Lívia Rocha – Medicina 23

Atendimento inicial ao politraumatizado.

As mortes por trauma ocorrem em 3 momentos. As mortes imediatadas, mesmo se o paciente for atropelado dentro do centro

cirúrgico não há o que fazer porque são traumas muito graves como esmagamento torácico, trauma de crânio muito sério, lesão de grandes vasos. – primeiro momento.

As mortes que ocorrem na primeira, segunda e terceira hora são bastante modificadas com um bom atendimento. Como uma obstrução de vias aéreas, introdução de um dreno para coleção de sangue/ar. – segundo momento.

As mortes tardias são reduzidas quando há um bom atendimento, por exemplo, um paciente que morre na UTI por infecção; um paciente que não teve um diagnostico na hora de ruptura de alça. – terceiro momento.

Para um bom atendimento é necessário preparação, associar o pré hospitalar com o hospitalar; começando o pré com a triagem (não adianta levar para qualquer hospital).

Triagem:- Execução do exame primário – A,B,C,D,E.- Medidas de reanimação- Exame secundário- Monitorização- Cuidados definitivos Paramentação: segurança pessoal (máscara, gosso, evitar secreções no olho e boca,

cabelos presos) Dependendo das regiões o ar condicionado pode causar hipotermia/

Exame primário

A – via aérea e controle da coluna cervical B – avaliar as condições respiratórias (inspeção, palpação, percussão e ausculta) C- circulação e controle de hemorragia (externos e buscar internos) D- avaliação neurológica sucinta (Glasgow) E- exposição do paciente

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A – Vias Aéreas e Controle da Coluna Cervical

Segurar a cabeça do paciente para falar com ele. Todo paciente vitima de trauma até que se prove o contrario está em hipovolemia ou

tem um trauma raquimedular. Perguntar o nome, se responder corretamente significa que a via aérea está pervia,

oxigenação normal, boa perfusão; se ele apenas gemer é ruim. Não colocar a mao dentro da boca do doente: se ele estiver com alteração do nível de

consciência ele pode morder o dedo Aspirar secreções Pinça curva de Maguil retira corpo estranho para desobstruir Verificar fraturas, instabilidade Sempre cuidar para não movimentar muito a região cervical Quando o nível de consciência deprime, a língua vai escorregar para trás. Quando o paciente está em decúbito dorsal e a língua escorrega, as vias aéreas se

fecham. Manobra para permeabilizar as vias aéreas: Jaw Trust ou Chin Lift Oferecer oxigênio de preferencia mascara com reservartório FO2: 21% ar ambiente;

com o cateter aumento só 2-3l = Fo2: 25%; mascara com reservatório ou de Venturi Fo2: 45%; tubo dentro da traqueia com balão insuflado fixo de maneira adequada em ventilação mecânica: Fo2: 100%

Se tiver prótese, deve ser retirado mesmo que consciente. Não usar aspirador flexível para aspirar, o ideal é o aspirador rígido para poder saber

onde está aspirando. Sinal de guaxinim: fratura de base do crânio – se colocar a sonda no nariz ela pode

entrar no cérebro Se o paciente não respira e não tem pulso, faz reanimação cardiopulmonar. Medidas simples: oxímetro, fonte de o2, aspirador. No paciente chocado o oximetro não vai captar bem. Em traumas, o cateter não deve ser usado. No inconsciente, há relaxamento dos músculos da mandíbula que fica solta e a língua

escorrega para trás. A canula de guedel: da comissura labial ao lóbulo da orelha – no paciente consciente

provoca o reflexo do vomito. Canula com ambu para melhorar oxigenação. A mascara de oxigênio deve ter 10 a 15 litros Se tiver vomito aspirar imediatamente para o paciente não broncoaspirar Se tiver muito vomito: fazer o rolamento em bloco, de preferencia para o lado

esquerdo para as estruturas abdominais caírem em cima da aorta e não em cima da cava. Se estiver com algo do lado esquerdo quebrado, fazer para a direita, aspirar e voltar à posição normal.

Medicaçoes usadas para sedar- para intubação: Midazolan 3-5mg (doses baixas) ; Fentanil; relaxamento muscular com succinilcolina 1-2mg/kg;

Trismo: trava a mandíbula e não abre a boca – tem que relaxar ou sedar profundamente para abrir a boca e introduzir o tubo.

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Em ultimo caso fazer cricotireoidostomia. Quando passar o tubo fazer a ausculta epigástrica: à esquerda, direita e epigástrio dai

insufla o balonete e fixa o tubo. Se o tubo entrar mais profundamente, geralmente, é para o brônquio direito por ser

mais vertical. No pescoço: olhar a traqueia, se está centralizada, se há hematoma, olhar a jugular

(turgida sugere pneumotórax hipertensivo; tamponamento cardíaco). O colar protege do movimento de flexão e extensão, mas não rotação.

