressão interna provocada pela pressão sanguínea e

prevenindo sua ruptura. As molas são feitas de platina para que eles possam ser visíveis pelo raio-x e

bastante flexíveis para conformar-se com a forma de aneurisma e tentar evitar que ele se rompa. Mais de

450.000 pacientes no mundo inteiro já foram tratados com molas de platina destacáveis.

Entretanto este método não é livre de riscos, inclusive com risco de óbito por nova hemorragia

desencadeada durante a intervenção pelo próprio método enquanto são inseridas as molas metálicas

dentro da lesão aneurismática. Pacientes que sobrevivem às complicações podem ter lesões neurológicas

permanentes. Há também o risco de recanalização (reformação do aneurisma) ao longo dos anos

seguintes, pois a abertura natural da base do aneurisma, por onde são inseridas as molas, permanece

aberta apesar da formação do coágulo misturada às molas destacadas dentro da luz aneurismática e a sua

não visibilização do aneurisma nas angiografias posteriores de controle.

Aneurismas de contornos irregulares, muito grandes, muito pequenos, com o colo largo (sua

base de abertura) são mais difíceis de embolizar e tem taxas de insucesso maiores, sobretudo em

fumantes. Também pode ocorrer a oclusão incompleta do aneurisma ou a não oclusão da abertura do

colo (na sua base) resultando na reformação do segmento aneurismático e necessidade de cirurgia

posteriormente.

Prognóstico

O prognóstico para um paciente de aneurisma cerebral depende do tamanho, se o formato é

irregular e da posição do aneurisma, da idade da pessoa, se a pessoa é fumante, se houve ruptura do

aneurisma, época do rompimento, se há complicações e ruptura ocorrida ( complicações diversas,

principalmente, vasoespasmo , hidrocefalia, isquemia cerebral secundários, hipertensão intracraniana,

etc.), da saúde geral, reserva funcional de demais órgãos e sistemas (pulmões, rins, fígado, coração,

endocrinológico), da sua condição neurológica prévia/atual.

Metade dos indivíduos com um aneurisma cerebral rotos morrem do sangramento inicial antes

de chegar ao hospital (por exemplo: em casa ou no trabalho) antes que lhes possam ser prestados

qualquer socorro. É uma das causa mais frequentes de morte súbita e inesperada em adultos entre os 25

e 55 anos de idade. Dos que chegam vivos ao hospital 50% terá evolução fatal (principalmente aqueles

que chegam em coma moderado a profundo). A maioria dos indivíduos que chegam conscientes e

orientados ao hospital, que não apresentam complicações graves adicionais na internação, nem novo

sangramento, em geral se recuperam com quase nenhum déficit neurológico.

Fatores de risco

Hipertensão arterial - elevação da pressão arterial

Dislipidemias - alteração do colesterol e triglicerídeos do sangue

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Doenças do colágeno - inflamações envolvendo tecido conjuntivo

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NEUROCIRÚRGICA

O paciente submetido a uma intervenção neurocirúrgica pode estar sujeito a apresentar seqüelas

que venham a alterar radicalmente sua vida, de sua família e até de outras pessoas direta ou

indiretamente ligadas a ele (ANTUNES, 2005).

Alguns dos riscos a que o paciente está exposto referem-se ao próprio ato cirúrgico e às

complicações pós-operatórias. As complicações decorrentes do ato cirúrgico tornam-se difíceis de

prever; já as complicações pós-operatórias podem ser identificadas precocemente, conforme relata

Barranco e Diccini (2002), o que nos conduz à expectativa de diminuição da morbidade e mortalidade

no pós-operatório. Antunes (2005) relata a existência de uma gama muito ampla de perturbações

neurológicas, mas poucas que necessitem internações em Unidades de Terapia Intensiva. Dentre essas

ele destaca a doença cerebrovascular, a miastenia gravis, a síndrome de Guillain-Barré, a dor

neuropática aguda e os pós-operatórios de neurocirurgia.

A assistência de enfermagem ao paciente pós-operatório neurocirúrgico deve estar focada para a

assistência integral na tentativa da manutenção da integridade neurocirúrgica, ventilatória e do

equilíbrio hidroeletrolítico, além da prevenção de complicações (VICENTINO et al., 1998).

A aplicação do processo de enfermagem demonstra ser fundamental para a melhor recuperação

do paciente neurocirúrgico. Smeltzer e Bare (2002) descrevem que o histórico de enfermagem pré-

operatório serve como linha basal para a avaliação do estado pós-operatório do paciente. O histórico de

enfermagem do pós-operatório se baseia no estado clínico do paciente, onde pequenas oscilações

fisiológicas, sutis déficits neurológicos com diminuição de resposta a estímulos, fraquezas, parestesias

ou plegias, além de alterações do sensório, quando comparados ao estado pré-operatório, são os

principais indícios de complicações.

O levantamento dos diagnósticos de enfermagem, apesar de ainda serem pouco difundidos na

realidade de nossas instituições, são valiosos para a correta priorização das necessidades de nosso

paciente. O planejamento e o estabelecimento de metas nos auxiliam a focar nossa assistência para a

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reabilitação do paciente. A prescrição de enfermagem, além de ser utilizada para a implementação do

cuidado, também exerce a função de registrar e documentar o desenvolvimento deste processo.

Exame Neurológico

A principal avaliação de pacientes que chegam após cirurgia neurológica à UTI é a do nível de

consciência, pois não há fatores associados ao prognóstico adverso mais importante que o limiar para

despertar alterado (ANDRÉ e FREITAS, 2002).

A realização de um exame neurológico completo, quando da chegada do paciente à UTI, servirá

como parâmetros para comparações de avaliações posteriores, bem como comparação com a avaliação

pré-operatória (ANDRÉ e FREITAS, 2002).

A monitoração se inicia por um exame neurológico sucinto no qual se avaliam sinais que

indicam compressão do tronco ou dos nervos cranianos adjacentes ao mesmo. Avaliamos o tamanho e a

simetria das pupilas, bem como a sua reação à luz, que permitem inferir sobre compressões do terceiro e

quarto nervos. Pupilas dilatadas e arreativas indicam lesão bilateral do tronco. Assimetria (anisocoria)

indica lesão unilateral de tronco por herniação de porção do lobo temporal (uncus). A presença de

posturas motoras anômalas decorticação (flexão de membros superiores e extensão de membros

inferiores) e descerebração (extensão de membros superiores e inferiores) indica progressiva lesão de

tronco. Estes sinais aparecem tardiamente, sendo insuficientes para permitir bons resultados.

(LIONTAKIS, 2005)

Antunes (2005) preconiza o exame das pupilas e aplicação da escala de Glasgow de hora em

hora até o paciente estabilizar, por no mínimo 12 (doze) horas e avaliação constante do sensório. A

realização seriada desta avaliação do diâmetro das pupilas e sua simetria, abertura ocular, melhor

resposta motora e melhor resposta verbal, é um importante instrumento no acompanhamento do paciente

com disfunção neurológica aguda.

A monitoração da pressão intracraniana (PIC), que nos níveis normais varia entre 10 e 20

mmHg, e a monitoração dos fatores que elevam a PIC são essenciais para a detecção precoce da

hipertensão intracraniana que pode estar associada ao edema cerebral, sangramento ou hidrocefalia. A

monitoração da PIC se dá através de um cateter intraventricular, um pino subaracnóide, ou cateter

subdural ou epidural. Através de um cateter inserido nos ventrículos cerebrais, conectado a um sistema

de drenagem externa (DVE), freqüentemente utilizado nos pós-operatórios de ressecção de tumores,

pode-se observar as oscilações da pressão intracraniana, bem como realizar a drenagem de líquido

cefalorraquidiano (LCR) (SMELTZER e BARE, 2002).

Alterações nos níveis da PIC estão relacionadas à capacidade adaptativa intracraniana. André e

Freitas (2002) descrevem que esta capacidade é regida pela doutrina de Monko-Kellie, onde, devido o

volume fixo da caixa craniana, o aumento de volume de qualquer um de seus três componentes: cérebro,

sangue e LCR; ou o aparecimento de um quarto componente, decorrente de um hematoma ou tumor,

seriam compensados com a redução dos outros elementos. Contudo, quando ocorre uma alteração nas

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regulações fisiológicas do organismo, decorrente de hipertermia, hipotermia, convulsão, hiperglicemia,

hipoglicemia, agitação, dor, uso de estimulantes do SNC, vômitos, tosse, hipotensão ou hipertensão

arterial, hiponatremia, entre outras, estas podem gerar um desequilíbrio entre os componentes da caixa

craniana levando a instalação da hipertensão intracraniana (ANTUNES, 2005).

Padrão Ventilatório

André e Freitas (2002) relatam a necessidade da ventilação mecânica em pacientes

neurocirúrgicos devido à depressão do sistema respiratório, levando esta à hipoventilação. Entretanto, a

indicação de ventilação mecânica também está presente nos casos de hiperventilação, seja por distúrbios

primários dos centros respiratórios, seja por compensação de acidose metabólica ou de hipoxemia.

A escolha do modo ventilatório dependerá da avaliação do padrão ventilatório do paciente. Nas

primeiras horas de recuperação pós-anestésica é indicado manter ventilação mecânica em modo

controlado, devido efeito residual anestésico que induz a depressão do sistema ventilatório. Conforme o

paciente for despertando e restabelecendo seu padrão ventilatório, com o objetivo de evitar a

“competição” entre o paciente e o respirador, além de reduzir o trabalho respiratório, está indicado

manter ventilação mecânica em modo assistida. Quando o paciente apresentar um padrão ventilatório

espontâneo e mantiver oxigenação adequada, com níveis acima de 90%, evitando níveis depressivos de

oxigênio (hipoxemia) ou níveis elevados de gás carbônico (hipercapnia), está indicado manter paciente

em ayre1 (ANDRÉ e FREITAS, 2002; ANTUNES, 2005).

Tais condutas visam, além da extubação precoce, à manutenção do fluxo sangüíneo cerebral.

Contudo, para tanto, é necessário o controle dos valores gasométricos e a monitorização constante da

oximetria de pulso, visto que as alterações dos níveis de oximetria, seja por hipoxemia ou por

hipercapnia, levam à vasodilatação cerebral, o que virá a provocar a elevação da PIC. Para evitar tais

alterações nos níveis de oximetria é necessário manter a permeabilidade das vias aéreas. A aspiração de

vias aéreas deve ser realizada com cautela e em curtos períodos, pois tal procedimento estimula o

reflexo de tosse e também pode levar à hipoxemia e, conseqüentemente, à elevação da PIC

(SMELTZER e BARE, 2002).

Parâmetros Fisiológicos

Visando à manutenção do fluxo sangüíneo cerebral (FSC), é necessária a manutenção de alguns

parâmetros fisiológicos, conforme relata André e Freitas (2002). Cada patologia de base apresenta suas

características, mas de um modo generalista recomenda-se manter pressão arterial média (PAM) >90 e

<110 mmHg, associada ao controle de pressão venosa central (PCV) com valores entre 12 e 14 mmHg.

Para a monitoração desses valores, um acesso arterial e uma linha de pressão venosa central já devem

estar instaladas durante o transoperatório (SMELTZER e BARE, 2002).

A auto-regulação da FSC é o principal fator de manutenção da homeostase encefálica, sendo seu

funcionamento observado pela dinâmica de três mecanismos básicos:

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• O mecanismo miogênico que se refere à capacidade de contração e relaxamento dos vasos de

resistência, principalmente das artérias carótidas internas e externas em resposta às variações

fisiológicas da PAM.

• Já o mecanismo neurogênico, que atua a partir da inervação autônoma dos vasos sangüíneos

intracranianos e das variações do FSC após estimulação do tronco encefálico, pode estar alterado devido

à manipulação pelo procedimento cirúrgico.

• Enquanto o mecanismo bioquímico é a resposta das variações do diâmetro dos vasos da

microcirculação encefálica a alteração da concentração de gás carbônico (Co2) na circulação sangüínea.

Além da monitoração invasiva dos parâmetros apresentados, faz-se necessária, também, a

monitoração não-invasiva dos sinais vitais: freqüência cardíaca, temperatura e freqüência respiratória

(RIBEIRO, 2005). Esta deve ser conectada ao paciente e mensurada no momento da admissão na UTI e

verificada periodicamente em intervalos curtos e sempre que necessário até que o paciente apresente

estabilidade hemodinâmica (ANTUNES, 2005).

A monitoração eletrocardiográfica (ECG) é utilizada para a aferição da freqüência e do ritmo

cardíaco. Para a obtenção de registros de qualidade devemos atentar: ao posicionamento dos eletrodos,

de acordo com a quantidade de derivações disponíveis pelo monitor; quanto à preparação da pele do

paciente, umidade ou oleosidade, pilosidade e irritações cutâneas; aos cabos condutores, que podem

apresentar rupturas, ligações malfeitas e compressões dos mesmos; quanto a interferências

eletromagnéticas e ambientais; e ao funcionamento do monitor.

Após a cirurgia intracraniana pode-se esperar a elevação da temperatura corporal, devido à

reação fisiológica referente ao processo inflamatório da incisão cirúrgica, além de possível lesão no

centro hipotalâmico, que é responsável pela regulação da temperatura corporal. A fim de combater a

elevação da temperatura, que provocará alterações no metabolismo e funções cerebrais, medidas de

enfermagem devem ser realizadas. Entre essas se destacam a monitoração da temperatura corporal e

realização de medidas gerais para diminuir temperatura corporal (SMELTZER, BARE, 2002).

