ASPECTOS DA EPIDEMIA DE ENCEFALITE POR ARBOVÍRUS NAREGIÃO DO VALE DO RIBEIRA, S. PAULO, BRASIL, NO PERÍODO

DE 1975 A 1978 *

Lygia Busch Iversson **

RSPUB9/484

IVERSSON, L. B. Aspectos da epidemia de encefalite por arbovirus na região doVale do Ribeira, S. Paulo, Brasil, no período de 1975 a 1978. Rev. Saúde públ.,S. Paulo, 14 :9-35, 1980.

RESUMO: Foi realizado estudo epidemiológico da encefalite por arbovirusna região do Vale do Ribeira, S. Paulo, Brasil. Uma epidemia da moléstia ocorreuem 1975, 1976 e 1977, com picos nas épocas de maior temperatura e pluviosidade.A partir de 1978 a moléstia manteve-se em níveis baixos numa presumível ende-micidade. A epidemia se deslocou em onda em direção leste-oeste e leste--sudoeste para a região litorânea vizinha. A cadeia montanhosa situada ao nortee noroeste atuou como barreira à propagação da moléstia. Considerou-se ahipótese que o agente etiológico, arbovirus Rocio, deva ter começado ainfectar a população humana recentemente, tendo sido veiculado ao homemde reservatórios silvestres, aves e pequenos mamíferos, por culicídeos silves-tres. Discutiu-se também prováveis formas de transmissão domiciliar. Verificou-seque os grupos populacionais que apresentaram as formas mais graves foram osde idades extremas e os que apresentavam piores condições de vida. Considerou-seque a perspectiva epidemiológica desta arbovirose é que ela persista na região,uma vez que a mesma apresenta condições ótimas para o desenvolvimento doagente etiológico, dos reservatórios e dos vetores biológicos, além de receberum contínuo afluxo de população suscetível, migrantes ou turistas.

UNITERMOS: Encefalite epidêmica, S. Paulo, Brasil. Arboriroses, epidemio-logía. Epidemia.

* Síntese da tese de Doutoramento apresentada na Faculdade de Saúde Pública da USP, em1979.

** Do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da USP — Av. Dr.Arnaldo, 715 — 01255 — São Paulo, SP — Brasil.

INTRODUÇÃO

Em março de 1975 assinalou-se um nú-mero incomum de casos de encefalite napopulação humana das regiões do Valedo Ribeira e da Baixada Santista, Estadode São Paulo, caracterizando o início deuma epidemia, a primeira no gênero assi-nalada no País (Tiriba54 ,55 1975, 1976;Iversson19, 1977).

Tal epidemia se propagou a 13 municípiosdo Vale do Ribeira e a 7 minucípios daBaixada Santista, tendo sido registradosaté julho de 1978 821 casos só na regiãodo Vale do Ribeira.

O comportamento epidemiológico da mo-léstia sugeriu aos que trabalharam na áreatratar-se de uma arbovirose, mesmo antes

da identificação do "flavivirus" Rocio, umarbovírus da família Togaviridae, isoladode cérebro de doentes por Lopes e col.22,23

(1978).

Ainda não estão perfeitamente determina-dos os meios de transmissão e os reserva-tórios do arbovírus responsável pela epide-mia. Pesquisas entomológicas identificaramespécies de culicídeos predominantes nasáreas epidêmicas, possíveis vetores bioló-gicos (Forattini e col.14,15, 1978); o "flavi-virus" Rocio foi isolado de uma ave silves-tre (Zonatrichia capensis) (Lopes e col.22,23

1978). Existem, porém, muitos pontos nãoesclarecidos da história natural da doença,o que justifica este, como outros trabalhos,sobre aspectos epidemiológicos.

Pouco se conhece sobre a real incidênciadas arboencefalites no Brasil. O conheci-mento relativamente recente da moléstia eo número reduzido de laboratórios no Paíscapacitados a realizar exames específicospara seu diagnóstico contribuem para estefato. Em publicações anteriores foram des-critos 2 casos humanos causados pelos virusdas encefalites do Leste e do Oeste. (Alice3,1956; Saad e col.43, 1961). No entanto,inquéritos sorológicos na população huma-na têm revelado a presença de anticorpospara arbovírus causadores de encefalitesem várias regiões do Brasil, evidenciandoa presença de infecções subclínicas ou clí-nicas não diagnosticadas (Causey e Thei-ler", 1958; Belém Virus Laboratory41, 1960;Bruno Lobo e col.7, 1961; Bensabath eAndrade4 , 1962; Pereira e col.,35 1962;Pereira e col.36, 1964; Niederman e col.33,1967; Silva e col.49, 1967; Matos,25 1970;Matos e col.,26 1973; Pinheiro e col.37,38

1974, 1975; Travassos da Rosa e col.*,1979).

A área estudada

A região referida como Vale do Ribeiraabrange 16 municípios numa extensão de

15.987 Km2, situando-se no sul do Estadode São Paulo, junto à divisa com o Estadodo Paraná (Fig. 1). O centro hidro-gráfico da área é o Rio Ribeira de Iguapeque com seus afluentes se expande longitu-dinalmente no território limitado ao sul esudeste pelo Oceano Atlântico e ao nortee noroeste pela cadeia montanhosa da Serrado Mar. A maioria dos centros urbanosse situa na extensa planicie costeira queapresenta altitudes inferiores a 100 m(Fig. 2) (Secretaria de Economia e Plane-jamento 46, 1974).

