Apresentação: Giovanni de P. Uzuelli Larissa Del Bianco Morgana Lima Maia Thiago Vilela Castro...

Apresentação: Giovanni de P. Uzuelli Larissa Del Bianco Morgana Lima MaiaThiago Vilela Castro

Preditores de falha do CPAPnasal precoce e efeitos de vários critérios de intubação na taxa de ventilação mecânica nos recém-nascidos pré-termos

menores que 29 semanas de idade gestacional

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343−F347.

Coordenação: Paulo R. Margotto Brasília, 31 de agosto de 2011

A ventilação mecânica ou nCPAP pode ser usado como suporte respiratório inicial em recém-nascidos (RN) prematuros.

Taxas semelhantes de displasia broncopulmonar (DBP) ou morte foram demonstradas com os dois métodos.

Embora nCPAP ajude a evitar a ventilação mecânica, algumas crianças precisarão de intubação e surfactante subsequentes.Os últimos trabalhos publicados sobre esse

assunto não mostraram superioridade da terapia com surfactante em comparação ao

CPAP nasal.

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343−F347. doi:10.1136/adc.2010.205898

A falta de critério de identificação precoce da falha do nCPAP em RN possibilita a ocorrência dos efeitos negativos do uso tardio do surfactante.

Além disso, existe pouca informação disponível sobre os efeitos do uso de diferentes critérios para intubação sobre a taxa de crianças que necessitam de ventilação mecânica.


Estudo retrospectivo Inclusão: nascidos vivos com 23+0/7 –

28+6/7 semanas de idade gestacional (IG), no Hospital Universitário de Ulm - Alemanha, no período de janeiro/2005 a junho/2008

Exclusão: 04 crianças devido a anomalias congênitas que requereram intubação


A reanimação neonatal foi realizada sob um aquecedor e as crianças foram enroladas em um saco plástico para evitar a perda de calor.

A SpO2 (Saturação de oxigênio) foi medida pelo oxímetro de pulso na mão direita.

Depois de aspirado o excesso de líquido amniótico, um tubo nasofaríngeo (2,5 mm de diâmetro interno) foi inserido até 3-4 cm) e o nCPAP (5 cm H2O; FiO2 1,0) foi aplicado usando um respirador F120.


Quando a FC manteve-se < 100 bpm ou a SpO2 foi <70% (>15 s) foram aplicadas até 03 insuflações pulmonares sustentadas a pressões de 20,25 e 30 cm H2O. Posteriormente, nCPAP ou ventilação nasal mandatória intermitente (VMNI; tx de 60/min,insuflação com pressão de 14-25/5 cm H2O) foi mantido com FiO2 ajustada para manter SpO2 em 80-92%.


Critérios para intubação durante a reanimação: FiO2 ≥0,6 , persistência da FC <100 bpm e IG<25 sem para terapia profilática com surfactante.

RN com IG < 25 semanas permaneceram com nCPAP caso estivessem estáveis.

Compressões torácicas foram feitas se houvesse bradicardia persistente após intubação e VM.


Índices de troca gasosa como a relação (PaO2)/FiO2), o gradiente alvéolo- arterial de O2 (PAO2-PaO2) foram calculados a partir do primeiro sangue arterial ou capilar colhido depois da internação na UTIN.

Durante os 1º dias de vida, nCPAP em 3-6 cm H2O foi feito por tubo nasofaríngeo ou prongas binasais.


Critérios de intubação na UTIN:- FiO2 ≥ 0,6 por 1h- FiO2 ≥ 0,5 com dispnéia severa- PaCO2 ≥ 65 mmHg

- > 6 apnéia/h

Alvo : SpO2 : 80-92%

Intubação por apnéia foi realizada apenas na falha de metilxantinas ou VMNI.


Intubação antes de 48h de vida foi considerada um falha do nCPAP.

DBP: necessidade de O2 suplementar para manter SpO2 ≥ 90% em crianças com idade gestacional pós concepção (IGpc) de de 36 semanas.

Foram analisados:O impacto sobre a taxa de intubação, idade no momento da intubação e aplicação dos diferentes critérios de intubação.


Análise estatística:- Média ou mediana foram dadas- Teste x², Testes Mann-Whitney ou análise de variância quando apropriado- Significância: p < 0,05


Dos 225 RN, 85 (38%) tiveram que ser intubados devido a:

FiO2 >0,6, bradicardia persistente ou para terapia profilática com surfactante em RN<25 semanas de IG.

RN intubados: mais imaturos e menor peso de nascimento.


Dos 140 RN mantidos em nCPAP dentro das 48h de vida:

60 (43%) intubação orotraqueal (IOT) devido FiO2>0,6; 3(2%) por PaCO2>65mmHg e 9 (6%) por apnéias não responsivas a metilxantinas ou VMIN.