B – Avaliar Condições Respiratórias

Inspeção, palpação, percussão e ausculta. Inspeção: se está expandindo simetricamente, se há deformidade, se há respiração

paradoxal ( lado sobe e o outro desce) que é sinal de fratura. Na duvida, rolar o doente e mostrar o dorso. Ferimentos de tórax não se deve colocar o dedo devido ao risco de causar pneumotórax; enfisema subcutâneo: parecem bolhas, há chance de existir pneumotórax.

Palpação: dor, crepitação e fratura. Percussão: som atimpanico, se tiver muito ar fica hipertimpanico, se tiver sangue vai

existir macicez. Ausculta: comparar um lado com o outro, murmúrio abolido.

- Curativo de 3 pontas: quando inspira cola e quando expira abre; provisório.- Diagnostico de pneumotórax e hemotórax é clinico.- RX para confirmar a posição do dreno; diagnostico deve ser imediato.

C- Circulação e Controle de Hemorragia.

O coração possui uma membrana que o envolve, o saco pericárdico, que é mais rígido: quantidades de sangue pequenas, 20 a 50ml, já podem causar problemas. Como o coração não consegue distender, ele não enche de maneira adequada, não tem pré carga e nem pós carga suficiente e isso faz com que a pressão do paciente caia.

Checar pulso. Verificar perfusão periférica.

PROVA:

- Se tem pulso radial: pressão sistólica está acima de 90mmHg- Se não tem radial, mas tem femoral: PA sistólica 60-90mmHg- Se não tem femoral, mas tem carótida: PA sistólica abaixo de 60mmHg- Se não tem carótida está em parada.

Deve-se palpar o pulso com segundo e terceiro dedo. Frequencia normal: 60-100; acima de 100 está taquicardico.

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Verificar a regularidade do pulso, irregular no caso de tamponamento. Pulso normal é cheio, com frequência normal e boa regularidade. Se o pulso estiver fino e o paciente taquicardíaco, deve estar perdendo sangue e

algum lugar. Se tem palidez com sudorese já houve perda de pelo menos 1500ml. A perfusão periférica: tem que encher em 2 segundos, menos é retardado; está

perdendo sangue. Perda de sangue: externa/ocultas. Perdas ocultas: bacia (sempre palpar, se estiver crepitando pode estar quebrada);

ossos longos. O que sangra mais, uma fratura fechada de fêmur ou 2 úmeros quebrados? O mesmo!

Fêmur: 1500ml e cada úmero 750ml.

Clínico: Inspeção (parede anterior e lateral), ausculta (ruídos presentes é bom sinal, se não tem ruído pode ter conteúdo entérico/sangue junto as alças), percussão (pouca informação), palpação (trauma raquimedular não há sensibilidade).

Quando há perde de sangue de até 750ml: paciente levemente ansioso, respiração normal, frequência cardíaca abaixo de 100, PA normal.

Preferir sempre ringer lactato, pois o soro fisiológico tem mais cloro, então é um pouco mais ácido, quando dá muito soro fisiológico pode provocar acidose metabólica hipercloremica. Dar 1 a 2 litros e observar resposta. Se der 2l de soro para um idoso, ele pode fazer edema agudo de pulmão; renal crônico que faz dialise também não pode. Deve-se aquecer o soro até 38/39 graus para infundir o soro.

Monitorar através da diurese; no adulto é de 0,5ml/kg/h – criança 1ml/kg/h e criança pequena 2ml/kg/h

Não esquecer de observar o períneo: se tem hematoma de bolsa escrotal, sangue no meato uretral, valva com hematoma podem ser sinais de lesão de uretra.

Quando há lesão raquimedular o anus fica relaxado. Urina com sangue após passar a sonda pode ser trauma renal.

D- Avaliação Neurológica Sucinta

Glasgow: pontuação mínima 3 e máxima 15.

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Avaliaçao da pupila: isocoria/anisocoria e reflexo fotomotor direto/indireto. Tetraplégico se piscar o olho tem resposta motora 6.

E – Exposição do paciente

Cobrir para evitar hipotermia Fazer rolamento para o dorso antes de cobrir. Medidas auxiliares: feitas juntas ou após A,B,C,D,E.

- Simétrico- Cardioscopio, sonda- Exames radiológicos: RX, TC- Transferir o doente para um centro especializado- Terminar o A,B,C,D,E para depois ligar para outro profissional.

Exame secundário: exame detalhado; paciente mais estável.- História ampla: alergias, medicamentos, passado médico, líquidos e alimentos

ingeridos, ambiente e eventos relacionados ao trauma.- Região ósse,a ouvido, fundo do olho, face, boa, pescoço, tórax, abdome, bacia,

membros, sensibilidade, motricidade.- Procurar lesões que podem provocar sequelas- Documentar tudo no prontuário.