Auditoria em Odontologia, Controle Técnico-administrativo - Plínio Augusto Rehse Tomaz

CopyMarket.com Auditoria em Odontologia – Plínio Augusto Rehse Tomaz

i

CopyMarket.com Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida sem a autorização da Editora.

Título: Auditoria em Odontologia: Controle Técnico Administrativo Autor: Plínio Augusto Rehse Tomaz Editora: CopyMarket.com, 2001

Série AUDITORIA EM ODONTOLOGIA

Auditoria em Odontologia

Controle Técnico-administrativo

Copyright 2001 by

Plínio Augusto Rehse Tomaz

Esta apostila não poderá ser reproduzida, no total ou em parte, sem a prévia autorização do autor, que pode ser obtida através do e-mail : [email protected] ou do site www.pliniotomaz.cjb.net

CopyMarket.com Auditoria em Odontologia: Controle Técnico-administrativo – Plínio Augusto Rehse Tomaz

ii


Título: Auditoria em Odontologia: Controle Técnico-Administrativo Autor: Plínio Augusto Rehse Tomaz Editora: CopyMarket.com, 2001

Sumário


Definições e Conceitos ................................................................................................................................. 01

Auditoria ............................................................................................................................................................. 01

Controle .............................................................................................................................................................. 01

Outros conceitos............................................................................................................................................... 02

Princípios Fundamentais ............................................................................................................................. 04

Atividades básicas do controle ....................................................................................................................... 05

Principais instrumentos da auditoria ............................................................................................................. 05

Relatório de visita .............................................................................................................................................. 08

Check-list credenciamento ............................................................................................................................... 09

Carta de notificação .......................................................................................................................................... 11

Controle Administrativo............................................................................................................................... 12

Senhas ................................................................................................................................................................. 12

Automação de processos ................................................................................................................................. 13

Análise de Risco ............................................................................................................................................... 13

Fluxogramas ...................................................................................................................................................... 15

Central de Regulação e Call Center ............................................................................................................... 17

Call Center Virtual ........................................................................…………………………………......... 18

Controle Estatístico .......................................................................................................................................... 19

Stop Loss .........................................................................…………………………………....................... 21

Curva Sazonal .................................................................................................................................................... 22

Reembolso .......................................................................................................................................................... 23

Usuário .............................................................................................................................................................. 25

Considerações .................................................................................................................................................... 25

Controle Técnico ............................................................................................................................................ 28

Tabelas de honorários ...................................................................................................................................... 28

Rol de Procedimentos ANS ........................................................................................................................... 29

Serviços excluídos ............................................................................................................................................. 32

Protocolos Clínicos .......................................................................................................................................... 33

Avaliação Técnica ............................................................................................................................................. 33

Glosa.................................................................................................................................................................... 35

Rede Credenciada ............................................................................ ................. 37


iii

Credenciamento ................................................................................................................................................. 37

Seleção .............................................................................................................................................................. 37

Hierarquização / Regionalização ................................................................................................................. 38

Níveis de atenção .............................................................................................................................................. 38

Parâmetros ......................................................................................................................................................... 40

Cálculo dos recursos necessários ................................................................................................................... 41

Influência sobre os custos .............................................................................................................................. 41

Descredenciamento .......................................................................................................................................... 43

Anexo à portaria 3046/82 ............................................................................................................................... 45

Exercício de cálculo da necessidade .............................................................................................................. 46

Bibliografia Recomendada .......................................................................................................................... 51


1



Definições e Conceitos


Antes de darmos início ao estudo sobre os mais diversos métodos de auditoria utilizados em planos de assistência odontológica e os seus mecanismos de controle, é importante ter muito claro os principais conceitos que usaremos ao longo deste estudo, garantindo assim uma melhor compreensão.

Vejamos primeiramente algumas definições retiradas de reconhecidos dicionários da língua portuguesa e de autores consagrados:

“Auditoria” significa:

Segundo o dicionário Aurélio:

a) o exame analítico e pericial que segue o desenvolvimento das operações contábeis, desde o início até o balanço.

Note que aqui o foco está na operação contábil. Podemos perceber que o termo “auditoria” que utilizamos em saúde foi na verdade “emprestado” daquela atividade.

Segundo o dicionário Aires da Mata Filho:

a) o mesmo que ouvidoria.

Observe que esta definição distoa completamente da anterior, mas serve para dar um maior esclarecimento dos rumos que esta palavra tomou até podermos utilizá-la para o fim que conhecemos hoje, em saúde.

Segundo outros autores:

O conceito de auditoria (audit) foi proposto por Lambeck em 1956 e tem como premissa a “avaliação da qualidade da atenção com base na observação direta, registro e história clínica do cliente”.

As atividades da auditoria concentram-se nos processos e resultados da prestação de serviços e pressupõem o desenvolvimento de um modelo de atenção adequado em relação às normas de acesso, diagnóstico, tratamento e reabilitação. Consistem em controlar e avaliar o grau de atenção efetivamente prestado pelo sistema, comparando-a a um modelo pré-definido.

A auditoria é um conjunto de atividades desenvolvidas tanto para controle (auditoria operacional) quanto para avaliação de aspectos específicos e do sistema em si (auditoria analítica).

Segundo o Profº. Dario Paterno (in “Auditoria e Análise de Contas Médico-Hospitalares” de Adrianos Loverdos), a auditoria “pode ser entendida como um conjunto de medidas através das quais, peritos internos ou externos revisam as atividades operacionais de determinados setores de uma instituição, com a finalidade de medir a qualidade dos serviços prestados”.

“Controle” significa:

Segundo o dicionário Aurélio:

a) ato ou poder de controlar;

b) domínio;

c) governo;

d) fiscalização exercida sobre as atividades de pessoas, órgãos, departamentos ou sobre produtos, etc.