O clima da região é tropical superúmidona baixada litorânea, com temperatura mé-dia acima de 22°C no mês mais quente etemperado superúmido nas regiões pré-serrana e da escarpa da serra, com tempe-raturas médias inferiores a 22°C no mêsmais quente. Em toda a área não háestiagem, apenas uma estação mais oumenos úmida com uma média anual deprecipitação pluviométrica equivalente a1800 mm, atingindo 2.000 a 3.000 mm naescarpa da serra. Este fato, associado àscondições do solo, freqüência de enchentesnos rios de traçado meandriforme e defi-ciência de drenagem das águas, propiciaa formação de coleções de água estagnada,excelentes criadouros de culicídios (Secre-taria de Economia e Planejamento46, 1974;Secretaria da Saúde48, 1975).

A região apresenta-se ainda extensiva-mente coberta de florestas, tendo uma áreacultivada e de pastagens equivalente aapenas 4,5% do território explorável.

A taxa de urbanização de 34,17% evi-dencia o caráter essencialmente agrícola dolocal, onde a banana e o chá, produtos deexportação, apresentam a maior importân-cia econômica. É uma região pobre queapresenta a menor renda "per capita" doEstado de São Paulo.

* Comunicação pessoal

A população atingida

Em 1975 a população da área era de188.965 habitantes (Secretaria de Economiae Planejamento4 6 , 1974).

O morador do Vale do Ribeira está emconstante contacto com o ambiente silves-tre, seja por seu local de residência, sejapela sua atividade de trabalho: 65,8% vivena zona rural e 65,2% da população eco-nomicamente ativa trabalha em atividadesrurais (Secretaria de Economia e Planeja-mento46 , 1974). Nas cidades não há umatransição nítida entre a paisagem urbana erural, apresentando na sua periferia carac-terísticas nitidamente rurais.

As condições de vida desta populaçãosão muito precárias pois em geral utilizamtécnicas rudimentares de cultura e sofremas conseqüências das enchentes periódicas,

da precariedade dos meios de comunicaçãoe da não utilização de créditos bancáriospor falta de regularização dos títulos depropriedade.

Inquéri tos clínicos, alimentares e bioquí-micos evidenciaram a presença freqüente dedesnutrição protéico-calórica, anemia ferro-priva e consumo deficiente de vitaminasentre moradores da região (Martins2 7 ,1972; Szarfarc5 3 , 1972; Roncada4 2 , 1972;Bon e Miguel 5 , 1974; Miguel e Bon 30, 1974;Mazzi l l i 2 9 , 1975; Martins e col.28, 1977;Monteiro 32, 1977).

Apesar das condições adversas nãoparece existir grandes movimentos migra-tórios internos e externos; 30,5% dos nãonaturais moram há mais de 10 anos noslocais de residência (Queiroz40 , 1969; Se-cretaria de Economia e Planejamento46 ,1974).

MATERIAL E MÉTODOS

A pesquisa foi realizada dentro da pers-pectiva que se estava trabalhando em con-dições de região subdesenvolvida, emborasituada no Estado de São Paulo. Os dadosepidemiológicos são criticáveis, mas permi-tem um estudo descritivo panorâmico, váli-do como contribuição ao conhecimento deuma moléstia que se configura um problemade saúde pública.

Foram utilizadas diversas fontes de infor-mação aproveitando-se das mesmas todosos dados disponíveis. Como nem sempreestes eram completos, a análise das dife-rentes características epidemiológicas damoléstia foi realizada a partir de totaisdiferentes. O quadro apresentado resumeo acima exposto.

Os 821 doentes notificados no períodode janeiro de 1975 a julho de 1978 inclu-sive foram diagnosticados por um critério

clínico-epidemiológico, tendo sido obrigato-riamente internados nos hospitais da regiãoou no Hospital Emílio Ribas de São Paulo.O diagnóstico clínico se apoiou em um exa-me citológico de liquor. Em 178 doentesestão disponíveis os resultados dos testessorológicos de inibição de hemaglutinaçãoe fixação de complemento para arbovírusRocio, realizados no Instituto Adolfo Lutz.Foram considerados positivos 73 soros queapresentaram variação de 4 vezes ou maisno título de anticorpos entre duas amostrascolhidas na fase aguda e na convalescença,ou que apresentaram um padrão de superin-fecção caracterizada por títulos altose estáveis de anticorpos. Sessenta e oitodesses doentes dispunham de ficha deinvestigação epidemiológica cujos resulta-dos foram também tabulados separada-mente.

O isolamento do vírus Rocio foi reali-zado em material de necropsia de 10 doen-tes falecidos.

Na impossibilidade de diagnóstico etio-lógico da maioria dos casos, foi adotado odiagnóstico clínico epidemiológico, levandoem consideração os seguintes aspectos:

— Em muitos doentes não foi possívela realização das provas sorológicas parea-das pela não coleta da segunda amostrade sangue.

— Pesquisou-se em 1975 e 1976 umapossível etiologia bacteriana em 209 casos,através de exame bacteriológico e culturade liquor. Em apenas 2 doentes, excluídosda casuística, foram identificadas bactérias*.

— Os casos de encefalite por vírus naregião antes da epidemia eram raros. Noquadriênio de 1970 a 1973 foram regis-trados 5 óbitos por encefalite viral, se-gundo dados do Departamento de Estatís-tica da Secretaria de Economia e Planeja-mento de São Paulo, enquanto que nosanos epidêmicos de 1976 a 1977 ocorreram47 óbitos.

— Todos os doentes em que foi levan-tada dúvida no diagnóstico clínico e emtodos os óbitos em que a necropsia nãoconfirmou o diagnóstico de encefalite viralcom localização das lesões característicada arbovirose por Rocio, foram excluídosda casuística.

* Informações coletadas na Seção de Bacteriologia do Instituto Adolfo Lutz.

