ANESTESIOLOGIA VETERINÁRIA

PROF. DR. CLÁUDIO C. NATALINI

Possui graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Federal Fluminense (1984), mestrado em Cirurgia Veterinária pela Universidade Federal de Santa Maria (1991), doutorado (Ph.D.) University of

Minnesota (2000) e pós-doutorado realizado na Louisiana State University no tema farmacologia e biologia molecular. Atualmente é professor adjunto do departamento de farmacologia, da Universidade Federal do

Rio Grande do Sul.

Esta apostila originou o livro “TEORIA E TÉCNICAS EM ANESTESIOLOGIA VETERINÁRIA” que possui como colaboradores Alexandre da Silva Poydoro, Jefferson da Silva Pires, Fábio Futema, Luciana

Dambrósio Guimarães e Simone Bopp. O livro foi editado pela editora Artmed em 2007.

I - Princípios de Anestesiologia Veterinária

Capítulo 1

Introdução à Anestesiologia TERMINOLOGIA UTILIZADA EM ANESTESIOLOGIA: Anestesiologia

Termo utilizado para descrever o estudo dos fármacos e técnicas empregadas para obtenção do estado anestésico. Deve ser diferenciado de anestesia que significa o ato anestésico em si. A anestesiologia veterinária foi criada na Inglaterra em 1846 logo após a demonstração do uso do éter em seres humanos pelo dentista Inglês MORTON no mesmo ano. Desde então as técnicas e drogas anestésicas utilizadas em animais acompanham a evolução da anestesiologia humana. Anestesia

Anestesia é a obtenção de um estado reversível de não reconhecimento do estímulo doloroso pelo cortex cerebral, podendo ser localizada ou geral com a obtenção de inconsciência. Deve ser lembrado que o estado de inconsciência não implica obrigatoriamente na ocorrência de anestesia apropriada para determinados procedimentos cirúrgicos. É produzida através do uso de fármacos anestésicos que deprimem o sistema nervoso central ou periférico. Os fármacos anestésicos desejáveis são aqueles que produzem seu efeito farmacológico com menor freqüência possível de efeitos adversos. A obtenção do estado anestésico pode envolver a associação de diversas técnicas e agentes. Anestesia Local

Compreende a administração local de um ou mais agentes anestésicos com o objetivo de produzir anestesia a uma parte localizada do organismo. Quando utilizada isoladamente não envolve inconsciência. Anestesia Regional

Compreende o bloqueio anestésico de uma parte localizada do organismo à semelhança da anestesia local, embora na anestesia regional o objetivo seja o de anestesiar um tronco nervoso e produzir anestesia de uma maior área do organismo. De forma semelhante a anestesia local, quando utilizada isoladamente não envolve inconsciência. Anestesia Geral

Significa perda total da consciência e ausência de reconhecimento do estímulo doloroso ou de resposta à manipulação diagnóstica. A anestesia geral pode ser obtida com

fármacos injetáveis ou inalatórios. Em geral a anestesia geral envolve a combinação de mais de um fármaco, embora seja possível o uso de uma único agente (propofol ou isoflurano por exemplo).

Anestésico

Adjetivo que define o fármaco empregado para anestesiar o paciente, os equipamentos e aparelhos utilizados e as demais condutas clínicas relacionadas ao ato anestésico como por exemplo os exames pré-anestésicos. O termo pré-anestésico pode ser utilizado para designar os procedimentos e fármacos empregados antes da indução anestésica. O termo “pré-anestesia” não é correto pois indicaria uma “anestesia antes da anestesia” o que é técnicamente incorreto. Tranqüilização ou Neurolepsis

Estado obtido com fármacos ou outras técnicas como hipnose ou acupuntura em que o paciente permanece consciente embora calmo sem responder exageradamente a manipulação. O animal tranqüilizado não deve ser submetido a procedimentos dolorosos ou manipulado em excesso. Sedação

Estado semelhante a tranqüilização embora com maior depressão do sistema nervoso central em que o animal está consciente e responde com menos intensidade a manipulação. No animal sedado com fármacos analgésicos, é possível a realização de procedimentos pouco dolorosos ou minimamente invasivos como remoção de suturas de pele, exames otoscópicos, exames radiográficos que não envolvam administração parenteral de contrastes e etc. Hipnose

Chamado sono artificial por que é induzido farmacologiamente ou através de técnicas de auto-sugestão em seres humanos. É um estado característico da anestesia geral pois neste caso o animal é induzido ao sono artificial. Narcose

Estado de profunda sedação em que o animal não está em sono artificial porém está completamente desligado do ambiente que o cerca. É um estado característico produzido por analgésicos narcóticos em cães e por intoxicação por alguns gases como monóxido e dióxido de carbono. Analgesia

Perda da sensibilidade e percepção do estímulo doloroso. Os fármacos

analgésicos produzem sua ação no sistema nervoso central, principalmente na medula espinhal. Desta forma interrompem a transmissão do estímulo doloroso ao cortex cerebral. Acinesia

Perda do controle motor e ausência de movimento. Esta definição é importante pois a maioria das técnicas anestésica produz efeito acinético o que é desejável pois o paciente não deve apresentar movimento voluntáio ou involuntário quando sob anestesia. Neuroleptoanalgesia

Termo que descreve o estado de narcose associado a profunda analgesia. Na neuroleptoanalgesia o paciente não reconhece estímulo dolorosos embora não seja possível a realização de procedimentos cirúrgicos maiores pois o paciente ainda está consciente. Catalepsia

Estado caracterítico produzido por anestésicos dissociativos derivados da fenciclidina como a quetamina e a tiletamina. Ocorre rigidez muscular dos membros locomotores e o animal geralmente não responde a estimulação ou manipulação. É um estado inadequado para cirurgia e alguns procedimentos diagnósticos pois não ocorre relaxamento muscular. Anestesia Dissociativa

Estado de anestesia geral em que o animal está dissociado do ambiente. Ocorre a interrupção da neurotransmissão no nível talâmico embora a atividade no nível do cortex cerebral seja mantida. Em geral o animal não responde a estímulos dolorosos mas continua consciente e os reflexos protetores laríngeos como a tosse e faríngeos como a deglutição estejam presentes. USOS DOS FÁRMACOS ANESTÉSICOS E DAS TÉCNICAS DE ANESTESIA:

- Contenção - Exames - Manipulação de animais agressivos e espécies selvagens - Cirurgias - Controle de convulsões - Eutanásia

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DOS ANESTÉSICOS:

1. Intravenosa 2. Intramuscular 3. Inalatória 4. Subcutânea 5. Tópica 6. Epidural 7. Espinhal (subaraquenóide) Acesso Venoso e Cateterização Venosa:

O acesso venoso é utilizado em anestesiologia para administração de fármacos anestésicos, medicamentos utilizados no período perioperatório (antibióticos, fluidos, antiinflamatórios) e medicamentos em caso de emergência como parada cardíaca ou respiratória.

Em animais as veias mais comumente utilizadas são a cefálica e safena em pequenos animais e a jugular em grandes animais. Em suínos ainda utiliza-se a veia marginal da orelha.

O acesso venoso poder ser realizado com uma agulha de calibre apropriado para a espécie, uma dispositivo venoso como o butterfly ou um catéter venoso. Existem vários calibres e tipos de catéteres disponíveis. A grande vantagem do catéter plástico está no fato do equipamento não se deslocar quando apropriadamente instalado, poder ser mantido por períodos prolongados de tempo para posterior terapia (fluidos e antibióticos). Os dispositivos do tipo agulha hipodérmica e butterfly podem lacerar o vaso sangüíneo. A regra geral para a instalação de um catéter venoso ou a punção venosa é a tricotomia da região, antissepsia com álcool para os casos de punção simples e com iodo-povidona e álcool para a instalação de um catéter, e a compressão venosa distalmente ao ponto de punção.

Acesso Venoso Periférico no Cão: Catéter Venoso

Butterfly

Punção Venosa Periférica no Cão

Cateterização Venosa Central no Cão

Cateterização Venosa Central no Eqüino

AVALIAÇÃO DO PACIENTE ANTES DO PROCEDIMENTO ANESTÉSICO Uma avaliação clínica apropriada do paciente se faz necessária antes da administração de fármacos anestésicos. O cliente ou proprietário do animal deve ser informado dos riscos que a anestesia envolve e é recomendado que seja assinado um termo de autorização para o profissional proceder à anestesia. Nessa autorização deve constar claramente que o cliente está ciente dos riscos anestésicos e permite o procedimento no seu animal. Mesmo quando se procura utilizar os fármacos e técnicas mais seguras, a falta de uma acurada avaliação clínica do paciente pode produzir complicações que poderiam ser facilmente evitadas. Vários fatores estão envolvidos na avaliação do paciente e, conseqüente seleção dos fármacos e técnicas mais apropriadas. O exame inicial deve começar com uma avaliação física e história clínica do paciente. Para isso, deve ser realizada uma boa anamnese procurando obter do cliente a mais completa e acurada informação sobre o animal, principalmente aquelas relacionadas aos sistemas cardiovascular, respiratório, renal e hepático. Informações sobre episódios anestésicos anteriores também são valiosas. Os resultados dos exames físicos de ausculta cardíaca e pulmonar, inspeção da coloração de mucosas, estado nutricional e as informações obtidas do proprietário vão ditar a necessidade ou não de exames especializados como patologia clínica, por exemplo. Outros fatores importantes

Outros fatores são importantes na seleção da técnica anestésica como espécie animal, raça, idade, sexo, peso corporal, temperamento do animal, tipo de procedimento a ser realizado (cirúrgico ou diagnóstico), anestésicos e equipamentos disponíveis e experiência profissional.

A raça do animal tem importância como no caso do Doberman Pinscher que freqüentemente apresenta problemas de coagulação pela deficiência do fator de von Wilebrand. Nestes casos o animal deve ser tratado com acetato de desmopressina IVou intranasal 30 a 50 minutos antes do procedimento cirúrgico. O tempo de sangramnto da mucosa oral deve ser avaliado antes da indução anestésica e deve ser inferior a 3 minutos. Schnauzers miniatura, principalmente as fêmeas, não raro apresentam arritmias cardíacas devendo ser procedido uma atenciosa auscultação e obtenção do ECG para essa espécie. Cães da raça Greyhound ou outros galgos não devem ser anestesiados com tiobarbituratos pois são mais susceptíveis a complicações anestésicas com esses fármacos, tais como recuperação prolongada e excitação durante a recuperação. Os animais da raça Boxer são mais susceptíveis aos efeitos dos derivados fenotiazínicos e as doses utilizadas nesta raça devem ser as mínimas necessárias para a obtenção doe feito tranqüilizante desejado. As raças braquicefálicas como o Bulldog e Pug comumente apresentam obstruções anatômicas das vias aéreas superiores. Nesses animais o uso de fármacos pré-anestésicos da função respiratória, como os derivados opióides merecem extrema atenção. Freqüentemente os animais braquicefálicos necessitam receber oxigênio via máscara antes da indução anestésica que deve ser obtida com fármaco de efeito rápido como os tiobarbituratos ou o propofol e a intubação orotraqueal deve ser procedida rapidamente. Outro fator a ser observado é a utilização de medicamentos antes ou durante a anestesia. Antibióticos aminoglicosídeos (gentamicina, neomicina) podem causar

bloqueio neuromuscular. Quando associado a anestésicos voláteis (inalatórios) podem causar severa depressão . A gentamicina em altas doses ou utilizada por períodos prolongados pode causar insuficiência renal e pacientes que receberam esse medicamento devem ter avaliada a função renal. Barbitúricos tais como o fenobarbital, utilizados para tratar convulõesdevem ser mantidos embora possam produzir a indução de enzimas hepáticas que metabolizam esses fármacos requerendo doses maiores de tiobarbituratos (tiopental sódico) para a indução anestésica.

O uso de corticosteróides por mais de dois dias deprime a liberação de hormônios adrenocorticotróficos (ACTH) reduzindo a capacidade do organismo de reagir ao estresse imposto pela anestesia e cirurgia. Esses animais tratados com corticosteróides devem receber hidrocortisona ou dexametasona IV antes da anestesia. As condições nutricionais do paciente podem interferir com a anestesia por que muitos animais muito obesos, em geral, apresentam algum grau de insuficiência cardíaca e pode apresentar dificuldade ventilatória principalmente quando posicionados em decúbito dorsal. Animais com peso corporal e percentual de gordura abaixo do normal têm menor volume para distribuição de anestésicos, conseqüentemente, será produzida uma maior concentração anestésica sangüínea para uma mesma dose, com maiores efeitos adversos.

A seqüência de procedimentos a serem realizados para uma adequada avaliação do paciente a ser anestesiado está resumida no Quadro 1. Quadro 1 - avaliação do paciente para seleção da técnica anestésica Resenha 1. espécie

2. raça 3. idade 4. sexo

História clínica 1. afecção médica ou cirúrgica 2. tempo de evolução da enfermidade 3. sinais e sintomas 4. envolvimento de órgãos vitais 5. medicação recente ou atual 6. anestesias prévias

Exame físico 1. peso corporal (kg) 2. estado físico (nutricional, grau de hidratação) 3. sistema cardiovascular 4. sistema respiratório 5. palpação abdominal 6. avaliação neurológica 7. sistema locomotor 8. tegumento

EXAMES LABORATORIAIS E COMPLEMENTARES Havendo necessidade de exames complementares de patologia clínica ou outros, o ideal é que eles sejam recentes, de no máximo 7 dias de antecedência e, em alguns casos, inferior a 24h. Resultados de exames como gases sangüíneos, hematócrito e proteínas totais do plasma podem sofrer alteração rápida, principalmente nas afecções agudas. Alguns exames laboratoriais podem ser indicados de acordo com a idade do animal e seu estado clínico. Esses exames podem ser agrupados como mostra o Quadro 2. Quadro 2 - Exames laboratorias indicados por estado clínico e idade do paciente

Estado clínico Exames Hígido com < 5 anos de idade 1. hematócrito

2. proteínas totais plasmáticas 3. contagem total de leucócitos 4. pesquisa de microfilária

Enfermidade moderada sem risco imediato

1. Hemograma completo 2. uréia nitrogenada do sangue 3. creatinina do sangue 4. glicose sangüinea 5. CO2 total do sangue 6. Eletrólitos do sangue (Na+, K+, CL-)

Enfermidade grave com risco imediato 1. todos os exames já citados 2. análise dos gases sangüíneos 3. exames específicos (coagulação) 4. provas de função hepática 5. provas de função renal

Exames complementares Alguns exames complementares podem ser indicados antes do procedimento anestésico, principalmente nos pacientes portadores de afecções cardiovasculares, respiratórias e naqueles geriátricos ou traumatizados. Exames como eletrocardiograma (ECG), pressão arterial, ultra-sonografa, radiologia e ecografia podem identificar lesões específicas como altertações anatômicas, cardíacas, arritmias cardíacas, obstruções vasculares e gastrintestinais e hiper ou hipotensão arterial. O quadro 5 apresenta um resumo das indicações de exames de acordo com a afecção apresentada pelo paciente. Classificação do paciente - estado físico

Após a realização do exame físico e clínico do paciente e obtenção e interpretação dos exames laboratoriais, este paciente deve ser enquadrado em um dos estados físicos segundo a classificação da Associação Americana de Anestesiologia (ASA). O quadro 3 apresenta a relação do estado físico e a classificação que o paciente vai obter após a realização dos exames. Esta classificação é importante pois relaciona o paciente ao risco anestésico a que vai ser submetido. Ela é um indicador para se acessar rapidamente os riscos anestésicos de determinado paciente. Quadro 3 - Classificação do estado físico conforme a Associação Americana de Anestesiologia (ASA)

Estado físico Condição do paciente 1 normal, hígido

2 enfermidade sistêmica compensada. Ex. infecção urinária sob

tratamento

3 enfermidade sistêmica moderada, parcialmente compensada. Ex. Insuficiência cardíaca sob tratamento embora o animal apresente sinais clínicos

4 enfermidade sistêmica severa, não compensada, que apresenta risco de vida constante ao paciente. Ex. Síndrome dilatação/volvo gástrico

5 animal com risco de morte iminente, com poucas chances de sobrevivência. Ex. hemorragias agudas graves

Categoria E (emergência) Utilizada nos casos em que a intervenção anestésico-cirúrgica deve ser imediata. Aplica-se a qualquer estado físico. Assim, um animal pode ser 1E (cão com laceração de córnea sem qualquer outro problema sistêmico) ou 5E (eqüino em choque por ruptura intestinal). Em ambos os casos há necessidade de intervenção anestésico-cirúrgica imediata.

Preparação do Paciente O paciente a ser anestesiado deve ser cuidadosamente preparado para prevenir complicações. - Hospitalização: Preferencialmente o animal deve ser hospitalizado na noite anterior ao procedimento anestésico-cirúrgico. Isto dá chances ao paciente de se aclimatar ao ambiente hospitalar gradativamente e proporciona ao anestesiologista a chance de uma melhor avaliação e instituir qualquer terapia necessária como, por exemplo, hidratação em animais desidratados ou transfusão sangüínea em animais anêmicos.

- Jejum: Com o objetivo de evitar o vômito e a possível aspiração de conteúdos gástricos que podem levar a pneumonia grave. O jejum deve ser instituído sempre que possível em animais que serão submetidos a anestesia geral e, em alguns casos de anestesia local ou regional como laparotomias, pelo flanco em ruminantes. O quadro apresenta o tempo, em horas, recomendado para jejum ns diferentes espécies domésticas. Nas espécies silvestres e exóticas podem ser seguidos os tempos das espécies domésticas. Ressalta-se que em filhotes e nas espécies de metabolismo elevado como aves e pequenos roedores o jejum deve ser evitado pelo risco de hiopoglicemia. Nos casos em que o jejum é absolutamente necessário, deve-se monitorar a glicose sangüínea desses animais e, se necessário, administrar solução de dextrose ou glicose de 1% a 2,5% até que os valores de glicemia estejam dentro da variação normal para a espécie. Quadro 4 - Tempo de jejum prévio à anestesia nas espécies domésticas.

Espécie Tempo Pequenos animais 1. de 8 a 12 h para sólidos

2. de 1 a 2 h para líquidos

Eqüinos 1. de 12 h para sólidos 2. de 1 a 2h para líquidos

Bovinos 1. de 24 a 48 h para sólidos 2. de 12 a 24 h para líquidos

Ovinos e caprinos 1. de 24 h para sólidos 2. de 12h para líquidos

Estabilização do paciente O paciente a ser anestesiado deve ser adequadamente estabilizado antes de receber fármacos anestésicos. O profissional deve ter em mente que os anestésicos podem produzir alterações fisiológicas importantes tais como hipotensão, bradicardia, taquicardia e hipóxia. Assim, cuidados tais como hidratar o animal, fazer transfusão de sangue quando o hematócrito for inferior a 20%, antibioticoprofilaxia, controle da temperatura corporal, da dor e terapia de apoio em animais politraumatizados ou sofrendo de afecções mais graves, devem ser instituídos anteriormente ao uso de técnicas anestésicas, principalmente na anestesia geral. Pacientes que vão receber anestesia local também devem receber cuidados prévios à anestesia, pois em alguns casos, como infecções no local da administração do anestésico local e hipotensão arterial podem ser contra-indicações para o uso de técnicas como anestesia epidural ou bloqueios locais.

Quadro 5 – Exames recomendados de acordo com o quadro clínico Condição Histór

ia Estad

o físico

Ht e PT

Uréia e Creatini

na

ECG

Função

hepática

Glicemia

Eletrólitos

Coagulação

RX

< 12 semanas

X X X X

Adulto hígido

X X X

Geriatra X X X X X X Desidratado

X X X X X X

Enfermidade gastrintestinal

X X X X

Cardiopata X X X X X X XInsuficiência respiratória

X X X X

Nefropata X X X X X Hepatopata X X X X X X X XSob terapia esteróide ou AINES

X X X X X

Diabetes melito

X X X X X X X

Enfermo do SNC

X X X X X X X

Paciente de trauma

X X X X X

Com diátese hemorrágica

X X X X X

Capítulo 2

Medicação Pré-Anestésica

Os fármacos administrados ao paciente de 15 a 45 minutos antes da indução anestésica fazem parte da medicação pré-anestésica. Estes fármacos poderão ser aqueles relacionados diretamente com a produção do estado de anestesia como tranqüilizantes ou sedativos, ou pertencerem a outros grupos farmacológicos como antieméticos, anti-histamínicos, anticolinérgicos, anti-inflamatórios não-esteróides e corticoesteróides. Em Medicina Veterinária, geralmente é necessária a associação destes fármacos para a preparação do paciente para a indução anestésica. NÃO existe um fármaco que individualmente produza os efeitos desejados como medicação pré-anestésica. Uma adequada medicação pré-anestésica tem como objetivos: 1. Tranqüilizar ou sedar os animais mais apreensivos e agressivos. 2. Potencializar os efeitos dos anestésicos necessários para a indução e manutenção da

anestesia. 3. Produzir analgesia nos períodos trans e pós-operatórios. 4. Reduzir os efeitos autonômicos adversos dos fármacos anestésicos e de certos

procedimentos terapêuticos. 5. Diminuir as secreções das vias aéreas e a salivação. 6. Reduzir a secreção e a acidez do fluido gástrico. 7. Prevenir o vômito ou regurgitação. 8. Tornar os períodos de indução, manutenção e recuperação anestésicos livres de

intercorrências adversas. Antes da escolha e administração dos fármacos pré-anestésicos, um amplo conhecimento da farmacologia destas substâncias é necessário e diversos fatores devem ser considerados como: 1. Temperamento e espécie animal - Animais dóceis necessitam de tranqüilização

enquanto os de temperamento mais sangüíneo devem ser sedados. 2. Necessidade de analgesia - A técnica anestesésica para procedimentos que produzam

dor intensa deve incluir um fármaco analgésico potente ou ser combinada a anestesia local ou regional.

