SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MATO GROSSOESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO

FORMAÇÃO PROFISSIONAL PARA TÉCNICO DE NÍVEL MÉDIO NA ÁREA DA SAÚDE

CURSO TÉCNICO DE ENFERMAGEM

Módulo IV:A Enfermagem intervindo e Recuperando na saúde II

Assistência a paciente/cliente em situação de emergência e estado grave

CUIABÁ/MT

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MISSÃO DA ESCOLA DE SAÚDE PUBLICADO ESTADO DE MATO GROSSO:

“Garantir educação permanente aos trabalhadores da saúdeenfocando os aspectos ético, político, técnico e científico,

na perspectiva de sua melhor inserção e desempenho profissional e social, visando a melhoria dos serviços de saúde e a qualidade de

vida da população.”

GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSOBlairo Borges MaggiGovernador

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDEAugustinho MoroSecretário

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICAAmaury Ângelo GonzagaDiretor GeralAmaro Pedro MoraesAssessor Especial

COORDENADORIA PEDAGÓGICAElza Melo Gomes MachadoCoordenadora

COODENADORIA DE FORMAÇÃO TÉCNICA EM SAÚDEEliete Balbina S. SaragiottoCoordenadora

COORDENADORIA DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTO DE SAÚDEMarta Maciel Metello Mansur BumlaiCoordenadora

COORDENADORIA DE PLANEJAMENTO ADMINISTRATIVO E FINANCIAMENTOBetina Vilela VandoniCoordenadora

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GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSOSECRETRIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MATO GROSSOESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSOCOODENADORIA DE FORMAÇÃO TÉCNICA EM SAÚDE

MODULO IV:

A Enfermagem Intervindo e Recuperando na Saúde II

Assistência a paciente/cliente em situação de emergência e estado grave

CUIABÁ/MT

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2006 Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso

FICHA CATALOGRÁFICA

M433c MATO GROSSO. Secretaria de Estado de Saúde. Escola de Saúde Pública do Estado de Mato Grosso. Coordenadoria de Formação Técnica em Saúde.

Formação profissional para técnico de nível médio na área de saúde: módulo IV-A enfermagem intervindo e recuperando a saúde II- Assistência ao paciente/cliente em situação de emergência e estado grave SES, 2006, pag.

1. Saúde do trabalhador 2. Educação I. Título

CDU: 613.

Escola de Saúde Pública do Estado de Mato Grosso

Coordenadoria de Formação Técnica em Saúde - CFTS

Avenida Adauto Botelho s/n°Bairro Coophema 78085-200 Cuiabá – MTTel.: (65) 613-2223/613-2225 Fax: (65) 613-2221/2233email : gfts-sdrh@saude.mt.gov.br

Este material destina-se exclusivamente ao uso interno pelos alunos dos Cursos de Formação Profissional de nível técnico da Área de Saúde, oferecidos pela Escola de Saúde Pública do Estado de Mato Grosso-ESP/MT.

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É nos espaços coletivos que se produz a condição de saúde da comunidade e, em grande parte, de cada um de seus componentes. Nas relações sociais se afirma a concepção hegemônica de saúde e, portanto é nesse campo que se pode avançar no entendimento da saúde como valor e não apenas como ausência de doença. O reconhecimento da pertinência a grupos sociais com normas de convivência, costumes, valores e interesses compartilhados, assim como o respeito e valorização das diferenças com outros grupos permitem perceber a responsabilidade pessoal pela proteção à saúde coletiva.

No âmbito do trabalho, é possível propiciar o desenvolvimento das atitudes de solidariedade e cooperação nas pequenas ações do cotidiano e nas interações do convívio como, por exemplo, a colaboração com os demais membros da equipe na manutenção de uma assistência sem riscos ao cliente, incentivando para que essas atitudes se estendam ao âmbito familiar e aos ambientes públicos, para que tal responsabilidade se transforme em prática de vida.

E importante gerar oportunidades de reconhecimento do espaço circundante para identificar inter-relações entre saúde e meio ambiente e medidas práticas de proteção ao alcance da comunidade.

Quando estas medidas não se concretizam e o indivíduo necessita de um atendimento específico os trabalhadores de saúde devem estar capacitados para prestar uma assistência adequada.

Desta forma esperamos que a organização desta apostila com seus respectivos conteúdos, elaborados com base nos referenciais curriculares (descritos abaixo) e a partir de coletânea de textos, sirvam de base para o aprendizado do aluno, bem como desperte no mesmo a vontade de buscar o saber como forma de instrumento de inclusão no meio social e ele mesmo ser o principal protagonista das mudanças necessárias para uma sociedade mais justa para todos.

Equipe de organização

GRACA, CACILDA, VALERIA.

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APRESENTAÇÃO

REFERENCIAIS CURRICULARESFUNÇÃO 4 - RECUPERAÇÃO/REABILITAÇÃOSUBFUNÇÃO 4.7. ASSISTÊNCIA A PACIENTES EM ESTADO GRAVEÉ a atenção às necessidades básicas de pacientes em qualquer faixa etária, que estejam em estado grave ou agonizante. Os cuidados são prestados nas unidades de internação e especialmente em Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) geral, unidades coronariana, de diálise, de queimados e outras, visando ao conforto físico, mental e espiritual; eliminar ou minimizar riscos e agravos; promover recuperação isenta de seqüelas; orientar e apoiar familiares durante a internação e no preparo para alta.

COMPETÊNCIAS Conhecer as características de um cliente/paciente em estado grave de

saúde. Identificar sinais e sintomas que indiquem agravamento no quadro clínico do

paciente. Saber identificar quando o paciente está agonizante. Correlacionar os princípios de Enfermagem que devem ser aplicados para

prevenir agravos, complicações e seqüelas no atendimento ao cliente/paciente grave.

Conhecer a organização, estrutura e funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva.

HABILIDADES Prestar cuidados de enfermagem que atendam às necessidades de higiene,

conforto, segurança, alimentação, hidratação e eliminações do paciente grave.

Realizar posicionamento correto, mudanças de decúbito e proteção dos membros e tronco do cliente/paciente.

Tomar as medidas cabíveis, no nível de sua competência, em caso de agravamento do estado de saúde do paciente.

Prestar cuidados de enfermagem a pacientes agonizantes. Utilizar princípios científicos preventivos de agravos, complicações e

seqüelas. Estabelecer comunicação eficiente com o cliente/paciente, seus familiares,

responsáveis e com a equipe de trabalho. Operar equipamentos e manusear materiais próprios do campo de atuação. Preparar o corpo após a morte. Registrar ocorrências e serviços prestados de acordo com as exigências do

campo de atuação.

BASES TECNOLÓGICAS Fisiopatologia dos sistemas: neurológico, sensorial, linfático, cardiovascular,

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ósseo, articular, gênito-urinário, respiratório, digestório, etc. Normas e rotinas das unidades. Sistematização da assistência de enfermagem a pacientes em estado grave:

na UTI geral e neonatal, unidades coronariana, de diálise, de queimados e outras.

Técnicas de enfermagem em higiene, conforto, segurança, alimentação, hidratação e eliminações de paciente grave.

Noções básicas de psicologia e metodologia de comunicação interpessoal Normas técnicas sobre o funcionamento dos equipamentos e materiais

específicos. Sinais e sintomas de um paciente agonizante. Limites da atuação da enfermagem no atendimento a pacientes em estado

grave. Técnica de enfermagem no preparo do corpo pós-morte. Farmacologia. Técnicas de posicionamento correto no leito, proteção de membros e tronco

do cliente/paciente, mudanças de decúbito e outras que visem à segurança e ao conforto e ainda evitem complicações e seqüelas.

Organização, estrutura e funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva.

SUBFUNÇÃO 4.5. ASSISTÊNCIA A CLIENTES/PACIENTES EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIAE EMERGÊNCIAÉ a atenção de enfermagem a indivíduos nas diferentes faixas etárias, vítimas de acidentes e agravos à saúde e que necessitam cuidados em caráter de urgência e emergência. Esses cuidados são prestados nos serviços de Saúde, unidades móveis de atendimento e em unidades de referência emurgência e emergência, visando eliminar ou minimizar os riscos de vida, evitar complicações, corrigir com a máxima urgência as causas e os efeitos dos agravos existentes.

COMPETÊNCIAS Conhecer os agravos à saúde que ameaçam a vida, caracterizando uma

situação de urgência e emergência. Identificar os sinais e sintomas de agravos à saúde e riscos de vida nas

situações de urgência e emergência e estabelecer prioridades de atendimento

Caracterizar os cuidados e procedimentos de enfermagem utilizados nos atendimentos de urgência e emergência.

Avaliar o nível de consciência da vítima em situação de emergência. Conhecer os medicamentos mais comuns utilizados em emergência. Interpretar normas técnicas sobre o funcionamento e a utilização de

equipamentos e materiais específicos. Conhecer a organização, a estrutura e o funcionamento de um Serviço de

Emergência.

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HABILIDADES Prestar cuidados de enfermagem a clientes/pacientes em situações de

urgência e emergência. Estabelecer comunicação eficiente com cliente/paciente, seus familiares e

responsáveis, assim como com a equipe de trabalho para uma maior efetividade da assistência.

Operar equipamentos e utilizar materiais próprios no campo de atuação. Manter materiais, equipamentos e medicamentos para emergência,

separados e em local de fácil acesso e remanejamento. Realizar procedimentos para manutenção da permeabilidade das vias aéreas

e assegurar a ventilação e perfusão eficiente aos tecidos e órgãos. Registrar ocorrências e serviços prestados. Preencher formulários para vigilância epidemiológica.

BASES TECNOLÓGICAS Agravos à saúde e acidentes que ameaçam a vida e caracterizam situações

de emergência,e urgência: traumatismos, fraturas, coma, grandes queimaduras, envenenamentos, parada cardiorrespiratória, insuficiência respiratória, distúrbios metabólicos, dores intensas, estado de choque, hemorragias e ferimentos.

Técnicas de transporte de paciente. Técnicas de: reanimação cardiorrespiratória, controle de hemorragias e

imobilização de fraturas, luxações e entorses. Atendimento de urgência/emergência em ferimentos, queimaduras, choque

elétrico, desmaios, vertigens, intoxicações, envenenamentos, picadas de animais peçonhentos, crise convulsiva, estado de choque.

Farmacologia: medicamentos e antídotos mais usados em urgência/emergência, indicações e contra-indicações.

Epidemiologia do trauma. Normas técnicas sobre o funcionamento e a utilização dos aparelhos e

equipamentos específicos. Noções de Fisiopatologia da PCR (parada cardiorrespiratória). Noções de Fisiopatologia do Estado de Choque. Estrutura, organização e funcionamento de um Serviço de Emergência.

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SumárioMissão da Escola de Saúde Pública do estado de Mato Grosso Apresentação Competências e habilidades a desenvolver UNIDADE 1 - IntroduçãoO Cuidar de Enfermagem e o Paciente Crítico--------------------------------------------------------------Morte nas Unidades de Saúde: uma Abordagem Ética ---------------------------------------------------UNIDADE 2 - Estrutura das Unidades de Emergência e UTICaracterização do Setor de Emergência---------------------------------------------------------------------Caracterização da Unidade de Tratamento Intensivo------------------------------------------------------Aparelhos e equipamentos necessários para manutenção da vida-------------------------------------UNIDADE 3 - Intervenção de enfermagem ao cliente com alterações clinicasCrise convulsiva-------------------------------------------------------------------------------------------------Insuficiência Respiratória--------------------------------------------------------------------------------------Edema Agudo de Pulmão ------------------------------------------------------------------------------------Acidente Vascular Cerebral-----------------------------------------------------------------------------------Sistematização.da Assist. de Enf. a clientes graves na unidade de diálise---------------------------UNIDADE 4 - Intervenção de enfermagem ao cliente com alterações cárdio-respiratóriasParada cardio-respiratória ------------------------------------------------------------------------------------Angina pectoris ------------------------------------------------------------------------------------------------Infarto Agudo do Miocárdio ---------------------------------------------------------------------------------Insuficiência cardíaca congestiva --------------------------------------------------------------------------Manobras de desobstrução de vias aéreas superiores -------------------------------------------------Manobras de ressucitação cardio-respiratória

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182125

3334373840

434546495253

67 68

7379818588

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-----------------------------------------------------------UNIDADE 5 - Intervenção de enfermagem ao cliente com alterações traumáticasHemorragia ------------------------------------------------------------------------------------------------------Intoxicações ----------------------------------------------------------------------------------------------------Traumas e fraturas ---------------------------------------------------------------------------------------------Choque -----------------------------------------------------------------------------------------------------------Traumatismo cranioencefálico --------------------------------------------------------------------------------Coma -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Movimentação de clientes internados ---------------------------------------------------------------------UNIDADE 5 - Intervenção de enfermagem ao cliente com alterações cutâneasAtendimento inicial as vítimas de queimadura ------------------------------------------------------------Acidente com animal peçonhento --------------------------------------------------------------------------Mordedura de animais ---------------------------------------------------------------------------------------Referências Bibliográficas ------------------------------------------------------------------------------------

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116121

Márcia Fernandes Mendes*

O cuidar em enfermagem significa aproximar-se do paciente, isto é, estar junto dele participando do seu processo de recuperação. Desde Florence Nightingale o conceito de cuidar intensivo se mantém como significado de um tratamento contínuo, dado em uma unidade de saúde, por um grupo permanente da enfermagem especificamente habilitado.

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O cuidar em terapia intensiva exige muito conhecimento, habilidade e agilidade por parte da equipe de enfermagem. Entende-se que o paciente nesta unidade apresenta um quadro clínico de grande complexidade em relação à terapêutica, necessitando de cuidados especializados, intensivos e contínuos.

São fundamentais a vigilância contínua e a aplicação de cuidados básicos para a concretização de uma assistência de enfermagem adequada.

Uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pode ser caracterizada como um ambiente estressante e delicado, desconfortável física e psicologicamente, com a possibilidade iminente de situações de emergência, além de representar o binômio vida - morte devido à gravidade dos pacientes.

A assistência de enfermagem prestada aos pacientes visa contribuir com o processo de reabilitação e tratamento, atendendo suas necessidades humanas básicas e mantendo a visão holística do indivíduo.

Mas o que é visão holística do ser humano? É considerar o paciente em toda a sua integralidade, isto é, em suas condições social, familiar, emocional e psicológica.

Nesta relação do paciente internado com a equipe de enfermagem, é fundamental a presença dos familiares e amigos. Eles representam o elo com o mundo exterior, com a vida “normal”, com a saúde.

A enfermagem procura sempre em conjunto com a equipe de saúde e familiares, reconduzir o cliente à situação de equilíbrio de forma a recuperar, manter e promover a sua saúde; e de assistir os familiares, tornando-os aptos a participarem do o processo de assistência às necessidades humanas básicas e às do cliente.

Não se deve esquecer que para uma assistência adequada às famílias dos pacientes o fundamental é manter a comunicação e o relacionamento interpessoal.

Na administração da assistência de enfermagem aos familiares é necessário demonstrar disponibilidade e percepção no olhar, ouvir atentamente e usar o toque com expressividade.

É preciso ter atenção e zelo ao assistir às famílias pois, na maioria das vezes, estes não entendem os termos técnicos, não conhecem os equipamentos e materiais, têm medo de tocar o paciente devido aos “tubos”, não sabem qual é a real doença do paciente e querem ajudar de alguma forma.

Nosso papel é orientar adequadamente, com palavras simples, evitando mentir ou omitir informações o quadro apresentado pelo paciente. Também é importante trazer a família para perto do paciente, de forma a ajudar no tratamento e melhorar o aspecto psicológico do mesmo.

É inquestionável a importância da família junto aos pacientes para Ihes transmitir um pouco mais de paz. Mas para manter esse relacionamento é necessário que você dê alguma certeza a esta família. É o que todos desejam, uma certeza de melhora ou de recuperação. Mas e se não for possível esta certeza? Como fazer?

Para que a família cumpra seu papel de suporte à situação vivenciada pelo paciente, ela também precisa de suporte nas suas necessidades físicas e emocionais. Devemos manter um clima de confiança, conforto, com privacidade e esclarecimentos. Os gestos de atenção e cuidado ficarão sempre presentes na lembrança dos familiares.

As informações fornecidas pelos familiares podem nos ajudar a entender o paciente, seus gostos, manias, expressões. Principalmente nos pacientes com

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restrição de comunicação verbal, os dados fornecidos podem ser essenciais e o familiar estando ao lado pode nos ajudar a entender seus gestos e até, o cuidar.

É bom lembrar que a avaliação que a família faz, muitas vezes é leiga. Ela está preocupada e atenta a boca, pele ressecada, unhas compridas, cabelo despenteado, uso de cobertor, etc.

Outros aspectos a que os familiares estão atentos são a temperatura próxima do paciente, o uso de luzes direta ou indiretamente sobre ele, a quietude ou o barulho do ambiente, aspectos esses que podem ser controlados pela enfermagem.

Os atendimentos às necessidades religiosas da família também podem ser favorecidos pela enfermagem.

Não é suficiente deixar somente a família entrar para visitar. Esta família deve ser “trabalhada”, isto é, é preciso questionar sobre as dúvidas, observar as reações e comportamentos e entender as emoções. A família também se sente “isolada”, ansiosa, com medo da morte e “sem controle” da situação.

Não se pode esquecer que o impacto da doença em um membro da família afetará aos outros membros. Considerando também o fato da doença ser crônica ou aguda e qual membro da família está doente. Por exemplo, se for o pai, as condições econômicas e sociais desta família estão abaladas.

A relação da enfermagem com a família do paciente é tema antigo, discutido em vários aspectos, porém atualmente tem se enfatizado o aspecto da humanização da assistência.

Enfim, ao cuidar de um paciente, não estamos cuidando somente desta pessoa, mas também da sua família, dos seus amigos, do seu meio de trabalho e do seu meio social.

____________________________________________________________ *Enfermeira do HUPE e do Corpo de Bombeiro do Estado do Rio de Janeiro*Texto do retirado do material didático do Técnico de Enfermagem Escola Izabel Santos / Rio de Janeiro

Zidia R. Magalhães*

Geraldina F. dos Santos*Valda P. Caldeira*

No percurso do estudo sobre a morte e como a mesma tem sido tratada em nosso meio social, constatamos que predomina a sua negação. Em geral, procuramos rejeitá-la, afastá-la do nosso cotidiano e até mesmo ocultá-la.

Entretanto, não faz muito tempo que a morte e os ritos que a acompanhavam, possibilitavam sua aceitação, o preparo e a valorização da pessoa que ia morrer. Era ela

quem presidia este ritual, dirigindo seus últimos momentos, seus últimos desejos,

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ao lado de seus familiares e amigos, cercada de afeto, carinho e respeito. Hoje está mais difícil enfrentar a morte porque ela foi deslocada para um

outro lugar, onde o doente não conhece as pessoas que lhe prestam cuidados. Na maioria das vezes, o momento da morte é um momento solitário. Houve um deslocamento da morte da casa para o hospital.

Ora, o hospital é parte integrante de todo um sistema de saúde que tem como uma de suas principais finalidades preservar a vida, ou seja, combater a morte.

Para cumprir as suas funções, as instituições de saúde elaboram programas, estabelecem metas, perseguem objetivos de produzir serviços de saúde, número de atendimentos de enfermagem, consultas médicas, exames Iaboratoriais, e outros, numa corrida cega que chegam a esquecer que toda a sua produção deveria ser dirigida para o HOMEM. No entanto, este tem sido tratado como objeto, separado do contexto em que vive. A exemplo disto, presenciamos no dia a dia dos hospitais o doente sendo identificado como o leito X ou a doença y Assim, ele perde identidade de cidadão, tornando-se impotente para decidir, sendo suas decisões tomadas por outrem, num processo de despersonalização.

A realidade dos nossos serviços de saúde é influenciada pelo sistema capitalista onde a saúde virou um bem de consumo, altamente mercantilizado, e, quem pagar mais, tem mais facilidade de ser ouvido nos questionamentos sobre o que está lhe acontecendo e fazer algumas opções.

Neste contexto, os profissionais de saúde se revestem de uma grande importância e tomam para si a responsabilidade de “salvar”, “curar”, “livrar” ou “aliviar”, sempre com o sentido de preservar a vida. A morte é sempre vista como um fracasso e duramente combatida.

Quando um doente está prestes a morrer, os recursos tecnológicos existentes na instituição são colocados a seu serviço. Ao receber o rótulo de “gravemente enfermo” uma bateria de exames Iaboratoriais, radiológicos, é providenciada. Por isto, ele é transportado a todo momento para vários setores, para a realização desses exames. Assim, diante a existência de alguma probabilidade de cura, todos os recursos tecnológicos, inclusive o CTI, são mobilizados para o seu atendimento. Quando sobrevém a falência de órgãos vitais, toda uma série de manobras denominadas de reanimação cardiopulmonar é acionada para “salvar a vida”.

_______________________________________________1- Professoras de Enfermagem da E. Enfermagem da UFMG.

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Para aqueles pacientes, cujos recursos terapêuticos existentes não possibilitarão a manutenção de sua vida, as regras e normas são outras. Eles são afastados, isolados dos outros pacientes porque vão morrer: Eles ficam, assim, aguardando a morte chegar.

Como os profissionais de saúde se comportam, na maioria das vezes, nestas circunstâncias?

O médico, com seu poder hegemônico consolidado de “dono da vida e da morte” , se estrutura e desenvolve suas atividades tendo por referência preservar a vida. Ele faz seu juramento sobre esta premissa e, muitas vezes, não lhe ocorre dividir com os pacientes, a responsabilidade e o peso dessa decisão.

A enfermeira procura prever e prover os recursos materiais e humanos necessários para o atendimento ao paciente que vai morrer, mais por uma determinação do médico do que por uma iniciativa própria de interferir naquela situação. Algumas vezes busca relacionar-se um pouco mais com o paciente e seus familiares, na tentativa de humanização do atendimento.

Os outros profissionais de saúde: psicólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, médicos especialistas e assistentes sociais, ficam aguardando o desenrolar dos fatos, sem tomar a iniciativa de interferir ou buscar dividir a responsabilidade das decisões com o médico assistente.

Os auxiliares, técnicos e atendentes de enfermagem, a quem cabe lidar direta, pessoal e constantemente com o doente, executam os cuidados sob a orientação ou não da enfermeira, sempre atendendo à prescrição médica, sem também, procurar alterar a situação existente.

Neste sentido, para lidar com as questões éticas sobre a vida e a morte, os profissionais de saúde apegam-se às normas e rotinas do hospital limitam, também, sua prática profissional aos preceitos dos Códigos de Ética para dar uma resposta à sociedade numa perspectiva d moralidade e de legalidade.

Dentro desta perspectiva, a ética se conforma a partir do que está acontecendo, orientada pelas normas e rotinas da instituição e utilizada pelos profissionais de saúde, como escudo para justificar o seu comportamento, quando da tomada de decisão.

A ética, assim conformada, não permite que as pessoas (familiares e profissionais de saúde) reflitam sobre os valores e crenças que orientam e originam as suas atitudes e posturas nas situações de morte.

Podemos verificar que essa ética é “. ..legitimadora ou sacralizadora da prática profissional já consolidada e habitual. Procura estabelecer como norma moral e profissional aquilo que se observa nas práticas usuais já consolidadas num momento histórico. Da constatação, passa-se, ingenuamente, ao estabelecimento de normas morais que validem a situação cotidiana presente”. (GELAIN, 1990: 115-6).

Assim, é muito comum encontrar auxiliares de enfermagem que em situação de morte não se empenham ou não se esmeram na prestação dos cuidados de enfermagem ao paciente gravemente enfermo ou moribundo e justificam o seu comportamento utilizando frase como: “Já aconteceu isto com outros e eles morreram”; “Isto acontece assim mesmo”; “Isto não vai mudar em

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nada, é por causa do sistema”. Estes profissionais, com certeza, já passaram por experiências onde a

falta de da recursos materiais e humanos em qualidade e quantidade para prestar uma assistência mais humanizada a estes pacientes é comumente imposta pela instituição. Por isso, dizem que não têm porque se preocupar em prestar a melhor assistência ao paciente terminal e / ou moribundo, mesmo que este seja o último atendimento que ele receba.

Em geral, a escassez de recursos nos hospitais (...) se impõe como lei moral e, desta forma, vai se apaziguando as consciências e ao invés de permitir o questionamento crítico, na prática, legitima-a. (GELAIN, 1990:116).

A constatação deste enfoque de ética que está orientando a postura institucional e conseqüentemente a posição dos profissionais de saúde na situação de morte nos estimula a buscar outros enfoques para rever a nossa própria postura ética nestas situações.

Partimos da concepção de Homem para compreendemos como a questão permeia o nosso dia-a-dia.

Para GELAIN (1990), o Homem se faz no movimento da história que ele mesmo constrói. Ele conduz a história desencadeando novos fatos políticos, científicos, religiosos e culturais. Nesta direção o Homem tem a missão de construir e transformar a si e a sociedade a seu redor:

Este autor baseia-se em Heidegger que afirma ser o homem relaciona! e em Vasquez que salienta que o homem constitui a sociedade e que um não existe sem o outro.

Os valores definidos por este Homem, constituem-se em mola propulsora do agir humano numa dimensão social.

“Os valores constituem-se em enfoques que variam de pessoa a pessoa, de grupo para grupo, de época para época e sua modificação, conforme LADRIÈRE ( 1979), depende de transformações filosóficas, econômicas e científicas. Estas alterações agem sobre as motivações, justificativas (os motivos que tomam aceitáveis os critérios de estabelecimento dos valores) que, por sua vez, atuam sobre os critérios da ação (as linhas de ação aceitas) e geram um novo enfoque dos valores” (GEIAIN, 1990:115).

Estes são os aspectos fundamentais para a conformação de uma ética. Torna-se necessário, além de perceber os valores que determinam as ações dos homem: discutir e analisar quais são aqueles que o grupo social aceita como válidos.

Os valores se tomam éticos e devem corresponder ao pensar e a do grupo ou categoria profissional e conduzí-Ios a refletir sobre o seu envolvimento social.

Neste sentido, podemos conceituar ética a partir de uma visão histórica e social do homem e dos atos que configuram o seu comportamento. GELAIN (1990) citando VASQUEZ, salienta que o agir humano num grupo social encontra normas que, aceitas como obrigatórias, determinam o modo de proceder.

Assim o comportamento prático-moral surge da conotação e do compromisso social do homem”.

Dessa forma o conceito de ética aparece como “a ciência do comportamento moral dos homens em sociedade (1990:115).

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A ética, então, ao longo da história é vista sob vários enfoques a depender da linha filosófica e do contexto em que vive o grupo social que a adota.

O enfoque conservador retrata a ética com características legitimadoras com base nos acontecimentos da realidade.

A ética idealizante caracteriza-se por uma análise crítica da realidade, mas, numa visão idealista, irreal, expressando-se através de normas gerais, abstratas. É a ética contida nos Códigos, balizada por princípios gerais em discursos dissociados da prática. Às vezes, assume idéias maravilhosas, progressistas, contra as injustiças sociais, o mau atendimento ao cliente, favorável ao direito das pessoas e à construção da cidadania, mas na prática verifica-se que as falhas são cometidas, mesmo diante de uma consciência revoltada e imobilizada porque “não se pode fazer nada”.

Numa outra abordagem a ética consiste em problematizar a prática, buscar alternativas adequadas à promoção das pessoas, dos direitos e dos deveres dos profissionais e da comunidade. O questionamento se situa no nível cultural, político e social da população, pois, aí se encontra o compromisso dos profissionais, emergindo assim os interesses e as responsabilidades sociais.

Nesta abordagem, o comportamento considerado ético será o de basear-se na capacidade de análise, de reflexão e de busca de um modo de agir e viver práticas, onde se possa incluir a promoção e transformação da pessoa e da sociedade.

Nas questões de morte devemos adotar o enfoque ético problematizador que contempla uma análise ampla e profunda da situação. Considera o Homem em sua integralidade, o respeito à sua dignidade, o seu direito à vida de qualidade e o conceito de morte do doente, de seus familiares, dos profissionais que o assistem e da instituição. A partir daí assumimos uma postura e um comportamento que venha contribuir para uma ética onde a humanização do atendimento seja prioritária.

Nem sempre é fácil fazer mudanças. Como somos humanos e criaturas de hábito, investimos muito da nossa energia tentando evitar dor e crise. A maioria das pessoas não gosta da , idéia de perder qualquer coisa à qual estejam ligados. Não gostam especialmente de perder aquelas coisas das quais tiram seu próprio senso de identidade-relacionamentos, empregos, salários, idéias ou princípios.

Apesar da morte fazer parte de um contexto do curso normal da vida, geralmente, os profissionais de saúde não estão preparados para lidar com a morte ou com pacientes considerados em fase terminal.

Somente o indivíduo que estiver seguro em relação a seu próprio sentimento, com uma convicção própria a respeito do assunto, terá a capacidade de compreensão e ajuda a e à sua família.

O homem moderno deixou de morrer em sua casa. Hoje em dia nasce-se em um hospital e morre-se também em hospitais. Com isso, os profissionais de saúde enfrentam novos problemas que geram novas responsabilidades.

A morte é um evento vivenciado de diferentes formas, por diferentes indivíduos envolvidos: o paciente crítico vivencia a morte de uma forma; seus

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PERDAS

familiares já sentem-se de outro modo e os elementos da equipe de saúde vêem a morte sob outro ângulo; mas basicamente passam por processos semelhantes, experimentam sensações semelhantes.

O paciente em fase terminal é o ser humano mais solitário. Ele, geralmente, passa a viver numa atmosfera de tristeza à qual se acrescentam, muitas vezes, vagos sentimentos de repulsa, dependendo da doença.

O paciente em sua fase terminal, sem apoio dos amigos e familiares, isolado do convívio familiar e social, mas também na sua dor, muitas vezes é obrigado a enfrentar todo o processo da morte e do morrer sozinho.

Quando deparamos rum um doente em fase terminal, os profissionais da saúde devem ter em mente os estágios pelos quais estas pessoas estão passando, para poder lidar mais facilmente com a situação e tentar compreender melhor as crises pelas quais o cliente e sua família atravessam, para que possamos apoiá-Io.

Foi observado que a maioria dos pacientes em fase terminal passam por cinco estágios. A primeira reação ou o primeiro estágio pelo qual o paciente passa é o da negação. Ou seja: “Não! Eu não! Não pode ser verdade! Deve haver algum erro, meu registro médico ou meus exames devem ter sido trocados ou confundidos com os de alguma outra pessoa”. Na realidade, com esta negação, o paciente tenta evitar reconhecer o fato.

A segunda fase ou reação é a de raiva. Ao invés de “Não, eu não!”, o paciente diz “Por que eu? Não é justo. Porque isso não está acontecendo com qualquer outra pessoa, que fuma dois maços de cigarros por dia e bebe cachaça todos os dias?” Neste segundo estágio ou fase, o paciente fica zangado com o fato de que sua vida está chegando ao fim. As esperanças que tinha para o futuro, os seus projetos de vida, os relacionamentos com os quais estava envolvido, tudo isso irá terminar. Por isso é natural, e de se esperar, que o paciente desloque sua raiva para o ambiente onde está vivendo, reclamando que os médicos são incompetentes, os enfermeiros não fazem nada certo, a cama nunca está confortável, a comida não presta, e assim por diante. Alguns voltam sua cólera em direção a Deus, ao cosmos ou a qualquer entidade na qual acredite, por colocá-lo em tal situação.

Depois da negação e da raiva vem a fase da “barganha” .Quando o paciente não pode mais negar que está seriamente doente e depois de expressar sua raiva à Deus, à vida, aos médicos, às enfermeiras, etc, e nada mudou, então ele agora tenta negociar com os poderes que existem. Ele barganha rum a doença que tem: “Se eu prometer mudar minha maneira de ser deste instante, comer bem pelo resto da minha vida, parar de fumar, de beber desmedidamente ou exercitar-me regularmente, será que vou melhorar?” ou “Se eu ficar bem de novo, vou devotar o resto de minha vida ao serviço de Deus ou da Igreja (ou de qualquer outra religião)”. Tentar adiar a morte também é outra forma de barganha: “Deixe-me viver só até o casamento de minha filha” ou coisas desse tipo. Há vezes em que uma mudança significativa de dieta ou de atitude diante da vida pode funcionar e a pessoa acaba se curando. Mas infelizmente para a maioria dos pacientes tudo isso vem tarde demais.

A barganha é uma tentativa do paciente de evitar a crise pela qual está passando, de corrigir-se na esperança de que a situação possa reverter, ou de fazer o relógio andar ao contrário e voltar a antes que o problema tivesse acontecido.

Entretanto se os artifícios ou reparações não funcionam e não há meio de evitar o desfecho, o paciente pode então retomar às fases de cólera ou negação, ou então passa para uma quarta fase –a da depressão.

Existem dois tipos de depressão: depressão reativa e a depressão preparatória. A depressão reativa é a primeira a instalar-se e começa a tomar conta

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quando compreende que nada pode ser feito acerca de sua doença. Seus sintomas pioram e ele torna-se crescentemente mais fraco e debilitado. Ele fica então com um sentimento de perda.