As informações referentes a doentes comseqüelas foram extraídas de um levanta-mento realizado em 1976 em 11 municípiosda região, quando foram localizadas 143pessoas com seqüelas graves da moléstia(parestesias, incoordenação motora, distúr-bios de equilíbrio, perturbações na acui-dade visual, auditiva e olfativa, disartria,estrabismo, dificuldade de deglutição, dis-túrbios de memória, incontinência de esfinc-teres e outros). Utilizamos os dados de124 doentes cujos nomes constavam dasrelações nominais dos casos de encefalitenotificados em 1975 e 1976. Cumpre re-gistrar que 7 doentes de Iguape diagnosti-cados como doença meningocócica em 1973e 1974 constavam deste levantamento.

Os dados de temperatura e índice plu-viométrico referentes às quatro estaçõesmetereológicas da região, instaladas nosmunicípio de Cananéia, Iguape, Juquiá ePariquera-Açú foram obtidos na Secretáriade Economia e Planejamento de São Paulo

Os dados populacionais foram calculadospelo Departamento de Estatística da Secre-taria de Economia e Planejamento de SãoPaulo.

RESULTADOS

Distribuição temporal dos casos

A observação da Fig. 3 permite carac-terizar os anos de 1975, 1976 e 1977 comoanos epidêmicos com os maiores picos nosmeses de verão e início do outono. Em1978 parece estar se instalando uma situa-ção de endemia que talvez se mantenhaindefinidamente. O comportamento da mo-léstia na região, anteriormente a 1975, nãopôde ser expresso no gráfico pela ausênciade dados registrados.

Tendo em vista a influência da tempe-ratura e umidade na proliferação das po-pulações de artrópodes, possíveis vetoresbiológicos, procurou-se verif icar uma corre-

lação entre a ocorrência da moléstia e oaumento do índice pluviométrico e datemperatura.

A observação da Fig. 4 mostra que:

— Em 1976, ano em que a epidemiaatingiu o ponto mais alto, ocorreu nessesmunicípios maior precipitação pluviométricanos meses de verão em comparação com amesma época dos anos de 1975 e 1977.

— Os picos epidêmicos coincidiram ouseguiram picos de temperatura e de pluvio-sidade.

— Nos meses de estiagem e de menortemperatura os coeficientes de morbidadeda moléstia diminuíram.

Distribuição espacial dos casos

A análise da evolução dos coeficientesde morbidade nos 13 municípios onde sãoconhecidos casos da moléstia (Fig. 5) mos-tra que no período de 1975 a 1978 aepidemia se deslocou a partir de Peruíbeem direção leste-oeste e leste-sudoeste, fatoeste já assinalado em estudo anteriorabrangendo os municípios da Baixada San-tista (Iversson19 1977).

Outros aspectos também podem ser obser-vados:

— Os municípios da Baixada Litorâneaforam os mais atingidos pela moléstia.

— Em seguida a um período de altamorbidade verificou-se um decréscimo acen-tuado nos casos, como se tivesse ocorridoum esgotamento de indivíduos suscetíveis.Exemplificando, Peruíbe apresentou umcoeficiente de morbidade de 1.915,0/100.000habitantes em 1975 a 79,9/100.000 habitan-tes no ano seguinte; Cananéia passou de1.520,6/100.000 habitantes em 1976 a 143,677100.000 habitantes em 1977 (Tabela 1).

— Em 1978 a epidemia está em francodecréscimo na região.

Distribuição segundo sexo e idade.

Dos casos.

De acordo com os dados da Fig. 6, nota-se que durante os 3 anos de epidemiaocorreu alta taxa de ataque em jovens eadultos em idade onde se pressupõe grandeatividade de trabalho, levando à maioroportunidade de contato com ambientes

fora do domicíl io. Verifica-se, no entanto,que a par t i r de 1977 elevaram-se nitida-mente os coeficientes de morbidade dosmenores de um ano de idade.

Analisando-se o coeficiente de morbidadeanual segundo o sexo (Tabela 2) observa-se que em geral predomina o sexo mascu-lino. Este fato torna-se mais evidente nogrupo etário dos 15 aos 29 anos, refor-

çando a idéia de que os que apresentammaior probabilidade de exercer maiornúmero de atividades fora do ambientedoméstico são os mais atingidos pela mo-léstia.

No entanto, os dados existentes nasfichas epidemiológicas ou as observaçõesque fizemos nos municípios atingidos pela

epidemia, conduzem à conclusão de que sãoincomuns os doentes que de alguma formanão tiveram contacto com ambiente silves-tre nos 30 dias que antecederam o inícioda moléstia: os homens no trabalho; asmulheres na lavagem de roupas em riosou ribeirões ou na coleta de lenha nasmatas; as crianças, de ambos os sexos,acompanhando as mães nessas atividades,

caçando pássaros, pescando ou atravessan-do matas no percurso para escola. O queexiste de diferença entre os dois sexos éque o tempo da permanência em ambientessilvestres é maior entre os homens, pelassuas atividades usuais de trabalho.

Da letalidade

A letalidade foi maior nas idades extre-mas (Tabela 3) e não apresentou diferençasignificativa entre o sexo masculino

(10 ,2%) e o f e m i n i n o (9,8%).

Distribuição dos casos investigadossegundo naturalidade e tempo deresidência.

De acordo com os dados da Tabela5, 79,4% dos doentes investigados énatural do Vale do Ribeira. Entre os nãonaturais 72,3% não migrou recentementepara o município de residência. Os 23doentes que o fizeram já haviam anterior-

mente morado em outro minuc íp io do Valedo Ribeira.

A análise da naturalidade dos 68 casoscom sorologia positiva, pelas provas defixação de complemento e inibição de hema-glutinação, mostra que 92,6% era naturalda região do Vale do Ribeira e entre osnão naturais todos moravam há 6 mesesou mais na região.

Dos doentes com seqüelas, do ano de 1975e 1o semestre de 1976.