3. Classificação do paciente quanto ao seu estado físico - Pacientes em estado grave ou portadores de afecções dos sistemas nervoso central, cardiovascular ou respiratório, poderão ou não requerer medicação pré-anestésica de acordo com o caso (ver quadro 1). Pacientes hígidos deverão sempre que possível ser tratados com fármacos pré-anestésicos.

4. Efeitos farmacológicos desejados - Os efeitos e período hábil dos fármacos pré-anestésicos devem ser considerados de acordo com o paciente e o procedimento terapêutico ou diagnóstico. Pacientes agressivos podem se beneficiar de fármacos

sedativos de efeito prolongado, enquanto que com os mais linfáticos, pode-se reverter os efeitos dos fármacos tranqüilizantes se necessário.

O uso de medicação pré-anestésica em Medicina Veterinária foi iniciado em 1950 quando farmacologistas e químicos franceses descobriram os derivados fenotiazínicos e criaram o termo neuroléptico, significando que o efeito farmacológico principal ocorre no sistema nervoso central. Atualmente diversas substâncias de diferentes grupos farmacológicos são empregados como medicação pré-anestésica em animais. Algumas destas susbstâncias podem ter seus efeitos farmacológicos revertidos. Existem diversas classificações possíveis para os fármacos utilizados na MPA. Neste capítulo os fármacos estão agrupados de acordo as características farmacológicas. O termo tranqüilizante fica reservado para os fenotiazínicos, benzodiazepínicos e butirofenonas, enquanto os opióides e agonistas alfa-2-agonistas serão denominados sedativos. Os principais fármacos utilizados pertencem as seguintes classes (ver Quadro 6 para doses e comentários): 1. Anticolinérgicos. 2. Opióides. 3. Agonistas Alfa-2-adrenérgicos. 4. Fenotiazínicos. 5. Benzodiazepínicos. 6. Butirofenonas. 7. Neuroleptoanalgésicos. 8. Anestésicos dissociativos ANTICOLINÉRGICOS OU ANTIMUSCARÍNICOS Indicações para o uso - Os fármacos anticolinérgicos são utilizados para prevenir bradicardia induzida por tono vagal aumentado ou a salivação e secreções do trato respiratório excessivas. Em geral, opióides e agonistas alfa-2 adrenérgicos produzem bradicardia sinusal ou bloqueio atrioventricular de primeiro e segundo graus ou completo. Procedimentos cirúrgicos envolvendo o globo ocular, a região cervical e a manipulação de vísceras abdominais produzem estímulo vagal com conseqüente bradicardia. Doenças cardíacas primárias e neoplasias também podem existir produzindo bradicardia. Animais braquicefálicos ou que receberam derivados fenciclidínicos como parte da medicação pré-anestésica por vezes apresentam salivação profusa, havendo necessidade de serem tratados com anticolinérgicos. Efeitos Farmacológicos - Inibição competitiva dos receptores parasimpáticos colinérgicos muscarínicos no nível pós-gangliônico. Em doses clínicas, produz bloqueio dos efeitos da acetilcolina nos receptores muscarínicos sem efeito nos receptores nicotínicos. Geralmente ocorre taquicardia sinusal, diminuição das secreções das vias aéreas e da salivação e diminuição da motilidade gastro-intestinal. Nos ruminantes, os fármacos anticolinérgicos devem ser evitados sempre que possível, pois diminuem as secreções

mais fluidas, tornando a saliva e secreções das vias aéreas mais espessas podendo causar obstrução. 1. Sulfato de Atropina - O sulfato de atropina é uma amina terciária que atravessa a

barreira placento-fetal e hemato-encefálica. Bloqueia a acetilcolina nos receptores pós-ganglionares nas terminações das fibras colinérgicas no sistema nervoso autônomo por 1 a 1.5 horas. Produz diminuição das secreções orais, faríngeas e do trato respiratório e broncodilatação. Em razão da broncodilatação, aumentam o espaço morto respitatório anatômico e fisiológico, podendo produzir hipoxemia em animais portadores de disfunção respiratória ou em animais braquicefálicos. A atividade motora e secretória do trato gastrointestinal diminui, podendo ocorrer íleo paralítico em eqüinos. Ocorre diminuição do tono vagal cardíaco com conseqüente taquicardia sinusal, aumento do débito cardíaco, sem alterações significativas sobre a pressão arterial. Em animais que receberam atropina, o efeito de fármacos agonistas adrenérgicos é acntuado pelo bloqueio eferente dos reflexos vagais dos baroreceptores. O sulfato de atropina quando administrado durante o período de indução e manutenção anestésica, pode produzir arritmias cardíacas como contração ventricular prematura e bigeminismo ventricular. Além destes efeitos, o sulfato de atropina produz midríase por relaxamento da musculatura do esfíncter da íris e da musculatura ciliar da lente ou cristalino, impedindo a drenagem da câmara anterior. No trato urinário, ocorre relaxamento da musculatura lisa, causando retenção urinária e oligúria. O sulfato de atropina pode ser administrado pelas vias, intramuscular, subcutânea,intravenosa, intraossea, oral e intrapulmonar. O metabolismo e eliminação do sulfato de atropina variam com a espécie. Em felinos, roedores e leporinos, a atropina é degradada rapidamente, mesmo em grandes concentrações, por esterases hepáticas. Em canins, após metabolismo hepático a atropina é eliminada por via urinária, 30% a 50% sem biotransformação. Em caprinos e ovinos os efeitos anticolinérgicos da atropina são reduzidos pela presença de atropinase no soro sangüíneo.

2. Brometo de Glicopirrolato - O glicopirrolato é um anticolinérgico sintético, derivado

de amônia quaternária. Não atrevessa a barreira hemato-encefálica ou placento-fetal. Produz efeitos menos acentuados do que o sulfato de atropina, não ocorrendo taquicardia sinusal tão acentuada e praticamente é destituído de outros efeitos arritmogênicos sobre a função cardíaca durante a indução e manutenção anestésicas. Os efeitos antimuscarínicos são semelhantes aos da atropina. Produz aumento da freqüência cardíaca, reduz o volume e acidez das secreções gástricas, diminui a motilidade intestinal e reduz as secreções gastro-intestinais e do trato respiratório. O período de efeito é de cerca de 2 a 5 horas. O glicopirrolato deve ser utilizado em lugar do sulfato de atropina, sempre que o paciente apresentar bradicardia menos acentuada ou como medicação pré-anestésica antes da indução anestésica com associações neuroléptico-analgésicas.

DERIVADOS OPIÓIDES Indicações para o uso - Os derivados opióides estão indicados como medicação pré-anestésica, quando se necessita de analgesia pré, intra e pós-operatória, como sedativos

para contenção química de animais intratáveis e animais silvestres e como parte de associações neurolépto-analgésicas na contenção farmacológica para procedimentos diagnósticos como ultrasonografia, punções e cateterização venosa ou óssea. Efeitos Farmacológicos - Os derivados opióides são aqueles compostos sintéticos ou exógenos com afinidades por receptores opiódes específicos. O principal efeito farmacológico dos opióides é a produção de analgesia intensa. Dependendo do fármaco utilizado, este efeito analgésico pode ser de curta ou longa duração. Os derivados opióides são classificados de acordo com sua afinidade e atividade sobre os diferentes receptores. Atualmente são conhecidos os seguintes receptores opióides: Mu, Kappa, Sigma, Delta. Existem evidencias de outros receptores opióides como os Epsilon, embora não se conheça a importância clínica destes receptores. Os derivados opióides produzem mínima depressão cardiovascular, sendo observada bradicardia quando estes fármacos são administrados sem o uso concomitante de anticolinérgicos. Pode ser observado intenso efeito depressor da função ventilatória com a ocorrência de hipercapnia e acidose respiratória quando são utilizadas doses elevadas de agonistas dos receptores Mu como morfina. Em geral a depressão respiratória é dose dependente e ocorre diminuição do volume corrente pulmonar. A freqüência respiratória pode estar diminuída ou aumentada. No sistema nervoso central os opióides produzem depressão pós-sináptica da neuro-transmissão por bloqueio da liberação de neurotransmissores como norepinefrina. Em algumas espécies como a eqüina, felina e suína, quando administrado por via venosa ou subaraquinóidea, ocorre ativação da neuro-transmissão por aumento da liberação de dopamina como efeito compensador da diminuição da concentração de norepinefrina na fenda sináptica. O centro termoregulador fica deprimido e alguns animais desenvolvem taquipnéia compensatória. O centro do vômito não é atingido, embora a zona de indução ao vômito no tronco cerebral seja estimulada por agonistas Mu. 1. AGONISTAS MU OPIÓIDES Morfina Considerado o derivado opióide padrão, por isso arbitrariamente recebeu a referência de potência “1” contra a qual os demais opióides são comparados. Produz vômito em caninos e felinos. Produz intensa analgesia por longo período de tempo quando administrada por via intramuscular ou extradural. Em caninos e felinos, quando administrada por via venosa ocorre liberação de histamina que pode produzir hipotensão severa e quadros de choque anafilactóide como edema de glote e pulmonar e bronco-constrição. Por produzir disforia em eqüinos e felinos, nestas espécies o sulfato de morfina dever ser precedido de fenotiazínicos como a acepromazina ou a levomepromazina. Em eqüinos o uso de agonistas alfa-2-adrenérgicos também está indicado previamente ao sulfato de morfina para produzir efeito sedativo intenso. Como a morfina sofre metabolismo hepático, animais portadores de grave disfunção podem apresentar sedação por períodos prolongados. Nestes casos devem ser utilizados fármacos antagonistas opióides para reverter os efeitos do sulfato de morfina. As doses variam de acordo com a espécie animal e o com o efeito desejado. Em alguns casos o sulfato de morfina pode ser utilizado por infusão contínua. Nestes casos cuidados intensivos devem ser dispensados pois pode ocorrer profunda depressão respiratória. Quando utilizada por via extradural, o sulfato de morfina deve ser utilizado sem solução preservante. Em geral

as soluções de morfina contém fenois como preservante que podem ser tóxicos para a medula espinhal. Meperidina A meperidina é menos potente que a morfina (possui apenas 25% da potência) e produz efeito por menor período de tempo. Quando administrada por via venosa em cães produz maior liberação de histamina que a morfina. Da mesma forma pode ser utilizada em associação a fenotiazínicos para obtenção de intenso efeito sedativo em eqüinos. Como pode produzir severa hipotensão, deve ser administrada com cautela em caninos e felinos. Oximorfona Dez vezes mais potente que a morfina, a oximorfona produz intensa analgesia por curto período de tempo, em geral de 1 a 2 horas quando 0,1mg/kg são administrados por via intramuscular. Esta recomendada nos casos em que se necessita de intenso efeito analgésico por curto período de tempo. Também esta recomendada nos casos em que os efeitos depressores ventilatórios dos opióides são indesejáveis como nos animais braquicefálicos, geriátricos e debilitados. Não produz liberação de histamina quando administrada por via venosa, sendo por isso recomendada em associações sedativas com benzodiazepínicos por via intravenosa. Tramadol Embora não seja considerado um fármaco opióide, o tramadol exerce sua atividade analgésica fundamentalmente por efeito sobre os receptores Mu opióides. Existem evidências de que o tramadol também produza inibição da liberação de neurotransmissores como a serotonina, reduzindo a neurotrasnissão nas vias de condução e modulação do estimulo doloroso. O tramdol é cerca de dez vezes menos potente que a morfina e produz intenso efeito emético em caninos e seres humanos. Fentanil O citrato de fentanil é um derivado opióide extremamente potente. Deprime a função ventilatória e produz bradicardia intensa. Pode ser utilizado por via intramuscular como MPA sempre associado a um fármaco anticolinérgico. Em caninos pode produzir rigidez torácica por efeito depressor sobre os receptores de elastância da parede torácica (deprime o reflexo de Hering-Bauer). A maior indicação para o uso do fentanil é como analgésico intra-operatório em caninos. Não é indicado em eqüinos por produzir aumento de atividade do sistema nervoso central, sendo necessário aumentar a concentração alveolar mínima para manter os animais sob plano anestésico quando do uso de anestesia volátil. Existem outros derivados semelhantes aos fentanil com maior ou menor potência como o sufentanil, alfentanil, remifentanil e carfentanil. O carfentanil é extremamente

potente e indicado para captura de grandes mamíferos silvestres como elefantes e rinocerontes. Etorfina A etorfina é um potente derivado opióide com potência cerca de dez mil vezes a da morfina indicada para a captura de animais silvestres. Seu uso é extremamente ariscado pois o contato a pele, mucosas ou a aspiração de vapores pode causar severa depressão respiratória e óbito. 2. AGONISTAS PARCIAIS MU OPIÓIDES Buprenorfina A buprenorfina possui intensa afinidade por receptores Mu opióides, embora exerça baixa atividade, ou seja, apesar de ligar-se aos receptores sua atividade intrínseca ou a capacidade de ativar os receptores é baixa. O início de efeito é considerado lento, e o tempo de efeito é prolongado. Pelo fato de ocupar os sítios nos receptores e pelo prolongado tempo de efeito, deve ser entendido que após o uso de buprinorfina, se houver necessidade do uso de um agonista Mu como morfina, os efeitos deste último serão menos intensos, especialmente o efeito analgésico. A buprenorfina deve ser reservada para produção de analgesia pós-operatória nos casos de estímulo doloroso de média intensidade (cirurgias laparoscópicas, suturas de pele, cirurgias oftálmicas que não envolvam o globo ocular). 3. AGONISTAS KAPPA OPIÓIDES Butorfanol O butorfanol é classificado como um agonista Kappa opióide e um antagonistas Mu, ou seja, tem afinidade por receptores Kappa e Mu, embora possua atividade intrínseca somente sobre receptores Kappa. É mais potente que a morfina, embora o período de efeito seja breve. Produz analgesia moderada por cerca de 60 minutos quando é utilizada dose de 0,4mg/kg por via intramuscular. Está indicado como sedativo pré-opratório, em associações com fenotiazínicos em caninos e felinos ou com alfa-2-agonistas em eqüinos. Assim como alguns agonistas parciais Mu, após o uso de butorfanol, na eventualidade de ser necessária analgesia mais intensa, os agonistas Mu não produzem a mesma intensidade de efeito pois os receptores estarão sobre efeito antagonista do butorfanol. Nalbufina Assim como o butorfanol, a nalbufina é um agonista Kappa e um antagonista Mu. Produz analgesia moderada e geralmente não é utilizada como medicação pré-anestésica e sim como analgésico pós-operatório. A maior indicação para o uso de nalbifina é em caninos que receberam agonistas Mu como MPA e é necessária a reversão dos efeitos opióides destes agonistas Mu, sendo necessária a manutenção do efeito analgésico. Seu efeito

persiste por 1 a 2 horas. Portanto, após este período, havendo necessidade de manutenção do efeito analgésico, deve ser utilizada nova dose de nalbufina ou outro Kappa agonista, pois os agonistas Mu praticamente não produzirão efeito. 4. ANTAGONISTAS OPIÓIDES Naloxona A naloxona reverte completamente os efeitos analgésicos e depressores dos agonistas opióides, embora o período de efeito seja curto. Indicada para antagonizar os efeitos sedativos dos opióides, principalmente nos casos de recuperação anestésica prolongada. Deve ser administrada lentamente por via venosa. Pode ser administrada por via subcutânea e intramuscular. Quando administrada rapidamente por via venosa, pode produzir taquicardia, hipertensão e edema pulmonar. Como produz efeito por apenas 45 minutos, é recomendada a administração de uma dose intramuscular e a mesma dose por via subcutânea para manutenção do efeito, principalmente nos casos de depressão respiratória em cães braquicefálicos. Naltrexona Mais potente que a naloxona, a naltrexona está indicada para a reversão dos efeitos dos opióides quando doses elevadas são administradas acidentalmente, principalmente por que possui período de efeito maior. É o fármaco de eleição para a reversão dos opióides utilzados para imobilização de animais silvestres. AGONISTAS ALFA-2-ADRENÉRGICOS Indicações para o uso Os fármacos agonistas alfa-2-adrenérgicos são utilizados como sedativos e analgésicos de curta duração de efeito em caninos, eqüinos, felinos, bovinos e animais silvestres. Em eqüinos ocorre marcada ataxia quando os animais são sedados com xilazina ou detomidina, o que contra-indica o uso destes fármacos nos casos de fraturas de membros locomotores, ou quando os animais têm que ser movimentados após sedados. De forma geral estes fármacos são utilizados em animais hígidos. A única exceção é a indicação do uso destes fármacos nos casos de síndrome cólica em eqüinos. Os agonistas alfa-2-adrenérgicos podem ser utilizados isoladamente para procedimentos diagnósticos não invasivos como exames radiológicos, ultrasonográficos e otológicos. Não devem ser utilizados para testes alergênicos dermatológicos pois interferem com a leitura de tais testes, principalmente por que diminuem a pefusão sangüinea tecidual periférica. Em associações farmacológicas, os agonistas alfa-2-adrenérgicos podem ser combinados a derivados fenotiazínicos para a produção de profundo efeito sedativo em caninos e eqüinos, com opióides para a produção de neurolépto-analgesia em eqüinos e com anestésicos dissociativos com a quetamina para a sedação de felinos e caninos agressivos.

Efeitos Farmacológicos O principal efeito farmacológico dos agonistas alfa-2-adrenérgicos é a inibição da liberação de norepinefrina e o bloqueio dos receptores noradrenérgicos pré-sinápticos. Os agonistas alfa-2-adrenérgicos produzem severas alterações cardiovasculares, principalmente em doses elevadas. O efeito clínico mais comumente reconhecido é a bradicardia acentuada, principalmente quando utilizados sem a administração concomitante de um agente anticolinérgico como o sulfato de atropina. Pode ocorrer bloqueio atrioventricular de 1° e 2° graus por efeito dromotrópico negativo sobre o nodo sino-atrial cardíaco. O resultado final é a redução dramática do débito cardíaco. O efeito agonista sobre os receptores vasculares alfa-2 periféricos produz intensa vasoconstrição e aumento da resistência vascular periférica, o que mantém a pressão arterial elevada durante os primeiros 15 a 20 minutos da administração venosa. O quadro hipertensivo ativa os baroreceptores no arco aórtico e seio carotídeo, produzindo vasodilatação tardia, bradicardia e maior redução do débito cardíaco. Este efeito é menos intenso quando a administração é intramuscular. Ocorre ativação periférica de receptores alfa nos vasos sangüíneos, no pâncreas e no trato gastrointestinal. Os agonistas alfa-2-adrenérgicos produzem sedação, analgesia, relaxamento muscular, inibição da liberação de insulina e conseqüente hiperglicemia, diurese osmótica, depressão respiratória com doses elevadas, emese por ativação do centro do vômito. Ocorre vasoconstrição nos orgãos abdominais e no útero. Animais em quadros clínicos de cólica com involvimento intestinal devem receber doses moderadas para evitar intensa isquemia visceral e o risco de necrose e conseqüente peritonite por extravazamento de conteúdo intestinal. Pode ser produzido efeito abortivo principalmente em ruminantes. As doses variam entre as espécies. Suínos e caninos necessitam de doses maiores. Ruminantes são extremamente sensíveis e necessitam de menores doses. Em caninos pode ocorrer timpanismo gástrico por aerofagia e síndrome dilatação-torção gástrica. Em bovinos o timpanismo também é observado. Em felinos o uso concomitante de anticolinérgicos e agonistas alfa-2-adrenérgicos pode produzir hipertensão acentuada por efeito somatório da taquicardia e aumento da resistência vascular periférica. 1. Xilazina A xilazina apesar de produzir efeito preponderante sobre receptores alfa-2, também atua sobre receptores alfa-1. A administração arterial em produz efeito convulsógeno por efeito sobre receptores alfa-1-adrenérgicos e no passado foi confundida como efeito excitatório pois ocorria injeção intracarotídea ao invés de jugular em eqüinos. É o fármaco de eleição para sedação e analgesia em eqüinos com quadro de cólica pois produz efeito por breve período de tempo, entre 20 a 30 minutos e pode ser utilizado de acordo com a necessidade. Em pequenos animais deve ser restrito o uso a animais jovens e hígidos, porém está contra-indicada em pacientes pediátricos pois estes são dependentes da freqüência cardíaca normal para manutenção do débito cardíaco e conseqüente perfusão tecidual. Pode ser administrada por via intramuscular, venosa e subcutânea. Em caninos e felinos produz emese. Deve ser EVITADA quando o fármaco indutor anestésico for o tiopental sódico e a manutenção anestésica feita com halotano, pelo risco

