Asma

Paula Meireles

São Paulo, 26 de agosto de 2010

Interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos

Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse

Limitação variável ao fluxo aéreo

Hiper-responsividade

ASMA

Definição

Doença inflamatória crônica

Impacto da asma

• Asma:

– Doença crônica comum

– Afeta mais de 300 milhões de pessoas

– Prevalência aumentando

24,10%

10,30%

10,10%

Gravidez, parto e puerpério

Doenças do aparelho cardiovascular

Doenças do aparelho respiratório

http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/tabfusion/tabfusion.cfm

MORBIDADE HOSPITALAR - MUNICÍPIO:SÃO PAULO/SP

Distribuição Percentual das Internações por Grupo de Causas 2005

Fonte SIH/SUS

Alta MorbidadeFreqüentes visitas aos hospitais / PS / consultórios

50

43

22

29

23

9

25

10

7

30

19

15

47

13

10

0 10 20 30 40 50

Visitas de Urgêncianão agendadas no

Visitas ao PS no

Hospitalizados no

último ano

Japão Ásia-Pacífico

Europa EUA

América Latina

último ano

último ano

% de pacientes Rabe, Eur Respir J, 2000

Adams, J Allergy Clin Immunol, 2002Lai, J Allergy Clin Immunol, 2003

AIRLA: Qualidade de Vida:Significativa Limitação de Atividades

29 30

4044

47

2523

36 36

47

21 23

3135

41

37 36

4447

51

19

1517

43

33

0

10

20

30

40

50

60

Atividadessociais

Escolhadecarreira

Atividadefísicanormal

Sono Esportes

Japão Ásia-Pacífico

Europa EUA

América Latina

% de pacientes

Rabe, Eur Respir J, 2000Adams, J Allergy Clin Immunol, 2002

Lai, J Allergy Clin Immunol, 2003

Intermitente

Persistente leve

Persistente moderada

Persistente grave

Classificação da gravidade - GINA 2007

Classificação da asma quanto à gravidade antes do tratamento

Intermitente Persistente leve

Persistente moderada

Persistente grave

Sintomas diurnos <1x/semana

Sintomas diurnos >1x/semana

<1x/diaSintomas diários Sintomas diários

contínuos

Exacerbações leves Exacerbações podem afetar atividade e sono

Exacerbações podem afetar atividade e sono

Exacerbações frequentes

Sintomas noturnos <2x/mês

Sintomas noturnos >2x/mês

Sintomas noturnos >1x/semana

Sintomas noturnos frequentes

VEF1 ou PFE80%p VEF1 ou PFE80%p VEF1 ou PFE 60-80%p VEF1 ou PFE60%

Variabilidade VEF1 ou PFE<20%

Variabilidade VEF1 ou PFE<20-30%

Variabilidade VEF1 ou PFE>30%

Variabilidade VEF1 ou PFE>30%

Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78

Nem tudo que sibila é asma ...

Rinosinusite crônica

Refluxo gastroesofágico

Infecções virais recorrentes

DPOC

ICC

Fibrose cística

Displasia broncopulmonar

Tuberculose

Mal formação congênita

Aspiração de corpo estranho

Imunodeficiências

Doenças cardíacas congênitas

Manejo da Asma

O objetivo fundamental do manejo da asma é a

OBTENÇÃO DO CONTROLE

Antigamente ...

Ópio para asma

Líquido volátil colocado em uma panela e aquecido por um lampião de querosene

Apesar do aumento do arsenal terapêutico ...

A asma está sem controle

Qual eu uso?????

