DPOCDoença Pulmonar Obstrutiva Crônica

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica vem tendo um grande destaque no meio médico nos últimos

anos em vista da tomada de consciência da sua importância como fator de morbidade e mortalidade.

No Brasil, ela já ocupa a 5ª posição em causa de morte e 290 mil pacientes são internados

anualmente, trazendo um gasto enorme ao Sistema de Saúde do país. Tão importante quanto os gastos diretos são os gastos indiretos, computados como

dias perdidos de trabalho, aposentadorias precoces, morte prematura e sofrimento familiar e social.

DPOC

• DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) é um espectro de doenças que inclui a bronquite crônica (estreitamento das vias aéreas

e paralisação da atividade dos cílios) e o enfisema (danos irreversíveis nos alvéolos).

• O cigarro é responsável pela imensa maioria dos casos. A constante exposição a elementos irritantes, como poeira, poluentes do ar e

vapores químicos, também pode contribuir para o aparecimento da doença.

Diagnóstico

A tosse é o sintoma mais encontrado, pode ser diária ou intermitente e pode preceder a dispnéia ou aparecer simultaneamente a ela. O aparecimento da tosse no fumante é tão freqüente que muitos

pacientes não a percebem como sintomas de doença, considerando-a como o “pigarro do fumante”. A tosse produtiva ocorre em

aproximadamente 50% dos fumantes. A dispnéia é o principal sintoma associado à incapacidade, redução da qualidade de vida e pior

prognóstico. É geralmente progressiva com a evolução da doença. Muitos pacientes só referem a dispnéia numa fase mais avançada da

doença, pois atribuem parte da incapacidade física ao envelhecimento e à falta de condicionamento físico.

Sintomas• A DPOC é uma doença insidiosa de instalação lenta. Geralmente, o

primeiro sintoma é uma discreta falta de ar (dispneia) associada a esforços como subir escadas, andar depressa ou praticar atividades

esportivas. Com o passar do tempo, a falta de ar vai se tornando mais intensa e é provocada por esforços cada vez menores. Nas fases mais avançadas, a falta de ar se manifesta mesmo com o

doente em repouso e agrava-se muito diante das atividades mais corriqueiras. Tosse produtiva e encurtamento da respiração são sintomas que também podem estar presentes nos quadros de

doenças pulmonares obstrutivas.

O índice de dispnéia do MRC (Medical Research Council) apresenta boa correlação com o prognóstico da DPOC.

Índice de dispnéia modificado do MRC

0 – Tenho falta de ar ao realizar exercício intenso.

1 – Tenho falta de ar quando apresso o meu passo, ou subo escadas ou ladeira.

2 – Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo, ou ando mais devagar que outras pessoas de minha idade.

3 – Preciso parar muitas vezes devido à falta de ar quando ando perto de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano.

4 – Sinto tanta falta de ar que não saio de casa, ou preciso de ajuda para me vestir ou tomar banho sozinho.

A alfa 1 antitripsina (A1-AT) é uma enzima proteica (fig.1) codificada por um gene localizado no braço longo do cromossoma 14 – 14q –, região 31-32.3. É produzida no fígado e tem como função inibir a

elastase neutrofílica que, quando activa (a elastase neutrofílica), tem a capacidade de destruir o parênquima pulmonar através da hidrólise

das fibras de elastina. Esta destruição do parênquima pulmonar, resulta em limitação do fluxo de ar nos pulmões, portanto a deficiência

de A1-AT é um dos fatores determinantes na DPOC.

Cor pulmonale é o aumento do ventrículo direito secundário à pneumopatia, o qual provoca hipertensão arterial pulmonar, sucedida por insuficiência ventricular

direita. Segue-se insuficiência ventricular direita. Os achados são edema periférico, distensão das veias do pescoço, hepatomegalia e impulso paraesternal.