potencial de arritmias ventriculares e assístole cardíaca. Produz sedação intensa, salivação excessiva e decúbito esternal ou lateral em ruminantes, principalmente com doses elevadas. Os fármacos anticolinérgicos não devem ser utilizados para inibir a salivação e a secreção bronquial pois o volume salivar diminui as expensas de uma saliva mais espessa que pode obstruir as vias aereas e causar hipoxemia. Em suínos é necessario associar fármacos benzodiazepínicos, fenotiazínicos ou butirofenonas para obtenção de efeito sedativo acentuado. 2. Medetomidina É cerca de 50 a 100 vezes mais potente que e a xilazina. Produz efeitos semelhantes aos da xilazina por período mais prolongado, cerca de 2 a 3 horas. Indicado para procedimentos diagnósticos em pequenos animais. Contra-indicada como MPA em pequenos animais pelos prolongados efeitos adversos sobre a função cardiovascular. A única excessão são os casos em que existe a necessidade de sedação de animais agressivos para posterior indução anestésica, quando baixas doses de medetomidina podem ser associadas a opióides. Não é indicada em eqüinos pois pode produzir acentuado relaxamento muscular e queda do animal. 3. Detomidina Assim como a medetomidina, a detomidina é mais potente e seletiva para os receptores alfa-2-adrenérgicos. Ao contrário da xilazina o período de efeito e’dose dependente e pode extender-se por até 3 horas. É recomendada para sedação de eqüinos agressivos para procedimentos em estação, não sendo superior a associação xilazina e butorfanol como MPA em eqüinos. Sua diferença fundamental em relação a medetomidina reside no fato de que a medetomidina é um fármaco que produz maior relaxamento muscular e geralmente leva o animal ao decúbito lateral. 4. Romifidina A romifidina produz efeitos semelhantes a detomidina, embora seja menos potente. Produz menos ataxia do que a detomidina e xilazina, sendo possível a movimentação dos animais após sedados. Em geral o efeito sedativo é dose dependente, embora o período de efeito não. O tempo de efeito é de cerca de 30 a 60 minutos. ANTAGONISTAS ALFA-2-ADRENÉRGICOS Estes fármacos antagonizam os efeitos analgésicos e sedativos dos agonistas alfa-2-adrenérgicos. Os fármacos pertencentes a esta categoria são a Yoimbina, a Tolazolina e o Atipamezole. A Yoimbina não é tão efetiva como a tolazolina e o atipamezole. Quando administrados por via venosa, pode ocorrer taquicardia, hipertensão sistêmica e pulmonar e disforia por que a concetração de norepinefrina na fenda sináptica aumenta bruscamente. Em alguns animais é necessária suplementação da primeira dose do antagonista para a obtenção de efeitos clínicos. O atipamezole está indicado para a reversão dos efeitos da

medetomidina. A tolazolina é indicada para a reversão dos efeitos da xilazina. Existem evidências de que a tolazolina possa causar óbito em camelídeos Sul-Americanos como Lhamas e alpacas, provavelmente pela administração de doses elevadas. Após a administração venosa do antagonista a reversão ocorre em cerca de 1 a 2 minutos. DERIVADOS FENOTIAZÍNICOS Indicações para o uso Utilizados como ansiolíticos, os derivados fenotiazínicos produzem tranqüilização sem analgesia, com excessão da levomepromazina que possui alguma atividade analgésica em caninos. São indicados como tranqüilizantes em caninos, felinos e eqüinos. Não produzem efeito sedativo marcante, embora quando associados a outros fármacos sedativos potencializem os efeitos destes últimos. Os derivados fenotiazínicos são indicados para o uso na MPA, associados ou não a outros fármacos. Podem ser administrados por via intramuscular, venosa e subcutânea. Caninos sedados com opióides e que apresentam recuperação disfórica e eqüinos propensos a recuperação anestésica agitada podem ser tratados com doses mínimas intravenosas para obtenção de efeito tranqüilizante. Efeitos Farmacológicos Os fármacos fenotiazínicos primariamente produzem bloqueio dos receptores dopaminérgicos no sistema nervoso central, produzindo seu efeito tranqüilizante e diminuindo a concentração alveolar mínima necessária para manutenção anestésica. O principal efeito periférico é o bloqueio dos receptores alfa-1-adrenérgicos, produzindo vasodilatação acentuada e hipotensão dose dependente. De forma geral a freqüência cardíaca e o débito cardíaco se mantém inalterados. De forma geral os efeitos dos demais fármacos anestésicos é potencializado, diminuindo a dose necessária de fármacos indutores e para manutenção anestésica. O metabolismo dos fármacos fenotiazínicos é hepático, sendo que os metabólitos são excretados por via renal e intestinal. Animais portadores de insuficiência hepática e/ou renal podem permanecer sob efeito por períodos prolongados, principalmente por que não existem antagonistas específicos. No sistema nervoso central, ocorre diminuição do limiar convulsógeno, principalmente nos animais submetidos a exames radiológicos ou tomográficos em que se utilizam meios de contraste iodados por via intravenosa ou via subaraquinoidea. Este efeito ocorre principalmente pelo bloqueio dopaminérgico, ocorrendo desorganização da neurotransmissão no SNC. Os derivados fenotiazínicos são também responsáveis por efeito antihistamínico e antiemético moderado. 1. Acepromazina

A acepromazina não possui atividade intrínseca analgésica e deve ser utilizada sempre associada a alguma técnica anestésica que contemple alguma forma de analgesia para os procedimentos dolorosos. A dose recomendada é de 0,1mg/kg por via intramuscular, sendo que a dose máxima deva ser de 3 a 4mg em caninos, 0,5mg em felinos e 10mg em eqüinos. Por via venosa a dose máxima deve ser de 0,05mg/kg. No caso de ser necessário efeito sedativo mais intenso, a acepromazina deve ser associada a um agonista opióide em caninos e felinos ou alfa-2-adrenérgico em eqüinos. Existem evidências de que os cães da raça Boxer são mais sensíveis aos efeitos dos derivados fenotiazínicos. O período necessário para início de efeito após administração intramuscular é de 30 a 45 minutos e o tempo de efeito varia de 3 a 6 horas. Doses elevadas podem produzir hipotensão acentuada em animais geriátricos, no choque septicêmico e animais toxemicos. Nestes casos pode ocorrer hipoperfusão renal e interrupção da filtração glomerular renal com necrose renal aguda e óbito do paciente em 24 a 48 horas. Pode ocorrer parafimose em eqüinos. Após administração a acepromazina se liga a proteínas plasmáticas. Em animais hipoproteinêmicos, doses consideradas adequadas podem produzir efeito mais intenso que o esperado. Em animais com dosagem de proteínas plasmáticas totais inferior a 5,0g/dl a dose de acepromazina deve ser reduzida para a terça ou quarta parte da dose recomendada. Não ocorre depressão ventilatória ou respiratória. 2. Levomepromazina Apresenta características fármacológicas semelhantes a acepromazina, embora seja menos potente. A levomepromazina produz analgesia moderada quando administrada por via venosa em caninos. O mecanismo pelo qual a levomeprozina produz analgesia não é completamente conhecido. Pode ser empregada na maioria das espécies domésticas. Quando associada a derivados benzodiazepínicos produz intenso efeito sedativo em eqüinos, caninos, bovinos e suínos. Quando utilizada como MPA, diminui a dose necessária de anestésicos dissociativos para manutenção da anestesia de maneira semelhante aos agonistas alfa-2-adrenérgicos. DERIVADOS BENZODIAZEPÍNICOS Indicação para o uso Os derivados benzodiazepínicos não são adequados para o uso na MPA isoladamente. Existe a necessidade de associá-los a outros fármacos, pois pode ocorrer disforia se utilizados por via intravenosa. Potencializam os efeitos dos derivados opióides e fenotiazínicos quando empregados concomitantemente. Existe um antagonista especíco (flumazenil). O tempo de efeito dos derivados benzodiazepínicos varia de 1 a 6 horas dependendo do fármaco, dose e via de administração. O diazepam produz efeito mais prolongado do que o midazolam. O flunitrazepam é mais potente e produz efeito mais longo que o diazepam e midazolam.

Efeitos Farmacológicos Os benzodiazepínicos potencializam os efeitos inibidores do ácido gama-aminobutírico (GABA) no sistema nervoso central, inibindo a neurotransmissão. Existem evidências de que quando administrados por via subaraquinoidea, os derivados benzodiazepínicos produzem analgesia. De forma geral, considera-se que os benzodiazepínicos não produzam analgesia quando administrados por via venosa ou muscular. No SNC ainda, os benzodiazepínicos produzem inibição da neurotrasnissão ao nível dos neurônios internuncais na medula espinhal, produzindo relaxamento muscular, por isso são indicados no tratamento agudo das convulsões. Podem causar euforia e disforia quando administrados por via venosa isoladamente. Em geral não ocorrem alterações cardiovasculares. Podem produzir depressão respiratória quando associados a opióides e agonistas alfa-2-adrenérgicos. O metabolismo é hepático. Disfunção hepática ou redução do fluxo sangüineo hepático podem resultar em efeito prolongado, necessitando reversão com o antagonista específico. 1. Diazepam Diluído em propileno glicol, o diazepam não é indicado para administração intramuscular pois a administração é dolorosa e a absorção inadequada. Por via venosa pode ser associado a oximorfona ou ao fentanil para produzir sedação ou mesmo indução anestésica. O propileno glicol produz cardiotoxicidade e o diazepam deve ser evitado em animais portadores de insuficiência cardíaca congestiva. Em equinos pode ser associado a agonistas alfa-2-adrenérgicos para obtenção sedação e relaxamento muscular acentuados. 2. Midazolam Mesma potência do diazepam, embora seja hidrossolúvel e possa ser administrado por via intramuscular. Recomendado em associações com opióides e anestésicos dissociativos para a MPA em felinos, associado a levomepromazina para sedação de suínos. Em caninos pode ser associado a oximorfona para sedação intravenosa. ANTAGONISTAS BENZODIAZEPÍNICOS Flumazenil Desloca os derivados benzodiazepínicos dos receptores específicos, retornando a normalidade na neurotrasmissão ao nível do sistema nervoso central, retornando a consciência e terminando o efeito relaxante muscular. O flumazenil está indicado nos casos em que os animais receberam derivados benzodiazepínicos como MPA ou como parte da indução anestésica e experimentam dificuldades de recobrar a consciência e atividade motora.

BUTIROFENONAS Indicações para o uso As indicações para o uso de butirofenonas em medicina veterinária são bastante limitadas. Uma das excessões é o uso de azaperone para tranqüilização de suínos como MPA ou para reduzir a ansiedade e o estresse do transporte. As butirofenonas também são utilizadas em associações com derivados opióides para a produção de efeito neuroleptoanalgésico. Efeitos Farmacológicos As butirofenonas apresentam efeito farmacológico semelhante aos derivados fenotiazínicos, bloqueando a neurotransmissão ao nível do sistema nervoso central por inibição dopaminérgica. Não possuem atividade antihistamínica ou antiemética. Não possuem atividade analgésica. Algumas butirofenonas quando associadas a opióides produzem efeito neuroléptico, embora em caninos estas associações sejam implicadas em distúrbios de comportamento. Em geral os efeitos hipotensores das butirofenonas são menos acentuados do que os dos derivados fenotiazínicos. Não ocorre depressão do miocárdio ou depressão respiratória acentuada. O metabolismo é hepático e assim como com outros sedativos e tranqüilizantes, quadros de disfunção hepática podem produzir recuperação prolongada. Não existe antagonista para as butirofenonas. 1. Azaperone Indicado para tranqüilização de suínos para transporte ou como MPA. Deve ser administrado por via venosa ou intramuscular. Destituído de efeito analgésico. O prolongado tempo efeito, 3 a 6 horas permite o uso para transporte dos animais. 2. Droperidol Efeito semelhante a acepromazina em caninos. Associado ao fentanil produz profundo efeito sedativo, embora possa provocar mudança de comportamento nos animais após a recuperação, tornando o animal agressivo. Atualmente é contra-indicado para a espécie canina em associação ao fentanil. Não apresenta vantagens sobre a acepromazina ou a levomepromazina. ANESTÉSICOS DISSOCIATIVOS Indicações para o uso

Os anestésicos dissociativos como a quetamina e a tiletamina são utilizados para a obtenção de sedação de felinos e caninos agressivos. É obrigatório o uso associado a outros fármacos tranqüilizantes e relaxantes musculares pois os derivados fenciclidínicos produzem intensa rigidez muscular e catatonia e aumentam a produção de secreções salivares e brônquicas. Efeitos Farmacológicos Os anestésicos dissociativos produzem interferência na transmissão neuronal entre o sistema límbico e as áreas talamo-corticais do cérebro, levando a dissociação entre o tálamo e o encéfalo. Ocorre antagonismo não competitivo pelos receptores N-metil aminoacido-excitatório (glutamato e aspartato). Este antagonismo não competitivo é responsável pelo efeito analgésico dos anestésicos dissociativos, embora este efeito analgésico seja de curta duração, ou seja, cerca de 45 minutos quando administrados por via intramuscular e 20 minutos por via venosa. Os derivados fenciclidínicos produzem intenso efeito analgésico somático e visceral. São bastante efetivos no tratamento da dor de orígem traumática e nos casos em que o fenômeno de hiperalgesia está instalado. O uso por via extradural em animais e seres humanos produz analgesia intensa de tempo de efeito de 45 a 90 minutos. Como o tono simpático aumenta quando da administração de anestésicos dissociativos, aumenta a freqüência cardíaca, a pressão arterial, a pressão intraocular e intracraniana. Por ser extremamente hidrossolúvel, os anestésicos dissociativos podem ser administrados por via intramuscular com rápida absorção. A hipersalivação pode ser prevenida com o uso de anticolinérgicos. O metabolismo é hepático em caninos, embora somente 50% da dose inicial seja metabilizada. O restante é eliminado sem metabolismo por via renal. Em felinos cerca de 80% da dose inicial são eliminados por via renal sem metabolismo. A presença de disfunção hepática e/ou renal pode produzir recuperação prolongada. Não existe antagonista. A função ventilatória é alterada com aumento da freqüência respiratória e diminuição do volume corrente. O volume minuto pulmonar não é alterado. O padrão respiratório em geral é o apneustico. Os efeitos cardiovasculares não são dignos de nota, a menos que outros fármacos administrados concomitantemente produzam depressão cardiovascular. Nestes casos os derivados fenciclidínicos podem potencializar a depressão cardiovascular e aumentar o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Em caninos e eqüinos os anestésicos dissociativos podem causar efeito convulsógeno. Devem ser evitados em animais que receberão contrastes para mielografia ou tomografia. 1. Quetamina A quetamina é utilizada como MPA em caninos, suínos e felinos associada a um agonista alfa-2-adrenérgico ou em associação com um derivado opióide e um benzodiazepínico. Não é recomendado o uso como MPA em eqüinos. 2. Tiletamina

A semelhança da quetamina o uso como MPA está restrito a caninos, suínos e felinos. É cerca de duas vezes mais potente que a quetamina. Comercializada em associação com o zolazepam (benzodiazepínico, duas vezes mais potente que o diazepam) na forma de sal para ser diluído. Felinos metabolizam o zolazepam lentamente pois são destituídos de complexo enzimático adequado para tal fim, ocorrendo recuperação prolongada. NEUROLEPTO-ANALGÉSICOS Indicações para o uso Quando um fármaco com atividade analgésica é associado com outro depressor do sistema nervoso central denomina-se a associação como NEUROLEPTO-ANALGESICA. Esta denominação não atende a todas as características de todas as associações possíveis pois algumas produzem relaxamento muscular e outros efeitos farmacológicos. A associação de um fármaco neuroléptico (tranqüilizante ou sedativo) a um analgésico, é a técnica mais adequada para a obtenção dos efeitos desejados no período que antecede a indução anestésica. O componente neuroléptico da associação produz efeito ansiolítico e tranqüilizante, enquanto o componente analgésico permite manipulação moderadamente invasiva como punções e cateterizações e dependendo do fármaco utilizado este efeito analgésico estará extendido ao período intra e pós-cirúrgico. Para a doses e indicações por espécie animal ver o Quadro 7. Efeitos Faramacológicos Os efeitos farmacológicos específicos variam com a associação empregada. Quando se associa agonistas alfa-2-adrenérgicos e derivados benzodiazepínicos, o intenso efeito relaxante muscular pode produzir apnéia. Da mesma forma, a associação de agonistas alfaf-2-adrenérgicos e derivados fentotiazínicos produzem intenso efeito hipotensivo, principalmente quando administrados por via venosa. Estes efeitos sinérgicos são observados também nas características desejáveis da associação, como quando opióides e agonistas alfa-2-adrenérgicos são associados e obten-se efeito analgésico mais intenso e por maior período de tempo (ver Quadro 7).

Quadro 6 – Fármacos e Doses recomendados para uso na Medicação Pré-Anestésica e na Reversão dos Efeitos Sedativo e/ou Analgésicos (em mg/kg).

Fármaco Canina Felina Eqüina Bovina Caprina/

Ovina Suína

Atropina 0,02 IV 0,04 IM

0,02 IV 0,04 IM

0,01 IV 0,01 IV 0,1 IV 0,2 IM

0,02 IV 0,04 IM

Glicopirrolato 0,01 IV 0,02 IM

0,005 IV 0,01 IM

0,005 IV 0,005 IV 0,01 IV 0,01 IV

Acepromazina 0,05 IV 0,1 IM

0,01 IV 0,05 IM

0,05 IV 0,07 IM

0,02 IV 0,01 IV

0,05 IV 0,1 IM

0,05 IV 0,2 IM

Levomepromazina

0,1 IV 0,5 IM

0,05 IV 0,5 IM

0,1 IV 0,1 IV 0,1 IV 0,5 IM

0,1 IV 0,5 IM

Diazepam 0,2 IV 0,1 IV 0,05 IV 0,05 IV 0,1IV 0,2 IV Midazolam 0,1 IV

0,5 IM 0,1 IV 0,2 IM

0,01 IV 0,01 IV 0,1 IV 0,2 IM

0,2 IV 0,5 IM

Flumazenil* 0,02 IV 0,02 IV Azaperone 2,2 IM Xilazina 0,1 IV

0,5 IM 0,1 IV 0,5 IM

0,5 IV 2,0 IM

0,04 IV 0,2 IM

0,04 IV 0,2 IM

0,5 IV 2,0 IM

Medetomidina 0,001IV 0,04 IM

0,001 IV 0,02 IM

Detomidina 0,01-0,02 IV 0,03 IM

Romifidina 0,06-0,08 IV 0,1 IM

Yoimbina* 0,1 IV 0,1 IV 0,1 IV 0,1 IV 0,1 IV 0,1 IV Tolazolina* 1-2 IV 1,0 IV 1-2 IV 1-2 IV 1-2 IV 1-2 IV Atipamezole* 0,2 IV 0,2 IV Morfina 1-2 IM 0,3 IM 0,1 IV Oximorfona 0,05 IV

0,1 IM 0,05 IV 0,1 IM

Fentanil 0,02 IV 0,05 IM

Buprenorfina 0,005 IV 0,01 IM

0,005 IV 0,02 IM

Meperidina 2-4 IM 2-4 IM 2,0 IM 0,2-0,4 IV

2,0 IM 2,0 IM

Tramadol 1-2 IM Butorfanol 0,1 IV

0,4 IM 0,1 IV 0,4 IM

0,05-0,1 IV 0,2 IM

0,05 IV 0,2 IM

Nalbufina 0,1 IV IM 0,1 IV IM Naloxone* 0,002 IV

0,01 IM 0,002 IV 0,01 IM

0,002 IV 0,002 IV 0,002 IV 0,02 IM

Quetamina** 4,0 IV 8,0 IM

4,0 IV 8,0 IM

Tiletamina/ Zolazepam

1-2 IV 5,0 IM

1,0 IV 5,0 IM

3,0-5,0 IM

IM – intramuscular; IV – intravenosa; * Antagonistas; ** sempre associado a um sedativo ou tranqüilizante.

Quadro 7 – Associações Neurolépto-analgésicas*

Fármacos Canina Felina Eqüina* Bovina Caprina/

Ovina Suína

Acepromazina Morfina

0,1 IM 1,0 IM

0,05 IV 0,1 IV

Acepromazina Meperidina

0,05 IV 0,2 IV

Diazepam Oximorfona

0,2 IV 0,05 IV

0,2 IV 0,05 IV

Midazolam Oximorfona

0,2 IV 0,05 IV

0,1 IV 0,05 IV

Midazolam Oximorfona

0,2 IM 0,2 IM

0,2 IM 0,1 IM

Xilazina Butorfanol

0,2 IM 0,4 IM

0,2 IM 0,2 IM

0,5 IV 0,005 IV

Acepromazina Butorfanol

0,1 IM 0,4 IM

0,05 IM 0,4 IM

0,05 IV 0,1 IV

Xilazina Meperidina

0,5 IV 0,2 IV

Levomepromazina Midazolam

0,5 IV 0,1 IV

0,5 IM 0,5 IM

Medetomidina Acepromazina

0,002 IM 0,1 IM

Medetomidina Morfina

0,005 IM 1,0 IM

0,01 IM 0,2 IM

Medetomidina Butorfanol

0,01 IM 0,4 IM

0,01 IM 0,2 IM

* O componente neuroléptico deve ser administrado com 15 minutos de antecedência.

Capítulo 3

Anestésicos Injetáveis

Em geral, os fármacos anestésicos injetáveis não produzem todos os efeitos desejáveis para obtenção da anestesia geral (inconsciência, hipnose, analgesia, relaxamento muscular e hiporeflexia). Estes fármacos produzem depressão não seletiva do sistema nervoso central e inconsciência (sono artificial), que é somente um dos componentes da anestesia geral. É comum e necessário em anestesiologia a associação de mais de um fármaco para a obtenção da anestesia geral. O profissional deve ser treinado para utilizar os vários grupos anestésicos e suas combinações. A adaptação a apenas um fármaco ou uma só combinação não são aceitáveis para se tornar proficiente na arte de anestesiar. Alguns anestésicos injetáveis não produzem hipnose como é o caso da quetamina, devendo ser associada a um fármaco hipnótico para a produção de inconsciência. Vários fatores devem ser considerados quando se vai selecionar um anestésico ou uma combinação de fármacos anestésicos para produção da chamada indução anestésica. A indução anestésica compreende o período de transição entre o estado de consciência e a inconsciência. Nesta fase várias complicações podem ocorrer tais como excitação ou mesmo parada cardíaca e/ou respiratória. A classificação do paciente de acordo com a ASA é que vai determinar que fármaco anestésico é o mais adequado para o caso. Indicações e Restrições para o Usos dos Anestésicos Injetáveis

Os diferentes fármacos anestésicos injetáveis têm indicações específicas para o uso na indução anestésica e estas indicações bem como as limitações destes agentes deve ser observada. A não observação destes fatores pode produzir efeitos adversos e até o óbito do paciente.

