AUDITORIA DE CONTAS HOSPITALARES EM UMA...
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ AUDITORIA DE CONTAS HOSPITALARES EM UMA MATERNIDADE DE CURITIBA - UM ESTUDO DE CASO CURITIBA Março 2011
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
AUDITORIA DE CONTAS HOSPITALARES EM UMA MATERNIDADE DE CURITIBA - UM ESTUDO DE CASO
CURITIBA
Março 2011
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RENATA SCHILLER FARIA BOSKA
AUDITORIA DE CONTAS HOSPITALARES EM UMA MATERNIDADE DE CURITIBA – UM ESTUDO DE CASO
CURITIBA
2011
Trabalho apresentado como requisito parcial de avaliação ao curso de auditoria e gestão emsaúde- ano 2011. Orientadora: Prof. Ms. Josiane Justus
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RENATA SCHILLER FARIA BOSKA
AUDITORIA DE CONTAS HOSPITALARES EM UMA MATERNIDADE DE
CURITIBA- UM ESTUDO DE CASO
Aprovada em: ______________________ de 2011.
CURITIBA
2011
Trabalho apresentado como requisito parcial de avaliação ao curso de auditoria e gestão em saúde- ano 2011. Orientadora: Prof. Ms. Josiane Justus
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RESUMO
Nos últimos anos a auditoria tem cada vez mais, feito parte da área da saúde. Há grande carência desse tema para quem está iniciando a carreira como auditor da área da saúde. O que motivou a presente pesquisa foi a necessidade de implementar a auditoria de enfermagem em um hospital de Curitiba que ainda não possui esta atividade e por isso tem sofrido prejuízos, inclusive financeiros e que poderão ser amenizados com tal implementação. Há grande carência de publicações, literatura ou debates sobre este tema, o que ainda, de alguma forma, propicia o empirismo de acordo com as demandas. Dessa maneira, pretende-se fazer um rastreamento de estudos já realizados nesta área como também utilizar pesquisa de campo qualitativa. Como resultado observou-se a necessidade da implementação da auditoria não somente no sentido de conhecer custos, como reduzi-los e ainda monitorar a qualidade dos serviços prestados, a qual vai impactar diretamente na satisfação dos clientes e consequentemente em ganhos financeiros para a empresa. Palavras-chave: auditoria, enfermagem, saúde, maternidade
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ABSTRACT
In the latest years the audict has been part of the health area. There is a great lack of this issue for the ones Who are starting the career as a healthy audict. What has motivated this current research was the need of implementing the audict in nursing in a hospital in Curitiba that doesn´t have this activity and has suffering demages also finantial which can be reduced with this implement. There is a great lack of publishings, literatures or debates about this issue what still somehow gives us the empiricism according to the needs. This way we intend to look for the studies already done in this area as well as to use this quality field research. As a result we could observe the need of implementing the audict not only in the way to know the expenses, but also to reduce them and still monitor the quality of the service offered, which is going to impact straightly the customers´s satisfaction and consequently in profits for the company.
Key-words: audict, nursing, health, maternity
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................1
1.1. OBJETIVO GERAL...........................................................................................2
1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.............................................................................3
1.3.JUSTIFICATIVA.................................................................................................3
2. REVISÃO DE LITERATURA ........................... .......................................................4
2.1. AUDITORIA NO BRASIL .................................................................................5
2.2. MERCADO DE SAÚDE NO BRASIL ...............................................................9
2.3. HOSPITAIS – GESTAO E CUSTOS...............................................................15
2.4. CONTROLADORIA.........................................................................................17
3. METODOLOGIA ..................................... ..............................................................21
3.1. DADOS DA EMPRESA PESQUISADA ..........................................................22
3.2. DADOS DO ENTREVISTADO........................................................................24
CONCLUSÃO .......................................... .................................................................25
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................... ................................................27
ANEXO 1: QUESTIONARIO.............................. .......................................................30
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1. INTRODUÇÃO
A intervenção estatal na área da saúde brasileira, iniciou-se a partir da
industrialização na década de 30, como reivindicação do movimento operário,
juntamente com a medicina social na Alemanha, França e Inglaterra. Nesta época
começaram a surgir algumas atividades nesse setor. A saúde assim, emerge como
questão social no século XX, momento da economia capitalista do café e da
emergência das alterações no tipo de trabalho, que passa a ser assalariado.
(BRAVO, 2001)
A política de saúde formulada nessa época era organizada em dois
subsetores, sendo eles: saúde pública e medicina previdenciária. O primeiro veio a
predominar até a década de 60 centralizado nas condições mínimas sanitárias à
população urbana e rural. A partir de 1966 esse subsetor dá lugar ao segundo, ao da
medicina previdenciária. (BRAVO, 2001)
Nos anos 80 a sociedade brasileira passou por um período de transformação
com a democratização política superando o regime de ditadura instaurado em 1964.
A saúde nessa época contou com novos atores, passando a assumir dimensão
política e não somente técnica. Tais personagens debateram em linhas gerais sobre
a universalização do acesso à saúde, a saúde como direito social e dever do Estado;
a reestruturação do setor através de um sistema unificado de saúde; primeiramente
o SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde- e posteriormente o SUS-
Sistema Único de Saúde. (Id.)
O fato é que décadas após a intervenção do Estado na saúde, seu mercado
continua em crise, beirando um colapso, resultado da escassez de recursos, do
excesso de regulação pelo governo federal, como também, da ineficiência de gestão
por parte dos planos privados e profissionais de saúde. (JUSTUS, 2005:29)
O surgimento da auditoria remonta aos anos de 2600 a.C. São várias as
definições encontradas na literatura para o termo. Para Morais (2006) trata-se de
ferramenta de suporte aos gestores, cuja ajuda, servira para alcance dos objetivos.
Ainda de acordo com McNamee (1995) citado por Morais (2006) “ a auditoria interna
é parte natural e necessária de qualquer organização”.
No Brasil, à civilização indígena é remetido os primeiros relatos da realização
de auditoria com a concepção de valor agregado aos produtos, como forma de
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controle ao resultado das operações. Cruz (2002) apud Scarparo (2007:20) comenta
que existem hipóteses de que a auditoria convencional tenha chegado ao Brasil com
as primeiras expedições marítimas.
É difícil, no entanto, precisar quando começa a história da auditoria, haja visto
que toda a pessoa responsável por verificar a legitimidade dos fatos econômicos
tende a ser considerado auditor. (ROCHA, SILVEIRA FILHO, SANT’ANNA, 2002)
No mundo, a saúde tem passado por uma série de transformações e
reestruturações. Nos últimos anos, assim, a auditoria tem cada vez mais feito parte
da área da saúde. O intuito é não somente melhorar a qualidade dos serviços
prestados, garantir baixos custos, como principalmente garantir o controle interno.
Na atualidade com a competitividade acirrada e com a exigência dos clientes,
passou-se a ter maior preocupação por qualidade de assistência entre serviços
hospitalares e assim começou a ser incorporada novas tecnologias, oferecendo
tratamentos mais onerosos com a preocupação da otimização de custos operacionais
e avaliação dos serviços prestados ao paciente, requerendo-se assim, atuação de
profissionais capacitados nesta área. (SCARPARO, 2007:22)
A globalização e o cenário financeiro e político brasileiro também foram
responsáveis pelo setor procurar novos tipos de gestão frente à competitividade.
Sendo assim, a área de enfermagem também tem contado com a auditoria com a
finalidade de mensurar a qualidade da assistência em sua área, e também avaliar os
custos decorrentes da prestação desta atividade. (SCARPARO, 2007:8)
Segundo Kurcgant (1991) apud Paulino (2009), auditoria em enfermagem é a
“avaliação sistemática da qualidade da assistência de enfermagem, verificada
através das anotações de enfermagem no prontuário do paciente e/ou das próprias
condições deste”.
1.1. OBJETIVO GERAL
Constatar a necessidade da implantação da auditoria de contas hospitalares
em uma maternidade em Curitiba-PR.
