UNIVERSIDADE DE SO PAULO ESCOLA POLITCNICA DA USP PECE PROGRAMA DE EDUCAO CONTINUADA EAD ENSINO E APRENDIZADO DISTNCIA eST 701GERNCIA DE RISCOS ALUNO SO PAULO, 2011 EPUSP/PECE DIRETOR DA EP USP Jos Roberto Cardoso COORDENADOR GERAL DO PECE Srgio Mdici de Eston EQUIPE DE TRABALHO CCD COORDENADOR DO CURSO DISTNCIA Srgio Mdici de Eston PP PROFESSOR PRESENCIAL Reginaldo Pedreira Lapa Reinaldo Augusto Gomes Simes CPD CONVERSORES PRESENCIAL PARA DISTNCIA Diego Diegues Francisca Luan Linhares Parente Marcelo Simes Vlio Maria Renata Machado Stellin Michiel Wichers Schrage Plnio Hideki Kurata FILMAGEM E EDIO Felipe Baffi de Carvalho Marcelo Simes Vlio Plnio Hideki Kurata IMAD INSTRUTORES MULTIMDIA DISTNCIA Diego Diegues Francisca Felipe Baffi de Carvalho Pedro Margutti de Almeida Thammiris Mohamad El Hajj CIMEAD CONSULTORIA EM INFORMTICA, MULTIMDIA E EAD Carlos Csar Tanaka Jorge Mdici de Eston Shintaro Furumoto GESTO TCNICA Maria Renata Machado Stellin GESTO ADMINISTRATIVA NeusaGrassi de Francesco Vicente Tucci Filho Todos os direitos reservados. Proibida a reproduo total ou parcial, por qualquer meio ou processo, sem a prvia autorizao de todos aqueles que possuem os direitos autorais sobre este documento SUMRIO eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 i SUMRIO CAPTULO 1. RISCOS TECNOLGICOS E EVOLUO DA SEGURANA. ................. 1 1.1 Introduo ........................................................................................................................ 2 1.2 Conceito de Segurana ................................................................................................... 3 1.3 Gerenciamento de Riscos e o Processo de Gesto de Segurana de Sistemas ......... 4 1.4. Testes ............................................................................................................................. 7 CAPTULO 2. TEORIA DE ACIDENTES. ............................................................................ 8 2.1 Introduo ........................................................................................................................ 9 2.2 Teoria de Heinrich ........................................................................................................... 9 2.3 Teoria de Bird .................................................................................................................. 9 2.4 Teoria de Fletcher ......................................................................................................... 10 2.5 Teoria dos Domins ...................................................................................................... 10 2.6 Teoria de Haddon .......................................................................................................... 11 2.7 Outras Teorias ............................................................................................................... 12 2.8 Gesto de Acidentes ..................................................................................................... 14 2.9 Testes ............................................................................................................................ 15 CAPTULO 3. INTRODUO GESTO DE RISCOS. .................................................. 17 3.1. Introduo ..................................................................................................................... 18 3.2 Conceitos Iniciais de Anlise de Riscos Tecnolgicos ................................................. 20 3.3 Conceito de Risco e de Sistemas de Gerenciamento .................................................. 21 3.4 Necessidade de Gerenciamento de Riscos .................................................................. 31 3.5 Sistemas de Gesto de Riscos ..................................................................................... 33 3.6 Testes ............................................................................................................................ 36 CAPTULO 4. IDENTIFICAO DE PERIGOS E ANLISE DE RISCOS ANLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR). ..................................................................................... 38 4.1. Introduo ..................................................................................................................... 39 4.2 Problemtica do Risco .................................................................................................. 40 4.3. Metodologia de Identificao de Perigos e de Anlise De Riscos .............................. 41 4.3.1. Introduo .................................................................................................................. 41 4.3.2. Criao de uma Metodologia .................................................................................... 41 4.4. Tcnicas Preliminares De Identificao De Perigos ................................................... 44 4.4.1 MSDS (FISPQs) ......................................................................................................... 44 4.4.1.1. Classificao de gases e lquidos txicos (CETESB - Critrio para a Classificao de Instalaes Industriais, quanto Periculosidade.) ........................................................ 45 4.4.1.2. Classificao de gases e lquidos inflamveis ...................................................... 47 4.4.2 Regulamentaes e Normas Legais .......................................................................... 47 4.4.3 Anlise Preliminar de Perigos (APP) ......................................................................... 48 4.4.4 Anlise Preliminar de Perigos Modificada ................................................................. 52 4.5. EXERCCIO .................................................................................................................. 59 SUMRIO eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 ii 4.6. Testes ........................................................................................................................... 61 CAPTULO 5. OBJETIVOS E PROGRAMAS DE GESTO DE SEGURANA. ............. 63 5.1. Introduo ..................................................................................................................... 64 5.2 EXERCCIO ................................................................................................................... 69 5.3.Testes ............................................................................................................................ 71 CAPTULO 6. ERRO HUMANO E O FATOR HUMANO NOS ACIDENTES. ................... 72 6.1 Introduo ...................................................................................................................... 73 6.2 Conceituao de Erros e Falhas Humanas .................................................................. 73 6.3 Algumas Estatsticas sobre Erros e Falhas Humanas ................................................. 76 6.4 Fatores que causam o erro humano ............................................................................. 78 6.5 Fatores humanos nos acidentes ................................................................................... 79 6.6 Tipos de Erros Humanos............................................................................................... 80 6.6.1 Deslizes Simples ou Atos Falhos ou Parapraxias ..................................................... 80 6.6.2 Enganos (Mistakes) .................................................................................................... 80 6.7 Fatores de recuperao ................................................................................................ 81 6.8. A Forma Atual de se Trabalhar as Falhas Humanas na Operao ............................ 83 6.9 Falhas humanas no processo ....................................................................................... 84 6.10 Stress ........................................................................................................................... 85 6.11 Automao: benefcios e desvantagens ..................................................................... 87 6.12 Preveno de Acidentes Durante o Projeto do Sistema ............................................ 88 6.13. Testes ......................................................................................................................... 90 CAPTULO 7. TCNICAS DE IDENTIFICAO DE PERIGOS E OPERABILIDADE WHAT IF. ............................................................................................................................. 92 7.1 Introduo ...................................................................................................................... 93 7.2 Tcnica What / If ......................................................................................................... 93 7.3 Exemplos de questes What / If tpicas ..................................................................... 95 7.4.EXERCCIO ................................................................................................................... 96 7.5.Testes ............................................................................................................................ 98 CAPTULO 8. TCNICAS DE IDENTIFICAO DE PERIGOS E OPERABILIDADE HAZOP. ............................................................................................................................... 99 8.1 Introduo .................................................................................................................... 100 8.2 A tcnica do Hazop ..................................................................................................... 100 8.3 Terminologia do Hazop ............................................................................................... 101 8.4 Exemplo de aplicao do Hazop ................................................................................ 102 8.5 Hazop em processos contnuos e em processos descontnuos ................................ 106 8.6 EXERCCIO ................................................................................................................. 108 8.7.Testes .......................................................................................................................... 111 SUMRIO eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 iii CAPTULO 9. FUNDAMENTOS MATEMTICOS PARA A ANLISE QUANTITATIVA DE RISCOS E CONFIABILIDADE. .................................................................................. 112 9.1 lgebra Booleana ........................................................................................................ 113 9.2 Diagramas de Venn ..................................................................................................... 113 9.3 A Lgica das Comportas ............................................................................................. 115 9.4 Noes de Confiabilidade ........................................................................................... 116 9.5.Testes .......................................................................................................................... 119 CAPTULO 10. ANLISE DA RVORE DE FALHAS - AAF (FAULT TREE ANALYSIS - FTA). .................................................................................................................................. 