A avaliação da freqüência respiratória deve priorizar, além da própria freqüência, o ritmo e a

amplitude da mesma. Pois, quando ocorrem distúrbios respiratórios de origem central, as alterações

observadas podem indicar a estrutura afetada. Essas alterações são descritas por Imai (2005) como:

• A respiração de Cheyne-Stokes, caracterizada por hiperventilação regularmente alternada com apnéia,

é freqüentemente associada à hipertensão intracraniana, herniação transtentorial e edema cerebral

intenso.

• A respiração hiperpnéica neurogênica central, caracterizada pelo aumento da freqüência e amplitude,

porém sem alterações do ritmo, estando associada à disfunção de tronco cerebral devido a lesão

mesencefálica.

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• A respiração apnêustica, caracterizada por longos períodos inspiratórios intercalados com longas

pausas expiratórias, que podem durar de 2 a 3 segundos. Indicando lesão de tronco cerebral em nível de

ponte.

• E a respiração atáxica, caracterizada pelo padrão irregular de respirações profundas e superficiais

ocorrendo ao acaso. Representa falência bulbar.

A finalidade de manter o paciente monitorado é a observação de sinais de complicações, em que

o conjunto dos dados vitais coletados são indicadores de sinais iniciais e tendências do estado clínico do

paciente. Como nos casos de diminuição na freqüência cardíaca (bradicardia) e respiratória (bradipnéia),

associada à elevação da pressão arterial média (PAM) e temperatura corporal são inícios tardios de

elevação da PIC. E de queda da PAM, com freqüência cardíaca e respiratória rápidas, são manifestações

de choque hipovolêmico.

Antunes (2005) descreve que as lesões cerebrais que danificam o hipotálamo podem gerar

respostas neuroendócrinas devido seu íntimo contato com a hipófise, levando à alteração da secreção

dos seguintes hormônios: catecolaminas, insulina, glicocorticóides e hormônio do crescimento. A

secreção indevida ou supressão desses hormônios está relacionada à causa de glicogênese aumentada,

glicogenólise, mobilização de gorduras e diminuição de insulina. Por esses motivos o autor enfatiza a

necessidade do controle de glicemia capilar.

Posicionamento do Paciente

A posição incorreta da cabeça ou do corpo do paciente no pós-operatório de neurocirurgia de

craniotomia pode ser muito prejudicial, devido ao comprometimento do retorno venoso cerebral

(ANTUNES, 2005).

Vicentino et al. (1998) e Carpenito (1999) compactuam com a indicação de manter cabeceira

elevada a 30 graus e o paciente confortavelmente em decúbito dorsal, mantendo o alinhamento corporal.

Tais medidas proporcionam o auxílio na drenagem venosa cerebral e conseqüente redução da congestão

cerebrovascular. Smeltzer e Bare (2002) recomendam a mudança de decúbito, exceto quando contra-

indicado, como nos casos de instabilidade hemodinâmica, a cada duas horas, com a finalidade de

promoção do cuidado cutâneo e facilitar a troca gases respiratórios. Contudo, ao realizar tal cuidado

devemos estar cientes que a mudança de posição pode ser fator de predisposição a elevação da PIC.

Torna-se, então, necessária atenção redobrada ao manuseio do sistema de monitoração da PIC, além da

necessidade de calibragem do sistema a cada mudança de posição.

Também relatam o cuidado quanto à incisão cirúrgica, evitando posicionar o paciente sobre a

mesma. A utilização de um lençol sob o corpo do paciente, da cabeça até a parte média da coxa, facilita

a movimentação e mudança de posição do paciente e evita a ação das forças de cisalhamento.

As mesmas autoras indicam que pacientes com mobilidade física prejudicada, mesmo que

parcial ou temporariamente, devem possuir atenção especial quanto a proteger proeminências ósseas,

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pois devido à permanência prolongada na mesma posição, estão sujeitos ao comprometimento da

circulação local e passíveis do desenvolvimento de úlceras de pressão. Como medidas preventivas as

seguintes ações são indicadas: manter colchão antidecúbito contínuo, utilizar coxins para o apoio de

trocânter e proeminências ósseas, bem como o posicionamento dos pés contra uma prancha de pé.

Vicentino et al. (1998) e Antunes (2005) descrevem especial atenção à fixação de cateteres,

drenos e tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia. Quando da fixação de cateteres e drenos

devemos observar a presença de sangramento e sinais flogísticos na incisão e seu pertuito. Os drenos

devem ser fixados na cabeceira da cama, observando para que os mesmos não sejam tracionados na

mobilização do paciente. No que tange ao tubo endotraqueal (TET) ou cânula de traqueostomia, a

fixação desses deve permitir a folga de aproximadamente um dedo, visto que, se estiverem apertados

dificultaram o retorno venoso cerebral. A observação e registro da comissura labial do TET são de suma

importância para a manutenção da posição do mesmo, evitando-se que seja tracionado ou inserido

indevidamente.

A presença de cateteres, drenos, cabos de monitoração, TET, etc., podem ser um fator

angustiante ao paciente que desperta do período pós-anestésico, podendo gerar agitação. Smeltzer e

Bare (2002) recomendam a manter contenção mecânica, além de grades no leito, como medidas

preventivas a garantir a segurança e bem-estar do paciente.

Drenagens e Eliminações

Os desequilíbrios hídrico e eletrolítico não são raros após cirurgia de craniotomia. Esses podem

ocorrer quando a carga de água excede a excreção renal e pela perda excessiva de líquidos ou ingesta

inadequada. Carpenito (1999) complementa o raciocínio referindo que a manipulação cirúrgica de

estruturas próximas ou na própria glândula pituitária ou no hipotálamo pode causar deficiência na

secreção do hormônio antidiurético.

Os distúrbios hidroeletrolíticos podem ser monitorados a partir da observação de rigoroso

controle de balanço hídrico, controle do volume urinário, e a verificação da densidade urinária. Esses

cuidados, descritos por Vicentino et al. (1998) e Smeltzer e Bare (2002), possibilitarão o controle das

infusões e eliminações do paciente, que serão imperativos para prevenir a sobrecarga de líquidos ou a

desidratação, além de serem parâmetros para possíveis restrições ou reposições hídricas. O volume e a

densidade urinária são indícios primários, quando alterados, da ocorrência de complicações

hidroeletrolíticas, como a síndrome da secreção inadequada de hormônio antidiurético (SIADH) e a

diabetes insipidus, onde em ambas, conforme descrevem Bellan, Angelis e Cintra (2005), ocorre

poliúria intensa, mas são diferenciadas pela diminuição da osmolaridade e densidade urinária e o

aumento dos níveis séricos de sódio no diabetes insipidus, enquanto na SIADH ocorre hiponatremia

sérica, alta osmolaridade sérica, aumento do sódio urinário e diminuição da osmolaridade urinária.

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Cuidados Específicos

O edema periorbitário é uma conseqüência comum da cirurgia intracraniana. Estando

relacionado à posição de decúbito ventral na qual o paciente permanece durante o ato cirúrgico

(SMELTZER e BARE, 2002). Vicentino et al. (1998) recomendam aplicar compressas úmidas em

região periorbital como medida de alívio ao edema.

O curativo cirúrgico deve ser inspecionado para a evidência de sangramento ou drenagem de

LCR (SMELTZER e BARE, 2002). Contudo, observa-se a orientação de Vicentino et al, (1998) de se

manter curativo cirúrgico fechado, sendo este manipulado somente após a liberação pelo neurocirurgião,

normalmente em 48 horas. Na presença de sujidade, o curativo deve ser demarcado e, apresentando

evolução, deve ser comunicado ao neurocirurgião para estabelecer a conduta pertinente.

Barranco e Diccini (2002) enfatizam a importância para atentar à administração de profilaxia

antimicrobiana como processo preventivo de infecções da incisão cirúrgica. Por apresentar sensível

instabilidade hemodinâmica durante o pós-operatório imediato de neurocirurgia, Vicentino et al. (1998)

destacam a observância do rigoroso controle do gotejo de drogas sedativas e vasoativas.

Vicentino et al. (1998) e Antunes (2005) compactuam com a indicação de coleta de exames

sangüíneos quando da admissão deste paciente na UTI. A relação dos exames a serem coletados varia de

acordo com os protocolos e rotinas de cada hospital, mas basicamente é composta por gasometria

arterial, hemograma, Na+, K+, glicose e coagulograma. É preconizado que seja respeitado um tempo de

aproximadamente 20 minutos para que o paciente seja adequadamente ventilado e, assim, proporcionar

a adequação dos gases no sangue.

Cirurgia vascular

BYPASS

A cirurgia de ponte (bypass) trata artérias que apresentam estreitamentos criando um desvio, ou

ponte (bypass), permitindo que o sangue circule em torno da área bloqueada. Esse desvio é construído

utilizando um enxerto, que pode ser feito de material sintético, ou então de parte de outra veia do

próprio paciente, normalmente uma veia da perna.

As paredes das artérias normalmente são lisas e elásticas. Com o passar dos anos

(envelhecimento), elas sofrem um processo de endurecimento e reação inflamatória crônica

(aterosclerose). A placa que se forma na aterosclerose é composta de substâncias como colesterol, cálcio

e tecido fibroso, que vão se acumulando nas paredes das artérias. Quanto mais placa se acumula nas

artérias, mais endurecidos ficam os vasos e mais prejudicado fica o fluxo sanguíneo, diminuindo o

fornecimento de oxigênio a órgãos e músculos.

Paciente com sintomas limitantes ou avançados de aterosclerose é um candidato à cirurgia de

ponte (bypass). Os sintomas podem variar desde dor nos braços ou pernas durante atividade física

(claudicação intermitente) até o desenvolvimento de ulcerações ou gangrenas nos casos mais severos.

13 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

As cirurgias de ponte mais conhecidas são as realizadas nas artérias do coração utilizando a veia

safena (ponte de safena), mas elas também são utilizadas para tratar doença arterial obstrutiva periférica

(DAOP), que consiste no endurecimento e estreitamento das artérias que levam sangue aos membros e

aos órgãos do corpo, com exceção do coração. Vasos localizados nas pernas, nos braços e em outras

partes do corpo são comumente tratados pela cirurgia convencional de ponte (bypass).

Preparação

Primeiramente, o cirurgião fará uma entrevista detalhada com o paciente, incluindo aspectos

como saúde geral (fumo, pressão arterial, etc.), história familiar e sintomas (quando e com que

frequência acontecem). Paralelamente a essa entrevista, o médico realiza um exame clínico e testes

laboratoriais para verificar o estado de saúde geral do paciente. Em seguida, alguns exames são

realizados para verificar o local exato e o grau de comprometimento das artérias e ajudar a decidir sobre

a melhor posição para a colocação do enxerto:

Índice de pressão tornozelo-braquial (ITB)

Ecografia vascular com Doppler colorido

Angiotomografia computadorizada

Angiorressonância magnética

Angiografia

Pacientes com história de ataque cardíaco (infarto do miocárdio prévio), dor no peito (angina) ou

com alto risco para doença cardíaca associada deverão ser submetidos a uma avaliação cardiológica

rigorosa.

Antes do procedimento, o cirurgião dará ao paciente instruções específicas conforme o caso, como,

por exemplo, a necessidade de suspender ou manter medicamentos e o tipo de jejum (normalmente 8

horas) ou preparação que o paciente deve fazer.

Descrição do procedimento

O procedimento específico para cada caso varia conforme os sintomas, a condição geral do

paciente e o grau de comprometimento das artérias pela placa de aterosclerose. A anestesia pode ser

geral ou regional, também dependendo de cada situação.

A descrição geral de uma cirurgia de ponte realizada na perna é apresentada a seguir:

1. O cirurgião seleciona e remove a veia (enxerto) que irá servir para construir a ponte (normalmente um

segmento da veia safena do membro inferior, que se estende do tornozelo até a virilha).

Alternativamente, um material sintético pode ser utilizado.

2. Uma incisão é feita na pele para permitir o acesso à artéria a ser tratada.

3. O cirurgião então avalia o pulso na parte saudável da artéria, para garantir que a artéria tenha um

fluxo suficiente de sangue para o bom funcionamento do enxerto.

14 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

4. Uma incisão é feita na artéria, na parte inferior à área obstruída. Nesse ponto, uma das extremidades

do enxerto é suturada à artéria.

5. Em seguida, a outra extremidade do enxerto é guiada, através dos músculos e tendões, até um outro

ponto acima da área bloqueada. A outra extremidade do enxerto é suturada à artéria neste ponto.

6. O cirurgião então verifica se o enxerto está corretamente alinhado e se há algum vazamento, às vezes

com o auxílio de uma arteriografia ou ecografia vascular com Doppler realizados durante a cirurgia.

7. Após essa verificação, quando o procedimento chega ao fim, todas as incisões são fechadas.

Novamente, o cirurgião pode se valer de uma ecografia vascular com Doppler ou de outros testes não-

invasivos para verificar se o enxerto está funcionando adequadamente.

Pós-operatório

O paciente submetido à cirurgia de ponte pode ficar hospitalizado por 5 a 10 dias, e os pontos

costumam ser retirados entre 7 e 14 dias após o procedimento. Logo após a cirurgia, o paciente é

orientado a retornar ao consultório para avaliações periódicas.