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1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Dentre os objetivos específicos destaca-se:
• Identificar o papel da enfermeira no processo de auditoria de contas
hospitalares em uma maternidade de Curitiba;
• Definir e sistematizar as atividades da enfermeira auditora;
• Estreitar a relação entre equipe de enfermagem assistencial e a auditoria
hospitalar;
1.3.JUSTIFICATIVA
O que motivou a presente pesquisa foi a necessidade de implementar auditoria
de enfermagem em um hospital de Curitiba que ainda não possui esta atividade e por
isso tem sofrido prejuízos, inclusive financeiros e que poderão ser amenizados com tal
implementação.
Há grande carência de publicações, literatura ou debates sobre este tema, o
que ainda, de alguma forma, propicia o empirismo de acordo com as demandas.
Por muito tempo ao profissional de enfermagem era atribuída somente a
atividade assistencial e em raras vezes, gestão de um ou outro segmento da saúde,
como suporte técnico, quadro que vem mudando desde meados de 2000.
Antes de se pensar em implementar a atividade de auditoria de enfermagem ou
de contas hospitalares, os objetivos desta implementação devem estar muito claros
para os gestores da instituição, pois uma vez iniciadas as atividades haverá quebra de
paradigmas, mudanças e implantação de fluxos e processos que envolverão direta ou
indiretamente toda a equipe do hospital, fator que deverá ser laureado de autonomia e
apoio por parte da gestão da instituição.
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2. REVISÃO DE LITERATURA
O ambiente de negócios na atualidade se caracteriza por mercados abertos,
cuja competitividade se torna cada vez mais acirrada, lançando de forma rápida
novos paradigmas e técnicas, forçando as organizações a promoverem mudanças
de forma rápida e eficaz para sua sobrevivência. A economia que até tempos atrás
era baseada na produção, hoje é baseada nos serviços. A esse respeito Abbas
(2001:1) frisa: “É a Era dos Serviços em que aqueles que estão incumbidos de
liderar empresas de prestação de serviços detêm uma responsabilidade especial em
relação aos seus clientes, funcionários e acionistas”. Dessa maneira para a empresa
obter sucesso, torna-se mister que controle e reduza seus custos, forme
corretamente preços de venda de seus serviços, arquitetando ao mesmo tempo sua
estrutura operacional.
As empresas perseguem o menor custo, atrelado à qualidade e
funcionalidade dos produtos e serviços. A gestão de custos, passa a exercer dessa
maneira, papel preponderante nas organizações na atualidade. Diante desta
perspectiva, sobretudo no Brasil, uma das áreas que mais precisa se modernizar, é
a hospitalar, que utiliza métodos bastante tradicionais para mensurar, ou até mesmo
desconhece seus custos, não tendo assim, muitos parâmetros para o processo
decisório, que leve ao controle de suas atividades e investimentos. Há carência tanto
na literatura sobre o assunto, quanto em pesquisas na área de formação de custos
hospitalares. (ABBAS, 2001:2)
A apuração e o controle dos custos hospitalares constitue uma absoluta necessidade dentro das instituições hospitalares, pois enquanto a primeira serve de instrumento eficaz de gerência e acompanhamento dos serviços, a segunda permite a implantação de medidas corretivas que visem a um melhor desempenho das unidades, com base na possível redefinição das prioridades essenciais, aumento da produtividade e racionalização do uso de recursos dentre outras medidas administrativas.(Id.)
Vale ressaltar que no Brasil, a saúde, segue predominantemente a economia
de mercado, ou seja, há a existência da iniciativa privada neste segmento; os
agentes econômicos tem toda a liberdade para agir com mínima interferência do
poder estatal.
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2.1. AUDITORIA NO BRASIL
A palavra auditoria é originária do latim audire, que significa ouvir. Não há na
literatura um consenso sobre o surgimento da auditoria, no entanto documentos
históricos concluem que imperadores romanos designavam altos funcionários para a
supervisão e prestação de contas verbal de todas as operações financeiras dos
administradores provinciais. (CREPALDI, 2007)
Sua origem na área contábil remonta nos anos de 2600 a. C., sendo usada
por inspetores das contas do rei Uru- Kagina. De acordo com Sá (2007) foi
incorporada definitivamente na análise contábil no século XII, sendo a Inglaterra
responsável pelo seu maior desenvolvimento. Crepaldi (2007) compartilha dessa
ideia afirmando:
A Inglaterra, empregando o mercantilismo, dominando os mares e controlando o comércio, mantendo grandes companhias comerciais e instituindo impostos sobre o lucro dessas empresas para desenvolver a riqueza nacional e firmar-se como uma das grandes potências mundiais, em fins do século XVII, foi o país que mais desenvolveu a auditoria. Mas somente, séculos depois, em seguida a crise do ano de 1929, a auditoria, neste país, começou a prosperar.
Pinto e Melo (2010:671) corroboram com Sá (2007) afirmando que a auditoria
é sim uma prática originária da contabilidade, contudo, pontuam que seu surgimento
se deu nos séculos XV e XVI na Itália, a partir de práticas de escrituração mercantil.
Sendo o desenvolvimento da auditoria contábil “[…] impulsionado pelo modo de
produção capitalista, que a utilizou como ferramenta de controle financeiro, por
contabilizar os gastos e os ganhos de um negócio”.
É considerado auditor, aquele que tem como função a verificação da
legitimidade dos fatos econômica e financeiros, sob fim de prestação de contas a um
superior. (CAMELO et al. 2009: 1019)
No Brasil, à civilização indígena é remetido os primeiros relatos da realização
de auditoria com a concepção de valor agregado aos produtos, como forma de
controle ao resultado das operações. Cruz (2002) apud Scarparo (2007:20) comenta
que existem hipóteses de que a auditoria convencional tenha chegado ao Brasil com
as primeiras expedições marítimas. Para Crepaldi (2011), a auditoria no Brasil teve
seu surgimento na época colonial, época em que a Coroa portuguesa designava um
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juiz - pessoa de confiança do rei – para fazer a conferência dos tributos recolhidos,
reprimindo fraudes e punindo-a.
Com a expansão capitalista e comercial e a concorrência acirrada, houve um
despertar das empresas, até agora familiares, para a necessidade do investimento
em tecnologia e aperfeiçoamento do controle e dos procedimentos internos, a fim de
tornar os seus produtos mais competitivos para o mercado. E finaliza Crepaldi
(2007):
Até que com o final da segunda guerra mundial, os escritórios estrangeiros, acompanhando as instalações de empresas no país, convenceram o empresariado nacional sobre a importância do trabalho de auditoria, e no ano de 1976, com o advento da Lei nº 6.404, o parecer do auditor independente nas demonstrações contábeis das companhias abertas tornou-se obrigatório e impulsionou a auditoria brasileira.
São vastas na literatura, as definições para o termo auditoria. Dentre algumas
podemos citar a fornecida por Report of the Committe on Basic Auditing Consepts of
American Accountin Association (Accounting Review, v.47) apud Brito e Ferreira
(2006:7):
A Auditoria e um processo sistemático de obtenção e avaliação objetivas de evidencias sobre afirmações a respeito de ações e eventos econômicos, para aquilatação do grau de correspondência entre as afirmações e critérios estabelecidos, e de comunicação dos resultados a usuários interessados.
A auditoria, no entanto, não se prende somente a critérios contábeis. Mota
(1992:15) analisa a auditoria como um exame sistemático e científico de livros,
comprovantes, contas e outros registros financeiros de uma empresa, objetivando a
determinação da integridade do sistema contábil, como também do resultado
operacional, assessorando a organização no aprimoramento de seus controles
internos, contábeis e administrativos.
Para Crepaldi (2004) apud Scarparo (2007), a auditoria é o:
[…] levantamento, estudo e avaliação sistemática das transações, procedimentos, operações, rotinas e as demonstrações financeiras de uma entidade. Para este mesmo autor a filosofia da auditoria consiste em avaliar a política da empresa, em termos da adequação, comunicação, aceitação, aplicação e controle, seus objetivos, a utilização dos recursos, seja de natureza financeira, econômica e humana.