Este sentimento de perda também acontece quando há mutilações, ou seja, quando é necessária a retirada de um pedaço do corpo de uma pessoa para salvar a sua vida. Cirurgias como mastectomia, tirar um útero ou ovário, ou a perda de um braço ou perna, suscitam este tipo de sentimento de perda muito forte.

Amigos e familiares compreensivos podem ajudar às pessoas durante essa fase de depressão, convencendo uma mulher que tenha sido submetida a uma mastectomia, por exemplo de que ainda é uma mulher atraente e que continua tendo valor, mesmo depois de ter uma parte do seu corpo, e que pode aprender com outras pessoas que passaram por uma operação similar e continuam tendo uma vida completa e cheia de sentido.

A depressão preparatória é bastante diferente: ela é a tristeza pela qual as pessoas passam para prepararem-se para sua morte e separação final do mundo. A tristeza preparatória inclui lamentar o futuro, uma profunda melancolia e o pesar acerca de todas as coisas que a pessoa, que está à morte, agora não mais terá tempo de fazer. O paciente agora está prestes a perder tudo e todos. Tentar fazer com que a pessoa sinta-se fisicamente melhor ou assegurar-lhe que seus filhos e famílias serão amparados na sua ausência pode ajudá-la a atravessar esta crise. Mas as frases tranquilizadoras e os estímulos privilegiando o lado luminoso da vida não a maneira adequada para se lidar com alguém que está atravessando esta fase. Para chegar à possibilidade da aceitação, uma pessoa que está à morte precisa passar por esta depressão: ela necessita deste tempo para estar com seu pesar e com seu profundo senso de perda.

A mesma coisa se aplica não apenas à situação da morte física iminente, como também a qualquer crise na qual nosso antigo modo de viver está morrendo. A tristeza de um processo ajuda a eliminar o velho de forma que se possa abrir espaço para o novo. Pessoas que estão passando por crises e rompimentos em seu modo de vida precisam de tempo para lamentar o que está indo embora.

Finalmente, depois da tristeza e da lamentação, vem a fase da aceitação ou resignação. Se o paciente à morte teve tempo suficiente e contou com ajuda durante os primeiros, estágios, muitas vezes chega a um ponto no qual reconcilia-se com sua morte iminente. Ele expressou a sua raiva e sentimentos de injustiça, lamentou acerca do passado e do futuro e agora é capaz de contemplar com quietude a inevitabilidade de sua morte. Esta fase não é de resignação, desesperançosa ou de um abandono do tipo “o que é que adianta resistir?” O conflito foi deixado de lado, é verdade, mas o sentimento é mais de aceitação tranqüila do que desespero. Poderia ser comparada ao” descanso final depois de uma longa jornada” Não se trata necessariamente de um estágio feliz. Mas, no todo, é pacífico.

A morte tranqüila, sua compreensão e aceitação, depende de preparo e conhecimento prévio, assim como do apoio recebido durante todo o processo.

Mesmo com todo o preparo, a dor, solidão e medo são sentimentos experimentado por todos, em maior ou menor escala.

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Cleonete E. Argenta*Hilário M. Neto**

I - DefiniçãoEmergência é uma unidade destinada ao atendimento do cliente com ou sem

risco de vida, cujos agravos à saúde requerem cuidados e condutas imediatas. II - Objetivo da Emergência

Identificar lesões que comprometam a vida do cliente, concomitantemente, atuar na estabilização dos sinais vitais e tratamento destas anormalidades, conforme protocolos pré-definidos. www.serpram.com.br

III - TriagemMuitos serviços têm organizado um processo de triagem, realizado por

médicos ou enfermeiros devidamente instrumentados com protocolos que visam priorizar o atendimento de emergência. Os clientes são classificados em três ou quatro categorias, exemplificaremos três destas:

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Emergencial: clientes que necessitam de tratamento e / ou avaliação imediatos: PCR, dor torácica aguda, sangramento vaginal abundante, tentativa de suicídio, insuficiência respiratória, overdose de drogas, hemorragia, arritmia grave, convulsão, choque, eclâmpsia, lesão da coluna cervical, traumatismo de múltiplos sistemas, nível de consciência alterado, comprometimento de via aérea, grandes queimados;

Urgente: clientes com doença ou ferimentos sérios que necessitam de intervenção e /ou avaliação em 20 minutos a 2 horas: fraturas sem comprometimento neurovascular , dor abdominal aguda, acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório, alteração significativa dos sinais vitais, pequenos queimados;

Não-urgente: clientes com ferimentos menores e condições não agudas que devem ser encaminhados para um ambulatório de pronto atendimento ou podem aguardar alguma demora no seu atendimento, sem que haja perigo de vida: luxação ou deslocamento, queimadura menor, congestão nasal / tosse, dor lombar inferior, disúria, ardência na garganta.A classificação da triagem deve priorizar o atendimento dos clientes

classificados como emergencial e urgente em todos os setores da instituição, como laboratório, radiologia. tomografia, centro cirúrgico e UTI.IV - Localização

Comunicação externa; de fácil acesso aos clientes, devidamente identificada e sinalizada, entrada sempre livre, porém com critérios de acesso baseado nas necessidades reais do cliente (triagem), priorizando os atendimentos de emergência, urgência e não-urgência.

Comunicação interna: fácil acesso interno aos serviços de apoio e diagnóstico (laboratório, radiologia, tomografia), centro cirúrgico, UTI e unidades de internação.V - Área física

Composta de recepção, sala de triagem, espera, registro, consultórios, sala de emergência, sala procedimentos cirúrgicos, sala medicação, sala inalação, sala de observação / repouso, isolamento, sala de procedimentos simples, sala de estar da equipe, copa, sanitários, sala de equipamentos, sala de materiais, rouparia, posto de enfermagem, expurgo, sala da higiene.

No caso de emergência geral, a área física deve contemplar áreas distintas entre clientes pediátricos e adultos. VI - Equipe

A equipe deve ser multidisciplinar, com equipe médica, equipe de Enfermagem, serviço social, psicológico e técnicos administrativos. A diversidade de especialidade médica disponível classifica a unidade como unidade de emergência, pronto atendimento ou pronto-socorro.

O trabalho na emergência deve ser realizado de forma multidisciplinar com as informações relativas ao quadro do cliente distribuídos sem erro ou ruídos de comunicação. Os registros devem ser claros, detalhados, precisos. Devem constar exames realizados, coletas laboratoriais, técnicas aplicadas, observações, estudos, medicações ministradas, estado

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hemodinâmico do cliente, etc. www.hospitalmontesinai.com.br

Toda a equipe que trabalha na emergência deve ser continuamente reciclada, quanto a aspectos técnicos, humanos, éticos e relacionados a proteção individual. A equipe dos serviços de emergência com grande fluxo de clientes vítimas de traumas, agressões, abusos, devem recebem apoio psicológico no desenvolvimento de suas atividades.VII - Equipamentos, material, medicamento.

Devem contemplar as necessidades dos clientes, variando de equipamentos simples aos de maior complexidade, visando restabelecer e manter as funções vitais do cliente. Todo equipamento deve ser periodicamente testado, detectando precocemente defeitos, bem como serem substituídos por equipamentos mais modernos, proporcionando maior segurança ao cliente e aos profissionais envolvidos.

Os materiais e medicamentos também devem atender as necessidades da equipe para garantir as funções vitais do cliente, previamente discutidos em protocolos específicos.

VII - Procedimentos freqüentes na unidade de emergênciaAvaliação Física: (observação, percussão, palpação, ausculta, verificação dos sinais vitais e perguntas ao cliente, servem para identificar alterações na gravidade do mesmo);Obtenção de acesso venoso periférico e / ou central;Sondagens: (naso / orogástrica, vesical, retal);Suturas;Drenagens;Curativos;Imobilizações;Administração de medicamentos por via oral, inalatória, EV, SC, IM, ET, 10;Manobras do suporte básico de vida e do suporte avançado de vida;Controle do choque, hipotermia;Lavagem gástrica;Preparo cirúrgico.

VIII - Fluxo do cliente na unidade de emergênciaApós o cliente estabilizado, poderá receber alta ou ser encaminhado para a

unidade de internação para elucidar o diagnóstico e / ou continuidade do tratamento, podendo este ser cirúrgico e / ou clinico. Alguns clientes necessitarão de intervenção cirúrgica urgente, serão encaminhados ao centro cirúrgico e posteriormente a unidade ou UTI. Clientes com necessidade de cuidados intensivos serão encaminhados a UTI e / ou Unidade Coronariana no caso dos cardiopatas instáveis. Alguns clientes poderão ser transferidos para outros serviços, conforme sua necessidade e recursos disponíveis.

Em todas as situações, a equipe de enfermagem deve realizar registros

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precisos das ocorrências, bem como, procedência e destino do cliente, sempre assinando de forma legível e colocando o número do COREN do profissional responsável.

www.hospitalmontesinai.com.br

________________________________Enfermeira,Docente EFS/Sta.Catarina*Enfermeiro, Coord. Pedagógico- EFOS/Sta. Catarina**

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Cleonete E. Argenta*Sônia R.W. Almeida**

I - DefiniçãoÁreas hospitalares com planta física e equipamentos adequados destinados a

clientes em estado crítico que necessitam de cuidados complexos e de atendimento multiprofissional qualificado para diagnóstico e tratamento. II - Localização

As UTIs devem localizar-se próximas do centro cirúrgico, sala de recuperação pós operatório e elevadores. Deve ter fácil acesso a serviços auxiliares como RX e laboratório. É necessário que esteja afastado de áreas movimentadas. III - Planta Física

A planta física de uma UTI deve proporcionar tranqüilidade, ambiente agradável. Fácil acesso a equipamentos, materiais de consumo e medicações, iluminação adequada, climatização, rápido atendimento condições de observação individual e coletiva dos clientes, fácil comunicação, higienização, divisórias entre os leitos, relógios visíveis para todos os leitos. IV - Equipamentos www.fm.usp.br

A escolha dos equipamentos deve respeitar a especificidade de cada UTI, devem ser de fácil operacionalidade eficientes e de utilidade comprovada. A assistência técnica deve ser contínua e eficaz e os mesmos devem oferecer segurança aos profissionais e clientes. São equipamentos essenciais em toda a UTl:

1. Carro de emergência;2. Marca-passo cardíaco externo;3. Oxímetros;4. Respiradores;5. Ressuscitador manual;6. Monitores cardíacos;7. Desfibrilador;8. Aparelho para medida de débito cardíaco.

Equipamentos de apoio como:1. RX portátil;2. Negatoscópio, otoscópio, oftalmoscópio;3. Instrumental de pequena cirurgia;4. Pacotes de cateterismo vesical e curativos;5. Eletrocardiógrafos;

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6. Avental de chumbo;7. Biombo de chumbo;8. Maca para transporte com cilindro de O2;9. Aspirador portátil;10.Bombas de infusão, entre outros.

Toda UTI deve possuir rede de oxigênio, vácuo e ar comprimido, bem como rede elétrica com gerador próprio.

V - Medidas de SegurançaAlgumas medidas devem ser observadas, evitando-se danos tanto ao cliente

como aos profissionais: Não usar adaptadores elétricos improvisados nem fios de extensão e

tomadas múltiplas; Remover equipamentos com defeitos; Interromper o uso que qualquer equipamento que deixe dúvidas quanto

ao seu funcionamento; Não permitir consertos temporários ou improvisados.

VI - Recursos Humanos de uma UTI Responsável técnico, com título de especialista em medicina intensivista; Médico diarista com título de especialista em medicina intensivista; Médico intensivista para até dez leitos; Um enfermeiro coordenador; Um enfermeiro para cada dez leitos por turno (em UTI tipo III, um enfermeiro

para cada cinco leitos); Um técnico de enfermagem para cada dois leitos por turno; Um funcionário exclusivo para limpeza; Acesso a cirurgião geral, torácico, cardiovascular, neurocirurgião e

ortopedista; Técnico auxiliar administrativo (um por turno); Um líder espiritual; Vale lembrar que nas UTls, deve-se conciliar a utilização de recursos

humanos , técnicos e científicos e estes devem estar sempre atualizados e atualizando-se

VII - Critérios usados para internação em uma UTI São admitidos clientes graves com as seguintes condições:

Estado de pós ressuscitação cardiorrespiratória; Hemorragias; Estado de choque; Insuficiência respiratória aguda;

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Estado de coma; Grandes desequilíbrios hidroeletrolíticos e ácido básico; Infarto do miocárdio; Arritmias cardíacas; Pós-operatório de cirurgias de grande porte; Edema agudo de pulmão.

VIII - Admissão do cliente na UTI Preparar a unidade do cliente com os materiais necessários a cada caso; Receber o cliente com cordialidade, observando condições físicas e emocionais; Posicionar adequadamente o cliente no leito, cobri-lo e entregar os pertences (se

houver) aos familiares; Verificar sinais vitais anotando em impresso próprio; Instalar eletrodos e ligar monitor cardíaco; Se necessário, adaptar respirador; Administrar as medicações prescritas; Orientar sobre as normas e rotinas da unidade; Orientar horários de visita e boletins médicos e de enfermagem.IX - O cliente na UTI

A UTI, apesar de indispensável a alguns tipos de atendimentos, é considerado um lugar frio, impessoal e agressivo. Os fatores responsáveis por esta percepção são: diversidade de aparelhos; a freqüência de ruídos de respiradores, monitores, aspiradores; as atividades invasivas ali realizadas; a observação de cenas pelo cliente como: ressuscitação cardiorrespiratória; a impossibilidade de conciliar o sono pelas interrupções; a falta de privacidade e a perda de identidade; a ausência dos familiares; a dificuldade de se expressar; o medo; o uso de termos técnicos desconhecidos e a morte, entre outros.

Frente a estes fatores a equipe multiprofissional da UTI, deve tomar algumas atitudes que tomem a assistência humanizada e menos dolorosa, como:

Demonstrar segurança; Respeito à privacidade / individualidade; Localização espaço temporal do cliente; Permitir a participação do cliente nos seus cuidados, se possível, Explicar o

que está sendo feito; Proporcionar ambiente calmo, com o mínimo de ruídos; Saber ouvir e evitar comentários impróprios, especialmente próximo aos

clientes; Manter observação contínua; Ficar atento a sinais de ansiedade; medos, dúvidas e tentar saná-los, se

possível; Demonstrar afeição: sorrir; tocar; olhar, falar com tranqüilidade, acalentar,

transmitir esperança e fé; Oferecer recreação, quando possível, leitura, música, etc.

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Chamar o cliente sempre pelo nome; Demonstrar respeito e dar atenção aos familiares.

X - Cliente em ventilação mecânicaI - Conceito

Método de ventilação que usa aparelhos denominados ventiladores artificiais, a fim de auxiliar na respiração de clientes com dificuldade ou incapacidade para respirar espontaneamente. II - Ações de Enfermagem

Manter observação constante no cliente; Observar o nível de consciência; Observar coloração da pele e mucosas; Fazer controles de sinais vitais; Aspirar secreções pulmonares sempre que necessário; Realizar higiene oral conforme prescrição de enfermagem; Apoiar o cliente à nível psicológico; Comunicar-se com o cliente; Manter os circuitos do respirador sempre em ordem e auxiliar na troca

dos mesmos; Manter tubo orotraqueal fixado; Manter o umidificador sempre com água destilada no nível correto; Observar funcionamento do respirador; Auxiliar no desmame do respirador; Auxiliar na extubação.

___________________________________Enfermeira,Docente EFS/Sta.Catarina*

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Enfermeira, Especialita UTI –HR de S.José – Sta. Catarina.

Giselda Adames Brkanitch *

Sônia R. W. de Almeida**

01 - MONITOR CARDÍACO É um equipamento eletrônico, o qual permite uma visão constante, numa tela de osciloscópio, do ritmo cardíaco do cliente. Com este instrumento, tomou-se possível observar continuamente a atividade elétrica do coração, e detectar instantaneamente qualquer distúrbio do ritmo. I - Princípios da monitoração cardíaca Cada batimento cardíaco é o resultado de um estímulo elétrico. Este impulso, que normalmente se origina numa área especializada do átrio direito, é conduzido através de uma rede de fibras, dentro do miocárdio, onde irão estimular a contração deste músculo. Esta mesma força elétrica se espalha para fora do coração e alcança a superfície do corpo, podendo ser detectada através de eletrodos fixados na pele. www.medicalhard.com

O propósito do monitor cardíaco é o de captar os sinais elétricos gerados pelo coração e mostrá-los numa tela de um osciloscópio, sob a forma de um eletrocardiograma contínuo. Analisando-se os formatos das ondas eletrocardiográficas pode-se identificar qualquer distúrbio na freqüência, ritmo ou condução cardíaca.

II - Funcionamento do monitor cardíaco: A monitoração cardíaca se processa em quatro etapas:

1. Colocar e ajustar os eletrodos à parede torácica do cliente;2. Conectar os fios dos eletrodos ao monitor (através de um único cabo, o

chamado cabo do "cliente");3. Ajustar o monitor até se obter uma nítida imagem do ECG;4. Ajustar o sistema de alarme, filtros e linha de base.

III - Eletrodos Os eletrodos servem para captar ao nível da superfície cutânea, os sinais elétricos provenientes do coração. Devem ser bem fixados, caso contrário os sinais elétricos não serão adequadamente captados, e, a monitorização cardíaca terá pouco valor. O eletrodo vem embalado individualmente, já vem com gel e são descartáveis.

IV - Manutenção do Aparelho Evitar deixar o aparelho em locais de mudanças bruscas de temperatura; Evitar mudar o aparelho de posição. Deixe-o em prateleira própria individual; Limpar o aparelho conforme orientação do fabricante; Manter os alarmes funcionando.

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____________________________________Enfermeira,Docente EFS/Sta.Catarina* Enfermeira, Especialita UTI –HR de S.José – Sta. Catarina.

02 - VENTILADOR MECÂNICO Um ventilador mecânico é um dispositivo de respiração com pressão positiva ou negativa que pode manter a ventilação e a liberação de oxigênio, por um período prolongado. I - Classificação dos ventiladores Existem vários tipos de ventiladores mecânicos. Os ventiladores são classificados de acordo com a maneira como suportar a ventilação. As duas categorias gerais são os ventiladores de pressão negativa e os de pressão positiva. Atualmente a categoria mais utilizada é o ventilador de pressão positiva. Os de pressão positiva também são classificados pelo método de encerrar a face inspiratória (classificados por volume, pressão e por tempo). II - Indicações de ventilação mecânica www.marimar.com.br

Quando um cliente está com uma redução contínua na oxigenação (PaO2), um aumento nos níveis arteriais de dióxido de carbono (PaCOz), e uma persistência da acidose (um PH diminuído), então a ventilação mecânica pode ser necessária. As condições, tais como o pós-operatório de cirurgia torácica ou abdominal, a dose excessiva de drogas, as doenças neuromusculares, a DPOC, o politraumatismo, o choque, a insuficiência de múltiplos sistemas e o coma, podem levar, sem exceção, à insuficiência respiratória e à necessidade de ventilação mecânica. III - Manutenção do ventilador mecânico

Limpar o aparelho conforme orientação do fabricante; Todos os componentes do aparelho que entram em contato com o cliente

(ex. traquéia, conexões, etc.) devem ser esterilizadas antes do seu uso (esterilização química, autoclave ou óxido de etileno).

Manter a guarda do aparelho em uma área própria para evitar danos.

03 - DESFIBRILADOR É um aparelho que tem a finalidade de realizar um choque elétrico no coração, de alta voltagem e curta duração (milésimos de segundo). É composto por dois eletrodos, ou pás, como são denominados. I - Tipos de desfibriladores Desfibrilador de corrente contínua ou de corrente alternada. Os dois tipos são eficazes, mas o de corrente contínua também pode ser empregado na cardioversão eletiva.

II - Princípios do desfibrilador

www.feaselectronica.com.ar

Um desfibrilador de corrente contínua concentra e armazena dentro de um capacitor, milhares de volts e descarrega esta energia, quando solicitado, em menos de 5 milisegundos. A energia armazenada é descarregada no coração

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através de um circuito formado por dois eletrodos (pás) que são aplicados e seguros firmemente contra a parede torácica. As pás possuem um grande diâmetro (7-10cm), permitindo assim, que a descarga elétrica passe através de uma grande área cutânea sem provocar queimaduras. Para facilitar a passagem da corrente elétrica através da pele, deve-se aplicar à superfície cutânea e a superfície dos eletrodos, uma espessa camada da pasta condutora antes da descarga elétrica. A energia elétrica é descarregada quando se comprime um botão colocado em uma das pás-eletrodo. A quantidade de energia descarregada pelo desfibrilador pode ser ajustada de acordo com as necessidades, através de um mecanismo regulador colocado no painel da máquina. Esta força elétrica é medida em watts por segundo (w /s). III - Choque precordial O choque precordial é usado tanto como um procedimento de emergência para terminar uma fibrilação ventricular, quanto um método eletivo para converter em ritmo sinusal certas taquiarritmias atriais ou ventricular. IV - Manutenção do aparelho

Ligar e testar o desfibrilador diariamente; Limpeza mecânica do aparelho, conforme orientação do fabricante; As pás-eletrodo devem ser limpas após cada procedimento, com saponáceos,

para se removerem os óxidos metálicos, que se formam na superfície dos eletrodos, e que interferem com o fluxo da corrente.

04 - CARRO DE EMERGÊNCIA É um carrinho que contém todos os suprimentos, equipamentos e drogas necessárias para as emergências cardíacas e para ressuscitação. Portanto, o mesmo deve estar sempre pronto para ser usado. Este carrinho deve ser fácil de ser transportado, construído com aço inoxidável e possuir um baixo centro de gravidade para evitar que tombe com facilidade. Deve conter três ou mais prateleiras, sendo que a superior serve como área de trabalho. As gavetas devem ser separadas para a guarda de medicamentos. I - Exemplo de material necessário no carrinho de emergência

Monitor / Desfibrilador;Pasta para os eletrodos;Seringas; Agulhas;Algodão com álcool;Equipos endovenosos e adaptações;Cânulas para vias aéreas;Ambu e tubos de conexão;Luvas esterilizadas e de procedimento;Esparadrapo; www.biomaster.com.br

Cadarço para fixação TOT;Garrote;Pacotes de gaze estéril.

II - Bandeja para intubação endotraqueal contendo:

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Tubos orotraqueais de várias numerações e guia; Adaptadores universais; Tubos em "T'; Laringoscópio com lâminas; Pilhas; Esparadrapo; Gel Lubrificante; Cateteres venosos tipo Abocath"; Escalpes venosos; Marca-passo e cateteres para o mesmo; Sondas de aspiração traqueal com várias

numerações; Sonda nasogástrica; Equipos.

III - Na lateral do carrinho Tábua para ressuscitação

IV - Gavetas Drogas; Soros. www.northmed.com.br

Obs. - O material deve ser disposto de uma forma que facilite o seu uso rápido.

V - Manutenção do carrinho Limpeza mecânica da superfície com água e sabão neutro e álcool 70%

(retirar todo o material e limpar 1 X ao mês); Supervisionar o material que compõe o carrinho; Repor o material em cada turno, conforme necessidade; Ligar e testar o desfibrilador e laringoscópio, por turno; Manter as pás do desfibrilador limpas; Anotar data, hora e responsável pela revisão na folha de controle, anexa ao

carrinho.

05 - BOMBA DE INFUSÃO É um regulador eletrônico de velocidade de fluxo que exerce pressão no equipo ou no líquido. Bombeia continuamente contra um gradiente de pressão, proporcionando uma oferta constante e exata da velocidade pré-selecionada do volume líquido. Tem capacidade de infundir, com precisão, volumes grandes e pequenos de líquidos (um alarme avisa que há problema, tal como ar no sistema ou oclusão, reduz o tempo da enfermagem gasto nos ajustes constantes da velocidade do

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fluxo). I - Manutenção da bomba www.samtronic.com.br

Limpar conforme orientação do fabricante.

06 – MARCA - PASSO Marca-passo é um dispositivo eletrônico que libera estímulo cardíaco com o objetivo de controlar a freqüência cardíaca quando os marca-passos naturais do coração são incapazes de fazê-lo. São formados por duas partes distintas:

1. Gerador: é composto por um circuito eletrônico e bateria, responsáveis pela produção de impulsos elétricos;

2. Cabo eletrodo: é composto de um fio ligado ao gerador que leva o impulso elétrico até o coração.

I - Sistemas Marca-passos temporários A estimulação temporária é geralmente um procedimento de emergência e possibilita a observação dos efeitos da estimulação sobre a função cardíaca, a fim de que a freqüência ideal para o cliente seja escolhida, antes da implantação de um marca - passo permanente. O marca-passo temporário pode ser usado por horas, dias ou semanas, e é mantido até que o cliente melhore, ou receba um marca-passo permanente. veja.abril.com.br

II - Manutenção do marca-passo Manter o gerador e cabo limpos, conforme orientação do fabricante; O cabo do gerador utilizado no centro cirúrgico deve ser esterilizado a óxido

de etileno.

07 - OXÍMETRO DE PULSO É um aparelho que monitoriza a saturação de oxigênio da hemoglobina arterial (S). É composto por um pequeno visor e um cabo com um sensor que será adaptado ao dedo do cliente. Alguns aparelhos de monitor cardíaco já vêm com oxímetro.

I - Princípios do oxímetro O transporte de oxigênio no sangue arterial tem duas formas diferentes: dissolvido no plasma e ligado à hemoglobina. A pressão exercida pelas moléculas de oxigênio que estão dissolvidas no plasma é conhecida como pressão parcial de oxigênio no sangue e é refletida em valores de PO2 dos gases sanguíneos. A molécula de hemoglobina é capaz de carregar 98%-99% de todo oxigênio presente no sangue. A molécula de hemoglobina é considerada saturada quando está ligada a quatro moléculas de oxigênio -

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oxiemoglobina (HbO2). www.newmed.com.br

A saturação de oxigênio reflete a quantidade de hemoglobina que está ligada com oxigênio. O oxímetro de pulso pode ser usado para detectar a presença de hipoxemia, em clientes com distúrbios respiratórios que estejam sob ventilação mecânica, em oxigenoterapia e em clientes com deficiência neurológica que pode afetar a respiração.II - Manutenção do aparelho

Limpeza, conforme orientação do fabricante; Guardar o cabo com o sensor adequadamente.

08 - ELETROCARDIÓGRAFO É um aparelho que obtém eletrocardiograma com 12 derivações. E usado para fins diagnósticos, serve para documentar as arritmias vistas nos osciloscópios, quando os monitores não possuem eletrocardiógrafo acoplado que funcione manual ou automaticamente. É composto por um aparelho, um cabo cliente, eletrodos e uma pêra de borracha.

I - Princípios de eletrocardiograma É o registro dos fenômenos elétricos do músculo cardíaco, nas diferentes linhas de derivação. Tem como objetivo detectar alterações agudas e crônicas do miocárdio, tais como: isquemia, infarto agudo do miocárdio, sobrecarga das camadas cardíacas, distúrbios eletrolíticos e diagnosticar e identificar a origem das arritmias.

II - Manutenção do aparelho Manter o aparelho em um carrinho próprio,

para ser deslocado quando necessário; Não deixar o cabo cliente enrolado ou

dobrado, para evitar danos; Limpar o aparelho e cabo, conforme

orientação do fabricante; Limpar eletrodos, conforme orientação do

fabricante; Não deixar acumular pasta no interior da

perinha de borracha (mantê-la limpa com água e sabão). www.teb.com.br

09 - MONITORES DE PRESSÃOI - Métodos de medidas:

Manômetro de água ou mercúrio: o cateter intravascular é preenchido com líquido (em geral solução salina fisiológica) e conectado diretamente a uma coluna de água (PVC) ou a uma coluna de mercúrio (pA sistêmica) graduadas;

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Transdutores eletrônicos de pressão: o cateter intravascular é preenchido com líquido (solução salina fisiológica heparinizada) e conectado a um eletromanômetro. A onda de pressão é captada pelo diafragma do transdutor, que transforma o impulso mecânico em elétrico.

II -Pressão Arterial Média (PAM). A PAM é o valor médio da pressão durante todo um ciclo de pulso de pressão; Determina a intensidade média com que o sangue flui pelos vasos; Função: monitorar continuamente a pressão arterial; Locais de inserção: artéria radial, dorsal do pé

e femural.

III - Cuidados de enfermagem com PAM. Manter curativo seco, estéril e compressivo no local; www.bago.com.bo

Imobilizar punho e observar perfusão periférica; Manter membro aquecido e em posição funcional; Lavar continuamente o sistema usando solução heparinizada; Posicionar o zero ao nível da linha axilar média com o cliente em decúbito

dorsal; Retirar as bolhas de ar do sistema; Computar no balanço hidroeletrolítico o volume do líquido utilizado para lavar o

sistema; Utilizar técnica asséptica para manipulação do sistema; Avaliar condições do membro: dor, coloração, temperatura, sensibilidade, etc; Restringir a canulação arterial ao tempo máximo necessário para o controle

hemodinâmico do cliente (48 horas).

IV - Pressão Venosa Central (PVC) A PVC corresponde à pressão do átrio direito e reflete a pressão diastólica final do ventrículo direito. É uma indicação do estado de hidratação e da função cardíaca direita. Há necessidade da canalização de uma veia profunda para obter esta medida. I - Locais de inserção: Veia jugular interna, veia subclávia, veia femural, veia basílica, veia cefálica e veia braquial.

II - Determinante da PVC: volume de sangue circulante, tônus vascular e função ventricular direita. Os valores normais da PVC no adulto é de 5 a 12cm de água. III - Materiais necessários para a instalação da PVC em cm de água: soro fisiológico a 09%, um equipo próprio, duas réguas (uma simples e uma com nível), uma torneirinha de três vias, fita adesiva, suporte de soro. IV - Cuidados de enfermagem com PVC

O cateter e as conexões rígidas não devem ultrapassar o comprimento de 120 cm;

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Manter o cateter preenchido com a solução; Retirar qualquer bolha de ar no sistema de mensuração; Manter o local da punção com curativo estéril; Utilizar técnica asséptica para manuseio do sistema; Observar local da punção quanto a presença de dor, calor, rubor,

edema.V - Técnica para a verificação da PVC em cm de água

Explicar ao cliente o procedimento (sempre que possível); Verificar se a coluna d'água está cheia; Posicionar corretamente o cliente; Fechar todas as infusões; Abrir para a PVC; Solicitar ao cliente que inspire mais profundamente; Observar a descida da coluna d'água; Ficar atento, quando esta parar de descer; Anotar mentalmente o resultado; Fechar a PVC; Abrir todas as infusões (observar os gotejamentos); Deixar o cliente confortável; Encher a coluna d'água; Anotar no prontuário o resultado da medida da PVC.

Fig. - Pressão Venosa Central (PVC)

A PVC em cm de água deve oscilar com a respiração durante a inspiração, a coluna d'água desce e sobe durante a expiração. Às vezes, na coluna d'água, não se observa este movimento simultâneo com a respiração, o que se observa são movimentos mais rápidos e de baixa amplitude, o que sugere que a coluna d'água está oscilando com a freqüência cardíaca e deve ser imediatamente comunicado

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para que o cateter seja reposicionado.

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Cleonete E. Agenta* Hilário M. Neto^**

I – DEFINIÇÃOSão descargas paroxísticas incontroladas de grupos neuroniais, que podem

ser acompanhadas de perda de consciência, da motricidade, da sensibilidade ou da conduta.

Sendo as crises freqüentes, a disfunção pode ser crônica e tratar-se de epilepsia.

Alguns fatores podem ser desencadeantes, devemos considerar o estresse, estímulos visuais repetitivos, alterações metabólicas, consumo de álcool ou drogas, supressão de tratamento anticonvulsivo, se existia.

II – FASES1) Andrômica: O cliente sofre alterações de humor e conduta, os quais podem

durar minutos ou até dois dias;2) Aura: O cliente apercebe-se de um sinal sensorial que indica o começo da

crise, podendo ser odores, alterações visuais, sabores estranhos;3) Convulsiva: o cliente perde a consciência, realiza movimentos tônico-

clonicos por alguns segundos ou minutos. Pode machucar-se, morder a língua contraindo os masseteres, relaxar os esfíncteres, ter hipersalivação e hiperventilação, apnéia e cianose.

4) Pós-crise: O cliente apresenta-se aturdido, torporoso, fadigado e com alterações de conduta. Isto pode durar horas.

5) Ausência: Alterações de consciência, pouca ou nenhuma atividade motora, olhar , fixo, desligamento do ambiente em que se encontra, tremor palpebral, pode durar segundos e passar desapercebidos pelos clientes. Após o término, é como se nada tivesse acontecido. É mais comum na adolescência.

www.ufpe.br

III - AÇÕES DE ENFERMAGEM Proporcionar privacidade e proteção ao cliente, afastando-o de quinas, móveis e paredes;Colocá-lo confortável no chão;

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Proteger a cabeça com travesseiros, toalhas, panos, para evitar traumatismos; Afrouxar roupas apertadas;Colocar o cliente em posição de defesa: uma vez que a crise pode ser acompanhada de vômitos, expulsão de sangue e, manter o cliente em decúbito lateral para evitar a aspiração;Proteger a boca e isolar vias aéreas, tentar retirar próteses dentárias, se possível colocar um lenço ou compressa dobrada entre os dentes;Administrar oxigênio, se possível (cateter nasal ou máscara);Controlar os movimentos do cliente, não amarrá-lo;Anotar tempo de duração da crise;Observar comportamento após a crise;Se estiver hospitalizado, aplicar tratamento farmacológico prescrito, fazer controle dos sinais vitais, auxiliar na higiene corporal após a crise;Manter o cliente informado da ocorrência; Deve-se atentar para as possíveis lesões produzidas, registrar no prontuário do cliente,características da crise, forma de início duração, tipo, tempo, características da pós-crise, lesões observadas, medicação administrada e cuidados prestados.