Verifica-se na Tabela 4 que, no períodoconsiderado, os grupos etários que apre-sentaram maior proporção de seqüela gra-

ves foram os doentes de 30 ou mais anosde idade, em proporção crescente até os59 anos. Abaixo dos 30 anos, foi maisatingido o grupo de 10 a 14 anos. Osmenores de um ano não apresentaramseqüelas graves.

Distribuição dos casos e óbitos investiga-dos segundo a profissão

Nota-se uma nítida predominância dedoentes que exercem atividades ligadas aoambiente silvestre, principalmente lavrado-res e pescadores (Tabela 7). Convémassinalar que as outras profissões implicamem maior ou menor relacionamento comesse ambiente, face às características daregião, já mencionadas no início destetrabalho.

Além destes dados, a Tabela 7 mostrauma proporção alta de estudantes e demenores. Nas fichas de investigação epi-demiológica há um quesito referente aatividades de recreação exercidas 30 diasantes do início da moléstia, As respostas

assinalam usualmente nos escolares e nosmenores a ocorrência de passeios, pesca-rias, banhos em rio, caça de pássaros,coleta de lenha. Foram tabulados, noentanto, 10 fichas de crianças abaixo deum ano, residentes nos municípios de Ca-nanéia, Eldorado Paulista, Iguape e Pari-quera-Açú, uma ficha de uma criançaexcepcional de 18 meses de idade, residenteno município de Jacupiranga e uma fichade uma moça epilética de 18 anos de idade,residente no município de Pedro de Toledo,nas quais está assinalado que se tratamde doentes que "não saem de casa", Emoutras 11 fichas de doentes do grupo etá-rio de l a 4 anos está referido que osmesmos não se afastaram do domicílio nos30 dias que precederam a moléstia, Tive-

mos oportunidade de confirmar "in loco"algumas destas informações.

Entre os casos investigados com soro-logia positiva ou que evoluiram para óbito,existe maior proporção do grupo de lavra-

dores e pescadores. (33,7% e 33,3% res-pectivamente). Não foram registradosóbitos em doentes que exercem atividadeurbana mais qualificada, tais como funcio-nários de escritório, funcionários públicos,profissionais liberais e comerciantes.

Distribuição dos casos e óbitos investigadossegundo as características da habitação —Material de construção, origem da água deabastecimento e destino dos dejetos

A análise dos dados registrados nas fichasde investigação epidemiológica relativos àscaracterísticas da habitação dos doentespermite delinear, de forma incompleta, operfil sócio-econômico-cultural dos mesmos.As informações sobre saneamento básicoorientam também sobre a necessidade delocomoção para obter água e sobre a pre-sença de águas servidas e dejetos noperidomicílio.

Verifica-se que no conjunto dos municí-pios predominam as casas de madeira,barro e outros materiais (65,9%) em rela-ção às casas de alvenaria (34,1%). Ascondições de saneamento básico são defi-citárias: uma proporção de 39,6% se abas-tece de água da rede pública e só 19,1%dispõe de rede de esgoto. Merece atençãoa alta proporção de casas em que o des-tino dos dejetos é o solo (42,5%), umhábito cultural primitivo ligado em gerala situações de pobreza e isolamento cul-tural. Observa-se também que 22,4% dosdoentes investigados informam que a águade abastecimento provém de rios, ribeirõese nascentes próximas às suas residências.

Analisando-se as características das ha-bitações dos doentes que evoluiram paraóbito, observa-se que em relação ao totaldos casos há uma menor proporção decasas de alvenaria (23,8%) e de residên-cias providas de água da rede pública(26,2%) e de rede de esgoto (4,8%). Poroutro lado é maior a proporção de casosem que o destino final dos dejetos é osolo (57,1%).

Distribuição dos casos e óbitos investiga-dos segundo a localização da residênciaem relação a mata, rio ou lagoa

Entre os casos da moléstia investigados,41,3% mora dentro ou bem próximo à

matas (Tabela 8), fato não estranhávelconsiderando a grande extensão de cober-tura florestal da região.

Um número elevado de fichas não temresposta à pergunta relativa à localizaçãoda casa em relação à mata. Atribuímosà interpretação conferida pelo entrevistadorà questão; quando não fosse avistada matano local a resposta não seria assinalada,em vez de constar da opção "dista maisde 100 m." A mesma explicação é exten-siva à distância das casas de rios ou lagoas,em que os casos sem informação referem-se a locais onde não se avistam estes riosou lagoas.

Em relação a proximidade das residên-cias de rios ou lagoas, 27,1% dos doentesreside há menos de 50 m de cursos deágua ou coleções líquidas e 52,2% até 100m dos mesmos. Esta proximidade éexplicável pois a bacia hidrográfica do rioRibeira é muito extensa e os agrupamentoshumanos foram se formando nas margensdos rios ou lagoas.

Nos 68 casos investigados com sorologiapositiva, 69,1% mora dentro ou até 100m de mata e 61,8% até 100 m de rio ou

lagoa.

Entre os casos que evoluiram para oóbito são maiores as proporções das resi-dências situadas dentro ou até 100 m demata (64,3%) e até 100 m de rio oulagoa (66,7%), quando comparadas às dototal de casos investigados.

Ocorrência de mais de um caso de ence-falite na mesma residência

Nas 414 fichas de investigação epide-miológica existe informação de 16 famíliasonde ocorreu mais de um caso na mesmaresidência. Em 12 destas casas está re-gistrada a presença de 2 casos e em 4 a

presença de 3.

COMENTÁRIOS

A primeira questão de importância a serdiscutida é porque surgiu uma epidemia dearbovirose na região estudada.

As características climáticas, topográficase de cobertura vegetal da região possibi-litam a existência e sobrevivência de umadensa e variada população de Culicidae nasáreas habitadas pelo humem. (Foratt ini ecol.,14,15 1978).