Condições indicativas de internação

• Insuficiência respiratória aguda grave

• aumento acentuado da dispnéia

• distúrbios de conduta ou hipersonolência

• incapacidade para se alimentar, dormir ou deambular

• Hipoxemia refratária, hipercapnia com acidose (comparar com gasometrias prévias do paciente)

• Complicações como embolia pulmonar, pneumonia ou pneumotórax • Insuficiência cardíaca descompensada ou descompensação de outra

condição associada, como diabetes

• Impossibilidade de realizar corretamente o tratamento ambulatorial, por falta de condição socioeconômica

• Obs. : Devem-se considerar ainda condições que possam exacerbar o paciente estável: • Necessidade de procedimentos invasivos como

broncoscopia, biópsia transbrônquica ou biópsia transparietal com agulha • Necessidade de realizar procedimentos médicos ou cirúrgicos que requeiram

o uso de hipnoanalgésicos, sedativos ou anestésicos

Tratamento• Parar de fumar é a única forma de impedir o declínio progressivo

da função respiratória. Chicletes, adesivos de nicotina e drogas antidepressivas como a bupropiona, associados a terapêuticas comportamentais, são de grande utilidade para tratamento da

dependência de nicotina nos portadores de DPOC.

• Drogas broncodilatadoras e os anticolinérgicos (CONTRAÇÃO) estão indicados para aliviar os sintomas associados à produção e

eliminação das secreções. Os derivados da cortisona por via inalatória podem ser úteis, mas seu uso prolongado pode provocar

efeitos indesejáveis.

• Diversos estudos demonstraram que, nos casos mais graves, o único tratamento médico capaz de aumentar a sobrevida dos

portadores da doença é a oxigenioterapia. Técnicas fisioterápicas de reabilitação respiratória aumentam a resistência aos esforços e

melhoram a qualidade de vida, mas aparentemente não prolongam a sobrevida.

Tratamento• Antibiótico: Em pacientes graves recomenda-se sempre a prescrição

de antibiótico, exceto se se identifica uma etiologia não-infecciosa. O tratamento antibiótico pode ser por via oral se o paciente o tolera.

Broncodilatador: • β-2-agonista de curta duração a cada 20 minutos -até 3 doses e, em seguida, de 4/4 horas até estabilização;

• Brometo de ipratrópio a cada 4 horas;

• Xantinas a critério médico.

• Corticóide: • Hidrocortisona ou metilprednisolona IV por até 72 horas, seguida de prednisona ou equivalente por via oral. Oxigênio: • Titular a oferta de O2 para manter SpO2 entre 90 e 92%. Ventilação

não-invasiva Ventilação invasiva:

• na falência ou contra-indicação de ventilação não-invasiva. Fisioterapia respiratória a ser avaliada individualmente.

Profº. Enf.º Diógenes Trevizan

Especialização em urgência e Emergência

Oxigenioterapia

A oxigenoterapia pode ser definida como a administração de oxigênio superior à encontrada na atmosfera com objetivo de minimizar o

déficit de oxigênio que o organismo está necessitando. O tratamento com diferentes dispositivos está vinculado ao grau de severidade da incapacidade respiratória que o paciente apresenta. Tem como papel principal prevenir ou aliviar a hipoxemia na vigência de má perfusão

tissular.

Catéter Nasal

Dispositivo ventilatório de baixo fluxo,no qual o volume corrente se mistura com o ar ambiente, e de baixa concentração de oxigênio, pois depende da velocidade do fluxo através do cateter, podendo chegar até no máximo de 44% de Fração Inspiratória de Oxigênio

(FiO²). A quantidade máxima ofertada de fluxo é de 6L/min., pois o cateter tem um diâmetro pequeno e, se ofertados valores maiores

que o recomendado, pode-se até lesar a mucosa nasal. Considerando a concentração O² no ar ambiente de 20%, a cada

litro de oxigênio ofertado, acrescenta-se aproximadamente 4% de FiO²:

Valores

• 1L/min. 24%

• 2L/min. 28%

• 3L/min. 32%

• 4L/min.36%

• 5L/min. 40%

• 6L/min. 44%

Indicação do Catéter Nasal

O cateter é indicado para pacientes que estão conscientes, com respiração espontânea e que apresentam leve desconforto

respiratório. A oferta por cateter nasal a 4L/min. É indicada em todo paciente que apresente Síndrome Coronariana Aguda.