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A auditoria médica, por sua vez, tem ocupado local de destaque no cotidiano.
Para Paes e Maia (2005:13) auditoria é:
[…] uma atividade profissional da área médica e de enfermagem que analisa, controla e autoriza os procedimentos médicos para fins de diagnose e condutas terapêuticas, propostas e/ou realizadas, respeitando-se a autonomia profissional e preceitos éticos, que ditam as ações e relações humanas e sociais. Consiste na conferência da conta ou procedimento, pelo auditor médico ou enfermeiro, analisando o documento no sentido de corrigir .falhas. ou perdas, objetivando a elevação dos padrões técnicos e administrativos, bem como a melhoria das condições hospitalares, e um melhor atendimento à população.)
No setor saúde, de acordo com Camelo et al (2009: 1019) a primeira auditoria
foi realizada em 1918 objetivando avaliar a prática médica. “De início, esta atividade
se caracterizava como uma ação policialesca, mas aos poucos, foi recebendo uma
nova conotação”. Para Kurcgant (1976) apud Scarparo (2007:21) a auditoria
apareceu pela primeira vez através do trabalho George Gray Ward a partir dos
registros nos prontuários.
O serviço de auditoria sempre esteve associado ao controle administrativo-financeiro das organizações. Erros em cobranças, gerando prejuízo financeiro à instituição de saúde, são relacionados à falha de registros de materiais e medicamentos utilizados, tanto pela equipe de enfermagem quanto médica. Nesse caso, a auditoria que visa à diminuição de perdas financeiras é de grande relevância, porém não deve ser a prioridade em auditoria em saúde para não haver perda de seu objetivo, que é a garantia da qualidade de assistência. (CAMELO et al, 2009:1019)
Para Scarparo (2007) o princípio da auditoria na área da saúde teve seu foco
na avaliação da qualidade assistencial prestada ao paciente, tendo em vista que
este é ponto primordial para a prática nos profissionais da saúde. O objetivo
principal da auditoria é a qualidade prestada ao cliente ou conforme palavras de
Setze D’Innocenzo (2009:313): “A auditoria é o instrumento de controle da qualidade
do trabalho da equipe de enfermagem, sendo utilizada com o objetivo de melhorar a
qualidade do serviço prestado”.
Falando em qualidade, pode-se frisar que a mesma deve ser construída em
cada avaliação através de sete pilares, quais sejam: eficácia, efetividade, eficiência,
otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade; e em três aspectos de
abordagem: a estrutura, o processo e o resultado. (DONABEDIAN, 1990)
Para a Secretaria da Saúde (2006):
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O auditor é responsável por seus atos não apenas perante a administração da organização a que presta serviço, mas também perante os usuários das atividades desta organização. Deve apoiar-se em evidências que permitam demonstrar a realidade e a veracidade dos fatos, de documentos ou das situações examinadas, permitindo a emissão de opiniões com bases consistentes e objetivas.
De acordo com Paladini (2004) os conceitos utilizados para definir qualidade
com frequência são incorretos podendo estes equívocos de interpretação refletir
negativamente no processo de gestão, gerando consequências desastrosas para a
organização. Segundo o mesmo autor existem dois planos conceituais para definir
qualidade: o espacial e o temporal.
Se alguém define qualidade, por exemplo, como sinônimo de perfeição, é
possível que a interpretação que seja dada é que a situação não comporta
alterações, pois uma vez perfeita não precisa ser alterada ou melhorada. Tal
conclusão só poderá afetar negativamente o processo.
A qualidade pode ser abstrata, haja vista que nem sempre pode visualizar
concretamente os anseios dos clientes. Pode ser considerada como perfeita, uma
vez que os produtos e serviços não podem apresentar defeitos. Pode-se dizer que
nunca muda, já que segue inalterada para alguns produtos e serviços, é subjetiva,
pois varia de cliente para cliente, pode ser sinônimo de diversidade de opções, e
ainda pode-se ler qualidade como a área de desenvolvimento do processo de
produção de qualidade.
Diante do exposto o que se pode deduzir é que a qualidade envolve vários
aspectos, este é chamado de plano espacial, não podendo ser definida com um ou
outro elemento isoladamente sob pena de apresentar distorções em sua aplicação.
Ademais há que se ressaltar, além dos vários aspectos que envolvem esta definição
as alterações em seu conceito à medida que o tempo vai passando, este é chamado
de plano temporal.
Cabe à gestão de qualidade direcionar estes dois aspectos básicos da
qualidade de forma que sua aplicação prática seja satisfatória, frisando sempre seu
conjunto de atributos.
Para Mezzono (1995) apud Scarparo (2007:22), a qualidade na assistência à
saúde “consiste na obtenção dos maiores benefícios com os menores riscos para
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o paciente e com o menor custo”. Assim a qualidade em saúde tem relação à
assistência que está sendo prestada, seus valores e seus custos.
Desse modo passou a ser exigido do profissional da saúde, além da avaliação do nível de qualidade dos serviços prestados ao paciente, a visão econômico/contábil destes, uma vez que estes profissionais estão sendo considerados os mais aptos para a realização desta avaliação por estarem inseridos.(id.)
2.2. MERCADO DE SAÚDE NO BRASIL
A intervenção estatal na área da saúde brasileira, iniciou-se a partir da
industrialização na década de 30, como reiivindicação do movimento operário,
juntamente com a medicina social na Alemanha, França e Inglaterra. Nesta época
começaram a surgir algumas atividades nesse setor. A saúde assim, emerge como
questão social no século XX, momento da economia capitalista do café e da
emergência das alteração no tipo de trabalho, que passa a ser assalariado.
(BRAVO, 2001).
Conforme pontua Bravo (2001) : “A conjuntura de 30, com suas
características econômicas e políticas, possibilitou o surgimento de políticas sociais
nacionais que respondessem às questões sociais de forma orgânica e sistemática”.
Assim, as questões sociais, sobretudo no que diz respeito à saúde, deveriam ser
enfrentadas com maior sofisticação. Assim a política de saúde organizada na
década de 30 foi dividida em subsetores: o da saúde pública e o da medicina
previdenciária. O primeiro foi predominante até a década de 60 e o segundo a partir
do ano de 66.
Resumidamente, a partir da intervenção do Estado na década de 30, a
saúde passou por algumas modificações, sobretudo a partir do golpe militar de 64,
que corresponde ao período ditatorial, privilegiando, na saúde, o produtor privado.
Posteriormente novas mudanças na década de 80 com a Constituição Federal,
inaugurando um sistema de proteção social universal, como responsabilidade do
Estado, refletido na Seguridade Social. A área da saúde ainda apresenta algumas
mudanças na década de 90 a partir do embate entre a Reforma Sanitária e Saúde
ligada ao Mercado ou Privatista; e por fim as mudanças ocorridas a partir do governo
Lula e o surgimento do Sistema de Saúde Suplementar.
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O que caracterizou a Política de Saúde na ditadura militar foi o
privilegiamento do produtor privado. Sobre essa fase frisa Bravo (2001):
A ditadura, significou para a totalidade da sociedade brasileira a afirmação de uma tendência de desenvolvimento econômico-social e político que modelou um país novo. Os grandes problemas estruturais não foram resolvidos, mas aprofundados, tornando-se mais complexos e com uma dimensão ampla e dramática. Em face da “questão social” no período 64/74, o Estado utilizou para sua intervenção o binômio repressão-assistência, sendo a política assistencial ampliada, burocratizada e modernizada pela máquina estatal com a finalidade de aumentar o poder de regulação sobre a sociedade, suavizar as tensões sociais e conseguir legitimidade para o regime, como também servir de mecanismo de acumulação do capital.
Na década de 30, foram criados os IAP’S - Institutos de Aposentadorias e
Pensões (IAPs), sendo que em 1966 houve a unificação da previdência social,
(INPS- Instituto Nacional de Previdência Social- INPS) a partir da junção desses
Institutos. Duas foram as características preponderantes dessa fase: a intervenção
do Estado na sociadade e o alijamento da classe trabalhadora nas questões
políticas, sobretudo na gestão previdenciária, ficando a estes apenas o papel de
financiadores, já que a partir da criação do INPS,( que perdurou até 1988) a
administração dos recursos foram centralizadas e o atendimento à saúde só estaria
disponível àqueles que contribuiam.
