7/26/2019 associado_fichamedica.pdf

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Nome:

Sexo: Data de nasc.:

12/TO - PARALELO 10

FICHA MDICA

Registro:

UEB - Unio dos Escoteiros do BrasilSIGUE - Sistema de Informaes e Gerenciamento de Unidades Escoteiras

Altura: Peso: Tipo sanguneo: Fator RH:

UTILIZA OS SEGUINTES EQUIPAMENTOS DE AUXLIO ( ) No ( ) Sim

( ) culos ( ) Lentes de contato ( ) Aparelhos dentrios ( ) Sondas ( ) Marcapasso ( ) Aparelhos de audio( ) Outros Cite:

DOENAS J OCORRIDAS OU EM TRATAMENTO ( ) No ( ) Sim

( ) Asma ( ) Bronquite ( ) Catapora ( ) Caxumba ( ) Convulses ( ) Desmaios ( ) Dengue ( ) Diabetes( ) Epilepsia ( ) Hemofilia ( ) Hemorragias ( ) Hepatite ( ) Rubola ( ) Sarampo ( ) SinusiteEm tratamento:

Informaes:

MEDICAMENTOS EM USO (CONTNUO OU NO) ( ) No ( ) Sim

Nome do medicamento Uso contnuo Informaes

Permite administrar medicamentos por profissionais em sade que atuam no Grupo? ( ) Sim ( ) NoInformaes:

EMERGNCIAS MDICAS

( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsveis ( ) Aceita decises mdicasAvisar em Emergncias ( ) Pais ( ) Outro: Telefone:Plano de sade: ( ) No/SUS ( ) Sim Cite: N Carteirinha:Mdico de Preferncia: Telefone(s):

ALERGIAS ( ) No ( ) Sim

( ) Picada de inseto Cite:( ) Medicamentos Cite:( ) Plantas Cite:( ) Alimentos Cite:( ) Outro Cite:

INFORMAES GERAISPossui impedimento fsico? ( ) No ( ) Sim Cite:Restries a alimentos? ( ) No ( ) Sim Cite:Problemas cardacos? ( ) No ( ) Sim Cite:Sabe nadar? ( ) No ( ) Sim sonmbulo? ( ) No ( ) Sim

DISTRBIOS PSICOLGICOSApresenta Distrbio de Comportamento? Exemplo: Conduta, Hiperatividade por dficit de ateno, oposio desafiante, etc.( ) No ( ) Sim Cite:Apresenta Distrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa, bulimia nervosa, etc.( ) No ( ) Sim Cite:Apresenta Distrbio de Ansiedade Fbica? Exemplo: Distrbio de pnico, Agorafobia (lugares fechados ou aberto), Fobia Social, etc.( ) No ( ) Sim Cite:

DEFICINCIAS ( ) No ( ) Sim( ) Fsica Cite:( ) Visual Cite:( ) Auditiva Cite:( ) Intelectual Cite:

Data da ltima atualizao: Assinatura do Pai/Responsvel:

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