120 10.1 Introduo .................................................................................................................. 121 10.2.Testes ........................................................................................................................ 126 CAPTULO 11. ANLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS (FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS - FMEA)........................................................................................... 127 11.1 Introduo .................................................................................................................. 128 11.2 Etapas da Realizao de uma FMEA ....................................................................... 129 11.3 Exemplo de aplicao da tcnica de FMEA da Segurana ..................................... 130 11.4 EXERCCIO ............................................................................................................... 136 11.5.Testes ........................................................................................................................ 138 CAPTULO 12. GERENCIAMENTO DE RISCOS QUANTITATIVO. .............................. 139 12.1 Aperfeioamento da Anlise de Riscos .................................................................... 140 12.2 Metodologia de uma Anlise de Riscos .................................................................... 140 12.3 Risco Individual e Risco Social ................................................................................. 145 12.4 Anlise de Conseqncias ........................................................................................ 151 12.5 EXERCCIO ............................................................................................................... 158 12.6.Testes ........................................................................................................................ 160 CAPTULO 13. GERENCIAMENTO DE RISCOS............................................................ 161 13.1 Introduo .................................................................................................................. 162 13.2 Administrao do Risco Empresarial ........................................................................ 166 13.3 Responsabilidade Pelo Produto / Segurana e Qualidade ...................................... 167 13.4 EXERCCIO ............................................................................................................... 170 13.5.Testes ........................................................................................................................ 172 CAPTULO 14. INTRODUO INVESTIGAO E ANLISE DE ACIDENTES DO TRABALHO E DE DOENAS OCUPACIONAIS ............................................................ 173 14.1. Introduo ................................................................................................................. 174 14.2. As causas do acidente ............................................................................................. 175 14.3. Testes ....................................................................................................................... 176 SUMRIO eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 iv CAPTULO 15. TERMINOLOGIA ..................................................................................... 177 15.1 Introduo .................................................................................................................. 178 15.2. Acidentes .................................................................................................................. 178 15.3. Incidentes ................................................................................................................. 178 15.4.Classificao dos acidentes ...................................................................................... 179 15.4.1. Acidentes com perda de tempo ............................................................................ 179 15.4.2. Acidentes sem perda de tempo ............................................................................ 179 15.5. Indicadores de Desempenho ................................................................................... 180 15.6. Testes ....................................................................................................................... 183 CAPTULO 16. - TEORIAS SOBRE OS ACIDENTES .................................................... 184 16.1 Introduo .................................................................................................................. 185 16.2. Teoria da causalidade mltipla ................................................................................ 186 16.3. Teoria da causalidade pura ...................................................................................... 186 16.4. Teoria da transferncia de energia ou teoria de Haddon ........................................ 186 16.5. Abordagem de Frank Bird ........................................................................................ 187 16.6. Abordagem de Fletcher ............................................................................................ 187 16.7. Abordagem de Surry ................................................................................................ 188 16.8. Abordagem da WEF ................................................................................................. 189 16.9. Modelos de no conformidade ou desvios .............................................................. 192 16.10. Modelo de Informaes de Acidentes de Merseyside MAIM ............................. 192 16.11. O Modelo de Kirchner ............................................................................................ 193 16.12. Comentrios gerais ................................................................................................ 195 16.14. Testes ..................................................................................................................... 199 CAPTULO 17. FATORES HUMANOS NOS ACIDENTES DE TRABALHO ................. 200 17.1 Introduo .................................................................................................................. 201 17.2. O Fator Humano no trabalho ................................................................................... 203 17.3. Conceito de Trabalho ............................................................................................... 205 17.4. Concepo individual e coletiva do homem no trabalho ......................................... 206 17.5. O hexgono de falhas .............................................................................................. 208 17.5.1. Falha na informao ou falha por insuficincia de informao: ........................... 208 17.5.2. Falta de Capacidade: ............................................................................................ 209 17.5.3. Falta de aptido fsica ou mental: ......................................................................... 209 17.5.4. Falha devido a Condies Ergonmicas Inadequadas: ....................................... 209 17.5.5.Falha devido a Motivao Incorreta: ...................................................................... 210 17.5.6. Falha por deslize: .................................................................................................. 210 17.6. O trabalho, os fatores humanos e o acidente .......................................................... 211 17.7. Testes ....................................................................................................................... 213 SUMRIO eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 v CAPTULO 18. O CONCEITO DE PROCESSO PRODUTIVO ....................................... 214 18.1 Introduo .................................................................................................................. 215 18.2. Testes ....................................................................................................................... 218 CAPTULO 19. FERRAMENTAS DA QUALIDADE APLICADAS SEGURANA ..... 219 19.1. Diagrama de Pareto ................................................................................................. 220 19.1.1. Construo do Diagrama de Pareto ..................................................................... 220 19.1.2. Sugestes Para construo e utilizao de Diagrama de Pareto ........................ 221 19.2. Diagrama de Causa e Efeito .................................................................................... 222 19.2.1. Construo do Diagrama Causa e Efeito ............................................................. 222 19.2.2. Sugestes Para Construo e Utilizao de Diagrama de Causa e Efeito ......... 223 19.3. Brainstorming ........................................................................................................... 226 19.4. Fluxograma ............................................................................................................... 228 19.5. Estimadores de Significncia ................................................................................... 229 19.6. Plano de Ao ou 5W1H .......................................................................................... 230 19.7. PDCA de soluo de problemas .............................................................................. 230 19.8. Testes ....................................................................................................................... 233 CAPTULO 20. PASSOS NA INVESTIGAO DO ACIDENTE..................................... 234 20.1. Introduo ................................................................................................................. 235 20.2. O que vamos investigar e por que estamos investigando? .................................... 235 20.3. Quem deve investigar o acidente? .......................................................................... 236 20.4. Quem e como as pessoas devem investigar um acidente? .................................... 237 20.5. Deve o supervisor ser parte do time de investigao? ........................................... 237 20.6. Como assegurar a imparcialidade da equipe de investigao?.............................. 237 20.7. Quais so os passos a serem dados na ocorrncia de um acidente? ................... 238 20.8. O que deve ser verificado como causas de um acidente? ..................................... 238 20.8.1. Tarefa .................................................................................................................... 238 20.8.2. Material .................................................................................................................. 239 20.8.3. Ambiente ............................................................................................................... 239 20.8.4. Pessoal .................................................................................................................. 239 20.8.5. Gerenciamento ...................................................................................................... 