A medicina previdenciária começa a crescer nessa época sob influência
sobretudo, destes três grupos: indústria farmacêutica ; equipamentos médico-
hospitalares e os proprietários de hospitais. A esse respeito pontua o Fórum Sul da
Saúde (2005): “os IAP’s ao invés de manter os seus hospitais e serviços médicos,
compravam e pagavam o serviço de hospitais e de grupos médicos”, havia dessa
maneira o fortalecimento dos grupos privados nos serviços de saúde.
Pode-se dizer que as principais características desse período foram:
privilegiamento da prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada, em detrimento da saúde pública; criação de um complexo médico-industrial privado (p/ o lucro); Estado é a base do tripé (grande financiador do sistema e prestador de serviços à população.(CORDONI JR et al, 2008)
Então, nesta época tem-se o seguinte esquema de financiamento para a
saúde: o Estado era o financiador e prestador de serviços à população; o setor
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privado nacional era o prestador de serviços de assistência médica; e o setor privado
internacional era o produtor de insumos, como equipamentos biomédicos e
medicamentos.
Entre os anos de 1968 e 1980 ocorreu uma crise no país, afetando a
economia previdenciária, novas medidas políticas e administrativas –MPA’s foram
consolidadas na década de 70 com a criação de vários órgãos e institutos, dentre
eles: INPS, como já comentado,substituído posteriormente pelo INAMPS- Instituto
Nacional de Assistência Médica da Previdência Social; LBA - Legião Brasileira de
Assistência; FUNABEM- Fundação Nacional de Bem-estar ao menor; DATAPREV-
Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social; IAPAS - Instituto de
Administração Financeiro da Previdência e Assistência Social; e o CEME- Central de
Medicamentos. (CORDONI JR et al., 2001)
De acordo com Bravo a partir da década de 70 o Estado se viu obrigado a
estreitar seu relacionamento com a sociedade civil como forma de conter as
reinvindicações do povo. Foi necessário assim, assumir nova conduta no que diz
respeito às políticas de saúde tendo em vista que esta era predominada pela
participação da Previdência Social e de ações não mais que curativas sob a égide
do setor privado.
Entre as décadas de 80 e 90 pode-se destacar no que diz respeito ao
sistema de saúde brasileiro o surgimento de novos atores, dado término do período
ditatorial e o início da democratização política. A esse respeito destaca Bravo (2001):
Dos personagens que entraram em cena nesta conjuntura, destaca-se: os profissionais de saúde, representados pelas suas entidades, que ultrapassaram o corporativismo, defendendo questões mais gerais como a melhoria da situação saúde e o fortalecimento do setor público; o movimento sanitário, tendo o Centro Brasileiro de Estudo de Saúde (CEBES) como veículo de difusão e ampliação do debate em torno da Saúde e Democracia e elaboração de contra-propostas; os partidos políticos de oposição, que começaram a colocar nos seus programas a temática e viabilizaram debates no Congresso para discussão da política do setor e os movimentos sociais urbanos, que realizaram eventos em articulação com outras entidades da sociedade civil.
A saúde como direito social e dever do Estado passou o foco de debates
destes novos atores, os quais exigiam assim universalização do acesso. No entanto,
o regime militar ainda nesta época apresentava alternativas para a área da saúde
com os seguintes programas, conforme frisam Cordoni Jr. et al., (2001):
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1)PREV-SAÚDE: Programa Nacional Serviços Básicos de Saúde 2)PACOTE DA PREVIDÊNCIA: estabelece aumento da contribuição previdenciária; 3)CONASP: Plano de Reorientação da Assistência à saúde no âmbito da Previdência Social → desdobramento: Ações Integradas de Saúde 4)AIS: Ações Integradas de Saúde → buscava a reorganização institucional da assistência à saúde → princípios: universalidade, integralidade e equidade da atenção; regionalização e hierarquização dos serviços. Prática: receber recursos federais Previdência pelos serviços prestados: marco indiscutível e de amplitude; 5)SUDS: Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (1987): contribuir para a consolidação e desenvolvimento qualitativo das AIS (criação do SUDS nos estados) → reformulação do Sistema Nacional de Saúde
Como consequência desses programas houve a extinção do INAMPS. Vale
ressaltar da mesma forma, a realização da 8ª Conferência Nacional de Saúde em
1986, que visava discutir uma nova proposta de estrutura e de política de saúde
nacional e na qual foi aprovado o relatório que constituiu o Projeto da Reforma
Sanitária Brasileira, processo que serviu como mobilização para o Movimento
Sanitário Nacional, (tentativa de sensibilizar constituintes a perceberem a
importância e aprovarem os princípios da Reforma Sanitária). Assim, não é possível
deixar de mencionar a importância da Constituição Federal de 1988 (CF/88) para a
saúde. Como pontuam Cordoni Jr. et al., (2001, negrito e itálico dos autores): “foi
aprovado na Constituição boa parte das conclusões da 8ª CNS: , ‘saúde é um direito
de todos dever do Estado’ .” Foi nesta perspectiva que nasceu assim, o SUS-
Sistema Único de Saúde. Resumidamente temos os seguintes artigos constantes na
CF/88:
Constituição de 1988: Título VII (Ordem Social) Capítulo II, o da Seguridade Social: Disposições Gerais, da Saúde, da Previdência Social e da Assistência Social. Capítulo da Seguridade Social: (artigos 196 a 200) � Artigo 196: saúde como direito de todos e dever do Estado, garante o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação; � Artigo 197: define as ações e serviços de saúde como sendo de relevância pública � Artigo 198: constitui o Sistema Único de Saúde (SUS) através da rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços públicos de saúde segundo diretrizes: 1. Descentralização: com direção única em cada esfera do governo.
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2. Atendimento integral: preventivo/assistencial 3. Participação da comunidade � Artigo 199: mantém a assistência à saúde livre à iniciativa privada � Artigo 200: dispõe sobre as competências do Sistema Único de Saúde.
Conforme frisa Teixeira (1989, p. 50-53) apud Bravo (2001): “A análise da
política de saúde na década de 1980 tem como aspectos centrais […]: a politização
da questão saúde, a alteração da norma constitucional e a mudança do arcabouço e
das práticas institucionais”.
Nos anos 90 o que se encontra, é o processo de elaboração e aprovação da
legislação infraconstitucional. Dentre as principais leis sobre a saúde, constantes na
legislação federal brasileira, no que diz respeito exercício do direito à cidadania, cita-
se a 8.1421, que trata da participação popular na gestão do SUS, bem como, da
transferência de recursos para a saúde das esferas do governo (FÓRUM SUL DA
SAÚDE, 2005). Esta lei, no entanto, não estabelece um percentual mínimo a ser
gasto com a saúde. Sobre esta época, Bravo (2001) pontua: “ Nos anos 90, assiste-
se o redirecionamento do papel do Estado, influenciado pela Política de Ajuste
Neoliberal”.
Sobre o financiamento da saúde da época o Fórum Sul da Saúde (2005),
frisa que na “década de 1990, o tema do financiamento da saúde tomou as pautas
dos Conselhos, Conferências e Movimentos Sociais. Essa luta era fundamental,
visto que o dinheiro para a saúde estava por aumentar substancialmente”. A
tramitação da PEC-169 esbarrou nos interesses dos grupos nacionais e
internacionais, principalmente credores da dívidas internas e externas, pois
inventindo o governo em saúde, possivelmente ficaria sem dinheiro para pagar as
dívidas. Sendo assim, uma nova emenda foi aprovada no ano 2000, a EC 29, a qual
apresentou algumas mudanças para a área da saúde como a obrigatoriedade de se
apresentar um percentual mínimo de recursos para a saúde até 2005; definiu as
fontes sobre as quais incidirão os percentuais da saúde para estados e municípios;
ademais constitucionalizou o Fundo de Saúde e a participação da Comunidade no
SUS; a EC 29, contudo, atribuiu pouca responsabilidade para a União quanto ao
percentual de recursos financeiros para a saúde.