Eliani Costa*

I - IntroduçãoA insuficiência respiratória representa uma das principais causas de clientes

encaminhados para a unidade de terapia intensiva, pois este exige cuidados que só poderão ser ministrados em serviços convenientemente equipados nos quais opere pessoal médico e de enfermagem habilitados.

O mecanismo respiratório envolve a troca de gases na qual o oxigênio do ar é fornecido às células teciduais, e o dióxido de carbono é removido. A atividade de controle da função respiratória faz parte da assistência básica de enfermagem, como qualquer outra medida. As vias respiratórias precisam permanecer livres para que a respiraçãoocorra.

scielo.isciii.es

Anatomicamente, o sistema respiratório consiste no nariz, faringe, laringe, traquéia, árvore brônquica e pulmões. Os pulmões contem muitos alvéolos e vasos sanguíneos. Os gazes da respiração são transportadas do nariz para os alvéolos e depois retomam.

O diafragma e os músculos intercostais são responsáveis pela inspiração e expiração normais, auxiliados pelos músculos acessórios do abdômen e das costas, que servem para manter os movimentos respiratórios quando há dificuldade. Portanto, o estado da musculatura corporal pode afetar o processo da respiração.

A expansão incompleta dos pulmões pode acarretar em atelectasia (colabamento total ou parcial dos tecidos pulmonares). A hidratação adequada é essencial à respiração. O líquido é essencial à produção do muco aquoso, que é expelido constantemente para as vias respiratórias através dos cílios que auxiliam na remoção de partículas estranhas aos pulmões.

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___________________________Enfermeira,Docente EFS/ Sta.Catarina*

A insuficiência respiratória pode resultar de uma obstrução por um corpo estranho, como um brinquedo ou qualquer objeto, ou na presença de líquidos e secreção no trânsito respiratório, por exemplo, no caso de afogamento {origem externa) ou quando a secreção é originada dos tecidos ou das secreções do próprio corpo {origem interna), de tumores, edema de vias respiratórias, ou como conseqüência de doenças respiratórias crônicas como asma e bronquite, além de doenças decorrentes do uso prolongado de substancias como a nicotina, alcatrão e outras drogas, como o enfisema respiratório.

O conjunto de bronquite crônica, enfisema e asma brônquica são conhecidos como doença bronco-pulmonar obstrutiva crônica (DBPOC). Paralelamente surgiram outras designações para as doenças respiratórias crônicas baseadas em quadros clínicos de etiologias diversas, porém com perfil fisiopatológico semelhante, entre as quais, destacamos, a síndrome de angústia respiratória da criança (SARI), síndrome respiratória do adulto (SARA), síndrome de angustia respiratória aguda, insuficiência pulmonar aguda, insuficiência ventilatória aguda, ou simplesmente, doenças pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

Há outros fatores que afetam a respiração como o medo, dor, odor desagradável, poluentes do ar, etc. Independentemente da causa, de quadros agudos ou crônicos, o controle da respiração é considerado básico entre as medidas preventivas de enfermagem, e esta não se limita aos clientes inativos, idosos, ou pré-operatórios, devendo os profissionais estar capacitados para prestar cuidados.

II - Quais são as principais manifestações? Os sinais e sintomas da insuficiência respiratória podem aparecer gradual

ou ,subitamente de acordo com a área do sistema respiratório afetado, isto é, dependem da :gravidade da obstrução, da presença de secreção ou espasmo dos órgãos tubulares como ii a traquéia, brônquios, dificuldade da troca de oxigênio a nível alveolar, causando hipóxia (diminuição do oxigênio nas células), ou pela infecção do aparelho respiratório, etc. Os principais sinais e sintomas são: Tose seca ou com presença de secreção espessa podendo ser purulenta com

aspecto sanguinolento; Bradipnéia, ortopnéia e taquipnéia com batimentos de asa de nariz, comum em

crianças com infecção respiratória; Dispnéia e cansaço físico; Apnéia; Roncos e / ou sibilos (chiados); Febre quando há infecção associada; Dor torácica; Cianose; Emagrecimento pela perda de energia e ocorrência de

náusea e vomito pelo acúmulo de secreção gástrica; Irritabilidade, ansiedade e sonolência;

www.mercadolivre.com.br

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Sudorese; Alteração de conduta como euforia, paranóia, dificuldade de comunicação

causada pela hipóxia; Cefaléia; Hipertensão arterial; Taquicardia; Retenção hídrica e edema subcutâneo.

III - Assistência de enfermagemOs cuidados de enfermagem prestados aos clientes portadores de

insuficiência respiratória não incluem somente os da prescrição médica. Um pessoal de enfermagem capacitado deve saber aplicar cuidados específicos de enfermagem de acordo com prescrição de enfermagem e considerando a necessidade de cada cliente. Por exemplo, deve observar a elevação da cama para clientes que apresentem ortopnéia, controlar a respiração e suas alterações informando ao enfermeiro imediatamente, orientar cliente e sua família quanto aos cuidados na prevenção de doenças respiratórias e recorrência de crise e atuar constantemente e corretamente no sentido de diminuir o desconforto e prevenir complicações respiratórias. Os cuidados de enfermagem aos clientes com problemas respiratórios incluem:

Nebulização; Drenagem postural e tapotagem; Exercícios respiratórios (tosse e expectoração

profunda); Manter a cabeceira do leito elevado

(ortopnéia); Administrar controlar o fluxo de oxigênio

prescrito, lembrando que os clientes crônicos não devem receber mais que 1 litro de oxigênio/minuto, a não ser por orientação médica; www.hospitalaraluguel.com.br

Cuidados com o cateter de oxigênio (troca, fixação e manutenção); Cuidados com tubo oro e intratraqueal; Cuidados com traquestomia; Aspiração de secreções; Controle rigoroso dos sinais vitais principalmente a respiração; Estimular a ingestão hídrica para facilitar a fluidificação de secreção e sua

expectoração.; Administrar a medicação prescrita cuidadosamente, lembrando que os

broncodilatadores devem ser administrados bem diluídos e lentamente, pois causam taquicardia;

Observar e registrar a quantidade e aspecto da secreção brônquica; Abordar clientemente o cliente, procurando tranqüilizá-lo; Procurar identificar e evitar possíveis mecanismos que desencadeiam as

crises respiratórias;

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Orientar o cliente e seus familiares quanto à necessidade de adoção de hábitos saudáveis de vida (exercícios, caminhadas, ar puro, abstenção de fumo, repouso, alimentação saudável e rica em proteínas, hidratação correta, etc) para a prevenção e tratamento das doenças respiratórias e suas complicações;

Fique atento às possíveis complicações mais graves que necessitam intervenção médica e de enfermagem de urgência, que podem ser a insuficiência respiratória aguda, derrame pleural, edema agudo de pulmão e insuficiência cardíaca. Todas estas complicações têm como manifestações o agravamento da respiração (dispnéia intensa), dor ou eliminação de secreção sanguinolenta.

Cleonete E. Agenta*Magda S. Koerich**

I - Conceito EAP é a acumulação anormal de líquidos nos pulmões, seja nos espaços intersticiais, ou nos alvéolos. É resultado da congestão pulmonar, no qual o líquido extravasa pelas paredes capilares e ocupa as vias respiratórias, causando dispnéia de gravidade dramática. II - Causas Pode ocorrer por doença cardíaca como insuficiência ventricular esquerda aguda (ICC), IAM, estenose aórtica, doença grave de válvula mitral, hipertensão. Por sobrecarga circulatória: transfusões e infusões; por hipersensibilidade medicamentosa; por inalação de gases; por embolia pulmonar e por lesões do SNC como o TCE. III - Manifestações Clínicas Inicialmente pode apresentar ansiedade e agitação, principalmente durante o sono, pânico, dispnéia com tosse e salivação sanguinolenta e espumosa. As veias do pescoço ficam ingurgitadas, distendidas e o cliente entra em estupor, palidez, sensação de asfixia. Apresenta também cianose de extremidades e ortopnéia. IV - Tratamento O objetivo é reduzir a congestão pulmonar, melhorar a oxigenação e a ventilação e melhorar a função cardiovascular.

Aplica-se oxigenioterapia; Medicamentos utilizados: Morfina: para reduzir a dor e sedar o cliente.

Digitálicos: servem para aumentar a força contrátil do coração e, portanto, melhorar o débito do ventrículo esquerdo. Aminofilina: broncodilatador aumenta o fluxo renal e diminui a resistência periférica. Nefedipina (adalat, oxcord) e Nitroprussiato (nipride): vasodilatador para diminuir a resistência vascular periférica, na hipertensão. Além de Furosemida (Iasix): para forçar a diurese, diminuindo o volume sanguíneo circulante e a congestão pulmonar.V - Ações de Enfermagem Explicar a situação geral do quadro para o cliente e família, procurando acalmar

ambos, deste modo tentando reduzir a ansiedade; Colocar o cliente em posição sentada (leito em semi-fowler), cabeça e ombros

elevados, pés e pernas para baixo para favorecer a retenção do fluxo sanguíneo nas extremidades, retardando o retorno venoso;

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Instalar oxigenoterapia (cateter nasal, máscara), cpm; Administrar medicamentos (digitálico, diurético, ansiolítico, broncodilatador); Atentar para o aparecimento de depressão respiratória; > Controle rigoroso dos

sinais vitais e débito urinário; Controlar infusões venosas; Estar atento a sinais de choque; Observar presença de cianose, arritmias, palidez cutânea. Seguir demais

orientações da ICC.________________________________________Enfermeira,Docente EFS/Sta.Catarina* Enfermeira, EFOS/Sta. Catarina**

Eliani Costa*Magda S. Koerich**

Roseni R. Machado**

I - O que é AVC? O A VC, conhecido popularmente como "derrame", representa cerca

de 50% dos distúrbios neurológicos encontrados num hospital geral e tem incidência maior entre os homens e na idade acima dos 65 anos. É, juntamente com as cardiopatias, a principal causa de morte no Brasil e na nossa região.

Resulta de distúrbios nos vasos e no fluxo sanguíneo do cérebro caracterizando - se por hemorragia intracerebral, embolia, trombose ou uma insuficiência vascular (isquemia), podendo levar a uma perda temporária ou permanente das funções neurológicas, acompanhadas quase sempre por elevado grau de incapacidade física e psíquica, de acordo com o local afetado.

Pode ser de dois tipos: AVC Hemorrágico: quando há um sangramento ("derrame" de sangue)

em uma determinada região do cérebro. A V C Isquêmico: quando há uma falta ou deficiência de irrigação

sanguínea em uma determinada região do cérebro. II - O que provoca o AVC?

O AVC pode ser causado por várias doenças como diabetes, doenças cardíacas, e outros fatores de risco tais como ateroesclerose, pressão alta, taxas de colesterol e triglicérides altas, tabagismo, distúrbios de coagulação, estresse, vida sedentária, consumo excessivo de bebidas alcoólicas, história familiar de A VC, uso de drogas e a presença de aneurisma cerebral (dilatação das paredes de artérias ou veias). III - Quais os sinais e sintomas?

Os sinais e sintomas vão depender da área do cérebro atingida e apresentam-se diferentes em cada indivíduo. Normalmente, os clientes acometidos por AVC isquêmico por trombose, apresentam os sintomas de forma lenta e gradual. Já nos casos, de AVC por embolia e nos hemorrágicos, os sintomas surgem subitamente, manifestando-se com forte cefaléia, perda da força muscular (paralisia) total ou parcial, de um lado do corpo (hemiparesia, hemiplegia) que no início é flácida, ou seja, os músculos ficam relaxados. Com o passar do tempo, surge a rigidez muscular.A paralisia pode ser completa quando atinge todo o lado do corpo e também o rosto, e podem aparecer somente sintomas de dormência.

È comum surgirem:

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Afasia, uma alteração da fala em que a pessoa tem dificuldade de entender o que ouve ou tem dificuldade de se expressar;

Desvio do Olhar Conjugado: ambos os olhos ficam desviados para os lados ou para cima ou para baixo, geralmente para o lado da lesão cerebral;

Convulsões; Coma.

IV - Como é feito o diagnóstico e o tratamento? A pessoa que sofre AVC deve procurar um médico para intervenção

imediata. A anamnese, exame físico e exames laboratoriais são imprescindíveis para o diagnóstico, sendo mais freqüentemente solicitados:

Exames específicos: tomografia computadorizada cerebral, ressonância eletromagnética, arteriografia (Angiografia) cerebral, ultrassonografia de carótida e exame do líquido céfalo - raquidiano.

Exames de laboratório: enzimas,glicemia, colesterol, triglicérides, hemograma, coagulograma e outros.

Avaliação Cardíaca: Eletrocardiograma, ecocardiograma e Raio X de Tórax.

O manejo dos clientes difere conforme cada grupo de causas (trombose, embolia ou hemorragia).O tratamento clínico visa combater os fatores de risco e promover a reabilitação física e psicossocial. O tratamento cirúrgico pode ser necessário em alguns casos. A reabilitação de quem sofre A V C é um aspecto importante no tratamento e sua aplicação vai depender do tipo de comprometimento neurológico que a pessoa tiver. V - Como lidar com as possíveis seqüelas?

O AVC, em geral, deixa seqüelas que são mais ou menos graves, dependendo da área do cérebro afetada e do tempo que o cliente levou para ser atendido.

A multidisciplinaridade é importante no processo de recuperação do cliente acometido por A VC, sendo que, além da medicina, a fonoaudiologia, fisioterapia, serviço social, psicologia e a enfermagem, são indispensáveis no tratamento do cliente. Somente um especialista pode prescrever o melhor tratamento e a reabilitação adequada, para cada caso. VI - Quais as ações de enfermagem na assistência ao cliente com AVC?

Na fase aguda, as condutas objetivam reduzir o dano cerebral, proporcionando oxigenação adequada ao cérebro, enquanto a fase de reabilitação deve ser orientada para evitar deformidades, retreinar os membros afetados e ajudar o cliente a ganhar independência para seu próprio cuidado e deambulação. Como o cliente acometido por AVC apresenta o nível de consciência comprometido, necessita de cuidados específicos como:

Observar e manter as vias aéreas livres; Cuidados com oxigenoterapia; Cuidados com tubos oro e endo-traqueais; Posicionar o cliente em semi fowler; Manter a cabeça lateralizada em caso de vômito; Avaliação constante do nível de consciência; Prevenção de traumas (quedas, escaras);

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Controle de sinais vitais e eliminações; Cuidados com sondas e infusões; Cuidados com a movimentação ativa e passiva; Cuidados com higiene e conforto; Preparar o material para as técnicas e procedimentos necessários; Registrar todas as intercorrências com o cliente e comunicar a / o

enfermeira / o; Cumprir o plano de tratamento médico e de enfermagem prescritos. _____________________________

Enfermeira,Docente EFS/ Sta.Catarina*Enfermeira, EFOS/Sta. Catarina**Enfermeira, EFOS/Sta. Catarina**

Rozanea Maciel Vieira* Antonio José Albino (revisor)**

Abordaremos aqui aspectos gerais do cuidado de clientes graves em diálise, isto porque a diálise requer conhecimentos específicos que normalmente não são abordados em cursos regulares. Os clientes graves que necessitam de diálise têm duas procedências que são:

01- Crônicos agudizados Clientes portadores de insuficiência renal crônica

em manutenção ou em tratamento dialíticos conservador, que apresentam situações de urgência ex: hipercalemia, hipervolemia etc.

02 - Insuficiência renal aguda www.globaldialysis.com

Clientes que mantinham função renal normal, mas que apresentaram complicações com deterioração rápida da função renal, com acúmulos de resíduos nitrogenados de uréia, creatinina e potássio, entre um espaço de tempo medido entre horas a dias. Ex: hipovolemia, obstrução, trombose e infecção generalizadas etc.

Planejar a assistência de enfermagem para um cliente grave na unidade de diálise não é diferente do que será feito em outra unidade qualquer, trata-se de procedimento de alta complexidade, onde são resguardo os aspectos pertinentes à diálise. A assistência deve ser feita de maneira integral. Assim, um cliente em ventilação mecânica, deverá receber todos os cuidados que requer este tratamento apesar de estar na unidade de diálise. Deste modo, todos os cuidados deverão ser planejados e executados despendendo da necessidade do cliente. Aqui, nos deteremos aos cuidados relacionados à diálise em clientes graves. A opção por uma modalidade dialítica, bem como a prescrição da diálise, depende do estado clínico do cliente. Duas são as situações que colocam o cliente

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em risco de vida: hipercalemia (potássio em níveis altos) e edema agudo de pulmão (sobrecarga hídrica), porém, outras situações também definem a modalidade dialítica, como por exemplo:

Clientes com instabilidade hemodinâmica - para estes não é recomendado à hemodiálise; a indicação é diálise peritonial (DP) ou hemodiafiltração arteriovenosa contínua "Hemolenta" (CA VDHDF).

Clientes com cirurgia abdominal recente - para estes a diálise peritonial não é recomendada; com algumas restrições a estes é indicada a hemodiálise. O proposto aqui é apenas para conhecimento já que a definição da

modalidade dialítica é responsabilidade médica. Definida à modalidade, hemodiálise ou diálise peritonial, estabelece-se um plano para a assistência de enfermagem.

Planejamento para Avaliação da Assistência de Enfermagem a Clientes Graves

I - Observar no prontuário O tipo de equipamento / material a ser usado; Freqüência e duração da diálise; Método de heparinização (se for o caso); Ajuste do peso conforme o ganho ou a perda; Administração e / ou reposição de líquidos; Fluxo adequado de sangue (se for o caso); Composição do banho de diálise; Medicação, dieta, indicação de transfusão e de outras terapias; Necessidade de coleta de sangue para exames.

II - Examinar e avaliar antes de iniciar o procedimento Avaliar o cliente antes da diálise, constando de: pressão arterial; qualidade e

frequência do pulso; qualidade e frequência respiratória; temperatura; condições do acesso vascular e / ou peritonial; estado de hidratação; estado físico e bem estar emocional.

III - Monitorar o cliente durante todo o procedimento Monitorar e anotar a condição do cliente durante toda a diálise. Qualquer

alteração importante destes parâmetros, tais como: pressão arterial, fluxo de sangue, tempo de coagulação, tempo de infusão e drenagem, estado mental, deve ser identificado e corrigido.

IV - Proporcionar ao cliente um ambiente adequado Manter um ambiente adequado garantindo privacidade, proteção física,

proteção de seus direitos e apoio emocional. V - Revisar o plano assistencial

Identificar as alterações necessárias no plano de assistência, implementar as mudanças e avaliar o impacto resultante destas mudanças.

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ROTEIRO PARA ATENDIMENTO DO CLIENTE EM HEMODIÁLISEa) Aferir peso pré e pós HD. b) Monitorar e registrar os parâmetros vitais (T, P, R, e P A) c) Controlar Pressão Arterial:

- H / h - clientes estáveis,- 30/30min - clientes instáveis- l5 / l5 min - clientes graves

d) Administrar dose inicial de heparina e doses subseqüentes (observar horário para evitar

coagulação). e) Manter e observar fluxo do banho de diálise: www.prorim.com.br

- 500ml/min -clientes já em programa- 500ml/min -clientes novos

f) Observar constantemente o fluxo de sangue; deve ser gradativamente aumentado > 300ml/min.g) Manter detector de ar acionado durante todo o procedimento. h) Comunicar qualquer alteração no fluxo de sangue. i) Observar sinais e sintomas (tonturas, tremores, agitação psicomotora, sangramento, palidez, sudorese, etc.).j) Registrar em folha própria, os parâmetros da monitorização, medicamentos prescritos e administrados, reposição hídrica, transfusão de sangue e derivados, e os horários. k) Atender os clientes em todas as suas solicitações e suas necessidades.

ROTEIRO PARA A TENDIMENTO DO CLIENTE EM DIÁLISE PERITONIAL Preparar a unidade e material para instalação da diálise; Receber cliente, verificar e anotar parâmetros vitais e peso; Fazer tricotomia abdominal (sê necessário); Solicitar o esvaziamento da bexiga; Montar o sistema de diálise; Auxiliar o médico durante introdução do cateter; Testar infusão e drenagem; Iniciar a diálise; Anotar a hora do inicio e término de cada infusão e drenagem; Anotar o efluente peritonial (volume infundido e drenado; balanço parcial e

total; aspecto); Verificar sinais vitais conforme prescritos; Comunicar ao enfermeiro, qualquer alteração observada.

FUNÇOES DO TECNICO DE ENFERMAGEM NA DIÁLISEAssistência integral ao cliente, sob supervisão do enfermeiro.

I - Tarefas

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Executa técnicas de enfermagem conforme determinação do enfermeiro;Zela pelo bem estar e segurança do cliente;Observa e registra sinais e sintomas apresentados pelo cliente e comunica qualquer alteração;Auxilia o médico e o enfermeiro nos tratamentos e exames junto ao cliente;Administra a medicação prescrita;Prepara, conforme o caso, máquina e material a ser utilizado durante a diálise;Monitoriza a diálise, registrando parâmetros em folha própria;Faz anotações dos cuidados prestados;Coleta material para exames laboratoriais;Zela pela limpeza e ordem da unidade;Faz a desinfecção das máquinas, seguindo a rotina pré-estabelecida;Cumpre as normas e rotinas do serviço.

__________________________________________.Enfermeira coordenadora da Unidade de Rim do Hospit'!l Governador Celso Ramos/SES; especialista em

enfermagem em nefrologia pela SOBEN.

.Enfermeiro especialista em Enfermagem Nefrologica pea PUC e titulo pela SOBEN -Sociedade Brasileira de

Enfermagem em Nefrologia.

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Cleonete E. Agenta* Hilário M. Neto^**

I – INTRODUÇÃOO tratamento da parada cardiorrespiratória (PCR) recebe diferentes

denominações: ressuscitação cardiopulmonar, ressuscitação cardiorrespiratória (RCR), ressuscitação cardiorrespiratória, ressuscitação cardiopulmonar, ressuscitação cardiorrespiratória cerebral; toda ela correta. Entretanto, o termo mais utilizado em nosso meio e que será o adotado neste consenso é o RCR. II – CONCEITOS GERAIS

PCR é a interrupção súbita da atividade mecânica ventricular, útil e suficiente, e da respiração; morte clínica: falta de movimentos respiratórios e batimentos cardíacos eficientes na ausência de consciência, com viabilidade cerebral e biológica; morte biológica irreversível: deterioração dos órgãos, que se segue à morte clínica, quando não se institui as manobras de RCR; morte encefálica (freqüentemente referida como morte cerebral): ocorre quando há lesão irreversível do tronco e do córtex cerebral, por injúria direta ou falta de oxigenação, por um tempo, em geral, superior a 5 min. Em adulto com normotermia.III-EPIDEMIOLOGIA www.bombeiros.mg.gov.brCausas de PCR e predisposições Em adultos: o ritmo inicial mais freqüente na parada cardíaca súbita em adulto

é a fibrilação ventricular (FV) e esta tende a se converter em assistolia dentro de minutos. A doença coronária é a principal causa de PCR. Em nosso país, a doença de Chagas, por levar a importantes distúrbios elétricos no coração, sendo também deflagradora desses episódios. Os fatores pregressos mais importantes, que acrescentam riscos, são episódios prévios e história de: PCR; taquicardia ventricular (TV); infarto do miocárdio; miocardiopatia dilatada; hipertensão arterial sistêmica; cardiomiopatia hipertrófica; síndrome do QT longo e portadores de síndrome de WolfParkinson White com episódios de fibrilação atrial;

_______________________

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Enfermeira,Docente EFS/Sta.Catarina*Enfermeiro, Coord. Pedagógico- EFOS/Sta. Catarina** Em crianças: diferentemente dos adultos, o mais comum é apresentar parada

cardíaca devido à parada respiratória. Menos de 10% dos casos deve-se a fibrilação ventricular (FV), sendo geralmente associados a doenças cardíacas congênitas. Por este motivo, a sobrevida é muito baixa. Como a falência respiratória é a causa fundamental da PCR na criança, prevenir a insuficiência respiratória e, principalmente, observar muito de perto crianças com insuficiência respiratória, diminuirão a necessidade de medidas de ressuscitação, nessa faixa etária. No nosso país, distúrbios hidroeletrolíticos e ácido básicos são outras causas comuns de PCR em criança. Em relação aos traumatismos, estes são causa freqüente de PCR em crianças abaixo de 1 ano de idade; na gravidez: os eventos que mais comumente levam a parada cardíaca na gestação são: embolia pulmonar, trauma, hemorragia periparto com hipovolemia, embolia de líquido amniótico, doenças cardíacas pré- existentes e complicações pelo uso de medicamentos durante a gravidez.

IV - MODALIDADES (RITMOS) DE PARADA CARDÍACA

AssistoliaÉ a cessação de qualquer atividade elétrica ou mecânica dos ventrículos. No

eletrocardiograma (ECO) caracteriza-se pela ausência de qualquer atividade elétrica ventricular observada em, pelo menos, duas derivações, se diagnosticada pelas pás do desfibrilador deve-se confirmada a assistolia, invertendo a posição das pás num eixo de 90°.

Fibrilação VentricularÉ a contração não-coordenada do miocárdio em conseqüência da atividade

caótica de diferentes grupos de fibras miocárdicas, resultando na ineficiência total do coração em manter um rendimento de volume sanguíneo adequado. No ECO, ocorre a ausência de complexos ventriculares individualizados que são substituídos por ondas irregulares em ziguezague, com amplitude e freqüência variáveis. É o ritmo inicial mais freqüente em parada cardíaca súbita nos adultos.

Taquicardia ventricular sem pulsoÉ a sucessão rápida de batimentos ectópicos ventriculares que podem levar à

acentuada deterioração hemodinâmica, chegando mesmo a ausência de pulso arterial palpável, quando, então, é considerada um ritmo de parada cardíaca, devendo ser tratada com o mesmo vigor da FV .O ECO caracteriza-se pela repetição de complexos QRS alargados não precedidos de ondas P e, se estas estiverem presentes, não guardam relação com os complexos ventriculares. Podem ocorrer capturas isoladas de alguns complexos QRS. O ritmo normalmente é regular, mas pode ser irregular.

Atividade elétrica sem pulsoÉ caracterizada pela ausência de pulso detectável na presença de algum tipo

de atividadeelétrica, com exclusão de taquicardia ou FV. A atividade elétrica sem pulso incorpora a dissociação eletromecânica (DEM) e um grupo heterogêneo de ritmos que inclui: pseudo DEM, ritmo idioventricular, ritmo de escape ventricular, ritmo idioventricular pós desfibrilação e ritmos bradiassistólicos. Ao ECG, caracteriza-se pela presença de complexos QRS largos e bizarros que não produzem resposta de contração miocárdica eficiente e detectável.

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V - TratamentoConsiste no conjunto de medidas básicas e avançadas de Ressuscitação

Cardiorrespiratória veremos posteriormente.

I - Conceito É uma síndrome clínica caracterizada por crises de dor ou sensação de pressão na região anterior do tórax, que surge em conseqüência de um fluxo sanguíneo coronariano insuficiente e / ou suprimento inadequado de oxigênio ao miocárdio, portanto, causada pelo desequilíbrio entre oxigênio que o miocárdio necessita e o que as artérias coronárias podem suprir no momento. Trata-se de uma isquemia de curta duração (15s a 15 min), que não chega a produzir infarto.II - Classificação

Angina estável (esforço): Síndrome de dor torácica usualmente precipitada pelo exercício físico ou estresse emocional. A dor é aliviada pelo repouso ou com uso de nitroglicerina (vasodilatador).

Angina instável (pré-infarto): Dor torácica que ocorre em repouso; geralmente em clientes com angina estável que evoluem para um quadro clínico complexo e intermediário entre a angina e o infarto agudo do miocárdio com isquemia miocárdica progressiva, novos episódios de dor mais frequentes, prolongados e intensos (geralmente aos mínimos esforços). Pode evoluir para Infarto Agudo do Miocárdio (IAM).

III – Causas www.heart-help.net

Em geral é devida a uma doença aterosclerótica (deposição de gordura e trombose na camada íntima das artérias) do coração, quase sempre associada com uma obstrução significativa de uma artéria coronária importante. Pode ser também devida ao vasoespasmo, estenose ou insuficiência aórtica grave, aortite, hipertireoidismo, anemia, taquicardia. Pode ainda aparecer em pessoas com hipertensão, diabetes, sífilis ou reumatismo. IV - Manifestações clínicas Dor descrita como sensação de opressão, ou como uma faixa apertada ou um peso considerável. Muitos clientes negam sentir dor, referindo apenas sensação de desconforto, podendo ser causa de grande ansiedade e aflição. Normalmente esta é referida atrás do terço médio ou superior do estemo (retroestemal), o cliente pode colocar a mão fechada sobre o local da dor. Comumente irradia-se para o pescoço (descrita como sufocante), mandíbula (como dor de dente), ombros ou extremidades superiores (mais freqüentes do lado esquerdo). Astenia, fraqueza, sufocamento e estrangulamento. O cliente fica apreensivo e com sensação de morte iminente. Flatulência, sensação de desmaio e ansiedade aguda. Taquicardia e aumento da pressão arterial. V - Métodos diagnósticos: relato de dor e ECG. VI - Complicações

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Morte súbita devido a arritmias letais. Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC); Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). VII - Tratamento O objetivo deste é reduzir a carga de trabalho cardíaco, diminuindo dessa forma, a demanda de oxigênio do miocárdio, ou aumentar a oferta do oxigênio ao miocárdio, aliviar a dor e prevenir o IAM. VIII - Ações de Enfermagem

Melhorar a qualidade de vida: orientar o cliente no sentido de adaptar suas atividades conforme a doença, e obter informações a respeito dos fatores de risco cardíaco do cliente;

Incentivar o cliente a expressar seus sentimentos e o significado da doença para ele e sua família. Avaliar o conhecimento do cliente e familiares sobre a doença;

Observar queixas de dor e administrar medicação conforme prescrição médica;

Colocar o cliente em uma posição confortável; Orientar o cliente para sempre comunicar a equipe de enfermagem na

ocorrência da dor; Reduzir a ansiedade, pois este cliente geralmente tem medo de morrer, por

isso é fundamental permanecer ao lado dele durante as crises de dor; Incentivar a permanência da família durante a hospitalização, se possível; Discutir as crenças do cliente a respeito da modificação dos fatores de risco e

vontade de alterá-los; Orientar para que seja moderado em todas as atividades; Orientar para evitar realizar esforço físico por 2 horas após as refeições; Evitar o frio intenso; Diminuir de peso, se necessário; Orientar para evitar alimentar-se em excesso; evitar ingestão de cafeína, pois

pode aumentar a freqüência cardíaca e produzir angina; Orientar sobre o tabagismo: se possível parar de fumar, já que o fumo

aumenta a freqüência cardíaca e a pressão arterial; Evitar o stress; Encaminhar o cliente para os programas ambulatoriais; Administrar medicação conforme prescrição médica, estando atento para os

efeitos colaterais; Controlar pressão arterial e freqüência cardíaca;

I - Conceito Consiste na necrose isquêmica de uma área ou região do miocárdio. É o processo no qual o tecido miocárdio é destruído em regiões do coração desprovidas de um suprimento sanguíneo suficiente, em virtude da redução do fluxo sanguíneo

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coronariano. É também conhecido como "ataque cardíaco" e constitui a forma mais importante de CPI e a principal causa de morte. II - Causas Na maioria das vezes o quadro é conseqüência do fechamento arterial devido a trombo ou placa de ateroma, que obstrui a luz coronariana. Diminuição do fluxo sanguíneo coronariano, causando um desequilíbrio entre o suprimento e a demanda de oxigênio no miocárdio. Todos os fatores relacionados á aterosclerose (obesidade, fumo, alcoolismo, vida sedentária, hiperlipidemia, DM e hipertensão), predispõem ao infarto. III - Manifestações clínicas O cliente sente dor no peito (precordial -porção central do tórax), descrita como opressão, pontada ou queimação, que se irradia aos ombros e braços, pescoço ou abdômen geralmente sobre o lado esquerdo e sensação de epigastralgia. A dor não é aliviada pelo repouso, nem pela administração de nitratos, é necessário o uso de analgésicos potentes. Palidez, mal-estar geral, pulso fraco e taqui ou bradicárdico, queda de pressão arterial, ocasionando muitas vezes o aparecimento do choque e insuficiência cardíaca. Sudorese, náuseas e vômitos, dispnéia e edema pulmonar, astenia e vertigens, ansiedade e inquietação. A temperatura pode subir. Em indivíduos diabéticos, pode ocorrer o infarto sem dor.