Estudos sugerem que a implantação de oxigênio reduz a lesão isquêmica miocárdica. Apesar de não se conhecer o valor do O² na redução da morbidade e mortalidade, estudos tem demonstrado a redução na extensão da necrose e redução do infradesnivelamento

do segmento ST no infarto de parede anterior.

A manutenção do cateter vai depender da estabilização do quadro, ou aumento da gravidade, devendo o profissional evoluir para o dispositivo que forneçam oxigênio em maior concentração, caso

necessário.

Mascara Facial• Dispositivo ventilatório de fluxo intermediário, 6 a 10L/min., porém de fração inspiratória bastante variável , por apresentar

aberturas laterais, podendo atingir até 60% de FiO². Evitar fluxos abaixo de 6L/min. Porque podem causar riscos de reinalação de

CO². Utilizada em larga escala nas enfermarias de pacientes crônicos e pós- extubações. Na utilização desse dispositivo, deve-se estar atento à contaminação; rotineiramente retirar a água que

permanece na extensão da traquéia que liga a nebulização à máscara.

• O uso deste dispositivo requer que o paciente apresente respiração espontânea.

Mascara Facial

Máscara de Venturi

• O O² pressurizado passa através de um orifício reduzido, oferecendo pressões laterais subatmosféricas, permitindo que o ar

ambiente seja captado por determinado orifício.

• Diferente da máscara facial, na máscara de Venturi pode-se controlar precisamente as proporções de oxigênio inspirado ,

através dos conectores, peças intermediárias entre a máscara e o umidificador, e apresentam-se em frações inspiradas de 24% a

50%.

• Possui também uma peça que se encaixa no conector intermediário, em forma de copo, com uma entrada lateral na qual

pode ser acoplado um sistema de inalação ofertada com ar comprimido, com o intuito de manter a oferta de oxigênio

inalterada mesmo com o acréscimo da inalação, já que a maior indicação desse dispositivo é para pacientes com hipercapnia

crônica e hipoxemia moderada a grave, sugestivos de pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).

• Esses pacientes necessitam de controle rigoroso de oferta de oxigênio, pois altas concentrações podem produzir depressão

respiratória ;o aumento da PaO² bloqueia o efeito estimulador da hipoxemia nos centros respiratórios. Mesmo em casos de

suspeitas de estimulo ventilatório hipóxico em pacientes que apresentem disfunção respiratória, não suspender a oferta de oxigênio, apenas ajustar a fração inspirada e dar preferência a

iniciar com as frações mais baixas e ir ajustando de acordo com a saturação de oxigênio no oxímetro de pulso ou através dos gases

do sangue arterial.

• A máscara de Venturi nunca deve ser retirada para administração de inalação, e sim, o inalador ser acoplado à entrada lateral do conector da máscara. Este dispositivo só pode ser utilizado por

pacientes com ventilação espontânea.

Máscara de Venturi

Máscara Facial com Reservatório de Oxigênio

Dispositivo ventilatório de alta concentração, pode fornecer até 100% de oxigênio quando perfeitamente adaptado à face do paciente. Possui um reservatório acoplado à máscara. Cada aumento de 1Litro/min. No fluxo superior a 6L/min. Aumentará a concentração de oxigênio inspirado em 10%, isto é:

• 6L/min. 60% de FiO²

• 7L/min. 70% de FiO²

• 8L/min. 80% de FiO²

• 9L/min. 90% de FiO²

• 10L/min. 100% de FiO²

• Ajustar 10 a 15 L/min. de O² seco ao reservatório.

Indicação• Este dispositivo está indicado a pacientes que apresentem grave desconforto respiratório, necessitando de altas concentrações de

oxigênio, mas que mantenham, responsivos e com ventilação espontânea, em casos de intervenções agudas, com o intuito de

produzirem um rápido efeito clínico, evitando-se intubação traqueal. Ou mesmo em situações emque há indicação relativa

para intubação, mas existe uma barreira física para realizar o procedimento, como trauma craniano, afogamento.