240 20.9. Testes ....................................................................................................................... 246 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................. 247 ANEXO A A DAMA E O TIGRE - NOVA VERSO DE UM ANTIGO CONTO DE FADAS............................................................................................................................... 254 Captulo1. Riscos Tecnolgicos e Evoluo da Segurana eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 1 CAPTULO 1. RISCOS TECNOLGICOS E EVOLUO DA SEGURANA. OBJETIVOS DO ESTUDO Introduzirosalunosnaproblemticadosriscosparaasorganizaes modernas,abordandoapreocupaodasociedadecomoriscotecnolgicoea reao da indstria; apresentar a evoluo do conceito de segurana e definir os principaisconceitosrelacionadosarisco;introduziroselementosdeumsistema de gesto de riscos voltado para a pr-atividade. Captulo1. Riscos Tecnolgicos e Evoluo da Segurana eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 2 1.1. INTRODUO Porque se torna necessrio impor controles, relacionados com a segurana e sade e o meio ambiente, em produtos construdos ou fabricados pelo ser humano?bvioqueahumanidadebeneficiou-se,emuito,pelodesenvolvimentoda agricultura, das reas urbanas, das redes de transporte e de outros sistemas. Contudo,comea-seaacreditarqueessedesenvolvimentopoderesultarem perdas para as pessoas e suas organizaes e alterar excessivamente o meio ambiente natural.Essavisotornou-semaispronunciadaapartirdosanossessenta,edesde ento tem provocado uma revoluo no comportamento humano. Nos anos 60, a Indstria de maneira geral, e a Qumica especificamente, sofreram uma expanso muito rpida, que resultou em grandes mudanas nos processos qumicos envolvidos. Condies deoperaocomopresso etemperaturatornaram-se maisseveras, e aquantidadedeenergiaarmazenadaemseusprocessosaumentou,passandoa representar um maior risco.Mesmo nas reas de materiais de construo e controle de processos surgiram problemas de difcil resoluo. Paralelamenteasplantasqumicascresceramemgrandetamanho.Ecomo resultado passaram a conter um maior nmero de equipamentos, existindo, tambm, um altograudeinterligaocomoutrasplantasatravs,porexemplo,datrocade subprodutos. A operao de tais plantas relativamente difcil, e a sua partida e parada extremamente complexa e onerosa. Estesfatoresderamcomoresultadoumaumentodopotencialdeperdas-tanto humanasquantoeconmicas-e,comoconseqncia,ummaiornmerodeacidentes, inclusiveambientais.Estasperdaspodemocorrerdevriasmaneiras,sendoamais freqente, a perda de confinamento que pode, conforme sua intensidade, tomar a forma deum:incndio,exploso,ouliberaotxica,sendotaisperdasrelacionadascomo chamado acidente maior. Aprincipalconseqnciadestasperdasfoiqueopblicopassouasepreocupar comosaspectosdeSeguranaeMeioAmbientenasinstalaesindustriais, particularmente em relao a incidentes que poderiam afetar as comunidades vizinhas. Emfunodissodesenvolveram-sepolticasemetodologiasparaestudose revises de segurana que levam em considerao os seguintes aspectos: a)Ocorrnciadeacidentesextremamentegraves(Flixborough,Mxico,Bhopal, Cubato, Basilia, Exxon Valdez, Chernobyl, etc.); b)Preocupaodopblicoquantoaosprocessosdefabricaoequantoaos prprios produtos qumicos em si; c) Aumento da conscincia ambiental; d)Mudananaatitudedasempresasdeumconceitodequeaproteodeseus interessesdeveriaserresguardadaatrsdeseusmurosparaumconceitodedilogo franco e tico com seus parceiros e pblico; e)Compromissosvoluntriosparacomamelhoriacontnuadeseusprodutose operaes, de forma a torn-los mais seguros e menos impactantes ao meio ambiente; f) Maior preocupao com a imagem da empresa; g) Imposies legais. Captulo1. Riscos Tecnolgicos e Evoluo da Segurana eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 3 Anecessidade,portanto,decontroleseprocedimentosdeseguranaforam desenvolvidosemfunodefalhasocorridas,ouporquealgumconseguiupreveruma falha e implantou controles para impedir que elas ocorressem. Apesar de o primeiro caso ser mais comum, o segundo tambm responsvel pelo desenvolvimento de incontveis projetosdesegurana,praticadoshojeemdianaindstria.Osdoissotambmas bases em que os engenheiros de segurana operam. 1.2. CONCEITO DE SEGURANA A idia ou conceito de sistemas de segurana teve incio no final dos anos 40 com aindstriadeproduoblica.Entretanto,passaaserdefinidacomoumadisciplina somentenofinaldosanos50ecomeodosanos60,quandodasuautilizaopelas indstrias: blica, de aviao e espacial.Antes de 1940 os projetistas e engenheiros utilizavam essencialmente a tcnica da tentativa e erro para conseguirem um projeto seguro. Estatcnicaerarelativamenteboanumapocaemqueacomplexidadedeum sistemaerarelativamentesimples,comparadacomodesenvolvimentoatual.Por exemplo, na indstria aeronutica esse processo de sistema de segurana era conhecido comoatcnicavoa-conserta-voa,emrelaoaosproblemasdeumprojeto.Uma aeronaveeraprojetadabaseadanasjexistentesoucomtecnologiajconhecida, depoisvoavaatqueosproblemascomeassemaaparecerounopiordoscasos,at quecasse.Seaquedafossecausadaporproblemasdoprojetoenoporfalhas humanas, estes eram arrumados e a aeronave voaria de novo. Obviamente este mtodo de segurana funcionava bem quando as aeronaves voavam a baixa altitude e devagar e eram construdas de madeira, arame e pano. Porm, com o aumento das aeronaves e a maiorcomplexidadedo sistema de vo edascapacidades das aeronaves(velocidadee maneabilidade),tambmcresceuaprobabilidadederesultadosdesastrososvindosde uma falha no sistema. Fatos como estes, aceleraram o desenvolvimento da Engenharia de Segurana de Sistemas da qual eventualmente cresceu o conceito de Sistema de Segurana. Oinciodoprogramaespacialnametadedosanos50tambmcontribuiucoma crescentenecessidadedeprojetosmaisseguros.Osfogueteseodesenvolvimentode programasespaciaissetornaramumaforaimpulsionadoranodesenvolvimentoda Engenharia de Segurana de Sistemas. Aquelessistemasemdesenvolvimentonofinaldosanos50einciodos60 precisavamdenovasmetodologiasetcnicasdecontroledeacidentes,assimcomo aqueles ligados a armas efoguetes (por exemplo: componentes explosivos e pirotecnia, sistemasdepropulsoinstveisemquinasextremamentesensveis).OFoguete Balstico Intercontinental foi um dos primeiros sistemas a ter um programa de segurana de sistema formal, disciplinado e definido. Em Julho de l969, o Departamento de Defesa Americano formalizou a necessidade de um sistemade seguranapublicandoumanormativaintituladaNecessidadesdeum Programa de Sistema de Segurana. ANASArapidamentereconheceuanecessidadedeumsistemadeseguranae desdeentotemmantidoestaidiacomoumaparteintegraldasatividadesdos Captulo1. Riscos Tecnolgicos e Evoluo da Segurana eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 4 programas espaciais. Os primeiros anos dos programas de lanamentos espaciais foram repletos de falhas catastrficas e dramticas. Duranteaquelesanos,erasabidoefaladoosfoguetessimplesmenteno funcionam, eles explodem. 1.3.GERENCIAMENTODERISCOSEOPROCESSODEGESTODE SEGURANA DE SISTEMASParamelhorentenderessaevoluo,torna-se,inicialmente,necessriodefinir alguns conceitos, princpios e termos: Segurana-umamedidadograudeliberdadedoriscooudecondiesque podemcausaramorte,danofsico,oudanoaequipamentooupropriedade(Levenson, 1986); Perigo(definiodaOHSAS18001eBS8800,hazard)-umafonteouuma situaocompotencialparaprovocardanosemtermosdeleso,doena,dano propriedade, dano ao meio ambiente, ou uma combinao destes; Risco(definiodaOHSAS18001eBS8800,risk)-acombinaoda probabilidade de ocorrncia e da conseqncia de um determinado evento perigoso; Incidente - evento no planejado que tem o potencial de levar a um acidente; Acidente-eventonoplanejadoqueresultaemmorte,doena,leso,danoou outra perda. Aantecipaodeumapossvelfalhaeatentativadeevit-laouacorreoe preveno de uma j ocorrida, atravs de procedimentos e o uso de requisitos legais, o que,normalmente,oengenheirodeseguranafazquandoanalisaumprojetoouuma condiodeoperao.Entretanto,semprequepossveleprtico,dever-se-iausaro conceitodeGerenciamentodeRiscos,quevaialmdessemododegerenciaretenta administrar os riscos de um processo de uma maneira mais abrangente. Nessesentido,omtodovoa-conserta-voadevesertransformadonomtodo Identificar,AnalisareEliminar,atuandodemodoaassegurarquetrabalhos ou tarefas sejam realizados da maneira mais segura possvel, reduzindo riscos de danos ou perdas inaceitveis.OGerenciamentodeRiscosdevelevaremconsideraoque,dentrodeum ambientedetrabalho,sereshumanos,procedimentosdetrabalho,equipamento /hardwareerecursosmateriaissofatoresintegraisquepodemounoafetara realizao de um trabalho ou tarefa (fig. 1.1). Separadamente cada um destes elementos podeporsimesmoapresentaralgumriscoaosoperadoresouaosequipamentos, durante a realizao de uma tarefa.Os operadores, por exemplo, podem ser perigosos para si mesmos ou para outros em um ambiente de trabalho industrial ou tecnolgico. A falta de ateno, de treinamento adequado,cansao,stress,utilizaoabusivadealgumasubstnciaeproblemas pessoais(casamento,financeirosetc.)sofatoreshumanosqueinterferemno desempenho de um trabalho timo ou desejvel.Determinadosequipamentosouferramentas,tambm,podemapresentarriscos, mesmoseoperadosconformeplanejado(ex:sistemasdepresso,reatoresnucleares, ferramentas).Damesmaforma,instruesdeoperaoinadequadasoucomerrose procedimentos podem causar riscos para o fluxo operacional. Captulo1. Riscos Tecnolgicos e Evoluo da Segurana eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 5 A Engenharia de Segurana, portanto, deve levar em considerao cada um destes fatoresparaidentificarperigoseavaliarriscosquepodemestarassociadoscoma realizao de uma tarefa ou trabalho especfico. Figura 1.1. Os elementos de um sistema de gesto de segurana. Por exemplo, considere uma operao de transporte por empilhadeira envolvida em serecolocarvriostamboresdeumsolventeextremamentevoltileinflamveldeum localaoutrodaplanta.Qualopotencialougrauderiscoparaumafalhaouacidente numaoperaotosimplescomoesta?Pararesponderaestaquesto,dever-se-ia pensarsobreooperadoreseutreinamentoenveldeexperincia.Aempilhadeirae outros equipamentos associados devem tambm ser avaliados como fontes potenciais de falhasoperacionais.Ainstalaoemqueostamboresestosituadosfoiprojetadapara armazen-losdemaneiraadequada.Osistemadeproteoecombateaincndio tambm deve ter sua adequao avaliada. Existem procedimentos normais de operaes e requisitos de controle de situao crtica e de vazamentos?Essaidentificaode perigos e a conseqente anlisederiscospotenciaispodem tornar-se bastante detalhadas. No caso deste exemplo, aparentemente o gerenciamento dosriscosdessaatividadedeveriaserbastantesimples.Entretanto,existeumagrande dose de riscos potenciais associados tarefa descrita. Uma das funes da Engenharia de Segurana a busca desta avaliao na maior extensopossvel,considerando-seacomplexidadedatarefa,osistema,asoperaes ou os procedimentos. OGerenciamentodeRiscosrequeraidentificaoemtempodosperigos associadosaestaoperaoeaconseqenteavaliaodosriscos,antesqueocorram perdas. Os perigos devem ser ento eliminados ou os riscos controlados em determinado nvel para atingir o objetivo de se ter uma segurana aceitvel para o sistema em estudo. Emsntese,oprocessodeseguranadosistemavaiidentificarquaisqueraes preventivasecorretivasquedevemserimplementadasantesqueatarefatenha permisso de prosseguir. Captulo1. Riscos