1 Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8142.htm>. Acesso: 13 fev. 2011.
14
No que diz respeito ao SUS, o orçamento deve respeitar a EC29, que dispõe
sobre a vinculação da receita pública a ser investida na saúde, além disso, “ está
estabelecido na Lei 8.080 que é imprescindível que cada administração mantenha o
seu Fundo Municipal de Saúde”, frisa o Fórum Sul da Saúde (2005).
Sobre o financiamento do SUS, Cordoni Jr. et al. (2001, negrito dos autores)
resumem:
FINANCIAMENTO DO SUS: ART.33 da Lei 8080: ⇒ serão oriundos do orçamento da Seguridade Social e de outros orçamentos da União; ⇒ proposta uma emenda constitucional que fixasse os percentuais de destinação dos orçamentos da União, estados e municípios para a área da saúde (desde 1996 vinha sendo discutida); ⇒ aprovada no ano 2000: Proposta de Emenda Constitucional nº 29 (PEC 29), com as seguintes determinações: � a União terá que agregar “5%” a mais ao orçamento da saúde; � os estados teriam que gastar, no mínimo, 7% dos seus orçamentos com saúde. O % deve chegar a 12%; �os municípios comprometeriam 7% de suas contas (chegando a 15%);
Algumas das condições para o recebimento do recurso são: os fundos de
saúde – uma conta especial utilizada para depósito e movimentos dos recursos
financeiros do SUS, que é fiscalizado pelo conselho de saúde; o conselho de saúde-
que é um órgão colegiado, responsável pelo controle social sobre a gestão do SUS ,
assim como pode formular estratégias e controle para as políticas de saúde, tem em
sua composição funcionários do governo, prestadores de serviços, profissionais da
área da saúde e usuários; plano de saúde – “base das programações e atividades
que serão desenvolvidas por cada nível de direção do SUS”; relatórios de gestão-
“acompanhamento da execução do plano e aplicação dos recursos”; e contrapartida
de recursos – “para saúde no respectivo orçamento”. (CORDONI JR et al, 2001)
Ainda sobre a questão do financiamento do SUS, Bravo (2001) comenta:
A questão do desfinanciamento é a mais séria pois está diretamente articulada ao gasto social do governo e é a determinante para a manutenção da política focal, de precarização e terceirização dos recursos humanos. O financiamento do SUS tem vivido nesses anos alguns problemas tais como: proposta de desvinculação do CPMF da receita do setor saúde2; utilização sistemática dos recursos do orçamento da
2 Vale lembrar que o artigo foi escrito em 2001, época em que ainda vigorava a CPMF-
Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira.
15
Seguridade Social para garantir o superávit primário das contas públicas; decisão do Presidente da República, orientado pelos Ministros do Planejamento e da Fazenda de ampliar o conteúdo das “ações de serviços de saúde” incluindo gastos com saneamento e segurança alimentar o que ocasionou a redução de 5 bilhões dos recursos destinados ao SUS. A ameaça maior ao financiamento, entretanto, está para acontecer. O governo se comprometeu com o FMI de estudar a desvinculação de recursos para a saúde e educação o que significa eliminar da Constituição Federal os preceitos que obrigam União, Estado e Municípios a gastarem um percentual de todo o dinheiro arrecadado para os setores de educação e saúde.
Assim, diante de todos os problemas analisados sobre as políticas e
sistemas públicos de saúde brasileiros, surge uma alternativa: o sistema de saúde
complementar, garantido através da Constituição de 1988, e firmado através da Lei
9.656/19983, que discute sobre os planos privados de assistência à saúde, os quais
por mais de trinta anos existem sem uma regulamentação específica. A Constituição
de 88 exigiu a regulamentação do setor de saúde suplementar, contudo, surge
apenas em 1998, de acordo com a ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar
uma lei nesse sentido. De acordo ainda com a ANS, esse surgimento se deu quando
o SUS apresentava alguns marcos em seu processo de construção: “[…] a Lei
Orgânica da Saúde, lei 8080/90, a extinção do INAMPS, a NOB - Norma Operacional
Básica/93, a NOB/96 e a implantação do PAB - Piso da Atenção Básica em 1998”. A
relevância da regulamentação nesse setor, diz a ANS, reside na taxa de cobertura
da população brasileira pela saúde suplementar e na taxa de concentração do
número de beneficiários por operadoras, ambas com estatísticas consideráveis.
2.3. HOSPITAIS – GESTAO E CUSTOS
A auditoria nos hospitais é importante por diversos aspectos, dentre eles, é
imprescindível na gestão estratégica dos custos hospitalares, em que há a avaliação
de consumos e cobranças realizadas pela instituição; importante para garantir a
qualidade dos serviços prestados, verificando irregularidades no prontuário médico
e/ou fazendo com que o enfermeiro atue com efetividade, eficiência, equidade,
aceitabilidade, acessibilidade e adequabilidade. Permite também reduzir
significativamente os índices de glosas realizados pelos planos de saúde; dirimir o
3 Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/CCIVIL/LEIS/L9656.htm>. Acesso: 13 fev. 2011.
16
conflito de interesses comerciais, dentre outros. (BRITO E FERREIRA, 2006;
CAMELO et al., 2009; FELIX, 2006)
Conseguintemente, a execução de uma auditoria não se prende somente aos fatores sob controle da contabilidade, estendendo-se necessariamente aos diversos seguimentos da empresa que geram dados para a contabilidade, assim como aos fatores externos que, de alguma forma, os influenciam. Em uma auditoria que tenha por objetivo expressar uma opinião sobre as demonstrações financeiras, o trabalho de auditoria converge, portanto, a todos os seguimentos da empresa que possam influir e gerar dados para as demonstrações financeiras em exame. (BRITO E FERREIRA, 2006:8)
O trabalho do enfermeiro auditor apresenta-se como uma tendência de
mercado, sendo um ramo que está ascendendo nos mais diversos enfoques, seja
como auditor de contas, qualidade da assistência na pesquisa e processos.
A valorização do enfermeiro auditor é uma realidade nas instituições hospitalares que visam neste profissional à consolidação do atendimento prestado por suas equipes. O enfermeiro auditor é, antes, um enfermeiro cuja formação inclui a cadeira de Administração Aplicada à Enfermagem. É subsidiado a discernir as práticas de enfermagem, oferecendo qualidade de assistência por um custo real. (CAMELO et al.2009:1023)
De acordo com Scarparo e Ferraz (2007:305) a concepção de auditoria em
enfermagem está pautada na seguinte forma:
- segundo as vertentes da qualidade e contábil, a fim de avaliar, de forma abrangente, a gestão da assistência de enfermagem; - com envolvimento em outras áreas que interferem, direta ou indiretamente, na assistência de enfermagem; - segundo visão científica e técnica da assistência visando a qualidade do cuidado; - segundo visão burocrática, de cunho contábil e financeiro, tendo em vista a sustentação econômica do hospital, - como exame sistemático e independente para avaliar se as atividades de enfermagem são implementadas de acordo com o planejamento da assistência de enfermagem, visando, assim, alcançar objetivo e resultado; - como ato de controladoria hospitalar, visando identificar pagamentos indevidos de contas hospitalares; - segundo visão da melhoria da qualidade, buscando identificar inconformidades dos processos a partir de padrões estabelecidos para a assistência de enfermagem.
