Atualização no Tratamento da

Hiperbilirrubinemia

01

Icterícia Neonatal

• Aumento da prevalência de crianças com

Kernicterus

• Aumento da icterícia em RN

aparentemente sem fator de risco ou

anemia

• Dificuldade em decidir qual RN possui

risco maior para desenvolver icterícia

• Avaliação clínica da icterícia limitada

• “Pressão” para alta precoce02

Normas no manejo da

Hiperbilirrubinemia no RN com Idade

Gestacional ≥ 35 sem

Sub-comitê de Hiperbilirrubinemia

ACADEMIA AMERICANA DE

PEDIATRIA Pediatrics Julho 2004 03

Normas /Justificativa

• Auxilia os pediatras a prestar atendimento

otimizado

• Estabelece um melhor grau de assistência

em relação aos recursos disponíveis

• Permite uma maior uniformidade e

consistência no manejo da

hiperbilirrubinemia

04

Normatização

1994

• Guia Geral

• RN a termo saudáveis

• Exclui hemólise

• Menciona fatores de risco para hiperbilirrubinemia

2004(NOVA)

• Prevenção de

hiperbilirrubinemia

extrema e

Kernicterus

• ≥ 35s, doentes

• Inclui hemólise

• Análise do risco

antes da alta

(nomograma, fatores

de risco)

05

Normatização

1994

• Bilirrubina Total

recomendada

• Tabela para

fototerapia e EST

• Seguimento em 2-3 d

se alta com <48h

2004(NOVA)

• s/ subtração de direta

ou conjugada

• Gráfico para

diferentes níveis de

risco

• Seguimento com

72,96,120h se alta

com < 72h

06

Recomendações novas (2004)

• Protocolo para manejo em berçário

• Uso de TcB

• Reconhece a limitação da análise visual

• Interpreta níveis de BT em relação a

idade (horas) – normograma (risco de

desenvolver icterícia)

• Dosa albumina e calcula a relação Bil/Alb

para considerar EST

07

Recomendações novas (2004)

• Uso de imunoglobulina em doença hemolítica isoimune

• Sugere informações escrita para os pais

• Fototerapia domiciliar como opção

• Condutas clínicas para RN readmitido por necessidade de fototerapia

• EST imediata se sinais de encefalopatia bilirrubínica(hipertonia etc) mesmo com biT reduzindo

08

Análise de risco

• Realiza uma análise sistemática para o risco de hiperbilirrubinemia em todos RNs antes da alta hospitalar

• Usa os gráficos para a decisão de intervenção , alta hospitalar e seguimento

• Com níveis de bilirrubina antes da alta hospitalar aplica-se no gráfico, analisando-se o risco de desenvolver icterícia

• Não traduz a história natural da doença

09

Predictive Ability of a Predischarge Hour-specific Serum Bilirrubin

For Subsequent Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term

And Near-Term Newborns – Bhutani VK Pediatrics 1999 10

Probabilidade de desenvolver icterícia após alta (>P95)

39,5%

12,9%

2,26%

Zero %

11

Noninvasive Measurement of Total Serum Bilirrubin in a Multiracial Predischarge Newborn Population to Asses the Risk of Severe Hyperbilirrubinemia

Bhutani VK et al – Pediatrics v106 , n2 , Ago 2000

Boa correlação c/ bil entre diferentes raças e etnicidade em RNs a termo e prematuros grandesRNs acima do percentil 75 c/ alto risco p/ bil >15mg/dl

12

Bilicheck

• Equipamento não invasivo , fácil adaptação a testa do RN

• Sistema com fonte de luz com fibra ótica e microprocessador

• Usa algoritmos para medir bilirrubina cutânea , melanina e hemoglobina

• Pode ser usado nas mais diversas situações clínicas

• s/ interferência na cor da pele

• Correlação boa com níveis séricos de bilirrubinas

• Adequado para “screening” ( não invasivo com alta sensibilidade e especificidade )

• Liberado pelo FDA em 1999

13

Bilicheck

14

Como decidir quando colocar em

fototerapia ou EST?