Tecnolgicos e Evoluo da Segurana eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 6 Aabordagemvoaconserta-voa,discutidaanteriormente,tambmtemsido apresentada,poralgunsespecialistascomoumatentativaps-fatodemelhoraro desempenhodasegurana.Pelocontrrio:osconceitosdegestodeseguranade sistemasedegerenciamentoderiscosrequeremumcontrolepr-fatodosriscosdo sistema.No importa o quo preciso o projeto ou operao de um programa de segurana considerado,asuagestocorretaumdoselementosmaisimportantesdesucesso. Esse modelo de gesto de segurana de sistemas, iniciado pelos militares americanos e aNASA,vemsendoadotadoporoutrossetoresindustriaiscomo:nuclear,refinao, petroqumica,transporte,qumicae,maisrecentemente,naprogramaode computadores.Muitasdasregras,normaseestatutosdeseguranadasindstriashoje emdia,soresultadosdiretosdessaverdadeiranecessidadedeumagestoto controlada.No entanto, ainda, observam-se algumas dificuldades do ponto de vista operacional nosentidodetomadadedecisoquantonecessidadeounodarealizaodos estudosdeanlisederiscos,quantoaomomentoemqueosmesmosdevemser solicitados e em que nveis de detalhamento devem ser realizados. Quadro 1.1. Pesquise a definio do conceito de sistema e relacione-a aos elementos de um sistema de gesto de segurana. Sugesto de soluo:Conjuntodeelementosinter-relacionadosvoltadosparaumobjetivo.Os equipamentos,instalaes,procedimentos,recursoshumanoseoutrosso os elementosque,inter-relacionados,devemlevaraosobjetivosdeseguranaou reduo dos riscos. Captulo1. Riscos Tecnolgicos e Evoluo da Segurana eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 7 1.4. TESTES 1. Fonte ou situao com potencial para provocar dano. a) Perigo. b) Risco. c) Acidente. d) Incidente. e) Perda. 2. Evento no planejado que resulta em dano. a) Perigo. b) Risco. c) Acidente. d) Incidente. e) Perda. 3. Combinao de probabilidade de ocorrncia e conseqncia de um evento. a) Perigo. b) Risco. c) Acidente. d) Incidente. e) Perda. 4. Evento com potencial para levar a dano. a) Perigo. b) Risco. c) Acidente. d) Incidente. e) Perda. 5.Ferimentos;malestar;doenas;danosaomeioambiente;custosdiretose indiretos; danos imagem da organizao. a) Perigo. b) Risco. c) Acidente. d) Incidente. e) Perda. Captulo 2. Teoria de Acidentes eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 8 CAPTULO 2. TEORIA DE ACIDENTES. OBJETIVOS DO ESTUDO Apresentarasprincipaisteoriaselaboradasparaanalisaregerenciaraocorrncia dos acidentes industriais, como as teorias de Heinrich, Bird, Fletcher, Domin, Haddon e outras, e sua importncia na abordagem sistmica para o gerenciamento dos riscos. Captulo 2. Teoria de Acidentes eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 9 2.1. INTRODUO Embora a qualidade de vida tenha melhorado para o ser humano, a sociedade paga um preo alto por este nvel de vida. A cada ano, somente nos Estados Unidos, ocorrem maisde100.000mortesecercade11milhesdecasosdeinvalidez,poracidentes.O custodestetotaldeacidentesmaisoumenosdeUS$100bilhesanualmente, excluindo-se alguns custos indiretos e o valor resultante relativo dor e sofrimento.Acidentes so a principal causa de morte para as pessoas entre 1 e 44 anos. Para os indivduos com 45 anos ou mais velhos, a taxa de morte por acidentes aumenta com a idade; somente doenas coronrias e cncer excedem esta taxa. Paraototaldapopulao,asduascausasprincipaisdemorteacidentalso acidentesdetrnsitoequedas.Emboraataxademortesporacidentestenhabaixado nos Estados Unidos, de 85 90 por 100.000 habitantes para abaixo de 50 recentemente, o nmero total de mortes por acidente aumentou no mesmo perodo. 2.2. TEORIA DE HEINRICH Atoanode1926nosepensavaemnenhumaao,atitudeoumedidade preveno.Heinrich, que trabalhava numa companhia americana de seguros, observou os altos custosquerepresentavaparaaseguradoraareparaodosdanosdecorrentesde acidentesedoenasdotrabalho.Eleanalisou75.000acidenteseencontrouque88% desses acidentes eram causados por atos inseguros, 10 % por condies inseguras e 2 % por causas no previsveis. a relao de Heinrich, 88 : 10 : 2. Desenvolveu,ento,umaformadegerenciarestesproblemasdentrodas empresas,privilegiandoaprevenoacimadetudo.Asaesdeprevenodeveriam estarfocalizadasinicialmentenosacidentesesuascausas,esedeveriadarmenos ateno aos seus efeitos, tais como danos, ferimentos e suas causas imediatas.Parademonstrarsuateoria,desenvolveuumarelaode300:29:1.Paracada grupode330acidentesdomesmotipo,300resultariamemnenhumferimento,29 produziriam ferimentos leves e 1 resultaria num acidente maior com afastamento. 2.3. TEORIA DE BIRD Em1966,FrankBirdJr,DiretordeServiosdeEngenhariadaCompanhiade SegurosAmericana,atravsdaanlisede1.753.498acidentesreportadospor297 empresas associadas, que representavam 21 tipos diferentes de organizaes com cerca de 1.750.000 empregados, props um novo enfoque.Asempresasdeveriamnosomentesepreocuparcomosdanosaos trabalhadores,mastambmcomosdanossinstalaes,aosequipamentos,aosseus bens em geral.EsseenfoquefoichamadodeLossControl,ouControledePerdas,como objetivo de dar uma abrangncia maior a essas questes, tendo em vista que as causas bsicas dos acidentes eram, e ainda so, de origem humana ou de falhas de material. O estudo de Bird mostrou que para cada acidente grave ou com leso permanente - chamados de acidentes com afastamento - havia aproximadamente 10 leses menores -acidentessemafastamento-e30danospropriedade,reportados.Atravsde entrevistascomempregadoscomexperinciaemsuasfunes,verificouque,na Captulo 2. Teoria de Acidentes eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 10 ocorrncia de incidentes, em condies ligeiramente diferentes, teriam ocorrido cerca de 600 incidentes sem perdas. Esta relao conhecida como pirmide ou tringulo de Bird (figura 2.1). Figura 2.1. Pirmide de Bird. A relao exata entre acidentes e os diferentes tipos de danos no so o resultado importante desse estudo.Uma lio que danos srios ocorrem menos freqentemente que os de menores danos,eestesmenosfreqentementedaquelessemdanospessoais.Estesltimos, entretanto,constituem-senumaferramentaimportantenaformulaodeaesde preveno e de sistemas de gesto. 2.4. TEORIA DE FLETCHER Em1970,ocanadenseJ.Fletcherampliouaextensodesteconceito,nosentido de englobartambmasquestes de proteo ambiental, de segurana patrimonial e de segurana de produto, e, recentemente, de segurana de processos, criando o chamado Total Loss Control ou Controle Total de Perdas. 2.5. TEORIA DOS DOMINS Baseadoemseutringulo,BirddesenvolveuumateoriachamadadeTeoriados Domins, conforme a figura mostrada a seguir, onde possvel verificar que um acidente ocorreporfaltadegestoedegerenciamento,eprincipalmentesenohouverum comprometimento da alta administrao. Captulo 2. Teoria de Acidentes eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 11 Figura 2.2. Teoria dos Domins. Oltimodomin,querepresentaasperdas-relativasapessoas(acidentes), propriedade,processosprodutivosemeioambiente-funodeumasriedefatores decorrentes dos domins anteriores. O domin acidente / incidente representa o contato com energia ou substncia. O decausasimediatasrepresentaascondiesquepodemestarabaixodepadresou procedimentos(porexemplo:utilizaodeequipamentosemautorizaooupor incompetncia; equipamento ou ferramenta defeituosa; uso incorreto de um EPI; etc.). Odecausasbsicasoufundamentaisrelaciona-seaosfatorespessoaisous condiesdetrabalho(porexemplo:insuficinciadecapacidadefsicaoupsicolgica; faltadetreinamento; equipamentoouferramentainadequados;normaseprocedimentos inadequados; falta de superviso; etc.). Afaltadecontroleougerenciamentoindicaquehfaltadeumsistemade gesto ou uma no conformidade com uma norma. EstateoriadosdominsconhecidacomoModeloCausaldePerdas,sendoo primeiro domin Administrao, o segundo Origem, o terceiro o Sintoma e o quarto e oquintosConseqncias.OstrsprimeirosdominsrepresentamafasedePr-contato, o quarto de Contato (freqncia) e o quinto de Ps-contato (gravidade). 2.6. TEORIA DE HADDON Em 1970, William Haddon props uma teoria onde a ocorrncia de muitos acidentes e ferimentos envolviam a transferncia de energia.Objetos, eventos ou o meio ambiente interagindo com as pessoas ilustra essa idia: incndios, tornados, projteis, veculos a motor, vrias formas de radiao, etc. produzem ferimentos e doenas.Ateoriadaenergiasugerequequantidadesdeenergia,meiosetaxasde transferncia de energia relacionam-se com o tipo e severidade dos ferimentos. A proposta de Haddon baseia-se num modelo paralelo de aes de preveno, em vez de um modelo serial como proposto por Heinrich. Um modelo paralelo inclui mltiplas aesoperandoaomesmotempo.Ummodeloserialpossuiaesoperandoumapor vez.Haddonobservouquenohrazoparaselecionarumadadaestratgiade preveno ou priorizar contramedidas de acordo com a seqncia do acidente. Qualquer medidaqueprevinaodanosatisfatria.Existeumaexceoparaessemodelo,a Captulo 2. Teoria de Acidentes eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 12 quantidadedeenergiaenvolvida.Comoaumentodaquantidadedeenergia, contramedidas mais altas na lista so mais desejveis. 2.7. OUTRAS TEORIAS Existemteoriasparaacidentesnasquaisestespodemsercausadospormuitos fatoresatuandojuntos.Acausaimediatapodeserumatoinseguroouumacondio inseguraatuandosozinho.Nasteoriasdecausas mltiplas,certosfatores combinam-se de maneira randmica e causando acidentes. V. L. Grose, por exemplo, props um modelo de fator mltiplo, conhecido como os quatrosMs:homem(man);mquina(machine);meio(media);egerenciamento (management).Homemrefere-sea pessoas; mquinaaqualquertipodeequipamento ou veculo; meioincluicoisascomo,por exemplo:ambientes;estradasetempo;gerenciamento o contexto no qual os outros trs Ms existem e operam. Figura 2.3. Os quatro Ms. Osfatoresincludosemcadateoriadefatoresmltiplosvariam,sendoas caractersticas dos fatores envolvidos num acidente particular identificados. Por exemplo, as caractersticas do homem so: idade, altura, sexo, nvel de conhecimento, treinamento recebido, fora, motivao, estado emocional, etc. Caractersticas do meio podem incluir condiestrmicasnumaedificao,chuvasouventonumaestrada,guadocecontra guasalgadaouapresenadeumcontaminantenoar.Caractersticasde gerenciamentoincluemestilodegerenciamento,estruturaorganizacional,fluxode comunicao,polticaseprocedimentos.Caractersticasdemquinaspodemincluir tamanho,peso,formato,fontedeenergia,tipodeaooumovimentoematerialde construo. Essasteoriasdefatoresmltiplossobastanteteisnaprevenodeacidentes. Permitemidentificarquaiscaractersticasoufatoresestoenvolvidosnumadada operaoouatividade.Ascaractersticaspodemseranalisadasparamostrarquala Captulo 2. Teoria de Acidentes eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 13 combinaomaisprovveldecausarumacidenteouperdas.Mtodosestatsticos podemserutilizadosparaanalisarascaractersticas.rvoresdefalhas,rvoresde eventoseoutrosmtodossotambmusadosparaestabelecerassociaesentre caractersticasesuasrelaescomdanos,ferimentos,doenasemorte.Muitosdos mtodos usados no estabelecem causa e efeito, mas somente relaes. Quadro 2.1. DesenheodiagramadeIshikawa(tambmchamadoEspinhadePeixeou 4Ms). Voc consegue propor outros tipos de Ms? Sugesto de soluo: Material, Mquina, Mtodo, Mo-de-Obra,(MeioAmbiente),(MedioouMonitoramento),(Manuteno), (Management) e (Money). Captulo 2. Teoria de Acidentes eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 14 2.8. GESTO DE ACIDENTES Dessa maneira no se pode mais falar emAto ou Condio Insegura e comea-se afalaremCausasBsicasouFundamentais,CausasImediatas,Perdas,Faltade Controle / Gerenciamento ou Gesto. Apesardastaxasdeferimentosoumorteshaveremdiminudocomodecorrncia desses enfoques e das legislaes eregulamentaes criadas, o pblico ainda no est satisfeito plenamente com a proteo oferecida em relao ao risco tecnolgico.Em recentes pesquisas de opinies americanas, 50 % dos entrevistados alegaram queogovernoestrealizandomenosdoquepoderiafazerparaobrigarasgrandes empresasateremumaatitudemaiscompatvel,notocanteaaumentaraproteoda populao, quanto aos riscos industriais e tecnolgicos criados por essas empresas. Captulo 2. Teoria de Acidentes eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 15 2.9. TESTES 1. O que um desastre? a) Acidente com alta gravidade. b) Acidente com alta freqncia. c) Acidente decorrente da tecnologia. d) Acidente decorrente de fatores naturais. e) Acidente decorrente de alta velocidade. 