Pode-se dizer que a auditoria em enfermagem pode ser usada para uma ou
mais finalidades. Algumas delas sob a ótica de Scarparo (2007:44) a partir de artigos
retirados de bases eletrônicas DEDALUS; LILACS (Literatura Latino-Americana e do
17
Caribe em Ciências da Saúde e MEDLINE (Banco de Dados Bibliográficos da
Universidade de São Paulo Catálogo on-line global) entre 1996 e 2005:
• Analisar e avaliar a assistência para reformulação de planos;
• Aprendizagem e melhoria contínua;
• Controle da qualidade;
• Redução de glosas;
• Análise de contas/prontuário visando a redução de perda financeira;
• Análise financeira;
• Otimizar a economia e melhorar a qualidade da assistência;
• Avaliação da qualidade;
• Controle e tratamento do sistema de qualidade;
• Avaliação da qualidade dos serviços prestados;
• Profissional (comportamental), operacional (tecnológica), comercial
(mercado) e financeiro;
• Garantia de qualidade;
• Controlar a gestão e melhorar a eficiência do trabalho;
• Monitorar a eficácia da qualidade;
• Educação fornecendo subsídios para gerência da assistência;
• Analisar contas e assistência de enfermagem.
De acordo com Scarparo (2010:85): “O ato de auditar em enfermagem
cumpre uma finalidade institucional que pode estar circunscrita ao serviço de
enfermagem ou ampliar sua abrangência, alcançando motivações da direção de
hospitais e serviços de saúde em geral”.
2.4. CONTROLADORIA
O termo “Controladoria” é definido no Dicionário Houaiss (2001) como sendo
o “órgão ou departamento controlador, especialmente órgão do governo destinado
ao controle financeiro”. Surgiu no início do século XX nas grandes organizações
norte- americanas, visando controlar os negócios de tais empresas, subsidiárias e/ou
filiais. Salienta Stávale Jr. (2003) que um significativo número de “ empresas
concorrentes, que haviam proliferado a partir da Revolução Industrial, começaram a
18
fundir no início do século XX, formando grandes empresas, organizadas sob forma
de departamentos e divisões, mas com controle centralizado”.
Mosimann e Fisch (1993: 88) entendem a Controladoria como um corpo de
conhecimentos relacionados à gestão econômica que pode ser compreendida sob
duas vertentes: a) como um órgão administrativo com missão, função e princípios
norteadores definidos a partir do modelo de gestão do sistema de cada empresa; b)
como uma área do conhecimento com fundamentos, conceitos, princípios e métodos
oriundos de outras ciências.
Todavia, em uma revisão da literatura técnica corrente sobre sistemas de
informações, em 2005, Koliver (2005: 7) já afirmava que “a maioria dos autores
entende a Controladoria como órgão administrativo, com suas atividades centradas
no planejamento, relato e controle de informações destinadas a fornecer suporte
técnico às decisões dos executivos”. Compreendida como órgão administrativo,
Mosimann e Fisch (2008: 88) assinalam que a Controladoria:
[...] tem por finalidade garantir informações adequadas ao processo decisório, colaborar com os gestores em seus esforços de obtenção da eficácia de suas áreas quanto aos aspectos econômicos e assegurar a eficácia empresarial, também sob aspectos econômicos, através da coordenação dos esforços dos gestores das áreas.
Dale (apud Dickey, 1967) citada por Mossimann e Fisch (2008) resume as
funções do controller às seguintes:
a. Fornecer a informação básica para o controle gerencial por meio da formulação de políticas de contabilidade e de custos, procedimentos e padrões, preparação de demonstrações financeiras e manutenção dos livros contábeis, direção da auditoria interna e controle de custos; b. Orçamentar e controlar operações e resultados; c. Atividades específicas de controle de: - contas gerais, subtítulos e desdobramentos: delinear verificações sobre as finanças da empresa e salvaguardar seus ativos; verificar faturas, contas a receber e a pagar, controle de pagamentos e recebimentos, folha de pagamento, benefícios adicionais dos empregados; registros de instalações e equipamentos; atividades da contabilidade de custos das várias funções administrativas;
- estoques;
- estatísticas; e
- impostos.
d. Preparar e interpretar demonstrações financeiras e relatórios contábeis regulares; e. Fazer auditoria interna; f. Interpretar dados de controle.
19
A partir das conceituações sobre controladoria, é possível, portanto,
compreender a Controladoria como a área responsável pela coordenação das
informações relacionadas à gestão econômico-financeira de uma instituição. Na
prática, cabe-lhe a responsabilidade pelo sistema de informações de cada empresa,
atuando, ao mesmo tempo, na coordenação dos demais departamentos visando a
maximização dos resultados e tendo como principal função apoiar os gestores na
tomada de decisões.
Considerando-se o cenário atual, no qual as aplicações tecnológicas
permeiam o ambiente e os processos empresariais e, na maior parte das vezes, são
elementos determinantes para a condução dos diversos processos das
organizações, salienta-se a necessidade do controller de deter conhecimentos
apurados da tecnologia existente, utilizando-a em benefício da otimização dos
processos contábeis e de apoio gerencial que são de sua competência (SANTOS et
al., 2002).
Auditoria e a controladoria podem ser áreas complementares. A auditoria
surgiu, em um primeiro momento, com o objetivo de exercer o controle sobre
atividades operacionais, normas e procedimentos. Conforme analisa Ayres (2011),
“Com efeito, sua atuação estava focada principalmente em compliance ao invés de
seguir uma linha proativa e voltada para resultados”.
A auditoria, contudo, na atualidade deixou de ter o papel de mero controle
para se sintonizar às estratégias do negócio, objetivando assegurar que os objetivos
do negócio sejam alcançados. Os sistemas de informação e as tecnologias
existentes facilitam e muito este trabalho. Conforme pontua Ayres (2001):
Os recursos tecnológicos atuais permitem aos auditores internos realizar a leitura e extração de dados em tempo real dos mais diversos sistemas, integrados ou não (Faturamento, Contabilidade, Recursos Humanos, Estoques, etc), de forma ilimitada, gerando informações, na qual a inteligência e a criatividade são os limites para a análise. Conseqüentemente, a área passa de operacional para uma área de inteligência dentro das organizações, ou seja, atua também como uma consultoria interna.
A Controladoria, por sua vez, atenta aos novos tempos, deixa de ter apenas
um aspecto burocrático, de espera de emissão de relatórios para assumir uma
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missão maior, qual seja, a garantia da qualidade dos dados que auxiliará o gestor na
tomada de decisão. Dessa forma, pode-se dizer, que ainda que possuam objetivos
distintos, em muitos momentos seus propósitos são os mesmos. A esse respeito
Ayres (2011) comenta:
Aparentemente, os propósitos atuais das áreas se sobrepõem em alguns momentos, porém seus objetivos são distintos e específicos, sendo que estas duas áreas são complementares dentro das empresas, pois caso não atuem de forma integrada, lembrarão uma piscina olímpica em cujas raias independentes (divisões) o foco é tão somente o objetivo individual (departamental). Entende-se, portanto, que a Controladoria é uma grande aliada na definição dos objetivos econômicos, financeiros, empresariais e a Auditoria Interna pode atuar fortemente no acompanhamento e promoção ao atendimento de tais objetivos.
A Controladoria ainda poderá ter caráter preventivo, corretivo, o que pela
história dos fatos se pode, através de Educação Permanente da Equipe, prevenir
divergências e se estas ocorrerem mesmo assim, corrigí-las.
21
3. METODOLOGIA
A metodologia utilizada será dividida em duas etapas:-
A primeira consistirá numa revisão bibliográfica dos principais autores que
dissertam sobre o tema proposto. Segundo Gil (2002, p. 44), as pesquisas
bibliográficas são desenvolvidas a partir de fontes já existentes, principalmente
através de livros e artigos científicos, onde tem como principal vantagem “[...] o fato
de permitir ao investigador a cobertura de uma gama de fenômenos muito mais
ampla do que aquela que poderia pesquisar diretamente”.
Por pesquisa bibliográfica ou revisão bibliográfica entende-se a coleta dos
dados do material bibliográfico sobre o assunto pertinente, análise do material e sua
apresentação. Mencionam Cervo e Bervian (1983, p. 55): “Busca conhecer e
analisar as contribuições culturais ou científicas do passado sobre determinado
assunto, tema ou problema”. Conforme pontua Stumpf (2005:51):
Pesquisa bibliográfica, num sentido amplo, é o planejamento global inicial de qualquer trabalho de pesquisa que vai desde a identificação, localização e obtenção da bibliografia pertinente sobre o assunto, até a apresentação de um texto sistematizado, onde é apresentada toda a literatura que o aluno examinou, de forma a evidenciar o entendimento do pensamento dos autores, acrescido de suas próprias idéias e opiniões.