Taxa de resposta do nCPAP nas primeiras 48 h de vida: 68 (49%), correspondendo a 30% do total de RN.

Terapia com surfactante: 66 (47%) RN:



Dados clínicos do pacientes

O sucesso na estabilização com o nCPAP foi menor nos RN mais imaturos.


Parâmetros de troca gasosa foram calculados da primeira amostra de sangue, na admissão da UTI neonatal, para identificar os preditores de falência do nCPAP precoce, como PaO2/FiO2 e PA-aO2

A elevação da PaCO2 foi um preditor ruim de subseqüente falência do nCPAP.



Predicção de falha do CPAPnasal na admissão da UTI Neonatal

NOTA: AaDO2 é o mesmo que o gradiente Alvéol-arterial de O2 a/APO2: é a relação da PaO2/PAO2 (arterial/alveolar).Se dúvida,Consulte agora:

AVALIAÇÃO DA SEVERIDADE CLÍNICA NOS RN SOB ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA

Paulo R. Margotto

A idade média de falência do nCPAP foi de 5,6 (3,3-19,3) h.


Efeitos de diferentes critérios na idade de intubação e a taxa de intubações desnecessárias

Lactentes com sucesso no CPAP nasal precoce tiveram excelentes resultados com taxas baixas de hemorragia intraventricular e displasia broncopulmonar, logo, não se beneficiariam da intubação para oferta de surfactante profilático.

No entanto, atraso da terapia com o surfactante pode ser ruim para os RN que falham no CPAPnasal.

Assim, é importante poder identificar precocemente aqueles bebês que vão falhar

no CPAP para evitar que usem futilmente CPAP prolongado


Quanto maior a prematuridade, maior será a necessidade de intubação na sala de parto.

Fatores maternos de risco para doença da membrana hialina, como corioamnionite e o não uso de esteróide pré-natal foi semelhante entre os grupos que responderam e os que não responderam ao CPAnasal, assim como os índices de troca gasosa analisados. Assim, estes não foram preditores de falha

AArch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343−F347. doi:10.1136/adc.2010.205898

Muitos usam, então os níveis de FiO2 e PaO2 para decidir a intubação

A taxa de intubação desnecessária aumentou pouco se o limiar for reduzido de FiO2≥0.6 para FiO2≥0.35-0,45 .

Uma FiO2≥0,6 parece adiar o tempo de intubação com pouco efeito sobre a posterior taxa de intubação.

O aumento da necessidade FiO2 indica maior gravidade do desconforto respiratório e o tratamento precoce com surfactante pode diminuir a lesão pulmonar.

Metanálise de quatro ensaios: Tratamento precoce versus tardia com surfactante no

prematuros ventilados mecanicamente reduziu incidência de pneumotórax, displasia broncopulmonar e mortalidade com o uso de surfactante exógeno.

Este achado sugere que:prematuros ventilados mecanicamente o surfactante deve ser dado precocemente.

No entanto,intubação precoce em RN mais prematuros respirando espontaneamente com nível de FiO2 >0,4 comparado com o manuseio expectante não se associou com melhor evolução


Rojas et Al: comparou terapia precoce com surfactante (idade < 1 h) com intubação seletiva com altos limiares em recém-nascidos de 27-31 semanas com leve desconforto respiratório.

Menor necessidade de ventilação mecânica posterior e menos fuga de ar no grupo intubação precoce.

Sobre o manuseio dos RN pré-termos extremos na Sala de Parto: há vários trial: COIN trial (comparou CPAP nasal com VM),CURPAP (comparou CPAPnasal com Intubação-Surfactante-Extubação) e o SUPPORT (comparou CPAnasal com surfactante seguido de VM)


Todos estes trial sugerem que : o CPAP nasal como primeira de linha de

suporte respiratório não resulta em diferenças à curto prazo, mas podem

impedir ventilação mecânica e preservar função pulmonar

Dados preliminares da Rede Vermont Oxford dão suporte a estas observações

Associação de pneumotórax nos trial de Rojas et al e COIN trial pode ser explicado pelos diferentes níveis escolhidos para a intubação nos RN que estavam em CPAPnasal (FiO2>0,6 e PaCO2>60mmHg e apnéias e FiO2>0,75,PaCO2>65mmHg e apnéia, respectivamente).

No trial CURPAP, os RN no CPAPnasal foram intubados para FiO2>0,4, PaO2>65mmHg, pH<7,2 ou apnéias

No trial SUPPORT, estes níveis eram FiO2>0.5, PaCO2>65mmHg ou instabilidade hemodinâmica

Estes menores níveis para intubação seletiva REDUZIU A MÉDIA DE IDADE DE INTUBAÇÃO E TRATAMENTO COM O SURFACTANTE, eventualmente resultante em melhor evolução do bebê.

