ATLS
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Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Avaliação inicial
Cuidados definitivosCuidados definitivos
Medidas auxiliares
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
DR. LÚCIO COUTODR. LÚCIO COUTOUFBAUFBA
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Trauma como Doença: Principal causa de morte em < 40 anos
2ª causa de morte na população geral
150.000 mortes/ano
3 desabilitados / morte
R$ 9 bilhões/ano (1/3 orçamento da saúde)
Brasil é o recordista mundial em mortes por arma de fogo (1 cada 12min)
3% população mundial = 13% dos homicídios
Álcool → 60% acid. Automobilísticos e 70% das mortes violentas
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Objetivos:
Acesso rápido e acurado ( “hora de ouro” )
Ressuscitar e estabilizar por prioridade
Determinar as necessidades e capacidades
Viabilizar transferência para unidade primária
Garantir o melhor atendimento
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Necessidade: 1976 Nebraska (EUA)
Trauma 1a causa de morte nas primeiras
4 décadas:
130.000/ano Brasil
3 pacientes desabilitados / morte
Linguagem comum
Redução da mortalidade
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Distribuição trimodal das mortes:
0
5
10
15
20
Se
gu
nd
os
a m
inu
tos
Min
uto
s a
ho
ras
Dia
s a
se
ma
na
s
1o PICO
2o PICO
3o PICO
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
1o Pico: Segundos a minutos
Causas:
Lacerações do cérebro, tronco cerebral e medula alta
Lesões cardíacas
Lesões de aorta e grandes vasos
Elevado obituário
Transporte rápido mortalidade
Prevenção
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
2o Pico: Minutos a horas
Causas:
Hematoma subdural e epidural
Hemopneumotórax
Ruptura de baço / fígado
Fraturas pélvicas
Lesões múltiplas com perda sanguínea
“Hora de ouro”
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
3o Pico:
Dias a semanas
Causas:
Sepse
DMOS
Mortalidade dependente do atendimento inicial
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Conceito do ATLS:
ABCDE
Tratar primeiro a lesão com maior risco de vida
Diagnóstico definitivo não é tão importante
Tempo é essencial
Não causar danos:
Hipotermia
Lesão de coluna cervical
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Cronologia previsível da morte:
A Via aérea com proteção de coluna cervical
B Respiração
C Circulação com controle hemorragia externa
D Incapacidade, estado neurológico
E Exposição e prevenção da hipotermia
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Avaliação inicial:
Preparação pré- e intra-hospitalar
Triagem
Exame primário (ABCDEs)
Reanimação
Medidas auxiliares
Exame secundário e história
Medidas auxiliares
Reavaliação e monitorização contínuas
Cuidados definitivos
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Fase pré-hospitalar:
Manter vias aéreas
Imobilizar o paciente
Controle de sangramentos externos
Tratar o choque
Transporte imediato a centro adequado
Dados do evento:
Hora, Mecanismo e história
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Fase pré-hospitalar:Imobilização em bloco
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Critérios de referência para centro de trauma:
Mecanismo do trauma:
Ejeção
Morte de passageiro acidente
Atropelamento pedestre
Acid. automobilístico:
> 64 Km/h
Deformidade > 50cm
Intrusão compartimento > 30cm
Tempo liberação > 20 min.
Queda > 6 metros
Capotamento
Impacto pedestre > 8 Km/h
Queda moto > 32 Km/h ou separação
motorista/moto
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Fase intra-hospitalar:
Equipamentos de acesso a via aérea
Soluções aquecidas
Equipamentos de monitorização
Laboratório / radiologia
Medidas universais de proteção:
Luvas, máscara, proteção de olhos, avental
impermeável e perneiras
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Triagem:
Acidente com Múltiplas vítimas:
Demanda não suplanta capacidade:
Priorizar doentes com risco de vida e múltiplas
lesões
Demanda suplanta capacidade:
Priorizar doentes com maior possibilidade de
sobreviver.
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Exame primário:
Identificar e tratar concomitantemente lesões com risco de vida.