2. Os desastres com maior nmero de mortes foram causados: a) Pelo trnsito. b) Pelo rompimento de represas. c) Pela tecnologia. d) Pela natureza. e) Por exploses. 3. Acidente a principal causa de mortes das pessoas com idade: a) Entre 0 e 1 ano. b) Entre 1 e 45 anos. c) Entre 45 e 65 anos. d) Acima de 65 anos. 4. Os acidentes mais comuns na sociedade so: a) Cortes e atropelamentos. b) Quedas e armas de fogo. c) Trnsito e quedas. d) Armas de fogo e trnsito. e) Atropelamentos e armas de fogo. 5. A principal fonte de dados para os estudos de Heinrich e Bird foi: a) Estatsticas do governo. b) Pesquisas junto s indstrias. c) Pesquisas junto a hospitais. d) Dados de companhias de seguros. e) Dados de concessionrias de veculos. 6. A proporo da pirmide de Heinrich : a) 88:10:2. b) 300: 30:10:1. c) 30:10:1. d) 600: 30:10:1. e) 44:5:1 Captulo 2. Teoria de Acidentes eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 16 7. O Controle Total de Perdas foi proposto por: a) Heinrich. b) Fletcher. c) Bird. d) Haddon. e) Ishikawa. 8. Outro nome para o Modelo Causal de Perdas: a) Pirmide de Bird. b) Teoria dos Fatores Mltiplos. c) Teoria do Domin. d) Pirmide de Fletcher. e) Teoria de Heinrich. 9. Outro nome para causas fundamentais: a) Causas imediatas. b) Causas gerenciais. c) Causas bsicas. d) Causas reais. e) Causas fundamentalistas. 10. Faz parte do diagrama de Ishikawa: a) Melhoria. b) Mulher. c) Modelo. d) Mtodo. e) Mercado. Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos. eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 17 CAPTULO 3. INTRODUO GESTO DE RISCOS. OBJETIVOS DO ESTUDO Apresentar os diferentes tipos de riscos aos quais as organizaes esto sujeitas eanecessidadedeseugerenciamentoeficazparapermitiratomadadedeciso baseadaemriscos;definirosconceitosdesistemaeprocessoeaferramentado PDCA para a gesto da melhoria dos riscos; iniciar a anlise dos diferentes nveis de risco e sua relao com a aceitao de riscos; apresentar as etapas do gerenciamento de riscos. Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos. eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 18 3.1. INTRODUO Decertamaneira,oconceitodeRiscoestrelacionadocomaincertezaea variabilidade,enquantoasuagestoenvolvetudoqueumaorganizaofazou fornece. Numavisoabrangentepode-seconsiderarriscosparaasorganizaes humanas, como: a) Especulativos, relacionados possibilidade de ganho ou chance de perda; b) Administrativos, dependente de decises gerenciais: 1. riscos de mercado; 2. riscos financeiros; 3. riscos de produo; c) Polticos, vinculados s leis, decretos, portarias, etc.; d) Inovao, relacionados s novas tecnologias, novos produtos, etc. OGerenciamentodeRiscoscomovistopelaEngenhariadeSeguranaest mais relacionado com os riscos tecnolgicos.ATecnologiasemprefoiumavarivelimportantenoestudodateoriadas organizaes.AntesdaRevoluoIndustrial,aTecnologiarepresentavaapenasum conjuntodeconhecimentosprticos,semqualquerpreocupaodebaseterica. Essesconhecimentosprticoslevaramainvenodemecanismoscomoaroda,os moinhos d' gua e de vento, os teares entre outras coisas.Modernamente,oconceitodetecnologiaestmaisligadoaodesenvolvimento industrial,e,portanto,suaevoluopassouasercadavezmaisrpida.Noh discordnciasobreisso;claroqueasmudanasdatecnologiatmsidocadavez mais intensas, em busca de uma maior competitividade. Longo(1996),porexemplo,definetecnologiacomooconjuntoorganizadode todososconhecimentoscientficos,empricosouintuitivos,empregadosnaproduo e comercializao de bens e servios. A Tecnologia fez com que ocorressem mudanas importantes nas organizaes humanas.Otrabalhomanualcedeulugarautomaoeindustrializao,como conseqente aumento das taxas de produo. Algumas destas mudanas tiveram uma contribuio para uma melhoria sensvel dasociedade,enquantooutrascontriburamdemaneiranegativa.Algumas contriburamparaamelhoriadequalidadedevida,outrascriaramnovosproblemas econmicos, sociais, polticos, ambientais ou de segurana e sade. Porexemplo,houveumaelevaodopadrodevidadahumanidade aumentando,conseqentemente,amdiadevidadoserhumano(de35anos, duranteaRevoluoIndustrial,para70anosatualmentenospasesdesenvolvidos), principalmentepelareduodamortalidadedevidaacausasnaturais(dentreoutras, asdoenaseepidemias).Emfunodessamelhoria,agoraaatenodosseres humanossevoltanosentidodeevitarqueamortalidadedecorradecausasno naturais. Com essa melhoria de qualidade de vida, a populao humana aumentou de 0,3 bilhes no ano 1 D.C. para 1,1 bilhes em 1850 e para mais de 6 bilhes hoje em dia. Este aumento criou novas demandas de recursos naturais disponveis. Outra mudana importanteocasionadapelaTecnologiaoaumentodevelocidadenotransportede Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos. eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 19 pessoasedecargas,nosmeiosdecomunicao,nofluxodeinformaese conseqentemente, na criao de novos materiais.A inovao tecnolgica, por outro lado, no somente, introduziu novos mtodos, produtos, processos e equipamentos para a melhoria da qualidade de vida dos seres humanos, mas tambm novos riscos [TARALLI, 1999]. Como resposta a esses riscos, asociedadecriouinicialmenteregulamentaeselegislaesvoltadasmaisauma preocupao na reparao de danos sade e integridade fsica dos trabalhadores e ao meio ambiente. AAgenda21,porexemplo,em seucaptulo4afirmaque"asprincipaiscausas da deteriorao ininterrupta do meio ambiente mundial so os padres insustentveis de consumo e produo, especialmente nos pases industrializados" [CETESB, 1998]. Meioambienteetecnologiaesto,decertamaneira,intimamenterelacionados. A tecnologia traduz ou reflete valores de quem a desenvolve ou a utiliza em relao Natureza.Noobstante,asrelaesentreambosnososimplesemuitomenos lineares,fazendocomqueessetemainovaoeriscossemantenha permanentemente envolto em acirradas polmicas [BARBIERI, 1996].Promover,portanto,odesenvolvimentoprocurandoevitarageraodegraves acidentes(ambientaisedesegurana)passouaserograndedesafioparaas organizaes humanas. Kletz(1993)indica,porexemplo,quegravesacidentessoumadasprincipais causasdemudanasnareadesegurana.Maioronmerodeperdasdevidas,o dano e os problemas ambientais conseqentes, maior a probabilidade de que ocorrer uma mudana. De qualquer maneira, Kletz aponta que a ocorrncia de mudanas no somente resultado de acidentes srios. Dopontodevistademeioambienteedesegurana,oprocessode industrializao sempre esteve voltado para um modelo econmico que levava a uma grandedestruiodomeioambientefsico,socialeeconmico.VictriaChitepo mostra bem essa proposio, quando diz que: "Os grandes feitos da to celebrada Revoluo Industrial esto comeando a ser seriamentequestionados,sobretudo porquenapocanoselevouemconta omeio ambiente.Achava-sequeocueratovastoeclaroquenadajamaismudariasua cor;queosrioseramtograndesesuasguastoabundantesqueasatividades humanas jamais lhes alterariam a qualidade; e que as rvores e florestas eram tantas que jamais acabaramos com elas [In CMMAD, 1991, p. 37]. EssefoiopensamentodaRevoluoIndustriale,pode-seafirmarqueele permeoutodooprocessodeindustrializaoatpoucotempo,isto,produzira qualquercustosemlevaremcontaapreservaodomeioambienteeseguranae sade no trabalho. a chamada lgica do quanto mais, melhor. Observa-sequeoaumentodointeressepblicosobreproblemasdemeio ambiente, segurana e sade cada vez mais maior.Umarecentepesquisa,nosEstadosUnidos,nasindstriasderefinaoe petroqumicasencontrouquetodasasempresaspesquisadasestodirecionando recursos para programas com as partes interessadas, principalmente as comunidades.Semessesuportedascomunidadesedopblico,asempresasvm considerando serdifcilecustosoinvestiremexpanses dasunidades,recuperaes desoloscontaminados,eaimplementaodenovosprodutos.Asorganizaes Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos. eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 20 devemagoraoperarnumamaneiraqueasseguresualicenaparainovar,eque crtica para ter-se sucesso num prazo longo [LARSON et al., 2000]. Infelizmente,mudarumprocessodefabricaoparaacomodarumanova tecnologiaqueencoraje,porexemplo,aprevenodeperdas,nuncaumadeciso fcil.Estaresistnciaamudanas,svezes,todifcildevencerque,mesmo empresasquesoconsideradasldereseminovaestecnolgicastemdificuldades quando se trata de estudos de inovao voltados para a preveno de perdas. Muitas empresassimplesmentefalhamtantoempesquisaressasnovastecnologias,quanto emreconhecerahabilidadedessastecnologiasseguraselimpasemfornecerum retorno razovel do investimento, numa relao custo-benefcio [POSAJEK, 1999]. Tudoissoestrelacionado,decertamaneira,comoprocessodeinovao tecnolgicaeaimplantaodetecnologiasmaissegurasemaislimpas.Ouseja,a utilizaocontnuadeumaestruturaambientalintegrada,preventivaeaplicada visando a aumentar a eco-eficincia e reduzir riscos para os seres humanos e para o meio ambiente [MALAMON, 1996; OCDE, 1995].Asinovaesdecarterpreventivoqueconsistemtantonaredefiniodos processosdeproduoquantonadecomposiodeinsumoseaquelasque substituemosprodutosaltamentetxicosporoutrosmenostxicosconstituem exemplosdeTecnologiasMaisLimpaseMaisSeguras[MALAMON,1996;OCDE, 1995]. 3.2. CONCEITOS INICIAIS DE ANLISE DE RISCOS TECNOLGICOS Ointeressepblicoemrelaoaotemadaanlisederiscosvemcrescendoe expandindo-se na ltima dcada. Alm disso, durante os ltimos vinte anos, a anlise deriscosvemsetornandoumprocedimentoefetivoecompreensivoquebusca suplementare complementaro gerenciamento globaldequasetodososaspectosda vida do ser humano. Agestodasade,domeioambiente,edossistemasdeinfraestruturafsica (porexemplo:recursoshdricos,transporte,eenergiaeltrica,paracitaralguns) incorpora a anlise de riscos nos seus processos de deciso. Atomadadedecisesbaseadaemriscosumtermousadoparaindicarque algumprocessosistemticoqueserelacionacomincertezasestsendousadopara formular polticas e estimar seus impactos. Profissionais e gerentes numa organizao industrial,governamentaleuniversitriaestodevotandoumagrandepartedeseu tempoerecursosparaatarefademelhorarseuconhecimentoeenfoquenatomada dedecisobaseadaemanlisederiscos.Paraorientarosdiversostiposde organizao na gesto de seus riscos, alguns pases j elaboraram normas com esta finalidade, como a australiana-neo-zelandesa AS/NZS 4360:2004. Aadaptaodaanlisederiscosnasmaisdiferentesdisciplinaseoseuuso pelasorganizaesindustriaisepelasagnciasgovernamentaisnatomadade decises vempossibilitandoumdesenvolvimentorpidode suateoria,metodologiae ferramentasprticas.reascomoprojeto,desenvolvimento,integraodesistemas, construo,meioambientevemutilizandoconceitos,ferramentasetecnologiasde anlisederiscos.Omesmoseaplicaparaestudosdeconfiabilidade,controlede qualidadeenaestimativadecustosedecronogramasenogerenciamentode projetos. Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos. eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 21 Odesafioqueasociedadehumanatematualmentequetodoesse conhecimentoaindanofoitotalmenteduplicado,compartilhadoetransferidodeum campodecomportamentoparaoutro.Istoimplicanoestabelecimentodeumesforo contnuonoentendimentoderelaescomunsediferenciaisentreosdiferentes camposdeconhecimentoparaobenefciomtuodasociedadecomoumtodo.Tal transfernciadeconhecimentotemsidosempreachaveparaoavanodascincias natural, social e comportamental e da prpria engenharia. 3.3. CONCEITO DE RISCO E DE SISTEMAS DE GERENCIAMENTO Amediodoriscocomofunodeumaprobabilidadeegravidadelevaem considerao o aspecto quantitativo, desconsiderando a noo de valor. Porexemplo,aoconsiderar-seduascidadesAeB,ondeoriscodeacidente fatal pode ser descrito da seguinte maneira: AcidadeApodeserconsideradacomosendotipicamenteumametrpoleeo acidenteemquestoserdevidoaotrnsito.Aolongode10anos,ototaldemortos seriade10000.JnacidadeBocorrem0,1acidentes/ano.Noentanto,cada acidente gera 10000 mortes (acidente tipo terremoto). Em 10 anos, ter-se-ia, como na cidade A, 10000 mortes. Em qual cidade voc gostaria de morar? SevocrespondeuA,estardentrodagrandemaioria,queachanormal morrerem 10000 pessoas por ano em acidentes de trnsito, mas, no admitem, como nacidadeB,umacidentenicogeradorde10000mortes,mesmoquesua probabilidade seja baixa. Esteoconceitodevalorassociadoaorisco,oqualpoderserpercebidode maneira diferente pelas pessoas em funo da poca, local onde moram, cultura e sua histria. Portanto, tem-se aqui um certo nmero de abordagens possveis: -Umexamedasituaoexistentepermitedefinirumriscointrnseco que resulta numa situao indesejvel ou numa situao aceitvel; -Seasituaoaceitvel,elaseraceitaeassumidaeoriscoser considerado como estando gerenciado; -Seasituaoindesejvel.entoiniciar-se-aumafasedeanlise visandocolocaremprticameiosdeprevenoedeproteoque permitamatingirumasituaoaceitvel,istoogerenciamentodo risco. -Pode-se definir: Preveno-Diminuiodaprobabilidadedeocorrnciadoevento indesejvel Probabilidade de ocorrncia do acidente Gravidade do acidenteRisco do acidente Cidade A 1000 / ano1 morte / acidente1000 mortes/ano Cidade B 0,1 / ano10000 mortes/acidente1000 mortes/ ano Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos. eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 22 Proteo-Diminuiodagravidadedasconseqnciasdoevento indesejvel fatoqueoriscopercebidoquasesemprediferentedoriscoavaliado.Isto pode ser ilustrado pela comparao entre os dados relacionados s viagens em avio comparadas com as em automvel (ver tabelas 3.1, 3.2 e 3.3). O risco de acidente bemmenoremviagensemaviodoqueemautomvel,masaspessoas,emgeral, percebem o inverso. Porexemplo,segundoaOrganizaoMundialdeSade,aschancesdeuma pessoa contrair Aids so de 1 em 18.000. Por essa lgica, as pessoas deveriam temer muito mais a morte no trnsito do que de Aids. Entretanto, como a morte de um jovem porAidsumeventomaisrarodoqueumatropelamentofatal,aimprensavaidar sempre mais destaque doena. Isso cria um medo infundado maior da Aids do que do trnsito. Amesmacoisaocorrecomrelaoao medo de voar.Comoso maisrarosos acidentesareos,elessemprevotermaisdestaquenaimprensadoqueosde automvel.Aprobabilidadedemorrernumacidenteareode0,2em1milho, menor do que a de ser atingido por um raio (1,1 em 1 milho) - e bem menor do que a probabilidade de morrer num acidente de trnsito no Brasil, que de 2,7 em 100!! Omesmoseaplicaparaocomportamentodaspessoaseorganizaes,que tomamumasriedemedidasdeproteoapsaocorrnciadeumagrande catstrofe. Outroaspectoimportanteaserconsideradomuitocomumnaatividade industrialavaliaesderiscosrealizadasindependentementepordiferentesreas (segurana,econmica,mercado,finanas)comdiferentesgruposdeespecialistas. Pode ocorrer que um dado grupo desconhea ou mesmo despreze os riscos avaliados pelos outros grupos. Outradificuldadeestrelacionadacomobalanoadequadodemedidasde preveno e proteo a serem tomadas, esquecendo-se de levar em conta o risco de perder e o de no ganhar. Por exemplo, os dispositivos de proteo de instrumentao deseguranadeumdeterminadosistemadevemserprevistosdeacordocomum balano prvio entre o risco de no operar quando deve e, portanto, no proteger, e o de operar quando no deve e, portanto, deixar de produzir. Nemsempreriscosambientaistmumtratamentoobjetivoenormalizado.Por exemplo,tm-seosriscosrelacionadosainteressescomerciais,ouresultantesde campanhasmovidascontraalgunstiposdeprodutos,sendodifcilestabeleceros limitesentreapreocupaocomomeioambienteeoprotecionismocomercial camuflado.Organizaesqueprocuramestabelecerumaimagemambiental,mas trabalham com produtos potencialmente perigosos, ou que esto instaladas em reas crticas,devemadotarumaposturapr-ativaemrelaoaosriscosquepodem causar. Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos. eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 23 Tabela3.1.Elencodealgunsdesastres,naturaisecausadospelatecnologia humana. EVENTOLOCALIZAONMERO DE MORTES INUNDAOHWANG-ho CHINA3.700.000 (1931) TERREMOTOSHENSI CHINA830.000 (1556) TSUNAMIINDONSIA+ de 200.000 (2004) DESABAMENTOKANSU CHINA200.000 (1920) AVALANCHE DE NEVEHUARASA PER+/- 5.000 (1941) ROMPIMENTO DE REPRESASOUTH FORK EUA2.209 (1889) INCNDIO ( PRDIO )TEATRO CHINA1.670 (1845) EXPLOSOHALIFAX CANAD1.963 (1917) MINAHONKEIKO CHINA1.572 (1942) VAZAMENTO DE GASES TXICOSBHOPAL NDIA+/- 4.000 (1984) FERROVIAMODANE FRANA543 (1917) QUEDA DE AVIOKLM/PANAM TENERIFE579 (1977) RODOVIASOTOUBANA TOGO125 (1965) Tabela 3.2. Perigos/Riscos (EUA, 1975) Viagem em automvel56.000 casos mortais Atividade profissional14.200 casos mortais 2,5 x 106 acidentes com incapacidade Viagem em avio1.550 casos mortais Natao7.300 afogados Permanecer em casa6.800 casos mortais, resultantes de 7.500 incidentes Ir Igreja10 a 15 casos mortais resultantes de 4.300 incidentes Comer um fil de carne3.000 mortes por engasgamento Jogar golf150 mortes por raio Acidentes em instalaes nuclearesnenhum ( at 1975 ) Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos. eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 24 Tabela 3.3. Comparao de alguns riscos comuns USA 2003. RiscoProbabilidade de Morte Ataque cardaco1 chance em 300 Cncer1 chance em 509 Atingido por uma arma de fogo1 chance em 9450 Acidente de carro1 chance em 18800 AIDS1 chance em 19400 Tombo1 chance em 20700 Cncer de pele1 chance em 37900 Atropelamento1 chance em 45200 Acidente de trabalho1 chance em 47600 Acidente de moto1 chance em 118000 Gripe espanhola1 chance em 159000 Afogamento1 chance em 225000 Acidente de bicicleta1 chance em 341000 Acidente de barco1 chance em 402000 Vacina contra varola1 chance em 750000 Raio1 chance em 4.260.000 Acidente de nibus1 chance em 4.400.000 Acidente de trem1 chance em 5.050.000 Terremoto1 chance em 5.930.000 Esquiando na neve1 chance em 6.330.000 Avalanche1 chance em 8.140.000 Acidente de avio1 chance em 8.450.000 Ataque terrorista1 chance em 9.270.000 Atacado por um cachorro1 chance em 10.900.000 Enchente1 chance em 18.200.000 Montanha russa1 chance em 70.000.000 Malria1 chance em 93.800.000 Ataque de tubaro1 chance em 94.900.000 Risco,comoumamedidadaprobabilidadeeseveridadedeefeitosadversos, um conceito que muitas pessoas tm dificuldade de compreender, e sua quantificao tem sido um desafio e at confundido tanto pessoas leigas, quanto tcnicos.H inmeras razes para tanto. Umdoselementosfundamentaisquecausaestaconfusoenoentendimento doconceitoderiscoqueestesecompededoisconceitosdiversos.uma composioe misturacomplexadedoiscomponentes:umreal(odanopotencial,ou efeitos e conseqncias adversos desfavorveis), o outro um imaginado, baseado em modelomatemtico,conhecidocomoprobabilidade.Esta,porsi,intangvel, entretanto ela est sempre presente na tomada de decises baseada em riscos. Alm Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos. eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 25 disso, a medida da probabilidade, que domina a mensurao do risco, por si mesma incerta,principalmenteparaeventosraroseextremos,comoquandoexisteum elemento de surpresa. Dessa maneira deve-se procurar atravs de um esforo concentrado, balancear asdimensesquantitativaseempricasdaestimativaedogerenciamentodorisco comosaspectosqualitativosenormativosdatomadadedecisoemsituaesde riscoedeincerteza.Emparticular,buscarselecionarmtodoseferramentas analticos.Ametodologiadegerenciamentoderiscosqueserapresentadabaseia-sena premissaquesistemascomplexos,taiscomosistemasdecontroledetrfegoareo, podem ser estudados e modelados nas mais diferentes maneiras.Comotaiscomplexidadesnopodemseradequadamentemodeladasou representadasatravsdeummodeloouvisosimples,levaremconsideraotais visespassamaserinevitvel.Istopoderealmentesertilquandoseprovidenciam umaapreciaoholsticadasinter-relaesentreosvrioscomponentes,aspectos, objetivos e tomada de decises associadas com um sistema. Torna-se,portanto,necessriodefinir-sesistemacomosendoumacoleode componentes,conectadosporalgumtipodeinteraoourelacionamento,sendo capazderesponderaestmulosoudemandas,ederealizaralgumpropsitoou funo.Cadacomponenterespondeaoestmulodeacordocomasuanatureza, pormoestmulorecebido,assimcomoocomportamentodocomponente condicionado pela sua interao com os demais componentes.As seguintes caractersticas so inerentes a um sistema [GUALDA, 1995]: 1. H algum propsito a ser satisfeito ou alguma funo a ser realizada; 2.Humnmerodecomponentes(pelomenosdois)quepodemser identificadoscomointegrantesdoproblema,cadacomponentepossudo atributos capazes de permitir a sua descrio; 3.Oscomponentesserelacionamdemaneiraconsistente,obedecendo natureza da interface entre eles; 4.Hrestries querestringemo comportamentoe arespostaindividualde cada componente. H, tambm, a necessidade de introduzir conceitos de abordagem de processos, ondesepretendequeumresultadodesejadosejaalcanadocommaiseficincia, quandoatividadeseseusrecursossotratadoscomoumprocesso.Define-se processoconformeaISO9000:2000,comooconjuntodeatividadesinter-relacionadasouinterativasquetransformainsumos(entradas)emprodutos(sadas), conforme Figura 3.1. Entradase sadas podemsertangveisouintangveis.Exemplosdeentradas e sadaspodemincluirequipamentos,materiais,componentes,energia,informaoe recursosfinanceiros,entreoutros.Paradesenvolveratividadesdentrodeum processo, devem ser alocados recursos apropriados. Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos. eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 26 Figura 3.1. Abordagem de Processo. Utiliza-separaessaabordagemomodeloPlanejar-Executar-Checar-Agir, quefoidesenvolvidoprimeironadcadadosanos20,dosculoXX,porWalter Shewhart, e foi popularizado, mais tarde, por W. Edwards Deming. Por esta razo ele freqentemente chamado de O crculo de Deming. O conceito PDCA algo que est presente em todas as reas das nossas vidas profissionaisepessoais,sendousadacontinuamente,tantoformalmentequanto informalmente,conscienteouinconscientementeemtudooquensfazemos.Toda atividade, no importando quo simples ou complexa, entra nesse ciclo sem fim. Tabela 3.4. PDCA Plan (planejar) Estabelecer os objetivos e processos necessrios para fornecer resultados de acordo com os requisitos do cliente e polticas da organizao Do(fazer)Implementar os processos. Check (checar) Monitorar e medir processos e produtos em relao s polticas, aos objetivos e aos requisitos para o produto e relatar os resultados. Act (agir)Executar aes para promover continuamente a melhoria do desempenho do processo. Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos. eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 27 Figura 3.2. O Ciclo PDCA, de Deming. OPDCAummodelodinmicoquepodeserdesdobradodentrodecadaum dosprocessosdaorganizao,eparaosistemadeprocessoscomoumtodo. intimamenteassociadocomoplanejamento,implementao,controleemelhoria contnua,tantodarealizaodeprodutoquantodeoutrosprocessos,comopor exemplo, o Gerenciamento de Riscos (ISO 9000:2000). O PROCESSO DE MELHORIA Todaaodemelhoriaou implantaodeumamudanadeve passar por 4 etapas: -Planejamento, -Desenvolvimento, -Checagem, e -Ao. OgerenciamentoatravsdoPDCA conferecontinuidadesaes, direcionando-asaoaperfeioamento contnuo. Figura 3.3. O Processo de Melhoria atravs do PDCA. Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos. eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 28 APLICAR / AGIR: Sobre os desvios encontrados na anlise entre o Planejado e o Realizado, deve-se decidir por ajustes visando a efetivao da melhoria, considerando, se necessrio: -Disposies; -Aes Corretivas; -Aes Preventivas. Oportunidades de Melhorias e/ou Problemas Potenciais identificados alimentam a melhoria contnua do processo, realimentando o ciclo PDCA. A divulgao dos resultados obtidos fator de grande influncia no aspecto motivacional relacionado sistematizao da metodologia PDCA PLANEJAMENTO: O sucesso do trabalho depende da atuao cuidadosa e sistmica na aplicao das etapas: -Identificao do problema, -Priorizao, -Busca das causas, -Definio de alternativas de soluo,-Planejamento das aes. Evitar sempre que puder decidir por intuio, utilizar os indicadores. CONTROLE (CHECAGEM): A anlise dos dados coletados / registrados, deve permitir a comparao contra o planejamento, para verificar se as aes foram implementadas e atingiram seus objetivos, tais como: -Eventos; -Datas; -Tempos; -Medidas; -Clima; -Expectativas A implementao est associada Eficincia ou, emprego de recursos disponveis; O atingimento dos objetivos est associado Eficcia, ou eliminao da situao indesejvel ou causa raiz do problema. DESENVOLVIMENTO: As aes de execuo devem seguir o plano de melhoria definido, colocando em prtica todas as aes determinadas e, respeitando: -Prazos; -Responsabilidades; -Autoridades; -Necessidades de Treinamento; -Gerao de registros; -Clima motivador; -Clareza quanto aos resultados esperados. Figura 3.4. Fases do PDCA. Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos. eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 29 Figura. 3.5. Processo de soluo de um problema baseado no PDCA. UmoutroprincipioimportantedeAbordagemdeSistemaparaaGesto (SystemApproachtoManagement),queestabelecequeIdentificar,entendere administrar processos inter-relacionados como um sistema contribui para a efetividade e eficincia da organizao em alcanar seus objetivos. A abordagem de processo enfatiza a importncia de: -EntendimentoeatendimentoderequisitosdeumSistemade Gerenciamento de Riscos; -Necessidade de considerar os processos em termos de valor agregado; -Obteno de resultados de desempenho e eficcia de processo; -Melhoria contnua dos processos, baseada em medies objetivas. Alm disso, a necessidade de se empregar um enfoque holstico, faz com que a realizaodeumprocessodeestimativaegerenciamentoderiscopasseaseruma mistura de arte e cincia. Pois, embora, a formulao e a modelagem matemtica de um problema seja importante para a tomada de deciso, elas no so suficientes para aquele propsito.Claramente, consideraes institucionais, organizacionais, gerenciais, polticas e culturais,entreoutras,podemsertoimportantesquantoosaspectoscientficos, tecnolgicos,econmicosoufinanceirosedevemserlevadosemconsideraonum processo de tomada de deciso. Considere-se,porexemplo,aproteoeogerenciamentodeumsistemade abastecimentodegua.possvellevaremconsideraoanaturezaholsticado sistemaemtermosdasuaestruturadetomadadedecisohierrquicaincluindoos diferenteshorizontestemporais,osmltiplostomadoresdedeciso,parte interessadaseusurios,assimcomocondiesefatoreshidrolgicos,tecnolgicos, Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos. eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 30 legaisescio-econmicosquerequeremconsiderao.Aefetivaidentificaodos riscosparaosquaisqualquersistemadeabastecimentodeguaestexposto melhoradaseforemconsideradostodososriscosreais,percebidosouimaginriosa partir de suas mltiplas decomposies, vises e perspectivas. Quadro 3.1. DesenheociclodoPDCA,resumaeindiqueneleasprincipaiscaractersticas de cada etapa. Sugesto de soluo: 1.Planejamentoidentificardoproblema,priorizar,buscardecausase alternativas de solues, planejar (o qu, onde, quando, quem, como); 2.Desenvolvimentocumpriroplano,respeitandoprazos, responsabilidades etc.; 3. Controle ou Checagem analisar os dados e verificar se as aes foram cumpridas conforme o plano (prazos, responsabilidades etc.) 4.Ao aes corretivas e preventivas sobre os desvios e identificao das oportunidades de melhorias a serem realizadas no ciclo seguinte. Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos. eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 31 3.4. NECESSIDADE DE GERENCIAMENTO DE RISCOS O gerenciamento de riscos, como parte do gerenciamento global de um sistema, particularmente importante no gerenciamento de sistemas tecnolgicos, onde a falha do sistema pode ser causada pela falha do hardware, software, da organizao, ou dos seres humanos envolvidos. Otermogerenciamentopodetervriossignificadosdeacordocomadisciplina envolvida. Gerenciamento de riscos geralmente distinto de anlise de riscos, apesar dequesepodeusarotermogerenciamentoderiscosparaointeiroprocessode anlise e gerenciamento de riscos. Na anlise de riscos procura-se responder s seguintes questes: -O que pode acontecer de errado?; -O que poderia acontecer de errado?; -Quais as conseqncias?. Responderaessasquestesajudaoanalistaderiscosaidentificar,medir, quantificar e avaliar riscos e suas conseqncias e impactos. No processo de gerenciamento de riscos, por sua vez, procura-se a resposta s seguintes questes: -O que pode ser feito? -Quaisasalternativasdisponveis,equaisosbenefciosemtermosde custo? -Quaissoosimpactosdasatuaisdecisesgerenciaissobreopes futuras? Estaltimaquestoamaiscrticaparaqualquertomadadedeciso.Isto verdadeiro porque a menos que os impactos positivos e negativos de decises atuais sobre opes futuras tenham sido avaliados na medida do possvel essas decises no podem ser consideradas como timas. Ou seja, a anlise e o gerenciamento de riscossoessencialmenteumasntesedeesforosempricosenormativos, quantitativos, qualitativos, objetivos e subjetivos. Decerta maneiraatcerca de 1980nenhum esforoerafeitonosentidode se fazerumaanlisesistemticadetodososriscoscomrelaoprobabilidadede ocorrnciaouquantoaseusefeitos.Tambmosinvestimentosemseguranae polticasdesegurana,referentesaocontroledosriscosprincipais,noestavam baseadosemestudosadequados.Asociedadeassumiaumaposiodeespera. Ocorrendoumdesastre,tomavam-seasprecauesnecessrias,efreqentemente combaseemreaesemocionais,semapreocupaodeanalisartodasas conseqnciase/oualternativas.Ouseja,apsumgraveincidente,comoo vazamento de uma substncia txica ou uma exploso em uma fbrica, a mesma era fechadaousetomavamprecauesextremamenteseverassemquesefizesse, primeiramente, um estudo acurado. Por outro lado, os acidentes industriais, em particular na dcada de 80 do sculo XX,eoaumentodeacidentesnoslocaisdetrabalhoocorridosnosltimosanos, contriburamdeformasignificativaparadespertaraatenodasautoridades governamentais,daindstriaedasociedadecomoumtodo,nosentidodebuscar mecanismos para a preveno desses episdios que comprometem a segurana das pessoas e a qualidade do meio ambiente. Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos. eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 32 Assim,astcnicasemtodosjamplamenteutilizadosnasindstriasblica, aeronuticaenuclearpassaramaseradaptadosparaarealizaodeestudosde anlise e avaliao dos riscos associados a outras atividades industriais, em especial nas reas de petrleo, qumica e petroqumica. Asseguintespremissasenecessidadesdevemserlevadasemconsiderao para a necessidade de realizao de estudos e de gerenciamento de riscos: 1.Cadavezmaisosrgosdefiscalizaoeoslegisladorestm cobrado anecessidade derealizaodeestimativas edegerenciamento de riscos mais explicitamente para as reas de proteo ambiental e de sade, segurana do ser humano ou industrial. No Brasil, em particular no Estado de So Paulo, com a publicao da Resoluo No 1, de 23/01/86, do Conselho NacionaldoMeioAmbiente(CONAMA),queinstituiuanecessidadede realizaodoEstudodeImpactoAmbiental(EIA)edorespectivoRelatrio deImpactoAmbiental(RIMA)paraolicenciamentodeatividades modificadoras do meio ambiente, os estudos de anlise de riscos passaram a serincorporadosnesseprocesso,paradeterminadostiposde empreendimentos,deformaque,almdosaspectosrelacionadoscoma poluiocrnica,tambmaprevenodeacidentesmaioresfosse contemplada no processo de licenciamento. (CETESB, 1999); 2.Amodelagemeestimativaderiscosnecessariamenteconduzema objetivos no comensurveis e conflitantes. Invariavelmente, a reduo ou a gestodoriscolevaanecessidadedegastarfundos.Ento,nonvelde modelomaissimples,aomnimodoisobjetivosdevemserconsiderados: minimizao e gesto do risco (por exemplo: risco ambiental; risco de sade, riscodefalha)eminimizaodocustoassociadoparaalcanarestes objetivos; 3.Riscotemsidogeralmentequantificadoatravsdeumafrmula matemticadeexpectativa.Fundamentalmente,oconceitomatemticode valoresperadopr-mensuraeventosdeconseqnciasextremasou catastrficas de baixa freqncia com eventos de alta freqncia de pequeno ou nenhumimpacto. Emboraaexpectativa matemticafornea uma medida valiosa do risco, falha em reconhecer ou acentuar eventos de conseqncias extremas; 4.Umadastarefasmaisdifceiscomomodelarumsistema.Existe uma srie de teorias e metodologias para a resoluo de problemas isto , otimizarummodelodesistemapr-assumido.Comonosepodegerenciar riscos a menos que ele tenha sido apropriadamente estimado e que o melhor processodeestimativarealizadoatravsdealgumaformademodelo, portantooprocessodemodelizaotorna-seumaetapaimperativanuma estimativa e gerenciamento de riscos sistmicos. Muitaspessoasconsideramocampodeanlisederiscoscomoumadisciplina separada, independente e bem definida. Entretanto, a teoria e metodologia de anlise deriscosdevemservistasnocontextomaisamplodemodelagemeotimizaode sistemas.Esteenfoquefilosficolegitimaapedagogiadaseparaoesubseqente integrao da modelagem do risco (estimativa do risco) e otimizao e implementao Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos. eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 33 desistemas(gerenciamentoderiscos).Permite,tambm,aoanalistaderiscos beneficiar-seplenamentedautilizaodeteorias,metodologias,ferramentase experincia geradas sob a mais ampla rubrica de anlise de sistemas e engenharia de sistemas.Semdvida,torna-seimperativoemqualqueranlisederiscosousode conceitosfundamentaiscomomodelagem,otimizao,simulao,regresso,anlise defalhas,rvoresdedecises,rvoredeeventos,einmerasoutrasferramentas utilizadas para a tomada de decises. 