Na ocorrência de febre, dor ou na presença de vermelhidão, inchaço ou secreção no local da

incisão, o médico deve ser contatado imediatamente, uma vez que esses sinais podem indicar um início

de infecção. Esfriamento do membro, formigamento, dor e dificuldade de movimentos são indicativos

de trombose precoce do enxerto. Essa situação requer avaliação médica imediata.

Para pacientes com DAOP, o médico também poderá prescrever medicamentos antiagregantes

plaquetários e vasodilatadores, como aspirina, clopidogrel e cilostazol, que ajudam a evitar a formação

de coágulos.

Complicações

Pacientes que apresentam alguma das seguintes condições estão mais sujeitos às complicações

relacionadas ao procedimento: pressão alta, obesidade, colesterol alto, doença arterial coronariana,

doença pulmonar obstrutiva crônica, disfunção renal, diabetes e hábito de fumar.

15 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

As complicações associadas à cirurgia de ponte podem ocorrer, porém o sucesso do

procedimento depende da experiência da equipe escolhida, das condições locais (hospital), da técnica

cirúrgica, bem como do tipo de ponte indicado para cada caso. Complicações leves incluem inchaço ou

inflamação no local da incisão. Já as complicações graves podem incluir obstrução da ponte, hemorragia

no local da incisão ou infecção. É importante discutir esses aspectos e tirar quaisquer dúvidas com o

cirurgião antes da realização do procedimento.

Em longo prazo, mudanças de estilo de vida são fundamentais para evitar que depósitos de placa

voltem a se formar. Alguns exemplos incluem: manter uma dieta com baixos níveis de gordura,

colesterol e calorias, fazer exercícios aeróbicos regularmente (por exemplo, caminhadas de 20 a 30

minutos pelo menos 5 vezes por semana), manter o peso ideal, parar de fumar e controlar os níveis de

lipídeos e colesterol.

ENDARTERECTOMIA

A endarterectomia é um procedimento cirúrgico que consiste na remoção da placa de

aterosclerose que está bloqueando a artéria, restaurando assim o fluxo sanguíneo. Embora atualmente

outros procedimentos menos invasivos que a endarterectomia estejam disponíveis, ela normalmente é a

opção mais eficaz, mais durável, mais segura e menos onerosa.

As paredes das artérias normalmente são lisas e elásticas. Com o passar dos anos

(envelhecimento), elas sofrem um processo de endurecimento e reação inflamatória crônica

(aterosclerose). A placa que se forma na aterosclerose é composta de substâncias como colesterol, cálcio

e tecido fibroso, que vão se acumulando nas paredes das artérias. Quanto mais placa se acumula nas

artérias, mais endurecidos ficam os vasos e mais prejudicado fica o fluxo sanguíneo, impedindo que o

sangue seja levado a órgãos e músculos e resultando na manifestação de sintomas.

A endarterectomia pode ser utilizada para tratar várias artérias, porém seu uso mais comum é nas

artérias carótidas, que ficam localizadas no pescoço e levam sangue até o cérebro. As condições mais

comumente tratadas através da endarterectomia são listadas a seguir: doença arterial carotídea, doença

arterial obstrutiva periférica (artérias dos braços ou pernas), doença oclusiva aortoilíaca, doença da

artéria renal e doenças das artérias viscerais (intestinos, baço e fígado).

As contra-indicações à realização da endarterectomia incluem doenças clínicas graves que

aumentem consideravelmente o risco cirúrgico e doença arterial difusa (placa aterosclerótica muito

extensa que não pode ser completamente removida durante a cirurgia).

Preparação

Dependendo da localização da área afetada, o cirurgião poderá recomendar a suspensão de

medicamentos antiplaquetários, como aspirina ou clopidogrel, durante alguns dias previamente ao

procedimento. Além disso, pacientes com doença arterial obstrutiva periférica poderão ser submetidos a

16 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

uma investigação cardiovascular mais rigorosa, para diminuir o risco de ataque cardíaco. Finalmente,

outros testes que podem ser solicitados para ajudar a determinar o grau de comprometimento das

artérias incluem a ecografia vascular com Doppler, a angiotomografia computadorizada, a

angiorressonância magnética e a angiografia.

Antes do procedimento, o cirurgião dará ao paciente instruções específicas conforme o caso,

como, por exemplo, a necessidade de suspender ou manter outros medicamentos e o tipo de jejum ou

preparação que o paciente deve fazer (normalmente, solicita-se um jejum completo de 6 horas antes do

procedimento).

Descrição do procedimento

Os detalhes do procedimento dependem da localização da artéria a ser tratada. A anestesia pode

ser geral ou local, conforme a experiência da equipe e a preferência do cirurgião.

Durante a endarterectomia, uma incisão é feita na pele para expor a artéria comprometida. Então,

a artéria é temporariamente pinçada para interromper o fluxo e permitir sua manipulação. O cirurgião

faz uma incisão diretamente na área afetada e remove o revestimento interno da parede arterial,

juntamente com a placa de aterosclerose. Uma vez que a placa é removida, o cirurgião pode utilizar um

enxerto (remendo feito de material sintético ou de parte de outra veia do próprio paciente) para alargar a

área afetada. Finalmente, a artéria é suturada, o fluxo é liberado e eventuais sangramentos são

controlados.

Pós-operatório

Dependendo da localização da endarterectomia, o paciente fica hospitalizado por 1 a 2 dias, para

monitorar o resultado da cirurgia e a ocorrência de complicações (em casos que exigem incisão na

região abdominal, o período de hospitalização pode chegar a 5 ou até 7 dias). Logo após o

procedimento, o paciente recebe fluidos e nutrientes através de um cateter endovenoso.

Aproximadamente 1 mês após a cirurgia, o paciente deve voltar a se consultar com o médico

para uma revisão. No entanto, ao observar qualquer sintoma atípico, como fraqueza, formigamento,

dificuldade para falar, problemas de visão, dor no peito, febre, calafrios, secreção ou vermelhidão,

inchaço ou dores crescentes no local da cirurgia, dificuldade para respirar ou vômitos persistentes, o

médico deverá ser notificado imediatamente.

A longo prazo, mudanças de estilo de vida são fundamentais para evitar que depósitos de placa

voltem a se formar. Alguns exemplos incluem: manter uma dieta com baixos níveis de gordura saturada,

colesterol e calorias, fazer exercícios aeróbicos regularmente, manter o peso ideal, evitar o fumo e rever

regularmente com o médico o uso de medicamentos antiplaquetários e de controle do colesterol.

17 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

Complicações

A saúde geral do paciente é um dos principais fatores de risco na realização da endarterectomia.

Embora o tipo e o risco de complicações varie conforme a localização do procedimento, os seguintes

fatores aumentam as chances de complicações: idade avançada, presença de doenças graves (câncer, por

exemplo), presença de placa de aterosclerose extensa em outros vasos, realização prévia de

endarterectomia na mesma região, pressão alta não controlada, diabetes, insuficiência renal,

insuficiência cardíaca congestiva e dor torácica.

As complicações pós-operatórias dependem da localização da artéria tratada. Para uma

endarterectomia de carótida, por exemplo, o risco de desenvolver um derrame varia entre 1 e 3%. As

complicações gerais da endarterectomia incluem hemorragia, trombose precoce, recorrência de

estreitamento na artéria tratada (reestenose), infecção ou problemas cardíacos.

Antes da realização da endarterectomia, os riscos associados à cirurgia precisam ser contrapostos

aos riscos da não-realização do procedimento. O cirurgião vascular é o profissional mais indicado para

auxiliar o paciente a tomar a decisão adequada.

FÍSTULA ARTERIOVENOSA

Fístula pode ser definida como uma comunicação anômala entre dois órgãos internos ou entre um

órgão interno e a superfície epitelial (MEEKER (10), 1997, P.990). A sobrevida do paciente renal

crônico depende imprescindivelmente de uma via de acesso à circulação sanguínea. A fistula

arteriovenosa é a maneira mais segura e durável de acesso vascular permanente, consistindo na

anastomose subcutânea entre uma artéria e uma veia subjacente, feito através de um procedimento

cirúrgico o que permite a dilatação da rede venosa superficial.

Um fácil acesso à sua corrente sanguínea é essencial para que o sangue possa circular até o

dialisador e para que retorne ao corpo.

A alteração no fluxo do sangue deixa a veia mais larga e com as paredes mais fortes e resistentes,

permitindo então um fluxo de sangue rápido e a realização de várias punções, sem que a veia "estoure".

18 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

Para que a veia da fístula esteja em boas condições de punção, ou como dizemos, para que a

fístula amadureça, são necessárias algumas semanas. Por isso, mais recomendado é que se faça esta

pequena cirurgia alguns meses antes de se iniciar a hemodiálise, assim quando for necessária, a fístula

estará pronta para ser puncionada.

A fístula arteriovenosa ideal deve apresentar as seguintes características:

Trajeto longo e superficial;

Permitir vários pontos de punção;

Boa distancia entre as punções, economizar vãos e possíveis acessos futuros;

Propiciar conforto para o paciente durante as sessões de hemodiálise (posição e local de inserção

das agulhas);

As fistulas arteriovenosas exigem um longo tempo de maturação, ou seja, são necessários cerca de

30 dias para o desenvolvimento e arterialização da veia quando então após este período, a fistula ficará

apta para ser puncionada.

Algumas alterações nas estruturas vasculares são comuns em indivíduos idosos, diabéticos,

obesos, com veias muito finas, como as de crianças. Cabe ao cirurgião à seleção e escolha do local de

implantação do acesso e este deve ser confeccionado, idealmente, antes do inicio do tratamento

dialítico, de preferência no membro não dominante.

As complicações da fistula arteriovenosa incluem baixo fluxo de sangue, isquemia, trombose,

estenose, recirculação, infecções e aneurismas entre outras menos significativas.

Indicações

Pacientes em tratamento (hemodiálise) que necessitem de um acesso confeccionado e com

maturação suficiente para punção e realização de hemodiálise, evitando a utilização de cateteres pelos

riscos de complicações e problemas estéticos.

O acesso vascular permanente ou fistula arteriovenosa e indicada somente para pacientes com

IRC.

Contra-indicações

O braço é o local mais comum para a confecção da fístula. Quando este local não pode ser usado,

as veias da virilha ou da perna podem ser uma alternativa.

O cateter de duplo lúmen permite a retirada e a devolução do sangue, sendo utilizado quando há

necessidade de se iniciar o tratamento de hemodiálise, mas se não houve tempo para a realização da

fístula, se ela não amadureceu o suficiente ou ainda se existe algum problema com a fístula.

Raja (1996) relata que a fistula arteriovenosa e o tipo de acesso mais seguro e que possui mais

durabilidade. Porem não deve ser utilizada em pacientes com problemas arteriais, como diabetes,

aterosclerose intensa.

19 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

Mecanismo e processos

A punção da fistula é um procedimento relativamente simples, geralmente realizado pelo

enfermeiro, porém requer habilidade manual e o profissional deve ser capacitado para compreender o

funcionamento do acesso, suas complicações e seu diagnostico precoce. A localização será o membro

superior não dominante ao nível da artéria e da veia radial, quando esta localização não for possível

deve optar-se pela artéria cubital, umeral ou uma veia próxima. Durante a sessão de hemodiálise duas

agulhas são inseridas no paciente. Uma agulha que estará devidamente conectada a um equipo de

sangue arterial que permitirá a saída do sangue e entrada no dialisador capilar, retornando depois de

filtrado pelo equipo de sangue venoso, conectado a agulha venosa e esta, ao paciente.

A agulha do ramo arterial costuma ser colocada a 3 cm acima da anastomose. À distância entre

essa agulha e a agulha do ramo venoso devem ser de 5 cm para a preservação da rede venosa superficial

e reduzir a recirculação do sangue. Diferentes calibres e marcas de agulhas podem ser encontrados no

mercado, favorecendo o uso de fluxos de sangue variados na prescrição da dialise. As agulhas devem

ser siliconadas, apresentar asa giratória e possuir back eye e pinças nos seguimentos, para garantir uma

punção segura, sem risco para o acesso e o paciente. Todos os membros da equipe interdisciplinar

devem estar atentos ao diagnostico precoce das complicações e tomar medidas corretivas rapidamente,

pois o tempo é fundamental para salvar a fistula arteriovenosa de uma trombose total. Os acessos

permanentes, como a fístula e o enxerto arteriovenoso podem trazer complicações, nomeadamente

precoces (Hemorragia, Infecção e tromboses) e tardias (Trombose, infecção, redução do débito,

aneurismas e edema).

Figura 1 - Feito à escolha dos vasos, procedemos com uma marcação superficial da veia e da artéria.

Essa medida visa facilitar a dissecação, minimizando assim o tempo cirúrgico. A linha contínua

representa a veia cefálica, a tracejada representa a artéria radial. Infiltração local com xilocaína 2% sem

vasoconstrictor. Deve-se ter bastante cuidado neste momento para evitar infusão intravascular do

anestésico.

20 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

Figura 2 - Incisa-se a pele paralelamente a artéria, por cerca de 3 a 4 cm.