ABCDE
Duração 5 minutos
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
A - Vias aéreas:
Corpo estranho
Fraturas faciais
Fraturas mandibulares
Fraturas traqueo-laringeas
Proteção da coluna cervical:
Exame neurológico não afasta lesão
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
A - Vias aéreas:
Manobra de Jaw Thrust:
Anteriorização da manbíbula
Glasgow 8
Via aérea definitiva
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Ciladas em via aérea (A):
Material:
Lâmpada queimada
Bateria gasta
Ruptura do balão
Impossibilidade de intubação após Miorrelaxante
Intubação em lesão incompleta / fratura de VAS
Fratura de coluna cervical
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
B - Respiração:
Exposição / inspeção do tórax
Ausculta / Percussão / Palpação
Lesões graves – Risco de vida imediato:
Pneumotórax hipertensivo
Tórax instável
Contusão pulmonar
Hemotórax volumoso
Pneumotórax aberto
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
B - Respiração:
Reanimação:
Iniciar tratamento imediatamente
MOV:
Oxigenioterapia sob Máscara com Reservatório 12 l/min
Oxímetro de pulso
Cardioscopia
Acesso venoso
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Contusão Pulmonar:
Lesão pulmonar subjacente
Sangramento intra-alveolar
Dispnéia + Crépitos
TTO: oxigenioterapia + VNI
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
HEMOTÓRAX:
Etiologia: trauma contuso / penetrante
Hemotórax volumoso + Instab. Hemodinâmica:
Lesão de grandes vasos / hilo pulmonar
QC:
Dispnéia
Choque (causa + comum no Trauma torácico)
MV ou abolido
Macicez à percussão
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Hemotórax Volumoso
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Toracostomia em Selo dágua
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Toracostomia em Selo dágua
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Toracostomia em Selo dágua
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
TÓRAX INSTÁVEL:
Fratura de 3 ou + costelas sucessivas
Em 2 segmentos
Insuficiência respiratória:
Dor e expansibilidade
Contusão pulmonar associada
Afastar Hemopneumotórax
TTO: Analgesia / VNI / VM
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Tórax instável
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Tórax instável
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Tórax instável
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO:
Mecanismo valvular:
Trauma fechado
VM com PEEP
Pneumotórax fechado
Desvio do mediastino
Colapso pulmonar
Retorno venoso comprometido
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO:
Quadro clínico:
Desvio de traquéia
Dispnéia intensa
Estase de jugular
Expansibilidade diminuída
MV abolido
Diagnóstico CLíNICO
Tratamento: Drenagem pleural do 2o EIC LHC
Toracostomia fechada
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Pneumotórax Aberto
Não explorar a lesão !
Curativo material plástico
Cobrir 3 lados pré-hospitalar
Afastar lesões intra-torácicas:
Clínica
Radiologia
Sutura simples
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Pneumotórax aberto
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Pneumotórax abertoCurativo 3 pontas – Pré-Hospitalar
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
B - Respiração:
Ciladas:
EOT + VM em pneumotórax
Radiografar doentes graves após EOT:
Pneumotórax
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
C - Circulação:
Hemorragia principal causa de morte pós-trauma
Hipotensão hipovolêmica até prova contrária
Clínica:
Nível de consciência
Cor da pele
Pulso
Conduta:
Controle externo de hemorragias
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
C - Circulação:
Conduta:
Evitar torniquete (exceto amputação)
Evitar pinçamento às cegas
Hemorragias ocultas:
Partes moles (fratura óssea)
Tórax
Abdome
Retroperitôneo
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Fratura de Ossos Longos
Fratura Fêmur - 1,5l Fratura Tíbia - 750 ml Fratura Braço - 750 ml
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Alargamento do mediastino Hemotórax volumoso
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Trauma Abdominal
Lesão esplênica lacerativaSangramento abdominal
Lesão esplênica
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Fratura de Bácia
Compressão Lateral Bilateral
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
REANIMAÇÃO:
C - Circulação:
02 Catéteres calibrosos – Jelco 14 ou 16
Amostras de sangue:
Tipagem sanguínea e prova cruzada
Hemograma
Teste de gravidez
Ringer lactato 2 a 3 litros
Soluções aquecidas de 37 a 40 graus
Reserva de Sangue
Jelco Raio
(mm)
Taxa de infusão
(ml/min)
Tempo
Infusão 2l RL
(min.)