3.5. SISTEMAS DE GESTO DE RISCOS Aidia,conceitoouprocessode sistemade gerenciamentoderiscos, como j descrito anteriormente, tem o propsito especfico de eliminar falhas ou probabilidades defalhas-quepossamlevaraacidentesedanospotenciais-,bemcomodiminuir suasconseqncias,nasfasesde:projeto,construoemontagem,partidae operao de um sistema. Apesardeseguranatersidotradicionalmentedefinidacomosendouma situaolivredecondiesque possam causar mortes,ferimentos,doenas edanos ouperdadeequipamentos,reconhece-sequeessadefiniodealgumamaneira irreal.Essadefinioindicariaquequaisquersistemascontendoalgumgrauderisco so considerados inseguros. Obviamente isso no lgico, j que quase todo sistema queproduzbenefciosnonvelpessoal,social,tecnolgico,cientficoouindustrial contmumelementoderiscoindispensvel.Porexemplo,equipamentosde segurana no so inteiramente seguros, apenas mais seguros que suas alternativas. Elesapresentamumnvelderiscoaceitvelenquantopreservamosbenefciosdas invenes menos seguras que substituram.Umexemplomaisclarodareduodoriscoeaceitaoenvolveoesportedo pra-quedismo. A maioria dos pra-quedistas profissionais nunca pularia de um avio semopra-quedas.Afunodopra-quedasadeprovidenciarumacerta medida decontrolevisandominimizaronvelderisco.Entretanto,mesmoestandoopra-quedas em perfeitas condies, o pra-quedista ainda deve aceitar o risco de alguma falha.O sistema de gerenciamento de riscos, portanto, se preocupa com o aspecto de reduzir ao mximo o nvel aceitvel de um dado risco.Narealidadenenhumaviopoderiavoar,nenhumautomvelsemexere nenhumnaviopoderiasairaomarsetodososperigoseriscostivessemqueser eliminadosantes.Damesmamaneiranenhumabrocapoderiasermanuseada, petrleorefinado,jantarpreparadoemumfornodemicroondas,guafervida,etc., sem algum elemento de risco.Este problema mais complicado pelo fato de que a tentativa da eliminao do perigoouriscopoderesultaremumaoutracausaderisco.Porexemplo,alguns conservantes atualmente utilizados para apreveno do crescimento de bactriasou perda de saborso suspeitosde causarcncer(porexemplo,NitratosdeSdio).Do mesmomodo,existeadvidaentreosbenefciosconhecidosdamelhorianos Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos. eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 34 diagnsticosetratamentosmdicosqueresultamdousoderadiao(raiosXe radioterapia) contra os riscos conhecidos da exposio humana radiao.Dessa maneira, segurana um conceito relativo, j que nada completamente seguro em todas as circunstncias e condies. Existe sempre algum exemplo no qual um material ou equipamento relativamente seguro se torna perigoso. O simples ato de beber gua, se feito em excesso, pode causar vrios problemas renais. InfelizmenteaquestoQuosegurosegurosuficiente?notemuma resposta simples.Tomem-se alguns exemplos: comum ouvir o termo 99,9% seguro usado para significarumagrandeconfiabilidadeebaixoriscodeacidente,especialmentena indstria de publicidade.Na verdade seria mais seguro dizer que essa terminologia dealguma maneira usada de forma errada em nossa sociedade. Entretanto, considere os seguintes fatos estatsticos: Hoje nos Estados Unidos, 99,9% seguro significa: -Uma hora de gua contaminada por ms; -20.000crianasporanosofrendoconvulsesdevidoaproblemasna vacina contra coqueluche; -16.000 cartas perdidas por hora; -500 operaes cirrgicas erradas por semana; -500 recm-nascidos derrubados pelos mdicos todos os dias. Claramente,portanto,99,9%seguronosegurosuficientenasociedadede hoje em dia.Seaporcentagemfosseacrescentadaporumfatorde10para99,99%as seguintesinformaesindicamqueessenvelderiscoaindainaceitvelemcertas circunstncias. 99,99% seguro significaria: -2.000 prescries de remdios incorretas por ano; -370.000 cheques debitados em contas erradas por semana; -3.200 vezes por ano que seu corao pararia de bater; -5crianascomproblemaspermanentesnocrebroporanodevidoa problemas na vacina contra coqueluche. Dequalquermodoanecessidadedeproporcionaramaiorseguranapossvel num sistema, indstria ou processo absolutamente essencial. Na verdade, em certas partesdosistema,noexisteespaoparaerrosoufalhas,comoevidenciadonos exemplos anteriores.Assim, a segurana se torna uma funo da situao que mensurada. Aquesto,portantoaindaretomaadefiniodesegurana.Umapossvel melhoriadefinioanterior,poderiaserqueseguranasejaamedidadograude liberdade sem risco em qualquer ambiente.Da, a segurana em um dado sistema ou processo deve ser medida e baseada considerando a medio do nvel de risco associado com a operao daquele sistema ouprocesso.Esseconceitofundamentalderiscoaceitvelabasenaqualo sistema de gerenciamento de riscos tem sido desenvolvido e praticado hoje em dia. Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos. eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 35 EmtermosdeSegurana,anecessidadesemprepresentedeatingiruma conformidadede100%comcdigos,regras,regulamentaesouprincpiosde operaoestabelecidosumdesafio.Entretanto,naprticadaEngenhariade Segurana,deveserclaramenteentendidoquearesoluodeproblemasde segurana simplesmente utilizando-se normas no devem se constituir num substituto da engenharia inteligente e que normas somente estabelecem as mnimas bases, que emvriossistemasousituaes,precisamserexcedidasparaeliminarecontrolar adequadamente riscos identificados.Umaconformidadede100%noatendimentoanormasepadres,quando possvel,significa,portanto,queosistemaconseguiutersomenteasmnimas necessidades de segurana.Ossistemasdegerenciamentoderiscosvisamexcederessasnecessidades mnimasepromoveromaisaltonveldesegurana-isto,omenornvelderisco aceitvel-atingvelporumdadosistema.Almdisso,importantemencionarque sistemasdegerenciamentoderiscostm sidonormalmente usadosparademonstrar que os usos de alguns requisitos normativos podem ser demasiadamente excessivos, enquantopromovemumainsuficientereduodoriscoparajustificarosaltoscustos envolvidos.Custos relacionados ao uso de procedimentos, normas operacionais e restries operacionais,medidasreativasdeumsistema,perdadetempo,etc.,sotodos elementosquedevemserlevadosemcontaparadeterminaravalidadeda implementao de qualquer novo controle de conformidade.Autilizaodesistemasdegerenciamentoderiscostemservidocomouma excelenteferramentaparaavaliarovalordetaiscontroles,levandoemcontaas economias e a reduo do risco. AEngenhariadeSeguranaedeSadenoTrabalhoprocuraseconcentrar principalmenteemassegurarumpadromnimodeseguranaesade.Talobjetivo, geralmente, alcanado atravs do uso de regras ou normas de conduta que formam as bases da maioria dos programas de segurana e sade atualmenteinstalados nos setoresprivadosepblicos.Entretanto,comojcomentado,amaioriadesses regulamentos e padres reflete, somente, uma necessidade mnima de segurana.Sistemas de gerenciamento de riscos vm sendo desenvolvidos como alternativa porquelevamjustamenteemconsideraoumaexpectativadeseguranaoude confiabilidadedeoperao(especialmentequandoumdadosistemareconhecido como perigoso por sua natureza).Duranteanos,numerosastcnicas,usadasformalmenteparaalcanara seguranadeumdadosistemaouprocesso,tmsidodesenvolvidas,permitindo expandirnovascapacidadesdeidentificarperigos,eliminandooucontrolando-ose reduzindo o risco a um nvel aceitvel.O conceito de sistemas de gerenciamento de riscos baseia-se, portanto, em: 1.Avaliareanalisarsistematicamenteumprojeto,processo,produto, instalaeseserviosparaidentificarosperigoseavaliarosriscos associados; 2.Recomendareimplantaraesdeeliminaodosperigosede prevenoedecontrolederiscosparaquesepossatomardecises inteligentes visando reduzir os riscos ao mais baixo nvel aceitvel. Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos. eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 36 3.6 TESTES 1. O gerenciamento de riscos no pode auxiliar as organizaes: a) Em alcanar resultados lucrativos. b) Em eliminar o grau de risco. c) Na tomada de decises de negcio. d) Na tomada de decises operacionais. e) Em proteger o meio ambiente. 2. O gerenciamento de riscos pode tratar do(s) seguinte(s) risco(s) aos quais as organizaes esto sujeitas. I- Riscos segurana e sade. II- Riscos da situao de negcio e de mercado. III- Riscos de imagem e de meio ambiente. a) Apenas a afirmativa I est correta. b) Apenas as afirmativas I e III esto corretas. c) Apenas a afirmativa II est correta. d) Apenas as afirmativas II e III esto corretas. e) Todas as afirmativas esto corretas. 3. A sigla PDCA pode ser traduzida como: a) Planejar, Diagnosticar, Checar, Atuar. b) Perguntar, Diagnosticar, Checar, Agir. c) Planejar, Desempenhar, Checar, Agir. d) Planejar, Desempenhar, Chegar aos resultados, Atuar. e) Perguntar, Desempenhar, Conferir, Atualizar. 4. Corre-se menor risco de morrer em conseqncia de: a) AIDS. b) Ataque cardaco. c) Acidente de motocicleta. d) Cncer. e) Atropelamento. 5. No tem relao com sistema: a) Objetivo alcanado. b) Abordagem holstica. c) Gerenciamento do processo. d) Elementos isolados. Captulo 3. Introduo Gesto de Riscos. eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 37 6. Qual frase faz mais sentido? a) Segurana uma avaliao do risco. b) Risco uma avaliao da segurana. c) Avaliao a segurana do risco. d) Avaliao um risco da segurana. e) O risco da avaliao a segurana. 7. Qual a ordem correta do processo de gerenciamento de riscos? a) Identificao, Avaliao, Controle. b) Avaliao, Controle e Identificao. c) Avaliao, Identificao e Controle. d) Controle, Identificao e Avaliao. e) Identificao, Controle e Avaliao. 8. Qual a priorizao correta dos riscos? a) Trivial, Intolervel, Baixo, Mdio, Alto. b) Intolervel, Alto, Mdio, Baixo, Trivial. c) Trivial, Alto, Mdio, Baixo, Intolervel. d) Alto, Intolervel, Mdio, Trivial e Baixo. e) Mdio, Trivial, Baixo, Intolervel, Alto. 9. So sinnimos: a) Risco controlado e risco aceitvel. b) Risco controlado e risco tolervel. c) Risco tolervel e risco aceitvel. d) Nenhuma das anteriores. Captulo 4. Identificao de Perigos e Analise de Riscos Anlise Preliminar de Riscos (APR). eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 38 CAPTULO 4. IDENTIFICAO DE PERIGOS E ANLISE DE RISCOS ANLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR). OBJETIVOS DO ESTUDO Aprofundarosconceitosdeavaliaoeaceitaoderiscoseaaplicaode tcnicas em organizaes e processos industriais; ressaltar a importncia de requisitos para a metodologia; explicar as etapas para implementao do mtodo; apresentar as tcnicas de Anlise Preliminar de Perigos e de Riscos e exemplificar anlises e o uso de formulrios. Captulo 4. Identificao de Perigos e Analise de Riscos Anlise Preliminar de Riscos (APR). eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011 39 4.1. INTRODUO Amaioriadaspessoasnodesejaterperdas,emborapossaaceitaralguma perdapotencialsehouverapossibilidadedeumganho.Apesardosesforospara evitar eventos indesejveis, erros, falhas, acidentes, etc. podem ocorrer.A lei de Murphy, por exemplo, segue essa idia: se possvel algo dar errado, seguramente dar. Variaes e corolrios dessa lei, aplicados segurana so: -Um automvel e um caminho se aproximando em direes contrrias se encontraro numa ponte estreita; -Muitos projetos requerem trs mos; -Somente Deus pode fazer uma seleo randmica; -Quando tudo falha, leia as instrues; -Qualquersistemaquedependadeco