Figura 3 - Disseca-se cuidadosamente a veia evitando lesar a sua parede e lacerar suas tributárias. Cada

tributaria encontrada deverá ser adequadamente ligada. A veia só deverá ser seccionada após dissecação

e preparo da artéria.

Figura 4- Disseca-se a artéria, evitando-se lesar a sua parede e lacerar os seus ramos. Durante esse ato é

prudente infundir mais anestésico na superfície da dissecação, já que é comum o estimulo do nervo

radial nessa fase.

21 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

Figura 5 - Após pinçamento distal da veia, procede-se com sua secção total. Faz adequadamente a

ligadura do coto distal desta. Uma ligadura malfeita poderá determinar um hematoma que possivelmente

trará efeitos desagradáveis como dor, infecção e trombose da fístula.

Figura 6 - É feito a dilatação hidrostática da veia. Nesse momento é importante palpar frêmito e pulso

ao longo da veia. A dilatação deverá ser feita com um cateter fino e preferencialmente introduzido em

todo o seguimento venoso, desta forma é possível identificar estenose ou oclusão da veia.

Figura 7 - Após clampeamento, proximal e distal, da artéria, procedemos à arteriotomia longitudinal. O

tamanho da arteriotomia deverá ser proporcionalmente ao diâmetro da artéria, estendendo-se por cerca

de 2,5 vezes o seu diâmetro.

22 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

Figura 8 - Fazemos a heparinização local proximal e distal do leito arterial. Esse ato dever ser feito com

prudência, pois geralmente o paciente reclama de dor durante a infusão da solução.

Figura 9 - Após a heparinização local da artéria radial, procedemos com a venotomia longitudinal da

veia cefálica.

Figura 10 - A sutura das bordas deve ser feita cuidadosamente com fio de Polipropileno cardiovascular

6 ou 7-0, de acordo com a espessura dos vasos. Atenção maior deve ser tomada na sutura dos ângulos.

Se houver dificuldade na coapitação das bordas, principalmente no ângulo proximal, é prudente manter

um cateter intravenoso para orientar a luz da veia.

23 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

Cuidados de enfermagem antes da punção da fistula arteriovenosa

Estimular a higiene do membro da fistula arteriovenosa, com água e sabão antisséptico;

Avaliar o funcionamento do acesso-frêmito e permeabilidade.

Inspecionar o aspecto da pele e selecionar os locais de punção.

Fazer antissepsia local com material apropriada.

Cuidados de enfermagem durante a punção da fistula arteriovenosa

Variar os locais de punção.

Respeitar a distancia da anastomose e entre as agulhas.

Utilizar agulhas com calibre de acordo com o fluxo de sangue prescrito.

Fixar agulhas de forma correta.

Cuidados de enfermagem com a fistula arteriovenosa após a sessão da hemodiálise

Retirar as agulhas com cuidado e manter compressão suave ate a hemostasia total.

Fazer curativo compressivo nos locais da punção sem garroteamento do membro da fistula

arteriovenosa.

Orientar o paciente quanto aos cuidados com a fistula arteriovenosa no período Inter dialítico.

Cuidados gerais de enfermagem com a fistula arteriovenosa

Observar a fistula arteriovenosa a cada sessão de hemodiálise para detectar possíveis complicações.

Informar imediatamente a pessoa responsável quando houver presença de baixo fluxo sanguíneo,

aumento da resistência venosa, sinais de infecção, diminuição ou desaparecimento do frêmito e

trombose.

Orientar o paciente para inspecionar a fistula diariamente e informar a clinica quando houve alguma das

anormalidades acima.

Orientar o paciente quanto à importância da higiene pessoal (lavagem das mãos)

Usar a fistula arteriovenosa exclusivamente para a hemodiálise.

Não verificar pressão arterial, não puncionar, não levantar peso com o membro da FAV.

Sendo necessária à punção da FAV na unidade de internação, comunicar a equipe medica do paciente e

o mesmo.

Observar e anotar a presença de frêmitos e pulso diariamente.

Observar hiperemia, presença de secreção e sinais flogísticos em região de punções.

Manter o curativo oclusivo em região de punções por no mínimo 6 horas e apos a retirada observar

sangramento.

Seguir protocolo institucional para cuidados com FAV.

24 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

Orientar o paciente para, durante o banho diário, lavar bem o braço e a fístula com água e sabão,

secando-a cuidadosamente com uma toalha limpa, de forma que possam ser mantidos sempre limpos e

secos, lembrando que a sujidade e a umidade representam risco para infecção.

Atentar para os sinais de infecção do acesso vascular: inchaço, vermelhidão, saída de pus no local de

incisão da fístula e presença de febre ou calafrios;

Orientar o paciente para que evite carregar pesos ou dormir sobre o braço da fístula, pois a pressão

sobre ele pode interromper o fluxo sanguíneo.

Realizar regularmente exercícios com a mão e o braço onde está localizada a fístula, para garantir sua

permeabilidade.

Evitar a administração de medicamentos e a coleta de sangue nas veias do braço onde está localizada a

fístula, pois os medicamentos podem irritar as paredes das veias e as retiradas de sangue podem

promover a formação de coágulos no interior dos vasos que vão interromper o fluxo sanguíneo.

Cirurgias Gastrointestinais

HÉRNIA

Hérnia inguinal

As hérnias inguinais são aquelas que ocorrem na região da virilha, e correspondem a 75% de todas as

hérnias abdominais. Este tipo de hérnia é 25 vezes mais comum em homens do que em mulheres. São

divididas em diretas e indiretas (mais comuns). As hérnias inguinais diretas são as decorrentes da

fraqueza da parede do canal inguinal, e são mais comuns em pessoas mais velhas e que se submetem a

um grande esforço abdominal (profissionais, esporte, tosse crônica, constipação, obesidade). As hérnias

inguinais indiretas ocorrem devido a uma falha congênita da região inguinal, e por isso são mais comuns

em crianças e adultos jovens.

O paciente com hérnia inguinal se queixa de abaulamento nesta região, com dor discreta

associada, que piora com o esforço abdominal (tosse, evacuação, exercício, levantar objetos pesados).

Ao exame, o médico percebe o abaulamento da região inguinal, que fica mais evidente quando o

paciente aumenta a pressão abdominal por solicitação do médico. A diferenciação do tipo de hérnia

inguinal, direta ou indireta, não tem importância no momento da consulta, porque o tratamento é

semelhante para os dois tipos.

O tratamento das hérnias inguinais é cirúrgico. Há alguns anos atrás a

cirurgia consistia em recolocar o conteúdo herniário para dentro da cavidade

abdominal, e a seguir corrigir o defeito do canal inguinal com pontos (sutura).

O grande problema deste tipo de técnica é que se usa um tecido ruim e doente

para o fechamento do defeito. Além disso, estes tecidos eram aproximados sob

25 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

uma grande tensão, o que causava mais dor no pós-operatório. A associação de pontos em tecido doente

e, ainda, sob tensão, era responsável pelos altos índices de recidiva das hérnias inguinais.

Devido a isto, atualmente a técnica utilizada é a colocação de tela. Esta técnica corrige o defeito

do canal inguinal sem tensão, já que o cirurgião adapta o tamanho da tela para cada caso, além de usar

um tecido seguro e íntegro (tela) para a correção do defeito. A técnica com tela é a que apresenta os

menores índices de recidiva de hérnia inguinal (menos de 3% dos casos). Outras vantagens deste

método são a menor dor no período pós-operatório, a menor necessidade de repouso e o retorno mais

rápido às atividades habituais do paciente. A aplicação da tela pode ser realizada tanto pelo método

convencional (incisão na região inguinal) quanto por cirurgia vídeo-laparoscópica (através da colocação

de pinças na cavidade abdominal).

Hérnia Umbilical e Epigástrica

A hérnia umbilical é causada por um defeito no fechamento da cicatriz umbilical, que pode ser

congênito ou adquirido durante a vida. Nas crianças, em geral a hérnia umbilical se fecha até os dois

anos, mas caso persista até os cinco anos, será necessário o tratamento cirúrgico. O exame abdominal

revela a presença de abaulamento umbilical, principalmente quando o paciente faz força com o abdome.

O tratamento é simples, e consiste na sutura do defeito umbilical.

As hérnias epigástricas são as que acometem a linha mediana do abdome, tanto acima (mais

comum) quanto abaixo da cicatriz umbilical. Também se caracterizam por abaulamento da região

abdominal, e são tratadas com sutura do orifício herniário. As hérnias umbilicais e epigástricas

apresentam baixo índice de recidiva.

Hérnias Incisionais

As hérnias incisionais ocorrem em locais do abdome que já foram submetidos à incisão

cirúrgica, e são resultantes da cicatrização inadequada destas incisões. Este tipo de hérnia tem como

característica apresentar altos índices de recidiva e de complicações. Os principais fatores que levam ao

desenvolvimento de hérnias incisionais a infecção da ferida cirúrgica no pós-operatório, a obesidade, o

tratamento com corticóides e quimioterapia, complicações

respiratórias (tosse) no pós-operatório, má nutrição e idade

avançada.

Nas hérnias incisionais pequenas, o tratamento pode ser realizado

apenas com a sutura simples do defeito da parede abdominal. No

entanto, nos casos com grande hérnia incisional, há a necessidade

de colocação de tela. Nos pacientes obesos, a colocação de tela por

via vídeo-laparoscópica pode apresentar vantagens.

26 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

Hérnia de Hiato

Hérnia de hiato é a protusão do estômago através do orifício pelo qual o esôfago atravessa o

diafragma para penetrar na cavidade abdominal.

Existe um músculo (músculo do esfíncter esofágico inferior) que se abre para permitir a

passagem dos alimentos para o estômago e, então, se fecha para impedir que os ácidos estomacais

subam para o esôfago. Qualquer alteração nesse mecanismo pode provocar o refluxo gastroesofágico e,

conseqüentemente, azia, o sintoma mais comum da hérnia de hiato.

Incidência

A hérnia de hiato ocorre especialmente em pessoas mais velhas, obesas e em mulheres

multíparas.

Sintomas

Embora muitos casos sejam assintomáticos, os principais sintomas da hérnia de hiato são: azia,

eructações (arrotos) e refluxo dos ácidos estomacais que podem alcançar a garganta e provocar tosse ou

sensação de vômito. É bom ressaltar que azia crônica pode causar úlceras e esofagite, uma inflamação

na parede do esôfago.

Tratamento

A cirurgia, que pode ser feita por laparoscopia, só é indicada para casos mais graves, uma vez

que a hérnia de hiato costuma responder bem ao tratamento clínico. O médico pode prescrever

antiácidos que ajudam a controlar os sintomas.

Recomendações

* Evitar alimentos gordurosos, muito condimentados e frituras;

* Procurar não beber álcool nem bebidas gaseificadas;

* Não fumar;

* Não usar roupas nem acessórios apertados;

* Evitar ingerir muito líquido durante as refeições;

* Fazer refeições menores, mais leves e mais próximas umas das outras;

* Usar travesseiros mais altos ou colocar pequenos calços na cabeceira da cama;

* Não comer perto da hora de dormir é medida preventiva muito importante.

Complicações

As maiores complicações das hérnias abdominais são o encarceramento e o estrangulamento.

O encarceramento é a manutenção de partes do conteúdo abdominal no saco herniário, ou seja, fora da

27 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

cavidade abdominal, sem retorno deste conteúdo para o seu lugar correto. No estrangulamento, além do

encarceramento, há o sofrimento do intestino ou de qualquer outra estrutura dentro do saco herniário,

devido à compressão dos vasos sanguíneos, com consequente redução ou impedimento à circulação

sanguínea. O encarceramento é uma urgência, e a cirurgia para o tratamento da hérnia deve ser realizada

o mais rápido possível.

APENDICECTOMIA

Apendicite aguda é a inflamação do apêndice cecal devido proliferação de bactérias no seu

interior causando no paciente um quadro de infecção. O apêndice é uma estrutura tubular de fundo cego,

de mais ou menos seis centímetros, que se localiza na porção inicial do intestino grosso (ceco). Quando

ocorre sua obstrução, acontece a crise de apendicite aguda.

A apendicectomia é passível de ser realizada pelo processo

tradicional, através da realização de um corte de abertura na

zona abdominal, ou através de cirurgia laparoscópica, que

deixa uma cicatriz muito menos visível, graças a serem

efetuados apenas pequenos cortes para inserção de uma

microcâmara de vídeo e dos instrumentos cirúrgicos.

Os pacientes sujeitos a uma apendicectomia podem retomar a

sua vida normal, sem qualquer tipo de complicação ou

alteração.

GASTROSTOMIA

Gastrostomia é uma abertura feita cirurgicamente no estômago para o meio externo, com

finalidade de facilitar a alimentação enteral para o cliente e administração de líquidos, quando a mesma

está impossibilitada por via oral. Indicado quando esta via alternativa necessita ser mantida por mais de

um mês.

A Enfermagem depara-se com este desafio e no cuidar ao individuo portador de gastrostomia,

seja em ambiente hospitalar seja em domicilio. Falando em cuidados domiciliares que é o que eu

trabalho aqui na minha cidade, percebo a importância da equipe de enfermagem saber a finalidade da

gastrostomia, mas também analisar os pontos fundamentais da assistência domiciliar que é a família, o

cliente e o cuidador (seja ele da enfermagem ou da família).