2,4%

Controle da Asma

AIRLA: Somente 2,4% dos pacientes atingem oscritérios de controle da asma

2,3% entre adultos

2,6% entre crianças

Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78

Níveis de controle da asma

Característica Controlada(todos os abaixo)

Parcialmente controlada

(1 na semana)Não controlada

Sintomas diurnos Nenhum (<2x/semana) 2x/semana

3 ou mais achados da parcialmente controlada

Limitação das atividades Nenhum (<2x/semana) Alguma

Sintomas noturnos Nenhum Algum

Medicação de resgate Nenhum (<2x/semana) 2x/semana

Função pulmonar (VEF1 ou PFE) Normal (>80%p) <80%p

Exacerbações Nenhuma 1x/ano 1x/semana

Medicamentos controladores

Corticosteróide inalatórioBeta-2 agonista de longa duraçãoMontelucasteTeofilinaOmalizumabeCorticosteroide oral

Corticóides inalatórios

Medicamentos de primeira escolha no tratamento de manutenção da asma persistente

• Redução dos sintomas

• Redução da necessidade de medicação de resgate

• Redução do número de hospitalizações

• Melhora na função pulmonar

• Diminuição da hiperresponsividade das vias aéreas

• Monitorização dos possíveis efeitos colaterais

O QUE FALTA ?

INFORMAÇÃO

Estamos fazendo bem nosso trabalho?

Principais causas do não controle da asma

Prescrições inadequadas

Uso incorreto dos dispositivos inalatórios

Não adesão

Má relação médico/paciente

Diagnóstico incorreto

Aderência ao tratamento

• É essencial para um resultado positivo

• OMS: 50% dos pacientes não aderem a qualquer tratamento proposto

Asma: 30 - 70%.

J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474

Motivos da não aderência

• Não intencional:

– Esquecimento

– Má compreensão / barreira de linguagem

– Incapacidade física

• Intencional:

– Não usar / usar de outra maneira

• Sobreposição

– Habilidade x motivação

J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474

Controle

inadequado ou

sub-ótimo

Morbidade

• Consultas e emergência

• Internações

• Absenteísmo

Mortalidade

• > 50 % em não-aderentes

Custos

• Por maior uso de recursos

Implicações da não-aderência

Não

aderência

Manuseio dos dispositivos inalatórios

• Se houver uma deposição pulmonar inadequada devido a uma técnica incorreta, mesmo os melhores medicamentos podem ser inefetivos

• A inalação correta é um dos fatores essenciais para o sucesso no manejo da asma

Respir Care 2008; 53: 314-15

Spray: Deposição pulmonar

10 a 40%

Espaçadores

Menor deposição na orofaringe

Possibilidade de utilização com máscara

Menor necessidade de coordenação

Fluxo linear

Deposição de partículas não respiráveis

Deposição pulmonar dos pMDI

80% 16%

56%

21%10-15%

Quais as medicações disponíveis rede pública ?

• Beclometasona spray 250 mcg

• Salbutamol spray 100 mcg

• Formoterol + Budesonida 12/400 mcg

O papel da enfermagem na asma

• Fundamental!

– Orientar sobre o que é a doença e suas complicações

– Checar se peak flow esta dentro do predito

– Checar e estimular a aderência

– Checar técnica no uso de dispositivos

Equipe multidisciplinar

Controle da asma

Psicólogo

Enfermeiro

Médico

Asma / Rinite Alérgica

80% dos asmáticos têm RA

Pacientes portadores de asma

Adaptado de Bousquet J y cols. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(suppl 5):S147–S334; Sibbald B. Thorax. 1991;46:895–901;Leynaert B y cols. J Allergy Clin Immunol. 1999;104:301–304;Brydon MJ. Asthma J. 1996:29–32.

SimilaridadesAsma / Rinite Alérgica

Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(suppl 5):S148–S149.

Infiltração eosinofílica

Rinite alérgica Asma

Mucosa nasal Mucosa brônquica

Caso clínico 1

• RAP, 20 anos, procedente de Ribeirão Preto

• Refere chiado na infância até os 5 anos. Assintomático desde então.

• Iniciou há 8 meses com episódios de opressão torácica e sibilância a cada 2 meses aproximadamente.

• Refere um episódio de despertar noturno desde o retorno dos sintomas.

• Apresenta sintomas de rinite o ano todo, porem sem tratamento.

Caso clínico 1

• Exame físico na consulta: BEG, eupneico, FR 13, MV sem RA.

• Peak flow 400 (predito de 350)

• HD: Asma

• Classificação ?

• Rinite persistente leve

Caso clínico 1

• RAP, 20 anos, procedente de Ribeirão Preto

• Refere chiado na infância até os 5 anos. Assintomático desde então.