IV - Métodos de diagnóstico História clínica; ECO: alterações do traçado; Dosagem de enzimas e isoenzimas séricas: a Creatinoquinase

(CK) com sua Isoenzima (CK-MB) é considerado o indicador mais sensível e confiável. A CK-MB é a isoenzima específica do coração, isto é, ela só é encontrada nas células cardíacas e, portanto, só aumenta quando houver destruição destas células. Valores de referência:

CK: Homem: 24 a 170 Mulher: 24 a 140 CK-MB : inf. 10 U/L; campus.fortunecity.com

Ecocardiografia; Cintilografia; Ressonância magnética; Arteriografia das coronárias (cateterismo cardíaco).

V - Tratamento Objetiva prevenir a morte por arritmia, assistolia e choque cardiogênico; limitar o tamanho do infarto; favorecer a cicatrização do miocárdio; facilitar a reabilitação (BRUNNER e SUDDARTH, 1980, p.344). Correção dos fatores de risco como: hipertensão arterial, diabete, hiperlipidemia, fumo, obesidade, vida sedentária, tensão emocional, abolir uso de anticoncepcionais. Oxigenioterapia; uso de drogas analgésicas, anti-hipertensivas, anti-trombolíticas. Pode ser indicado o uso de marca-passo e cirurgia de revascularização.

VI - Ações de EnfermagemAlívio da Dor

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A dor cardíaca resulta da diminuição da oxigenação do tecido miocárdio. A hipóxia é causada pelo estreitamento ou bloqueio das artérias coronárias. O tratamento enfoca a redução da dor, a diminuição do dispêndio de energia e a dilatação das artérias coronárias;

Instruir o cliente a comunicar qualquer episódio de dor imediatamente. Valorizar as queixas de precordialgia e adotar medidas para o seu alívio. A dor isquêmica é quase sempre uma fonte de grande apreensão para o cliente;

Administrar analgésicos conforme prescrição médica. Registrar a administração e o grau de alívio apresentado. A dor severa e persistente não aliviada pelos analgésicos pode indicar extensão da área infartada;

Após a fase aguda da dor, explicar a sua causa e os possíveis fatores precipitantes (físicos e emocionais). Uma explicação tranquila pode ajudar a reduzir o estresse do cliente associado ao medo do desconhecido;

Cuidados com oxigenioterapia; Posicionar o cliente confortavelmente no

leito; Manter repouso absoluto no leito.Redução da Ansiedade Todas as pessoas apresentam algum tipo de

reação emocional após o IAM. A percepção do cliente e da família dos efeitos (físicos, psicológicos e sociais) do IAM determinam a natureza e a extensão da reação emocional;

www.enfermagem.org/

Manter o cliente informado do seu quadro, procurando diminuir sua ansiedade e a da família;

Na indicação de internação em UTI / UCO, explicar detalhadamente para o cliente e família o motivo desta necessidade;

Manter um ambiente tranqüilo que favoreça o repouso físico e mental tanto quanto possível;

Transmitir uma sensação de compreensão e ajuda. Encorajar o cliente a verbalizar quaisquer medos e preocupações relativas ao IAM e o seu tratamento;

Investigar o nível de ansiedade e planejar a instrução para quando o nível estiver baixo ou moderado;

Encorajar a família a verbalizar seus medos e preocupações. Monitorar as Complicações Potenciais

As complicações que podem surgir do IAM são conseqüentes ao dano feito ao miocárdio e ao sistema de condução. Incluem: choque cardiogênico, arritmias, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), edema agudo de pulmão (EAP), embolia pulmonar ou cerebral e acidente vascular cerebral (A VC). Como estas complicações podem ser letais, é imprescindível a identificação precoce dos principais sinais e sintomas que indicam o seu início;

Monitorar a freqüência cardíaca e o ritmo cardíaco no ECO. Comunicar ao enfermeiro qualquer alteração;

Proporcionar vigilância constante durante o período crítico da doença; > Monitorar freqüência cardíaca (FC) e ritmo cardíaco; > Registrar o ECO;

Controlar pressão arterial (PA), freqüência respiratória (FR) e temperatura (T);

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Avaliar estado mental (apatia, confusão, inquietação, agitação, sonolência); Avaliar coloração da pele, perfusão periférica, presença de sudorese; Controlar débito urinário; Manter cuidados com oxigenioterapia; Detectar sinais de complicações e tomar as providências devidas; Estar preparado para qualquer medida terapêutica de urgência (arteriografia,

angioplastia, cirurgia de revascularização, etc); Encorajar o cliente a fazer movimentos com as pernas; Estar atento a sinais de sangramento, no caso de ter sido feito terapia

fibrinolítica.Educação em Saúde Proporcionar conhecimento acerca da doença durante a internação vai facilitar a

aceitação do cliente ao programa de autocuidado após a alta hospitalar; Após o período crítico do IAM, iniciar a progressão gradual das atividades, de

acordo com a tolerância do cliente; Orientar para que peça auxílio para sair da cama e evite movimentos bruscos,

pela possibilidade de desenvolver hipotensão postural; Proporcionar períodos adequados de repouso; Investigar a ocorrência de constipação e adotar medidas para o seu alívio. Na

fase de repouso absoluto no leito, pode ser necessário o uso de um laxante suave (conforme prescrição médica).

Para a alta hospitalar Explicar a necessidade de restrição de atividade e como a atividade deve

progredir gradualmente; Evitar exercícios isométricos e o levantamento de objetos pesando mais de 15

quilos; Evitar as corridas, o exercício pesado e os esportes até que o médico

recomende; Ter períodos de repouso mais frequentes durante o dia, por 1 a 2 meses; Realizar as atividades em ritmo moderado e confortável; se ocorrer fadiga parar

e descansar 15 min., prosseguindo depois; Consultar o médico sobre quando retomar ao trabalho, dirigir carro, atividade

sexual; Evitar extremos de calor e frio; Manter os medicamentos prescritos até a consulta médica; Fazer controle ambulatorial periódico; Orientar quanto aos fatores de risco do IAM que podem ser eliminados ou

modificados: obesidade; tabagismo; dieta rica em gordura e sódio; sedentarismo; ingestão excessiva de álcool; hipertensão; controle do estresse;

A mudança no estilo de vida, relacionada aos fatores de risco é fundamental para a melhora da qualidade de vida do cliente pós IAM.

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I - Conceito A ICC é uma conseqüência extremamente comum de muitas formas de cardiopatia e a causa mais freqüente de morte súbita. Resulta da incapacidade do coração de bombear a quantidade necessária de sangue oxigenado, suficiente às necessidades dos diferentes órgãos e tecidos do organismo. Quando a insuficiência cardíaca se desenvolve lentamente é chamada de crônica e quando ocorre de maneira súbita é chamada de aguda. Afeta cerca de 0,2% da população ocidental, principalmente acima dos 40 anos de idade. A ICC é uma condição comum, quase sempre recidivante e com prognóstico sombrio, pois apresenta alta mortalidade (mais de 50% em menos de 5 anos), por isso todos os clientes com ICC devem ser avaliados constantemente, na tentativa de esclarecer a etiologia e as causas precipitantes para que estes fatores possam ser adequadamente corrigidos.

II - Causas Ocorre por anormalidades no músculo cardíaco e anormalidades mecânicas ou arritmias. As primeiras podem surgir na isquemia miocárdica, na cardiopatia hipertensiva, nas miocardiopatias e miocardites, etc, enquanto as anormalidades mecânicas resultam das valvulopatias, das doenças do pericárdio e, também, da hipertensão arterial. Qualquer que seja sua base, a ICC caracteriza-se por redução do débito cardíaco ou represamento do sangue no sistema venoso. III - Manifestações Clínicas Geralmente um dos ventrículos (direito ou esquerdo) se toma insuficiente, porém, com o tempo, o outro ventrículo também falha pela sobrecarga de trabalho.

ICC Esquerda Pode ser causada por cardiopatia isquêmica (CPI), hipertensão, doenças das válvulas mitral e aórtica e miocardiopatias não-isquêmicas. Como o coração está insuficiente para bombear o sangue para a aorta e demais artérias, esta fica represada (congestionada) ao nível da micro-circulação dos pulmões (de onde está vindo o sangue arterial, já oxigenado, através das veias pulmonares). Portanto, é lá que surgem as principais manifestações clínicas, tais como: congestão e edema pulmonar, dispnéia, ortopnéia (dispnéia produzida em decúbito), dispnéia paroxística noturna, tosse seca geralmente à noite e hemoptise. Pela diminuição do débito cardíaco e do volume circulatório, o qual repercute sobre os rins que, recebendo menor pressão arterial faz com que a filtração diminua e apareça a retenção de sódio e água. Como conseqüência, a pressão osmótica se eleva, a água é reabsorvida e criam-se os edemas cardíacos. A circulação pulmonar torna-se mais lenta produzindo diminuição da oxigenação do SNC, o que determina a aparição de sonolência, fadiga e alterações mentais.

ICC Direita É geralmente conseqüência da ICC esquerda, devido à elevação da pressão pulmonar. Como o sangue está congestionado no pulmão, o lado direito do coração encontra dificuldade para bombear o sangue para esse órgão, ficando retido nos sistemas venosos sistêmico (veia Cava) e porta (fígado). Por isso as manifestações clínicas diferem: dor abdominal alta devido à hepatomegalia (aumento do tamanho do fígado), distensão das veias do pescoço (veia jugular), ascite, derrame pleural e edema de tornozelos, ganho ponderal inexplicável, anorexia e náuseas, cardiomegalia, ritmo cardíaco em galope, taquicardia, pulso alternante. IV - Tratamento

Promover o repouso para reduzir o trabalho cardíaco;

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Administrar medicamentos para aumentar a força e eficiência das contrações miocárdicas;

Eliminar o acúmulo excessivo de líquidos no organismo (através de diuréticos e redução de sódio);

Oxigenioterapia; Medicamentos utilizados: Diuréticos (agentes que elevam o débito urinário):

Hidroclorotiazida ( clorana), clortalidona (higroton), furosemida (Ias ix); Vasodilatadores: isossobitol (isordil, isocord), captopril (capotem, hipocatril), enalapril (renitec), hidralazina (lowpres, nepresol); Digitálicos: digoxina (lanoxin), cedilanide.

V - Ações de enfermagem Manter cliente e família informados sobre a situação; Estimular a participação da família nos cuidados à saúde; Proporcionar o repouso para reduzir o trabalho cardíaco, aumentar a reserva

cardíaca, reduzir a pressão arterial, diminuir o esforço dos músculos respiratórios e a utilização de oxigênio, melhorar a eficiência das contrações cardíacas e promover a diurese através de uma melhor perfusão renal;

Colocar o cliente em posição semi-sentada no leito (cabeceira elevada a 20 ou 30 cm) ou em uma poltrona, se possível num ambiente com ar refrigerado. Esta posição reduz o retorno venoso ao coração e pulmões, alivia a congestão pulmonar e reduz a pressão do fígado sobre o diafragma;

Apoiar os braços com travesseiro para evitar o esforço dos músculos dos ombros;

Fornecer comadre ou papagaio para reduzir o trabalho de ir até o banheiro; Proporcionar repouso e sono tranqüilo à noite aliviando a tensão. As pessoas

com ICC têm tendência a inquietação noturna por causa da hipóxia cerebral associada á retenção de nitrogênio;

Cuidados com oxigenioterapia; Manter o quarto claro e de preferência com acompanhante; Evitar restrição no leito (a resistência a elas aumenta o esforço físico e a carga

cardíaca); Promover o conforto físico; Observar o aparecimento de complicações decorrentes da permanência

prolongada no leito (úlcera de decúbito, flebotrombose ou embolia pulmonar); Controle de pulso, respiração e P A; Observar a dieta (hipossódica e hipocalórica); Controlar eliminações (diurese); Cuidados na administração de medicamentos:

Administrar sedação adequada, conforme prescrição médica, para aliviar a insônia e inquietação e com cautela para evitar que ocorra depressão respiratória (a eliminação das drogas é lenta devido à congestão hepática e à imobilidade do cliente);

Digitálico: Verificar o pulso e a freqüência cardíaca antes de administrar cada dose de digital. Suspender o digital e avisar o médico / enfermeira se observar o seguinte: diminuição da freqüência cardíaca, mudança do

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ritmo cardíaco, apatia, confusão mental, anorexia, diminuição do débito urinário (anotar, comunicar a enfermeira / médico);

Diurético: Administrar no início da manhã (a diurese noturna perturba o sono). Registrar ingestão e excreção de líquidos (o cliente pode perder grande volume de líquidos). Pesar diariamente pela manhã, em jejum (6 horas) para determinar a perda do edema. Observar fraqueza, mal-estar, cãibras musculares (devido á perda de eletrólitos). Administrar potássio VO (cpm). Observar distensão vesical (bexigoma) principalmente em clientes idosos e com hiperplasia de próstata;

Vasodilatadores: Estes medicamentos só são usados quando a ICC não responde ao tratamento habitual com digitálico e diurético. Quando são utilizados, geralmente se faz a monitoração do cliente, pois a vasodilatação que provocam pode levar a queda brusca de PA.

Eliani Costa*Roseni R. Machado**

I – IntroduçãoA obstrução das vias aéreas superiores, por corpos estranhos (pequenas

partículas de poeira, areia, grãos, sementes, objetos ou pequenos insetos) é uma das causas de morte em adultos e, especialmente, em crianças. A obstrução é conhecida popularmente como engasgamento ou sufocação, que pode ser definida como uma obstrução total ou parcial das vias aéreas, obstrução esta, provocada pela presença de um corpo estranho, por infecções como epiglotite, difteria ou choque anafilático, que produzem edema das vias aéreas. A atuação de um socorrista pode ser de importância vital para a vítima e o profissional técnico de enfermagem deve estar preparado para o atendimento deste tipo de intercorrências.II - Como reconhecer uma vítima de engasgamento?

A obstrução de vias aéreas pode ser total ou parcial. Na obstrução total, a vítima não consegue tossir, falar ou respirar, aparecendo cianose labial e de extremidades e falta de expansibilidade torácica. Na obstrução parcial, pode aparecer desconforto respiratório, de inicio súbito, associado à tosse, náusea, estridor ou chiado. O socorrista não deve tentar a expulsão do corpo estranho com manobras, como o golpeamento da região posterior do tórax.III - O que fazer?

Na vítima de obstrução completa, ainda consciente, utiliza-se a manobra de Heimlich (fig.01.a). O socorrista posiciona-se atrás da vítima envolvendo-a com os braços, fechando uma das mãos que é colocada com o lado do polegar contra o abdômen da vítima, na linha média entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical. O punho fechado deve ser agarrado pela outra mão. Em

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seguida, aplica-se um golpe rápido para dentro e para cima. Esta manobra provoca uma tosse artificial tentando expelir o corpo estranho;

Em clientes muito obesos ou em grávidas esta manobra é realizada com as mãos aplicadas na região medioesternal. Em caso de insucesso, procede-se a punção da protuberância cricotireoidiana com agulha de grosso calibre ou com outro instrumento perfurante;

Em crianças que estiverem com obstrução de via aérea por corpo estranho podemos utilizar a manobra do tapa nas costas, desde que a mesma possa ser colocada de cabeça para baixo. Nesta situação, além da diferença de pressão e da trepidação causada pelo próprio tapa, contaremos também com o auxílio da força da gravidade (fig 19);

Na vítima inconsciente, a manobra de Heimlich deve ser realizada com o cliente em decúbito dorsal, ficando o socorrista ajoelhado sobre a vítima, colocando a base de uma das mãos na região do abdômen, já descrita (fig. 01-b). A outra mão é colocada sobre a Ia, pressionando o abdômen para dentro e para cima com múltiplos impulsos;

Em caso da presença de corpo estranho no nariz, comprima com o dedo a narina não obstruída, orientando a vítima para expulsar o ar pela narina em que se encontra o corpo estranho, mantendo a boca fechada. Se o corpo estranho não sair, procure um serviço de saúde. Não introduza instrumentos na narina e não deixe a vítima assoar o nariz com violência.

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Fig 01.a -Manobra de Heimilich – em vitima consciente

Fig 01. b -Manobra de Heimilich – Em vitima inconsciente

Fonte:

www.conscesonacionalderessucitaçãocardiorrespitatoria.htm

Manobras de helimch em lactentesFonte:américa Heart Associattion . in: suporte avançados de vida em pediatria São Paulo,1997, cap.03 pg. 12

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SUPORTE BÁSIICO DE VIDA (SBV)

I - DEFINIÇÃOÉ constituído por um conjunto de procedimentos de emergência que pode

ser executado por profissionais da área de saúde ou por leigos treinados, com conhecimentos relativos a obstrução das vias aéreas, parada respiratória e parada cardíaca e na aplicação da RCR através da seqüência ABC: abertura de vias aéreas (desobstrução); boca a boca ou boca-máscara (respiração); circulação artificial (compressão torácica externa).

Tradicionalmente, temos considerado as intervenções do SAVC (Suporte Avançado de Vida em Cardiologia) como sendo desfibrilação, intubação endotraqueal e medicação. Entretanto, essas distinções tem sido ofuscadas principalmente pela desfibrilação automática e pelo reconhecimento da importância da desfibrilação precoce no adulto e a disponibilidade e facilidade dos desfibriladores automáticos externos, que reconhecem os ritmos chocáveis e podem ser utilizados por leigos treinados. Portanto, cada vez mais estaremos encontrando a seqüência ABCD, no suporte básico de vida.

II - RECONHECIMENTO E ABORDAGEM INICIALA abordagem da vítima com provável PCR deve ser iniciada com a detecção

da inconsciência. Constatado este fato, o socorrista deve solicitar o auxílio imediatamente, pedindo por um desfibrilador no adulto e iniciar os procedimentos adequados; na criança, deve iniciar os procedimentos adequados (ABC) e solicitar

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ajuda, lembre-se a causa mais freqüente de PCR em criança é conseqüência de problema respiratório (obstrução, insuficiência respiratória).

Para que a RCR seja eficiente, a vítima deve estar em decúbito dorsal sobre uma superfície dura, firme e plana. Se a vítima estiver em decúbito lateral ou ventral, o socorrista deve virá-la em bloco de modo que a cabeça, pescoço e ombros movam-se simultaneamente, sem provocar torções (fig. 03). Todo cliente inconsciente em que há suspeita de queda, proceda a proteção coluna cervical. O socorrista deve colocar-se ao nível dos ombros da vítima e ajoelhar-se quando ela estiver no solo.

Fig. 03 - Posicionamento de vítimaFonte: Amrtican Hart Association

II - SEQUÊNCIA DAS MANOBRAS DO SBV

Abertura das Vias AéreasNa ausência do tônus muscular, a língua e / ou a epiglote poderão ocluir as

vias aéreas, uma causa comum de obstrução em pessoas inconscientes. A boca deve ser aberta e as vias aéreas superiores inspecionadas, retirando objetos estranhos, prótese dentária, remover vômitos, sangue, secreções com os dedos cobertos com gaze ou pano, se não houver contra-indicação virando o cliente de lado, ou aspirando mecanicamente.

A hiperextensão da cabeça (Fig. 04) determina a progressão do maxilar inferior para frente, promovendo o afastamento da língua da parede dorsal da faringe, com a conseqüente abertura das vias aéreas superiores. É realizada colocando-se a palma de uma das mãos na fronte da vítima e as pontas dos dedos indicador e médio, da outra mão sob a parte óssea do queixo, tracionando-o para frente e para cima.

Uma técnica variante é a chamada: "manobra de mandíbula"(Fig. 05), que consiste na colocação dos dedos de ambas as mãos do socorrista nos ramos atrás dos ângulos da mandíbula, elevando e deslocando-a para frente, mantendo a

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posição neutra da coluna cervical. O socorrista deve se colocar atrás da cabeça da vítima com os cotovelos apoiados na superfície na qual ela está deitada. Se a boca permanecer fechada o lábio inferior deve ser retraído com o auxílio dos polegares. A manobra da mandíbula tem indicação imediata quando se suspeita de trauma cervical.

Fig. 04 - Abertura de via aérea com hiperextenção da cabeça

.

Fig. 05 - Manobra de mandíbulaFonte:American Hart Association

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Avaliar ausência da respiração e ventilar

Para avaliar a presença de respiração espontânea, o socorrista deve utilizar a técnica de ver, ouvir, sentir colocando sua cabeça de forma que seu ouvido fique próximo à boca e ao nariz do cliente e olhando para o tórax do mesmo. O socorrista "ouve e sente" a respiração e olha procurando movimento respiratório. (fig. 06).

Na ausência destes sinais, conclui-se que a vítima está apnéica. Esta avaliação deve ser feita no máximo em 5s.

Caso de retomem os movimentos respiratórios, o socorrista deve continuar a manter as vias aéreas abertas, na ausência de trauma ou suspeita, deve manter o cliente inconsciente na posição de resgate ou recuperação. (fig. 06).

Fig. 06 - Posição de recuperação

Na ausência de respiração espontânea, a manobra ventilatória inicial deve ser de 2 ventilações amplas, com duração de 1 e 1j2 a 2s cada, no adulto.

Na ventilação boca a boca (Fig. 08), após ocluir as asas do nariz da vítima com os dedos polegar e indicador, da mão que está na fronte, com o dedo indicador e médio da outra mão eleve a mandíbula, mantendo a hiperextensão da cabeça, o socorrista, após inspiração profunda, coloca seus lábios sobre a parte externa da boca da vítima, de modo a obter uma boa vedação e insufla um volume de ar para expandir o tórax A expiração se faz passivamente pela própria elasticidade do tórax. A boca e o nariz(Fig. 09) constituem uma variante, em situações em que a respiração boca a boca não pode ser utilizada, como trisma, trauma bucal ou impossibilidade de vedação adequada. A posição das mãos do socorrista nesta modalidade será uma na testa e a outra erguendo a mandíbula, desta forma ocluindo a boca, enquanto insufla o ar pelo nariz.

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Fig. 07 - Respiração boca – narizFonte American Hart Associatin.

Fig. 08 - Respiração boca-a-bocaFonte American Hart Association.

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Atualmente muitos profissionais possuem máscaras faciais de bolso, com válvula unidirecional, de uso individual, técnica boca-máscara. Espera-se que as unidades hospitalares cada vez mais disponham de ressuscitadores manuais (bolsa – válvula –máscara / ambú ), de fácil acesso, com reservatório de oxigênio e máscaras faciais transparentes, que permita visualizar vômitos, secreções, Na disponibilidade do ressuscitador manual, realizar as duas ventilações com o mesmo conectado a rede de oxigênio.

Fig. 9 - Ventilação boca-máscara com valva unidirecional Fonte: Ameriacan Heart Association

Após as duas ventilações de resgate, confirmada a permeabilidade da via aérea, pela expansão torácica e o cliente não respira devemos confirmar a ausência de pulso, (C). Caso não se confirme a permeabilidade da via aérea, devemos retomar ao A e B.

Circulação

- Confirmar ausência de pulso e fazer compressões torácicas externasO reconhecimento da parada cardíaca em adulto é feita pela constatação da

ausência de pulso na artéria carótida mais próxima do socorrista, utilizando os dedos indicador e médio ou, eventualmente, na artéria femoral associada à perda de consciência e a outros sinais periféricos, como palidez, cianose e pele marmórea. Na criança muito pequena, a ausência de pulso é pesquisada na artéria braquial, devido ao pescoço curto e gorducho dos lactentes abaixo de um ano (fig. 10).

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Fig. 10 - Localizando o pulso Fonte: Amerian Hart Association

A pesquisa do pulso deve consumir de 5 a 1Os pela possibilidade dele ser lento, irregular ou de pouca amplitude. Na presença de pulso, porém com respiração ausente após as 2 ventilações iniciais, estas devem ser continuadas na freqüência de 1 ventilação a cada 5s.

Uma vez caracterizada a parada cardíaca, deve-se prontamente iniciar a compressão torácica externa. O cliente deve estar em decúbito dorsal horizontal, apoiado numa superfície rígida como o solo, uma tábua ou uma bandeja de servir de tamanho apropriado, interposta entre o doente e o leito.

Com o cliente e o socorrista adequadamente posicionados, este último desliza os dedos, indicador e médio, pelo rebordo costal até o entalhe onde as costelas encontram o osso estemo (ângulo de Charpy). Com o dedo médio neste entalhe, o indicador é colocado ao seu lado na extremidade inferior do estemo. A região hipotênar da outra mão é colocada no estemo ao lado do indicador. A primeira mão é removida do entalhe e colocada sobre a mão apoiada no estemo. Os dedos podem ficar estendidos ou entrelaçados, mas afastados do gradeado costal, evitando-se fraturas de costelas, Os braços do socorrista devem permanecer em extensão com as articulações dos cotovelos fixas, transmitindo ao estemo da vítima a pressão exercida pelo peso dos seus ombros e tronco, reduzindo a fadiga. A pressão aplicada deve ser suficiente para deprimir o estemo de 3,5 a 5cm no adulto, (fig. 11 e Fig. 12).

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Fig. 11 - Posicionamento Adequado das mãos para MCE

Fig. 12 - Posicionamento Adequado para MCEFonte: Amerian Hart Association

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A compressão deve ser regular e rítmica, seguindo-se imediatamente o relaxamento de igual duração, aliviando totalmente a pressão, permitindo ao tórax retomar a sua posição normal, sem, entretanto, retirar as mãos. Toda vez que retirar as mãos do estemo deve delimitar a região novamente. A seqüência destas manobras deve ser ininterrupta. A ventilação artificial e a compressão torácica externa devem ser associadas, para uma ressuscitação efetiva. A freqüência das compressões deve ser de 80 a l00 / min no adulto. As compressões torácicas devem ser alternadas com as ventilações na seguinte proporção: na presença de um socorrista, a alternância deve ser de quinze (15) compressões para cada duas (2) ventilações; caso haja um segundo socorrista, um realizará as ventilações e o outro das compressões, na relação de cinco (5) compressões para uma (I) ventilação. Estudos recentes indicam maiores benefícios com quinze (15) compressões para cada duas (2) ventilações, independente do número de socorristas, (ACLS).

Crianças até 8 anos cinco (5) compressões para uma (1) ventilação, recém- nascido três (3) compressões para uma (I) ventilação.

No cliente intubado as ventilações e compressões torácicas não necessitam mais serem sincronizadas.

Após 4 a 5 ciclos de compressão e ventilação (aproximadamente 1 min), aconselha-se a reavaliação de presença de pulso e de respiração espontânea, repetindo- se as reavaliações a cada 3 min.

Durante a parada cardíaca, a compressão torácica externa realizada de modo apropriado pode produzir uma onda de pressão sistólica próximo a 100 mmHg; entretanto, a pressão diastólica é ao redor de zero, resultando, assim, uma pressão média de 40 mmHg que irá representar a pressão de perfusão em grandes vasos, ou seja, 1/3 a 1/4 do normal. Essa situação de fluxo em nível crítico impõe ao socorrista uma eficiência e exige uma constância nas compressões.

Atualmente, existem 2 teorias que tentam explicar a circulação do sangue durante as compressões torácicas. A teoria de "bomba cardíaca", subentendendo a compressão do coração entre o esterno e a coluna, impulsionando o sangue nas artérias pulmonar e aorta e a teoria de "bomba torácica", fundamentando-se na elevação concomitante da pressão intratorácica de todas as estruturas vasculares; as artérias intratorácicas resistem ao colapso, havendo uma transmissão quase total de sua pressão para as artérias extratorácicas. As válvulas venosas competentes e o colapso venoso durante as compressões torácicas impedem a transmissão plena da pressão para as veias extratorácicas, criando um gradiente arteriovenoso de pressão extratorácica, promovendo a circulação.

A teoria da "bomba torácica" é reforçada pela observação nas salas de hemodinâmica da manutenção do cliente consciente por até 30s de parada cardíaca, quando solicitado a tossir vigorosamente. Técnicas alternativas vêm sendo investigadas com o objetivo de se elevar a pressão intratorácica para melhorar os resultados da RCR.

Entre elas destacam-se: Compressão torácica e ventilação simultâneas; Compressão abdominal interposta à compressão torácica; Enfaixe abdominal contínuo; Vestimentas compressivas antichoque; Compressão - descompressão ativas.

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Teoricamente é possível gerar fluxo sanguíneo durante RCR pelos 2 mecanismos descritos.

No lactente delimite a região para as compressões torácicas, traçando uma linha imaginária intermamilar, apoiando os dedos médios e indicador sobre o esterno, a compressão é realizada aproximadamente a uma distância de um dedo abaixo do nível dos mamilos, evitar compressão sobre apêndice xifóide risco de lesar fígado, estômago ou o baço. Pode-se usar uma mão para segurar a cabeça posicionada e utilizar o antebraço como apoio para as compressões, ou ainda em superfície rígida, (fig. 13 A e B). Em outra técnica as mãos do socorrista envolvem o tórax do recém-nascido, seus polegares estão lado a lado sobre o esterno ou sobrepostos. O tórax deve ser comprimido cerca de 1,5 a 2,5 cm, (fig. 15).

Fig. 13 A - MCE, usando antebraço como apoio.Fonte American Hart Association .

Fig. 13 B - MCE, Usando antebraço como apoio

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Fig. 14 Posição da mão na técnica de envolvimento do tórax do lactente.Fonte American Hart Association .

DESFIBRILAÇÃO COM DESFIBRILADORES AUTOMÁTICOS EXTERNOS

Considerando a importância da desfibrilação precoce na parada cardíaca súbita no adulto e a disponibilidade e facilidade dos desfibriladores automáticos externos (DEA), cada vez mais a desfibrilação permeia o suporte básico de vida para adulto. Muitos clientes adultos em FV podem sobre neurologicamente intactos, mesmo se a desfibrilação for realizada até mesmo depois de decorridos 6 a 10 minutos da parada cardíaca. Uma RCR, realizada enquanto se aguarda a chegada do desfibrilador, parece prolongar a FV e contribuir para a preservação das funções cerebrais e cardíacas. Entretanto uma RCR básica, isoladamente, não consegue reverter uma FV e fazer com que o coração volte ao ritmo normal. O sucesso da desfibrilação é extremamente tempo dependente. A probabilidade de desfibrilar alguém de volta a um ritmo capaz de perfusão diminui cerca de 2% a 10% por minuto, iniciando com uma probabilidade de 70% a 80% de sobrevida no tempo zero. Estas estatísticas deprimentes significam que se você não tratou o ritmo de um cliente em FV dentro de 10 minutos do colapso, a probabilidade sobrevida aproxima-se de zero. Conceitualmente a desfibrilação não mais pertence ao SA VC. A viabilidade generalizada do DEA transformou a desfibrilação em uma intervenção intermediária entre o SBV e o SA VC, (ACLS

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Fig. 16 - Esquema de um desfibrilador automático externo, ligado a um cliente.Fonte: American Hart Association.

COMENTÁRIOS FINAISO soco precordial é uma ação classe IIb (aceitável, possivelmente útil em

parada assistida, sem pulso e nenhum desfibrilador viável). As orientações de 1992, da ARA (American Heart Association), recomendam o soco precordial quando um desfibrilador não estiver disponível, seguindo o raciocínio que o soco pode ajudar e não há método alternativo viável para converter a arritmia. Se um desfibrilador estiver viável, faz sentido ir diretamente para a terapia e não desperdiçar sequer um mínimo de tempo com um soco precordial. O soco precordial pode reverter uma FV em pouquíssimos casos, além do que pode converter uma TV em ritmos mais malignos, tais como uma TV mais rápida, FV, assistolia a dissociação eletromecânica. Esta técnica deve ser ensinada apenas a profissionais de saúde e nunca a leigos. Aplica-se um único e vigoroso golpe na região médio esternal com os punhos cerrados de uma altura de 20 a 30 cm.

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ABCD PRIMÁRIO P/ ADULTOS ABCD PRIMÁRIO P/ CRIANÇA

* No atendimento a criança o socorrista não deve retardar a ventilação, para solicitar ajuda, considerando que a causa mais comum de parada cardíaca é conseqtiente a problema respiratório. No caso de dois socorristas um solicita ajuda e retoma, o outro inicia imediatamente o ABC. No caso de um socorrista deve antes realizar vinte (20) ciclos ventilatórios, após solicitar ajuda ou durante o processo se possível. ** A desfibrilação em crianças é rara geralmente associada a problemas cardíacos congênitos.