Segundo Tamussino (2008) são descritas duas maneiras para realizar-se a nutrição do paciente:

uma delas é o de alimento diluído onde o cliente receberá rapidamente uma grande quantidade de

alimento, com a duração de aproximadamente de trinta minutos. A outra será através de gravidade

28 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

contínua, onde o cliente receberá quantidades menores que serão administradas por meio de um fluxo

constante, em média de oito a vinte e quatro horas.

No entanto, fique atento a possíveis complicações:

Peritonite (inflamação do peritônio);

Hemorragia;

Aspiração;

Infecção da Ostomia;

Fístula Gastrocólica.

A sonda é presa à parede do abdome, mas é útil fixá-la com fita adesiva hipoalergênica ou

esparadrapo para evitar trações e deslocamentos acidentais. Seguir as orientações do enfermeiro quanto

ao curativo. Em caso de deslocamento, vazamento ao redor da sonda, dor no momento da administração

da dieta, interromper a infusão e procurar o seu médico ou equipe que o acompanha.

Os cuidados para evitar a obstrução são os mesmos que para a sonda nasoentérica: Por ser muito

fina, a sonda pode entupir-se facilmente,

impossibilitando a administração da dieta enteral.

Para evitar este problema:

- injetar, com uma seringa, 40 ml de água filtrada,

fervida e fria na sonda, antes e após a administração

da dieta ou de medicamento;

- observar os cuidados com a administração de

medicamentos: Se o médico prescreveu

medicamentos a serem administrados pela sonda,

proceder da seguinte maneira:

• medicamentos líquidos: aspirar ao volume prescrito com a seringa e injetar pela sonda;

• comprimidos e drágeas: amassar e dissolver em água, misturando bem; aspirar com a seringa e injetar

pela sonda.

Administrar os medicamentos um a um. Injetar água após cada medicação, para evitar que se

misturem na sonda, podendo entupir a mesma. Existem medicamentos que não devem ser administrados

pela sonda; verificar com médico responsável pela prescrição.

- em caso de obstrução, injetar lentamente 20 ml de água filtrada, fervida e morna. Atenção: a sonda

pode se romper caso a pressão para injetar a água for muito forte.

29 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

GASTRECTOMIA

A Gastrectomia é um procedimento cirúrgico que

consiste na retirada de parte ou de todo o estômago e

que pode ser realizado para tratamento de algumas

doenças, desde o tratamento de obesidade, úlceras

pépticas de estômago (rara indicação hoje em dia),

tumores benignos e câncer de estômago (tumor

maligno). Quando é realizada uma gastrectomia

parcial, o que restou do estômago é anexado ao

intestino delgado. Na necessidade da remoção

cirúrgica de todo o estômago (gastrectomia total), o esôfago é ligado diretamente ao intestino delgado.

Quando há a indicação médica de se remover parte ou todo o estômago é necessário cuidado

nutricional especial para que o organismo se acostume com a nova condição e permita uma vida

saudável, mesmo que com algumas mudanças. Normalmente a quantidade de alimentos que se consegue

comer de cada vez diminui, pois o reservatório foi reduzido, e o controle de liberar lentamente os

alimentos para o intestino também é alterado, podendo ocorrer a liberação mais rápida de alimentos mal

digeridos para o intestino, causando muitas vezes o que se chama de síndrome de Dumping (despejo).

A síndrome de Dumping é caracterizada por dor abdominal, diarréia, taquicardia, hipoglicemia

(queda da glicose no sangue), mal estar e queda de pressão. Entretanto, apenas cerca de 25 a 50% dos

pacientes apresentam esta sintomatologia ou mesmo algum sintoma. Vale ressaltar que a síndrome de

Dumping pode ser evitada com adequada orientação alimentar e nutricional. As demais fases da

digestão continuam normais, o que inclui a ação da mastigação, enzimas digestivas da saliva, do

intestino, do pâncreas, a bile, etc. Há a necessidade de suplementação de vitamina B12, principalmente

quando é realizada a gastrectomia total, pois o estômago é responsável pela produção de uma substância

(chamado de fator intrínseco) que se liga à vitamina B12 para que ela seja absorvida no intestino. Sem

isso, a absorção pelo aparelho digestivo ficará prejudicada e sua deficiência pode causar um tipo

específico de anemia. A necessidade de suplementação de ferro, cálcio e outras vitaminas depende de

cada caso.

Tomando-se alguns cuidados básicos e sob orientação nutricional adequada a pessoa que teve o

estômago removido cirurgicamente pode ter uma vida saudável e com qualidade alimentar após um

período inicial de adaptação. A interação do cirurgião, paciente e nutricionista é essencial nesta

retomada.

30 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

GASTROPLASTIA- Cirurgia Bariátrica

Conhecida também como cirurgia da obesidade e cirurgia de

redução do estômago. Quando a obesidade já chegou a um nível

crítico e as atividades físicas não causam efeito, é necessária uma

intervenção médica como a cirurgia bariátrica (baros=peso). É

recomendada, principalmente para pacientes com o índice de

massa corporal superior a 40.

O excesso de peso pode trazer agravamentos médicos como a

hipertensão, diabetes e disfunções respiratórias. O tratamento

contra a obesidade é considerado clínico, ou seja, é necessário

que ocorra a reeducação do paciente na forma física, psicológica e nutricional.

A primeira cirurgia bariátrica foi realizada por Kremen e Liner em 1954. Nessa ocasião, o

procedimento foi feito com o intuito de promover a redução de peso e foi utilizado o by-pass (desvio) do

intestino. Em 1982, foi feita a inserção de um método cirúrgico que se tornou bastante utilizado ao

longo dos anos, a gastroplastia vertical com bandagem. Esse método é simples e com poucas

complicações. No início dos anos 90, surgiu um novo tipo cirúrgico que utilizava os mecanismos

associados à restrição dos alimentos e a má absorção dos nutrientes. Foi desenvolvida por Rafael

Capella e o método tem seu nome sendo bastante utilizado atualmente.

A cirurgia bariátrica não tem fins estéticos, é uma cirurgia que vai alterar o hábitos e a qualidade

de vida do paciente com o objetivo de fazê-lo ter uma vida mais saudável e longa. Os métodos para o

tratamento cirúrgico contra a obesidade são bem radicais e devem ser feitos em condições extremas, ou

seja, quando o paciente não consegue mais reduzir seu peso sozinho e corre risco de morte devido

à obesidade.

A cirurgia é dividida em dois tipos de abordagem. A abordagem aberta - aquela onde é feita uma

incisão no abdômen - e a videolaparoscópica. Nesse segundo tipo de abordagem, uma câmera é

colocada no abdômen para que o médico visualize a cirurgia por um monitor e nele, há menos dor no

pós- operatório e uma rápida recuperação. É uma cirurgia cara e poucos hospitais administrados

pelo Sistema Único de Saúde (SUS) realizam o procedimento.

Pré-Requisitos para a Cirurgia Bariátrica

Para ser submetido aos tratamentos cirúrgicos, o paciente deve:

-Estar com 45kg acima do peso ideal ou com o IMC de 40 ou superior a isso;

-Pacientes com IMC de 35, mas que tenham problemas de saúde relacionados à obesidade;

-Estar na faixa etária de 16 a 60 anos;

31 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

-Histórico em não conseguir perder peso;

-Não possuir nenhuma doença que seja contraindicada para a cirurgia;

-Avaliação clínica completa e exames pré-operatórios.

É uma cirurgia não recomendada para pessoas que tenham cirrose hepática, problemas graves no

pulmão, lesão no músculo cardíaco e insuficiência renal.

Avaliação médica

Os médicos necessitam realizar esse procedimento a fim de verificar doenças que podem ser

fatores de risco para a cirurgia. A avaliação deve ser criteriosa, pois há algumas doenças intimamente

ligadas à obesidade. São elas: diabetes, doenças do fígado, afecções circulatórias, alterações das

gorduras sanguíneas, artroses e doenças respiratórias.

Psicologia e Cirurgia Bariátrica

O tratamento da obesidade com a cirurgia bariátrica deve ser acompanhado com uma adaptação

do paciente em sua nova forma de vida. Nesse momento, a psicologia ajuda o paciente a refletir sobre

sua nova personalidade para que a adaptação seja a melhor possível. Antes mesmo que ocorra o

procedimento cirúrgico, o paciente deve ser submetido a uma avaliação psicológica, pois se for

verificada uma psicopatologia grave ou dificuldades em entender o processo que será feito, a cirurgia

bariátrica pode ser contraindicada.

O período após a cirurgia é considerado pelos pacientes como o mais difícil, devido ao

desconforto e falta de adaptação. Após o procedimento, opsicólogo deve acompanhar o paciente no

intuito de auxiliá-lo nessa nova fase, pois ele terá que lidar com uma nova aparência, as dificuldades

do pós-operatório e as limitações alimentares. É importante que ele entenda que as restrições não são

um impedimento a sua liberdade.

A família também deve participar do processo de adaptação psicológica para identificar as

dificuldades daquela pessoa, para que possam oferecer o incentivo necessário. Esse apoio é

extremamente importante para que possíveis dificuldades e o medo do paciente sejam verificados. A

família deve trabalhar em conjunto com os médicos e especialistas.

Cuidados após a Cirurgia Bariátrica

Após a cirurgia, o paciente deve tomar uma série de cuidados, visando acelerar o processo de

cicatrização e a adaptação a seu novo estilo de vida. Nos primeiros dias após o procedimento, devem ser

ingeridos somente líquidos de forma lenta e as orientações de uma nutricionista também são

importantes. É necessário que, nesse período, não ocorra a ingestão de açúcar, pois pode se tornar um

risco à vida e à saúde de quem foi submetido à cirurgia bariátrica.

32 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

A incisão que é feita para o procedimento cirúrgico deve ter seu curativo sempre trocado e o

local deve ser limpo e seco regularmente. Pode ser feita a prática de exercícios moderados como a

caminhada e deve-se evitar pegar coisas muito pesadas.

Complicações

Náuseas;

Vômitos;

Pneumonia;

Hérnias;

Distúrbios Nutricionais;

Embolia Pulmonar;

Inchaço abdominal;

Evacuação fétida;

Dentre outros.

LAPAROTOMIA

Laparotomia é uma manobra cirúrgica que envolve uma

incisão através da parede abdominal para aceder à cavidade

abdominal.

Laparotomia diagnóstica e terapêutica

Em uma laparotomia diagnóstica, a natureza da doença é

desconhecida, e a laparotomia é necessária para identificar a

causa. Na laparotomia terapêutica, uma causa foi

identificada (por exemplo úlcera péptica, câncer de cólon) e

o procedimento é requerido para a sua terapia. Geralmente,

somente a laparotomia diagnóstica consta como uma operação cirúrgica por si; quando uma operação

específica é planeada, a laparotomia é considerada meramente a primeira etapa do procedimento.

Dependendo do local da incisão, pode-se ter acesso a todo um órgão ou ao espaço abdominal, e é

a primeira etapa em qualquer procedimento cirúrgico diagnóstico ou terapêutico destes órgãos, que

incluem:

A porção inferior do tubo digestivo (o estômago, o duodeno, o jejuno, o íleo e o cólon)

O fígado, o pâncreas e o baço

A bexiga

Os órgãos reprodutivos femininos ( útero e ovários)

O retroperitôneo (os rins, o aorta, linfonódos abdominais)

33 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

A incisão mais comum para o laparotomia é a incisão mediana, uma incisão vertical que segue

a linha alba. A incisão mediana supraumbilical estende-se do processo do xifóide ao umbigo, uma

incisão mediana infraumbilical vai do umbigo até a sínfise púbica. Uma única incisão que se estende do

processo xifóide até a sínfise púbica é empregada às vezes, especialmente na cirurgia do trauma. É

chamada de xifo-púbica.

LAPAROSCOPIA

Laparoscopia é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo realizado sob efeito de anestesia. É

um método consagrado para retirada da vesícula biliar. Também é utilizada largamente em cirurgias

ginecológicas e urológicas.

Técnica/procedimento

O médico faz uma pequena incisão no umbigo e introduz um

dispositivo fino chamado laparoscópio - Um instrumento

de fibra óptica que permite realizar

procedimentos diagnósticos e terapêuticos, daí o nome do

exame, na forma de um procedimento cirúrgico através da qual

se pode visualizar os órgãos internos dentro

do abdômen e pelve, observando se há inchaço e inflamação

das trompas e ovários.

Esta técnica também é utilizada em outros tipos de cirurgias, nomeadamente em operações de

articulação quando recebe o nome de artroscopia. Uma aplicação bastante comum é a cirurgia

de menisco, com a grande vantagem do tempo de recuperação ser muito inferior quando comparado

com o método de exposição completa do joelho, bem como o pós-operatório, sendo possível andar logo

no dia seguinte à intervenção.

Complicações

A maior desvantagem é a dor e a distensão abdominal, cicatrizes permanentes, infecções,

abscessos, hematomas, peritonites, enfisemas.

Pode haver certo risco quando há doenças cardíacas ou respiratórias, obesidade, hérnia

diafragmática, gravidez, doença inflamatória pélvica ou seu antecedente - (pela possibilidade de reativá-

la), cicatrizes abdominais extensas, ou múltiplas, ou próximas ao área umbilical e cirurgia abdominal

prévia.