(4 hs no CURPAP versus 6,6 horas no COIN trial)Estas observações dão suporte a metanálise de

Stevens (Cochrane), sugerindo que a adoção de menor FiO2 (<=0,45) para intubação e surfactante

resulta em menor incidência de penumotórax

Não há preditores clínicos adequados de fracasso CPAP nasal na admissão.

Um limiar de FiO2 ≥0.35-0,45 em relação a ≥0,6 para intubação seletiva,pode reduzir o tempo até a oferta do surfactante em recém-nascidos com falha do CPAP nasal sem um aumento relevante na taxa de intubação.

Abordagem inicial individualizada com CPAP nasal precoce, mas com uma rápida

intubação e tratamento com surfactante em uma baixa FiO2 limite pode ser a melhor abordagem em prematuros de

muito baixo peso .


Observações do Editor do site, Dr. Paulo R.Margotto

No dia 12 de setembro de 2011, estaremos em Fortaleza para um ENCONTRO ENTRE NEONATOLOGISTAS e entre os temas a serem discutidos, está justamente este: Assistência Respiratória imediata ao recém-nascido pré-termo

extremo

A seguir, trouxe 10 eslides desta Apresentação que está sendo elaborada a partir de dados das evidências da literatura. As

evidências apontam para:

uso do CPAP precoce e a adoção de menor FiO2 que possibilitaria identificar PRECOCEMENTE aqueles RN que se

beneficiariam do surfactante (o que é chamado de surfactante seletivo!)

VENTILAÇÃO MECÂNICA, VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA, CPAP nasal inicial, SURFACTANTE CPAP nasal

Assistência respiratória imediata ao recém-nascido pré-termo extremoVENTILAÇÃO MECÂNICA, VENTILAÇÃO NÃO

INVASIVA, CPAP nasal inicial, SURFACTANTE CPAP nasal

ENCONTRO NEONATAL EM FORTALEZA22-23/9/2011

Paulo R. MargottoProf. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde

(ESCS)/SES/DFwww.paulomargotto.com.br

[email protected]

Apresentação em preparação!

Morley CJ et al (2008):estudo multicêntrico randomizado (ao nascer)

CPAP nasal (307 RN) ou Intubação e Ventilação (303 RN) (RN pré-termo extremo: 25-28 semanas)-Morte/DBP IGpc de 36sem:34% x 37%): OR:0,8(0,58-1,12)-Falha do CPAP: 46% ;redução em 50% do uso surf-Complicação: Pneumotórax (9,1%-CPAP x 3%-Int)Sem diferenças na HIV,Leucomalácia, ECN,PCA,

esteróide

Estes RN muito prematuros, 25-26-27-28 semanas podem ser tratados com CPAP desde o nascimento

Margotto PR

Assistência respiratória imediata ao recém-nascido ao pré-termo

extremo

Rojas etal Colombian Neonatal Research Network):2009. IG:27-31 sem

Intubação-Surfactante-Extubação-CPAP nasal (141 RN)

X CPAP nasal (138 RN) Resultados: VM:26% (tratado) X 39%(controle):p<=0,05 PTX*: 2% (tratado) x 9% (controle):p<-0,05 Surfac resgate:12% (tratado) x 26%

(controle):p<=0,05 DBP: SEM DIFERENÇAS

Níveis para intubação: FiO2>0,75,PaCO2>65mmHg e apnéia

Considerados muito altos

PTX*:pneumotórax Margotto PR


extremo

Support Study Group: 2010 (NICHD)

CPAP (663 RN) x Surfactante (653 RN):2010 24 sem a 27sem6dias Randomização antes do nascimento

Margotto PR


extremo

Como ajudar os neonatologistas com este

ensaio?Morley CJ (Austrália)-Editorial Iniciar o CPAP ao nascer nos RN pré-termos extremos

tem importantes benefícios, mesmo que falhe em alguns e não apresenta sérios efeitos colaterais

Prever quais bebês que não responderão ao CPAP e vão necessitar de VM constitui objetivo de futuros estudos

N Engl J Med. 2010 May 27;362(21):2024-6. Epub 2010 May 16

Margotto PR


extremo

CURPAP: Sandri et al, 2010 Surfactante profilático ou seletivo precoce

combinado com CPAPnasal nos recém-nascidos prematuros extremos: 25sem a 28sem6 dias

Estudo multicêntrico, randomizado (antes

do parto)

Comparar: -a administração de surfactante profilático

seguido por nCPAP (intuba-surfactante-extuba para CPAPnasal) COM

-CPAPnasal precoce seguido por surfactante precoce seletivo.