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A – Abrir vias aéreas

B – Avaliar a ausência de respiração (ver, ouvir, sentir)

B – Ventilar o cliente

C – Checar ausência de pulso

C – Realizar compressões torácicas

D – Desfibrilação com desfibrilador automático externo**

Avaliar responsividade

Solicitar ajuda / desfibrilado

Posição adequada do cliente

Posição adequada do socorrista

Avaliar responsividade

Solicitar ajuda*

Posição adequada do cliente

Posição adequada do socorrista

Nas condições normais, perdas sanguíneas cessam rapidamente com a atuação do sistema hemostático, isto é, ocorre a formação de um selo plaquetário que vai encobrir o vaso rompido ou a ativação das proteínas plasmáticas da coagulação que convertem o fibrinogênio em fibrina e a formação de um coágulo também para encobrir o corte e reter o sangramento. Porém, se a veia ou artéria for lesada por uma doença ou por um traumatismo, a perda sanguínea pode ser intensa mesmo que a vítima possua o sistema hemostático em perfeitas condições.

a) CLASSIFICAÇÃO Hemorragia interna: o sangramento ocorre no interior de um órgão ou

cavidade. Pode exteriorizar-se através dos orifícios naturais como boca, ouvido, nariz, reto, vagina etc. Ex.: Intracraniana, gastrointestinal, uterina, por lesão traumática fechada (fratura pélvica, e fêmur; ruptura de baço, etc.);

Hemorragia externa: o sangramento é visível, o sangue se exterioriza através da pele lesada. Ex. Lesão traumática aberta (fraturas expostas, amputações traumáticas, avulsões, ferimentos com ruptura de artérias e/ou veias, etc).

b) SINAIS E SINTOMASTaquicardia, porém com o pulso débil;Taquipnéia;Agitação, confusão mental ou prostração;Tontura, desmaio; www.ufrrj.br

Pele fria, úmida e pálida (aspecto pegajoso); Sede;Visão turva.

c) COMPLICAÇÃO- No choque hipovolêmico, a vítima pode:

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Na fase 1- apresenta-se assintomática, pois o volume perdido fica em torno de 10% e os mecanismos de defesa entram em ação protegendo o cérebro, o fígado e o coração; Na fase 2- ocorre perda de 25% e os mecanismos de defesa aumentam, começa a produção de epinefrina a fim de diminuir a queda da P A, ocorre aumento da freqüência cardíaca e respiratória, palidez cutânea, sudorese e diminuição da diurese. Pode ocorrer acidose metabólica.

d) CUIDADOS GERAIS AOS CLIENTES VÍTIMAS DE HEMORRAGIASClientes vítimas de trauma ou suspeita, manter controle da coluna cervical (colar cervical) e prancha rígida;Manter o cliente em repouso absoluto, aquecido, decúbito dorsal horizontal ou trendelemburg; Compressão direta no local do sangramento; não garrotear; fazer curativo compressivo;

Posição de TRENDELEMBURG

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Fazer a compressão arterial da menor para a maior artéria (Ex.: se o ferimento for no pé, iniciar com a compressão pedial, após poplítea e por fim femoral); Garantir acesso venoso de grosso calibre, preferencialmente na região antecubital, com cateter sobre agulha (jelco/aboucath); Repor volume através de infusão de soro fisiológico e colóides, segundo prescrição médica;Controlar pressão arterial, freqüência cardíaca e respiratória, temperatura, perdas sanguíneas e diurese;Observar nível de consciência;A principal causa de resposta inadequada a reposição volêmica é a hemorragia oculta ou

não diagnosticada;Administrar concentrado de hemácias, plaquetas ou plasma, se prescrito, de

acordo com o fator ABO e sistema R H da vítima. Durante a transfusão estar atento a sinais de hipertermia, calafrios, sugestivo de reação aos componentes transfundidos;

Os profissionais envolvidos no atendimento devem utilizar EPI.

O sangramento do trato gastrointestinal pode variar de um único episódio, manifestado por vômito em "borra de café", ou pela eliminação de fezes negras (cor de piche), ou vermelho vivo, até uma hemorragia maciça ou choque. Vômitos de sangue vivo (hematêmese) ou em "borra de café" geralmente são indicativos de sangramento em esôfago, estômago ou duodeno. A eliminação de fezes vermelhas ou vermelha-acastanhadas (hematoquezia) sugere uma fonte de sangramento retal, colônica ou na porção distal do intestino delgado. No entanto o sangramento intenso do trato gastrointestinal alto, tal como na ruptura de varizes

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esofagianas ou na vigência de erosão de vaso em ninho ulceroso, pode se manifestar sob a forma de hematoquezia. A presença de fezes negras (melena) indica geralmente sangramento menos abrupto do trato gastrointestinal alto, intestino delgado distal ou cólon ascendente.

a) Causas do sangramento do trato gastrointestinal:- Hemorragia digestiva alta: sangramento nasal ou faringeano; hemoptise, síndrome Mallory- Weiss; ruptura esofageana; inflamações e erosões (esofagite, gastrite duodenite); úlcera péptica de esôfago, estômago, duodeno ou anastomose cirúrgica, varizes esofageanas, gástricas ou duodenais; neoplasias.- Hemorragia digestiva baixa: hemorróidas; fissura anal; doenças inflamatórias do cólon; colite bacteriana ou parasítica; neoplasia; diverticulose; enterite ou colite isquêmica; angiodisplasias; colites, amiloidose; diverticulo de Meckel, fístula vascuentérica; sangramento abrupto de um sítio do trato gastrointestinal alto.

O tratamento inicial é a reposição volêmica e /ou sanguínea, combate ao choque diagnóstico e causa do sangramento, lavagem gástrica e tamponamento por balão. O tratamento definitivo consiste em eliminar ou minimizar a causa.

b) Ações de enfermagem

Obtenção de acesso venoso de bom calibre (jelco / aboucath);

Preparo do material para sondagem nasogástrica ou balão esofâgico; Preparar o cliente para endoscopia digestiva se for necessário, não

administrarantiácido 6 a 8 h antes do exame;

Rigoroso controle de sinais vitais, nível de consciência; Rigoroso controle de diurese; Controlar e anotar características das eliminações fecais e drenagem

gástrica; Fazer controle da infusão de volumes, transfusão e medicamentos; Manter o cliente em jejum, repouso absoluto, aquecido, em decúbito dor

cabeceira 30° se possível; Observar evolução de distensão abdominal; Manter ambiente calmo e fornecer informações aos familiares.

I - ConceitoÉ o contato do organismo com substância tóxica, por via inalatória, oral, injetável e ou dérmica.

II - Normas Gerais www.arsc.online.pt

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a) No local do acidente tóxico: Controle dos distúrbios que representam risco iminente de vida; Identificação do agente tóxico; Diminuir a exposição da vítima com o agente tóxico.

b) Na emergência: Continuar o controle de distúrbios que podem levar a morte; Encaminhar material tóxico para análise em laboratório se não foi

identificado; Tratar os sintomas; Administrar o antídoto e antagonistas prescritos; Realizar tratamento sintomático e de manutenção.No controle dos distúrbios que podem causar a morte iminente deve-se:

Manter a permeabilidade das vias aéreas com respiração assistida direta (boca-a-boca) ou por ventilador portátil, se houver;

Massagem cardíaca em caso de PCR.A identificação do agente tóxico é de vital importância: devem-se

observar o cheiro, aspecto físico, dizeres no recipiente, e tipo de embalagem. É importante lembrar que muitos casos de envenenamento implicam em problemas legais e todos os dados de suma importância.

A conduta a ser realizada no local da ocorrência depende do tóxico e sua absorção. Em caso de ingestão o vômito só poderá ser provocado até quatro horas após o ocorrido, sendo contra-indicado a vítimas em coma, ou apresentando convulsões e nos casos de ingestão de cáusticos e derivados de petróleo.- Na inalação: socorrista e vítima devem sair do local rapidamente. - Em contato com a pele: água corrente em abundância.

No hospital deve ser realizada a lavagem gástrica em tempo útil (os diazepinícos podem levar mais tempo para absorção), é contra-indicado para vítimas de substâncias corrosivas e derivados de petróleo e em vítimas em coma, com agitação motora e/ou convulsões; uso de sondas calibrosas, usar soro fisiológico ou outras prescritas como: Emulsão de óleo de mamona (depressores do SNC); Solução de água de amônia (formoldeides); Solução de lactato de cálcio à 10% ( intoxicação por

fluoreto, oxalatos e inseticidas organoclorados); Solução de permaganato de potássio 1:10. 000 (em

intoxicação por estricnina, nicotina, quinira); Solução de bicarbonato de sódio (sulfato ferroso); Solução de sulfa1ato formolacido sódio 5% (p/ mercúrio);

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Solução de maizena (iodo); Solução de ácido tônico (alcalóides, glicosídios e metais); Carvão ativado (álcool, barbitúricos, atropina, fenáis, salicilatos, sulfos, nicotina,

etc);

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Betonita e Terra de Fuller (hubicidas).

Ácido folínico : usado nas intoxicações por antagonistas do ácido fólico; Atropina: intoxicação por inseticida organofosforados e carbonatos; Azul de Metileno: antídoto para as metenoglobilenicas; Etinol : antídoto para o metanol e o etilenol-glicol; Fisortignina: antídoto para os beladonados, anti-istamínicos e

antidepressivos triciclícos; Flumazenil : antídoto contra os benzodiazepínicos; Fragmento Fab antidigoxina: intoxicação digitálica; N-acetilcisteína : antídoto do acetominofeno; Nalorfina : antídoto para ópio

e derivados; Naloxona: antídoto para ópio e derivados; Nitritos: intoxicação cionodrica; Pralidoxina: inseticidas organofosforados; Queladoras: para metais pesados; Vitamina B 6 : para isoniazida; Vitamina B 12: para intoxicação cianídrica; Vitamina K 1: intoxicação por antiprotrombínicos.

Acetaminafeno: sudorese, palidez, náuseas, vômitos, anorexia; dores em hipocôndrio direito, hepatomegalia, distúrbios renais, icterícia, distúrbios de coagulação, encefalopatia, insuficiência renal e miocardiopatia.

Ácido Bórico: diarréia, vômitos, poliúria, anúria, eritema e descamação da pele,sonolência, agitação psicomotora, convulsões, coma, hipotensão, morte.

Álcool Etílico: sensação de bem estar, loquacidade, jactância, agressividade, fala \ atrapalhada, reações retardadas, incoordenadas, ataxia, vertigem, diplopia, náuseas,vômitos, incontinência urinária e fecal, rubor na face, sudorese, taquicardia,

sonolência, torpor, coma, convulsões, choque e morte; Alcool Metílico: cólicas abdominais e vômitos, cefaléia e excitação por um

período, fadiga, câimbras, vertigem, apatia, torpor, coma, convulsões, cegueira, distúrbios metabólico;

Alucinógenos: perturbações físicas e psíquicas, náuseas, vômitos, taquicardia ou bradicardia, sudorese, obstrução nasal, cefaléia, alterações de afetividade, emotividade do estado de consciência, confusão mental, desorientação, alucinações, atos anti-sociais;

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Anilina: anorexia, cianose, vômitos, apatia, palidez, cefaléia, agitação, confusão mental, torpor, coma, tremores, convulsões, hemólise;

Antidepressores triciclicos: secura das mucosas, pele quente e seca, retenção urinária, diminuição do peristaltismo intestinal, taquicardia, depressão respiratória, convulsões, coma, morte;

Arsênico: vômitos, cólicas intensas, diarréia, desidratação, delírios, coma, hipertensão, choque, cefaléia, tonturas, agitação, tremores, distúrbios visuais, morte;

Aspirina: hipertermia, dispnéia, irritabilidade, torpor, coma, agitação psicomotora, alucinações, delírios, petéquias, hematêmese, melena, depressão respiratória, distúrbios cardíacos, óbito;

Atropina: mucosas secas, pele seca e vermelha, taquicardia, cefaléia, confusão mental, agitação, delírios, alucinações, coma, colapso circulatório e morte.

Barbitúricos: distúrbios de equilíbrio, confusão mental e sonolência, torpor e coma, morte;

Betabloqueadores (atenol, propanolol, etc): bradicardia, bloqueio átrio-ventricular,hipotensão, delírios, coma, convulsões, óbito.

Bloqueadores do Canal de Cálcio (verapamil, nifedipina, diltiazem, etc.): bradiarrítmicos, depressão cardíaca, hipotensão, ICC, choque cardiogênico, náuseas, vômitos, letargia, convulsões, coma;

Cáusticos: dor intensa com espasmo da glote, asfixia, vômito com sangue e mucosa gástrica, desidratação, choque, edema, inflamação da língua, faringe, laringe, febre, óbito. Neste caso o óleo de oliva e a clara de ovo, o leite, suco de frutas cítricas e vinagre diluído são úteis.

Chumbo: anorexia, vômitos, dor abdominal, constipação, irritabilidade, sonolência, convulsões, coma, paralisias, edema de pupila, problemas urinários e hematológicos;

Cianetos (Ex: mandioca brava): tontura, cefaléia, opressão pré-cordial, ataxia, taquipnéia e bradipnéia, hálito com odor de amêndoas amargas, bradicardia e hipertensão, taquicardia e hipotensão, inconsciência, convulsões, coma, pele úmida e de tonalidade avermelhada, pupilas dilatadas, secreção espumosa na boca e óbito;

Fenóis (extreolina): lesões da mucosa digestiva, dor, náuseas, vômitos, hematênese, diarréia, hipotensão, choque, convulsões, coma, cefaléia, tremores, lesões renais e hepáticos, febre alta, sede intensa, queimaduras locais;

Fenotiazínicos: torcicolo, espasmo da língua e lábios, rotação dos olhos, inclinação da cabeça, rigidez facial, perturbações de postura, catatonia, tremores musculares;

Inidazolinicos (usados geralmente como tópicos nasais): hiper ou hipotensão, taqui ou bradicardia, náuseas, sudorese, hipotermia, arritmias graves, respiração irregular e depressão do SNC;

Inseticidas Organofosforados: anorexia, náuseas, vômitos, dores abdominais, aumento do peristaltismo intestinal, diarréia, sudorese, sialorréia, lacrimejamento, dispnéia, cianose, tremores na língua, lábios,

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olhos, pálpebras, espasmos musculares, cefaléia, tontura, ataxia, distúrbios da fala, convulsão, coma, miose, bradicardia, óbito;

Mercúrio: depende da apresentação podendo apresentar manifestações sistêmicas, comprometimentos neurológicos, gastrintestinais e lesões renais;

Monóxido de Carbono: inconsciência súbita, queda ao solo, convulsões, astenia, cefaléia, náuseas, vômitos, distúrbios do equilíbrio, coma, edema, pele com coloração rósea, taquipnéia, óbito;

Ópio e derivados (ex: analgésicos, sedativos da tosse, antidiarréicos): depressão respiratória, hipotensão e diminuição da contratilidade miocárdica;

Paraquat (Herbicidas): irritação da mucosa da boca e esôfago, gastrite, diarréia, processos inflamatórios pulmonares, lesões hepáticas, disfunção renal, fibrose pulmonar, óbito. Na pele provoca eritema e pústulas;

Querosene (e outros derivados de petróleo): vômitos, cólicas, diarréias, depressão do SNC, sonolência, torpor e coma; pneumonia, febre, batimento da asa do nariz, taquipnéia, pneumotórax, enfisenia edema agudo de pulmão, óbito.

Cleonete E. Argenta*, Eliani Costa**

01 – TRAUMA

Conceito

O trauma depende da intensidade e duração da força que o provoca, isto é, quanto maior a força e a intensidade de um objeto sobre um determinado tecido do organismo, maior será o dano causado.

GraduaçãoAs forças que provocam os traumas ortopédicos podem atuar sobre a pele,

articulações, músculos e ossos independentemente ou sobre todos esses tecidos de uma só vez, dependendo da duração e da intensidade que atuarem sobre os mesmos.

ClassificaçãoA - Trauma sobre a pele:

- Ferimento - É a abertura da pele e ou demais tecidos, também chamado de solução de continuidade. O ferimento pode ser perfurante, cortante, perfuro-cortante ou abrasivo.

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Trauma é uma agressão aos tecidos, que formam o corpo humano, proveniente da

ação de uma força deformatória que atua sobre eles.

- Contusão - É o trauma aos tecidos em que não há solução de continuidade da pele.

B - Trauma sobre as articulações:Entorse - É uma lesão nas estruturas ligamentares em tomo de uma articulação provocada por uma torção ou tração, ocasionando distensão dos tecidos sem, no entanto, causar ruptura nos mesmos. Lesão ligamentar - É uma lesão nas estruturas ligamentares, em tomo de uma articulação, provocadas por uma torção ou tração, ocasionando uma ruptura ligamentar.Luxação - É uma lesão articular cujas superfícies que as compõem perderam o contato anatômico. Além das luxações traumáticas existem as luxações congênitas e as espontâneas.

C- Trauma sobre os músculos:Espasmo muscular -ocorre uma contratura permanente do músculo após um trauma;Distensão muscular -ocorre um estiramento da fibra muscular sem rompê-la;Ruptura muscular -ocorre a ruptura da fibra muscular.

D - Trauma sobre os ossos:Fraturas - É a interrupção da continuidade óssea, sendo definida de acordo com o tipo e a extensão. Pode ser incompleta, fechada ou exposta.

02 - FRATURA

Conceito

Exige correção adequada para se evitar ou diminuir uma incapacidade

futura e permanente. O osso é a parte mais afetada diretamente, porém outras estruturas também podem ser acometidas, resultando um edema dos tecidos moles, hemorragias nos músculos e nas articulações, rupturas tendinosas, lesões nervosas e vasos sanguíneos. Os órgãos podem ser lesados pela força que causou a fratura ou pelos fragmentos fraturados.

Sinais clínicos Dor que aumenta com a palpação e movimentação; Deformidade anatõmica no local; Mobilidade anormal no foco de fratura;

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Fratura é a quebra da continuidade óssea, ou seja, a rupturas completa

ou incompleta da continuidade de um osso.

Aumento do volume local (derrame do conteúdo medular - hematoma fractuário);

Crepitação óssea decorrente do atrito dos fragmentos ósseos; Impotência funcional parcial ou total.

Classificação- De acordo com a aplicação das forças traumatizante:

A - Fratura direta - pancada no local com objeto, veiculo, projétil. B - Fratura indireta - conseqüente à queda, flexão, torção, compressão, ou seja, a força traumatizante não de aplicou no local da fratura. C - Fratura patológica. -quando já há debilidade óssea anterior por deformidade e sem qualquer violência ocorre a fratura (osteoporose, tuberculose, tumor).

- De acordo com a condição da pele:A - Fratura fechada - quando não existe comunicação da zona de fratura com a superfície do corpo. Deve-se estar atento para o tipo de fratura e as possibilidades de complicações que poderão ocorrer, como por exemplo, seus fragmentos estarem macerando capilares ou vasos maiores e nervos. Faz-se necessário uma pesquisa sistemática das condições circulatórias e nervosas, palpando o pulso da extremidade e condições da circulação de retomo, pesquisando sensibilidade e providenciando o imediato tratamento ou encaminhando a serviço especializado ou alertando a equipe médica sobre sinais de complicação observados.

B - Fratura aberta -quando existe a comunicação do foco de fratura com o exterior. É uma fratura susceptível a uma contaminação pôr germes do exterior e esta possibilidade representa uma parte muito importante, pois há perigo iminente de infecção (osteomielite).

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ConsolidaçãoÉ o processo histológico da reparação de uma fratura nas diversas fases após o traumatismo. Pode se dividir em cinco fases distintas:

1) Fase do hematoma - no momento da fratura há o rompimento de vasos sanguíneos e derrame de sangue na superfície da fratura ao seu redor. Temos hemorragia e formação de coágulos entre doze e quatorze horas do trauma.

2) Fase de proliferação celular - é a fase de proliferação de células ósseas procedentes da superfície profunda do periósteo.

3) Fase do calo ósseo - à medida que o tecido medular cresce em cada fragmento, as células básicas dão origem aos osteoblastos e condroblastos formando um tecido cartilaginoso. Os osteoblastos depositam-se na matriz sendo impregnados por sais de cálcio, formando o calo primário que tem o aspecto de uma massa dura ao redor do foco de fratura.

4) Fase de consolidação da fratura - a formação imatura do calo primário se transforma por ação dos osteoblastos originando o calo secundário.

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5) Fase da remodelação - com os meses que se seguem, o osso se reforça e a cavidade medular se reforma. É um processo lento e contínuo ao longo da vida. Em crianças a remodelação é tão perfeita que não se observa ao Raio X.

Tratamento Os princípios fundamentais que regem o tratamento da fratura são:

redução, imobilização, conservação da função e reabilitação.a) Redução:

Consiste no alinhamento dos fragmentos ósseos de forma a retomarem à sua estrutura anatômica. Ela deve ser feita o mais rápido possível para evitar o aumento do edema, problemas circulatórios e neurológicos, que às vezes podem ocasionar choque neurogênico causado pela dor. A redução pode ser feita com anestesia local, regional ou geral, dependendo do local e condições da fratura. A redução pode ser realizada de forma incruenta, por tração contínua ou cirurgicamente (cruenta).

I - Incruenta: consiste em mobilizar o fragmento através de manipulação externa ou indireta dos ossos. Após a redução, imobiliza-se o membro afetado com aparelho gessado, enfaixes, esparadrapagem ou talas gessadas.

II - Tração contínua: usada para vencer a ação contrátil dos músculos, colocando o fragmento em posição normal e também para se conseguir uma redução gradual mediante uma tração prolongada e sem anestesia.

III - Cirúrgica (cruenta): manipulação direta ou cirúrgica sobre o foco da fratura, quando fracassam os métodos anteriores ou quando é prontamente indicado.

b) Imobilização das Fraturas: Tratamento que, em qualquer caso, consiste na imobilização do osso fraturado. Deste modo consegue-se o desaparecimento da dor (os fragmentos não se deslocam e, portanto, não roçam uns nos outros), a estabilização da fratura (melhora de forma que o hematoma possa passar a ser calo de consolidação), e o relaxamento muscular, o que supõe também o alívio da sensação dolorosa.

Em linhas gerais, na imobilização de um osso fraturado, objetiva-se prevenir deslizamentos e cavalgamentos dos fragmentos ósseos, repouso de um segmento, contensão de ferimentos, proporcionar correta e rápida consolidação de fraturas e aliviar a dor.

Existem vários tipos de mobilizações e são indicadas de acordo com o tipo, gravidade e prognóstico de cada traumatismo e conduta do ortopedista. A enfermagem deve atuar, no sentido de prevenir agravamento das fraturas, com imobilizações provisórias e auxiliando o ortopedista nas imobilizações definitivas e demais procedimentos ortopédicos sob a orientação deste.

Imobilizações

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a) Teoria da Imobilização:

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As técnicas de imobilização funcional são decorrentes da utilização do conhecimento de anatomia e biomecânica. Poderíamos enunciar a definição destas aplicações como a limitação, contenção e inibição de um movimento que provoca a dor, deixando outras livres. As imobilizações podem ser utilizadas pela medicina de modo geral, ortopedia e traumatologia, enfermagem, fisioterapia, esportes, etc, embora seja necessário levar em conta as seguintes situações:

Para quem é realizada a imobilização; O que desejamos obter com a imobilização; Que material podemos utilizar.

b) Finalidades das imobilizações: Prevenir deslizamento ou angulação dos fragmentos, principalmente da

diáfise dos ossos longos e para manter o alinhamento correto; Conservação da imobilidade e assegurar o repouso - é necessário quando

a mobilidade pode lesar os capilares que atravessam os fragmentos ósseos. Este é um fator indesejável que deve ser evitado a todo custo;

Alívio da dor - cerca da metade dos casos que são imobilizados, a principal razão é alivio da dor, prevenção e correção das deformidades, ajudar a cura e dar apoio à parte afetada.

c) Tipos de imobilização: Gesso, enfaixe, esparadrapagem, talas; Tração contínua (cutânea e trans-esquelética); Fixação cirúrgica.

d) Extensão das imobilizações: A técnica de imobilização, não deve possibilitar o movimento que

provoca a dor, deve ser moldada até a extremidade do segmento afetado e cobrir uma área suficiente para imobilizar eficazmente a parte lesada. O princípio geral de uma imobilização é, sempre que possível, imobilizar uma articulação acima e uma abaixo do segmento que foi traumatizado.

e) Cuidados a serem tomados nas imobilizações:Alguns cuidados são indispensáveis no momento da aplicação de uma imobilização: Posição funcional: um segmento ao ser imobilizado deve ser mantido em

posição funcional, isto é, na posição de função. Presença de pulso: antes de imobilizar um segmento, deve-se observar sua

cor e temperatura e assegurar-se de que existe vascularização normal do segmento a ser imobilizado.

Presença de ferimentos: sempre que houver ferimentos, deve-se proceder à realização do curativo antes e providenciar a demarcação do local do ferimento sobre a imobilização, para que se providencie a abertura de janela.

Compressão: nunca aplique as ataduras sob tensão. À medida que uma das mãos delicadamente enrola as ataduras na parte a ser imobilizada, a outra esfrega a atadura já enrolada, de modo que o resultado final é uma camada única, em vez de várias, aumentando a resistência do aparelho gessado.

f) Posições mais comuns dos segmentos nas imobilizações:De modo geral, um membro, deve ser imobilizado sempre em posição

funcional, isto é:

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Ombro em adução em relação ao tronco; Cotovelo em flexão a 90 graus; Punho em posição neutra; Dedos em semiflexão; Quadril com 15 graus de flexão e 5 graus de abdução; Joelho a 30 graus de flexão; Tornozelo a 90 graus de flexão.

g) Sinais de complicação das imobilizações: Dor que pode estar relacionada à compressão do gesso apertado ou

garroteamento por algodão ou atadura; Cheiro estranho fétido que pode indicar presença de infecção ou área de

necrose. Ausência ou diminuição de sensibilidade e ou motricidade que pode

ser referida por uma sensação de alfinetada ou queimação e são sinais indicativos de compressão nervosa;

Edema, palidez, cianose ou alteração da temperatura das extremidades, são sinais indicativos de comprometimento neuro-vascular e deve ser imediatamente comunicado ao médico (Síndrome de compressão compartimental ou Síndrome de Volkmann).

Fraturas mais freqüentes nas diferentes fases da vidaAo longo da vida, tanto a idade como a atividade que o indivíduo

desenvolve influem de forma importante sobre a possibilidade de sofrer fraturas ou traumatismos, de modo que se pode falar de "fraturas típicas". Entre as mais freqüentes podemos citar as seguintes:

a) Fraturas da infância: Nos primeiros meses de vida, é difícil receber um golpe que provoque

uma fratura, devido, principalmente, à proteção da mãe, mas existe um momento de risco nos recém-nascidos, que se situa no momento do parto: ao proceder à extração da criança e forçar o "parto de ombros", pode provocar-se uma fratura da clavícula. Deveremos observar, portanto, os recém-nascidos de partos difíceis ou mais traumáticos do que o habitual, explorando a morfologia clavicular e a mobilidade de ambos os membros superiores. Como já se referiu anteriormente, não existem problemas de maior importância, relacionados com fraturas, até que as crianças comecem a caminhar sem ajuda e realizem atividades que possam supor quedas mais perigosas do que as provocadas pela própria altura, como as quedas de balanços, de bicicletas e as provocadas por saltos de escadas ou de planos altos. Habitualmente, os problemas que derivam deste tipo de acidentes podem estar representados por fraturas, na sua maioria, do membro superior.b) Fraturas na adolescência:

As fraturas desta etapa da vida podem afetar todos os membros, mas com maior freqüência os membros inferiores, sobretudo a perna e o tornozelo. A origem destas fraturas pode estar, em primeiro lugar na prática de esportes, e, em segundo lugar, na utilização de veículos motorizados, em geral, a golpes muito violentos.c) Fraturas no adulto:

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Nesta etapa, os traumatismos podem ser mais graves, sendo principalmente devidos à utilização de maquinaria pesada e aos acidentes de trânsito, aparecendo fraturas tanto dos membros superiores como dos inferiores e, também, da coluna vertebral. Os resultados podem ser fraturas complicadas. Outra fratura que se pode observar nesta idade e durante a velhice é a fratura da epífise distal do rádio, causada pela queda para frente com a mão em extensão.d) Fraturas da terceira idade:

Quase todas as fraturas desta etapa se relacionam com o envelhecimento do osso e, portanto, com a falta de elasticidade. As fraturas mais típicas são a fratura da cabeça do rádio (normalmente, compactada) pela queda sobre o braço, os esmagamentos vertebrais (queda sobre as nádegas) e, sobretudo, as fraturas da pelve.

Cuidados de Enfermagem

Cliente com gesso:Manter o membro gessado elevado, para reduzir edema, melhorar retomo venoso, aliviar a dor;Aparelhos gessados recentes, com menos de 24 horas de confecção, devem ficar descobertos para secagem;Estar atento a sinais de formigamento, dor e cianose, pois estes sinais significam compressão local, podendo levar a isquemia do membro e futura necrose (Síndrome de Volkmann);Manter vigilância constante das extremidades gessadas, observando a perfusão da mesma, temperatura e coloração;No caso de fratura de membros, estimular a mobilidade dos dedos do lado afetado, com o objetivo de estimular a circulação;Não permitir que o gesso molhe;Proteger o aparelho gessado das eliminações vesicais e intestinais;Estar atento a sinais de odor no membro afetado;Valorizar queixas do cliente;Evitar deambular em locais escorregadios e molhados;Depois da retirada do gesso, lavar o membro suavemente, aplicar hidratante, não coçar e evitar esforços bruscos.

Cliente com tração e /ou fixadores externos:Vigiar constantemente os pontos de inserção na pele, buscando sinais de infecção.Realizar limpeza diária dos pontos de inserção com soro fisiológico e aplicar anti-séptico definido pela CCIH;Observar constantemente extremidades (cor, edema, perfusão, sensibilidade);Manter o membro em tração e / ou fixação elevado, a menos que contra-indicado;Estimular movimentos das articulações liberadas;

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manter extremidades dos fios protegidas;Controle rotineiro de pressão arterial, pulso, respiração;controlar temperatura de 4 em 4 horas;Manter alinhamento corporal;Manter peso livre, na tração, caso contrário toma-se ineficaz;Manter a força de tração constante, mesmo durante os cuidados de higiene e transporte do cliente. Não retirar o peso ou a mobilização do cliente durante o banho. Os pesos devem ser amarrados à maca durante o transporte, mantendo-se a força de tração;Prevenir complicações respiratórias, circulatórias, intestinais e urinárias;Auxiliar no atendimento das necessidades básicas como higienização, alimentação, eliminações e outras, quando necessário.

Cleonete E. Agenta*

Hilário M. Neto^**

I - DEFINIÇÃOSíndrome decorrente de várias situações patológicas caracterizada pela má

perfusão tecidual (incluindo órgãos vitais).

II - TIPOS Choque hipovolêmico: caracteriza-se por diminuição da volemia por

hemorragias, diarréias, traumas, queimaduras, vômitos;

Enfermeira,Docente EFS/Sta.Catarina*Enfermeiro, Coord. Pedagógico- EFOS/Sta. Catarina** Choque Cardiogênico: Ocorre baixo rendimento cardíaco, falha do coração

como bomba devido a infarto do miocárdio, arritmias, tamponamento cardíaco, embolia pulmonar maciça;

Choque Séptico: caracteriza-se pelo estado hiperdinâmico onde inicialmente ocorre vasodilatação periférica com extremidades quentes e após vasoconstrição periférica. É causado por agente infeccioso, germes gran-negativos, gran-positivos, fungos e anaeróbios;

Choque Neurogênico: se caracteriza pela vasoplegia com perda do controle vasomotor possivelmente por lesão do sistema nervoso central, AVC, meningoencefalite, raquianestesias, trauma raquimedular, etc.;

Outros: anafilático, hipoglicêmico.Quando os mecanismos compensatórios falham, a pressão sanguínea

diminui, surgem sinais de hipoperfusão de órgãos terminais (diminuição da produção de urina, depressão do estado mental, pele fria e pegajosa). A rápida restauração do volume sanguíneo efetivo e da pressão de perfusão é de suma importância. O choque deve ser reconhecido e tratado rapidamente.

III - TRATAMENTO

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Depende da causa, devem-se pesquisar hemorragias, cardiopatias, hipertermia e focos infecciosos, abdômen agudo, anestesias raquidianas, trauma, medicamentos, etc. Exames complementares sempre são necessários: laboratoriais, radiológicos, hemocultura, ECG, urucultura, etc. O tratamento consiste em repor volume; usar antibióticos, corticosteróides, diuréticos, drogas vasoativas; manter equilíbrio ácido- básico; corrigir hipocalemia e hipoglicemia.

IV - AÇÕES DE ENFERMAGEM NO CHOQUE Reconhecer os primeiros sinais e sintomas de choque (pele fria, úmida,

cianótica, veias periféricas colabadas, oligúria, agitação, confusão, sonolência, presença de taquipnéia, taquicardia);

Estar atento aos clientes portadores de doenças crônicas, desnutridos, idosos e com hipersensibilidade a drogas;

Estar atento a clientes com hemorragias, vômitos, diarréias, sudorose intensa, polaciúria, etc.;

Identificar as causas do choque, atuar nos fatores predisponentes; Manter o cliente em decúbito dorsal horizontal; Manter acesso venoso; Monitoração freqüente e rigorosa da pressão arterial, freqüência cardíaca,

padrão respiratório, temperatura e da diurese; Manter observação constante do nível de consciência; Fazer reposição de volume conforme prescrição médica; Fazer controle rigoroso de PVC; Manter oxigenação; Balanço hidroeletrolítico rigoroso; Observar coloração da pele bem como perfusão periférica; Manter em ambiente agradável e organizado; Proporcionar alívio da dor com medicações prescritas; Fazer anotações claras e objetivas, assinando com número do respectivo

COREN.

Cleonete E. Agenta*

Hilário M. Neto^**

Segundo Pavelqueires (1997), o trauma é reflexo da própria história da humanidade, sendo talvez a patologia mais antiga que o homem tenha sido vítima. As primeiras descrições de casos de traumatismos de crânio encontram-se no Edwing Smith Papyrus, entre 3000 e 1600 anos a.C.