14 1,0 488 4,09
16 0,83 368 5,43
18 0,67 209 9,56
20 0,51 144 13,88
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
C - Circulação:
Ciladas:
Idoso tem menos taquicardia
Criança tem menos hipotensão
Atleta tem bradicardia relativa
Grávida é hipervolêmica
Uso de B-bloqueador
Marcapasso
Hipotermia e choque Oxímetro não confiável
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
D - Incapacidade / estado neurológico:
Método mnemônico (AVDN): A alerta V resposta ao estímulo verbal D resposta a dor N não responsivo
Causas de Nível de consciência: Hipoxia Hipovolemia TCE Drogas + álcool / Medicamentos
Cilada: Deteriorização posterior por hematoma
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
D - Incapacidade / estado neurológico:
Escala de coma de Glasgow (3-15): Abertura ocular
Espontânea 4
Comando verbal 3
A dor 2
Nenhuma 1
Melhor resposta motora Obedece comandos 6
Localiza dor 5
Flexão nornal (retirada) 4
Flexao anormal (decorticação) 3
Extensão anormal (decerebração) 2
Nenhuma (flácido) 1
Resposta verbal Orientada 5
Conversa confusa 4
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensíveis 2
Nenhuma 1
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Classificação do trauma
Aberto ou fechado
Leve (GCS 14 - 15)
Moderado (GCS 9 – 13)
Grave (GCS 3 – 8):
Intubação
UTI
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Pupilas anisocóricas
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
E - Exposição:
Expor todo paciente
Procurar lesões desapercebidas
Evitar hipotermia:
Cobrir o paciente
Flúidos aquecidos
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Medidas auxiliares:
Radiografia obrigatórias:
Coluna cervical perfil
Tórax AP
Bacia AP
Grávida estudos essênciais
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Radiografias Sala de emergência
Luxaçăo C5-C6 Fratura baciaHemotórax maciço
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Medidas auxiliares:
SNG
Cilada – Posicionamento intra-craniano
Afastar Fratura de Base de Crânio
Sinal de Battle
Sinal do Guaxinim
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
SNG InapropriadaPosição Intra-craniana
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Medidas auxiliares: Sonda vesical:
Sumário de urina e Débito Urinário
Contra-Indicada na Fratura de Bacia
Cilada Lesão de uretra
Sangue no meato peniano
Equimose perianal
Sangue no escroto
Deslocamento cranial da próstata
Fratura pélvica
Cdt: uretrografia
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Medidas auxiliares:
USG FAST
Realizado pelo cirurgião
4 minutos
Pericárdio
Hepatorrenal
Esplenorrenal
Fundo de saco de Douglas
USG QSD
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Medidas auxiliares:
Lavado peritoneal diagnóstico
SNG e Sonda vesical
Incisão infra-umbilical sob anestesia local
Gestantes e fratura de bacia supra-umbilical
Infundir 1000 ml de RL aquecido
Mistura adequada com conteúdo abdominal
Estudo do retorno
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Medidas auxiliares:
Lavado peritoneal diagnóstico
Critérios de positividade
Sangramento volumoso
Conteúdo gastro-intestinal
Fibras vegetais ou bile
> 100.000 hemácias / mm3
> 500 leucócitos / mm3
Amilase > 250
Gram com presença de Bactérias
Salina introduzina no Abdome através da incisão
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Medidas auxiliares:
Lavado peritoneal diagnóstico
Vantagens
Rápido
Realizado na emergência
Sensibilidade alta
Pacientes instáveis
Desvantagens
Especificidade baixa
Inviabiliza USG posterior
Invasivo
Não avalia retroperitôneo
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Medidas auxiliares:
TC de abdome helicoidal
Demorado
Transporte ao setor de radiologia
Perda de contato com o doente
Sensibilidade e especificidade elevadas
Hemodinâmico normal
Alergia ao contraste
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
“ “ CONSIDERAR NECESSIDADE CONSIDERAR NECESSIDADE
DE TRANSFERÊNCIA” DE TRANSFERÊNCIA”
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
EXAME SECUNDÁRIO:
“ DEDOS E TUBOS EM TODOS OS ORIFÍCIOS ”
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Exame secundário:
História (AMPLA):
A lergia
M edicamentos
P assado médico / prenhez
L íquidos e alimentos
A mbiente e eventos do trauma
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Exame secundário:
Cabeça:
Lacerações, contusões, fraturas
Olhos:
Acuidade visual
Pupila
Hemorragias
Lesões penetrantes
Remover lentes de contato
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Exame secundário:
Face:
Evitar SNG nasal
Trauma maxilo-facial sem sangramento ou obstrução