O tiopental sódico deve ser utilizado somente em pacientes sadios, nunca em Greyhounds ou galgos como o Irish Wolfhound e outros. É um fármaco com curto período de efeito (< 30 minutos). Pode ser utilizado em doses fracionadas durante a anestesia geral em eqüinos para aprofundar o plano anestésico rapidamente.

O pentobarbital sódico é utilizado para controle das convulsões e para a indução anestésica combinado ao tiopental em animais a serem submetidos a mielografia contrastada principalmente quando o animal vai receber meios de contraste contendo iodo. Indicado para indução anestésica em animais de laboratório como pequenos roedores pois proporcina um período de anestesia mais prolongado que o tiopental.

A quetamina é freqüentemente utilizada para indução anestésica em todas as espécies domésticas e nas silvestres e exóticas. Pode ser utilizada também para a contenção de animais silvestres e como medicação pré-anestésica em felinos domésticos.

A tiletamina tem as mesmas indicações que a quetamina, sendo que somente deve ser administrada associada a um derivado benzodiazepínico(zolazepam ou flunitrazepam) potente pois é duas vezes mais potente que a quetamina e a ocorrência de efeitos adversos tais como a catalepsia é mais freqüente.

O propofol produz indução anestésica de curta duração (< 20 minutos). Apresenta duas vantagens em relação ao tiopental por não produzir arritmias cardíacas com a mesma freqüência e pela rápida e completa recuperação do paciente mesmo após infusão contínua por várias horas.

O etomidato está indicado para os pacientes cardiopatas pois não altera a função cardiovascular. Deve ser sempre administrado associado a um benzodiazepínico como o midazolam ou um derivado opiópide como o fentanil.

O hidrato de cloral é um agente anestésico antigo, mas que ainda tem algumas indicações, principalmente para a contenção de animais silvestres e eqüinos agressivos. Apresenta a vantagem de poder ser administrado por vias oral e retal o que facilita a administração em animais intratáveis.

O Guafenisin (éter gliceril guaiacolato) é um relaxante muscular de ação no sistema nervoso central, não produzindo inconsciência, mas está indicado associado a um agente anestésico geral para indução anestésica em bovinos, eqüinos, animais exóticos como Lhamas e em pequenos ruminantes. Em caninos e felinos deve ser evitado pelo grande risco de hemólise. Mecanismos de Ação dos Anestésicos Injetáveis Acredita-se que os fármacos anestésicos tenham multiplos efeitos no sistema nervoso central para a produção do estado de anestesia. Várias teorias foram propostas. Alterações das membranas celulares dos neurônios produzindo trocas iônicas e a interferência com o sistema neurotransmissor-receptor são as teorias mais prováveis. A maioria dos anestésicos injetáveis como os barbituratos, propofol e etomidato potencializam os efeitos depressores do SNC produzidos pelo GABA. Os anestésicos dissociativos como a quetamina e a tiletamina provavelmente tem mecanismos diferentes tais como antagonismo dos receptores muscarínicos colinérgicos no SNC, agonistas de receptores sigma e antagonistas dos receptores N-metil-D-aspartato responsáveis pela transmissão do estímulo doloroso ao cortéx cerebral. O guaifenesin não é um anestésico geral, embora produza relaxamento (relaxação) muscular de orígem central através do bloqueio da neurotransmissão ao nível dos neurônios internunciais (ou intercalares) na medula espinhal (efeito semelhante aos benzodiazepínicos). DERIVADOS BARBITÚRICOS Os derivados barbitúricos são classificados quanto ao seu tempo de ação ou efeito. Os de longa e curta duração são indicados para o controle das convulsões enquanto os de ultra-curta duração de ação são empregados em anestesiologia: Longa duração de ação 8-12 horas ex. Fenobarbital sódico Curta duração de ação 1-2 horas ex. Pentobarbital sódico Ultra-curta duração de ação 5-15 minutos ex. Tiopental sódico

1. TIOPENTAL SÓDICO:

O tiopental sódico produz início de efeito 10-30 segundos após administração intravenosa e seu período hábil anestésico é de 5 a 15 minutos. O tiopental sódico é um derivado sulfúrico do ácido barbitúrico (tio) análogo ao pentobarbital. Torna-se instável em solução ou em contato com o ar. Deve ser estocado em frasco selado e a solução utilizada em 3 dias após diluição. Quando conservado sob refrigeração pode ser utilizado por até 10 dias. A diluição é feita com solução salina 0,9% ou água destilada em concentrações de 1,25% a 5%. As soluções de 1,25% a 2,5% são utilizadas em pequenos animais para evitar tromboflebites, enquanto a 5% é utilizada em grandes animais. As soluções de tiopental sódico são extremamente alcalinas com pH variando de 10 a 11. Soluções com pH tão elevado são potencialmente irritantes para os tecidos causando morte celular e necrose. O tiopental sódico somente deve ser administrado por via intravenosa e nunca perivascular. Quando ocorrer administração acidental subcutânea ou intramuscular, administrar lidocaína 2% sem vasoconstritor (epinefrina) para evitar vasoespasmo e grandes volumes de NaCl 0,9% para produzir efeito diluidor. PREPARO DA SOLUÇÃO: a) Solução a 2,5% 1 grama de tiopental sódico = 1000mg 40ml de solução salina 0,9% 1000mg em 40ml ou 25mg/ml Para preparar uma solução a 1,25%, usar o dobro de diluente (80ml de salina 0,9%) e para 5% usar a metade (20ml de NaCl 0,9%). Lembre sempre que estes cálculos são para 1 g de tiopental sódico. Métodos de Administração: O tiopental sódico somente deve ser administrado quando um acesso venoso foi estabelecido através de um catéter ou disposito intravenoso do tipo butterfly. Preferentemente os animais devem ser sedados ou tranqüilizados antes da indução com tiopental sódico para reduzir-se as doses de tiopental, reduzir o risco de excitação do sistema nervoso central, reduzir a estimulação simpática e evitar arritmías cardíacas. Sem medicação pré-anestésica adequada, pode ocorrer excitação durante a indução anestésica e durante a recuperação anestésica. Em grandes animais principalmente não se deve administrar tiopental sem medicação pré-anestésica. Em pequenos animais e pequenos ruminantes (ovinos e caprinos) a dose utilizada é de 10 a 15mg/kg IV. Esta dose é calculada e ½ ou 1/3 da dose é administrada rapidamente. Após 15 segundos, o restante da dose é administrado lentamente até obter-se o grau de relaxamento desejado. Em grandes animais este tipo de administração “ao efeito”

não deve ser utilizado. Geralmente utiliza-se 5,5mg/kg em eqüinos e bovinos adultos e toda a dose calculada deve ser administrada rapidamente. O tiopental deve ser administrado em dose única para intubação traqueal ou procedimentos diagnósticos rápidos em animais jovens e sadios não portadores de arritmías cardíacas. Em animais geriátricos ou pediátricos e nos muito debilitados deve ser evitado. Doses repetidas são cumulativas e o tempo de recuperação anestésica será prolongado, geralmente com hipotermia grave. 1.1 – Efeitos no Sistema Nervoso Central e Farmacologia

O tiopental produz indução anestésica rápida destituída de analgesia. Ocorre depressão do cortéx cerebral, do tálamo e do hipotálamo. O fármaco é rapidamente distribuído a partir da administração venosa para os orgãos ricamente vascularizados como cérebro, coração e pulmões. Após 5 a 15 minutos o efeito anestésico desaparece por redistribuição para outros tecidos como músculos e tecido adiposo. Ocorre acúmulo do fármaco nestes tecidos e lentamente o fármaco acumulado retorna para o circulação sistêmica produzindo sonolência e aumentando o tempo de recuperação. Por este motivo doses repetidas devem ser evitadas. O pH sangüíneo e a concentração de proteínas plasmáticas podem interferir com a potência dos barbitúricos. A acidose (respiratória ou metabólica) aumenta a fração de tiopental ionizado aumentando a potência da droga. O tiopental liga-se a proteínas plasmática em cerca de 65%. Assim, animais hipoproteinêmicos (principalmente albumina) terão maior concentração de fármaco livre (não ligado a proteínas plasmáticas) aumentando a potência da droga e aumentando os riscos de efeitos adversos. O tiopental é detoxificado pelo complexo enzimático hepático e os metabólitos excretados na urina. Os Greyhounds têm dificuldade de metabolismo hepático do tiopental, ocorrendo recuperação lenta e agitada. Por este motivo, cães desta raça NÃO devem ser anestesiados com tiopental. 1.2 – Efeitos Cardiovasculares

Os efeitos cardiovasculares dos derivados barbitúricos podem ser deletérios em animais geriátricos ou nos debilitados, ou quando o fármaco é utilizado em doses altas. O tiopental sensibiliza o miocárdio ao efeito das catecolaminas endógenas e exógenas (adrenalina) e dos inotrópicos positivos (dopamina e dobutamina) produzindo arritmías ventriculares. Pode ocorrer taquicardia sinusal, bigeminismo ventricular e extrassístoles. Estas arritmías podem ser transitórias (1 a 2 minutos) ou prolongadas. Quando as arritmías são prolongadas estas podem evoluir para taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e parada cardíaca. As arritmías produzidas pelo tiopental sódico podem ser potencializadas pela xilazina e outros agonistas alfa-2 e pelo halotano. Além destes, o uso trans-cirúrgico de epinefrina (cirurgias oculares e esplenectomias) e a dor podem desencadear arritmías em animais anestesiados com tiopental. O tiopental sódico produz redução do débito cardíaco e dimiuição da pressão arterial. Estes efeitos são compensados por animais hígidos, mas não são tolerados por animais geriátricos e/ou debilitados.

1.3 – Efeitos Respiratórios Os derivados do ácido barbitúrico são depressores potentes da ventilação pulmonar. Ocorre depressão do centros respiratórios na medula (apneustico e pneumotácico). Pode ocorrer apnéia temporária após indução com tiopental que pode exigir suporte ventilatório através de intubação traqueal e ventilação artificial mecânica ou manual. A depressão respiratória pode ser potencializada pelos fármaco utilizados na MPA, principalmente quando a morfina ou os agonistas alfa-2-adrenérgicos forem utilizados. Depressão respiratória prolongada pode ocorrer sendo necessária ventilação por pressão positiva intermitente durante todo o período trans-cirúrgico. O cloridrato de doxapram (Dopram, Viviram) podem ser utilizados por via venosa (0,5 a 1mg/kg ) como analépticos respiratórios após indução com tiopental sódico quando houver apnéia, com excessão dos casos em que ocorrer arritmias cardíacas concomitantes. O doxapram pode potencializar as arritmías cardíacas e ocorrer para cardíaca. Em animais gestantes deve ser evitado pois por ser altamente lipossolúvel, atravessa a barreira plancentária rapidamente produzindo depressão ventilatória e cardiovascular no feto.

2. PENTOBARBITAL SÓDICO O pentobarbital sódico produ efeito de 1 a 2 minutos após administração e seu tempo hábil anestésico é de 1 a 2 horas. É utilizado como agente anestésico único somente em animais de laboratório ou em pesquisas com cães. A principal indicação para o uso do pentobarbital sódico é o controle das convulsões. O pentobarbital é um oxibarbiturato que pode causar excitação do sistema nervoso central se o animal não for adequadamente sedado ou tranqüilizado ou se for administrado muito lentamente. O pentobarbital raramente causa arritmías cardíacas embora produza depressão respiratória marcante. O tempo de recuperação pode ser longo (8 a 24 horas) quando forem utilizadas doses elevadas ( > 30 mg/kg IV). Em sub-doses como é recomendado para controle de convulsões ( 5mg/kg IV), o período de recuperação é de cerca de 1 a 2 horas. Animais hipotérmicos, hipotensos ou hipoglicêmicos terão um período de recuperação mais prolongado. O metabolismo é hepático e a recuperação é dependente do metabolismo. Assim animais com disfunção hepática apresentarão recuperação lenta. Não deve ser utilizado em eqüinos pois a recuperação prolongada geralmente com episódios de excitação do sistema nervoso central.

PROPOFOL O propofol é um alquil-fenol relativamente insolúvel. Necessita ser diluído em uma solução (emulsão) contendo óleo de soja, glicerol e clara de ovo purificada e fosfatada, tornando-se uma solução de aspecto leitoso. O pH da emulsão varia de 7 a 8,5. Esta emulsão em razão do conteúdo proteico torna-se facilmente um excelente meio de cultura para microorganismos, já que não é adicionado preservativo bacteriostático. O propofol deve ser administrado somente por via intravenosa. Como os derivados barbitúricos, produz indução anestésica rápida. A utilização de MPA reduz a dose necessária de propofol. Geralmente os períodos de indução e recuperação anestésicos são destituídos de excitação, embora mioclonias e convulsões possam ocorrer principalmente em animais com história clínica de epilepsia. Pode ser utilizado por infusão contínua, pois o metabolismo é mais rápido e eficiente do que o dos barbitúricos, não ocorrendo efeito cumulativo. Pode produzir dor no momento da administração, principalmente nos animais que não foram pré-medicados. Não ocorre irritação tecidual se for administrado perivascular como com os barbitúricos, sendo portanto recomendado nos animais com fragilidade vascular. Em geral o propofol é utilizado para indução anestésica, mas também pode ser utilizado para procedimentos rápidos como exames laríngeos, pequenas suturas, radiografias, exames ortopédicos e cirurgias de curta duração como orquiecotmias. 1.1 – Efeitos no SNC e Metabolismo

Assim como os barbitúricos, o propofol produz depressão generalizada do SNC, sendo destituído de efeito analgésico. Após uma única dose de 4 a 6mg/kg IV, ocorre redistribuição do fármaco do cérebro para outros compartimentos, ocorrendo recuperação rápida (3 a 7 minutos) e o animal retoma a deambulação normal após 20 a 30 minutos (1 a 2 horas para os barbitúricos e anestésicos voláteis). O metabolismo é parcialmente hepático e extra-hepático (pulmões, nos pneumócitos). Os metabólitos inativos são eliminados por via renal. O propofol se liga fortemente às proteínas plasmáticas (95%-99%), portanto animais com baixa concentração de PPT (> 3g/dl) serão mais sensíveis aos efeitos do fármaco. 1.2 – Efeitos Cardiovasculares Semelhantes ao tiopental sódico com excessão das arritmías cardíacas e da taquicardia sinusal produzidas pelos barbitúricos e que não ocorrem com propofol. Estas diferenças são marcantes e auxiliam na seleção entre um ou outro fármaco nos animais portadores de arritmías cardíacas. Ocorre hipotensão arterial e pode ocorrer bradicardia acentuada se opióides forem utilizados concomitantemente. Nestes casos utiliza-se o sulfato de atropina para normalizar a FC, ou na MPA (0,044mg/kg IM) ou 0,02mg/kg IV.

1.3 – Efeitos Respiratórios

O Propofol produz depressão respiratória dose dependente, podendo ocorrer apnéia e cianose (saturação da hemoglobina por O2 < 70%, quando a concentração de hemoglobina > 5g/dl). Meios de suporte ventilatório devem estar disponíveis sempre que se utiliza propofol (tubos traqueais, laringoscópio e sistema de ventilação). Para evitar apnéia com propofol, administre a dose calculada entre 40 a 60 segundos. 1.4 – Efeitos Hematológicos

O propofol pode oxidar a hemoglobina e produzir a formação de corpúsculos de Heinz. Este efeito foi observado em gatos que receberam propofol por 3 dias consecutivos. Felinos que apresentem corpúsculos de Heinz não devem ser anestesiados com propofol. Esta oxidação da hemoglobina provavelmente ocorre pelo componente fenólico do propofol (alquil-fenol). 1.5 – Indicações e Uso Clínico

O propofol é utilizado para obtenção de indução anestésica rápida,principalmente nos animais portadores de arritmías cardíacas. Pode ser utilizado em todas as espécies domésticas, em doses que variam de 3-6mg/kg quando se utiliza MPA e de 4-8mg/kg em animais que não foram pré-medicados. Outra forma de uso do propofol é através da infusão contínua em doses de 0,3-0,6mg/kg/minuto. O propofol deve ser utilizado sempre por via venosa. DERIVADOS FENCICLIDÍNICOS (CICLOHEXAMÍNICOS) 1. CLORIDRATO DE QUETAMINA

A quetamina é um anestésico chamado dissociativo pois produz uma “separação”ou dissociação química entre o tálamo e o cortéx cerebral. Este efeito produz delírios e catatonia. O tempo de início de efeito é de cerca de 1 a 2 minutos após administração venosa e 3 a 5 minutos após administração muscular. O tempo de efeito total após uma única dose é de 15 a 20 minutos. A solução tem um pH de 3,5, sendo muito irritante e dolorosa quando administrada por via intramuscular. A apresentação mais indicada é aquela que apresente os dois isômeros (+ e -) ou seja uma mistura racêmica. 1.1 - Métodos de Administração A quetamina pode ser utilizada por via IV, IM, SC, oral, retal e epidural. Pode ser utilizada na maioria das espécies domésticas e silvestres.

- Para imobilização de animais silvestres: Usar isolada por via IM ou SC de 15 a 50mg/kg dependendo da espécie (animais de maior peso corporal recebem doses menores).

- Para anestesia dissociativa: Associar com outros fármacos como xilazina, acepromazina, diazepam, midazolam ou romifidina

1.2 – Efeitos no Sistema Nervoso Central e Metabolismo

A quetamina produz anestesia e analgesia dose-dependente. Deprime a função neuronal no sistema neocorticotalâmico (dissociação) e deprime neurônios nociceptivos (analgesia); estimula áreas do sistema límbico como o hipocampo, o que fez com que a quetamina não mais fosse utilizada em seres humanos (as pessoas falam o que querem e o que não querem ☺). Pode ocorrer convulsão após o uso isolado da quetamina e rigidez muscular. Estes efeitos são contornados utilizando-se um sedativo ou tranqüilizante concomitantemente à quetamina. A quetamina produz analgesia somática mais intensa do que visceral, portanto está mais indicada para as cirurgias das estruturas esqueléticas, músculos, tendões e pele. A quetamina é lipossolúvel e possui baixo peso molecular o que faz com que a transferência do espaço epidural para o subaraquenóide seja rápida, podendo ocorrer ataxia severa e queda do animal. A absorção após administração intramuscular é rápida pela alta lipossolubilidade (< 5 minutos). O metabolismo é hepático em cães, eqüinos e seres humanos ( > 50% da dose administrada). O restante é excretado sem alterações por via urinária. Em gatos, mais de 80% da dose administrada é eliminado na urina sem metabolismo. Assim em cães e eqüinos portadores de disfunção hepática o metabolismo pode ser prolongado. Já em felinos, animais oligúricos ou portadores de insuficiência renal podem apresentar recuperação longa. 1.3 – Efeitos Cardiovasculares Entre os anestésicos a quetamina é o único que estimula o sistema cardiovascular, ao contrário dos demais que são depressores. Os efeitos simpatomiméticos no SNC, vasodilatação e inotropismo positivo (aumento da força de contração) do miocárdio, resultam em aumento da freqüênica cardíaca, aumento da pressão arterial e aumento do volume sangüíneo ejetado por minuto pelo coração (débito cardíaco). Pode ocorrer taquicardia sinusal acentuada e aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio em função deste aumento de freqüência. Os efeitos da quetamina sobre o sistema simpático são dependentes da integridade deste último pois a quetamina produz aumento da liberação de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina) e animais que não tenham reservas destes neurotransmissores não respondem adequadamente. Além disso, lesões anatômicas do sistema simpático também bloqueiam os efeitos simpátomiméticos da quetamina. 1.4 – Efeitos Respiratórios

A quetamina não deprime a função respiratória como outros anestésicos gerais injetáveis. A freqüência respiratória não se altera e o volume minuto pulmonar (FR/minuto x volume corrente) também se mantém dentro de valores normais. Doses elevadas produzem respiração de padrão apneustico (menor volume corrente e maior freqüência respiratória). O reflexos faríngeos e laríngeos são mantidos o que pode dificultar a intubação orotraqueal. Ocorre aumento das secreções traqueais e bronquiais, o que pode ser evitado com o uso de anticolinérgicos como o sulfato de atropina. 1.5 – Outros Efeitos Farmacológicos Hipertonicidade muscular (usar relaxantes), aumento da pressão intracraniana (evitar nos traumatismos cranianos), aumento da pressão intraocular (evitar nas cirurgias intraoculares como tratamento cirúrgico da catarata). Os efeitos sobre o feto são mínimos em doses baixas (até 10 mg/kg), portanto não contra-indicação nas cesareanas. Os reflexos oculopalpebrais são mantidos e pode ocorrer nistagmo em eqüinos e suínos, indicando plano muito superficial de anestesia não adequado para cirurgias. 1.6 Indicações e Uso Clínico