O trauma aparece hoje como uma das causas mais comuns de morte nas pessoas jovens, as cifras são alarmantes, em tomo de 30% das mortes entre os politraumatizados. Nos países industrializados é a terceira causa de morte, superada apenas pelas doenças cardiovasculares e neoplásicas em todas as faixas

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etárias, sendo a primeira causa de morte entre um e quarenta e quatro anos de idade (Pavelqueires, 1997).

No Brasil, registros oficiais evidenciam que as mortes por acidentes de trânsito vêm sendo superadas pelas mortes conseqüentes a violência urbana. Além da violência, quedas de edifícios, desastres naturais conseqüentes das alterações ambientais exigem medidas constantes de conscientização da população e governantes.

A prevenção ainda é o melhor caminho, buscando nos indivíduos a preservação ambiental, física e o respeito à liberdade do outro. Contudo paralelamente é necessário que os hospitais e profissionais envolvidos, busquem organizar o atendimento inicial ao politraumatizado.

Em 1979, o Comitê de Trauma (COT) do Colégio Americano de Cirurgiões (ACS) reconhece o trauma como uma doença cirúrgica e adotou o curso ATLS / SAVT (Suporte Avançado de Vida no Trauma) e incorporou ao seu programa de educacional, com o objetivo de orientar médicos na avaliação inicial e no controle do cliente traumatizado, assegurando que o melhor atendimento possível seja provido em cada etapa do processo.

O Brasil está inserido no grupo de países que tem proporcionado ativamente o Curso A ll,S/SA VT , para médicos e decorrentes deste foram criados cursos com filosofia e conceitos semelhantes para enfermeiros (ll,Sn-Suporte de vida no trauma para Enfermeiros)

Para Pavelqueires (1997), a vítima de traumatismos deve ser considerada como um cliente prioritário, pela potencialidade de sua gravidade, pois pode ter suas funções vitais deterioradas em curto período de tempo, uma vez que o trauma freqüentemente produz lesões em vários órgãos dependendo do mecanismo de acidente e da região anatômica do organismo que foi atingida.

A morte pode acontecer segundos a minutos após o trauma, considerado primeiro pico de morte, geralmente causada por lesões no sistema nervoso central, coração e grandes vasos. Nesta fase só a prevenção efetiva pode reduzir estes índices de morte.____________________________Enfermeira,Docente EFS/Sta.Catarina*Enfermeiro, Coord. Pedagógico- EFOS/Sta. Catarina**

O segundo pico de morte ocorre de minutos à algumas horas após o trauma é devido a hematomas subdurais e/ou epidurais, lesão broncopulmonares (hemopneumotórax), ruptura do baço, laceração do fígado, fratura de ossos longos e de bacia, traumatismos múltiplos com perda considerável de sangue. Esta hora chamada "GOLDEN HOUR" "HORA DE OURO", neste período os clientes são considerados potencialmente salváveis, desde que tenha a sua disposição um sistema de atendimento pré-hospitalar devidamente equipado e organizado.

O terceiro pico de morte ocorre dias ou semanas após o trauma, freqüentemente devido a infecções e a insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas. Esta fase está comprometida com a qualidade do atendimento inicial e a condições adversas do trauma.

O atendimento ao politraumatizado começa no local do acidente, objetivando estabilizar as condições respiratórias, ventilatórias e hemodinâmicas e evitar iatrogenias durante a fase de estabilização. O alcance destes objetivos depende essencialmente de: pessoal treinado e qualificado para atender a vítima no local e durante o transporte; meio de transporte rápido, equipado para salvamento e estabilização e manutenção das condições vitais, além de comunicação direta com o local que receberá a vítima; hospitais de referência com suporte técnico (pessoal,

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equipamentos) para atendimento ao politraumatizado; integração desta rede hospitalar; implantação de protocolos para este atendimento; adoção de medidas educacionais.

I - PRINCÍPIOS GERAIS NO ATENDIMENTO INICIAL NO HOSPITALTodo traumatizado é um doente com risco de vida, por isso o atendimento

inicial deve detectar disfunções potencialmente fatais e de iniciar a rápida correção dos mesmos.

São comprometimentos funcionais fatais em curto prazo: Ventilação inadequada; Hemorragia rápida e contínua; Hipóxia.

A ocorrência de lesões inadvertidas deve ser evitada para evitar seqüelas definitivas (ex. fratura da coluna cervical).

A adoção rotineira de alguns procedimentos como: colar cervical, prancha rígida, permeabilidade de vias aéreas, punção venosa bilateral, hematócrito e tipagem sanguínea, reposição volêmica aquecida, sondagem orogástrica, sondagem vesical pós toque vaginal/retal e outros são fundamentais.

Devem ser detectadas lesões capazes de provocar seqüelas, lesões cirúrgicas, obter-se dados que permitem avaliação evolutiva e investigar a presença de doenças preexistentes e uso de medicamentos; uso de álcool, drogas, fumo.

Não esquecer informações complementares importantes como as condições em que ocorreu o acidente, posição e localização da vítima, vítimas fatais, uso de equipamentos de segurança, tempo entre o acidente e o atendimento, medidas tomadas no local do acidente, estado da vítima antes do acidente e nos minutos seguintes, existência de alergias, uso de medicações e vacinação contra o tétano.

Classificar o trauma a fim de avaliar de forma rápida e objetiva o estado do cliente, definir o hospital mais adequado para seu atendimento. Recomenda-se o índice revisado do trauma que utiliza como parâmetros: escala de coma de Glasgow, pressão arterial sistólica, frequência respiratória.

II - AVALIAÇÃO PRIMÁRIAObjetiva identificar lesões que comprometam a vida do cliente e estabilizá-

las. De acordo com o A TLS / SAVT este processo deve seguir o ABCDE:- Vias aéreas com controle da coluna cervical

Avaliação da permeabilidade das vias aéreas, com estabilização da coluna cervical:

Capacidade de emitir sons, de falar; Existência de tiragem, dispnéia, sonolência; Sons anormais (roncos), presença de restos alimentares, sangue e outros

corpos estranhos nas vias aéreas superiores; Agitação motora -sugere hipóxia.

Obs: Todo cliente vítima de trauma e / ou com suspeita deve receber imobilização da coluna cervical. - Respiração e ventilação

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Avaliação ventilatória: presença ou ausência de movimentos respiratórios; padrão respiratório; presença de enfisema subcutâneo; presença de lesões extensas na caixa torácica; presença de desvio de traquéia ou estase jugular, pneumotórax aberto ou hipertensivo, hemotórax maciço. - Circulação com controle de hemorragias

Avaliação circulatória: presença de grandes hemorragias externas ou suspeita (hemorragias internas); freqüência e amplitude do pulso; temperatura e cor da pele, sudorese, tempo de enchimento capilar. - Avaliação do estado neurológico

Avaliação neurológica rápida (AVDI), determinar o nível de consciência do cliente:

A -Alerta; V -Verbal; D -doloroso; I - inconsciente.

- Exposição do cliente com controle da hipotermia O cliente é despido totalmente, buscando lesões que possam representar

risco de vida, avaliado também o dorso, virando o cliente em bloco, protegendo-o contra hipotermia e lesão medular.

III - RESTABELECIMENTO DAS FUNÇÕES VITAISAcontece de forma progressiva obedecendo a avaliação primária, varia de

ações simples à complexas, como por exemplo manobras de abertura de vias aéreas com estabilização da coluna cervical à intubação endotraqueal ou cricotiroideostomia por punção ou cirúrgica; laparotomia exploradora ou laparoscópia de emergência, entre outros.

IV - AVALIAÇÃO SECUNDÁRIAOcorre após a avaliação primária e restabelecimento dos sinais vitais, trata-

se do exame físico céfalo-caudal, monitorização dos sinais vitais, diurese, Escala de Coma de Glasgow, avaliação pupilar, lndice revisado do trauma, exames laboratoriais e radiológicos, lavado peritoneal diagnóstico, ultra-sonografia, tomografia computadorizada. V - REAVALIAÇÃO

Processo contínuo realizado durante todo o atendimento, risco de deterioração dos sinais vitais, por lesões não evidenciadas inicialmente. Nesta fase valorize as queixas de dor, alteração do nível de consciência e utilize a monitorização dos sinais vitais, Escala de Coma de Glasgow, avaliação pupilar, índice revisado do trauma, volume e características da diurese, drenagem gástrica.

VI - TRANSFERÊNCIA / TRATAMENTO DEFINITIVOApós a avaliação primária, restabelecimento dos sinais vitais, avaliação

secundária o tratamento definitivo será estabelecido, podendo este ser cirúrgico e/ou clinico. Caso a instituição não possa atender as necessidades do cliente, a equipe médica decidirá sobre a transferência do cliente, embora toda a equipe que prestou atendimento também é responsável por este processo, que deverá basear-se na gravidade das lesões, na resposta as medidas adotadas e no prognóstico do

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cliente e recursos humanos, materiais e tecnológicos da instituição para estabelecer o tratamento definitivo ao cliente.

VII - AÇÕES DE ENFERMAGEM Permeabilidade de vias aéreas com estabilização da coluna cervical,

utilizando colar cervical adequado e protetores laterais para a cabeça, manobras de elevação do queixo ("Chin lift") ou anteriorização da mandíbula ("Jaw thrust"), uso cânula orofaringea (guedel) para clientes inconscientes, retirar próteses dentárias, aspirar sangue, secreções, vômitos com cânula de ponta rígida, preparar material para intubação endotraqueal / cricotireoideostomia por punção ou cirúrgica e auxiliar o médico;

Avaliar padrão respiratório, oferecer oxigênio conforme orientação médica, controlar freqüência respiratória, oximetria de pulso, preparar material para drenagem / punção torácica e auxiliar o médico. No caso de parada respiratória auxiliar a equipe na ventilação com unidade bolsa-válvula-máscara conectado ao oxigênio (ambu);

Controlar hemorragias e garantir acesso venoso, puncionar dois acessos venosos com cateter sobre agulha (jelco/aboucath) de grosso calibre, preferencialmente nas veias antecubitais e colher sangue para hematócrito e tipagem sangUínea, administrar soro aquecido em torno de 37 graus. Auxiliar a equipe na contenção das hemorragias externas com pressão direta sobre o local, nos diagnósticos de hemorragia interna e na parada cardíaca. Monitorar freqüência cardíaca, pressão arterial, estar atento a sinais de choque. Controlar débito urinário, controle PVC (pressão venosa central);

Avaliar Sistema Nervoso Central, controlar nível de consciência, através da Escala de Coma de Glasgow e padrão pupilar, avaliar função motora, pesquisar sinais de trauma raquimedular (arreflexia flácida, flacidez do esfíncter anal, respiração diafragmática, capacidade de fletir o antebraço e incapacidade de estendê-lo, hipotensão com bradicardia, pirismo);

Prevenir / tratar hipotermia, aquecer ambiente e cliente com o uso de cobertores, mantas térmicas, uso de soros aquecidos a 37 graus;

Cuidados com sondagens, clientes com suspeita de fratura de base de crânio (equimose, hematoma e / ou edema periorbital uni / bilateral, perda de liquor e / ou sangue pelas narinas e /ou ouvidos, equimose ou hematoma em região mastóide), não podem ser intubados ou receber sondagem gástrica por via nasal, optar por via orogástrica e orotraqueal. A sondagem vesical deve ser precedida de toque vaginal / retal, realizado pelo médico, observar também sinais de sangramento uretral, possibilidade de lesão uretral;

Lavado peritoneal diagnóstico, método usado para diagnosticar sangramento interno abdominal, com a crescente presença do ultra-som nas salas de emergência ou disponível, este método tem sido abandonado. Na utilização do mesmo deverá ser precedido de sondagem gástrica e vesical;

Drenagem torácica e / ou pericárdica, zelar ao máximo pelos princípio assépticos sempre que possível, na drenagem pericárdica o cliente deve estar monitorizado, risco de arritmias Cardíacas;

Antibioticoterapia e profilaxia / tratamento antitetânico, de acordo com a prescrição médica iniciando o mais breve possível;

Imobilizações / tração / suturas e outros, auxiliar a equipe provendo material e acompanhando os procedimentos;

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Encaminhar o cliente para unidade observação / centro cirúrgico / UTI, auxiliar a equipe transportando o cliente com segurança, para continuidade do seu tratamento. Realizar preparo cirúrgico, se indicado;

Aspectos éticos devem permear todas as fases descritas acima, cliente e familiares devem ser orientados em todas as fases do processo, sobre os respectivos encaminhamentos e cuidados.

VIII - RECOMENDAÇÕES IMPORTANTES A causa mais importante da iatrogenia no atendimento inicial ao

politraumatizado é a inobservância das prioridades no atendimento; A punção de veias centrais por via percutânea em doentes agitados ou

hipovolêmicos é de risco e deve ser evitada; Clientes agitados, confusos pesquisar hipoxemia e / ou hipotensão; Todo traumatizado tem lesão de coluna até prova contrária; O exame clínico deve ser completo; Verificar a causa de hipotensão pode ser por hemorragia oculta ou reposição

insuficiente; Toda vítima de traumatismo fechado pode ser portadora de lesões viscerais

importantes; Distúrbios de consciência indicam lesão neurológica até prova em contrário; Por mais grave que possa parecer a lesão neurológica, deve-se iniciar os

cuidados imediatos (ventilação, oxigenação e reposição de volumes); O trauma é uma doença cirúrgica.

Cleonete E. Argenta*,Sania R. W. Almeida**

Estar consciente é estar ciente de si e do meio que o cerca, correspondendo, na prática neurológica a um estado de alerta onde há resposta a vários estímulos.I - Definição

Estado de diminuição ou ausência do nível de consciência onde não existem respostas verbais, sensoriais e os olhos permanecem fechados possivelmente devido a lesão do Tronco Cerebral.

Enfermeira,Docente EFS/Sta.Catarina*Enfermeira, Especialita UTI –HR de S.José – Sta. Catarina.

II - Classificações Lesões supratentoriais; Lesões subtentoriais; Disfunção encefálica, multifocal e / ou metabólica.

III - CausasLesões do tálamo, falta de oxigenação, doenças de outros órgãos e sistemas,

intoxicação exógena, distúrbios hidroeletrolítico e metabólicos, alteração na

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regulação térmica, infecções e inflamações do SNC, crises convulsivas e estados pós-convulsivos.

IV - Avaliação Nível de consciência (escala de Glasgow); Fundo de olho e pupilas; Ritmo respiratório; Movimentos oculares; Padrão de resposta motora; Avaliação laboratorial; Eletroencefalograma; Tomografia computadorizada e Ressonância Nuclear magnética da

cabeça.

ESCALA DE GLASGOWParâmetro Resposta Observada Escore

Abertura Ocular

EspontâneaEstímulos verbaisEstímulos dolorososAusente

4321

Melhor resposta ocular

OrientadoConfusoPalavras inapropriadasSons ininteligíveisAusente

54321

Melhor resposta motora

Obedece a comandos verbaisLocaliza estímulosRetirada inespecíficaPadrão flexorPadrão extensorAusente

654321

Escore Total = 3 a 15

V - Tratamento Oxigenação adequada, entubação endotraqueal, máscara de O2, fisioterapia

respiratória, aspiração de secreções (cultura de secreções), traqueostomia após 15 dias de uso de ventilador (respirador);

Manter volemia e pressão sanguínea;

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Uso de medicações: glicose 50%, tiamina, nalaxona, colírios e pomadas oftalmológicas;

Prevenção e tratamento de convulsões; Tratamento da pressão intracraniana; Tratamento de infecções; Corrigir alterações do equilíbrio ácido-básico e hidroelitrolítico; Evitar agitação; Prevenir complicações devidas à imobilização; Uso de antiácidos.

VI - PrognósticoO cliente em coma pode evoluir para as seguintes situações:

Sem recuperação; Estado vegetativo permanente; Inabilidade moderada; Boa recuperação.

VII - Ações de Enfermagem Manter oxigenação adequada: cuidados com cateteres e respiradores; Fazer aspiração de secreções sempre que necessário; Controlar infusão endovenosa e mantê-las permeáveis; Verificar os sinais vitais com freqüência; Estar atento ao aparecimento de convulsões; Prevenir o aparecimento de infecções; Observar e comunicar mudanças de alterações; Usar medicações conforme prescrição médica; Realizar mudanças de decúbito a cada 2 horas realizando massagens

de conforto; Realizar higiene do cliente; Realizar higiene oral três vezes por dia; Administrar alimentação nos horários prescritos observando estado do

cliente, manter sonda de alimentação permeável; Realizar balanço hidroelétrolítico; Proporcionar ambiente agradável; Fazer registros de enfermagem claros, objetivos e com assinatura

legível; Proporcionar tranqüilidade aos familiares.

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Cleonete E. Agenta*

Hilário M. Neto^**

Fator mais importante ao mover ou levantar o cliente é o emprego de mecânica corporal adequada por parte da equipe de enfermagem ou de pessoas que estejam ajudando. Deve-se evitar esforços desnecessários, prevenindo, assim, danos ao cliente e ao profissional.

Os movimentos devem ser planejados e deve-se somar a força dos profissionais à dos clientes.

I - MUDANÇAS DE DECÚBITOVirar o cliente em decúbito lateral a braços:

1. Cruzar as pernas do cliente;2. Colocar uma das mãos no ombro do cliente e a outra na região lombar

e, com um impulso virar o cliente para o lado esquerdo ou direito;3. Colocar um travesseiro entre as pernas, um amparando o dorso e

outro no abdômen para recostar o braço.

Virar o cliente em decúbito lateral com o auxílio do lençol móvel: 1. Soltar o lençol móvel de um lado;2. Descer a colcha em leque;3. Cruzar a perna do cliente para o lado que se quer virar;4. Colocar o cliente um pouco mais para a beira do leito, no lado oposto

ao que se vai virá-lo;5. Pegar as duas partes do lençol móvel, puxar vagarosamente para cima

até o cliente ficar virado de lado;6. Colocar um travesseiro entre as pernas, um para suportar o dorso e

outro no abdômen;7. Deixar o cliente confortável e o ambiente em ordem.

Para colocar em decúbito ventral:1. É preciso primeiro, colocá-lo em decúbito lateral e a seguir colocar

uma das mãos no ombro e a outra na região coxofemoral para auxiliar o cliente a ficar na posição adequada;

2. Colocar travesseiros sob as pernas, peito e o abdômen, deixando o ambiente confortável.

______________________________________________________________Enfermeira,Docente EFS/Sta.Catarina*Enfermeiro, Coord. Pedagógico- EFOS/Sta. Catarina**

Obs: - Cuidado com cateteres, tubos, sondas, drenos, evitar tração, manter a permeabilidade dos mesmos, checando sempre após as mudanças de posição; - Realizar massagem de conforto a cada mudança estimulando circulação local e avaliando condições da pele.

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II - COMO LEVAR O CLIENTE PARA A CABECEIRA DO LEITOQuando o cliente ajuda:1ª opção:

Pedir ao cliente para flexionar os joelho e firmar os pés no colchão; Colocar um dos braços debaixo do ombro do cliente até a axila oposta; Colocar o outro braço na região lombar; Pedir ao cliente que dê um impulso para trás no momento em que o

enfermeiro ou técnico terminar de contar 3; Levantar o cliente para a cabeceira com movimento ritmado.

2ª opção: Pedir ao cliente para flexionar os joelhos e firmar os pés no colchão; Pedir ao cliente que segure na > cabeceira do leito; Ajudar o cliente a deslocar-se para a cabeceira do leito.

Quando o cliente não pode ajudar:São necessárias duas pessoas:

A 1º coloca um dos braços no ombro e o outro, na região glútea; A 2º coloca um dos braços na região lombar e o outro, na altura dos joelhos; Num movimento ritmado, as duas colocam o cliente para a cabeceira. Obs: - Para abaixar o cliente, usa-se a mesma técnica, exceção do 2° método quando o cliente pode ajudar.

III - COMO PASSAR O CLIENTE DA MACA PARA O LEITO E VICE-VERSACom auxílio do lençol móvel:

São necessárias 4 pessoas, e estas devem: Preparar a maca; A visar o cliente; www.hospitalar.hpg.ig.com.br

Descer em leque a colcha e o lençol protetor que o está cobrindo; Soltar o lençol móvel e enrolar as pontas bem próximas ao cliente; Colocar a maca paralela ao leito.

As pessoas devem se colocar na seguinte ordem: A mais alta na cabeceira, segurando o lençol móvel e apoiando a cabeça do

cliente nos antebraços; A mais baixa nos pés, segurando o lençol móvel, e apoiando as pernas e pés

do cliente nos braços;; As outras duas colocam-se uma de cada lado, segurando o lençol móvel; Ritmicamente as quatro pessoas, num só movimento, passam o cliente para

a maca.

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A braços:São necessárias 3 pessoas, e estas devem:

Preparar a maca; A visar o cliente; Colocar um lençol sob o cliente e abaixar a colcha e o lençol protetor que o

está cobrindo; Envolver o cliente com o lençol; Colocar a maca em ângulo reto com o leito (cabeceira da maca os pés do

leito). As pessoas se colocam ao lado do cliente por ordem de altura:

A mais alta na cabeceira coloca um braço no ombro e outro, na cintura; A média no meio coloca um braço na região dorsal cruzando-o com o da

cabeceira e o outro na região femural; A mais baixa nos pés coloca um dos braços na região lombar cruzando com a

do meio e o outro, na região poplítea ou panturrilha; Inspirar profundamente e, num movimento simultâneo, colocar o cliente na

beira da cama, levantando-o e colocando-o sobre o peito; Caminhar vagarosamente; Colocar o cliente cuidadosamente na maca; Soltar o lençol que o está envolvendo e cobri-lo devidamente.

Obs: Clientes com suspeita de trauma e / ou com membros em tração, toma-se obrigatório que um dos elementos atue, exclusivamente, imobilizando e / ou tracionando a região lesada ou com suspeita.

IV - COMO SENTAR O CLIENTE EM POLTRONA OU CADEIRA DE RODASMaterial: Cadeira de rodas ou poltronas; Lençol; 02 travesseiros médios com fronhas; Travesseiros pequenos com fronhas; Roda de espuma; impermeável; Pijama; roupão; chinelos para o cliente; Escadinha; saco de areia. Preparo da cadeira: www.beija-

flor.com.br

Fazer um acolchoado com o cobertor, a fim de forrar a cadeira; Colocar o lençol em diagonal sobre o acolchoado; Colocar a cadeira bem próxima do leito e encostada no mesmo, para o

lado dos pés e um pouco obliquamente em relação à cama; Calçá-la (com a trava ou saco de areia).Preparo do cliente:

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Agasalhá-lo bem; Verificar o pulso; Abaixar a roupa do leito em leque; Virar o cliente de lado, colocando um dos braços no ombro mais próximo

do cliente e o outro, na região poplítea. O braço mais distante do cliente se apóia no ombro do enfermeiro ou técnico, que com um impulso senta-o no leito;

Fazê-lo levantar, apoiando-se nos ombros da enfermeira que o segura pela cintura;

Virar e sentar o cliente na cadeira; Calçar os chinelos e cobri-lo; Observar suas reações, no caso de palidez, sudorese, sonolência, perda

súbita de consciência retomar ao decúbito anterior imediatamente e controlar os sinais vitais.

V - COMO PASSAR O CLIENTE DA CADEIRA PARA O LEITO Colocar a cadeira junto ao leito, na mesma posição usada para fazer o cliente

sentar-se; Travar as rodas, calçá-las ou pedir a alguém que ajude segurando a cadeira; Ajudar o cliente a erguer-se, fazê-lo sentar-se à beira do leito, usando uma

escadinha para apoio dos pés; Tirar o roupão e os chinelos; Deitar o cliente e deixá-lo em posição confortável; Verificar as reações e a FC e PA; Deixar a unidade em ordem.

VI - RESTRIÇÃO DE MOVIMENTOSIndicações

Para evitar a queda da cama, de crianças, clientes semiconscientes ou inconscientes;

Nos casos de agitação pós-operatória, principalmente em operados do crânio; Para coleta de exames (líquor, sangue), em crianças; Em casos de cirurgias dos olhos, quando o cliente não colabora; Em doentes mentais que constituem perigo para si e para os demais clientes; Crianças ou adultos, com afecções na pele, para evitar que se cocem; Nos casos em que o cliente não colabora, para manutenção de sondas,

cateteres, curativos e soro. Meios Usados Lençóis; Faixas elásticas; Coletes; Tábuas; Talas;

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Cama com grade; Sacos de areia; Atadura (simples e gessada); Aparelho de tração.

A) Restrição por meio de lençóis Dobrar quatro lençóis em diagonal, até formar faixa de uns 25 cm. de largura. B) Restrição do ombro Colocar a faixa sob as costas do cliente, passando pelas axilas, cruzando sob o

travesseiro e amarrando aos varais da cabeceira da cama. C) Restrição de abdômen Colocar um dos lençóis sobre o abdômen do cliente e outro inferiormente, sob a

região lombar; Torcer as pontas dos dois lençóis, juntas, amarrando-as no estrado da cama. D) Restrição dos joelhos Passar a ponta do lado direito sobre o joelho direito e por baixo do esquerdo; a

ponta do lado esquerdo sobre o joelho esquerdo e por baixo do joelho direito, amarrando as pontas no estrado da cama.

E) Restrição com faixas especiais ou algemas Usar faixa de crepe, de uns 15 cm, de largura e pelo menos de 1 metro de

comprimento; Formar com a faixa uma figura em oito; Colocar o membro em posição normal, passando-o através da argola formada

pela faixa; Colocar a faixa na região dos braços e / ou antebraços e pernas se necessário; Proteger com gaze e algodão; Amarrar as extremidades da faixa no lado da cama.

VII - OBSERVAÇÕES Anotar sempre no relatório os clientes que estão com restrição, e a causa

determinante da mesma; Só aplicar restrição por ordem médica e / ou da enfermeira; Observar com freqüência o local da restrição. Se o cliente ficar sob restrição

durante muito tempo, tirá-las duas vezes ao dia, protegendo o local com flanela; Ter cuidado para não apertar demasiadamente. Devem passar dois dedos entre

a faixa e o local; Nunca restringir os ombros sem restringir também o abdômen; Não fixar restrição de mão à cabeceira da cama; Quando se coloca contenção no abdômen, deve-se evitar ajustar o lençol sobre

a região epigástrica; Para restrição de abdômen, pode ser usado também um lençol dobrado como

para lençol móvel. Colocá-lo sobre o cliente, abrangendo desde o peito até os joelhos e prendê-lo na cama, com alfinetes de segurança;

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A restrição deve ser a menor possível, garantindo sempre a segurança do cliente, evitando lesões ao mesmo e ao ambiente; utilize o enfaixe das mãos em forma de garra, com apoio no interior das mãos (rolo de gazes, atadura pequena), deixando os membros livres e observe. Caso necessário prossiga com restrições mais efetivas;

Clientes com indicação de restrição devem sempre ter seus leitos protegidos com grades e se necessário estas com proteção, para evitar lesões ao cliente agitado;

Vigilância constante do cliente restringido e dos locais de restrição; Avaliar junto com a enfermeira a possibilidade de acompanhante (familiar ou

pessoa próxima), para aqueles clientes não contemplados na legislação vigente.

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Cleonete E. Argenta*Sandra R.G. Sakamoto

A fase emergencial começa no momento da agressão e termina na restauração da permeabilidade capilar, em geral 48 a 72 horas depois da agressão. O primeiro objetivo durante a fase emergência é prevenir o choque hipovolêmico e preservar o funcionamento dos órgãos vitais.

É importante que o socorrista saiba que a lesão não é uniforme, podendo ocorrer vários graus de profundidade em uma mesma lesão. Tenha em mente que, quanto maior a extensão, maiores os riscos para a vítima, pois pode haver perda excessiva de líquidos do corpo, perda de temperatura e alto risco de infecções.

I - Condutas iniciais na Emergênciaa) Socorro a uma vítima de queimadura térmica: Apagar as chamas com um cobertor ou rolar a vítima no chão; Fazer avaliação primária da vítima; Resfriar a região queimada com água corrente por 15 minutos; Retirar roupas e acessórios; Jamais romper as bolhas; Cobrir a área queimada com gazes umedecidas em solução fisiológica ou água

limpa, envolver com ataduras de crepe umedecidas. Manter o curativo molhado até chegar ao hospital;

Em caso de queimadura extensa, aquecer a vítima; Não oferecer medicamentos nem alimentos; Remover para o hospital mais próximo, mesmo em caso de queimaduras com

pequena extensão; Não usar nem permitir o uso de gelo, spray, óleo, banha, creme dental, pastas,

pomadas ou manteiga sobre a área queimada;

b) Socorro a uma vítima de queimadura química: Agir com cuidado;

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Utilizar luvas; Lavar a região com água corrente por 15 minutos; Remover roupas e acessórios contaminados e que não estejam grudados à

pele; Evitar o rompimento de bolhas; Cobrir a área com gazes umedecidas em solução fisiológica ou água limpa,

envolver com ataduras de crepe umedecidas da mesma forma; Em caso de queimadura extensa aquecer a vítima; Não oferecer medicamentos e alimentos; Tentar a identificação do agente químico causador da queimadura; Se o agente for pó ou pasta, remover o excesso, para após lavar o local,

evitando o alastramento da substância; Remover a vítima para o hospital mais próximo, mesmo em caso de lesão

pequena.

c) Socorro a uma vítima de inalação de fumaça:A fumaça de incêndios ou produtos químicos é altamente tóxica e pode

provocar irritações nos olhos, lesões nas vias aéreas e até mesmo parada respiratória e morte. Seus sinais e sintomas mais comuns são:

Dificuldade de respirar; Tosse; Cheiro de fumaça ou produto químico no ar expirados e resíduos

acinzentados ao redor da boca e nariz; Retirar a vítima do ambiente e mantê-la em local arejado com portas e

janelas abertas; Realizar avaliação primária; Aquecer a vítima; Se estiver inconsciente colocá-la em decúbito lateral; Se necessário, realizar manobras de Ressuscitação Cardiorrespiratória

(RCP); Transportar imediatamente ao hospital.

d) Socorro à vítima de queimadura química nos olhos: Lavar os olhos com água por 15 minutos; Levar a vítima rapidamente para o hospital, sem parar de lavar os olhos; Cobrir os olhos com gazes umedecidas, mesmo que só um tenha sido atingido.e) Socorro à vítima de queimadura elétrica;

As queimaduras elétricas são graves e podem provocar alterações no funcionamento dos sistemas, levando à parada cardíaca e morte. Desativar corrente elétrica, remover fios soltos com auxílio de cabo de madeira

ou borracha; Cuidado com água no local;

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Fazer avaliação primária; Se necessário iniciar manobras de RCP; Após ter certeza de não haver perigo de novos choques, utilizar água para aliviar

o processo de queimadura; Aquecer a vítima; Transportar para o hospital mais próximo.

Em queimaduras elétricas observam-se dois pontos ou áreas diferenciadas: Uma de entrada, em que aparece uma queimadura profunda e pouco extensa em forma de buraco e outra de saída, sem forma definida e com aspecto de explosão. Toda a área e órgãos subjacentes ao trajeto podem estar queimados e devem ser avaliados sempre.

II - ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO CLIENTE COM QUEIMADURAS

1 - DEFINIÇÃOÉ uma lesão tecidual resultante da ação do calor direto ou indireto sobre o

organismo. A gravidade da lesão depende da intensidade da fonte, da velocidade de transferência do calor para o corpo, do tempo de contato e da característica da fonte.

As queimaduras podem ser provocadas por calor seco (fogo), calor úmido (líquido ou vapor quente), eletricidade, produtos químicos e radiação.

2 - CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURASAs queimaduras são classificadas:A - quanto à profundidade (grau de destruição celular);B - quanto à extensão das lesões (área corporal lesada);C - quanto à etiologia.

A) Profundidade Podem ser classificadas em:

Primeiro Grau;Segundo Grau Superficial e Profunda;Terceiro Grau. Queimadura de primeiro grauAtinge somente a camada superficial da pele denominada epiderme.

Caracteriza - se por lesão eritematosa e bastante dolorosa, devido a vasodilatação capilar e irritação das terminações nervosas sensitivas no local atingido. Geralmente são produzidas por líquido pouco aquecido, exposição excessiva aos raios solares e vapores.

Queimadura de segundo grauAtinge a epiderme e parte da derme. Ocorre o aparecimento de vesículas

associado a dor intensa. Divide-se em dois grupos:

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- Superficial: Atinge a epiderme e a derme parcial. Caracteriza-se pelo aparecimento de bolhas com base hiperemiada. A cicatrização ocorre entre 1 a 2 semanas; - Profunda: Atinge a epiderme e a derme total. Caracteriza-se pela presença de poucas bolhas, porém de grande quantidade de tecido necrosado aderido a planos profundos e de coloração esbranquiçada. Geralmente necessita de desbridamento e a cicatrização ocorre entre 2 a 3 semanas.