A população humana, de atividade pre-dominantemente rural , agrícola e extrativa,65,2% (Fundação IBGE 1 6 , 1970), temcontacto constante e obrigatório com omeio silvestre. Foi observado nas fichasde investigação epidemiológica, que apro-ximadamente metade dos doentes moradentro ou bem próximo à mata ou amenos de 100 m de rios ou lagoas, nomesmo biótopo ocupado por rica faunasilvestre.

Não dispomos de dados que permitamavaliar o índice de antropofil ia dos Culi-cidae coletados na região, embora a antro-

pof i l i a exista, como revelaram as capturasrealizadas em Iguape, Pariquera-Açú e Se-te Barras, com iscas humanas. (Forattini ecol.14 1978). Além disso, foram realizadasobservações que evidenciaram o hábito defreqüência ao ambiente humano por partede algumas espécies. Estas informaçõespermitiram a formulação de hipóteses sobrea responsabilidade vetora de algumas po-pulações culicidianas (Forattini e col.14,15,1978).

A presença de um grande número desuscetíveis na população humana pode serinfer ida através dos dados de naturalidadee tempo de residência dos doentes investi-gados, os quais sugerem que os naturaise os migrantes antigos não tinham defesanatural contra o arbovírus Rocio, esta-belecida através de contatos anteriores como mesmo.

Considerando-se a imunidade cruzadacomprovada experimentalmente entre osarbovírus do mesmo grupo (Casais 9,10,1944, 1963; Sabin 44, 1949; Smithburn 5 0 ,1954; Pond e col.39, 1955), apresenta inte-

resse o conhecimento da circulação deoutros "flavivírus" nesta população. Exis-tem poucas informações sobre o assunto.Em municípios da Baixada Santista e Valedo Ribeira, 26% das 150 pessoas examina-das, aparentemente sadia, apresentaramanticorpos inibidores de hemaglutinaçãopara "flavivirus" (Lopes 22 e Lopes e col.24,

1978).

Os resultados preliminares de um inqué-rito sorológico realizado em 1977-1978 em83 homens que trabalhavam na abertura deestradas nos municípios de Iguape, Jacu-piranga e Cananéia, morando em acampa-mentos situados junto a matas, evidencia-ram que 5 em 49 soros examinados tinhamanticorpos para o vírus Rocio por testesde neutralização em camondongo *.

Estes inquéritos sorológicos populacio-nais foram realizados durante o períodoepidêmico. Não há observações na fase

pré-epidêmica. Aparentemente a populaçãodo Vale do Ribeira não tinha proteçãohumoral específica contra o arbovírusRocio.

Para a eclosão da epidemia restava ape-nas a presença na área do agente etio-lógico.

A hipótese mais plausível, dadas ascaracterísticas ecológicas da região, é queo virus Rocio já existisse no ambientesilvestre, mantendo-se em animais atravésde transmissão direta ou através de vetoresnão antropofílicos. A moléstia teria come-çado a se manifestar na população humanaquando mosquitos antropofílicos foram in-fectados, Porém, o isolamento do vírusRocio de um tico-tico (Zonotrichia capen-

sis) da região, e o encontro de anticorposem 22,2% e 2,4% das aves silvestresexaminadas respectivamente nos municipiosde Itanhaém e Peruíbe e em municípiosdo Paraná, (Lopes e col.22, 1978; Kotakae col.20, 1978) sugerem que as mesmaspossam ser responsáveis pela introdução edisseminação do vírus, tal como foi obser-vado nas encefalites eqüinas do Leste edo Oeste (Stamm e Newman5 2 , 1963).Monath e col.31 (1978) observaram baixosníveis virêmicos em pardais (Passer domes-ticas) infectados experimentalmente com ovírus Rocio, levando-os à suposição queestes pássaros tenham desempenhado umpapel menor na transmissão do vírus. Namanutenção da arbovirose silvestre podemter também interferido outros reservatóriosque apresentassem alta viremia, como pe-quenos mamíferos. Anticorpos inibidoresde hemaglutinação para "flavivírus" foramencontrados em 31,8% de roedores, 60,0%de marsupiais e 10,9% de morcegos captu-rados na área epidêmica (Lopes e col.24,1978).

O papel do homem como introdutor damoléstia na região é menos provável emfunção do curto tempo de viremia queapresenta. Não se conseguiu isolar o vírusde nenhum soro colhido na fase aguda, em420 doentes da Baixada Santista e regiãodo Vale do Ribeira (Lopes e col.23, 1978).Esta eventualidade do homem ter introdu-zido a doença não pode ser considerada,no entanto, totalmente improvável, porqueexistem informações de moradores daregião que revelam ter ocorrido em 1971migração de operários da estrada transa-mazônica para o Vale do Ribeira. Já foidemonstrada a presença de inúmeros "flavi-vírus" na região Amazônica percorridapela referida rodovia (Woodhall56, 1967;Pinheiro e col.37, 1974).

A segunda questão de interesse é a rela-tiva à distribuição temporal e espacial doscasos.

* Trabalho em andamento.

A variação sazonal que a moléstia apre-sentou no Vale do Ribeira pode ser rela-cionada, como já o foi em outras ence-falites por arbovirus, à influência que oaumento de temperatura e de pluviosidadedeterminam sobre a população de culicí-deos, elevando nitidamente sua densidade.Este fato ocorre em razão do estímulo queestes fatores meteorológicos exercem noamadurecimento e eclosão dos ovos, nodesenvolvimento das larvas e na formaçãode novos criadouros destes insetos. Alémdo mais, a elevação da temperatura encurtao período de incubação extrínseco daarbovirose (Gillet17, 1974). Neste sentidofoi observada certa concordância entre oaumento da morbidade de encefalite porarbovírus no Vale do Ribeira e o aumentona densidade de Aedes scapularis, Aedesserratas e Culex (Metano c onion) sp., es-pécies de culicídeos significantes sob algunsaspectos, nas capturas realizadas no muni-cípio de Pariquera-Açú (Forattini e col.14,1978).

