Apresentação Obesidade mórbida (1)

CLNICA CIRRGICASeminrio Obesidade Mrbida

Conceito Obesidade mrbida 45,3 kg acima do peso corpreo ideal; 2 vezes o peso corpreo ideal; IMC acima de 40 kg/m2. uma condio complexa de dimenses sociais, biolgicas e psicossociais.

TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Epidemiologia Epidemia

Brasil Problema de sade pblica; Um entre cada trs brasileiros j apresentam critrios para obesidade; Sul e Sudeste maior predominncia. EUA 3 a 5% da populao morbidamente obesa, ou do ponto de vista clnico gravemente obesa; Custo para o sistema de sade 61 bilhes de dlares/ano; Segunda causa de morte evitvel.


Classificao A classificao adaptada pela Organizao Mundial da

Sade (OMS) baseia-se em padres internacionais desenvolvidos para pessoas adultas descendentes de europeus.

Diretrizes brasileiras de obesidade 2009/2010 / ABESO - Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Sndrome Metablica. - 3.ed. - Itapevi, SP : AC Farmacutica, 2009.

Fisiopatologia Desequilbrio entre o consumo calrico e o gasto

energtico associado ao sedentarismo; Hbitos alimentares; Hormnios relacionados saciedade;

Influncia gentica: Componentes hereditrios X Componentes ambientais.Braga AFA, Silva ACM, Cremonesi E. Obesidade Mrbida: Consideraes Clnicas e Anestsicas . Rev Bras Anestesiol 1999; 49: 3: 201 - 212

Fisiopatologia Fatores que predispem obesidade: Sndromes genticas (Prader-Willi, Laurence-Mon-Biedl,

Alstron, Cohen, Carpenter, doena de Blount); Alteraes metablicas; Traumatismo; Infeces; Doenas endcrinas (Sndrome de Cushing, hipotireoidismo, hipogonadismo, sndrome do vrio policstico, deficincia de GH, insulinoma).

Braga AFA, Silva ACM, Cremonesi E. Obesidade Mrbida: Consideraes Clnicas e Anestsicas . Rev Bras Anestesiol 1999; 49: 3: 201 - 212

Alteraes clnicas e fisiolgicas associadas Sistema respiratrio:

Tecido adiposo + trabalho do tecido de sustentao = consumo de O2 e produo de CO2;

Hipoxemia devido ao desequilbrio na relao ventilao-perfuso;

Complacncia pulmonar em at 35% do valor normal Peso abdominal = cifose torcica, lordose lombar, aumento da presso intra-torcica e intra-abdominal; Volume de reserva expiratria, da capacidade inspiratria, da capacidade vital e residual funcional, agravadas pela posio supina.Braga AFA, Silva ACM, Cremonesi E. Obesidade Mrbida: Consideraes Clnicas e Anestsicas . Rev Bras Anestesiol 1999; 49: 3: 201 - 212

Alteraes clnicas e fisiolgicas associadas Sistema cardiovascular: Infiltrao gordurosa no corao;**Necessidade de adaptao ao excesso de massa corporal e ao aumento da demanda de O2.

dbito cardaco e do volume plasmtico = cardiomegalia,HAS;volume de ejeo = dilatao e hipertrofia compensatria do ventrculo E + sobrecarga crnica de volume = presso de enchimento = insuficincia cardaca.


Alteraes clnicas e fisiolgicas associadas Sistema endcrino: Hipogonadismo hipogonadotrfico; Hiperinsulinemia; Dislipidemia.

Sistema gastrointestinal: Tecido gorduroso no fgado = disfuno heptica; Presso intra-abdominal; Incidncia de hrnia de hiato e refluxo gastroesofgico; Secreo de suco gstrico e do contedo gstrico.