A quetamina é indicada para obtenção de contenção química ou indução anestésica em diversas espécies domésticas e silvestres. De forma geral a dose para contenção química varia de 10 a 20 mg/kg por via IM. Por via venosa a dose recomendada para a indução anestésica varia de 2.2 mg/kg em eqüinos e bovinos a 4-6mg/kg em caninos e felinos. Por sua ação analgésica e quetamina pode ser utilizada por via venosa em incrementos de 0,2mg/kg durante o período trans-operatório quando ocorre superficialização do plano anestésico em caninos, felinos e eqüinos. 2. CLORIDRATO DE TILETAMINA (TELAZOL®, ZOLETIL®) A tiletamina é um derivado fenciclidínico similar a quetamina e o metabolismo é semelhante nas espécies. Por ser cerca de duas vezes mais potente, o fármaco é comercializado combinado a um benzodiazepínico (zolazepam) para produzir relaxamento muscular. As doses são recomendadas considerando a associação como um fármaco único. Deve-se observar nas embalagens a concentração total. O TELAZOL apresenta 500mg e o ZOLETIL 250mg por frasco. Portanto, adicionando-se 5ml de diluente, o TELAZOL apresenta o dobro da concentração do ZOLETIL (100mg/ml x 50mg/ml). A associação tiletamina-zolazepam produz anestesia similar a associação quetamina/diazepam. Os reflexos oculopalpebrais são mantidos, os reflexos de deglutição (faríngeo) e laríngeo também se mantém. O zolazepam evita os efeitos convulsógenos da tiletamina. Pode ser utilizado por via IM ou IV em caninos, felinos, suínos, ovinos e bovinos. Em eqüínos deve ser utilizado somente por via IV SEMPRE

precedido de sedação intensa, MAS INTENSA MESMO!!! Ou ocorrerá excitação do SNC. Os efeitos adversos mais comuns são a depressão respiratória principalmente quando associado a outros sedativos e tranqüilizantes, recuperação prolongada (felinos > 24 horas) e excitação na recuperação de eqüinos, caninos e suínos. Felinos metabolizam a tiletamina mais rapidamente que o zolazepam (recuperação prolongada). Caninos metabolizam o zolazepam mais rapidamente (recuperação com excitação). DOSES E ASSOCIAÇÕES RECOMENDADAS: Caninos/Felinos 2mg/kg IM como MPA

5-15mg/kg IM 4-7mg/kg IV 45 minutos de anestesia

Caninos Tiletamina-zolazepam 5mg/kg IM

Xilazina 1mg/kg IM Butorfanol 0,2mg/kg IM Produz cerca de 60 minutos de anestesia

Suínos Tiletamina-zolazepam 3-6mg/kg IM Xilazina 1mg/kg IM Produz 60 minutos de anestesia

Eqüinos Xilazina 1,1mg/kg IV Tiletamina-zolazepam 1,5mg/kg IV 30 minutos de anestesia

ETOMIDATO O etomidato é um derivado imidazólico dissolvido em propilenoglicol (2mg/ml em 35% propilenoglicol) com pH 5,0. Deve ser mantido sob refrigeração. O tempo para início de efeito após administração IV é de 10-30 segundos e a duração de efeito varia de 5-10 minutos. Em caninos e felinos deve ser utilizado por via IV exclusivamente. Em animais de laboratório como pequenos roedores, pode ser alternativamente utilizado por via intraperitoneal. Normalmente o etomidato é utilizado associado ou após um derivado benzodiazepínico ou opióide. Deve ser utilizado para indução

anestésica em caninos e felinos portadores de insuficiência cardíaca grave. O etomidato produz depressão adrenocortical importante e deve ser evitado em animais portadores de doença de Addison (deficientes em cortisol), ou em animais em estado de choque ou politraumatizados (necessitam de uma adequada resposta adrenocortical) 1.1 – Efeitos no SNC e Metabolismo O local de efeito hipnótico do etomidato parece ser a formação reticular no tronco cerebral. Produz inconsciência mas não produz analgesia. Rapidamente é redistribuído do cérebro para outros tecidos, por isso o tempo de ação no SNC é curto. Sofre hidrólise e metabolismo hepático. Os metabólitos são eliminados na urina. Cerca de 75% da dose administrada liga-se as proteínas plasmáticas. O fármaco pode produzir mioclonias de orígem central, embora seja anticonculsivante e diminua o metabolismo cerebral, podendo ser usado nos casos de trauma craniano. 1.2 – Efeitos Cardiovasculares e Respiratórios

É o indutor anestésico que maior estabilidade cardiovascular produz. Mantém as funções mediadas pelos baroreceptores (resposta a hipotensão e a hipertensão, produzindo vasoconstrição ou vasodilatação periférica e aumento ou diminuição da freqüência cardíaca). Não produz efeito intrínseco sobre a FC e pressão arterial e não interfere com a contração do miocárdio. Ao contrário dos barbitúricos, não é arritmogênico para o miocárdio. Em animais alérgicos, não ocorre liberação de histamina, sendo portanto indicado nos casos em que uma resposta histaminérgica seja indesejada (evitando hipotensão por vasodilatação periférica). Os efeitos sobre a freqüência e volumes ventilatórios são mínimos não ocorrendo depressão da função respiratória. 1.3 – Indicações e Uso Clínico

O etomidato está indicado nos pacientes portadores de insuficiência cardíaca congestiva e arritmías ventriculares graves. Também pode ser indicado nos casos de pacientes alérgicos pois não produz liberação de histamina. Utiliza-se em doses de 1 a 2mg/kg por via intravenosa precedido de narcóicos opióides ou benzodiazepínicos para redução da dose e evitar-se a ocorrência de mioclonias. Em roedores é possível utilizar-se a via intraperitoneal em doses de 5 a 10mg/kg associado a um opióide como o fentanil em doses de 10 a 20μg/kg.

CAPÍTULO 4

ASSOCIAÇÕES DE ANESTÉSICOS INJETÁVEIS

Associações de Fármacos Anestésicos Injetáveis Existem várias razões para se associar fármacos com atividade anestésica e analgésicas, principalmente o fato da não existência de um único anestésico que possua todas as propriedades desejáveis para obtenção dos diferentes efeitos necessário para anestesia do paciente. Ao associarem-se fármacos de grupos diferentes, procura-se utilizar as características farmacológicas destes agentes para obtenção de efeitos como analgesia, relaxamento muscular, hipnose ou narcose e outros. Em algumas associações, determinados fármacos são incluídos para antagonizar efeitos indesejáveis de outros, como por exemplo quando se utiliza o diazepam com etomidato, procurando-se evitar as mioclonias deste último pelo efeito relaxante muscular do primeiro. Outro exemplo é a associação quetamina e xilazina na qual a quetamina é utilizada entre outras razões para antagonizar a bradicardia característica dos agonistas alfa-2-adrenérgicos. Embora as associações de fármacos injetáveis sejam característica da anestesiologia veterinária, com grandes vantagens, não as são completamente destituída de complicações. Deve-se conhecer a farmacologia dos fármacos individualmente pois os efeitos adversos dos diferentes agentes serão somados nas associações. Geralmente cada componente terá sua dose ajustada, ou seja, diminuída para evitar-se superdosagem. Comumente os efeitos adversos mais observados com as associações anestésicas são: - Depressão do sistema nervoso central - Depressão respiratória - Recuperação prolongada - Bradicardia - Hipotensão - Incompatibilidade física da mistura (precipitação)

1. Associações com Quetamina O cloridrato de quetamina pode causar uma série de efeitos indesejáveis tais como:

- hipertonicidade muscular - mioclonias - convulsões - Excitação do sistema nervoso central - Respiração do tipo apneustica - Salivação - Hipertermia

Estes efeitos podem tornar os períodos trans e pós-anestésicos de difícil controle, principalmente em eqüinos. Em caninos e felinos a ocorrência de salivação intensa e hipertermia são os principais efeitos adversos que procura-se contornar associando-se sedativos e tranqüilizantes com os anestésicos dissociativos. De forma geral, são utilizados os seguintes fármacos associados à quetamina em razão de seus efeitos antagônicos: Fármaco Propriedades 1. Xilazina Sedação, relaxamento muscular, analgesia 2. Acepromazina Tranqüilização, vasodilatação periférica (<

temperatura corporal 3. Promazina Tranqüilização 4. Diazepam Relaxamento muscular, anticonvulsivante 5. Midazolam Relaxamento muscular, anticonvulsivante 6. Morfina Analgesia, sedação 7. EGG (guaifenesin) Relaxamento muscular 8. Atropina Efeito antisialagogo

1.2 - Associações com Quetamina em Caninos

Geralmente a quetamina é utilizada por via IV para obtenção de indução anestésica em caninos, ou para procedimentos curtos de menos de 10 minutos de duração como radiografias e pequenas suturas. Pode também ser utilizada por via intramuscular associada a xilazina e ao sulfato de atropina para obtenção de anestesia total injetável para procedimentos de menos de 60 minutos de duração. Quando utilizada isoladamente em caninos a quetamina produz rigidez muscular e salivação intensa, sendo portanto obrigatória sua associação a outros fármacos anestésicos injetáveis. Deve-se ter em mente que embora as associacões sejam injetáveis, é sugerido que se observem cuidados com relação a ventilação pulmonar e estejam disponíveis tubos traqueais e uma fonte de oxigênio para os casos de depressão respiratória e/ou apnéia. Fármacos Doses/Vias Duração de Efeito Acepromazina Midazolam Quetamina

0,05mg/kg IM 0,07mg/kg IM 6-11mg/kg IV

10-15 minutos

Acepromazina Diazepam Quetamina

0,05mg/kg IV 0,2g/kg IV 6-11mg/kg IV

10-20 minutos

Diazepam Quetamina

0,2mg/kg IV 6-11mg/kg IV

10-15 minutos

Xilazina Atropina Quetamina Diazepam

0,5-1mg/kg IM 0,044mg/kg IM 4-7mg/kg IV 0,2mg/kg IV

15-30 minutos

Xilazina Atropina Quetamina

1,0mg/kg IM 0,044mg/kg IM 20mg/kg IM

40-60 minutos

1.3 - Associações com Quetamina em Felinos As mesmas regras gerais aplicam-se aos felinos quando se utiliza quetamina para contenção química ou anestesia total. Os efeitos depressores respiratórios são mais intensos em felinos, assim deve-se obervar atentamente a ocorrência de depressão respiratória. Fármaco Doses/Vias Duração Xilazina Quetamina

2mg/kg SC 10-15 mg/kg SC

10-20 minutos

Xilazina Quetamina

0,5mg/kg IM 20mg/kg IM

20-40 minutos

Xilazina Quetamina

2mg/kg IM 20mg/kg IM

30-60 minutos

Acepromazina Quetamina

0,05mg/kg IM 20mg/kg IM

15-45 minutos

Acepromazina Quetamina Butorfanol

0,05mg/kg IM 7-11mg/kg IM 0,4mg/kg IM

45-60 minutos

Midazolam Quetamina

0,2mg/kg IM 10-15 mg/kg IM

15-30 minutos

Midazolam Quetamina Butorfanol

0,1mg/kg IM 15mg/kg IM 0,4mg/kg IM

20-40 minutos

1.4 - Associações com Quetamina em Eqüinos

As associações de quetamina com outros sedativos ou tranqüinlizantes somente estão indicadas para a obtenção de indução anestésica em eqüinos. A contenção farmacológica com quetamina em eqüinos não é utilizada pois a quetamina quando utilizada por via sistêmica (intravenosa ou intramuscular) produz ataxia e decúbito nesta espécie. Fármaco Doses/vias Duração/observações Xilazina * Quetamina

1,1mg/kg IV 2,2mg/kg IV

15 a 20 minutos. O animal deve estar profundamente sedado com a xilazina antes da administração da quetamina.

Xilazina Acepromazina Quetamina

1,1mg/kg IV 0,02mg/kg IV 2,2mg/kg IV

15-25 minutos. Pequenas cirurgias. Não deve ser utilizada para indução anestésica em eqüinos que serão mantidos com anestésicos voláteis (halotano, isoflurano, sevoflurano).

Xilazina Butorfanol Quetamina

1,1mg/kg IV 0,02mg/kg IV 2,2mg/kg IV

20-30 minutos. Profunda sedação com butorfanol e xilazina. Esta técnica pode ser utilizada para pequenas cirurgias.

Xilazina Diazepam Quetamina

1,1mg/kg IV 0,02mg/kg IV 2,2mg/kg IV

20-30 minutos. Utilizar a xilazina para obter sedação e a quetamina + diazepam para a indução anestésica ou pequenas cirurgias.

Xilazina Tiletamina-zolazepam

1,1mg/kg IV 1,5mg/kg IV

25-35 minutos. Pequenas cirurgias ou indução anestésica

Xilazina EGG Quetamina

0,4-1,1mg/kg IV 50-100mg/kg IV 2,2mg/kg IV

20-30 minutos. Sedar com a xilazina. Administrar o EGG até produzir o efeito desejado(relaxamentomuscular) e induzir com a quetamina.

*A xilazina pode ser substituída por romifidina 80-100μg/kg IV

2. Associação de Tiopental Sódico e Propofol A combinação do tiopental sódico com o propofol pode ser utilizada para a indução anestésica de caninos, principalmente nas raças de maior porte. Esta associação apresenta a vantagem da redução da dose de tiopental sódico ocorrendo menor risco de arritmias cardíacas e a redução da dose de propofol, o que é vantajoso econômicamente. Os dois fármacos são associados na mesma seringa, e a combinação tem efeito sinérgico. Outra vantagem desta associação seria o pH altamente alcalino em função do tiopental, o que diminui as chances de crescimento bacteriano. Utiliza-se uma solução 1:1 de tiopenal sódico a 5% (50mg/ml) e o propofol a 1% (10mg/ml). Cada ml da combinação tem portanto 25mg de tiopental e 5mg de propofol. A dose recomendada é de 0,2 a 0,4ml/kg IV.

CAPÍTULO 5 – ESTÁGIOS E PLANOS DA ANESTESIA GERAL

A anestesia geral por produzir depressão do sistema nervoso central, caracteriza-se por sinais físicos e clínicos que podem ser utilizados pelo anestesista como fonte de informação do grau de profundidade anestésica. A monitoração física dos estágios e planos anestésicos é de fundamental importância para a condução segura do procedimento anestésico. Estando atento aos sinais físicos da profundidade anestésica, o anestesista poder variar este grau de profundidade e intervir antes que o paciente passe a um grau tal de depressão que comprometa suas funções fisiológicas. Deve ser observado que somente durante o uso de anestésicos voláteis é possível a rápida modificação do grau de profundidade anestésica. Quando utiliza-se anestésicos injetáveis a moficiacação do grau de profundidade anestésica é dependente da redistribuição do agente anestésico do sistema nervoso central para outros orgãos e tecidos, e do metabolismo e excreção do fármaco. Portanto, a anestesia geral volátil caracteriza-se por ser mais segura do que as técnicas injetáveis. O anestesista deve estar atento aos sinais e a presença ou ausência de refexos protetores e às funções fisiológicas. Os principais reflexos a serem observados são os reflexos oculares (palpebral, corneal e pupilar ao estímulo luminoso), o reflexo podal, o relaxamento da mandíbula, os movimentos respiratórios e a freqüência cardíaca. Para a produção de anestesia geral, considera-se que o paciente esteja inconsciente e não responda a estímulos. Neste tipo de anestesia, diz-se que o animal está em estado hipnótico (inconsciência) e apresena hiporreflexia (não responde aos estímulos). A chamada anestesia cirúrgica compreende além da hipnose e hiporreflexia, relaxamento muscular e analgesia, permitindo a realização de procedimentos cruentos e invasivos (dolorosos) sem resposta consciente ou inconsciente (autonôma). A profundidade anestésica têm sido descrita em estágio e planos, inicialmente pelo Alemão A. E. GUEDEL (1937) que descreveu os estágios e planos anestésicos baseados na anestesia geral com éter dietílico. Este fármaco é utilizado raramente por suas características explosivas e tóxicas. Como a anestesia geral volátil com outros agentes também produz depressão do SNC de forma semelhante ao éter dietílico, o estudo dos estágios e planos anestésicos é relevante e obrigatório para aqueles que vão conduzir anestesia geral em animais. A cuidadosa observação do paciente e a utilização dos vários sinais das modificações dos estágios anestésicos permite a condução do procedimento de forma mais técnica e segura. A anestesia geral progride de forma seqüencial do estado de consciência para os estágios de incosciência da seguinte forma:

Estágio I – Analgesia, Excitação Voluntária Compreende o período que vai do início da indução anestésica até a inconsciência. Pode ocorrer excitação voluntária e o paciente pode oferecer resistência a indução. Nesta fase todos os cuidados são necessários para evitar-se lesões nos animais e nos profissionais. Os animais agressivos devem ser adequadamente sedados ou utiliza-se mordaças nos cães e gatos. Ocorre neste estágio grande liberação de catecolaminas (epinefrina) que leva ao aumento da freqüência cardíaca e respiratória. Podem ocorrer arritmias cardíacas como as contrações ventriculares prematuras ou outras mais graves e fatais como a fibrilação ventricular. Pode ocorrer salivação, defecação e micção. Estágio Respiração Globo

ocular Pupila Reflexo

pupilar Palpebral Corneal Músculos FC

I Regular / aumentada

Central Normal

Presente Presente Presente Tonus normal

⇑

Estágio II – Delírio, Excitação Involuntária Compreende o período do início da perda da consciência até a inconsciência completa. Como o animal pode apresentar excitação involuntária há riscos de lesões físicas no paciente e arritmias cardíacas (fibrilação ventricular). O anestesista deve estar atento e preparado para intervir físicamente e farmacologicamente para conter o paciente e evitar lesões. No caso de animais de grande porte como eqüinos, a presença de auxiliares experientes é fundamental. O estágio II da anestesia deve ser evitado através do uso de técnicas adequadas de indução anestésica. Geralmente ele ocorre quando utiliza-se derivados barbitúricos ou benzodiazepínicos em doses inadequadas. Como a consciência é abolida, os centros voluntários já não controlam as reações do animal. Devem ser evitados estímulos externos como barulho excessivo e manipulação desnecessária do animal. A respiração torna-se irregular e pode ocorrer apnéia. As palpebras estarão abertas e a íris dilatada pela estimulação simpática. Pode ocorrrer movimento lateral do globo ocular (nistagmo). Nos animais que se alimentaram recentemente ocorre vômito. Após controle do animal a cavidade oral deve ser inspecionada e devem ser removidos os restos de alimentos e secreções para evitar-se a aspiração de conteúdo gástrico para as vias aéreas inferiores. Estágio Respiração Globo

ocular Pupila Reflexo

pupilar Palpebral Corneal Músculos FC

II Irregular/ apnéia

Central Dilatada

Presente Presente Presente Rigidez/ convulsões

⇑

Estágio III – Anestesia Geral O estágio III da anestesia foi classicamente dividido em 4 planos. Neste estágio a respiração torna-se rítmica e o número de movimentos dimiui em relação ao animal consciente. No estágio III o paciente pode atingir 4 planos anestésicos (plano 1 -anestesia superficial, plano 2- anestesia cirúrgica, plano 3- anestesia profunda e plano- 4 coma anestésico) de acordo com o grau de profundidade. O anestesista principalmente iniciante deve estar atento para os sinais e características dos 4 planos do estágio III pois do conhecimento adequado destes dependerá o sucesso do procedimento e a vida do paciente. Plano 1 do Estágio III – Anestesia Superficial Caracteriza-se por movimentos respiratórios rítmicos e aumento do volume corrente pulmonar. Este padrão respiratório ocorre em função do acúmulo de dióxido de carbono (CO2). O aumento da pressão parcial de CO2 arterial é resultante da indução anestésica pois a grande maioria dos anestésicos deprime a ventilação durante os estágio II. A depressão respiratória no estágio 2 e no plano 1 do estágio III vai variar em função dos fármacos utilizados na MPA. Os derivados opióides por exemplo podem potencializar esta depressão ventilatória e levar os animais a apnéia no plano 1 do estágio III, principalmente quando os animais são induzidos com tiopental sódico ou propofol. No plano 1 os animais ainda mantêm alguns reflexos protetores e o reflexo podal. Não se deve iniciar o procedimento cirúrgico ou produzir-se estímulos intensos no plano 1 pois o paciente pode recobrar a consciência e movimentar-se. As pupilas retornam ao normal ou podem apresentarem-se ligeiramente constrictas. O reflexo palpebral ainda está presente, embora diminuído. Em eqüinos ocorre nistagmos no plano 1 e indica anestesia muito superficial com possibilidade de movimento (deve-se obrigatoriamente aprofundar-se a anestesia neste caso com anestésicos injetáveis como quetamina ou tiopental ou poderão ocorrer acidentes graves). Os demais reflexos oculares como o corneal e pupilar estão presentes. Estágio Respiração Globo

ocular Pupila Reflexo

pupilar Palpebral Corneal Músculos FC

III Plano1

Regular/ apnéia

Rostro-ventral

Normal

Presente Presente Presente Relaxamentodiscreto

Normal

Plano 2 do Estágio III – Anestesia Cirúrgica No plano 2 do estágio III, a depressão respiratória pode ser acentuada e poderá ocorrer apnéia dependendo dos fármacos utilizados na MPA, indução e manutenção anestésica. A combinação de morfina, tiopental e halotano de forma geral produz apnéia nos pacientes e estes devem estar intubados e serem ventilados artificialmente. A freqüência respiratória geralmente está diminuída, a freqüência cardíaca estará normal (nos casos de bradicardia esta deve ser corrigida com sulfato de atropina IV; no caso de taquicardia esta deverá ser tratada com fentanil IV). O reflexo palpebral desaparece, o reflexo corneal deve estar diminuído ou ausente em pequenos animais e presente em grandes animais, o reflexo pupilar deverá estar presente e a pupila deverá apresentar-se constricta. O globo ocular deverá estar rotado rostro-medialmente e a esclera deve estar visível. O reflexo podal deverá estar ausente e a mandíbula deve estar relaxada. O paciente no plano 2 do estágio III está em condições de ser submetido a procedimentos cirúrgicos e estímulos doloros. Deve-se ter mente que “biologia não é matemática”ou seja, a maioria dos animais seguirá este padrão, mas alguns poderão responder aos estímulos de forma autônoma (taquicardia, bradicardia) ou consciente como superficialização do plano e movimentos voluntários. Estágio Respiração Globo

ocular Pupila Reflexo

pupilar Palpebral Corneal Músculos FC

III Plano2

Regular/ apnéia

Rostro-ventral

Miose

Presente Ausente Presente Relaxamentomoderado

Normal/⇓

Plano 3 do Estágio III – Anestesia Profunda O plano 3 do estágio III caracteriza-se pelo início da paralisia dos músculos intercostais. Este grau de profundidade anestésica começa a ser perigoso. A respiração torna-se laboriosa e basicamente torácica, o volume corrente pulmonar diminui assim como a freqüência respiratória. A pressão arterial diminui, as mucosas orais tornam-se pálidas, ocorre bradicardia inicial, principalmente quando a anestesia é mantida com halotano e posterior taquicardia compensatória à queda da pressão arterial. As pupilar começam a dilatarem-se, o globo ocular retorna a posição central pelo relaxamento da musculatura extra-ocular, os reflexos palpebral e corneal estarão ausentes e o reflexo pupilar diminuído. O anestesista deve intervir neste momento e evitar que a profundidade anestésica aumente. Quando a anestesia é mantida com anestésicos voláteis, a vaporização do agente deve ser diminuída ou interrompida definitivamente ou temporariamente. Quando a anestesia é mantida com anestésicos injetáveis devem ser iniciados procedimentos de suporte fluidoterápico, cardiovascular e ventilatório (ver capítulo de monitoração). O anestesista deverá estar atento e não confundir este plano de anestesia profunda com anestesia superficial. Nos dois planos o globo ocular estará centralizado e as pupilas estarão dilatadas. A diferença está na presença marcante de reflexos oculares na anestesia superficial (plano 1) e a diminuição marcante dos reflexos oculares no plano 3.