• Dosar bilirrubina e usar o valor de BT

• Dosar albumina e ver relação BT/Alb (EST)

• Classificar o RN conforme seu grupo de risco

• Identificar no gráfico o valor da BT em relação

ao número de horas de vida na curva do seu

grupo de risco

• A área do gráfico identificada irá indicar se é

necessário fototerapia ou EST

15

ALTONível de BT / TcB na zona de alto riscoIcterícia nas primeiras 24 h de vidaIncompatibilidade por grupo sangüíneo com Coombs Direto +, outras doenças hemolíticas conhecidas (G6PD), ETCO2 elevadoIdade gestacional 35-36 semanasFilho anterior necessitou fototerapiaCefalohematoma ou hematomas extensosAmamentados exclusivamente ao seio, particularmente se a amamentação não está “indo bem” e a perda de peso foi excessivaRaça asiática oriental

MÉDIONível de BT / TcB na zona alta de médio risco

Idade gestacional 37-38 semanasIcterícia observada antes da alta

Filho macrossômico de mãe diabéticaIdade materna ≥ 25 anos

Sexo Masculino

BAIXOBT ou TcB na zona de baixo riscoIdade Gestacional ≥ 41 semanasAlimentação artificial exclusiva

Raça NegraAlta Hospitalar após 72 h

GRUPOS DE RISCO

16

Indicações para fototerapia – Importância da Classificação por risco

Alto Risco

Baixo Risco

17

Indicações para fototerapia(radiância alta)Baixo riscoMédio RiscoAlto Risco

18

Indicações para EST*Importância da Classificação por risco

*Avaliar a relação Bil/Alb

Baixo risco

Alto Risco

19

Indicações para EST*

*Avaliar a relação Bil/Alb

Baixo riscoMédio RiscoAlto Risco

20

Relação Bil(mg/dL)/Alb(g/dL)

Categoria de Risco Relação de Bil/Alb onde

EST deve ser

considerada

RN 38 semanas 8,0

RN 35s-36s6/7d ou 38 s na

faixa de alto risco para

doença hemolítica ou G6PD

7,2

RN 35s-37s6/7d na faixa

de alto risco para doença

hemolítica ou G6PD

6,8

Recomendações AAP21

Quando suspender fototerapia?

• Nível sérico abaixo da

curva de indicação

• Rebote (nova

dosagem?): avaliar;

nas icterícias

hemolíticas

• Suspender sem

reduzir gradualmente:

baixa radiância com

pouco efeito

22

Seguimento

• Assegurar acompanhamento adequado de

todas as crianças, de acordo com o tempo

da alta e os fatores de risco

• Se não for possível oferecer seguimento

apropriado, analisar o risco de

hiperbilirrubinemia grave obtendo BT ou

TcB. Pode ser necessário retardar a alta

hospitalar

23

Seguimento após alta

ALTA

• <24h

• 24-47.9h

• 48-72h

ACOMPANHADO

• 72h

• 96H

• 120h

O seguimento deverá ser mais precoce se houver fator de risco.

Na alta perto de 72h com pouco ou nenhum fator de risco poderá

ser visto mais tarde

24

HIPERBILIRRUBINEMIATRATAMENTO

• reduzir os níveis de bilirrubina no recém-

nascido para tentar evitar a encefalopatia

bilirrubínica em seus diversos graus .

• Uso de terapias ou medidas que diminuam

as possibilidades de aumento da

bilirrubina

• avaliar os riscos dos procedimentos em

relação ao seus benefícios

25

HIPERBILIRRUBINEMIA

NEONATAL

• Tto pode atuar em várias locais

• Diminuir a produção ( hemólise ) – Imunoglobulinas e

Metaloprofirinas

• Aumentar a excreção hepática – Fenobarbital e

Clofibrate

• Diminuir a reabsorção – Agar

• Remoção mecânica - EST

• Transformação em substância excretada s/ necessidade

de conjugação – Fototerapia

26

HIPERBILIRRUBINEMIATRATAMENTO

IMUNOGLOBULINAS

• Dosar BT e ALB (BT/ALB)

• Resultado: Alb < 3g/dl , considerar fator de

risco

• Gama globulina EV: 0,5-1,0g/Kg (2 horas),

repetir em 12h s/n

• Se Bil subindo apesar da foto de alta

radiância ou se estiver próximo ao nível de

EST (2-3mg/dl)Recomendação da AAP 2004

27

Exsangüíneo-transfusão

• Indicações:

Reduzir drasticamente os níveis de bilirrubina nos

pacientes em risco de encefalopatia bilirrubínica

Diminuição importante dos casos de encefalopatia

bilirrubínica

A decisão do procedimento envolve aspectos

clínicos e laboratoriais

Indicação precoce : Hb de cordão < 12 mg%,

BT>4mg% ou BT > 0,5mg%/h ( Inc. Rh )

Indicação Tardia : Depende dos níveis de BT

( tabela AAP ) – prematuros pequenos 1% peso

28

FOTOTERAPIA

• Infusão de fótons de energia

(moléculas de uma droga )

• A absorção dos fótons pelas moléculas

de bilirrubinas na pele leva ao efeito

terapêutico

(moléculas da droga que ligadas a um

receptor provocam o efeito desejado)

29

FOTOTERAPIA

DOSAGEM DE FOTOTERAPIA

• Espectro da luz emitida

• Radiância da fonte luminosa

• fotoisomerização da bilirrubina (> 5 microwatts/cm2 )

• Tipo de equipamento de fototerapia

• Área do RN exposta a luz

• Distância da fonte de luz do RN

30

Radiância X Distância

Menor distância

Maior Radiância

31

Medir a radiância sempreRotina no atendimentoManutenção da qualidade

32

TIPOS DE FOTOTERAPIA

LÂMPADAS FLUORESCENTES• Lâmpadas brancas / mais freqüentes • Fornecem menor radiância• Lâmpadas azuis / mais efetivas / importadas (

special blue light)• Lâmpadas azuis / aparentam cianose /

enfermagem c/ náuseas• aparelhos c/ 6 a 8 lâmpadas ( maioria dos

equipamentos )• proteção acrílica• Medir radiância com 1000 h e após a cada 500 h• Biliberço ( 7 lâmpadas )

33

Fototerapia Simples

Foterapia azul + branca

Radiância baixa ( 5-7 )

Radiância alta ( 12-18)

34

TIPOS DE FOTOTERAPIA

LÂMPADAS HALÓGENAS

• mais compactas que as fluorescentes

• não podem estar próximas ao RN

• Necessitam filtros de I F e sistema de ventilação

• área coberta é menor

• eficiência é maior em RN prematuro

• Distância de pelo menos 50 cm

• Observar a superfície refletora

• Medir radiância com 400 h e após a cada 200 h

35

Bilispot permite uso de foto com maior

mobilidade no atendimento do RN doente

36

TIPOS DE FOTOTERAPIA

SISTEMAS DE FIBRA ÓTICA

• fonte de luz c/ lâmpada halógena conduzida por fibra ótica até superfície flexível

• baixa irradiância / s/ proteção ocular

• permite fototerapia dupla

• fototerapia domiciliar ?

• Melhora da interação mãe/bebê

37

Medida da Radiância

Fibra ótica

38

39

TIPOS DE FOTOTERAPIA

DIODOS EMISSORES DE LUZ AZUL

• Novo método ,

• Alta radiância , espectro de luz azul /verde

• Mínima geração de calor

• Baixo peso , baixa voltagem

• Permite fototerapia intensa

• Portátil - fototerapia domiciliar

• Baixo custo , alta duração , pouco consumo energético e menor fotosensibilização ( boa opção)

40

41

Alta Hospitalar para RNsDepartamento de Neonatologia da SBP

Documento Científico

Todos os RN que recebem alta hospitalar antes de 48h devem ser examinados 48h pós-alta. O Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, alerta para os perigos e desvantagens de uma permanência hospitalar inferior a 48 horas e a necessidade de cumprimento dos critérios mínimos para que ela ocorra e recomenda:

Alta hospitalar de RN de termo, estáveis, sem intercorrências, após 48 horas de vida;

Retorno ambulatorial 48 a 72 horas após a alta, para avaliação das condições de amamentação, detecção de icterícia e de outras possíveis intercorrências.

Os profissionais que prestam assistência devem decidir, em concordância com a família, sobre o momento adequado da alta. Helenice de Paula F Costa – Adaptado do documento original 42