A distr ibuição geográfica dos casos evi-dencia deslocamento da epidemia, a part i rde Peruíbe, em direção leste-oeste e leste-sudoeste, rumo ao Estado do Paraná. Estedeslocamento em forma de onda epidêmicajá foi observado em outras arboviroses,como na epidemia de febre amarela que de1948 a 1952 se propagou na América Cen-tral, e na epidemia e epizootia de encefaliteVenezuelana que de 1969 a 1970 se des-locou cerca de 4.000 Km, do Equador atéo sul do Texas, EUA (Elton1 3 , 1952;Scherer4 5 , 1972).

A presença da moléstia em estudo nolitoral do Paraná, que possui característicasecológicas semelhantes à região litorâneado Vale do Ribeira, já foi registrada. Em1976 e 1977 ocorreram 5 casos compro-vados de encefalite por arbovírus Rocionas localidades de Barra do Ararapira eSuperagui, pertencentes ao município deGuaraqueçaba, e um caso na Ilha de Cedro,município de Antonina (Kotaka e col.20,1978). Inquérito sorológico realizado em

10 localidades do Paraná, próximas ao limi-te sul do Estado de São Paulo, mostrouque em 336 amostras de soros examina-das, pelas provas de inibição de hemaglu-tinação e fixação de complemento, 10,1%e 7,2% respectivamente tinham títulos deanticorpos para vírus Rocio. Os mesmossoros apresentavam 32,4% de reatividadepara "flavivírus" (utilizados antígenos Ro-cio, Ilhéus, da encefalite eqüina do Leste,encefalite eqüina Venezuelana, encefalite deSaint Louis).

A transição do litoral do Estado de SãoPaulo para o Estado do Paraná se fazaparentemente sem a presença de barreiraecológica. No limite norte e oeste da regiãodo Vale do Ribei ra existe, no entanto, umaextensa cadeia montanhosa emoldurando aregião, que parece ter se constituído embarreira no deslocamente da epidemia(Iversson19 , 1977). Atribui-se este fatoa baixa densidade de Aedes serratas e Aedesscapalaris na região serrana. Estas espé-cies, predominantes na planície, estariamsujeitas, ali, a ciclos mais longos que oanual, podendo diminuir muito de densi-dade nos intervalos, que coincidiram como período epidêmico. (Forattini e col.14,1978).

Cabe aqui um comentário sobre a presen-ça da moléstia desde 1973 no municípiode Iguape. Como já foi mencionado, entreos doentes com seqüelas foram identifica-dos 7 casos dos anos de 1973 e 1974, mo-radores em Iguape, diagnosticados naocasião como doença meningocócica, queapresentaram seqüelas condizentes com umantecedente de encefalite. Tendo em vistaque antes de 1975 não se suspeitava damoléstia na região, e em razão da presençada epidemia de doença meningocócica e daimpossibilidade de se realizar um diagnós-tico etiológico em muitos doentes, é possívelque tenham passado despercebidos os casosde encefalite. Nesta eventualidade, a mo-

léstia ter-se-ia disseminado a partir deIguape para os municípios da Baixada

Santista e demais municípios do Vale doRibeira .

A terceira questão de interesse é a rela-tiva aos mecanismos de transmissão damoléstia.

Através do que já foi discutido ante-r iormente compreende-se que pr imordia l -mente a moléstia parece ter sido transmi-tida ao homem por culicídeos que seinfestaram em reservatórios silvestres,provavelmente aves ou pequenos mamíferos.Desta forma, o homem se constituiu emhospedeiro acidental que adquiriu a doençaao invadir o ambiente silvestre.

No entanto, analisando-se as f ichas deinvestigação epidemiológica, cogita-se quedeve ter ocorrido em alguns casos a trans-missão domiciliar. Entre os doentes en-contram-se 25 crianças menores de 4 anose um adulto que seguramente não seafastaram do domicílio no mês anterior aoinício dos primeiros sintomas.

Merece um comentário o coeficiente demorbidade dos menores de um ano. Em1977 e 1978 foi o grupo etário que apre-sentou maior coeficiente de morbidade. Emdez dos treze municípios atingidos pelaepidemia foram registrados casos. Nãopodemos excluir a possibilidade de queentre eles existam encefalites determinadaspor outros vírus que não o arbovírus Rocio.Só dispomos de resultados sorológicos de2 doentes entre os 21 conhecidos no perío-do considerado. Os resultados dos examesnão foram positivos, ou seja, não ocorreuvariação de 4 vezes no título de anticorposem duas amostras pareadas de soro ou nãodispunham de títulos altos e estáveis parao vírus Rocio ou só foi colhida uma amos-tra de soro. Entre os pacientes, ocorreram4 óbitos. A necropsia só foi realizada emum deles, tendo confirmado o diagnósticoclínico de encefalite viral . Uma observaçãode valor epidemiológico é que são conhe-cidos outros casos da moléstia, conf i rmados

por sorologia, entre famil iares e vizinhosde menores de um ano de idade.

A presença de doentes que não se afas-taram de casa permite aventar a hipótesede que mosquitos silvestres com freqüênciaao domicílio possam ter veiculado a infec-ção ao homem (Fora t t in i e col.16, 1978).