Tratamento após estabilização
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Exame secundário:
Coluna cervical e pescoço:
Dor ao longo da coluna
Enfisema subcutâneo
Desvio de traquéia / estase de jugular
Fratura de laringe
Lesão penetrante além do platisma
Sangramento ativo, hematoma ou frêmito arterial
Paralisia MMSS
Ciladas:
Lesão da íntima de art. carótida
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Exame secundário:
Pulmões:
Lesões simples:
Pneumo / hemotórax simples
Fratura de costela
Contusão pulmonar leve
Lesão músculo-aponeurótica isolada
Hérnia diafragmática
Enfisema subcutâneo
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Pneumotórax simples
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Hemotórax simples
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Hemopneumotórax
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Fratura de Costela + Pneumotórax
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Gastrotórax Laceração diafragmática
Hérnia diafragmática
Abordagem ao Paciente Politraumatizado Enfisema Subcutâneo
Abordagem ao Paciente Politraumatizado Enfisema Subcutâneo
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Exame secundário:
Abdome:
Hipotensão inexplicada + TCE, álcool ou drogas
Achado abdominal duvidoso
Ciladas:
Fratura de bacia
Simula abdome agudo
Lesões retroperitoneais
Pâncreas
Duodeno
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Exame secundário: Períneo / reto / vagina:
Uretra Contusões, hematoma, laceração, sangramento
Próstata Elevada
Reto Laceração, sangramento e tonicidade esfíncter
Vagina Sangramento e laceração
Gravidez
Ciladas:
Lesão de uretra na mulher
Gravidez precoce não detectada
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Exame secundário: Sist. Músculo-esquelético:
Contusões, deformações, equimose e dor
Dor à palpação do anel pélvico
Sensibilidade / motricidade
Pulsos periféricos
Ciladas:
Perda sanguínea de fraturas pélvicas
Lesão de ossos das mãos, punhos e pés
Lesões peri-articulares
Sind. compartimental
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Exame secundário: Sistema nervoso:
Avaliação sensorial / motora das extremidades
Escala de Glasgow
Pupilas
Piora neurológica reavaliar ABCDE (hipóxia e hipovolemia)
Tratamento cirúrgico:
Hematomas sub- e epidurais
Fraturas com afundamento
Ciladas:
Manobras que aumentam PIC
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Fratura de crânioFratura frontal E com afundamento, contusão adjacente e
pneumoencéfalo
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Contusões cerebrais:
Mais comuns nos lobos frontais e temporais
Podem expandir
Tratamento geralmente conservador
Exame secundário:
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Hematoma extradural Hemorragia extradural Parietal direita
Lente biconvexa
0,5% dos TCE
9% dos pacientes comatosos
Expansão rápida
Intervalo de tratamento curto
Exame secundário:
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Hematoma Subdural
30% TCE graves
Lesão subjacente mais grave
Recobrem todo hemisfério
Lesão côncava
Pior prognóstico
Exame secundário:
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Hematoma subdural à esquerda
Compressão de ventrículo lateral homolateral
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Hemorragia intracerebral e intraventricular
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
FAF: projétil na base do crânioHematoma intracerebral e pneumoencéfalo
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
REAVALIAÇÃO:
Contínua !!!
Parâmetros hemodinâmicos e oximétricos
Escala de Glasgow
Diurese:
0,5 ml/Kg/h adultos
1,0 ml/Kg/h crianças
Analgesia
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Registro e considerações legais:
Prontuário:
Preenchimento cronológico e completo
Consentimento para tratamento
Evidência forense:
Roupas
Projétil
Dosagem sérica de álcool e drogas
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Informações pertinentes à transferência:
1 - História do doente
2 - Achados do exame físico
3 - Tratamento instituído
4 - Resposta do doente ao tratamento
5 - Testes diagnósticos e resultados
6 - Necessidade de transporte
7 - Método de transporte
8 - Tempo previsto de chegada
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Conclusões:
Trauma é uma patologia complexa
Maior causa de morte em adultos jovens
Referência rápida e adequada reduz mortalidade
Atendimento sistematizado reduz mortalidade e previne lesões associadas
Equipe multidisciplinar
Deve-se avaliar necessidade de Transferência precocemente
Abordagem ao Paciente Politraumatizado
Obrigado !