A pesquisa bibliográfica, do ponto de vista dos procedimentos técnicos,
caracteriza-se, segundo Gil (1991), como sendo aquela elaborada a partir de
material já publicado, constituído principalmente de livros, artigos de periódicos e
materiais disponibilizados na Internet. A importância da revisão da literatura reside
no fato de que revisando o que já existe sobre o assunto, evita-se que esforços
sejam desprendidos inutilmente na tentativa de resolver um problema já solucionado
anteriormente.
A coleta dos dados bibliográficos foi feita da seguinte maneira: identificação
do tema; seleção das fontes; localização e obtenção do material e finalmente leitura
e transcrição dos dados. A esse respeito Stumpf (2005: 61) pontua: “ Depois de ter
selecionado, obtido, lido e anotado os dados de todas as fontes a que teve acesso, o
aluno pesquisador está pronto para redigir seu texto”. Foram pesquisadas 50
referências para o presente trabalho, sendo 30 utilizadas.
22
A segunda etapa da metodologia consistirá numa pesquisa de campo,que
será feita da seguinte forma: será dividida em três partes.
A primeira parte solicitará dados da empresa pesquisada; a segunda
evidenciará os dados coletados com o entrevistado; A terceira e última será um
questionário aplicado a um enfermeiro auditor, que será denominado Alfa,
responsável pela implementação de um projeto de auditoria em uma maternidade de
Curitiba determinada Beta. Os verdadeiros nomes serão mantidos em sigilo no
intuito de resguardar os dados da empresa pesquisada. Este questionário consta de
17 (dezessete) perguntas abertas com a intenção de se identificar o cenário
encontrado antes e depois da implantação da auditoria; gastos do departamento;
hierarquia do setor; passos para implantação; objetivos da implantação; melhorias
proporcionadas (se existirem) e custos envolvidos. Pretende-se constatar o papel do
enfermeiro auditor dentro da empresa e com quais áreas estaria ele envolvido; assim
como de que forma são verificados os resultados obtidos com a implementação da
auditoria de enfermagem.
Para Gil (2002), a pesquisa exploratória tem como objetivo proporcionar maior
familiaridade com o problema, com a intenção de torná-lo mais explícito ou a
construir hipóteses tendo como objetivo principal o aprimoramento de ideias ou a
descoberta de intuições. Em referência a pesquisa de campo afirma Minayo (2007):
O trabalho de campo permite a aproximação do pesquisador da realidade sobre a qual formulou uma pergunta, mas também estabelecer uma interação com os “atores” que conformam a realidade e, assim, constrói um conhecimento empírico importantíssimo para quem faz pesquisa social.
O período pesquisado levará em conta o período de Agosto de 2010, com
análise dos possíveis impactos no período de janeiro de 2011. Ao final do trabalho
será possível constatar a necessidade da implantação da auditoria em uma
maternidade.
3.1. DADOS DA EMPRESA PESQUISADA
• Existência da empresa : 39 ANOS
• Cidade e estado onde está localizada a sede: Curitiba-Paraná
• Possui auditores independentes: Não
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• Capital: aberto
Principal origem do capital: nacional
• Estrutura da empresa: Privada
• Lucro estimado anual: R$ 338.000.00
• Setor de atuação: saúde
• Serviços oferecidos: suporte ao paciente nos momentos de gravidez com
atendimento completo na hora do parto e nos primeiros cuidados com o bebê.
Cursos para gestante e familiares. Obstetrícia, berçário e UTI neonatal
acompanhados 24 horas por profissionais especializados (obstetras, pediatras
e enfermeiras), laboratório de análises clínicas, ecografia, farmácia, sala de
apoio à nutriz, anestesia, pediatria, fisioterapia, fonoaudiologia e o laboratório
de reprodução humana integram os serviços oferecidos pela Maternidade.
Além, de todo tipo de cirurgia ginecológica, cirurgias vasculares e plásticas.
• Público atendido: Mulheres de classe A; B e C.
• Capacidade: A Maternidade tem capacidade para atender 450 procedimentos
por mês, dispondo de 48 leitos, sendo 14 enfermarias, 20 apartamentos
individuais – com quarto, banheiro e sofá para acompanhante – 8 suítes, que
são compostas pelo quarto, com espaço para a gestante e um acompanhante,
um banheiro e uma ante sala com espaço para visitantes.
• Convênios: AGF Saúde, Amil, ASSEFAZ, Bradesco, Capesaúde, Care Plus,
Cassi, Clinipam, Copel, Correios, Eletrosul Faspe (Banco Central), Fassincra,
Pass, Funsep, Gama Saúde, ICS, Itaipú, Judicimed, Klabin, Lojas Renner,
Marítima, Medial Saúde, Mediservice, Notre Dame, Petrobrás, Proasa,
Promed, Sanepar, Sul América, Unibanco, Unimed.
• Quantidade de funcionários: 172 funcionários.
• Ano da implantação da auditoria: Em processo inicial agosto de 2010.
• Tipos de auditoria: Analítica e Retrospectiva.
• Quantidade de auditores (incluindo internos e externos se existirem) Apenas 1
(uma) Enfermeira auditora.
• Valores aproximados de cobrança nos principais procedimentos realizados
(em reais R$):
1. Cesariana : 1.591,00
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2. Parto normal : 1.180,00
3. Histeretomia : 1.815,00
4. Curetagem Semiótica : 430,00
5. Curetagem pós aborto : 600,00
6. Vídeo Laparoscopia : 1.000,00
7. Vídeo Histeroscopia : 1.000,00
8. Cerclagem : 800,00
9. Laqueadura : 1.100,00
10. Colocação de DIU : 500,00
3.2. DADOS DO ENTREVISTADO
• Formação acadêmica: Enfermeira com especialização em obstetrícia, e
cursando especialização em auditoria e gestão
• Função dentro da empresa: Gerente de Faturamento
• Atribuições na empresa: Revisão e composição de contas médicas,
principalmente UTI NEONATAL; Educação recorrente com todos os
profissionais envolvidos no processo do prontuário; Negociação de contratos
e tabelas com convênios; Recurso de glosas.
• Motivos apresentados para sua contratação: Ser Enfermeira; portanto ser
educadora, ter conhecimento da assistência de enfermagem, ter por hábito o
planejamento de tarefas e conhecimento da parte administrativa; além de
estar cursando especialização em auditoria e gestão, para iniciar o processo
de auditoria na Maternidade.
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CONCLUSÃO
Como visto no decorrer do trabalho através do referencial teórico corroborado
com a pesquisa exploratória, aplicada à auditora de contas hospitalares de uma
maternidade em Curitiba, a auditoria em enfermagem é extremamente importante
para a saúde financeira das empresas voltadas para esta área.
O objetivo da presente pesquisa foi constatar a necessidade da implantação
da auditoria de contas hospitalares em uma maternidade em Curitiba-PR. Tal
questão foi respondida a partir da citação dos benefícios e melhorias encontradas na
empresa Beta após os primeiros passos de implantação da auditoria nesta área.
Outrossim, foi possível fazer análises a partir do antes e do depois do surgimento da
auditoria nesta área dentro da empresa pesquisada.
Na intenção de identificar o cenário encontrado antes e depois da implantação
da auditoria: ANTES “Infelizmente existiam grandes perdas econômicas, b em
como a falta de controle atuante e efetivo dos serv iços prestados.” DEPOIS
“Ter hoje uma conta exata dos materiais e medicamen tos utilizados pelo
paciente durante sua internação, ter uma equipe pri ncipalmente de
enfermagem situante de seus gastos e custos para a maternidade.”