Da mesma forma, poderiam ter sidoinfectados animais domésticos, especialmen-te aves. Os dados das f ichas epidemio-lógicas mostram que alta proporção dedoentes possui galinhas ou outras aves eobservou-se a suscetibilidade desses animaisao vírus Rocio ( L o p e s , 1978). A possi-bilidade da infecção do animal domésticoou do homem ser levada a outro homematravés de culicídeos de hábitos domésticos(Culex pipiens quinquefas datas), abundan-tes na região estudada, é assunto a serinvestigado.

Outras formas de transmissão domiciliarda arbovirose também poderiam ter ocor-r ido:

1 — Existe na região, fato referido pormoradores e por nós presenciado, o hábitoda população se alimentar de caça repre-sentada por aves, mamíferos e mesmorépteis. Se tais vertebrados forem reser-vatórios do arbovírus Rocio, pode ter ocor-rido a transmissão da moléstia durante amanipulação dos animais mortos.

2 — Também a transmissão por aerosol,embora rara, deve ser cogitada. Na pre-sente epidemia ocorreu provavelmente nopessoal do laboratório de Virologia doInstituto Butantã, que trabalhou na fabr i -cação da vacina contra a moléstia. Trezedos 17 elementos desse laboratório quelidavam com camundongos infectados apre-sentaram títulos de anticorpos para o vírusRocio em provas de neutralização, nosexames realizados antes da ministração davacina (Correia, 1978*). Cumpre esclarecerque estas pessoas não haviam viajado paraa área da epidemia e não apresentaram

* Comunicação pessoal

ferimentos durante a manipulação dos ca-mundongos. Esta forma de transmissãojá foi observada experimentalmente emanimais ou em pessoal de laboratório(Casais e col.11 1943, Lennette e Kopros-ki2 1 , 1943; Nir e col.34, 1966; Hanson ecol.18, 1967).

A presença pouco freqüente de mais deum doente de encefalite na mesma resi-dência é um elemento que reforça a hipó-tese que a transmissão domiciliar ocorreuna minoria dos casos. Há, no entanto, duasquestões a serem cogitadas, para as quaisos conhecimentos disponíveis não oferecemuma resposta.

— Em que proporção ocorreram infec-ções clínicas sem comprometimento do sis-tema nervoso central ou infecções subclíni-cas? Observamos nas investigações epide-miológicas por nós realizadas, que pratica-mente todas as famílias dos doentes visi-tadas relatam a presença de processosfebris em outros membros da famíl ia naépoca da enfermidade do doente. Em outrasencefalites por "togavírus" tem se verificadoproporção de 500 a 1000 pessoas cominfecções subclínicas para cada doente comencefal i te (Southam5 1 , 1956).

— Como em geral os doentes tiveramcontacto com o ambiente silvestre, não hápossibilidade de estimar a proporção realdaqueles que adquir iram a moléstia em taiscondições, uma vez que se deve admitirtambém a existência de veiculação no meiodomiciliar.

Resumindo, o que os dados epidemio-lógicos sugerem é que a transmissão prin-cipal da moléstia foi através de vetoressilvestres no momento em que a populaçãohumana invadiu o ambiente destes vetores.A adaptação do vírus a outras formas detransmissão, buscando assegurar sua so-brevivência, presumivelmente foi posteriore se processou em um número bem menorde casos. Deve ser cogitado, no entanto,que a possível e progressiva adaptação do"flavivírus" Rocio a reservatórios e vetoresdomésticos obviamente aumentará a proba-

bilidade de ocorrência da moléstia emgrupos populacionais menos atingidos nosanos epidêmicos. Da mesma forma contri-buirá para a manutenção da doença naregião.

A quarta questão de interesse é a rela-tiva aos grupos populacionais que apre-sentam as formas mais graves da moléstia.

Os grupos etários de maior letalidadeforam os de idades extremas onde se pres-supõe menor defesa orgânica. A não iden-t if icação de seqüelas graves no grupo abai-xo de um ano pode estar relacionada àausência de diagnóstico, uma vez que olevantamento de seqüelas não foi realizadopor médico, tendo sido baseado em infor-mações dos doentes ou familiares.

Além disso, o que transparece nas tabe-las relativas aos óbitos é que os doentesque moravam em casas precárias, na zonarural, exercendo atividades braçais, foramos que mais apresentaram formas letais damoléstia.

Se esta maior letalidade estivesse rela-cionada à maior exposição aos vetoresbiológicos e por conseguinte ao agenteetiológico, haveria também um maior con-tingente de doentes com seqüelas e deóbitos na população masculina ou nos gru-pos etários que apresentaram mais altoscoeficientes de morbidade. Isto não ocorreu.

A última questão a ser analisada é aperspectiva epidemiológica da região emrelação a esta arbovirose.

Dentro do que foi apresentado, persis-tem as condições ambientais para que sedesenvolvam silenciosamente ciclos naturaisenzoóticos desta, como de outras arboviro-ses. A diminuição da morbidade da molés-tia se processou provavelmente pela imuni-dade que se estabeleceu na populaçãohumana, através de infecçoes clínicas, diag-nosticadas ou não, e de infecçoes subclíni-cas, cuja prevalência é desconhecida.

É de se esperar que desde que o agenteetiológico permaneça presente e encontrecondições para seu desenvolvimento e trans-missão, a moléstia se manifes te no momento

em que este agente encontrar suscetívelmais receptivo, que tanto poderá ser mo-rador da região que não sofreu exposiçãoanterior, como migrante oriundo de outroslocais. Da mesma forma, uma epidemiavoltará a ocorrer quando o arbovírus en-trar em contato novamente com um grandenúmero destes suscetíveis.