34 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

COLECISTECTOMIA

A colecistectomia é um dos procedimentos cirúrgicos

mais comumente realizados na cirurgia do aparelho

digestório, normalmente devido à litíase de vesícula

biliar. Seu emprego teve um grande impulso e aumento da

aceitabilidade com o surgimento da via vídeo-

laparoscópica de cirurgia.

A retirada cirúrgica da vesícula biliar (colecistectomia)

tem sua indicação principalmente em três doenças:

1) Litíase da vesícula biliar;

2) Pólipos de vesícula biliar;

3) Tumores da vesícula biliar.

A vesícula tem a forma semelhante a uma pêra, ficando localizada logo abaixo do fígado, na

região superior e à direita do abdome. O procedimento cirúrgico consiste, basicamente, na ligadura da

artéria que nutre a vesícula biliar com sangue (artéria cística) e do ducto que esvazia a bile da vesícula

biliar (ducto cístico), seguido do descolamento da vesícula biliar do fígado.

O procedimento cirúrgico habitualmente é realizado pela via vídeo-laparoscópica, popularmente

conhecido por cirurgia a "laser". Algumas situações clínicas são contra-indicações relativas ao

procedimento vídeo-laparoscópico, situações como:

- Cirurgias abdominais prévias: cirurgias antigas na parte superior do abdome podem ocasionar

formaçoes de aderências, o que dificulta o procedimento cirúrgico pela via vídeo-laparoscópica.

- Doenças pré-existentes: problemas pulmonares, cardíacos, de coagulação, obesidade,

dependendo da gravidade podem contra-indicar o procedimento.

O procedimento vídeo-laparoscópico consiste na insuflação de dióxido de carbono (CO2) na

cavidade abdominal do paciente, permitindo que o cirurgião posicione uma câmera de vídeo pela

cicatriz umbilical, e através dela observe o interior do abdome. Auxiliado por algumas pinças

posicionadas através da parede abdominal (incisões de aproximadamente 1 cm), o cirurgião realiza o

procedimento de colecistectomia.

COLOSTOMIA

É um procedimento cirúrgico onde se faz uma abertura no abdome para a drenagem fecal

provenientes do intestino grosso (cólon). É feito geralmente após a ressecção intestinal. Ela pode ser

temporária ou permanente.

35 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

É feita uma incisão no abdome enquanto o paciente está sob anestesia geral. O tecido sadio do

intestino é preso no abdome (colostomia). Em seguida, uma bolsa adesiva para drenagem é posicionada

em torno da abertura. A incisão abdominal é fechada.

Indicações

Uma colostomia é feita quando a parte inferior do intestino grosso, o reto ou o ânus está

impossibilitado de funcionar normalmente ou quando necessita de um período de repouso para as suas

funções normais.

Como conviver com uma colostomia

Nos dias de hoje, existem vários recursos para melhorar a qualidade de vida dos indivíduos com

colostomia.

Existem filtros para a bolsa filtrando o volume e odor dos gases, procedimentos específicos para

indivíduos com colostomia definitiva (irrigação intestinal e uso de oclusor) que requerem treinamento e

autorização do médico e ou da enfermeira estomaterapeuta para ser realizada.

36 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

Cirurgias da Cabeça e Pescoço

SEPTOPLASTIA

Septoplastia é uma cirurgia realizada para a correção de desvios existentes no

septo nasal, de forma a deixá-lo o mais reto possível.

O septo nasal é a parte do nariz que divide a cavidade nasal direita da cavidade

nasal esquerda, estando geralmente no centro do nariz. É constituído por

mucosa, cartilagem e osso.

O objetivo da cirurgia é melhorar a respiração pelo nariz. A cirurgia é a única

solução para corrigir o desvio de septo nasal.

Indicação

Para os pacientes com desvio de septo nasal que apresentam obstrução nasal (nariz entupido) e

que não melhoram com tratamento com medicamentos.

Está também indicada em associação com a Rinoplastia (plástica de nariz) para pacientes com o

nariz torto que desejam melhorar a estética e a função nasal.

Procedimento

A cirurgia é realizada por dentro do nariz, não sendo realizadas incisões externas. Demora

aproximadamente 60 minutos, dependendo da complexidade do desvio. O septo nasal, como todo o

restante da cavidade nasal, é coberto pela mucosa nasal. O primeiro passo da cirurgia consiste em se

levantar esta cobertura, para que se exponham todas as alterações ósseas e cartilaginosas do septo. Após

a remoção e remodelagem das áreas desviadas, a mucosa nasal é reposicionada e suturada. O Não há

necessidade de uso do tampão nasal no pós-operatório, na grande maioria dos casos.

Complicações

É considerada uma cirurgia de baixo risco. Raramente ocorrem sangramentos importantes em

que há necessidade de uso de tampão nasal ou cauterização de vasos sangrantes. Em casos mais raros

podem ocorrer sinéquias (aderências) e perfuração do septo nasal. A taxa de satisfação com essa cirurgia

é altíssima.

Cuidados no pós-operatório

Normalmente, o paciente recebe alta no mesmo dia em que foi realizada a cirurgia. Deve ser

mantido repouso relativo por cerca de 48 horas após a cirurgia. Neste período é normal a saída de

37 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

pequena quantidade de sangue pelo nariz ou garganta. Atividade física deve ser iniciada somente após

10 dias.

É importante a realização de limpeza nasal rigorosa especialmente no primeiro mês após o

procedimento cirúrgico. Neste período será necessário retorno semanalmente ao consultório, para que

sejam removidas crostas que por ventura venham a se formar.

TONSILECTOMIA

A tonsilectomia é um processo cirúrgico que consiste na excisão das tonsilas palatinas.

As tonsilas são aglomerados de nódulos linfáticos revestidos apenas de epitélio, elas eram

conhecidas como “amígdalas”. As tonsilas palatinas são órgãos linfóides localizados estrategicamente

na porta de entrada do sistema digestório e respiratório próximo ao arco palatofaríngeo, na parte

posterior da língua (tonsilas linguais), e na parte posterior da nasofaringe encontramos as tonsilas

faríngeas.

A cirurgia é realizada inteiramente por dentro da boca com Bisturi Harmônico Ultracision

emprega energia ultra-sônica para realizar um corte

preciso e uma coagulação controlada vibrando

55.500 vezes por segundo, a lâmina desnatura a

proteína para formar um coágulo.

O equilíbrio entre o corte e a coagulação é

inteiramente controlado pelo cirurgião através do

ajuste do nível de potência, tempo de lâmina, da

tração do tecido e pressão da lâmina. Em alguns

casos, serão necessários uns 2 ou 3 pontos, que não precisam ser retirados, pois serão absorvidos pelo

organismo. Em geral, é realizada em curto período de internação, entre algumas horas e um dia.

Raramente, os pacientes ficam internados por mais de um dia, será internado se ocorrer os casos

citados abaixo:

- Não estiverem deglutindo bem alimentos líquidos após a cirurgia.

- Tiverem outros problemas associados.

- Tiverem alguma complicação após a cirurgia, tal como sangramento.

Indicações

Indicações Absolutas

Aumento exagerado de tamanho, levando a grande dificuldade de deglutição. Aumento

exagerado de tamanho, levando à obstrução das vias aéreas superiores. Tumores quase sempre causam

aumento de volume unilateral. Na maioria das vezes, prefere-se fazer exérese total em vez de biópsia.

Indicações Relativas

38 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

Tonsilites de repetição - usualmente considera-se que existe indicação cirúrgica quando ocorrem

cinco ou mais tonsilites em um ano, ou quatro por ano em um período de dois anos consecutivos.

Abscesso periamigdalino, especialmente quando precedido por tonsilite de repetição.

Mau hálito - é, também, uma indicação controvertida, mas alguns pacientes que apresentam

grande eliminação de caseum preferem operar-se, desde que se tenham investigado todas as

outras possíveis causas do mau hálito.

Convulsões febris - por si só não constituem indicação cirúrgica, mas quando as convulsões

ocorrem quase sempre na vigência de tonsilites, muitas vezes decide-se pela intervenção

cirúrgica.

Apnéia obstrutiva do sono - pode ocorrer em virtude da grande hipertrofia das tonsilas palatinas

(e faríngica). Em geral está acompanhada de ronco noturno e sono inquieto. A cirurgia costuma

provocar melhora rápida e intensa.

Complicações

Sangramento que deve ser notificado com urgência à enfermagem do andar que tomará as

providências necessárias. Se o sangramento for severo, pode ser que haja necessidade do paciente

retornar à sala de cirurgia. Desidratação (devido à ingestão inadequada de líquidos; se for severa, uma

hidratação por veia será necessária) Febre (se for baixa não é uma complicação verdadeira e faz parte do

quadro) Dificuldade de respiração (por inchaço dos tecidos da garganta).

Cirurgias Torácicas

A cirurgia torácica refere-se a diversos procedimentos cirúrgicos que implicam na abertura da

cavidade torácica (toracotomia) e (ou) órgãos da respiração. As indicações da cirurgia torácica podem

ser para retirada de tumores e drenagem de abscessos, ou reparação do esôfago e vasos torácicos.

39 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

Na avaliação do paciente deve ser considerada a função cardiopulmonar. São contra-indicações

para a cirurgia, as disritmias não-controláveis, o IAM, a ICC e a angina instável.

O sucesso da cirurgia não depende somente da habilidade da equipe que opera, mas, também, da

qualidade dos cuidados de enfermagem durante os períodos pré e pós-operatório.

Ressecção segmentar: ressecção de um segmento ou lobo pulmonar - o tecido pulmonar

restante expande-se novamente, preenchendo o espaço anteriormente ocupado pelo segmento removido.

É indicada nos casos de abscesso pulmonar crônico, quistos ou bolhas enfisematosas congênitas; tumor

benigno; infecção segmentar por tuberculose ou bronquiectasia.

Ressecção em cunha: remoção de pequenas seções periféricas do lobo - a estrutura e função

pulmonares permanecem relativamente inalteradas após a cicatrização. Está indicada em casos de

granulomas subpleurais e pequenos tumores periféricos e, ainda, neoplasia.

Lobectomia: remoção de um ou mais lobos de tecido pulmonar. Após a cirurgia ocorre enfisema

compensatório não-patológico, à medida que o tecido pulmonar se re-expande, enchendo o espaço

torácico ocupado pelo tecido ressecado. Está indicada em infecções tais como, tuberculose, tumores

benignos e malignos.

Pneumonectomia: remoção total de um pulmão. O lado removido da cavidade torácica torna-se um

espaço vazio. Para reduzir o tamanho dessa cavidade e paralisar o diafragma em uma posição elevada, o

nervo frênico e o lado afetado são ressecados. O risco de remoção do pulmão direito é maior em relação

ao esquerdo, em virtude do tamanho do leito vascular, que implica em sobrecarga fisiológica. Está

indicada em abscesso crônico extenso, lesões unilaterais selecionadas, infecção generalizada do pulmão

e neoplasias.

Timectomia: remoção do timo - indicada em neoplasia primária do timo ou miastenia gravis.

Ressecção de traquéia: ressecção parcial da traquéia, seguida de anastomose topo a topo. Está indicada

em estenose significativa do orifício da traquéia, relacionada com a pressão mecânica ou "cuff" da

sonda traqueal (pressão que produz isquemia da parede da traquéia, inflamação, ulceração e tumores).

Toracoplastia: colapso cirúrgico de uma região da parede torácica mediante múltipla ressecção de

costelas para redução intencional do hemotórax. Indicada em lesões cavitárias crônicas e coleções de

empiema; fugas de ar recorrentes; redução do espaço morto torácico após ressecções externas.

Intervenções de enfermagem no pós-operatório

As intervenções têm por objetivo otimizar a oxigenação e ventilação, mantendo a vigilância das

complicações, controle da dor e auxilio ao paciente na recuperação de sua função cardiopulmonar.

Devido ao posicionamento intra-operatório e à terapêutica pré e peri-operatória, as atelectasias e

acúmulos de secreções são freqüentes no período pós-operatório. A ventilação do paciente pode ser

superficial em conseqüência da dor pós-operatória, o que contribui, também, para a formação de

40 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

atelectasias e estase das secreções. Após a estabilização dos sinais vitais, o paciente será colocado na

posição Semi-Fowler, favorecendo, assim, a expansão dos pulmões, facilitando a ventilação com menor

esforço possibilitando a drenagem da sonda torácica.

O paciente será reposicionado pelo menos a cada 2 horas para prevenção da estase de secreções e

manutenção do equilíbrio da ventilação/perfusão. É necessário orientar o paciente a tossir e respirar

fundo a cada uma ou duas horas, auxiliando-o a amparar a incisão com uma almofada ou cobertor

durante a respiração profunda e enquanto tosse. A tosse ajuda-o a movimentar e a expelir as secreções

traqueobrônquicas; a respiração profunda dilata as vias aéreas, estimula a produção de surfactante

e expande o tecido pulmonar; o apoio estabiliza a zona afetada e reduz a dor durante a realização destes

procedimentos. Auscultar o murmúrio vesicular, antes e após a tosse, ajuda na avaliação da eficácia

desta.

Na ausência de alterações da função renal ou cardíaca, hidrata-se o paciente de acordo com sua

superfície corporal, para fluidificação das secreções, pois a hidratação adequada é o agente mucolítico

mais eficaz. A umididficação das vias aéreas pode ser feita através de nebulização com máscara, cateter

de oxigênio ou qualquer outro método. Na presença de ventilação mecânica assegurar a umidificação

das vias aéreas, verificando a cada 6 horas o nível de água do umidificador e trocando quando

necessário. Além disso, é muito importante verificar a presença de muco espesso e aderente o que

sugere insuficiente aporte de líquidos e (ou) insuficiente umidificação externa.