Queimadura de terceiro grau São queimaduras profundas e graves, destroem todas as camadas da pele,

podendo atingir tecido subcutâneo, músculos e ossos. São identificadas por apresentarem pele seca, coloração esbranquiçada ou escura, ausência de vesículas e de sensibilidade dolorosa, edema. A ausência de dor se deve à destruição das terminações nervosas no local da lesão. São geralmente causadas por longo tempo de exposição ao calor, por exposição ao calor intenso por curto período ou pelas duas formas.B) Extensão

- LevesSão aquelas de 1° e 2° graus, afetando pequenas extensões do corpo (menos

de 10%) e que correspondem à maioria absoluta dos acidentes desse tipo. - Moderadas

São aquelas de 1° grau extensas e de 2° de média extensão. - Graves

São todas as de 3° grau e as de 2° grau que envolvem face, pescoço, tórax, mãos, pés, virilha e articulações, além das queimaduras extensas de 2° grau. As queimaduras químicas e por eletricidade são sempre consideradas graves.

3 - CÁLCULO DA PORCENTAGEM DA ÁREA CORPORAL ENVOLVIDAa) Regra dos 9

Esta regra mede a percentagem do corpo em múltiplos de nove. A avaliação inicial é feita na chegada ao hospital e é revisada no segundo e terceiro dias após a queimadura para uma demarcação mais clara. - Adulto:

Cabeça: 9% , toda a circunferência; Tronco: 36%, região anterior l8% e posterior 18%; Membro Superior: 9%, região anterior 4,5% e posterior 4,5%; Membro inferior: 18%, região anterior 9% e posterior 9%.

- Criança: Cabeça: 19%, menos a idade da criança; Tronco: 36%, região anterior 1 8% e posterior 18%; Membro Superior: 9%, região anterior 4,5% e posterior 4,5%; Membro inferior: 13%, mais a idade da criança, região anterior 6,5% e

posterior 6,5%. - Lactente:

Cabeça: 19% , toda a circunferência;

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Tronco: 36%, região anterior18% e posterior 18%; Membro Superior: 9%, região anterior 4,5% e posterior 4,5%; Membro inferior: 13%, região anterior 6,5% e posterior 6,5%.

4 - CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO CLIENTE COM QUEIMADURASCUIDADOS GERAIS

1- Monitorização da dor: A dor pode conduzir ao estresse e a depressão. O cliente deve ser indagado quando aos níveis de suas dores durante todo o tratamento. O cumprimento rigoroso da prescrição médica de analgesia pela equipe de enfermagem toma os procedimentos técnicos menos doloroso para o cliente, garantindo uma técnica eficiente dos procedimentos e maior chance de sucesso no tratamento. 2- Controle rigoroso da diurese: Com a destruição das camadas protetoras da pele, há um aumento significativo da perda de líquido pelo organismo, ocorrendo também perda de líquido do espaço intravascular para o espaço extravascular, razão pela qual ocorre edema nas áreas lesadas. Esta perda geralmente está relacionada com a extensão da lesão. Um controle rigoroso da diurese auxiliará a reposição hídrica e combate da hipovolemia. 3- Cuidados respiratórios: Dependendo do local e da extensão da ferida, poderá ocorrer comprometimento respiratório. Uma infecção secundária ou a falta de mobilização das secreções pulmonares podem também levar a uma complicação. Observar a freqüência e o tipo de respiração auxiliará no diagnóstico precoce, assim como estimular a deambulação ou movimentação no leito facilitará eliminação de secreções pulmonares. 4- Monitorar temperatura corporal: A hipotermia ocorre devido à perda de pele e conseqüente perda do agente físico responsável pela regulação térmica. Cabe a equipe de enfermagem monitorar a temperatura corporal adequadamente, e promover um ambiente com temperatura adequada para prevenir a hipotermia. 5- Manter posicionamento adequado no leito e realizar mudança de decúbito: O posicionamento adequado pode auxiliar na redução da dor e de deformações futuras. A mudança de decúbito deve ser realizada sempre que possível para prevenir as úlceras de estresse e outras complicações como as respiratórias.

A assistência ao cliente vítima de queimaduras é complexa e extensa e, deve sempre ser abordada pela equipe multidisciplinar. É de suma importância uma equipe bem treinada, que saiba estabelecer uma relação de confiança com o cliente e seus familiares, mantendo-os informados sobre todas as etapas do tratamento, isso diminuirá de forma considerável todo o estresse relacionado à sua doença e, certamente facilitará sua recuperação.

5- CUIDADOS ESPECÍFICOS DAS LESÕESA cicatrização de feridas é um processo constituído por uma cascata de

eventos biológicos complexos e sobrepostos, caracterizados por várias populações celulares e substâncias químicas, influenciado por diferentes sistemas e condições locais. A otimização destes fatores locais e sistêmicos que afetam o processo de cicatrização como um todo é fundamental para atingir a cicatrização. Entretanto se as condições de cicatrização não forem otimizadas pelas boas práticas de cuidados com a ferida, a probabilidade da terapia funcionar, ficará bem reduzida.

A cicatrização ideal requer condições ideais de:105

a) Temperatura;b) PH;c) Níveis bacterianos;d) Tipo de tecido;e) Umidade.

Cada um desses parâmetros tem um valor ou estado "normal" quando a pele está intacta, mas esses valores estão sujeitos à variabilidade uma vez que a pele é rompida.

a) Temperatura: As feridas estão sujeitas ao resfriamento do tecido local devido à perda de umidade por evaporação. O resfriamento afeta o crescimento, o movimento e a fagocitose celular.

b) PH: As feridas têm um pH ligeiramente ácido. A secreção de urina e as fezes podem alterar o pH, assim como certos anti-sépticos tópicos podem reduzir significativamente o pH da ferida.

c) Níveis bacterianos na ferida: As bactérias não podem invadir tecidos sadios, a menos que se adiram ou se fixem primeiro.

As técnicas de limpeza das feridas que removem fisicamente as bactérias superficiais têm função preventiva. A remoção física de bactérias não requer necessariamente a utilização de uma substância anti-séptica. O soro fisiológico é um agente de limpeza eficaz quando aplicado no local da ferida com a força adequada para agitar e remover bactérias. Existe um intervalo ideal de pressão de irrigação eficaz que garante a remoção adequada das bactérias. As pressões de 4 psi ( libras por polegada quadrada) até 15 psi são ideais para que ocorra a remoção de bactérias na superfícies da ferida. Um exemplo de pressão ideal é a pressão exercida por uma seringa de 20ml com uma agulha calibre 40 x 12.

Utilizar técnica asséptica como precaução para não introduzir bactérias na ferida, devido a técnica insatisfatória de troca de curativo.

d) Tipos de tecido na ferida: Existem pelo menos quatro tipos de tecidos possíveis em uma ferida: tecido de granulação, tecido epitelial, esfacelo (tecido desvitalizado mole) e escara (tecido necrótico seco).

Os tecidos mortos retardam o processo de cicatrização, servem de fonte de nutrição para as bactérias e aumentam o risco de infecção. O tecido necrótico deve ser removido com alguma forma de desbridamento para que a cicatrização ideal tenha lugar.

O desbridamento poderá ser do tipo cirúrgico, mecânico, enzimático e autolítico. A escolha do método dependerá do tipo de tecido necrótico e da extensão do mesmo.

e) Umidade: As células e tecidos só são viáveis em uma estreita faixa de hidratação do tecido. O nível ideal de hidratação do tecido não é muito úmido nem muito seco.A hidratação da ferida contribui para diminuir a aderência do curativo sobre a lesão, minimizando a dor no procedimento de troca.

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Fig. Cliente vitima de queimadura apresentando tecido de granulação6 - TRATAMENTO DAS LESÕES

O tratamento das lesões é um processo que necessita de uma abordagem interdisciplinar, pelas características das lesões e pelo comprometimento geral do cliente.

As condições sistêmicas, como o quadro geral do cliente, podem exercer um efeito sobre a cicatrização das lesões.

As principais características para um programa abrangente no tratamento de queimaduras incluem:

Identificação do agente causador da queimadura; Cálculo aproximado da superfície queimada; Atenção contínua ao controle de infecções; Medidas para otimizar as condições sistêmicas do cliente; Uso apropriado de curativos tópicos para otimização das condições

locais de cicatrização; Considerar a necessidade de enxertia.

7 - CURATIVOA troca do curativo segue orientação da equipe interdisciplinar, considerando

procedimentos já realizados como, por exemplo, o desbridamento cirúrgico. A avaliação diária e o registro desta avaliação no prontuário podem guiar a

prescrição do tratamento. A utilização de produtos para tratamento de feridas exige conhecimento dos

mesmos, já que um produto utilizado de maneira incorreta pode interferir negativamente no processo de cicatrização assim como elevar os custos de tratamento.

O uso de anti-sépticos no leito da ferida deve ser bem avaliado, pois sabemos que ocorrem alterações do pH, em contato Com matéria orgânica e necrose (comuns nestas lesões), alguns anti-sépticos tem ação neutralizada, e o mais importante, precisamos "remover" as bactérias o que podemos fazer através de limpeza por irrigação utilizando a pressão adequada.

A utilização de curativos oclusivos contribui para manter a umidade da ferida, barreira bacteriana, manter a temperatura ideal entre outros.

Produtos disponíveis no mercado para auxiliar o tratamento de queimaduras: Curativos não aderentes: protegem a superfície da ferida não aderindo

sobre o leito, porém permitindo as trocas gasosas e diminuindo a durante as trocas;

Curativos úmidos: utilizados quando a ferida não está exsudando e tende a ressecar na superfície, o curativo "doa" umidade para a ferida, garantindo meio úmido.

Curativos absorventes: absorvem o excesso de exsudato da ferida, mantendo somente a umidade ideal.

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Curativos antimicrobianos: utilizados no controle de bactérias sem causar males às células na superfície da ferida. Utilizá-los com critérios de avaliação bastante rigorosos.

Para utilização destes produtos é necessário entender as diferentes funções dos curativos e compará-las com as necessidades específicas da ferida.Lembrando que as feridas são dinâmicas e à medida que vão cicatrizando (ou deteriorando) apresentarão necessidades diferentes e conseqüentemente exigirão curativos diferentes.

8 - MÉTODOS DE DOCUMENTAÇÃOApós avaliação da ferida é importante o registro em protocolo criado pelo

serviço ou no prontuário do cliente. Dentre as informações devem ser anotados:

Nome; Data; Causa da Queimadura; Porcentagem área corporal queimada; Profundidade das lesões / Tipo de queimadura; Presença de exsudato: Quantidade e tipo; Odor; % tecido de granulação; % tecido desvitalizado; % placa necrótica; Margens; Cultura; Comentários.

O que são Animais Peçonhentos?http://www.saude.rj.gov.br/animaispeconhentos/oquesao.html

Animais peçonhentos são aqueles que possuem glândulas de veneno que se comunicam com dentes ocos, ou ferrões, ou aguilhões, por onde o veneno passa ativamente. Portanto, peçonhentos são os animais que injetam veneno com facilidade e de maneira ativa. Ex.: Serpentes, Aranhas, Escorpiões, Lacraias, Abelhas, Vespas, Marimbondos e Arraias.

Já os animais venenosos são aqueles que produzem veneno, mas não possuem um aparelho inoculador (dentes, ferrões),

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provocando envenenamento passivo por contato (lonomia ou taturana), por compressão (sapo) ou por ingestão (peixe baiacu).

Bothrops atroxFonte: Manual de Diagnóstico y Tratamiento del accidente ofídico –

Rafael Otero - Editorial Universidad de Antioquia

SerpentesDiferenciação Básica entre Serpentes Peçonhentas e Não Peçonhentas Alguns critérios de identificação permitem reconhecer a maioria das serpentes peçonhentas brasileiras, distinguindo-as das não peçonhentas:

a) As serpentes peçonhentas possuem dentes inoculadores de veneno localizados na região anterior do maxilar superior. Nas Micrurus (corais), essas presas são fixas e pequenas, podendo passar despercebidas. 

b) Presença de foseta loreal - com exceção das corais, as serpentes peçonhentas têm entre a narina e o olho um orifício termo receptor, denominado fosseta loreal, que serve para a cobra perceber modificações de temperatura a sua frente. Vista em posição frontal este animal apresentará 4 orifícios na região anterior da cabeça, o que justifica a denominação popular de "cobra de quatro ventas". 

c) As serpentes peçonhentas possuem cabeça triangular recoberta com escamas pequenas e a parte superior do corpo é recoberta por escamas sem brilho, em forma de quilha, isto é, como bico de barco ou casca de arroz.

d) As corais verdadeiras (Micrurus) são a exceção as regras acima referidas, pois apresentam características externas iguais às das serpentes não peçonhentas (são desprovidas de fosseta loreal, apresentando cabeça arredondada recoberta com escamas grandes e coloração viva e brilhante). De modo geral, toda serpente com padrão de coloração que inclua anéis coloridos deve ser considerada perigosa. 

e) As serpentes não peçonhentas têm geralmente hábitos diurnos, vivem em todos os ambientes, particularmente próximos às coleções líquidas, têm coloração viva, brilhante e escamas lisas. São popularmente conhecidas por "cobras d´água", "cobra cipó", "cobra verde", dentre outras numerosas denominações. 

f) No local da picada de uma serpente peçonhenta encontra-se geralmente um ou dois ferimentos puntiformes, de modo diferente do que ocorre com as não-peçonhentas, que costumam provocar vários ferimentos, também, puntiformes, delicados e enfileirados. Essa característica, entretanto, é muito variável e nem sempre útil para o diagnóstico.

Epidemiologia Dentre os acidentes por animais peçonhentos, o ofidismo é o principal deles, pela sua freqüência e gravidade. Ocorre em todas as regiões e estados brasileiros e é um importante problema de saúde, quando não se institui a soroterapia de forma precoce e adequada.No Brasil são notificados anualmente cerca de 20.000 acidentes, com uma

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letalidade em torno de 0,43%. O acidente crotálico tem a pior evolução, apresentando o maior índice de letalidade. Os valores detectados para os diversos tipos de acidentes assim se distribuíram: botrópico, 0,31%; Crotálico, 1,85%; Laquético, 0,95% e Elapídico, 0,36%. Em cerca de 19% dos óbitos não são informados os gêneros das serpentes envolvidas nos acidentes.A distribuição sazonal dos casos, embora apresente diferenças regionais mostra, para o país como um todo, incremento no número de casos no período de setembro a março. Sendo a maioria das notificações procedentes das regiões meridionais do país, a tendência detectada estaria relacionada nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, ao aumento da atividade humana nos trabalhos do campo (preparo da terra, plantio e colheita) e da não utilização de equipamentos mínimos de proteção individual (calçados e vestimentas adequados).Cerca de 75% dos casos são atribuídos às serpentes do gênero Bothrops; 7% ao gênero Crotalus; 1,5% ao gênero Lachesis; 3% devidos às serpentes não peçonhentas e 0,5% provocados por Micrurus. Em aproximadamente 13% das notificações não são especificados os gêneros das serpentes envolvidas nos acidentes.Cerca de 70% dos pacientes são do sexo masculino, o que é justificado pelo fato do homem desempenhar com mais freqüência atividades de trabalho fora da moradia, onde os acidentes ofídicos habitualmente ocorrem.Em aproximadamente 53% das notificações, a faixa etária acometida situou-se entre 15-49 anos, que corresponde ao grupo de idade onde se concentra a força de trabalho.Os acometimentos dos segmentos pé/perna em 70%, e mão/antebraço, em 13% dos casos notificados, decorre da não utilização de equipamentos mínimos de proteção individual, tais como sapatos, botas, calças de uso comum e luvas.Fonte: Guia de Vigilância Epidemiológica

Aspectos Clínicos O veneno injetado nas pessoas pelas cobras peçonhentas, ao ser absorvido pelo organismo provoca reações. Essas reações são diferenciadas de acordo com o tipo da cobra envolvida no acidente.A ação dos diversos venenos e suas manifestações em acidentes com os quatro gêneros de serpentes têm características tão especiais que, ao serem observadas, ajudam a saber qual o tipo de serpente que provocou o acidente e qual o tratamento adequado, ou seja, facilita o diagnóstico e a aplicação do soro adequado, salvando vidas.Desta maneira, é de fundamental importância que toda equipe de saúde saiba reconhecer os sinais que são descritos a seguir.

Envenenamento Botrópico - JararacasAs jararacas - caiçaca, jararacuçu, urutu, jararacas-do-rabo-branco, cruzeira, cotiara, surucucurana - do gênero Bothrops - cujo veneno provoca hemorragia, são as responsáveis por quase 90% dos acidentes, podendo levar à morte.A ação do seu veneno no organismo apresenta as seguintes manifestações locais:• precoce, ou seja, até 3 horas após o acidente:

- dor imediata;- - inchaço (edema);

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- - calor e rubor no local picado;- - incoagulabilidade sanguínea;- - hemorragia no local da picada ou distante dele (gengiva, ferimentos

recentes). • as complicações que podem surgir:

- bolhas;- - gangrena;- - abcesso;- - insuficiência renal aguda;- - hipotensão arterial persistente;- - choque.

Envenenamento Laquético - SurucucusOs acidentes com surucucus, também chamadas pico-de-jaca, surucutinga, do gênero Lachesis, são muito raros no Brasil.O seu veneno no organismo do acidentado provoca reações semelhantes ao veneno das jararacas:

- inchaço no local da picada;- - bradicardia;- - hipotensão arterial;- - diarréia;- - vômitos;- - hemorragia.

Envenenamento CrotálicoA cascavel é responsável por 8% dos acidentes ofídicos. Seu veneno não provoca reação importante no local da picada. Quando essa aparece, limita-se a um pequeno e discreto inchaço ao redor do ferimento, que pode passar despercebido. Mas, o veneno das cascavéis é de muita potência, sendo os acidentes por essas cobras muito graves, levando à morte caso não sejam tomadas providências.São estes alguns sinais e sintomas de envenenamento:• precoce, até 3 horas após o acidente:

- dificuldade em abrir os olhos;- - "visão dupla";- - "cara de bêbado";- - visão turva;- - dor muscular;- - urina avermelhada.

• Após 6 a 12 horas:- escurecimento da urina.

• Complicações:- insuficiência renal aguda

Envenenamento Elapídico - Corais

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Os acidentes com corais são pouco freqüentes; menos de um por cento do total de acidentes no Brasil. Mas, a ação do veneno das corais no organismo é muito rápida, de grande potência e mortal se não for cuidado a tempo. Por isso, os sintomas e sinais aparecem em questão de minutos.São estes os principais sinais e sintomas:

- dificuldades em abrir os olhos;- - "cara de bêbado";- - falta de ar;- - dificuldade em engolir;- - insuficiência respiratória aguda.

Soros Os soros antiofídicos são substâncias contra veneno, eficazes como tratamento em casos de picada de cobras. Existem soros específicos para cada gênero de cobras. Estes são: ANTIBOTRÓPICO, usado em casos de envenenamento por jararacas (Gênero

Bothrops); ANTICROTÁLICO, usado em casos de envenenamento por cascavel (Gênero

Crotalus); ANTILAQUÉTICO, usado em casos de envenenamento por surucucu (Gênero

Lachesis); ANTIELAPÍDICO, usado em casos de envenenamento por corais (Gênero

Micrurus) do grupo dos Elapíneos; ANTIBOTRÓPICO/CROTÁLICO (antigo antiofídico), para os casos de picadas por

jararacas ou cascavéis; ANTIBOTRÓPICO/LAQUÉTICO, para as picadas por jararacas e surucucus.Os soros são produzidos a partir da imunização do cavalo, injetando-se nele o veneno específico da cobra em períodos de dias alternados para que ele crie anticorpos.Ao final de mais ou menos 2 meses, faz-se a sangria do animal para verificar se ele criou anticorpos, ou seja, substâncias que neutralizam o veneno.Este processo é repetido novamente até que os níveis de anticorpos sejam suficientes. Ao final do processo, após a preparação, o soro passa por testes químicos e biológicos até ser considerado apto para o uso humano.Este processo dura em torno de seis meses.Três laboratórios produzem atualmente o soro para uso humano.São eles:

Instituto Butantan, ligado à Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo;Fundação Ezequiel Dias, ligada à Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais;Instituto Vital Brazil, ligado à Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro.

A produção de soro desses laboratórios é comprada pelo Ministério da Saúde e enviada às Secretarias de Saúde para ser distribuída aos pólos de aplicação de soro. Além das Secretarias de Saúde, somente os Serviços de Saúde das Forças Armadas recebem o soro.O soro é encontrado nos postos de saúde e em hospitais que foram aprovados pelo

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Ministério da Saúde. Estes locais são denominados pólos de aplicação de soro.Garantir à população a aplicação do soro no território brasileiro é responsabilidade das Secretarias de saúde de Estados e Territórios e dos Serviços de Saúde das Forças Armadas. É um direito do cidadão ser atendido com a aplicação gratuita do soro quando for necessário.Soro para uso em animaisDa mesma forma que existe soro para uso em seres humanos, existe o soro para uso em animais, caso eles sejam picados por cobras venenosas.O soro para uso humano, adquirido pelo Ministério da Saúde, não deve ser aplicado em animais. Existem no Brasil alguns laboratórios particulares que produzem soro para uso em animais. Essa produção é controlada pelo Ministério da Agricultura.Informações sobre o assunto podem ser conseguidas no endereço e telefone abaixo:Divisão de Produtos VeterináriosSecretaria Nacional de Defesa Sanitária AnimalMinistério da AgriculturaEsplanada dos Ministérios, Anexo - sala 314 - Ala ACEP: 70.043-900 - Brasília – DF Tel.: (61) 218-2232 / 223-7073 / 218-2704Como prevenir acidentes com ofídios1. Nunca andar descalço. O uso dos sapatos, botinas sem elásticos, botas ou perneiras .deve ser obrigatório. Dependendo da altura do calçado, os acidentes podem ser evitados na ordem de 50 até 72%.2. Olhar sempre com atenção o local de trabalho e os caminhos a percorrer.3. Usar luvas de couro nas atividades rurais e de jardinagem. Nunca colocar as mãos em tocas ou buracos na terra, ocos de árvores, cupinzeiros, entre espaços situados em montes de lenha ou entre pedras.4. Não colocar as mãos em tocas para pegar pelo rabo o tatu que é visto ao entrar; esta é a melhor maneira de ser picado por cascavéis que se abrigam nesses locais.5. Não utilizar diretamente as mãos ao tocar em sapé, capim, mato baixo, montes de folhas secas; usar sempre antes um pedaço de pau, enxada ou foice, se for o caso. Esse tipo de cuidado pode evitar até 20% dos acidentes que acontecem nas mãos e no antebraço.6. Vedar frestas e buracos em paredes e assoalhos.7. Ao entrar nas matas de ramagens baixas, ou em pomar com muitas árvores, parar no limite de transição de luminosidade e esperar sempre a vista se adaptar aos lugares menos iluminados. A adaptação da visão ao local menos claro ou à penumbra em dia de luminosidade intensa é mais lenta e a falta de cuidado nesse instante pode provocar acidentes ofídicos nos braços, nos ombros, na cabeça e rosto, da ordem de 5 a 6%.8. Se por qualquer razão tiver que abaixar-se, além de olhar bem o local, procurar bater a vegetação ou as folhas, principalmente no trabalho de limpeza de covas de café. A coloração da cascavel se confunde muito com a das ramagens e folhas secas dessas plantações e há casos de acidente ofídico devido a esse tipo de camuflagem, porque a pessoa não enxerga a serpente.9. Não depositar ou acumular material inútil junto à habitação rural, como lixo, entulhos e materiais de construção. Manter sempre uma calçada limpa ao redor da casa. Essa faixa pavimentada junto às paredes tem várias utilidades: evita penetração de umidade nos alicerces, impede o contato com capim ou grama dos jardins e principalmente portas, que normalmente devem estar fechadas e ter um

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mínimo de vão no solo. Lembrar os casos de acidentes ofídicos dentro de casa.10. Evitar trepadeiras muito encostadas a casa, folhagens entrando pelo telhado ou mesmo pelo forro.11. Procurar controlar o número de roedores existentes na área de sua propriedade. Não se esquecer de que ao lado dos outros problemas de saúde pública, a diminuição do número de roedores irá comprometer o ciclo biológico das serpentes venenosas que deles se alimentam. Só isso diminuirá fatalmente a fauna ofídica da região.12. Não montar acampamento junto a plantações, pastos ou matos denominados “sujos”, regiões onde há normalmente roedores e maior número de serpentes.13. Não fazer piquenique às margens dos rios ou lagoas, deles mantendo distância segura, e não encostar em barrancos durante a pescaria.14. Nas matas ou nas beiradas das entradas, em acampamentos ou piqueniques, nunca deixar as portas do carro abertas, principalmente ao anoitecer. Mesmo durante a troca de pneu, ter essa precaução. A falta de cuidado deixa o motorista posteriormente preocupado com a possibilidade de ter uma serpente dentro do carro.15. O manuseio de serpentes vivas deve ser feito com laço de Lutz ou com ganchos apropriados, por pessoas treinadas e com aptidão para o ofício.Não tocar nas serpentes, mesmo mortas, pois por descuido ou inabilidade há o risco de ferimento por esbarro nas presas venenosas. Nos Institutos de pesquisa dedicados também ao trabalho com serpentes venenosas vivas, os acidentes ocorrem em laboratórios ou em serpentários com técnicos especializados com extração de veneno na ordem de 1:10.000 extrações. Este risco é inerente ao trabalho e pode ser evitado pelo uso de gás carbônico, que tem a dupla finalidade de provocar a anoxia da serpente e deixá-la inerte alguns segundos, tempo suficiente para extrair o veneno e não traumatizá-la com contenção mais violenta.16. Não assustar as pessoas com serpentes, aranhas ou escorpiões, mesmo que sejam de brinquedo; o medo inato pode trazer conseqüências imprevisíveis.17. No período noturno, nos sítios ou nas fazendas, chácaras ou acampamentos, deve ser evitada a vegetação muito próxima ao chão, gramados ou até mesmo jardins.18. Não matar, não deixar matar e não espantar da região as emas, as siriemas, os gaviões, inimigos das serpentes, os quais, assim como o gambá  ou cangambá, matam e comem cobras. O gambá, animal implacavelmente morto pelo homem nos sítios e nas fazendas, é de extraordinária resistência aos venenos ofídicos, especialmente ao da urutu – Bothrops alternatus.19. Animais domésticos como galinhas e gansos, em geral, afastam as serpentes das áreas mais próximas as habitações.

Aranhas

Características As aranhas são animais carnívoros, alimentando-se principalmente de insetos, como grilos e baratas. Muitas têm hábitos domiciliares e peridomiciliares. Apresentam o corpo dividido em cefalotórax e abdome. No cefalotórax articulam-se os quatro pares de patas, um par de pedipalpos e um par de quelíceras. Nas quelíceras estão os ferrões utilizados para inoculação do veneno.Aranhas Peçonhentas

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No Brasil existem três gêneros de aranhas de importância médica: Phoneutria, Loxosceles e Latrodectus. Os acidentes causados por Lycosa (aranha-de-grama), bastante freqüentes e pelas caranguejeiras, muito temidas, são destituídos de maior importância. Aspectos ClínicosSão três gêneros de importância médica no Brasil: Phoneutria, Loxosceles e Latrodectus, responsáveis por quadros clínicos distintos.Foneutrismo: os acidentes causados pela Phoneutria sp representam a forma de araneísmo mais comumente observada no país. Apresentam dor local intensa, freqüentemente imediata, edema discreto, eritema e sudorese local.Loxoscelismo: são descritas duas variedades clínicas:Forma Cutânea: é a mais comum, caracterizando-se pelo aparecimento de lesão inflamatória no ponto da picada, que evolui para necrose e ulceração.Forma Cutâneo-Visceral: além de lesão cutânea, os pacientes evoluem com anemia, icterícia cutâneo-mucosa, hemoglobinúria. A insuficiência renal aguda é a complicação mais temida. O tratamento soroterápico está indicado nas duas formas clínicas do acidente por Loxosceles. Dependendo da evolução, outras medidas terapêuticas deverão ser tomadas.Latrodectismo: quadro clínico caracterizado por dor local intensa, eventualmente irradiada. Alterações sistêmicas como sudorese, contraturas musculares, hipertensão arterial e choque são registradas.

SorosO Soro Antiaracnídico é utilizado nos acidentes causados por aranhas dos gêneros Loxosceles e Phoneutria. O Soro Antiloxocélico é utilizado nos acidentes causados por aranhas do gênero Loxosceles.O Soro Antilatrodetico (importado da Argentina) é utilizado nos acidentes causados por aranhas do gênero Latrodectus. EpidemiologiaSão notificados anualmente cerca de 5.000 acidentes com aranhas no país. A predominância destas notificações são nas regiões Sul e Sudeste, dificultando uma análise mais abrangente do acidente em todo o país. Em face das informações disponíveis pode-se considerar:Os acidentes por Phoneutria aumentam significativamente no início da estação fria (abril/maio), enquanto os casos de loxoscelismo sofrem incremento nos meses quentes do ano (outubro/março). Isso pode estar relacionado ao fato de que no Sul e Sudeste, as estações do ano são melhor definidas quando comparadas às demais regiões do país.A maioria dos acidentes por Phoneutria foram notificados pelo estado de São Paulo. com respeito aos acidentes por Loxosceles, os registros provêm das regiões Sudeste e Sul, particularmente no estado do Paraná, onde se concentra a maior casuística de Loxoscelismo do país. A partir da década de 80, começaram a ser relatados acidentes por viúva-negra (Latrodectus) na Bahia e, mais recentemente, no Ceará.

Escorpiões

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Características Os escorpiões são animais invertebrados. Apresentam o corpo dividido em tronco e cauda; quatro pares de patas, um par de ferrões (queliceras), um par de pedipalpos (em forma de pinça e que serve para capturar o alimento); um ferrão no final da cauda por onde sai o veneno. São também chamados de lacraus, picam com a cauda e variam de tamanho entre 6 a 8,5 cm de comprimento No mundo todo existem aproximadamente 1.400 espécies de escorpiões até hoje descritas, sendo que no Brasil há cerca de 75 espécies amplamente distribuídas pelo país. Esses animais podem ser encontrados tanto em áreas urbanas quanto rurais.Os escorpiões são carnívoros, alimentando-se principalmente de insetos, como grilos baratas e outros, desempenhando papel importante no equilíbrio ecológico.Apresentam hábitos noturnos, escondendo-se durante o dia sob cascas de árvores, pedras, troncos podres, dormentes de linha de trem, madeiras empilhadas, em entulhos, telhas ou tijolos e dentro das residências. Muitas espécies vivem em áreas urbanas, onde encontram abrigo dentro e próximo das casas, bem como alimentação farta. Os escorpiões podem sobreviver vários meses sem alimento e mesmo sem água, o que torna seu combate muito difícil.Na área urbana estes animais aparecem em prédios comerciais e residenciais, armazéns, lojas, madeireiras, depósitos com empilhamento de caixas e outros. Eles aparecem, principalmente, através de instalações elétricas e esgotos. São sensíveis aos inseticidas, desde que aplicados diretamente sobre eles. As desinsetizações habituais não os eliminam, pois o produto fica no ambiente em que foi aplicado e os escorpiões costumam estar escondidos. O fato de respirarem o inseticida ou comer insetos envenenados não os mata. São resistentes inclusive à radiação.Seu aparecimento ocorre principalmente devido a presença de baratas, portanto a eliminação destas em caixas de gordura e canos que conduzem ao esgoto é a principal prevenção ao aparecimento dos escorpiões.Não possuem audição e sentem vibrações do ar e do solo. Enxergam pouco, apesar de terem dois olhos grandes e vários pequenos. Seus principais predadores são pássaros, lagartixas e alguns mamíferos insetívoros.Envenenamento Os escorpiões possuem uma quantidade muito pequena de veneno na glândula, mas de grande atividade tóxica.A maior parte dos acidentes em adultos é benigna, mas em crianças e idosos é quase sempre fatal, se não forem tomadas as devidas providências em curto espaço de tempo.O veneno é rapidamente absorvido pela pele e músculos, deslocando-se para o sangue, rins, pulmão e sistema nervoso. A maior ação ocorre no sistema nervoso, com efeitos locais e sistêmicos.O envenenamento por estes animais causa dor local intensa, que se irradia por todo o corpo, podendo ainda ocorrer inchaço e vermelhidão leves no local da picada.A dor causada se torna tão intensa que o paciente entra em choque neurogênico, o que pode levá-lo à morte.Outros efeitos visíveis, além da dor, são: aumento de todas as secreções; perturbações respiratórias; paralisia respiratória; choque devido ao aumento da pressão sanguínea; alterações cardíacas; vômitos; cólicas intestinais; diarréia; aumento da urina com emissão involuntária desta; tremores musculares; convulsões; paralisias musculares e outros.