A região do Vale do Ribeira não é áreadesenvolvida, estável em termos econômicos.Ao contrário, é a região menos desenvol-vida do Estado de São Paulo. Na últimadécada o governo estadual, por razõesinclusive de segurança, tem procurado esti-mular o desenvolvimento econômico daregião através de investimentos em diver-sos setores, principalmente nas vias decomunicação. A abertura ou a melhorconservação das estradas vai facilitar acomercialização da produção agrícola, in-crementará as atividades de extração mi-neral e desenvolverá o turismo (Secretariade Economia e Planejamento47, 1971).O cultivo do cacau em larga escala estásendo estimulado através de financiamentosgovernamentais que prevêem o plantio de16 milhões de pés. A criação de búfalos(Babalus bubalis), animais que se adaptamao clima quente e úmido e às áreasde charco que constituem a maior partedas terras às margens do rio Ribeira,foi introduzida em fazendas dos municípiosde Registro e Pariquera-Açú, com resulta-dos promissores. O turismo está se de-senvolvendo rapidamente na orla litorânea.As conseqüências da valorização da terra,que em alguns locais foi de mil por centonos últimos 5 anos, se fazem sentir atravésda especulação imobiliária e da disputaviolenta de terras, já registrada nos muni-cípios de Pedro de Toledo, EldoradoPaulista e Registro. O interesse pela ex-tração de minérios na região do Alto Ri-beira se evidenciou pelo número elevadode concessões de pesquisa e mineraçãoaprovados recentemente (Alexandrino*,1978; Alexandrino e col.2, 1978; Borin e,1978 e Jornal Agroceres8, 1978.

Esta intensa atividade conduzirá ao localcontingente populacional não imunizado emrelação a arbovirose ou outras moléstiascujo foco natural é o ambiente silvestre.Até que se estabeleça adaptação inter--comunitária do homem com estas popula-ções de agentes etiológicos, muitos casosclínicos de doenças deverão ocorrer, detal fôrma que os sanitaristas locais terãoque certamente conviver com inúmeras en-tidades mórbidas, incluindo a arboencefa-lite.

CONCLUSÕES

1 — O agente etiológico arbovírus Rociodeve ter sido introduzido recentemente napopulação humana, podendo já existir noambiente silvestre em ciclos enzoóticos ondenão interferissem mosquitos antropofílicos.Embora, não se possa excluir, parece poucoprovável a possibilidade de que aves sil-vestres ou mais remotamente o própriohomem possam ter trazido recentemente oarbovírus de outras regiões para o Valedo Ribeira.

2 — A epidemia iniciada em 1975, atingiuo pico mais alto em 1976. A partir de1978 a moléstia se manteve em níveis baixosnuma pressumível endemicidade.

3 — A doença apresentou variação sazo-nal com picos nas épocas de maior tempe-ratura e pluviosidade.

4 — A epidemia se deslocou em onda,a partir de Iguape para Peruíbe e daí emdireção leste-oeste e leste-sudoeste rumo aolitoral do Paraná. A cadeia montanhosada Serra do Mar e Serra do Paranapiacabaparece ter atuado como barreira à propa-gação da moléstia.

5 — Provavelmente a transmissão prin-cipal da moléstia foi através de culicídeossilvestres no momento em que a populaçãohumana invadiu o ambiente destes vetores.Em menor número de casos ocorreu trans-

missão domiciliar presumivelmente porestes dípteros.

6 — Outras formas de veiculação domi-ciliar do arbovírus podem ter se verificado :por aerosol ou através da manipulação deanimais silvestres utilizados na alimentaçãohumana.

7 — Os grupos populacionais que tiveramas formas mais graves da moléstia foramos de idades extremas ou que apresentavampiores condições de vida.

8 — A perspectiva epidemiológica destaarbovirose é que ela persista na região,em forma endêmica, podendo ocorrer novasepidemias em razão do contínuo af luxo desuscetíveis, migrantes ou turistas, que odesenvolvimento da região vai provocar.

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Oswaldo Paulo Forattini,professor titular de Epidemiología da Fa-culdade de Saúde Pública da USP, pelavaliosa orientação.

Aos técnicos pertencentes à Comissão deAtividades referentes a Arboviroses, da Se-cretaria de Estado da Saúde de São Paulo,pelos dados fornecidos para esta pesquisa.

Ao Dr. Leopoldo Bevilacqua e equipe doHospital de Pariquera-Açú, pela hospeda-gem durante a estadia no local.

Ao Dr. Geraldo Henrique Pinto, diretordo DEVALE e ao Dr. Ernesto Xavier Ra-bello, do Departamento de Epidemiologiada Faculdade de Saúde Pública da USPpelo auxí l io prestado na locomoção pelaárea.

RSPUB9/484

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ABSTRACT: In 1975, 1976, and 1977, arbovirus caused an encephalitis epidemicin the Ribeira Valley in the state of S. Paulo. The epidemic would peakwhen the temperature and pluvial levels were higher. From 1978 on the diseasemaintained low levels within a presumed endemic zone. The epidemic hadswept from east to west and from east to southwest in a wave toward theneighboring coastal region. The mountain chain to the north and northwestacted as a barrier. It was only logical natural that the hypothesis that theetiological agent, arbovirus Rocio may have recently infected the human popu-lation be considered. Mosquitos must have transmitted the infection from birdsand small mammals in nearby forests. Probable forms of transmission of arbo-viroses in the home are also discussed in this article as well as the fact thatpopulation groups that presented the worst forms of the disease were the veryyoung,and the very old and those living in the worst conditions. The epidemio-logical perspective of the arboviroses is that it persists in this area because thearea presents excellent conditions for the development of the etiological agent— reservoirs and biological vectors, with a continuous supply of susceptiblepeople, migrants or tourists.

UNITERMS: Encephalitis, epidemic, S. Paulo, Brazil. Arboviruses, epidemio-logy. Diseases outbreaks.

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Recebido para publicação em 24/07/1979

Aprovado para publicação em 30/10/1979