Estágio Respiração Globo

ocular Pupila Reflexo

pupilar Palpebral Corneal Músculos FC

III Plano 3

Torácica/ apnéia

Central Midríase

Ausente Ausente Ausente RelaxamentoAcentuado

⇑

Plano 4 do Estágio III – Coma anestésico O plano 4 do estágio III caracteriza-se pela paralisia da musculatura intercostal e conseqüente parada respiratória e paralisia da musculatura em geral. A respiração torna-se abdominal inicialmente antes da parada respiratória. As pupilas estão dilatadas, embora ainda não ocorra midríase completa e o globo ocular vai estar centralizado. As membrans mucosas estarão pálidas e os reflexos oculares estarão ausentes. Ocorre bradicardia ou taquicardia dependendo dos fármacos utilizados (opióides e halotano produzem bradicardia e quetamina taquicardia) e o animal estará hipotenso. Ocorre dificuldade de ausculta cardíaca pela depressão da força de contração do miocárdio, principalmente quando o halotano ou tiopental sódico são utilizados para manutenção anestésica. Estágio Respiração Globo

ocular Pupila Reflexo

pupilar Palpebral Corneal Músculos FC

III Plano 4

Abdominal/ apnéia

Central Midríase

Ausente Ausente Ausente RelaxamentoAcentuado

⇑

Estágio IV – Anestesia Irreversível, Paralisia Medular O estágio IV é a evolução do plano 4 do estágio III. Ocorre parada respiratória seguida de parada cardíaca e depressão profunda do SNC, seguidos de choque neurogênico. Ocorre midríase completa e morte em 1 a 5 minutos. Os procedimentos de ressuscitação cardiopulmonar devem ser iniciados (ver capítulo de monitoração) imediatamente com o cuidado de se reverter todos fármacos anestésicos possíveis. Neste caso “tempo é vida”!!! Deve-se iniciar os procedimentos de ressuscistação cárdio-pulmonar o mais rapidamente possível e realisticamente poucos pacientes sobrevivem a este grau de profundidade anestésica, portanto este dever ser simplesmente EVITADO!!!

Estágio Respiração Globo ocular

Pupila Reflexo pupilar

Palpebral Corneal Músculos FC

IV

Apnéia Central Midríasetotal

Ausente Ausente Ausente RelaxamentoAcentuado

Parada Cardíaca

CAPÍTULO 6 – APARELHOS DE ANESTESIA, SISTEMAS ANESTÉSICOS E INTUBAÇÃO TRAQUEAL Os aparelhos de anestesia e sistemas anestésicos são constituídos de 4 componentes básicos e essenciais: 1. Fonte de oxigênio 2. Válvula redutora de pressão de oxigênio 3. Fluxômetro 4. Vaporizador de anestésico volátil 1. Fontes de oxigênio:

a. Cilindros de O2

- Os cilindros de O2 são codificados pela cor (verde) e existem em vários volumes (litros). Para identificação do tipo de cilindro (volume) são utilizadas letras do alfabeto. Não importando a capacidade do cilindro, a pressão máxima de carregamento será de 150 kgf/cm2, ou seja, quando um cilindro de 1000 litros ou de 7500 litros estiverem cheios, a pressão dentro destes cilindros será de 150 Kgf/ cm2. Da mesma forma, quando esta pressão for de 50 Kgf/ cm2, estes cilindros estarão com 1/3 de sua capacidade em litros. É importante o entendimento desta relação pois conhecendo-se a capacidade do cilindro e a pressão, pode calcular quanto O2 em litros restam no cilindro e portanto por quanto tempo o cilindro poderá ser utilizado em determinado fluxo de O2. Um cilindro de 1000 litros com 50 Kgf/ cm2 terá cerca de 330 litros de O2. A um fluxo de 1 litro/minuto, o cilindro poderá ser operado por 330 minutos.

Tipos de cilindros de O2: o “E” – 660 litros o “H” – 7500 litros o “A” – 1000 litros o “C” – 5500 litros

b. Tanques de O2 Líqüido: Raramento utilizados em hospitais veterinários pelo custo. Comuns em hospitais humanos. Possuem a capacidade para milhares de litros de O2 que é comprimido a alta pressão para tornar-se líqüido. A alta pressão e a quantidade de O2 armazenado somente se justifica em grandes hospitais. 2. Válvula Redutora de Pressão de O2:

Válvula necessária para reduzir a pressão de 150 Kgf/ cm2 dos cilindros. Estas

válvulas reduzem esta pressão para 3,5 Kgf/ cm2, que é a pressão máxima de operação dos aparelhos de anestesia e sistemas anestésicos. A pressão interna dos cilindros é denominada de “alta pressão”. Após passagem pela válvula redutora, diz-se que o sistema é de “pressão média”. 3. Fluxômetros: Esta é a parte do equipamento que controla o fluxo de oxigênio que vem da válvula redutora e vai para o vaporizador. Os fluxômetros são calibrados em litros/minuto, e esta é a unidade de fluxo. Em geral os fluxômetros são calibrados para liberar fluxos que variam de 50ml/minuto a 15 litros/minutos. O fluxo de oxigênio a ser utilizado vai depender do peso corporal do animal e do tipo de sistema anestésico a ser utilizado. 4. Vaporizadores: Os vaporizadores têm a função de transformar o líqüido anestésico inalatório em vapor. A transformação do líqüido em vapor é essencial para a utilização do anestésico volátil. Estes anestésicos se forem administrados na forma líqüida levam ao óbito. Os vaporizadores são classificados segundo suas características.

a. Vaporizadores de Precisão (ou Calibrados):

Este tipo de vaporizador permite a utilização de uma concentração percentual de vapor (V%) conhecida ao paciente. O funcionamento básico deste equipamento é a utilização de parte do fluxo de O2 que vem do fluxômetro para ser saturado pelo vapor do anestésico. Este fluxo saturado com o vapor do anestésico retorna para o circuito e vai ao paciente. As características dos vaporizadores calibrados são:

- Emitem uma concentração precisa (V%) do anestésico volátil para o paciente. - São específicos para um determinado anestésico volátil. - São construídos com grandes massas de metal para manter constante a

temperatura interna da câmara de vaporização. - São compensados para temperatura e fluxos (500ml a 10 litros) de O2.

b. Vaporizadores Universais:

Estes vaporizadores não apresentam as mesmas características dos vaporizadores calibrados. Parte do fluxo de O2 também vai para uma câmara de vaporização e depois para o paciente, embora por não ser compensado para fluxo e temperatura, a concentração (V%) enviada ao paciente não é conhecida. Este fato torna o uso deste tipo de vaporizador mais difícil e impreciso do que o uso dos vaporizadores calibrados. Características dos vaporizadores universais:

- Não são específicos, podendo ser utilizado qualquer anestésicos volátil halogenado com excessão do DESFLURANE.

- São construídos de metal e vidro. - A concentração (V%) é variada de acordo com o borbulhamento na câmara de

vaporização. Quanto maior o número de bolhas, maior a V%. - Não são compensados para temperatura ou fluxo de O2.

SISTEMAS ANESTÉSICOS Os sistemas anestésicos, também chamados sistemas respiratórios anestésicos são a parte do aparelho de anestesia que vai ser conectada ao paciente. São funções dos sistemas anestésicos:

1. Enviar o O2 e o anestésico volátil para o paciente. 2. Ventilação pulmonar através do balão reservatório do sistema anestésico nos

casos de parada respiratória ou necessidade de realizar ventilação assistida do paciente.

3. Remover o dióxido de carbono eliminado pelo paciente na fase expiratória da ventilação pulmonar. A eliminação do CO2 é feita de duas formas diferentes dependendo do sistema anestésico utilizado:

a. Por diluição com altos fluxos de O2 quando se utiliza os sistemas não-

inalatórios (100ml/kg/minuto). b. Por remoção com absorvedores de CO2 quando se utilizam sistemas

circulares. Os absorvedores de CO2 são o hidróxido de sódio e de bário (cal sodada). Estes absorvedores reagem com o CO2 e ocorre a formação de H2O e carbonato de cálcio (CaCO3). A reação é do tipo exotérmica. Para identificação da exaustão do absorvedor e conseqüente inabilidade deste para reagir com o CO2 , os grânulos são adicionados de um corante que reage com o CO2 e torna a cor destes grânulos de branca para violeta ou rosa.

TIPOS DE SISTEMAS ANESTÉSICOS A) Sistema Circular:

Sistema utilizado em animais de peso corporal em torno de 7-10Kg. O sistema circular é mais econômico que os sistemas não-reinalatórios pois utilizam menor fluxo de O2. Os componentes do sistema circular são:

1. “Y”, peça plástica ou metálica que é conectada ao paciente 2. Traquéias corrugadas, tudo plástico flexível que é conectado ao “Y” e ao filtro

circular 3. Válvulas unidirecionais, válvulas que permitem a passagem de gases numa

única direção, tornando o filtro de CO2 um filtro circular. 4. Filtro circular, caníster que contém os grânulos de cal sodada. A capacidade

do filtro circular deve ser igual a 1 X o volume corrente pulmonar do paciente. Para cálculo do volume corrente pulmonar do paciente, basta multiplicar o peso corporal do animal (Kg) por 10ml. Assim: Kg x 10ml

5. Válvula de alívio de pressão 6. Balão reservatório, bolsa de plástico, nailon, borracha ou silicone que deve ter

a capacidade de 3 a 5 vezes o volume corrente pulmonar do paciente. 7. Manômetro de pressão do sistema 8. Entrada de gases

B) Sistemas Não-Reinalatórios: Sistema anestésico que caracteriza-se por NÃO possuir o caníster para absorvedor de CO2. Estes sistema foram classificados de acordo com MAPLESON e são denominados por letras do alfabeto. Em Medicina Veterinária são utilizados mais comumente o sistema de BAIN e o sistema duplo “T”de BARAKA (Mapleson tipo E). Estes sistemas anestésicos têm volume pequeno e são recomendados para animais com capacidade pulmonar pequena como aqueles com peso corporal inferior a 7kg. Por não possuirem válvulas unidirecionais e absorvedor de CO2 a eliminação dos gases expirador ocorre por diluição. Outra característica desses sistemas é a baixa resistência respiratória, principalmente pela ausência de válvulas unidirecionais. Componentes:

- Tubo corrugado com adaptador para tudo traqueal - Balão reservatório - Tudo para conexão ao aparelho de anestesia

Sistemas Anestésicos Não-Reinalatórios – Classificação MAPLESON

Classificação dos Sistemas Anestésicos de Acordo com o Fluxo de Gases Os sistemas anestésicos podem ser classificados de acordo com o fluxo de gases utilizados. Assim podem ser classificados como Aberto, Semi-Aberto, Fechado e Semi-Fechado. Esta classificação gera enorme confusão entre os anestesistas e estudantes pois foi criada na década de 50 e não existem registros precisos de seu uso.

A forma mais simples para entendimento é utilizar a divisão dos sistemas em reinalatórios e não-reinalatórios. Os sistemas reinalatórios são aqueles que parte dos gases expirados retorna para o paciente (somente os gases anestésicos, já que o CO2 fica retido no absorvedor), sendo portanto necessária a presença de um filtro circular no sistema. Por este motivo os sistemas reinalatórios são classificados também como Fechados ou Semi-fechados. Os sistemas não-reinalatórios não permitem a reinlação dos gases expirados e portanto são classificados como Abertos ou Semi-abertos.

I. Sistemas Não-Reinalatórios: O paciente não reinala a maior parte dos gases expirados.

A. Sistemas Abertos - Equipamento utilizado: Câmaras de indução anestésica, máscara anestésica. O

fluxo de O2 utilizado varia de 5 a 7 litros/ por minuto. Os gases expirados são diluídos pelo fluxo de O2 e são perdidos para a atmosfera (por isso os sistema é chamado “aberto”).

B. Sistemas Semi-abertos - Equipamento utilizado: Sistema de BAIN ou duplo “T” de BARAKA. Utilizam

fluxos de O2 variando de 100 a 200ml/kg /minuto. Com estes fluxos altos os gases expirados são eliminados em grande parte para o ambiente e uma fração mínima é reinalada (por este motivo são chamados “semi-abertos). Deve-se ter a máxima atenção a distensão do balão reservatório pois como os volumes são pequenos (balão e dos pulmões do paciente) e o fluxo é alto, facilmente pode ocorrer excesso de pressão no sistema acarretando ruptura pulmonar nos animais.

II. Sistemas Reinalatórios: O paciente reinala os gases expirados parcialmente (sistema semi-fechado) ou totalmente (sistema fechado)

A. Sistemas Semi-fechados

- Equipamento utilizado: Filtro circular com válvulas unidirecionais e válvula de alívio de pressão (pop-off). O fluxo de O2 é de 20-30ml/kg/minuto. É um sistema mais econômico que o semi-aberto pois utiliza menor fluxo de oxigênio e a maior parte dos gases expirados é reinalada.

B. Sistema Fechado

- O equipamento utilizado é o mesmo que para o sistema fechado, embora o fluxo de oxigênio seja de 5-7ml/kg/minuto (requerimento metabólico mínimo). Como todos os gases expirados são reinalados, o fluxo de O2 necessário é somente aquele requerido para consumo metabólico do paciente. A válvula de alívio de pressão (pop-off) deve estar fechada e não ocorre perda de gases para a atmosfera. É um sistema técnicamente superior pois é muito mais econômico e não polui o ambiente, embora seja de mais difícil operação pois o animal reinala os gases anestésicos expirados o que pode acarretar uma profundidade anestésica maior que a necessária. Um detalhe importante quando se utiliza o sistema fechado e vaporizadores calibrados é que por vezes o fluxo de O2 a ser utilizado será inferior ao mínimo necessário para o adequado funcionamento do vaporizador. Um cão de 10kg de peso corporal deverá receber um fluxo de O2 de 50ml/minuto (5ml/kg/minuto x 10kg) que não seria o mínimo de 500ml para funcionamento adequado dos vaporizadores calibrados.

Equipamentos Adicionais

1. Tubos ous Sondas Traqueais:

- Necessários para manter as vias aéreas dos pacientes livres de permitir a

ventilação artificial caso necessário. Evitam a aspiração de conteúdo gástrico que possa ser regurgitado.

- Tipos de tudos traqueais:

o Magill (borracha ou PVC). Foi o primeiro tudo traqueal a ser desenvolvido e caracteriza-se por possuir um balonete que quando inflado produz a oclusão do espaço existente entre a mucosa traqueal e o tudo, formando um sistema selado.

o Murphy (PVC ou silicone). São tubos mais modernos que possuem uma abertura numa extremidade, chamada “olho de Murphy”. Esta abertura permite a passagem de gases no caso de obstrução da abertura do tudo (por secreções das vias aéreas ou sangue por exemplo). Possuem balonestes como os de Magill e são os tubos traqueais ideais.

o Cole (nailon). Tubo rígido muito resistente que não possui balonete. São muito úteis em felinos. Os tubos tipo Cole devem ser selecionados de acordo como o diâmetro da laringe do animal para promoverem a oclusão adequada das vias aéreas.

Os tubos traqueais exsitem em calibres variados. A unidade de medida é o milímetro.

Assim, estes tubos são encontrados desde 2,0mm (para animais de 1,0kg de peso) até 35mm (para animais de 1000kg de peso corporal). A seleção do tubo traqueal vai depender da espécie animal e do peso corporal. Outro detalhe importante é a adequação do comprimento do tubo traqueal. Deve-se medir o tubo da ponta do focinho até a entrada do tórax (altura da sexta vétebra cervical) e se necessário o tubo deve ser cortado. A tabela abaixo resume alguns exemplos de tamanhos de tubos traqueais em relação ao peso e a espécie animal. Os tubos que têm balonete devem ter este balonete inflado para ocluir o espaço entre a mucosa traqueal e o tubo traqueal. O balonete é inflado com ar até que ocorra a oclusão da traquéia.

Espécie Peso (Kg) Tubo (mm) Canina 2-5 3-6 5-10 6-8 10-20 8-10

20-40 10-12 Felina 1-3 2-3,5 3-5 3,5-4,5 Eqüina 50-100 12-14 100-200 16-18 200-300 18-22 300-500 22-26 500-700 26-30 Bovina 50-100 12-14 100-200 16-18 200-300 18-22 300-500 22-26 500-700 26-30 700-1000 30-35

2. Laringoscópios

É um espéculo metálico ou plástico com iluminação para facilitar a visualização da laringe. Com este equipamento é possível se visualizar as cartilagens aritenóides e observar-se as condições de intubação traqueal. Também facilita a visualização de tumores, edema, hemorragia e outras alterações que possam dificultar a intubação traqueal. Em algumas espécies seu uso é obrigatório (suínos e felinos). Em caninos seu uso pode ser dispensado quando se adquire experiência. Em bovinos e eqüinos não se utiliza. Os laringoscópios podem ter as lâminas retas ou curvas e de comprimento variado. Em animais as lâminas retas facilitam a intubação, embora as curvas também possam ser utilizadas. Em suínos a lâmina deve ser reta. O comprimento da lâmina vai variar de acordo com o porte do animal. As lâminas são numeradas de 0 a 5. Uma lâmina 0 e uma 4 são suficientes para a maioria dos casos em Medicina Veterinária.

INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL

A intubação endotraqueal é a forma mais segura para se manter as vias aéreas controladas para a administração de anestésicos voláteis e para a ventilação pulmonar. Geralmente a intubação endotraqueal é obtida por via oral, embora as vias nasal, faríngea e a traqueostomias possam ser utilizadas. As técnicas de intubação endotraqueal são variáveis de acordo com a espécie animal.

Técnicas de Intubação Traqueal Caninos – Inicialmente como com qualquer outra espécie animal deve-se selecionar

o tubo traqueal de diâmetro apropriado. Quando houver dúvida, selecionar dois tubos de diâmetros diferentes. O paciente deve ser induzido e imediatamente posicionado em decúbito esternal. Um auxiliar segura o maxilar superior e traciona a lingua do animal. O anestesista posiciona o laringoscópio na base da lingua do animal e visualiza as cartilagens aritenóides e observa a integridade da laringe e se existe alguma secreção, hemorragia ou tumoração. Após observar as aritenóides e a glote, introduz o tubo traqueal até que o conector plástico na extremidade oposta alcance os incisivos do animal. O tubo é então fixado ao maxilar superior com uma gaze e o balonete inflado. A seguir o animal é conectado ao sistema anestésico e iniciada a administração dos gases.

Felinos – São mais difíceis de intubar que os cães pelo tamanho reduzido das estruturas. Além disso, os felinos apresentam o reflexo da glote mais intenso que os caninos, sendo recomendado se fazer a instilação de lidocaína na glote após a indução anestésica e antes da intubação traqueal. Quando o animal não permitir a intubação, deve-se administrar mais anestésicos injetáveis pois o estímulo excessivo da glote pode levar ao laringoespasmo no gato. A técnica é a mesma descrita para caninos. Deve-se lubrificar o tubo traqueal com gel.

Suínos – Os suínos estão entre as espécies mais difíceis de intubar a traquéia. É necessário um laringoscópio com lâmina reta e longa (número 5 ou maior). Como esta espécie possui um divertículo laríngeo, após a entrada com o tubo traqueal na glote, este deve ser rotacionado em 180° e depois avançado na traquéia. A laringe dos suínos também deve ser instilada com lidocaína spray ou solução de lidocaína a 2% sem vasoconstritor. O uso de um estilete dentro do tubo traqueal auxilia na intubação pois mantém o tubo mais rígido. O animal deve ser posicionado em decúbito dorsal ao contrário dos pequenos animais.

Equinos – A intubação traqueal no eqüino é facilmente realizada após a indução anestésica e o posicionamento do animal em decúbito lateral. O tubo de diâmetro apropriado deve ser lubrificado com gel ou água. Um cuidado que se deve ter com eqüiinos e bovinos e o de lavar a cavidade oral do animal antes da passagem do tubo traqueal para evitar que restos de alimentos sejam introduzidos na traquéia podendo causar traqueites ou pneumonia.

Bovinos – A intubação traqueal no bovino deve ser auxiliada com uma das mãos que após ser introduzida na cavidade oral, deve localizar a epiglote e direcionar o tubo traqueal para a traquéia. Deve-se lembrar que a base da lingua do bovino pode exercer pressão suficiente para fraturar os ossos das mãos do anestesista. Portanto o animal deve estar adequadamente anestesiado e relaxado. Recomenda-se sempre que a intubação orotraqueal for necessária no bovino que o animal seja induzido com uma associação de éter gliceril guaiacolato (guaifenesin) e tiopental ou quetamina.