Comorbidades Associadas Metablica: Diabetes do tipo II em mais de 20% dos casos; Hiperlipidemia; Hipercolesterolemia; Hepatite esteattica no-alcolica. Geniturunria: Incontinncia urinria por estresse; Doena renal em estgio terminal ( secundria ao diabetes e hipertenso). Ginecolgica: Irregularidades menstruais. Pele/ Sistema Tegumentar: Infeces fngicas; Furnculos, abcessos.TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Comorbidades Associadas Msculo esqueltica: Combinao de artrite e/ou doena articular degenerativa em 50% dos

pacientes obesos grave.

Pulmonar: Apnia obstrutiva do sono com incidncia elevada; Asma em mais de 25% dos casos; Sndrome da hipoventilao da obesidade;

Cardiovascular :

Hipertenso em mais de 30% dos casos; Morte cardaca sbita; Miocardiopatia; Doena da estase venosa; Trombose venosa profunda; Hipertenso pulmonar; Insuficincia cardaca direita.


Comorbidades Associadas Gastrointestinal: Refluxo gstrico esofgico em 20 a 30% dos pacientes; Colelitase.

Oncolgicas: Cncer do tero, mama, clon, rim, prstata.

Neurolgicas

Pseudotumor cerebral; Depresso; Baixa auto-estima; Acidente vascular cerebral.

Sociais / Relativos sociedade: Histria de abuso fsico; Histria de abuso sexual.TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Tratamento Tratamento Diettico: Restrio de lipdios; Restrio de carboidratos. Estudos mostram que a longo prazo a perda de peso insuficiente paragerar alteraes importantes na sade do paciente.


Tratamento Tratamento Farmacolgico: Idealmente, deve-se estabelecer o grau de obesidade no qual

se aceita a interveno com medicamentos em cada populao, mas os critrios aceitos so: 1) IMC de 30 kg/m2 ou 25 kg/m2 na presena de comorbidades1,2(B); 2) falha em perder peso com o tratamento no farmacolgico1,2(B).

Existem, atualmente, cinco medicamentos registrados para

tratar a obesidade no Brasil:

Dietilpropiona (anfepramona); Mazindol; Femproporex; Sibutramina; Orlistat.

Anorexgenos - ao no SNC. Derivados da anfetamina; Probidos pela ANVISA em 04/10/2011.

Reduz em at 30% a absoro de lipdeos pela dieta.Diretrizes brasileiras de obesidade 2009/2010 / ABESO - Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Sndrome Metablica. - 3.ed. - Itapevi, SP : AC Farmacutica, 2009.

Tratamento Cirrgico Classificao das Cirurgias Baritricas: Restritiva: Gastroplastia com Enfaixamento Vertical/ Banda Vertical; Banda/Enfaixamento Gstrico Ajustvel. Muito Restritiva/ Moderadamente Disabsortiva: Bypass Gstrico em Y de Roux.

Muito Disabsortiva/Moderadamente Restritiva Derivao /Desvio Biliopancretico; Desvio Duodenal/Duodenal switch.

Cirurgia - Indicaes Critrios:

Faixa etria ideal 18-60 anos.

National Institute of Health

Principais contraindicaes ASA IV: funo orgnica em estgio terminal no corao ou

pulmes; Benefcio/longevidade.

Hipertenso porta com varizes esofagogstricas; Peso > 271,8 kg Scanners de TC no suportam o peso; Limitao: mesa de operao, manguitos de PA, cateteres venosos centrais, roupas de compresso sequenciada.

Dependncia qumica;

Quadros psicticos; Sndrome de Prader-Willy (ABSOLUTA).TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Avaliao Pr-operatria

Avaliao Pr-operatria


Restritiva Banda Gstrica Vertical Fins histricos; Pouca perda de peso a longo prazo; Alta taxa de estenose tardia da sada gstrica; Confeco de um tubo

gstrico vertical. Reservatrio de pequeno

volume.


Restritiva Balo Intragstrico (BIG): uma tcnica restritiva; no um procedimento

cirrgico propriamente dito. Um balo introduzido por via

endoscpica e insuflado ; Diminuio do volume do estmago; Sensao de plenitude e saciedade precoce; Reduo da ingesto alimentar.ALMEIDA, N., GOMES, D., GONCALVES, C. et al. O balo intragstrico nas formas graves de obesidade. J Port Gastrenterol., set. 2006, vol.13, no.5, p.220-225.