Paes e Maia (2005:13) quando questionados sobre o significado de auditoria,
responderam que tal atividade consiste em conferir contas, procedimentos e analisar
documentos “no sentido de corrigir falhas ou perdas, objetivando a elevação dos
padrões técnicos e administrativos, bem como a melh oria das condições
hospitalares, e um melhor atendimento à população.” (negrito nosso)
A auditoria assim, tem como objetivo maior, a melhoria dos padrões de
atendimento, propiciados pela melhoria das condições hospitalares. Tal afirmação é
corroborada por Beta, quando salienta que a auditoria de enfermagem “avalia a
qualidade da assistência prestada ao paciente, bem como a integralidade,e a
fidelidade dessa assistência documentada”.
A partir deste pressuposto, pode-se extrair o primeiro aspecto da necessidade
da existência da auditoria em contas hospitalares: a qualidade dos serviços
prestados. A esse respeito Beta complementa ao ser questionada sobre os
benefícios da implementação da auditoria: “Poder controlar efetivamente a qualidade
26
dos serviços prestados pelos profissionais envolvidos, tornando-os viáveis
economicamente a Instituição”. Ainda nessa perspectiva ao ser questionada sobre
as melhorias evidenciadas para a empresa pós auditoria, a auditora respondeu que
pode-se levantar os “problemas relacionados a qualidade do atendimento prestado”.
A preocupação com a qualidade também foi salientada por Scarparo (2007), o
qual mencionou a competitividade acirrada e as novas exigências dos clientes, assim
tem-se procurado otimizar os custos operacionais, fato atrelado à avaliação dos
serviços prestados ao paciente, requerendo-se assim, atuação de profissionais
capacitados nesta área.
Neste cenário, eis a segunda necessidade de implementação da auditoria em
contas hospitalares, qual seja, conhecer os custos, mais ainda, a partir de seu
conhecimento, poder trabalhar para reduzi-los.
Ainda sobre este assunto salienta Beta que antes da implementação da
auditoria, o cenário encontrado era de grandes perdas econômicas, bem como a
falta de controle atuante e efetivo dos serviços prestados.
Beta argumenta ainda que é necessário mostrar para toda a equipe a
necessidade da implementação da auditoria, mostrando a eles os benefícios e
ganhos, pois a partir dela é possível atingir maiores níveis de lucros para a empresa,
melhorar a qualidade do atendimento e, consequentemente, a satisfação do cliente.
Assim, pode-se concluir que se faz necessária a implementação da auditoria
em contas hospitalares não somente para garantir a saúde financeira da instituição,
conhecendo os custos e reduzindo-os, como também para poder melhorar a
qualidade do atendimento e com ela a satisfação dos envolvidos, sobretudo, dos
clientes , resultando consequentemente em ganhos financeiros para a empresa.
Nesta perspectiva, deve-se frisar igualmente a importância de profissionais
qualificados e com conhecimento da assistência realizada ao paciente, mas
sobretudo, da necessidade da equipe toda - incluindo chefias e líderes- estar
engajada nos objetivos gerais da empresa.
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ANEXO 1: QUESTIONARIO
1. Na sua concepção, o que é Auditoria de Enfermage m?
Auditoria de enfermagem avalia a qualidade da assistência prestada ao
paciente, bem como a integralidade,e a fidelidade dessa assistência documentada.
No prontuário deverá constar a veracidade de todos os cuidados e o tratamento
realizado ao paciente. Cabe ao enfermeiro auditor através de protocolos ou padrões
mínimos da assistência fiscalizar e conferir se a conta apresentada reflete cm
exatidão os cuidados prestados ao mesmo. Estes protocolos ou padrões mínimos da
assistência deverão ser viáveis economicamente a Instituição.
2. Qual o cenário encontrado antes da implementação da auditoria?
Infelizmente existiam grandes perdas econômicas, bem como a falta de
controle atuante e efetivo dos serviços prestados.
3. É possível detalhar o funcionamento da auditoria em sua empresa?
É feita a auditoria analítica e retrospectiva, com a análise dos documentos
referentes a todo o tempo do paciente enquanto internado na maternidade,
realizando a conferência da composição da conta, diárias, taxas, procedimentos,
materiais, medicamentos, gases, honorários atribuídos fidedignamente aos cuidados
prestados ao paciente.
4. Comente como é a hierarquia na empresa:
Respondo diretamente a administração, tenho acesso direto as chefias
médicas, de enfermagem, de compras, de internamento, financeiro e conferência de
contas, bem como tenho como subordinados todos os faturistas.
5. Como funcionavam os custos e despesas na empresa e como funcionam
agora? Houve mudanças significativas?
As contas eram apenas faturadas, por pessoal desconhecedor da assistência
prestada ao paciente, então era apenas levado em consideração o que o pessoal de
enfermagem lembrava-se de “marcar” como utilizado enquanto o paciente estava
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aos seus cuidados. Ficando sem conferência, nem anotação fidedigna do material
utilizado, nem do cuidado prestado. Hoje tenho trabalhado com as chefias,
mostrando a importância de cobrar anotações e informações referentes ao paciente,
bem como a tudo que é, e foi por ele e pela equipe utilizado. Tenho realizado a
conferência das contas que serão apresentadas aos convênios, motivo este que
reduziu consideravelmente o número de glosas existentes anteriormente.
6. Quais foram os primeiros passos para a implantaç ão da auditoria?
Os primeiros passos ainda estão sendo dados, o trabalho com educação
permanente, está sendo prioritário, visto que a grande maioria das pessoas não tem
conhecimento da importância da auditoria ser implementada na maternidade. A
conferência das contas também está sendo realizada de forma correta, visto que
hoje existe um profissional que tem o conhecimento da assistência realizada ao
paciente.
7. Cite os benefícios da implementação da auditoria , se existirem.
Poder controlar efetivamente a qualidade dos serviços prestados pelos
profissionais envolvidos, tornando-os viáveis economicamente a Instituição.
8. É possível mensurar os resultados a partir da im plantação da auditoria?
De que forma?
Sim, o número de contas glosadas no mês, e o aumento do faturamento
mensal.
9. A auditoria tem ligação com quais áreas da empre sa? De que forma?
Sim, trabalho com todos os profissionais que direta ou indiretamente tem
acesso ao prontuário. Desde o internamento deste, aonde é feito o primeiro contato
com o convênio do paciente conferindo quais os direitos do mesmo e solicitando a
liberação das guias, até o recebimento da conta ou glosa da mesma.
10. O que precisa ser realizado para melhorar a aud itoria desde o
internamento deste paciente até sua conta faturada?
O Trabalho com as equipes envolvidas de todos os setores individualmente.
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11. Quais as melhorias evidenciadas para a empresa pós auditoria?
Levantamento de problemas relacionados a qualidade do atendimento
prestado.
12. Quais os custos envolvidos?
A princípio não houve custo para a implementação inicial da auditoria.
13. Como foi aceita a implantação pelos demais func ionários do setor?
Existe alguma resistência quanto a mudanças, mas elas estão sendo
transponíveis a medida que iniciamos um trabalho de respeito e qualidade.
14. É possível resumir os resultados iniciais da im plementação da auditoria
na empresa?
Ter hoje uma conta exata dos materiais e medicamentos utilizados pelo
paciente durante sua internação, ter uma equipe principalmente de enfermagem
situante de seus gastos e custos para a maternidade.
15. Qual o nível de confiança da auditoria interna?
Em sua grande maioria apostando alto que poderemos melhorar e manter a
qualidade da assitência prestada ao paciente, e aumentar perdas e ganhos nos
custos hospitalares.
16. Quais são os principais problemas evidenciados?
A falta de cobrança correta dos materiais, a falta de relatos médicos e de
enfermagem na sua íntegra e um pouco de descomprometimento por parte de
alguns profissionais.
17. Quais as soluções propostas?
Trabalhar mensalmente com toda a equipe, mostrando a necessidade da
implementação da auditoria, mostrando a eles os benefícios e ganhos. A auditoria
visa adequar o correto funcionamento da Instituição como um todo, adequando-a ao
custo possível e correto. A implantação da auditoria nesta Maternidade se faz
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necessária, visto que poderemos atingir maiores níveis de lucros para a Empresa,
melhorar a qualidade do atendimento e, consequentemente, a satisfação do cliente.
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