• Iniciou há 8 meses com episódios de opressão torácica e sibilância a cada 2 meses aproximadamente.

• Refere um episódio de despertar noturno desde o retorno dos sintomas.

• Apresenta sintomas de rinite o ano todo, porem sem tratamento.

Caso clínico 1

• Exame físico na consulta: BEG, eupneico, FR 13, MV sem RA.

• Peak flow 400 (predito de 350)

Classificação da asma quanto à gravidade antes do tratamento

Intermitente Persistente leve

Persistente moderada

Persistente grave

Sintomas diurnos <1x/semana

Sintomas diurnos >1x/semana

<1x/diaSintomas diários Sintomas diários

contínuos

Exacerbações leves Exacerbações podem afetar atividade e sono

Exacerbações podem afetar atividade e sono

Exacerbações frequentes

Sintomas noturnos <2x/mês

Sintomas noturnos >2x/mês

Sintomas noturnos >1x/semana

Sintomas noturnos frequentes

VEF1 ou PFE80%p VEF1 ou PFE80%p VEF1 ou PFE 60-80%p VEF1 ou PFE60%

Variabilidade VEF1 ou PFE<20%

Variabilidade VEF1 ou PFE<20-30%

Variabilidade VEF1 ou PFE>30%

Variabilidade VEF1 ou PFE>30%

Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78

Caso clínico 1

• Asma intermitente

• Rinite persistente leve

• Prescrição:

Salbutamol spray 100mcg - inalar 2 puff 6/6h se crise

Beclometasona nasal 50mcg – aplicar 1 jato em cada narina 12/12 h

Caso clínico 2

• AJ, 35 anos, natural do Rio de Janeiro

• Refere início na adolescência de sibilos, dificuldade para dormir e tosse. Já realizou inúmeros tratamentos com “bombinhas” por alguns meses sem sucesso.

• Atualmente apresenta sibilos 1 a 2 vezes na semana durante o dia e de 15 em 15 dias acorda a noite com falta de ar. Tosse seca principalmente pela manha.

• Apresenta “crises” pelo menos uma vez ao mês com falta no trabalho.

Caso clínico 2

• Exame físico na consulta: BEG, eupneico, FR 15, MV sem RA no momento.

• Peak flow 300 (predito de 350)

• HD: Asma

• Classificação ?

Caso clínico 2

• AJ, 35 anos, natural do Rio de Janeiro

• Refere início na adolescência de sibilos, dificuldade para dormir e tosse. Já realizou inúmeros tratamentos com “bombinhas” por alguns meses sem sucesso.

• Atualmente apresenta sibilos 1 a 2 vezes na semana durante o dia e de 15 em 15 dias acorda a noite com falta de ar. Tosse seca principalmente pela manha.

• Apresenta “crises” pelo menos uma vez ao mês com falta no trabalho.

Caso clínico 2

• Exame físico na consulta: BEG, eupneico, FR 15, MV sem RA no momento.

• Peak flow 300 (predito de 350)

Classificação da asma quanto à gravidade antes do tratamento

Intermitente Persistente leve

Persistente moderada

Persistente grave

Sintomas diurnos <1x/semana

Sintomas diurnos >1x/semana

<1x/diaSintomas diários Sintomas diários

contínuos

Exacerbações leves Exacerbações podem afetar atividade e sono

Exacerbações podem afetar atividade e sono

Exacerbações frequentes

Sintomas noturnos <2x/mês

Sintomas noturnos >2x/mês

Sintomas noturnos >1x/semana

Sintomas noturnos frequentes

VEF1 ou PFE80%p VEF1 ou PFE80%p VEF1 ou PFE 60-80%p VEF1 ou PFE60%

Variabilidade VEF1 ou PFE<20%

Variabilidade VEF1 ou PFE<20-30%

Variabilidade VEF1 ou PFE>30%

Variabilidade VEF1 ou PFE>30%

Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78

Caso clínico 2

• Asma persistente leve

• Prescrição:

– Beclometasona 250 mcg - 2 puff ao dia contínuo

– Salbutamol spray 100mcg - inalar 2 puff 6/6h se crise

– Retorno em 3 meses com prova de função

Bateman ED. GINA 2008.

Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78

Caso Clínico 3

Mulher, 60 anos, do lar, procedente de SP

Asma grave na infância, com diversas internações. Desenvolveu rinite e apresentou melhora da asma após os 12 anos. Há 3 anos iniciou episódios de chiado, tosse seca, opressão torácica e dispnéia, acompanhados de crises de rinite. Sintomas diurnos 3x/semana, com melhora após salbutamol; acorda à noite pelos sintomas 2 a 3 vezes por semana.

Exame físico na consulta: BEG, eupneica, FR 18, Sat 97%, sibilos expiratórios na ausculta.

Caso Clínico 3

Mulher, 60 anos, do lar, procedente de SP

Asma grave na infância, com diversas internações. Desenvolveu rinite e apresentou melhora da asma após os 12 anos. Há 3 anos iniciou episódios de chiado, tosse seca, opressão torácica e dispnéia, acompanhados de crises de rinite. Sintomas diurnos 3x/semana, com melhora após salbutamol; acorda à noite pelos sintomas 2 a 3 vezes por semana.

Exame físico na consulta: BEG, eupneica, FR 18, Sat 97%, sibilos expiratórios na ausculta.

Classificação da asma quanto à gravidade antes do tratamento

Intermitente Persistente leve

Persistente moderada

Persistente grave

Sintomas diurnos <1x/semana

Sintomas diurnos >1x/semana

<1x/diaSintomas diários Sintomas diários

contínuos

Exacerbações leves Exacerbações podem afetar atividade e sono

Exacerbações podem afetar atividade e sono

Exacerbações frequentes

Sintomas noturnos <2x/mês

Sintomas noturnos >2x/mês

Sintomas noturnos >1x/semana

Sintomas noturnos frequentes

VEF1 ou PFE80%p VEF1 ou PFE80%p VEF1 ou PFE 60-80%p VEF1 ou PFE60%

Variabilidade VEF1 ou PFE<20%

Variabilidade VEF1 ou PFE<20-30%

Variabilidade VEF1 ou PFE>30%

Variabilidade VEF1 ou PFE>30%

Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78

Caso Clínico 3

Diagnóstico:

Asma

Classificação: Persistente grave

Prescrição: Formoterol-budesonida 12/400mcg – inalar 1 medida 12/12h

Salbutamol spray 100mcg - inalar 2 puff 6/6h se crise

Beclometasona nasal 50mcg – aplicar 1 jato em cada narina 12/12 h

Esquema simplificado para o tratamento da asma baseado no estado de controle

Estado de controle Conduta

ControladoManter o paciente na mais baixa etapa de

controle

Parcialmente

controladoConsiderar aumento da etapa de controle

Não controlado Aumentar a etapa até obter o controle

Exacerbação Condutas apropriadas para a ocorrência

Adaptado da revisão do Global Initiative for Asthma (GINA), 2006.

Programa de manejo da asma:

Identificar e reduzir exposição a fatores de risco

• Exposição ambiental

• Tabagismo

• Obesidade

• Estresse

Metas: manejo a longo prazo

• Obter e manter o controle dos sintomas

• Prevenir crises

• Manter a função pulmonar o mais próximo possíveldo valor normal

• Manter nível normal de atividades, incluíndo o exercício

• Evitar efeitos adversos do tratamento da asma

• Prevenir o desenvolvimento de limitação irreversívelao fluxo aéreo

• Prevenir mortalidade devido a asma

Programa de manejo da asma: parceria médico/paciente

• Educação

• Estabelecer metas comuns

• Auto-monitoração:

– combinação da avaliação do controle com interpretação dos sintomas

• Visitas médicas regulares

• Plano escrito de ação:

– medicação de uso regular e de resgate

– Como proceder em caso de exacerbações

Atingindo e Mantendo o Controle da Asma

NAEPP – EPR 3, 2007

Avaliação e Monitoramento

Medicações

Controle de co-morbidades

e fatoresambientais

Educação em asma

Paciente

Obrigada!

paularezendemeireles@hotmail.com