Restritiva Banda Gstrica Ajustvel Limita a quantidade de ingesta de alimentos no estmago proximal; Colocao de faixa/anel na parte superior do estmago; Colocao da porta subcutnea; Usada para insuflar a faixa.TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Restritiva Banda Gstrica Ajustvel Vantagens: Baixa morbidade; Menor nmero de complicaes nutricionais; Reversibilidade; Possibilidade de ajuste gradual.

Depende da aderncia do paciente resultado varivel; Perda de peso: 20-30%.


Muito Restritiva/Moderadamente Disabsortiva Bypass Gstrico em forma de Y de

Roux: Componente principal restritivo O volume da ingesto (em torno de

20 a 30 ml) O componente desabsortivo Uma ala de jejuno em Y de Roux, de no mnimo 75 cm, anastomosado com o neoestomago.TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Muito Restritiva/Moderadamente Disabsortiva confeccionado um reservatrio gstrico de 20 ml

com o estmago proximal; posicionado ainda um anel sobre novo

reservatrio gstrico; Procedimento extremamente restritivo.

Faz-se uma resseco do jejuno proximal a cerca

de 40 cm aps o ngulo de Treitz; O novo reservatrio anastomosado ao restante do

jejuno; D continuidade ao trato gastrointestinal.TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Muito Restritiva/Moderadamente Disabsortiva O jejuno proximal, o duodeno e o estmago No participam da nova constituio do reservatrio gstrico; Formam o brao em Y de Roux. O comprimento do brao varia conforme o grau da

obesidade: 80 a 120 cm, para IMC= 40kg/m2; 150 cm, para IMC = 50 kg/m2.Uma variante: ao invs de se ajustar uma banda sobre o novo reservatrio, faz se uma sutura, estreitando ainda mais a entrada do alimento neste local.


Muito Disabsortiva/ Moderadamente Restritiva

Derivao Biliopancretica (Cirurgia de Scopinaro):

M absoro

principal fator na perda de peso; Componente restritivo menor intensidade. Atravs de hemigastrectomia, estmago proximal (200 ml)

anastomosado aos 200 cm do intestino delgado; O coto duodenal e o restante do intestino delgado retirados na gastrectomia, drenam as secrees biliopancreticas.Devido a rpida perda ponderal e consequente aumento da litase biliar, uma colecistectomia realizada.


Muito Disabsortiva/ Moderadamente Restritiva Secrees biliopancreticas: Derramadas em uma anastomose confeccionada a 50 cm do leo terminal; Tais secrees atingem uma

parte distal do tubo digestivo. Menor tempo em contato com o

alimento disabsortiva.

sndrome


Muito Disabsortiva/ Moderadamente Restritiva Duodenal switch (Cirurgia de

Hess) Gastrectomia em forma de luva: Na grande curvatura do estmago; Preserva o piloro. Resseca a maior parte da mucosa do

corpo e do fundo gstrico. Contm as clulas produtoras de pepsina e

cido (clulas parietais).TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Muito disabsortiva/ moderadamente restritiva Pode ser realizada em dois tempos: Primeiro tempo gastrectomia Aps a perda ponderal inicial: realizado o segundo: Confeco de derivao bileopancretica, semelhante de Scopinaro.Nessa tcnica, parte do duodeno deixado, este pequeno segmento favorece a absoro de inmeros nutrientes calricos, de vitaminas e de oligoelementos, como clcio, protena, ferro e cobalamina;. Esta vantagem terica no observada em outros procedimentos.