REDUZ A NECESSIDADE DE VM NOS PRIMEIROS 5 DIAS?

Assistência respiratória imediata ao recém-nascido pré-termo extremo

Margotto PR

Em neonatos pré-termo respirando espontaneamente, não houve diferença em relação à necessidade de VM nos primeiros 5 dias de vida entre os que foram tratados com CPAP e surfactante profilático nos primeiros 30 minutos de vida e aqueles que utilizaram surfactante seletivo precocemente

Um estudo retrospectivo recente (Booth C et al, 2006) mostrou que a maioria dos RN < 28 semanas de IG que foram inicialmente intubados, receberam surfactante e foram posteriormente colocados em CPAP poderiam ser mantidos em CPAP apenas.

Margotto PR


Como não houve diferença significativa entre os 2 grupos estudados, os achados do presente estudo sugerem que neonatos entre 25-28 semanas de IG, respirando espontaneamente, podem ser colocados inicialmente em CPAP e receberem surfactante posteriormente apenas em caso de Doença da membrana Hialina (48,5%).

Margotto PR


Estudos prévios reportaram um aumento na incidência de pneumotórax nos tratados com CPAP em comparação àqueles em VM ou não tratados.

Surfactante profilático ou o uso de surfactante precoce Menor risco de pneumotórax (Stevens TP)

Pneumotórax:◦ CURPAP:3,8%

InSurE 6,7% CPAP na sala de parto 1%

◦ COIN trial: CPAP na Sala de Parto 9,1%

◦ Rojas et al: CPAP NA Sala de Part: 9%

Margotto PR


Preditores de falha do CPAPnasal (Fuchs,2011)

(RN de 23-28 sem;225 RN)51% DE FALHA entre 3-19 hs

(mediana:5,6hs) Preditores:FiO2 de 35%-45% Diminui o tempo para o uso do

surfactante (intubação seletiva precoce) sem aumento na taxa de intubação em relação a Fio2 >45% e 60%

Em estudo: contagem de corpos lamelares no aspirado gástrico(Verder, 2011)

Margotto PR


Estes achados permite-nos considerar o uso inicial do CPAP para estes RN como um alternativa AA rotina de intubação e

surfactante

1)Para os recém-nascidos pré-termos extremos (<1000g ao nascer/<28 semanas)), quanto à assistência ventilatória imediata, INTUBAR todos, INTUBAR-SURFACTANTE-CPAP nasal todos e CPAP nasal em todos: as evidências mostram que a conduta melhor no momento é

iniciar imediatamente ao nascer o CPAP nasal em selo

d´agua; se o RN apresentar necessidade de O2 acima de 35%-45%,deverá ser intubado e

receber o surfactante.


MENSAGEN

Margotto PR

Consultem:CPAP X Ventilação mecânicaAutor(es): Guilherme Sant`Anna (Canadá), Miltom Miyoshi (SP), José Henrique Moura (PE). Realizado por Paulo R. Margotto

Surfactante profilático ou seletivo precoce combinado com CPAPnasal nos recém-nascidos pré-termos extremos Autor(es): Fabrizio Sandri et al . Apresentação:Anne Freitas Cardoso, Maurício Carvalho Nieto, Paula Ribeiro Gontijo, Paulo R.Margotto

CPAP versus SURFACTANTE precoce nos recém-nascidos extremamente pré-termosAutor(es): SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver. Apresentação:Daniele Muniz, Fabiana Santos, Hellen Oliveira, Paulo R. Margotto

COIN TRIAL: CPAP ou intubação na sala de parto para pré-termosAutor(es): Colin Morley (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto (estudo apresentado pelo própria Colin Morley)

COIN Trial: CPAP ou intubação na sala de parto de pré-termosAutor(es): Colin Morley et al. Realizado por Carlos A. Zaconeta e Paulo R. Margotto (estudo original)

Níveis de pressão positiva e pneumotórax: um estudo caso-controle em recém-nascidos de muito baixo pesoAutor(es): Ratchada K, Rahman A. Apresentação: Virgílio Luiz Ordone, Bruno Augusto Martins, Nickerson Lemos, Paulo R. Margotto

Identificação do pneumotórax nos recém-nascidos pré-termos extremosAutor(es): Bhadia R, Davis PG et al. Apresentação: Orlando C. Barbosa; Priscila C. Freitas; Rafael P. Geraldini, Paulo R. Margotto

Identificando pneumotórax!

Obrigado a todos!

Entramos numa era mais iluminada na neonatologia onde a terapia intensiva de alta tecnologia somente será usada quando os métodos menos invasivos falharem. Temos ventiladores complexos com inúmeros botões. Devemos usá-los somente quando a terapia mais simples falhar (Fanaroff)

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