CAPÍTULO 7 – ANESTÉSICOS INALATÓRIOS (VOLÁTEIS) Os anestésicos inalatórios ou voláteis são utilizados para a produção de anestesia geral em seres humanos e animais. A anestesia inalatória caracteriza-se por: 1. Os agentes anestésicos voláteis são gases ou vapores administrados diretamente

no sistema respiratório (pulmões). 2. Os anestésicos voláteis devem ser absorvidos dos alvéolos para a corrente

circulatória (sangue) e passar para o sistema nervoso central (cérebro). O agente anestésico deve produzir tensão cortical (pressão parcial) suficiente para ocorrer anestesia (depressão do SNC).

3. A manutenção da tensão cortical é fundamental para a produção do estado de anestesia. A tensão cortical é mantida através da administração da concentração inspirada adequada.

4. Os anestésicos inalatórios não dependem de metabolismo e detoxicação hepática e renal. São eliminados por via pulmonar sem metabolismo. Alguns são parcialmente metabolizados (halotano, cerca de 20% por via hepática).

5. São eliminados mais rapidamente que os anestésicos injetáveis, tornando a controle do grau de profundidade anestésica mais fácil e preciso.

6. Os anestésicos inalatórios não devem ser irritantes para as vias respiratórias. 7. É obrigatório o uso de vaporizadores (específicos ou não) para a vaporização do

líquido anestésico. A administração do anestésico na forma líquida diretamente no trato respiratório causa lesão alveolar e pode levar o animal ao óbito.

8. As concentrações dos anestésicos inalatórios não são calculadas com base no peso corporal do animal e sim administrados até a obtenção do grau de profundidade anestésica desejado. A unidade de medida da dose dos anestésicos voláteis é a CAM (concentração alveolar mínima) que é específica para cada agente e varia entre as espécies.

9. O anestésico volátil deve ser diluído em um gás carreador ou diluente que deve ser sempre o OXIGÊNIO a 100% ou uma mistura 2:1 de óxido nitroso e oxigênio.

10. Todos os anestésicos inalatórios deprimem as funções cardíaca e respiratória e produzem vasodilatação periférica, produzindo bradipnéia e hipotensão.

11. Os agentes voláteis exercem pressão parcial na maioria dos tecidos principalmente no tecido adiposo (cérebro), sangue e músculos.

Metabolismo e Eliminação dos Anestésicos Inalatórios Os anestésicos inalatórios são geralmente líquidos que devem ser volatizados antes de alcançarem as vias respiratórias do paciente. As características físicas e químicas individuais de cada agente são diretamente responsáveis pelas características anestésicas destes e determinam a necessidade dos equipamentos específicos necessários para a utilização dos mesmos. Estas propriedades chamadas intrínsicas são:

- Propriedades físicas e químicas - Solubilidade no sangue e nos tecidos - Potência anestésica - Grau de metabolismo

Alguns fatores específicos controlam a tensão cerebral (necessária para manutenção da anestesia). Estes fatores são complexos pois envolvem a difusão a partir dos alvéolos para a corrente sangüínea e do sangue para o SNC. Os fatores principais são:

- Pressão parcial do anestésico inalado - Pressão parcial alveolar - Distribuição pulmonar - Difusão alvéolo-sangüínea - Pressão parcial tecidual cerebral - Pressão parcial em outros tecidos

1. Ventilação Pulmonar:

a. A ventilação pulmonar (volume minuto = FR/min x volume corrente) diretamente afeta o movimento de gases nos alvéolos.

b. O aumento da freqüência respiratória ou da ventilação pulmonar aumenta a capitação de anestésicos e a pressão parcial alveolar.

2. Pressão Parcial Alveolar:

a. Varia com a difusão do anestésico do alvéolo para o sangue, quanto mais

rapidamente e maior fos a difusão, menor será a pressão parcial alveolar e mais lentamente obtem-se o grau de anestesia adequado.

b. A presença de outros gases nos alvéolos interfere com a pressão parcial alveolar do agente anestésico

3. Concentração do Anestésico Inalado:

a. Quanto maior a concentração inalada do anestésico, maior o gradiente de pressão parcial e mais rapidamente o anestésico vai difundir-se dos alvéolos para o sangue.

b. A velocidade de difusão é diretamente proporcional a diferença de pressão entre o que é volatizado pelo vaporizador e a pressão parcial alveolar.

c. A velocidade de difusão é inversamente proporcional ao peso molecular do anestésico (quanto maior o tamanho da molécula mais lentamente este se difunde).

4. Efeito do Gás Carreador ou Efeito do “Segundo” Gás:

a. Gases com alta solubilidade sangüínea (metoxiflurano) ou com baixa solubilidade (óxido nitroso) quando administrados concomitantemente com um “segundo”gás (halotano, isoflurano) podem produzir aumento acentuado da concentração alveolar do segundo gás pela absorção rápida e em grandes volumes do primeiro gás, deixando mais “espaço” para o segundo gás. Isto ocorre por que a difusão rápida do primeiro gás a partir do alvéolos, cria uma pressão subatmosférica alveolar aumentando a captação do primeiro gás. O efeito final será o aumento do grau de profundidade anestésica do paciente e portanto deve-se monitorar o animal atentamente.

5. Superfície de Difusão e Velocidade de Difusão:

a. A difusão do anestésico volátil dos pulmões para o sangue é diretamente proporcional a extensão da superfície alveolar exposta ao anestésico.

b. Esta difusão é inversamente proporcional ao espessamento da membrana alveolar (animais portadores de pneumonia, secreção alveolar, edema pulmonar vão ter mais dificuldade de manutenção do plano anestésico).

c. A difusão é processo físico que depende da: solubilidade do anestésico, do peso molecular do anestésico, do gradiente de pressão entre os alvéolos e do sangue.

6. Solubilidade e Coeficientes de Partição:

a. O coeficiente de partição é a relação entre o número de moléculas de um determinado anestésico volátil existente em duas fases (sangue e gas alveolar, por exemplo). Indica a solubilidade do anestésico em um determinado tecido ou no sangue. Um anestésico com um coeficiente de partição 3.0 indica que em equilíbrio, existirão 3.0V% do anestésico no sangue e 1.0V% no gas alveolar.

b. Quanto menor o número do coeficiente de partição, mais rapidamente o anestésico volátil satura o sangue e os tecidos e conseqüentemente mais rápidas são a indução e a recuperação anestésica.

Coeficiente de solubilidade Sangue / Gas Halotano 2.3 Isoflurano 1.4 Sevolfurano 0.6 Óxido Nitroso 0.45 Desflurano 0.42 Metoxiflurano 13.0

7. Fluxo Sangüíneo Pulmonar: a. O fluxo sangüíneo pulmonar é diretamente proporcional a difusão do anestésico volátil dos pulmões para o sangue. Da mesma forma a oxigenação sangüínea é dependente deste fluxo. Isto é verdadeiro para os anestésicos menos solúveis no sangue. Para os mais solúveis como o metoxiflurano, o fluxo sangüíneo pulmonar é inversamente proporcional a difusão do gás anestésico pois este irá diluir-se no sangue e não exerce pressão parcial.

8. Absorção Tecidual:

a. A quantidade de gas anestésico que se transfere para os tecidos depende da perfusão sangüínea tecidual (o tecido adiposo é menos irrigado que o cérebro, por exemplo, portanto recebe menor quantidade de gás anestésico) e da solubilidade do gas anestésico no tecido.

b. Tecidos que são altamente perfundidos, absorvem a maior parte do gás anestésico:

i. Aproximadamente 75% do volume sangüíneo ejetado por minuto pelo coração (débito cardíaco) perfunde o cérebro, o coração, pulmões, rins, intestinos e glândulas endócrinas (6-10% da massa corporal). Estes tecidos são os primeiros a atingir o equilíbrio entre as pressões parciais dos gases anestésicos e os primeiros a eliminá-los.

ii. Aproximademante 20% do débito cardíaco perfunde a pele e os músculos (correspondente a 50% da massa corporal). Estes tecidos atingem o equilíbrio após os mais perfundidos (1,5 a 4 horas).

iii. Cerca de 5% do débito cardíaco pefunde o tecido adiposo (20-30% da massa corporal) e este é o último a atingir o equilíbrio (> 4 horas). Portanto, a anestesia na maioria dos casos já estará encerrada quando este tecido atingir o equilíbrio (Obs: entende-se por equilíbrio o momento em que a pressão parcial alveolar, sangüínea e tecidual do gás anestésico seja a mesma).

9. Conteúdo Lipídico dos Tecidos:

a. As células ricas em lipídios como as cerebrais absorvem maior quantidade de anestésico volátil desde que o fluxo sangüíneo seja normal.

b. A absorção de anestésico volátil pelo cérebro é diretamente proporcional ao fluxo sangüíneo cerebral e a integridade da barreira hemato-encefálica.

10. Eliminacão dos Anestésicos Voláteis:

a. Via pulmonar sem metabolismo: diretamente proporcional a ventilação

alveolar, fluxo sangüíneo e solubilidade do anestésico. Esta é a via de eliminação mais importante dos anestésicos voláteis.

b. Excreção pela pele, leite, membranas mucosas e urina: mínima quantidade c. Biotransformação: Um percentual variável dos anestésicos inalatórios são

metabolizados pelo sistema microssomal hepático. Este metabolismo está diretamente relacionados aos efeitos tóxicos de alguns anestésicos voláteis como o metoxiflurano.

Anestésico % de Metabolismo Hepático Metoxiflurano 50% Halotano 10-20% Isoflurano 0,25% Sevoflurano 3,0% Óxido Nitroso 0

11. Absorção dos Anestésicos Voláteis em Plásticos e Borrachas:

a. Os aparelhos de anestesia possuem componentes plásticos e de borracha

nos quais os anestésicos voláteis são absorvidos interferindo diretamente com a anestesia e a recuperação anestésica.

b. O anestésico absorvido no balão reservatório, traquéias corrugadas, tubos e conexões podem ser inalados pelo próximo paciente conectado ao aparelho ou o mesmo paciente pode reinalar estes gases e apresentar uma recuperação prolongada.

c. A forma mais adequada de evitar estes efeitos é substituir os componentes por outros que não temas sido utilizados recentemente.

Anestésico Solubilidade em Borracha Metoxiflurano 630 Halotano 120 Isoflurano 62 Óxido Nitroso 1,2

12. Concentração Alveolar Mínima (CAM):

a. A CAM é definida como a concentração no nível alveolar em que 50%

dos pacientes não apresentam resposta a um estímulo doloroso. Originalmente o estímulo utilizado para esta determinação foi a incisão cirúrgica da pele (EGER II).

b. A CAM pode ser considerada como equivalente a ED50 dos anestésicos volatéis sendo utilizada para comparar a potência entre tais fármacos.

c. A CAM varia entre espécies e dentro de uma mesma espécie varia de acordo com a idade, temperatura, associação com outros anestésicos injetáveis, com a MPA, estado nutricional, prenhez e doenças metabólicas.

d. Quanto menor a CAM maior a potência do anestésico volátil. e. Valores da CAM (%) nas espécies domésticas: Anestésico Humanos Canino Felino Eqüino Média Metoxiflurano 0,16 0,23 0,27 0,22 0,25 Halotano 0,77 0,87 1,1 0,88 0,9 Isoflurano 1,15 1,28 1,61 1,31 1,3 Sevoflurano 2,0 2,1 2,6 2,31 2,1 Óxido Nitroso 101 200 250 190 200 Desflurano 7,25 7,20 9,8 9,0 8,5 f. A profundidade anestésica está diretamente relacionada a CAM utilizada:

i. 1 X CAM – Anestesia superficial ii. 1,5 X CAM – Anestesia cirúrgica

iii. 2,0 X CAM – Anestesia profunda

Fármacos e Gases Anestésicos Inalatórios (Voláteis):

A anestesia geral com anestésicos voláteis e gases anestésicos está indicada nos casos em que o procedimento anestésico, cirúrgico ou diagnóstico for superior a 30 minutos ou requerer um controle mais preciso da profundidade anestésica. Existem diversos fármacos anestésicos inalatórios que de forma geral estão no estado líquido e obrigatoriamente devem ser vaporizados (daí a necessidade de um vaporizador) para a administração no paciente. Um anestésico inalatório se administrado na forma líquida produz o óbito do animal.

A anestesia geral inalatória é mais onerosa que a injetável, mas apresenta a vantagem de ser mais segura pelo fato de se poder controlar a profundidade anestésica mais facilmente e pelo fornecimento de oxigênio concomitantemente ao anestésico volátil. O anestesista deve estar familiarizado com a farmacologia dos anestésicos voláteis, bem como suas característas físicas e químicas e com o funcionamento e manutenção dos aparelhos de anestesia e monitoração. 1. Gases Anestésicos: Existem alguns gases anestésicos disponíveis embora o óxido nitroso seja o mais amplamente utilizado em anestesiologia. Outros gases como o ciclopropano foram abandonados por suas características explosivas. 1.1 – Óxido Nitroso (N2O)

a. Propriedades Gerais: O óxido nitroso é um gás facilmente compressível a temperatura ambiente e sob 30-50 atmosferas de pressão transforma-se em líquido. O óxido nitroso por ser extremamente volátil não necessita de vaporizador retornando ao estago gasoso tão logo é liberado do cilindro. É comercializado em cilindros como o oxigênio e necessita de um fluxômetro específico para ser utilizado. Os gases médicos são codificados por cores e o N2O é identificado com a cor azul. Todos os equipamentos e conexões para este gás serão sempre desta cor (azul).

b. Efeitos no SNC: O N2O é um analgésico fraco produzindo depressão dp córtex cerebral. No caso de ser utilizado em uma mistura de gases com O2 pode produzir hipóxia se a concentração de O2 for a inferior a 33% da mistura.

c. Efeitos Cardiovasculares: Geralmente não produz depressão da função cardiovascular exceto na presença de hipoxemia. A FC, débito cardíaco e pressão arterial não são alteradas. Também não ocorre sensibilização do miocárdio ás catecolaminas.

d. Efeitos Respiratórios: Não é irritante para as vias respiratórias e não deprime a ventilação. Pode ocorrer hipoxemia por difusão quando o N2O for administrado sem O2 ou quando o % de O2 da mistura for inferior a 33%.

e. Efeitos Gastro-Intestinais: Somente ocorrem efeitos importantes quando ocorre hipóxia. Os principais orgãos afetados são o baço, estômago e intestinos.

f. Efeitos no Útero: O N2O atravessa a barreira placentária rapidamente mas não deprime os fetos acentuadamente. Deve-se contudo evitar a ocorrência de hipóxia pois esta sim pode ser deletéria para os fetos.

g. Efeitos Musculares: O N2O não produz relaxamento muscular acentuado e não potencializa outros relaxantes musculares.

h. Absorção e Excreção: 1. Rapidamente atravessa a membrana alveolar por ser pouco

solúvel no sangue (coeficiente de partição sangue:gás = 0,45). 2. Ampla difusão em cavidades fechadas: O N2O é cerca de 30

vezes mais solúvel no sangue que o nitrogênio. Quando o N2O é utilizado em alta concentração (>50%) este vai difundir-se para as cavidades que contenham gás ou ar (alças intestinais obstruídas, pneumotórax, sinus pararnasais obstruídos) mais rapidamente que o nitrogênio irá deixá-las. Ocorre assim acúmulo de gases e aumento de pressão no interior das cavidades. Nos casos de pneumotórax pode ocorrer dificuldade respiratória severa.

3. Hipóxia por Difusão: Por ser muito pouco solúvel o N2O rapidamente deixa o meio intravascular (sangue) e passa para a luz alveolar produzindo a diluição do O2 alveolar causando hipoxemia. Ao final da anestesia esta hipoxemia é evitada interrompendo-se o fornecimento de N2O 10 minutos antes do final da anestesia e ventilando-se o animal com fluxos altos de O2 (50 a 100ml/kg/min).

1.2 - Uso Clínico do Óxido Nitroso

a. O óxido nitroso é utilizado especificamente como auxiliar na anestesia volátil por

sua característica física de baixa solubilidade sangüínea. Esta característica produz o chamado efeito do segundo gás, aumentando a concentração alveolar do anestésico volátil utilizado concomitantemente (halotano, isoflurano). O efeito do seundo gás é importante pois mantém a profundidade anestésica constante e no início da anestesia o paciente atinge o Plano 2 do estágio III mais rapidamente. O efeito analgésico do N2O apesar de mínimo, auxilia no controle da dor no período transoperatorio.

b. Por ser um gás anestésico, o controle do fluxo de N2O é realizado com fluxomêtro específico do aparelho de anestesia. Assim, no início do procedimento utiliza-se uma relação 2:1 (66% de N20 e 33% de O2). Após estabilização do paciente, esta relação pode ser de 1:1 (50% N2O e 50% O2).

2. Anestésicos Inalatórios (voláteis):

Os anestésicos inalatórios são líquidos a temperatura ambiente que necessitam ser volatizados através de equipamento específico chamado vaporizador. Também é necessária a utilização de um gás diluente que em geral é o O2. Os anestésicos voláteis são derivados halogenados (presença na molécular do anestésico de um átomo de flúor, cloro, bromo ou iodo) sendo alifáticos (halotano) ou éteres (isoflurano, sevoflurano, desflurano, enflurano, metoxiflurano). 2.1 – Halotano

a. Propriedades Gerais: O halotano é facilmente decomposto quando exposto a luz, sendo necessário conservá-lo em frascos escuros. Necessita também de um estabilizante (TIMOL).

b. Efeitos no SNC: Produz depressão acentuada do SNC dose dependente, incluindo os centros termo-reguladores produzindo hipotermia grave em animais que não são aquecidos no transoperatório. Não ocorre excitação do SNC.

c. Efeitos Respiratórios: Ocorre depressão acentuada da respiração, podendo ocorrer

apnéia quando concentrações elevadas são utilizadas (> 3V%) ou quando foram empregados opióides na MPA ou derivados do ácido barbitúrico para inducão anestésica. O efeito depressor respiratório é mais pronunciado em ruminantes. O halotano tem um odor adocidado, não irritante para as vias aéreas.

d. Efeitos Cardiovasculares: É Talvez o anestésico inalatório com maior potencial

depressor para a função cardiovascular. Ocorre depressão da contração do miocárdio, vasodilatação periférica, redução da FC, resultando em hipotensão grave quando é utilizado em concentrações acima de 1,5V%, principalmente quando a acepromazina tenha sido utilizada na MPA. Outro efeito cardiovascular importante do halotano é a sensibilização do miocárdio as catecolaminas, ocorrendo arritmias de orígem ventricular, principalmente as extra-sístoles ou CVP (contrações ventriculares prematuras). Estas arritmias são mais freqüentes quando ocorre acidose e hipóxia pois estas são causas de estimulação simpática e liberação de catecolaminas. O uso de epinefrina exógena também pode desencadear arritmias cardíacas em animais anestesiados com halotano.

e. Efeitos Gastro-Intestinais: Em geral a motilidade e tonus muscular do trato GI ficam diminuídos embora a ocorrência de hipomotilidade importante seja rara. Os efeitos hepáticos podem ser graves em seres humanos (hepatite fatal pós-anestésica). Acredita-se que a biotransformação do halotano em metabólitos hepatotóxicos pode produzir hipersensibilidade, principalmente em pacientes que foram previamente expostos ao anestésico. Por esse motivo animais anestesiados com halotano não devem ser submetidos a este tipo de anestesia dentro de intervalos menores que 6 meses. Deve-se também evitar o halotano em animais portadores de doenças hepáticas.

f. Efeitos Renais: A nefrotoxicidade somente ocorre quando ocorre hipotensão

acentuada durante o procedimento anestésico (pressão arterial média inferior a 70 mmHg).

g. Sistema músculo-esquelético: O halotano produz relaxamento muscular moderado

por bloqueio da captação de cálcio para o meio intracelular.

h. Efeitos uterinos: Ocorre diminuição do tonus uterino e a involução pós-parto é retardada. Ocorre transferência rápida pela placenta e depressão fetal se o tempo de retirada dos fetos for prolongado ou se concentrações altas forem utilizadas.

i. Absorção, Eliminação e Excreção: A absorção ocorre rapidamente pelos

pulmões. Aproximadamente 12% do halotano inspirado sofre metabolização hepática. Após metabolização são formados radicais brometo e cloredo e ácido trifluoro-acético que são excretados por via urinária. Teóricamente estes radicais e o ácido trifluoro-acético são nefro e hepatotóxidos, embora não exista comprovação clínica ou laboratorial destes efeitos.

2.1.1 - Uso Clínico do Halotano

a. Indução Anestésica: A indução anestésica pode ser obtida com o próprio halotano utilizando-se máscara facial ou com anestésicos injetáveis como propofol ou quetamina/midazolam ou diazepam. O tiopental pode ser utilizado embora com cuidado pois a combinação de tiopental sódico e halotano pode produzir arritmias cardíacas graves. Quando utilizado com máscara facial, a concentração (V%) do halotano deve ser de 3 V% inicialmente até a obtenção da indução anestésica, devendo-se reduzir a concentração em 0,5 V% até cerca de 1,0-1,5 V%. Após indução com agentes injetáveis, inicialmente utiliza-se 2,0 V% no vaporizador e depois reduz-se para 1,0-1,5 V% em pequenos animais. Em grandes animais obrigatoriamente deve-se induzir a anestesia com agentes injetáveis e após iniciar o halotano em 4-5 V% e reduzir a concentração em 0,5 V% de 10 em 10 minutos até a manutenção em 1,5-2,0 V%.

b. Contra-indicações: O halotano deve ser evitado em animais geriátricos (com mais de 10 anos de idade) pelos seus efeitos depressores cardiovasculares. Estes animais já têm suas reservas cardíacas diminuidas em função da idade e o halotano compromete esta função nestes pacientes. Outro caso em que se deve

evitar o halotano são os animais cardiopatas sejam aqueles que sofrem de arritmias cardíacas, insuficiências valvulares ou disfunção miocárdica. O efeito arritmogênico do halotano associado ao seu efeito depressor da contração miocárdica também contra-indicam seu uso nestes animais. Nos pacientes em que o halotano foi utilizado recentemente (4 a 6 semanas) deve-se evitar o halotano caso estes animais necessitem de outra intervenção anestésica.