Cuidados Ps-Operatrios UTI;

Sonda de Foley 24hr; Reposio volmica balano hdrico adequado; Maiores necessidades: 400ml/h lactato de Ringer. Analgesia; Profilaxia para TVP Embolia pulmonar a principal de morte ps-cirurgia

Deambulao precoce; Medidas de compresso sequenciada; Uso de heparina de baixo peso molecular.TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Cuidados Ps-Operatrios Acompanhamento a longo prazo: Avaliao da dieta oral; Reposio de vitaminas lipossolveis (obrigatria); Nveis de protena.

Grupos de apoio.


Complicaes A mais temida da cirurgia baritrica: Deiscncia de anastomose com extravasamento do

contedo gstrico para cavidade peritoneal Sepse abdominal

Taquicardia e taquipnia podem ser os nicos sintomas, no apresentando febre e os sintomas clssicos de peritonite.A videolaparoscopia reduz complicaes pulmonares, da parede abdominal (hrnias incisionais) e de TVP.


Complicaes Bypass Gstrico em Y de Roux: Obstruo de ala de delgado; Gastrojejunostomia (2-14%); Metablica: desidratao e dumping; A longo prazo: deficincia de ferro e cobalamina (vit B12); Especfico de cirurgia baritrica: encefalopatia de Wernicke. Principais causas de bito com este procedimento:

TEP, eventos coronarianos, deiscncia de anastomose com peritonite e/ou abcesso intra abdominal e falncia orgnica mltipla


Complicaes Derivao Bileopancretica: Longo prazo: desnutrio protica; Metablicas: Deficincia de ferro (9%); de clcio (8%), e dos nveis de paratormnio, vitaminas A, D, E e K.

Outros distrbios: Encefalopatia de Wernicke, odor desagradvel das fezes e das flatulncias, lceras de boca anastomtica ( marginais).

Banda gstrica: Deslocamento; Causando intolerncia alimentar, refluxo gastroesofgico;

Mais rara: eroso da parede gstrica pela banda.TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Atualizao em Cirurgia Baritrica Banda gstrica com desvio jejunoileal: nova opo

tcnica em cirurgia baritrica

Bruno Zilberstein; Alex Cleiton Garcia de Brito; Henrique Dameto Giroud Joaquim; Michele Gatti Carballo Gastromed-Instituto Zilberstein, So Paulo, SP, Brasil

Estudo em que foi proposto um novo procedimento tcnico

associando banda gstrica ajustvel a um desvio jejunoileal. MTODO: O procedimento cirrgico totalmente conduzido por videolaparoscopia, consiste na aplicao inicial da banda gstrica e a seguir a realizao de anastomose ltero-lateral a 80 cm do ngulo duodenojejunal e 120 cm da vlvula ileocecal. RESULTADOS: Foram operados 10 pacientes com esta tcnica, seis mulheres e quatro homens com IMC mdio de 40 kg/m2. A perda mdia de excesso de peso nos seis primeiros meses foi de 51,56%. Em quatro pacientes diabticos houve normalizao dos nveis glicmicos e suspenso do uso da medicao antidiabtica. CONCLUSO: Adio de desvio jejunoileal ltero-lateral banda gstrica pode melhorar a perda de peso em pacientes portadores de obesidade mrbida e contribuir para o controle da diabete tipo II.ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.23 no.2 So Paulo June 2010

Banda gstrica com desvio jejunoileal: nova opo tcnica em cirurgia baritrica Bruno Zilberstein; Alex Cleiton Garcia de Brito; Henrique Dameto Giroud Joaquim; Michele Gatti Carballo Gastromed-Instituto Zilberstein, So Paulo, SP, Brasil

a nica que no atua na chegada rpida de alimento ao nvel do leo; portanto e provavelmente no promove a liberao de incretinas. feita totalmente por videolaparoscopia totalmente reversvel em eventual inteno de converter a operao, respeitando exatamente o princpio da reversibilidade da banda gstrica. Este novo procedimento tcnico pode contribuir na oportunidade de realizao de tcnicas menos agressivas e mais eficazes no tratamento cirrgico da obesidade mrbida e suas comorbidades.ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.23 no.2 So Paulo June 2010

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