A mobilização do paciente será indicada conforme a fase de recuperação e o tipo de cirurgia

realizada. O decúbito lateral é indicado após a cirurgia até a recuperação da sua consciência, visto que

promove estabilidade hemodinâmica e previne broncoaspiração, exceto, porém, após pneumectomia,

porque, nesta intervenção, o mediastino pode ser deslocado e a mudança de posição excessiva

possibilitaria o desvio do mesmo e a compressão do pulmão restante. Nos casos de ressecção em cunha

ou segmentectomia não se deve posicionar o paciente sobre o lado da cirurgia, pois este procedimento

dificulta a expansão do tecido pulmonar restante. Após a mobilização do paciente verifica-se a posição

de tubos e drenos.

O enfermeiro permanecerá alerta para possíveis complicações da cirurgia torácica, tais como:

insuficiência respiratória (provavelmente resultante da alteração do nível de consciência pelo uso

de anestésicos, re-insuflação pulmonar incompleta, diminuição do esforço respiratório devido a dor

e, ainda, limpeza inadequada da via aérea); pneumotórax hipertensivo e desvio de mediastino (podem

ocorrer por vazamento de ar através das linhas de incisão pleurais, caso a drenagem torácica fechada

não esteja funcionando adequadamente); enfisema subcutâneo (devido a vazamento de ar no local

da incisão pulmonar); embolia pulmonar (uma possível complicação no pós-operatório e causa de

hipoxemia); edema pulmonar (a hipóxia aumenta a permeabilidade capilar, fazendo com que o líquido

penetre no tecido pulmonar, acrescente-se o fato que, a sobre carga circulatória pode resultar da redução

do tamanho do leito vascular em virtude da remoção do tecido pulmonar, fato que retarda a re-expansão

41 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

do pulmão);arritmias cardíacas (bastante comuns, resultam da associação de vários fatores, como

aumento do tônus vagal, hipóxia, desvio do mediastino e pH sangüíneo anormal); hemorragia,

hemotórax, choque hipovolêmico (devido a vazamento capilar, planos teciduais do tórax bastante

extensos e vascularizados); tromboflebite (a anestesia e imobilidade reduzem o tônus vasomotor,

diminuindo o retorno venoso e a deposição periférica de sangue).

O conhecimento prévio de tais complicações faz a diferença na assistência de enfermagem

especializada, proporcionando ao paciente segurança e confiança na equipe que o está assistindo

Cirurgias Endócrinas

TIREOIDECTOMIA

A glândula tireóide é uma parte do sistema endócrino e desempenha um papel importante na regulação

do metabolismo corporal, pode-se dizer que os

hormônios tireóideos dizem ao corpo quão rápido

trabalhar e como usar a energia. Algumas doenças

afetam a glândula tireóide por meio da redução da

produção de seus hormônios (hipotireoidismo), ao

passo que outras causam uma superprodução desses

hormônios (hipertireoidismo). A tireoidectomia,

cirurgia para a retirada total ou parcial de glândula

tireóide, onde é feita uma incisão na parte frontal do

pescoço enquanto o paciente está sob anestesia

profunda e sem dor (anestesia geral). A glândula tireóide é então removida.

Dificilmente tireoidectomia produz cicatrizes com mau resultado estético, pelo contrário, são

normalmente discretas.

O tamanho da incisão cirúrgica varia de 3 a 15cm, dependendo do tamanho da tireóide, aspectos

anatômicos do paciente, tipo de cirurgia e da experiência do cirurgião em realizar incisões pequenas. Se

não houver nenhum problema, a média de internação é de 1 dia, ou seja, o paciente recebe alta no dia

seguinte a cirurgia, é utilizado um dreno a vácuo pra drenar a solução sanguinolenta, normalmente está

localizado abaixo da incisão cirúrgica e permanece até o momento que o paciente for de alta, Quando o

dreno é retirado, é normal que fique saindo um pouco de secreção que vai diminuindo progressivamente

até o orifício fechar sozinho, o que dura por volta de 2 dias. Enquanto isso um curativo com gaze e

micropore deve ocluir o local, Este curativo é formado por vários pedaços dispostos em paralelo e tem

uma tripla função: proteger a incisão de bactérias e sujeiras; servir como pontos falsos auxiliando no

resultado estético da cicatriz; proteger do sol, que é um dos grandes inimigos de uma boa cicatrização.

42 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

O paciente sai do hospital com este curativo, que só será trocado no retorno de cirurgia, em consultório,

após 1 semana.

As principais razões para se realizar a tireoidectomia são:

Suspeita de malignidade

Compressão cervical

Desvio de traquéia ou bócios mergulhantes

Aumento da função da tireóide (hipertireoidismo; tireotoxicose)

Diminuição da função da tireóide (hipotireoidismo) com uma dilatação da glândula (hipertrofia)

Complicações

Um em cada 10 pacientes que são operados da glândula tireóide apresenta alguma alteração

temporária na voz, enquanto que um em cada 250 pode evoluir com alterações definitivas. Isso ocorre

por causa da proximidade da glândula com os nervos responsáveis pelos movimentos das cordas vocais.

Hipocalcemia - Junto a glândula tireóide, existem as glândulas paratireóides, que em geral são

em numero de 4. Elas são responsáveis pela produção de um hormônio (PTH) que regula o nível de

cálcio no sangue. Após uma tireoidectomia, pode haver uma diminuição temporária ou definitiva da

função destas glândulas levando a queda dos níveis de cálcio no sangue. Felizmente, é muito raro

ocorrer uma deficiência definitiva na função que é chamada de hipoparatireoidismo definitivo e quase

sempre estão associados com a tireoidectomia total. O paciente pode apresentar como sintomas

formigamentos nas mãos, nos pés, ao redor dos lábios e nas orelhas que podem evoluir para câimbras. O

tratamento consiste em receber grandes doses de cálcio e vitamina D. Raramente estes sintomas

ocorrem em tireoidectomias parciais.

Cuidados de Enfermagem

Pré Operatório

SSVV

Orientar o paciente sobre a cirurgia

Exames pré- operatórios

Jejum de pelo menos 8 horas

Orientar sobre a cicatriz

Orientar sobre alterações na voz

Evitar tomar qualquer medicação que contenha ácido acetil salicílico por 10 dias antes da cirurgia.

Remédios como AAS, Aspirina, Buferin ou Melhoral, por exemplo, não devem ser tomados. O uso

destes remédios aumenta muito o risco de sangramento durante a cirurgia e no pós- operatório.

43 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

Intra- operatório

Posicionar o paciente

Puncionar AVP calibroso

Auxiliar o anestesista

Nesta cirurgia o tipo de anestesia é geral

Pós-operatório

SSVV

Nível de consciência

Orientar sobre náuseas e vômitos, por ter passado por uma anestesia geral

Orientar sobre a dor, mesmo sendo uma cirurgia pouco dolorosa é comum sentir uma sensação de

garganta inflamada por até uma semana após a cirurgia.

Orientar sobre a tosse, devido a manipulação da traquéia e por inflamação das cordas vocais pela

intubação durante a anestesia geral.

Sobre o retorno ao consultório, que ocorre de 7 a 10 dias.

Sobre os pontos e sua retirada no retorno ao consultório

Curativo que só será trocado no retorno de cirurgia, em consultório

Evitar esforços físicos

Cirurgias Urológicas

NEFRECTOMIA

Nefrectomia Radical

O rim pode ser acometido por um tumor de natureza maligna e a remoção cirúrgica do órgão tem

sido recomendada como a principal forma de tratamento curativo. Classicamente esta cirurgia é

realizada por via aberta, com grandes incisões, retirando-se, além do órgão principal, todo o envoltório e

tecidos adjacentes, ou seja, a remoção em bloco, o que se pode entender como uma cirurgia radical.

Fig. 1 – Desenho demonstrando grande tumor localizado na região superior do rim. Neste caso há

necessidade da retirada completa do rim.

44 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

Fig. 2 – Paciente posicionado lateralmente para realização da cirurgia por lombotomia.

No entanto, nos centros onde a técnica minimamente invasiva apresenta-se bem desenvolvida,

este procedimento pode ser realizado com toda a radicalidade recomendada, mas sem os inconvenientes

de uma extensa cicatriz de incisão cirúrgica, com pós-operatório bem menos doloroso e recuperação

muito mais precoce.

Em situações não raras, em razão de a doença neoplásica ser detectada cada vez mais

precocemente, principalmente nos dias atuais, por conta do uso de exames de imagens de alta resolução

como método diagnóstico, os pacientes têm ainda a chance de obter o tratamento de uma forma mais

conservadora, ou seja, poupadora da extirpação completa de todo o rim. Neste caso, a utilização da

cirurgia laparoscópica também se faz possível, trazendo beneficio inequívoco aos pacientes.

Nefrectomia Simples

Termo utilizado para a remoção completa do rim, indicada em múltiplas patologias renais, tanto

as que levam à perda total da função renal, quer sejam obstrutivas, quer não, quanto as inflamatórias,

infecciosas, hereditárias, congênitas e as que apresentam hipertensão renovascular.

Classicamente, o órgão sempre foi retirado por uma incisão cirúrgica bastante dolorosa, em

razão da necessidade de secionar toda a parede abdominal, incluindo, além da pele, várias camadas de

musculatura. Com a laparoscopia, as incisões são, comparativamente, mínimas, reduz-se a necessidade

do uso de analgésicos e abrevia-se o tempo de internação e de recuperação.

A primeira nefrectomia laparoscópica foi realizada pelo professor Clayman e colaboradores, no

ano 1991, quando trataram uma mulher de 85 anos, portadora de doença benigna (oncocitoma), numa

cirurgia com duração de sete horas. A partir de então, graças ao desenvolvimento da técnica, aliado ao

desenvolvimento tecnológico de instrumentais e equipamentos, a laparoscopia tem sido aceita como a

melhor abordagem na maioria das instituições. Os estudos de literatura, por sua vez, têm mostrado a sua

inequívoca superioridade, trazendo aos pacientes inúmeros benefícios inerentes a uma técnica

minimamente invasiva.

45 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

Intervenções de Enfermagem

A avaliação do paciente após cirurgias urológicas envolve, principalmente, atenção ao balanço

hidroeletrolítico. A monitoração contínua do débito urinário a cada hora, durante as primeiras 24 horas é

essencial, a fim de proteger e preservar a função renal residual dos rins. Inicialmente, a urina apresenta-

se sanguinolenta, tornando-se rósea e, a seguir,adquire sua cor normal. Quando está prevista a drenagem

de grandes quantidades de fragmentos celulares e coágulos sanguíneos, recorre-se à irrigação contínua.

Este sistema pode ser empregado para lavagem periódica da bexiga. Deve ser fechado, contínuo

e estéril para reduzir o risco de infecção. O líquido de irrigação será isotônico, pois a água

destilada pode provocar depleção dos eletrólitos ou intoxicação hídrica. Na irrigação intermitente

utiliza-se solução isotônica em pequenas quantidades (60 a 100 ml), na contínua, o volume deve ser

suficiente para manter o fluxo de drenagem da urina límpido ou ligeiramente rosado. O enfermeiro

avaliará frequentemente a permeabilidade do cateter,assegurando-se que esteja drenando. Manterá

registro preciso da ingesta oral, da administração endovenosa e dos débitos, anotando a quantidade

infundida na irrigação. A solução de irrigação será subtraída dos registros de ingestão e excreção, para

evitar uma medida inexata da função renal do paciente e da retenção vesical. Na presença de estoma,

observar o tamanho, formato e cor. Uma cor parda ou cianótica pode indicar um suprimento sanguíneo

insuficiente e início de necrose. O enfermeiro permanecerá atento aos sinais de peritonite, pois o

vazamento provoca entrada de urina na cavidade abdominal. O pH da urina será verificado, visto que, a

urina alcalina irrita a pele e facilita a formação de cristais. A irritação pode resultar também de mudança

excessiva da bolsa de drenagem.

Todas as vezes que a bolsa for trocada, a pele ao redor do estoma será limpa com água e

sabão; se houver cristais sobre a pele, lavar com solução diluída de vinagre para ajudar a removê-los.

Uma compressa de gaze ou tampão será colocada sobre o estoma durante a limpeza, para evitar que a

urina flua sobre a pele. Durante as mudanças dos dispositivos, deixar a pele exposta ao ar pelo maior

período possível. Bolsa do tipo "Karaya" nãopode ser usada como bolsa urinária, pois é corroída pela

urina. O paciente pode apresentar dor em resposta a cirurgia; dor adicional se a drenagem dos tubos

urinários estiver obstruída; espasmos vesicais causados pela super distensão da bexiga ou, ainda,

irritação provocada pelo balonete do cateter de demora. Complicações podem ocorrer, entre elas:

hemorragia, choque, tromboflebite, pielonefrite, pneumotórax e infecção.O enfermeiro deve observar o

volume, cor, odor e concentração urinários; e estar atento ao débito urinário, condições e

permeabilidade do sistema de drenagem, bem como a presença de sedimentos na urina.