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Aspectos Clínicos Nos acidentes escorpiônicos, têm sido relatadas manifestações locais e sistêmicas.Manifestações locais: caracterizam-se fundamentalmente por dor no local da picada, às vezes irradiada, sem alterações do estado geral. O tratamento sintomático para o alívio da dor, feito através da utilização de analgésicos ou bloqueio local com anestésicos, consiste na principal medida terapêutica que corresponde à maioria dos acidentes registrados no país.Manifestações Sistêmicas: menos freqüentes, caracterizam os acidentes como moderados ou graves. Além da dor local, alterações sistêmicas como hiper ou hipotensão arterial, arritmias cardíacas, tremores, agitação psicomotora, arritmias respiratórias, vômitos e diarréia. O edema pulmonar agudo é a complicação mais temida. Nesses casos, além do combate à dor e tratamento de suporte, está indicada a soroterapia. A gravidade no escorpionismo depende de fatores como a espécie e tamanho do escorpião causador do acidente, da massa corporal do acidentado, da sensibilidade do paciente ao veneno, da quantidade de veneno inoculado e do retardo no atendimento. Soros O soro antiescorpiônico é uma solução purificada de anticorpos específicos para uso no envenenamento por escorpiões do gênero Tityus. Não pode ser usado para acidentes com aranhas.Nos casos benignos, onde a dor é suportável, a soroterapia é dispensada pelo médico após a aplicação de anestésicos locais e o desaparecimento da dor.A soroterapia deve ser feita em:-Crianças menores de 7 anos;- Adultos idosos;- Adultos em que a dor persiste após a aplicação de analgésicos locais.Em acidentes com escorpiões pode ser usado, eventualmente, o soro antiaracnídico polivalente (que possui uma parte de anticorpos contra o veneno de escorpiões), mas este é, geralmente, menos usado por causar reações alérgicas e choque.O soro deve ser aplicado o mais rápido possível, com a maior segurança e presteza. É inoculado por via endovenosa e só pode ser feito em hospitais, por médicos e enfermeiros autorizados pelo Ministério da Saúde.O soro não é fornecido a pessoas para uso em animais ou mesmo para armazenamento em fazendas. Não é fornecido também para o uso em acompanhamentos em viagens.Epidemiologia São acidentes menos notificados que os ofídicos. Sua gravidade está relacionada à proporção entre quantidade de veneno injetado e massa corporal do indivíduo.São notificados anualmente cerca de 8.000 acidentes, com uma letalidade variando em torno de 0,51%. Os acidentes por escorpiões são mais frequentes no período de setembro a dezembro. Ocorre uma discreta predominância no sexo masculino e a faixa etária de 25 a 49 anos é a mais acometida. A maioria das picadas atinge os membros, havendo predominância do membro superior (mãos e dedos).

Como prevenir acidentes com aranhas e escorpiões1- Usar calçados e luvas nas atividades rurais e de jardinagem.2- Examinar e sacudir calçados e roupas pessoais, de cama e banho, antes de usá-

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las.3- Afastar camas das paredes e evitar pendurar roupas fora de armários.4- Não acumular lixo orgânico, entulhos e materiais de construção.5- Limpar regularmente atrás de móveis, cortinas, quadros, cantos de parede.6- Vedar frestas e buracos em paredes, assoalhos, forros, meia-canas e rodapés.

Utilizar telas e vedantes em portas, janelas e ralos. Colocar sacos de areia nas portas para evitar a entrada de animais peçonhentos.

7- Manter limpos os locais próximos das residências, jardins, quintais, paióis e celeiros. Evitar plantas tipo trepadeiras e bananeiras junto as casas e manter a grama sempre cortada.

8- Combater a proliferação de insetos, principalmente baratas e cupins, pois são alimentos para aranhas e escorpiões.

9- Preservar os predadores naturais de aranhas e escorpiões como seriemas, corujas, sapos, lagartixas e galinhas.

10- Limpar terrenos baldios pelo menos na faixa de um a dois metros junto ao muro ou cercas.

11- Não colocar mãos ou pés em buracos, cupinzeiros, monte de pedra ou lenha, troncos podres, etc.

Programa Nacional de Controle de Acidentes por Animais PeçonhentosEm meados de 1985, a população brasileira tomou conhecimento, através dos meios de comunicação de massa, de uma realidade que, embora preocupante, ficara até então restrita aos meios técnicos: a da falta generalizada de soros antiofídicos no país. A crise foi detonada em 1983, quando o Laboratório Syntex que fabricava 300 mil ampolas anuais, suspendeu suas atividades no Brasil. Tal fato fez com que o atendimento da demanda nacional ficasse limitado, dessa forma, aos laboratórios oficiais: os Institutos Butantan (SP) e Vital Brazil (RJ) e a Fundação Ezequiel Dias (MG) – incapazes, no entanto, de viabilizar as condições técnico-operacionais e administrativas necessárias para suprir satisfatoriamente o mercado.A falência do sistema de produção de antivenenos no país culminou em maio de 1986, com a morte de uma criança em Brasília, sendo o óbito atribuído a falta de soro. Este fato foi o desencadeante “político-emocional” que levou o Ministério da Saúde, já em junho do mesmo ano, a implantar o Programa Nacional de Ofidismo.A partir daí os acidentes ofídicos passam a ser de notificação obrigatória no país.Dados de escorpionismo e araneísmo passam a ser coletados a partir de 1988.A partir de 1986/1987 foi verificada uma melhoria no registro de casos de envenenamentos provocados por animais peçonhentos, decorrente da centralização do controle desses acidentes no Ministério da Saúde. Este controle, por sua vez, foi conseqüente à crise na produção de soros. Esta melhoria pode também ser observada com o decréscimo do número de óbitos por acidentes com animais peçonhentos a partir de 1986, registrados pelo Sistema de Informações de Mortalidade – SIM.Óbitos Registrados de Acidentes por Animais Peçonhentos segundo  o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) Brasil, 1979 a 1995

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A partir de 1995 observamos uma queda acentuada no número de casos registrados por este Programa. Casos Registrados de Acidentes por Animais Peçonhentos segundo o Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN) Brasil, 1986 a 1998

Fonte: SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ. Centro de Epidemiologia do Paraná. Centro de Informações Toxicológicas de Curitiba. Prevenção de Acidentes com Animais Peçonhentos. Cartilha. Curitiba, 1997.

Primeiros Socorroshttp://www.butantan.gov.br/primeirossocorros.htm

Muitos procedimentos, embora não recomendados, são ainda amplamente empregados como medidas visando retardar a absorção no veneno. Boa parte deles pode, na verdade, contribuir para a ocorrência de complicações no local da picada.

Medidas a serem tomadas em caso de acidentes: Não amarrar o membro acometido O torniquete ou garrote dificulta a

circulação do sangue, podendo produzir necrose ou gangrena e não impede

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que o veneno seja absorvido.

Não cortar o local da picada Alguns venenos podem inclusive provocar hemorragias e o corte aumentará a perda de sangue.

Não chupar o local da picada Não se consegue retirar o veneno do organismo após a inoculação. A sucção pode piorar as condições do local atingido.

Lavar o local da picada somente com água e sabão. Não colocar substâncias no local da picada, como folhas, querosene, pó de café, pois elas não impedem que o veneno seja absorvido, pelo contrário, podem provocar infecção.

Evitar que o acidentado beba querosene, álcool ou outras bebidas Além de não neutralizarem a ação do veneno, podem causar intoxicações.

Manter o acidentado em repouso. Se a picada tiver ocorrido em pé ou perna, procurar manter a parte atingida em posição horizontal, evitando que o acidentado ande ou corra.

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Levar o acidentado o mais rapidamente possível a um serviço de saúde É difícil estabelecer um prazo para o atendimento adequado porém o tempo decorrido entre o acidente e o tratamento é um dos principais fatores para o prognóstico. O soro é o único tratamento eficaz no acidente ofídico e deve ser específico para cada tipo (gênero) de serpente

Acidentes por escorpião Os escorpiões de importância médica estão distribuídos em todo o país, causam dor no local da picada, com boa evolução na maioria dos casos, porém crianças podem apresentar manifestações graves decorrentes do envenenamento. Em caso de acidente, recomenda-se fazer compressas mornas e analgésicos para alívio da dor até chegar a um serviço de saúde para as medidas necessárias e avaliar a necessidade ou não de soro.

Resumo dos sinais e sintomas dos acidentes por serpentes

  SINAIS E SINTOMAS

Serpentes Peçonhentas Precoces Tardios

Bothrops (jararaca, urutu, jararacuçu, cotiara e caiçaca)

Dor, edema, equimose,coagulação normal ou alterada, sangramento (gengivorragia)

Bolhas, abcesso, necrose, oligúria, insuficiência renal aguda

Lachesis (surucucu, surucucu pico-de-jaca)

Poucos casos estudados: semelhante ao acidente botrópico, acrescido de sinais de excitação vagal (bradicardia, hipotensão arterial e diarréia)

 

Crotalus (cascavel) Ptose palpebral, diplopia, turvação visual, oftalmoplegia, parestesia no local da picada, edema discreto, dor muscular generalizada, coagulação normal ou alterada

Urina avermelhada ou escura, oligúria, insuficiência renal aguda

Micrurus (coral verdadeira) Acidentes raros, ptose palpebral, diplopia, oftalmoplegia, dor muscular generalizada, insuficiência respiratória aguda

 

Resumo dos Sinais e Sintomas dos Acidentes por Aranhas e Escorpiões

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TIPO DE ANIMAL SINAIS E SINTOMAS

ARANHAS

Phoneutria (armadeira) Dor local intensa, freqüentemente irradiada, edema discreto, eritema e sudorese local

Latrodectus (viúva-negra, flamenguinha)

Dor local intensa, irradiando-se para os gânglios regionais, contraturas musculares, fasciculação, opistótomo, rigidez da parede abdominal, trisma, sudorese, hipertensão arterial, taquicardia que evolui para bradicardia, priapismo. Casos graves: choque

Loxosceles (aranha-marrom)

Sinais e sintomas geralmente após 6-12 horas, cefaléia, febre, equimose no local da picada com eritema e edema duro, que pode evoluir com bolha e necrose local, deixando úlcera de contornos nítidos

ESCORPIÕES

Tityus (escorpião amarelo, escorpião marrom, escorpião preto)

Dor local intensa, freqüentemente irradiada, edema discreto e sudorese local.Casos graves: alterações cardiovasculares e edema agudo de pulmão

Tratamento Soroterápico: Os soros anti-peçonhentos são obtidos a partir da imunização de cavalos, inoculados com os respectivos venenos dos diferentes grupos de animais peçonhentos de importância médico-sanitária. São apresentados na forma líquida, em ampolas de concentrações definidas para cada um dos tipos. O prazo de validade dos soros é de 3 anos, se convenientemente armazenados em geladeira, a temperatura de 2 a 8 graus centígrados, devendo-se evitar seu congelamento.Via de Administração: a via preferencial para administração do soro antiveneno é a endovenosa (EV). Reações Adversas: precedendo a infusão do antiveneno, recomenda-se a utilização de anti-histamínico do tipo Prometazina, por via intramuscular (IM). Esse procedimento visa diminuir os riscos de reações alérgicas do tipo imediato, das quais a mais temida é o choque anafilático.NOTA: Pela baixa capacidade em prever reações alérgicas, a prova intradérmica foi abolida da rotina, não sendo mais recomendada.Doses: as quantidades de antiveneno a serem administradas estão na dependência da gravidade do envenenamento. No quadro são referidos os diferentes esquemas de doses recomendadas.Indicação do Número de Ampolas de Soros Antiveneno para Tratamento de Acidentes por Ofídios e Aracnídeos Peçonhentos

Acidente causado por

Classificação e nº de Ampolas

Tipo de Soro

  LEVE MODERADO GRAVE  Bothrops 2- 4 4 - 8 12 SAB/SABL ou SABC

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(jararaca) Crotalus(cascavel)

5 10 20 SAC/SABC

Micrurus(coral)

* * 10 SAE

Lachesis(surucucu)

** 10 20 SABL/SAL

Tityus(escorpião)

*** 2 - 3 4 - 6 SAEEs/SAAr

Phoneutria(armadeira)

*** 2 - 4 5-10 SAAr

Loxosceles(aranha marrom)

*** 5 10 SAAr/SALox

Latrodectus(viúva negra)

** 1 2 SALatr

SAC Soro Anticrotálico; SABC Soro Antibotrópico-crotálico; SABL Soro Antibotróbico-laquético; SAL Soro Antilaquético; SAB Soro Antibotrópico;SAE Soro Antielapídico; SAEEs Soro Antiescorpiônico; SAAr Soro Antiaracnídico; SALox Soro Antiloxocélico; SALatr Soro Antilatrodetico (importado da Argentina)

* clinicamente os acidentes são classificados como graves ou potencialmente graves.

** clinicamente os acidentes são classificados como moderados ou graves.

*** dispensa soroterapia, indicando-se tratamento sintomático e observação hospitalar.

Se o número de ampolas em estoque for inferior ao recomendado, a soroterapia deve ser iniciada com a dose disponível enquanto se providencia o tratamento complementar.

http://dtr2001.saude.gov.br/svs/pub/GVE/GVE0501F.htm

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http://www.homeopatiaveterinaria.com.br/raiva.htm

VÍRUS DA RAIVA A raiva ou hidrofobia é encefalite infecciosa que acomete praticamente todos

os mamíferos: carnívoros - canídeos (cão, lobo, raposa, hiena,chacal, etc.), felídeos(gato), mustelídeos (skunk), quirópteros (morcegos), roedores (rato, esquilos), ruminantes (boi, veado), monogástricos (cavalo), primatas (sagui, homem). O homem é um hospedeiro acidental na cadeia infecciosa, como o são, até certo ponto, os animais domésticos (cão e gato); o grande reservátorio natural é representado por animais silvestres.

Nem todo o cão mordido por animal raivoso adquire Raiva: apenas cerca de 35%, segundo Hutyra e Marek. Quanto ao risco de infecção humana, é estimado em 35-50% quando o cão excreta vírus na saliva e em apenas perto de 15% quando o vírus é detectado no cérebro, mas não na saliva.

A INFECÇÃO NATURAL

RAIVA HUMANAA raiva humana se manifesta após um período de incubação usualmente compreendido entre 20 e 60 dias, com sintomas prodrômicos mal definidos: febre moderada, cefaléia, insônia, ansiedade e distúrbios sensoriais, sobretudo ao nível da mordedura. Em 24-48 horas, aparece a sintomatologia típica que, na raiva furiosa, assume decurso dramático, caminhando inexoravelmente para a morte em 2-6 dias: excitação cerebbral, com crises de delírio e de agressividade, espasmos musculares dolorosos, convulsões, paralisias, hiperpirexia (41-42 C) e asfixia terminal. Na denominada paralítica, são pouco intensos os fenômenos espasmódicos e predomina a paralisia, que pode ser ascendente (tipo Landry) ou descendente.

RAIVA CANINANo cão, a doença se inicia após uma incubação de 3-6 semanas.O que mais chama a atenção no período prodrômico é o comportamento anormal do animal, que se torna arredio, desobediente ao próprio dono e come pouco, ingerindo materiais indigestos, como pedaços de madeira, palha, etc.Duas formas clínicas são observadas: a raiva furiosa e a raiva muda ou paralítica. Na forma furiosa, o cão apresenta sintomas de excitação, late repetidamente com voz rouca e fanhosa, investe contra tudo e contra todos, mordendo com fúria. Apresentando-se ao cão raivoso uma vara, o animal toma-a com violência e morde-a: sinal que se atribui importância diagnóstica. A morte sobrevém em 4-7 dias, com paralisias e convulsões.Contrariamente à crença popular, o cão raivoso não apresenta hidrofobia e procura beber até o fim, mesmo quando, em consequência de paralisia dos músculos da faringe, a deglutição se torna impossível e a saliva escoa sob a forma de baba.Na raiva muda, como o nome indica, faltam ou são apenas mitigados os sintomas de excitação: o que domina o quadro são as paralisias, sobretudo do trem posterior e dos maxilares, estas últimas dando a impressão de que o animal tem um osso atravessado na garganta.

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PATOGENIAA patogenia da raiva não está ainda totalmente esclarecida. É certo, entretanto, que a porta de entrada principal é a via transcutânea e que o vírus, presente em alto título nas glândulas salivares do animal raivoso, persiste durante tempo relatilalente longo no local da mordedura. Em virtude de seu acentuado neutropismo, o vírus rábico, embora seja capaz de multiplicar-se em células não nervosas, parece não utilizar, em condições naturais, a via hematogênica para a sua disseminação. Ao invés, progride ao longo dos filetes nervosos (axônio e bainhas envolventes), em direção centrípeta e, ao chegar ao corpo celular, replica-se no pericárdio, istoé, no citoplasma neuronal perinuclear. A penetração do virion no axônio tem lugar provavelmente ao nível dos nódulos de Ranvier e das incisuras de Schmidt-Lantermann e a propagação interneuronal através das arborizações dendríticas. Do sistema nervoso central, o vírus, utilizando a mesma via axônio-neurilema, passa aos neurônios periféricos e assim atinge as glândulas salivares, órgãos internos, músculos, pele, mucosa nasal, córnea, etc.

EPIDEMIOLOGIAHá duas formas epidemiológicas da raiva:A)a raiva urban, propagada principalmente pelo cão e pelo gato;b) a raiva silvestre, cujos reservatórios e transmissores são carnívoros e selvagens. Os carnívoros envolvidos na cadeia infecciosa variam conforme a fauna autóctone, porém se filiam sobretudo aos felídeos, cnídeos e mustelídeos. Na Europa, o papel epidemiológico mais importante cabe aos canídeos selvagens(raposa, lobo,chacal) e ao texugo, mustelídeo do gênero "Meles". Nos Estados Unidos, os canídeos silvestres são de grande importância epidemiológica nos Estados do Norte e do Leste, porém no Oeste (Califórnia) atribui-se maior importância aos mustelídeos dos gêneros "Mephitis" (shunks) e "Mustela" (weasels). Na América Central e nas Índias Ocidentais, o mangusto do gênero "Herpestes"é um importante transmissor. Já nos referimos anteriormente ao papel dos morcegos (quioópteros), sobretudo os vampiros, transmissores frequentes da raiva bovina na América Latina, desde o Norte do México até o Norte da Argentina.

De um modo geral, pode-se dizer que, nos países onde se conseguiu controlar a raiva canina, os Estados Unidos e alguns países europeus, o problema epidemiológico se deslocou para a raiva silvestre. Onde tal ainda não ocorreu, o cão é a espécie para a qual devem ser polarizadas as medidas profiláticas.

PROFILAXIAA profilaxia da raiva repousa essencialmente em medidas restritivas com relação aos transmissores e na vacinação preventiva. Na prevenção da raiva urbana é imperativa a captura e o controle do cão errante, paralelamente à vacinação em massa da população canina. Os indivíduos mordidos serão "tratados profilaticamente" pela injeção de vacina, de acordo com esquema intensivo adiante descrito.A profilaxia da raiva bovina, de grande importância pelos enormes prejuízos que acarreta à pecuária, é feita pela vacinação em massa do gado nos focos enzoóticos, complementada, quando possível, por medidas de combate ao morcego transmissor (aplicação tópica de clorofacinona, agente tóxico anticoagulante).

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TIPOS DE VACINA A vacina original de Pasteur era preparada com medulas de coelhos infectados com o vírus fixo e submetidas à ação dessecadora do hidróxido de potássio durante 1 a 14 dias, de maneira a obter uma atenuação progressiva. Os Institutos encarregados da vacinação anti-rábica mantinham estoques de medulas atenuadas, conservadas em glicerina, que eram emulsionadas em salina fenicada no momento do uso. Das numerosas modificações propostas às vacinas preparasas com tecido nervoso, devem ser especialmente mencionadas as seguintes:1. A vacina do tipo Fermi-Semple, preparada com cérebro de coelho inoculado com vírus fixo e atenuada com fenol. Na vacina Semple, de uso ainda frequente nos Estados Unidos, a concentração final da substância nervosa é de 2% e a de fenol 0,5% ou, preferivelmente 0,25%.2.A vacina do tipo Palacios-Fuenzalida, preparada com cérebro de camondongos de 2-3 dias (suspensão a 1,5%), infectados com vírus fixo (cepa Pasteur), recolhidos por aspiração após quatro dias e inativados com raios ultravioleta ou com B - propiolactona. Além destas, que são vacinas mortas, utilizam-se ainda, sobretudo para a vacinação de animais, vacinas preparadas com vírus vivos atenuados, com os vírus Flury, de baixa e alta passagem (LEP e HEP), oobtidos por inoculação repetida no ovo embrionado e o vírus ERA, atenuado por passagens sucessivas em células renais de hamster a células renais de porco.A tabela 1 resume as características principais dos diferentes tipos de vacina anti-rábica utilizados presentemente em medicina humana e em veterinária.Dados sobre vacinas anti-rábicas

Autor (es) Ano Tecido Estado do Vírus UsoFator

encefalitogênico

Pasteur188

5Medula de coelho

vírus fixo morto ou atenuado

humano +

Fermi190

8Cérebro de coelho vírus fixo morto humano +

Semple191

1Cérebro de coelho vírus fixo morto humano +

Koprowski e Cox

1948

Embrião de galinhavírus fixo, Flury

LEP e HEP cão, boi -

Palácios e Fuenzalida

1955

Cérebro de camundongo lactente

vírus mortohumano,

cão+, -

Peck195

7embrião de pato vírus morto humano -

Albelseth196

4Células renais de

porcovírus vivo, ERA cão, boi -

Wiktor e Koprowski

1965

Células diplódes humanas (Wi-38)

vírus vivo, Flury HEP

experimental

-

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SORO ANTI-RÁBICO O soro anti-rábico passou a ser utilizado na imunoprevenção da raiva após importante observação feita em 1955 por Baltazard e Bahmanyar no Irã, em indivíduos com mordeduras graves, inclusive na cabeça, por um lobo raivoso. Os 27 indivíduos mordidos foram divididos em três grupos de casos semelhantes. Os 9 indivíduos de cada grupo receberam tratamento estândar com vacina, porém os do grupo L não receberam soro, ao passo que os dos grupos II e III receberam, respectivamente, 1 ou 2 doses de soro juntamente com a primeira dose de vacina. Houve 4 mortes no grupo, mas o seu custo elevado tem impedido o seu uso rotineiro.

IMUNOPREVENÇÃO DA RAIVA HUMANANa imunoprevenção da raiva humana, cumpre considerar:a) a vacinação profilática pré-exposição;b) a imunização preventiva pós-exposição.

VACINAÇÃO PROFILÁTICAReservada apenas a certos grupos profissionais expostos ao risco de contágio,como veterinários, trabalhadores de canis, laçadores de cães, pessoal de laboratório em que se manipule o vírus rábico, etc. É feita no Brasil com 3 doses de vacina do tipo Palacios- Fuenzalidas, a intervalos de 7 dias, mais 1 dose de reforço 3o dias após a terceira dose. Convém dosar os anticorpos neutralizantes no soro dos vacinados, a fim de comprovar se houve resposta imune satisfatória.

IMUNIZAÇÃO PÓS-EXPOSIÇÃOA imunoprevenção da raiva humana após a mordedura foi instituída em 1885 por Pasteur com base num esquema intensivo capaz de estabelecer uma competição entre o vírus fixo contido na vacina e o vírus de rua a que o indivíduo fora exposto. Consistia em 14-21 injeções administradas em dias consecutivos de vacinas preparadas a partir da medula de coelho com graus decrescentes de atenuação. Posteriormente foi este esquema substituído pelo uso de vacinas fenicadas do tipo Fermi-semple e hoje utiliza-se no Brasil exclusivamente a vacina de Palacios-Fuenzalida, associada ao soro anti-rábico nos casos graves. A série imunizante completa, de acordo com a norma adotada em 1981 pela Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo, compreende 7 doses de vacina administrativas em dias consecutivos, seguidas de 3 doses de reforço aos 10, 20 e 30 dias. após a sétima dose.Orientação para o tratamento preventivo da raiva humana

Natureza da exposição /

Condição do animal agressor

Clinicamente sadio

-Clinicamente raivoso-Animal selvagem

-Animal que não pode ser submetido a observação

Lambedura em ferimentos da pele, arranhaduras e mordeduras

Observar o animal durante 10 dias: se ele permanecer sadio, encerrar o caso.Se o animal adoecer ou morrer ou desaparecer durante esse período de

Iniciar o tratamento com uma dose diária da vacina até completar sete, mais três doses de reforço, sendo a

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superficiais no tronco, membros superiores e inferiores

observação,aplicar o tratamento: uma dose diária da vacina até completar sete, mais três doses de reforço, sendo a primeira no décimo dia, a segunda no vigésimo dia e a terceira no trigésimo dia após a sétima aplicação.

primeira no décimo dia, a segunda no vigésimo dia e a terceira no trigésimo dia após a sétima aplicação.

Mordeduras na cabeça, pescoço e polpas digitais. Mordeduras múltiplas, profundas ou dilacerantes, em qualquer região do corpo. Lambeduras nas mucosas

Iniciar o tratamento com uma dose diária da vacina até completar cinco.Se o animal estiver sadio no quarto dia, interromper o tratamento e continuar a observação até o décimo dia. Permanecendo sadio,encerrar o caso. Se o animal adoecer ou morrer ou desaparecer durante o período de observação, aplicar o soro e completar a vacinação para dez doses mais três de reforço, sendo a primeira no décimo dia,a segunda no vigésimo dia e a terceira no trigésimo dia após a décima aplicação.

Iniciar o tratamento com uma dose de soro e ao mesmo tempo aplicar uma dose diária de vacina até completar dez doses mais três de reforço, sendo a primeira no décimo dia,a segunda no vigésimo dia e a terceira no trigésimo dia após a décima aplicação.

Contato indireto (sem lesão)

Não tratar Não tratar

BIBLIOGRAFIA : Microbiologia e Imunologia autor- Bier,OttoEdição - 2ª Editora - Melhoramentos

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ANEXO 01

  PORTARIA No.  3432 12 DE AGOSTO DE 1998.

ESTABELECE CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO PARA AS UNIDADES DE TRATAMENTO INTENSIVO 

O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais, considerando: a importância na assistência das unidades que realizam tratamento intensivo nos hospitais do pais, e a necessidade de estabelecer critérios de classificação entre as Unidades de Tratamento Intensivo, de acordo com a incorporação de tecnologia , a especialização dos recursos humanos e a área física disponível, resolve:Artº. 1º Estabelecer critérios de classificação entre as diferentes Unidades de Tratamento Intensivo – UTI.Art. 2º - Para as finalidades desta Portaria, as Unidades de Tratamento Intensivo serão classificadas em tipo I, II e III.§ 1º - As unidades atualmente cadastradas pelo SUS, a partir da vigência desta Portaria, serão classificadas como tipo I.§ 2º - As unidades que comprovarem o cumprimento das especificações do anexo desta Portaria, poderão ser credenciadas pelo gestor nos tipos II ou III, de acordo com a necessidade de assistência da localidade onde estão inseridas.Art. 3º - A partir da data de publicação desta portaria, serão cadastradas somente unidades do tipo II ou III.Art. 4º - Fica revogada a Portaria GM/MS/Nº 2918, de 9 de junho de 1998, publicada n o DOU nº111, de 15 de junho de 1998, e as demais disposição em

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contrário.Art. 5º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

JOSÉ SERRA

1. Disposições Gerais:1.1. As Unidades de Tratamento Intensivo devem atender às disposições da Portaria GM/MS nº 1884, de 11 de novembro de 1994, publicada no D.O nº 237, de 15 de dezembro de 1994.1.2. São unidades hospitalares destinadas ao atendimento de pacientes graves ou de risco que dispõem de assistência médica e de enfermagem ininterruptas, com equipamentos específicos próprios, recursos humanos especializados e que tenham acesso a outras tecnologias destinadas a diagnóstico e terapêutica.1.3. Estas unidades podem atender grupos etários específicos; a saber:Neonatal – atendem pacientes de 0 a 28 dias;Pediátrico – atendem pacientes de 28 dias a 14 ou 18 anos de acordo com as rotinas hospitalares internas;Adulto – atendem pacientes maiores de 14 ou 18 anos de acordo com as rotinas hospitalares internas.;Especializada – voltadas para pacientes atendidos por determinada especialidade ou pertencentes a grupo específico de doenças.1.4. Todo hospital de nível terciário, com capacidade instalada igual ou superior a 100 leitos, deve dispor de leitos de tratamento intensivo correspondente a no mínimo 6% dos leitos totais.1.5. Todo hospital que atenda gestante de alto risco deve dispor de leitos de tratamento intensivo adulto e neonatal.

2 – Das Unidades de Tratamento Intensivo do tipo II:2.1. Deve contar com equipe básica composta por:- -um responsável técnico com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica;- -um médico diarista com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica para cada dez leitos ou fração, nos turnos da manhã e da tarde;- -um médico plantonista exclusivo para até dez pacientes ou fração;- -um enfermeiro coordenador, exclusivo da unidade, responsável pela área de enfermagem;- -um enfermeiro, exclusivo da unidade, para cada dez leitos ou fração, por turno de trabalho;- -um fisioterapeuta para cada dez leitos ou fração no turno da manhã e da tarde;- -um auxiliar ou técnico de enfermagem para cada dois leitos ou fração, por turno de trabalho;- -um funcionário exclusivo responsável pelo serviço de limpeza;- -acesso a cirurgião geral (ou pediátrico), torácico, cardiovascular, neurocirurgião e ortopedista.2.2. O hospital deve contar com- -laboratório de análises clínicas disponível nas 24 horas do dia;- -agência transfusional disponível nas 24 horas do dia;- -hemogasômetro;- -ultra-sonógrafo;- -eco-doppler-cardiógrafo;- -laboratório de microbiologia;- -terapia renal substitutiva;- -aparelho de raios-x-móvel;- -serviço de Nutrição Parenteral e enteral;- -serviço Social

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- -serviço de Psicologia;2.3 O hospital deve contar com acesso a:- -estudo hemodinâmico;- -angiografia seletiva;- -endoscopia digestiva;- -fibrobroncoscopia;- -eletroencefalografia.2.4. Materiais e Equipamentos necessários:- -cama de Fawler, com grades laterais e rodízio, uma por paciente;- -monitor de beira de leito com visoscópio, um para cada leito;- -carro ressuscitador com monitor, desfibrilador, cardioversor e material para intubação endotraqueal, dois para cada dez leitos ou fração;- -ventilador pulmonar com misturador tipo blender, um para cada dois leitos, devendo um terço dos mesmos ser do tipo microprocessado;- -oxímetro de pulso, uma para cada dois leitos;- -bomba de infusão, duas bombas por leito;- -conjunto de nebulização, em máscara, um para cada leito;- -conjunto padronizado de beira de leito, contendo: termômetro (eletrônico, portátil, no caso de UTI neonatal), esfigmomanômetro, estetoscópio, ambu com máscara (ressuscitador manual), um para cada leito;- -bandejas para procedimentos de: diálise peritonal, drenagem torácica, toracotomia, punção pericárdica, curativos, flebotomia, acesso venoso profundo, punção lombar, sondagem vesical e traqueostomia;- -monitor de pressão invasiva;- -marcapasso cardíaco externo, eletrodos e gerador na unidade;- -eletrocardiógrafo portátil, dois de uso exclusivo da unidade;- -maca para transporte com cilindro de oxigênio, régua tripla com saída para ventilador pulmonar e ventilador pulmonar para transporte;- -máscaras com venturi que permita diferentes concentrações de gases;- -aspirador portátil;- -negatoscópio;- -oftalmoscópio;- -otoscópio;- -Pontos de oxigênio e ar comprimido medicinal com válvulas reguladoras de pressão e pontos de vácuo para cada leito;- -cilindro de oxigênio e ar comprimido, disponíveis no hospital;- -conjunto CPAP nasal mais umidificador aquecido, um para cada quatro leitos, no caso de UTI neonatal, um para cada dois leitos;- -capacete para oxigênioterapia para UTI pediátrica e neonatal;- -fototerapia, um para cada três leitos de UTI neonatal;- -Incubadora com parede dupla, uma por paciente de UTI neonatal;- -balança eletrônica, uma para cada dez leitos na UTI neonatal2.5. Humanização:- -climatização;- -iluminação natural;- -divisórias entre os leitos- -relógios visíveis para todos os leitos;- -garantia de visitas diárias dos familiares, à beira do leito;- -garantia de informações da evolução diária dos pacientes aos familiares por meio de boletins.

3. As Unidades de Tratamento Intensivo do tipo III, devem , além dos requisitos exigidos paras as UTI tipo II, contar com:- 3.1. Espaço mínimo individual por leito de 9m2, sendo para UTI Neonatal o espaço de 6m2 por leito;- 3.2. Avaliação através do APACHE II se for UTI adulto, o PRISM II se UTI

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Pediátrica e o PSI modificado se UTI neonatal.- 3.3. Além de equipe básica exigida pela a UTI tipo II, devem contar com:- -um médico plantonista para cada dez pacientes, sendo que pelo menos metade da equipe deve ter título de especialista em medicina intensiva reconhecido pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB);- -enfermeiro exclusivo da unidade para cada cinco leitos por turno de trabalho;- -fisioterapeuta exclusivo da UTI;- -acesso a serviço de reabilitação- 3.4. Além dos requisitos exigidos para as UTI tipo II, o hospital deve possuir condição de realizar os exames de:- -tomografia axial computadorizada;- -anatomia patológica;- -estudo hemoginâmico;- -angiografia seletiva;- -fibrobroncoscopia;- -ultra-sonografia portátil.- 3.5. Além dos materiais e equipamentos necessários para as UTI tipo II, o hospital deve contar com:- -Metade dos ventiladores do tipo microprocessado, ou um terço, no acaso de UTI neonatal;- -monitor de pressão invasiva, um para cada cinco leitos;- -equipamento para ventilação pulmonar não invasiva;- -capnógrafo;- -equipamento para fototerapia para UTI Neonatal, um para cada dois leitos;marcapasso transcutâneo

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