2.2 – Isoflurano

a. Propriedades Gerais: É um isômero do enflurano contendo íons flúor e bromo, sendo estável e não necessitando de conservante como o halotano.

b. Efeitos no Sistema Nervoso Central: Produz depressão generalizada do SNC à semelhança do halotano. Diferente do enflurano que pode causar convulsões em animais e não é utilizado, o isoflurano não produz este efeito.

c. Efeitos Respiratórios: Produz depressão respiratória mais profunda que o halotano, podendo causar apnéia. O volume corrente pulmonar e a freqüência respiratórias diminuem. Seu odor pungente pode produzir o acúmulo de secreções nas vias respiratórias e apnéia em filhotes quando se utiliza indução por máscara.

d. Efeitos Cardiovasculares: Ocorre alguma depressão, embora em menor intensidade do que a produzida pelo halotano. Não ocorrem arritmias cardíacas como com halotano e a força de contração do miocárdio é mantida embora o débito cardíaco possa ser reduzido levemente. Em termos gerais o isoflurano é o anestésico volátil de escolha nos pacientes cardiopatas. Pode ocorrer hipotensão arterial significativa pelo efeito dilatador periférico potente, principalmente em doses elevada.

e. Efeitos Gastrointestinais: Reduz a motilidade intestinal e a contração da musculatura lisa. Não produz hepatotoxicidade pois é minimamente metabolizado (<0,25%).

f. Efeitos Renais: Não ocorre alteração da função renal. g. Efeitos Músculo-esqueléticos: Produz relaxamento muscular acentuado superior

ao halotano. h. Efeitos Uterinos: Atravessa a placenta e atinge os fetos, mas assim que estes

começam a respirar o isoflurano é rapidamente, sendo superior em cesarianas do que o halotano.

i. Absorção, Eliminação e Excreção: O isoflurano é rapidamente transferido do espaço alveolar para os capilares alveolares e atinge o SNC também rapidamente. Esta transferência é mais rápida que com halotano, portanto a indução e manutenção anestésicas são mais rápidas. Este fato deve-se a menor solubilidade sangüínea do isoflurano. O metabolismo pode ser considerado como mínimo e portanto o anestésico é considerado como inerte.

2.2.1 – Uso clínico do Isoflurano a. Indução com máscara facial: Pode-se fazer a indução com máscara facial ou

câmara anestésica iniciando-se com doses de 3-5 V%. Após 10 minutos reduzir a concentração pela metade (1,5-2,5 V%) pois o anestésico é extremamente potente.

b. Indução com Anestésicos Injetáveis: Após indução com anestésicos injetáveis inicia-se o isoflurano em 3V% e reduz-se 0,5 V% de 10 em 10 minutos até 2 V%. Pode-se utilizar o propofol, quetamina ou tiopental pois o isoflurano não é arritmogênico como o halotano. Em grandes animais é o agente de escolha nos casos de cólica em eqüinos. Após indução com agentes injetáveis, inicia-se o isoflurano a 5 V% com fluxo de oxigênio de 10 L/minuto. Apís estabilização do plano anestésico, reduz-se a concentração em 0,5 V% de 10/10 minutos até 2,5-3,0 V% para manutenção.

2.3 – Sevoflurano a. Propriedades Gerais: O sevoflurano é um éter isoproprílico fluorinado, bastante

estável que não requer conservante à semelhança ao isoflurano. Pode tornar-se reativo com a cal sodada e por isso produzir compostos com flúor que teóricamente poderiam ser nefrotóxicos se absorvidos em concentrações elevadas ( > 100 ppm).

b. Efeitos no SNC: Depressão generalizada do SNC. Por ter um coeficiente de solubilidade no sangue muito baixo, atinge o SNC mais rapidamente que o isoflurano e o halotano. Por isso a indução anestésica é rápida e pode ocorrer rigidez muscular em alguns animais.

c. Efeitos Respiratórios: Produz indução rápida com máscara e é o agente ideal para esta técnica pois não produz irritação das vias aéreas. Pode produzir depressão profunda da respiração pois por ser pouco solúvel sangue, atinge o SNC muito rapidamente deprimindo o centro respiratório, podendo ocorrer apnéia.

d. Efeitos Cardiovasculares: Efeito semelhante ao isoflurano. A contração miocárdica e o débito cardíaco se mantêm. Pode produzir hipotensão severa rapidamente por ser um anestésico potente (baixa solubilidade).\

e. Efeitos Gastrintestinais: Não ocorre hepatotoxicidade ou outros efeitos importantes.

f. Efeitos Renais: O sevoflurane pode ter efeito tóxico renal pela produção de olefinas chamadas compostos “A”, que é produzido quando o sevoflurane reage com a cal sodada do filtro circular do aparelho de anestesia. Esta substância quando produzida em concentrações acima de 100 ppm pode produzir lesão renal.

g. Efeitos músculo-esqueléticos: Excelente relaxamento muscular semelhante ao isoflurano.

h. Efeitos uterinos e no feto: Não produz depressão fetal importante pois é rapidamente eliminado quando o feto assume a respiração pulmonar.

i. Metabolismo e Eliminação: O sevoflurano é cerca de 3% metabolizado o que reduz os riscos de efeitos tóxicos e garante rápida eliminação.

2.3.1 – Uso clínico do Sevoflurano a. Indução com máscara: Por não possuir odor acentuado e ser muito potente, é o

agente de escolha para esta ténica. Exatamente por ser muito potente, somente deve ser utilizado em vaporizador calibrado para sevoflurane ou enflurane (os dois anestésicos tem a mesma pressão de vapor = 170 mm Hg). Para indução por máscara ou câmara anestésica, iniciar com concentrações de 3-5 V% em fluxo de oxigênio superior a 700 ml/minuto (evita o acúmulo de composto “A”). Após 5 MINUTOS, reduzir para 2 V% pois o animal rapidamente estará induzido.

b. Indução com anestésicos Injetáveis: Após a indução com propofol, tiopental ou quetamina, iniciar o sevoflurano em concentrações de 2-4 V% em pequenos animais e 5 V% em grandes. Após 5 minutos reduzir para 2 V% em pequenos e 3 V% em grandes.

2.4 - Desflurano

a. Propriedades Gerais: O desflurano é um anestésico inalatório que tem

características físico-químicas muito peculiares, principalmente o fator de ter uma pressão de vapor muito alta (660 mmHg) e um ponto de ebulição muito baixo (20o C) e coeficiente de solubilidade no sangue de 0,42 (semelhante ao N2O). Sua potência é baixa, mas como pode produzir altas concentrações somente pode ser vaporizado em vaporizador específico para desflurane.

b. Efeitos Respiratórios e Cardiovasculares: Produz depressão destas funções que é dose dependente e semelhante ao isoflurano.

c. Metabolismo e Eliminação: Não ocorre metabolismo e a eliminação é somente por via pulmonar. Os riscos de toxicidade são mínimos. Não ocorre reação com a cal sodada semelhante ao sevoflurano. Por seu custo elevado, a utilização de desflurano em animais está reservada as pesquisas científicas.

PROTOCOLOS DE ANESTESIA GERAL VOLÁTIL EM ANIMAIS

Qualquer que seja a técnica selecionada ou a espécie animal, antes da condução da

anestesia geral inalatória, os equipamentos e materiais a serem utilizados devem ser selecionados e verificados quanto ao seu funcionamento adequado.

1. Fonte de O2: A fonte de O2 deve ser verificada em relação ao volume

contido no cilindro que deve ser calculado através do conhecimento da capacidade do cilinfro em litros e a pressão no cilindro (Kgf/cm2).

2. Laringoscópio: Para caninos, felinos, suínos e pequenos ruminantes. 3. Tubos traqueais: Selecionar dois tudos de acordo com o peso corporal

do animal e checar a integridade do balonete. 4. Sistema anestésico: Selecionar previamente e testar para verificar se

não existe vazamento. 5. Drogas anestésicas e de emergência: Selecionar previamente o

protocolo anestésico e ter acesso rápido a drogas de emergência tais como adrenalina (1mg/5kg de peso corporal) e atropina.

6. Vaporizador: Verificar se o vaporizador está carregado com o anestésico que se pretende utilizar.

Caninos: a. Animais de categoria III ou IV:

1. Indução anestésica sem MPA: quetamina 6,0mg/kg + diazepam ou

midazolam 0,2mg/kg IV ou propofol 2. Manutenção anestésica: Isoflurano ou halotano + Fentanil 0,002mg/kg IV

30/30 minutos ou butorfanol 0,1mg/kg IV 30/30 minutos.

b. Cesarianas:

b.1 1. Indução com propofol 6mg/kg IV sem MPA 2. Manutenção com isoflurano ou halotano + Fentanil 0,002mg/kg IV 30/30

minutos ou butorfanol 0,1mg/kg IV 30/30 minutos. b.2

1. Indução com Quetamina 6mg/kg IV + Midazolam ou diazepam 0,2mg/kg IV

2. Manutenção com isoflurano ou halotano + Fentanil 0,002mg/kg IV 30/30 minutos ou butorfanol 0,1mg/kg IV 30/30 minutos

c. Animais de categoria I ou II:

1. Sedar ou tranqüilizar os animais: acepromazina 0,1mg/kg IM ou

acepromazina 0,05mg/kg + butorfanol 0,4mg/kg + atropina 0,044mg/kg IM

2. Induzir a anestesia: Quetamina 6mg/kg + diazepam ou midazolam 0,2mg/kg IV

3. Intubação traqueal 4. Manutenção anestésica: Halotano 2-3 V% até redução para 1,0-1,5 V%

Felinos a. Animais de categoria III ou IV:

1. Indução anestésica sem MPA: quetamina 6,0mg/kg + diazepam ou midazolam 0,2mg/kg IV ou propofol

2. Manutenção anestésica: Isoflurano ou halotano + Fentanil 0,002mg/kg IV 30/30 minutos ou butorfanol 0,1mg/kg IV 30/30 minutos.

d. Cesarianas:

b.1 1. Indução com propofol 6mg/kg IV sem MPA 2. Manutenção com isoflurano ou halotano + Fentanil 0,002mg/kg IV 30/30

minutos ou butorfanol 0,1mg/kg IV 30/30 minutos. b.2

1. Indução com Quetamina 6mg/kg IV + Midazolam ou diazepam 0,2mg/kg IV

2. Manutenção com isoflurano ou halotano + Fentanil 0,002mg/kg IV 30/30 minutos ou butorfanol 0,1mg/kg IV 30/30 minutos

e. Animais de categoria I ou II:

1. Sedar os animais: quetamina 6mg/kg IM + butorfanol 0,4mg/kg IM + atropina 0,044mg/kg IM ou xilazina 1,0mg/kg IM + Atropina 0,044mg/kg IM + quetamina 6mg/kg IM

2. Induzir a anestesia: Quetamina 4mg/kg + diazepam ou midazolam 0,1mg/kg IV

3. Intubação traqueal 4. Manutenção anestésica: Halotano 2,0 V% até redução para 1,0-1,5 V%

Eqüinos ou Bovinos

a. Cesarianas: 1. Sedação com xilazina 0,5mg/kg IV + butorfanol 0,02mg/kg IV (animais

mais nervosos) 2. Indução com quetamina 2,2mg/kg IV + midazolam 0,05mg/kg IV 3. Manutenção com isoflurano 5 V% em 10 litros/minuto de O2 no primeiros

10 minutos. Após, reduzir a concentração 0,5 V% de 10 em 10 minutos até estabilizar em 2,0 a 2,5 V%.

b. Animais Hígidos (ASA I, II ou III) ou emergência (ASA IV E):

1. Sedação (obrigatória!!!) com xilazina 1,0mg/kg ou romifidina 0,08mg/kg

IV 2. Cateterização venosa (jugular) 3. Indução anestésica com tiletamina-zolazepam 1,1mg/kg IV ou quetamina

2,2mg/kg IV + diazepam ou midazolam 0,05mg/kg IV 4. Manutenção com halotano ou isoflurano 5 V% em 10 litros/minuto de O2

no primeiros 10 minutos. Após, reduzir a concentração 0,5 V% de 10 em 10 minutos até estabilizar em 1,5 a 2,0 V% para o halotano e 2,0 a 2,5 V% para o isoflurano.

Suínos

1. Sedação (obrigatória!!!) com tiletamina-zolazepam 5mg/kg IM 2. Cateterização da veia auricular 3. Intubação traqueal: sempre difícil no suínos (rever a técnica!!!) 4. Indução com tiopental sódico 5mg/kg IV 5. Manutenção com isoflurano 3 V% em 3-5 litros/minuto de O2 no

primeiros 10 minutos. Após, reduzir a concentração 0,5 V% de 10 em 10 minutos até estabilizar em 2,0 a 2,5 V%.

Obs: Os suínos são bastante propensos a arritmias cardíacas e o halotano deve ser evitado sempre que possível. Outro problema com o halotano é a ocorrência da hipertermia maligna uma forma de desequilíbrio do metabolismo celular que geralmente leva ao óbtido do animal. Quando o halotano for a única opção viável, obter a indução anestésica com quetamina-diazepam (6mg/kg + 0,2mg/kg IV) ou tiletamina-zolazepam (1mg/kg IV)

CAPÍTULO 8 – ANESTESIA LOCAL E REGIONAL

Um grande número de técnicas de anestesia local e regional podem ser utilizadas para a produção de condições adequadas para a realização de procedimentos cirúrgicos e como técnicas analgésicas pós-operatórias. Estas técnicas podem ser combinadas ou não a sedativos e anestesia geral para a produção de condições próprias. A grande vantagem da anestesia local é o número reduzido de efeitos indesejáveis principalmente em relação as funções fisiológicas. Uma das características desejáveis dos anestésicos locais é o retorno funcional normal após seu efeito sobre o sistema nervoso. Para a seleção dos fármacos a serem utilizados e das técnicas mais adequadas, aspectos farmacológicos importantes tais como potência, período de início de ação, toxicidade e tempo de efeito devem ser considerados. As complicações mais comuns são decorrentes de falhas na técnica empregada e efeitos tóxicos. O treinamento das técnicas é fundamental para obtenção de um maior percentual de sucesso. Os efeitos tóxicos são diminuídos com o uso de fármacos cuidadosamente selecionados para o procedimento e atenção para as doses utilizadas e vias de administração. 8.1 - Farmacologia dos Agentes Utilizados para a Anestesia Local e Regional 8.1.2 – Anestésicos Locais

Os anestésicos locais são classificados em dois grupos principais, as aminoamidas e os aminoésteres. Os anestésicos locais produzem seus efeitos diminuindo a permeabilidade das membranas celulares das fibras nervosas ao sódio. O bloqueio da neurotransmissão decorrente da redução do influxo de sódio, bloqueia a formação e/ou propagação do potencial de ação nas fibras nervosas sensoriais e motoras.

Quimicamente, a molécula dos anestésicos locais é formada por um anel benzeno (grupo aromático) ligado a uma amina terciária através de uma ligação amino intermediária. Os aminoésteres possuem uma ligação éster entre o anel benzeno e a amina terminal, enquanto os aminoamidas possuem uma ligação amida. Os ésteres são hidrolizados no plasma por pseudocolinesterases enquanto que as amidas necessitam de metabolismo hepático. O ácido para-aminobenzóico é um produto do metabolismo dos ésteres que pode causar reação alérgica em seres humanos. O metabolismo das amidas não produz metabólitos tóxicos. Os ésteres são instáveis em solução enquanto que as amidas são estáveis.

O anel benzeno (aromático) confere características lipofílicas aos anestésicos locais. As caraterísticas lipofílicas destas moléculas facilita o acoplamento do fármaco às membranas celulares e confere a potência dos agentes. Quanto mais lipofílico for o fármaco mais potente este será. A amina terciária é hidrofílica e é esta porção da

molécula que estabelece o pKa da solução. O pKa é o pH no qual as partes ionizada e não-ionizada de um produto químico são iguais (50%:50%). A equação de Henderson-Hasselbach descreve esta relação:

log forma catiônica = pKa - pH

não-ionizada

A forma não-ionizada é a única que rapidamente produz efeito clínico por sua penetração e difusão rápidas nas membranas celulares. Os receptores de membrana celular para os anestésicos locais não são externos e um pH mais alcalino facilita seus efeitos farmacológicos. O pKa dos anestésicos locais varia de 8-9. Assim, a forma ideal que seria a forma não-ionizada lipofílica, dificilmente existe em pH fisiológico de 7,4. Outra característica importante dos anestésicos locais é a capacidade de ligação a proteínas plasmáticas. Uma maior ligação a proteínas plasmáticas significa maior tempo de efeito. 8.1.3 – Mecanismo de Ação

Os anestésicos locais inibem a formação e/ou propagação (condução) dos impulsos nervosos. O local de ação dos anestésicos locais parece ser os canais de sódio na membrana celular.

Após acoplado aos receptores na membrana lipídica, os anestésicos locais impedem o influxo de sódio. Os receptores para os anestésicos locais estariam localizados proximamente aos canais de sódio. O efeito final é a lenta despolarização da membrana celular impedindo a formação do potencial de ação. Potência dos Anestésicos Locais O principal determinante da potência destes fármacos é a lipossolubilidade. O tamanho da molécula também parece influenciar. Os fatores intrínsecos não são os únicos a interferir com a potência dos fármacos. Assim, características anatômicas e fisiológicas também interferem. A hidrossolubilidade também tem papel importante já que a difusibilidade tecidual é dependente da solubilidade em água. Início de Efeito O tempo de início de efeito está relacionado com as características físico-químicas e com a concentração utilizada. Quanto maior a concentração do fármaco, mais rapidamente o efeito ocorre. A fração não-ionizada parece ser um fator bastante importante para um rápido início de efeito o que pode explicar por que a lidocaína atua rapidamente quando comparada a bupivacaína, embora a bupivacaína seja mais lipossolúvel. Duração do Efeito O tempo de duração de efeito dos anestésicos locais está relacionado não somente as características intrínsecas dos anestésicos locais sobre as terminações nervosas como também sobre os vasos sangüíneos. Todos os agentes têm um efeito bifásico na musculatura lisa dos vasos. A vasodilatação acentuada pode aumentar a velocidade de retirada do fármaco do seu local de ação. Seletividade de Efeito (sensitividade aos anestésicos locais) Os anestésicos locais produzem efeito seletivo preferencial sobre determinadas fibras nervosas. O diâmetro e comprimento das fibras e localização anatômica parecem interferir, assim como o tipo de fibra e o tempo para ocorrer o equilíbrio entre o fármaco e o tecido infiltrado. Em vivo as fibras de menor diâmetro são mais susceptíveis do que as fibras de maior diâmetro. A mielinização das fibras também interfere pois as fibras mielinizadas são bloqueadas mais rapidamente. Assim, as fibras B e C são bloqueadas mais rapidamente do que as fibras A delta. Isto significa que a dor (fibras sensitivas) é bloqueada mais precocemente do que a atividade motora. Ajuste de pH x Efeitos dos Anestésicos Locais A adição de NaHCO3 aos anestésicos locais produz um efeito mais rápido pois o aumento do pH da solução faz com que a concentração de fármaco não-ionizado aumente, o que aumenta a difusão do anestésico nos tecidos.

Metabolismo e Excreção A principal via metabólica para os anestésicos locais (ésteres ou amidas) é a hidrólise metabólica. Os ésteres são metabolizados por pseudocolinesterases no plasma e são excretados. As amidas são hidrolizadas mais lentamente ou não são hidrolizadas. A lidocaína somente é hidrolizada apóa perder o radical etil. A bupivacaína somente é metabolizada por conjugação ao ácido glicorônico no fígado. A dealquilação é outra forma de metabolismo dos anestésicos locais que ocorre no fígado. Os metabólitos ou a drgoa-mãe são excretados por via renal. Como os anestésicos locais contêm radicais amino que são alcalinos, a eliminação é mais eficiente na urina com pH ácido pois a ionização é maior. Toxicidade e Efeitos Adversos Os efeitos adversos são raros com o uso de anestésicos locais. Geralmente a sobre-dosagem é responsável por efeitos adversos. Quando o fármaco é injetado por via venosa ou arterial os riscos são maiores. A intoxicação sistêmica ocorre quando a concentração plasmática se eleva. Os sistemas mais afetados são o nervoso e o cardiovascular. A toxicidade do sistema nervoso central inicialmente produz excitação, mioclonias, convulsões e depois depressão, coma e parada respiratória. A fase excitatória ocorre pela depressão da neurotransmissão inbitória no SNC (GABA). Acredita-se que doses de procaina de 35mg/kg, bupivacaína de 5mg/kg e lidocaína de 9mg/kg são tóxicas para a maioria das espécie domésticas. Existe uma relação inversa entre a PaCO2 e o pH arterial e a ocorrência de convulsões, provavelmente em razão do aumento do fluxo sangüíneo cerebral ou da redução da ligação às proteínas plasmáticas. A toxicidade cardiovascular ocorre por efeitos periféricos (vasculatura) e no miocárdio. Ocorre vasodilatação periférica e hipotensão por ação sobre a musculatura lisa dos vasos (relaxamento). Os efeitos sobre o miocárdio são eletrofisiológicos (redução na despolarização e a ocorrência de bradicardia e outras arritmias como fibrilação cardíaca) e mecânicos (redução da contratilidade do miocárdio e redução do débito cardíaco). Outros efeitos como metahemoglobinemia podem ocorrer principalmente através dos produtos do metabolismo de soluções que contenham metilparabeno como conservante (ésteres). Algumas reações alérgicas podem ocorrer com aminoesteres como a procaína embora as aminoamidas não produzam tais reações.