A ingesta líquida adequada é excepcionalmente importante para este paciente, no pós-operatório.

Grandes quantidades de líquido são geralmente a regra; se o paciente pode tolerá-los por via oral, deve-

se escolher esta via. É necessário trocar curativos sempre que for preciso, e utilizar barreira a fim de

proteger a pele de escoriações causadas pela acidez da urina.

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Cirurgias Ginecológicas

MASTECTOMIA

Os tipos de cirurgias são geralmente agrupados em três categorias: A

mastectomia total (simples) remove todo o tecido mamário, porém todos

ou muitos dos linfáticos e músculos torácicos são mantidos intactos. A

mastectomia radical modificada (cirúrgica mais comum) remove toda a

mama,algum ou muitos nódulos linfáticos,e algumas vezes os músculos

peitorais menores torácicos.A mastectomia radical(Halsted) é um

procedimento realizado raramente porque requer a remoção de toda a mama,pele,músculo peitorais

maior e menor, nódulos linfáticos axilares,e algumas vezes as nódulos linfáticos mamários internos ou

os supra-claviculares.

Cuidados específicos no pré- operatório

1. Verificar que informação a paciente tem sobre diagnóstico, intervenção cirúrgica esperada e

terapias futuras. Observar a presença de negação ou ansiedade extrema.

2. Explicar o propósito e a preparação para os testes diagnósticos.

3. Estimular questionamentos e dar tempo para que expresse medos. Dizer á paciente que o estresse

relacionado ao câncer de mama pode persistir por muitos meses e buscar ajuda/ suporte.

4. Avaliar o grau de suporte disponível para a paciente. Prestar informação sobre os recursos da

comunidade, estimular/proporcionar a visita de uma mulher que tenha se recuperado de

mastectomia.

Cuidados específicos no pós-operatório

1. Avaliar curativo-feridas para característica da drenagem. Monitorar quantidade de edema,

vermelhidão e dor na incisão.

47 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

2. Realizar avaliação de rotina do braço envolvido. Elevar a mão/braço com o ombro posicionado

em um ângulo apropriado (não mais que 65 graus de flexão, 45 a 65 graus de abdução, 45 a 60

graus de rotação interna) e repousar o antebraço em uma cunha ou travesseiro, como indicado.

3. Monitorar temperatura.

4. Colocar em posição de semi fowler, deitada em decúbito dorsal ou sobre o lado não

afetado,evitando que o braço afetado fique oscilante.

5. Evitar medidas de pressão arterial (PA), injeção ou inserção de acesso venoso no braço afetado.

6. Inspecionar o sítio doador/enxertado (se houver) para coloração, formação de bolhas; observar

drenagem do sítio doador.

Prescrições de Enfermagem específicas

-Permitir que o paciente expresse seus sentimentos e dúvidas explicando o processo cirúrgico e os

efeitos indesejáveis que possa ocorrer.

-Sugerir que o paciente discuta com seu parceiro suas preocupações, o encaminhamento á um

conselheiro sexual.

-Fazer curativo com SF 0,9% 1x ao dia ou quando necessário.

-Ensinar lavar as mãos antes e depois de fornecer cuidados, usar luvas para manter a assepsia quando

realizar o cuidado direto.

-Instruir paciente e familiares nas técnicas de vestir-se e arrumar-se.

Orientações específicas na alta hospitalar

Incentivar o paciente a fazer exercícios consistentes em aumentar a circulação e a força muscular, evitar

o enrijecimento articular e contraturas e restaurar a amplitude total do movimento.

Realizar os exercícios apropriados para braço e ombro.

Cuidar para que os esforços sejam leves.

Usar barbeador elétrico para remoção dos pelos axilares ou cortá-los com tesoura.

Manter soltas as mangas e os punhos das roupas.

Usar creme hidratante e nutritivo para a pele, à base de lanolina.

Usar luvas de borracha para arrumar a cozinha.

Usar luvas acolchoadas para manusear o forno.

Usar dedal para costurar.

Em caso de ferida, arranhão etc., lave bem o local com água e sabão de coco por 5 minutos e passe

álcool iodado.

1. Procure logo o médico em caso de ferida maior, queimadura, inchaço e/ou inflamação do braço.

2. Mesmo após atingida a fase de manutenção, freqüentes avaliações são necessárias para o

acompanhamento da paciente.

48 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

3. Dores na coluna ou nas articulações podem ser o primeiro sinal de uma complicação da doença,

e nesses casos a paciente deve imediatamente procurar o médico.

HISTERECTOMIA

Histerectomia é a remoção cirúrgica do útero, realizada mais comumente nas malignidades em

certas condições não malignas (como a endometriose/ tumores), para controlar sangramento/ hemorragia

q trazem risco de morte, e em eventos de infecção pélvica intratável ou ruptura de útero irreparável.

Os tipos de Histerectomia abdominal são:

Subtotal (total): o corpo do útero é retirado; permanece o pedúnculo cervical.

Total: remoção do útero e colo.

Total com salpingo-ooforectomia bilateral: remoção do útero, colo, tubas uterinas e ovários

Cuidados específicos no pré-operatório

Suspender a ingestão de alimentos e água 8 a 10 horas antes da operação devido os efeitos da

anestesia. A bexiga precisa estar vazia antes de o paciente ser encaminhado a sala de cirurgia evitando a

contaminação e a lesão da bexiga. Um enema de limpeza ou um laxativo pode ser prescrito para a noite

anterior á cirurgia e pode ser repetido se ineficaz. Caso haja necessidade realizar a tricotomia da metade

inferior do abdome e as regiões pubiana e perineal. Medicamentos administrados no pré-operatório pode

ajudar o paciente a relaxar.

Cuidados específicos no pós-operatório

Após o ato cirúrgico redobrar os cuidados das necessidades de circulação para evitar

tromboflebite e trombose venosa profunda. Os riscos importantes são a infecção e a hemorragia. Como

o sítio cirúrgico está próximo a bexiga, podem ocorrer problemas de micção, principalmente depois de

uma Histerectomia vaginal.

Orientações específicas na alta hospitalar

Evitar exercícios físicos, carregar peso, abaixar-se, relações sexuais ate a cicatrização da pele,

ficar em repouso, continuar com os fármacos prescritos pelo médico.

Cirurgias Ortopédicas

As cirurgias dos ossos requerem instrumentos de carpinteiro. A arte e habilidade da cirurgia

ortopédica são para uma restituição funcional em sua totalidade. As cirurgias dos ossos devem ser

cuidadosamente planejadas como antecedência, efetuando-se medidas acuradas e comparação entre os

49 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

ossos de um membro, quando a sua simetria, com os do mesmo oposto. As cirurgias ósseas necessitam

de instrumentos especiais, sendo indispensáveis brocas (para a perfuração de cavidades), osteotomos

(para o corte de porções ósseas inutilizadas), serras (para o corte de ossos cortical), cisalhas (para dar

forma aos ossos), goivas ( para remoção de tecido ósseo), e laminas, parafuso e chaves de fendas(para a

fixação de osso).

Osteotomia é seccionamento cirúrgico de um osso, com o fim de corrigir uma restauração ou

deformidade do esqueleto, ou por consolidação viciosa de fratura, ou por anomalias congênitas ou

adquiridas. Osteotomia transtrocanteriana é uma incisão do fêmur através do pequeno trocânter, visando

a correção de uma deformidade da articulação do quadril. Geralmente esse tipo de cirurgia é feito nos

membros de locomoção que tem seus motivos tolidos por anomalias ósseas. Em alguns casos, faz-se a

extração de fraguimentos do osso que tem a deformidade.

Cuidados Específicos no pré-operatório

Coibir a ingestão de alimentos e líquido pelo período necessário antes da operação, limpeza da

área da incisão cirúrgica, conferir SSVV, administra os medicamentos necessários.

Cuidados específicos no pós-operatório

Fisioterapia – auxiliar, auxiliar na higiene pessoal, necessário inserir sonda vesical, participar de

ações para diminuir a dor, verbaliza entender as necessidades de cuidado de saúde para melhora a

cicatrização, promover bem-estar.

Orientações específicas na alta hospitalar

Continuar com o programa de fisioterapia para a reabilitação, não fazer esforço físico

desnecessário, continuar com a medicação para inibir a dor, trocar o curativo e fazer a limpeza do local

sempre que necessário.

Prescrições de Enfermagem específicas

-Auxilio de cadeira de rodas, muleta, evitando tapetes, corrimão em lugares de risco (banheiro).

-Usar travesseiros para conforto, mudança da posição de decúbito, mudança do ângulo da cabeceira do

leito para 45graus, proporcionar um laser onde o paciente possa participar durante o tratamento.

-Realizar a troca de curativo 1x ao dia com procedimento estéril ou quando necessário, ficar atento aos

sinais flogísticos, lavar as mãos antes e após de realizar os cuidados

-Promover a oxigênioterapia durante 1 dia e a cada 2 horas verificar a PA.

50 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

Cirurgias Estéticas

ABDOMINOPLASTIA

A Abdominoplastia é realizada em ambiente hospitalar, geralmente sob anestesia geral ou

raquidiana, possui duração média de 3h para sua realização e requer internação por cerca de 24 horas. A

cirurgia tem início com a marcação prévia pelo cirurgião do excesso de pele abdominal que será

removido. A cicatriz resultante da cirurgia ficará localizada na região pubiana e sua extensão ( tamanho)

irá variar de acordo com cada paciente. Quanto maior a quantidade de flacidez presente, maior será a

cicatriz resultante, que poderá possuir desde uma extensão semelhante a uma cicatriz de cesariana, como

é o caso da mini abdominoplastia, até a abdominoplastia clássica ou completa, quando há maior

flacidez, e a cicatriz vai desde uma crista ilíaca a outra, geralmente podendo ser escondida dentro da

marca de roupa íntima do paciente.

Fig. 1 – Fotos da Abdominoplastia: passo a passo da cirurgia

Em alguns casos, além da incisão horizontal na região pubiana, podem ser necessários uma

cicatriz vertical, quando há um excesso de pele muito grande (principalmente em pacientes que

realizaram cirurgia bariátrica), na chamada abdominoplastia em âncora. Já na abdominoplastia

modificada, o paciente possui flacidez de pele, mas não o suficiente para que seja retirada até acima do

umbigo. Nesse caso, no local do antigo umbigo permanecerá uma pequena cicatriz vertical além da

cicatriz horizontal.

Fig. 2 – Tipos de Abdominoplastia e cicatriz: clássica, modificada e miniabdome

51 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

Após a anestesia, a cirurgia tem início com a incisão nos locais previamente demarcados pelo

cirurgião. Nesse momento, além de avaliar o excesso de pele a ser retirado, o cirurgião geralmente faz

uma plicatura (“costura”) do músculo reto abdominal, que geralmente encontram-se separados

(“diástase”) em decorrência de uma gravidez ou grande emagrecimento. Essa plicatura irá funcionar

como uma “cinta interna”, diminuindo a cintura e auxiliando na estética do abdome. Após essa etapa,

temos ressecção do excesso de pele e o reposicionamento da cicatriz umbilical em seu antigo local.

Fig. 3 – A costura dos músculos abdominais na abdominoplastia reduz medidas na cintura.

Dependendo da cirurgia, pode ser necessários a presença de drenos abdominais que podem

permanecer por 24-48h e tem a função de impedir a formação de hematomas no pós operatório.

Concluída essa etapa são realizados curativos e o paciente retorna ao quarto, onde permanecerá

internado por cerca de 24h até a alta hospitalar.

Recuperação da Abdominoplastia

No pós operatório, a paciente deve utilizar uma cinta compressiva abdominal por cerca de 2

meses. Nos primeiros dias a paciente deverá evitar a realização de esforço físico e deverá andar curvada,

para evitar o alargamento da cicatriz. Idealmente a paciente deve separar cerca de 20-30 dias para sua

completa recuperação. Os pontos geralmente são retirados com cerca de 15-21 dias e o resultado final é

observado geralmente em 3-4 meses, período em que a maior parte do inchaço já desapareceu, e a

paciente já pode observar o seu novo contorno abdominal.

LIPOASPIRAÇÃO

A lipoaspiração é um procedimento cirúrgico indicado para retirada dos depósitos desagradáveis

e indesejáveis de gordura, localizados em determinadas áreas do corpo, sem deixar cicatrizes visíveis.

Não é uma cirurgia para emagrecer, e sim para retirar o excesso de gordura localizada. Pode até servir

como estímulo para o início da tão adiada dieta, mas não tem como foco o emagrecimento.

Apesar de quase todas as pessoas poderem fazer lipoaspiração, as melhores candidatas e

candidatos para este procedimento são as que estão com peso ideal, uma pele firme e elástica.

A cirurgia é realizada em hospital sob anestesia, podendo o paciente ter alta no mesmo dia ou até

24h após o procedimento.

52 Enfermagem Cirúrgica - 3ª Etapa Professora Mariane Gonçalves

Pós - Operatório

Para garantir um bom resultado com a cirurgia, é preciso tomar alguns cuidados, como: ingerir

bastante líquido, manter repouso relativo nos 7 primeiros dias, usar a cinta modeladora e evitar

exercícios físicos durante 30 dias.

Apesar de ser observado algum resultado após 40 dias, o resultado definitivo será visto entre 3 a

6 meses após a cirurgia, e a exposição ao sol deve ser evitada.