2

Segundo o dicionário Aires da Mata Filho:

a) verificação, vigilância e exame de certos atos ou de certos fatos.

Segundo Fayol, o pai da administração:

“Em uma empresa, o controle consiste em verificar se tudo se realiza conforme o programa adotado, as ordens dadas e os princípios admitidos.

Tem por finalidade assinalar a falta e os erros a fim de que possa repará-los e evitar sua repetição. Aplica-se a tudo, às coisas, às pessoas e aos atos. É mister assegurar-se do ponto de vista administrativo de que o programa existe, que é aplicado e levado em dia, que as conferências de coordenação se realizam, etc.

Há que assegurar-se, do ponto de vista comercial, que os produtos são apreciados em quantidade e preço. Do ponto de vista financeiro, deve-se realizar o controle sobre os recursos, as necessidades, sobre o emprego de fundos, etc”.

Isto posto, podemos concluir que:

Auditoria: verificação se o que se diz ter sido o foi e se está de acordo com parâmetros quantitativos e qualitativos pré-definidos.

Controle: mecanismos de fiscalização e monitorização que se aplicam aos processos e aos produtos da assistência à saúde.

Outros Conceitos:

• Análise: (lise = quebra) decomposição de um todo em suas partes constituintes; exame de cada parte de um todo a fim de conhecer sua natureza, suas proporções, suas funções, suas relações, etc.

• Operadora: é o nome dado aos também chamados convênios ou planos odontológicos, que realizam intermediação de atendimento neste campo da saúde.

• Prestador: é como também é chamado os recursos (cirurgião-dentista, clínicas, hospitais, laboratórios, etc) que prestam serviço a uma operadora, seja por contrato direto seja por credenciamento.

• Indicador: cifra ou relação numérica que representa ou indica determinado fenômeno ou evento, mediante o qual se podem fazer comparações. Ex. mortalidade infantil.

• Indicador de desempenho: cifra ou relação numérica que aponta e verifica determinados atributos de um processo ou de seus resultados, com o objetivo de comparar estas medidas com metas previamente estabelecidas.

• Perícia é o nome dado a um procedimento de avaliação clínica determinado por ordem policial ou judicial, a fim de que um processo ou investigação possa ser realizado corretamente e ter prosseguimento com bases técnicas. Os peritos, que precisam ser necessariamente cirurgiões-dentistas, devem fazer os exames odontolegais com imparcialidade.

Todo cirurgião-dentista pode ser indicado/nomeado para atuar como perito judicial. Isso lhe é garantido pela Lei 5.081, de 24 de Agosto de 1966, que regula o exercício da odontologia no Brasil.

Diz o seu artigo 6º:

“Compete ao cirurgião-dentista:”

IV - proceder à perícia odontolegal em foro civil, criminal, trabalhista e em sede administrativa.”

• Avaliação técnica: muitas vezes também chamada de avaliação clínica ou perícia em sede administrativa, a avaliação técnica é a investigação realizada não por ordem policial ou judicial, mas para comprovar o cumprimento de normas técnicas além de fazer uma análise qualitativa do serviço prestado.

São as avaliações clínicas realizadas pré e/ou pós tratamento.


3

O avaliador deverá se ater a informar ao solicitante (geralmente o auditor) o que foi perguntado ou aquilo que está vendo e comprovando, abstendo-se de colocar suas opiniões pessoais e seu julgamento.

{©O profissional não deve manifestar qualquer consideração sobre o caso ao paciente no ato do exame. Uma falha comum é o perito/avaliador técnico acabar por manifestar sua opinião, piorando uma relação muitas vezes já litigiosa entre as partes, ocasionando também problemas de ordem ética com o colega que executou o trabalho anterior, objeto de perícia.

Portanto, o profissional que faz a perícia deve manter sigilo e abster-se de comentários, sejam eles positivos ou negativos, acerca do caso. Tampouco deve fazer expressões faciais que denunciem sua opinião. Muitas vezes, apenas estas expressões faciais, olhares ou expressões verbais curtas (Puxa!, Nossa!, Hummm!!... ou semelhante) são causadoras de constrangedoras interpretações na relação mencionada acima. Muita atenção!

Via de regra, os especialistas em odontologia legal já possuem esta formação específica e por esta razão sabem manter a devida imparcialidade. No entanto, os demais colegas precisam observar isso de forma ativa.

Tanto o cirurgião-dentista avaliador técnico quanto o perito devem atuar com total isenção e imparcialidade, descrevendo apenas o que pode relatar e comprovar por meio de exames clínicos e complementares, inclusive radiológicos, e de acordo com a solicitação feita por autoridade quer esta seja policial, judicial ou administrativa.

A perícia em sede administrativa pode também ser realizada para comprovar se determinadas regras administrativas do convênio (empresa) foram obedecidas ou não.


4



Princípios Fundamentais


As ações de controle podem ser feitas através de:

Atuação direta da chefia imediata, exercida por subordinação, numa relação de supervisão e inspeção;

Órgãos especializados em realizar supervisão; pode ser setores de empresas para este fim;

Inspeção in loco; pode ser feita de forma direta ou indireta, ou seja, com o paciente ou não;

Dados de registro (relatórios, boletins, fichas, fluxogramas, etc)

Cada empresa deve procurar reconhecer qual modo deve ser adotado e em qual momento. Geralmente, são necessários modos combinados de controle dentro de uma mesma corporação, em face das diferentes cadeias de processos existentes.

As ações de controle podem variar também de acordo com o grau de precisão requerida pela empresa e/ou pelo processo. Quanto maior a precisão necessária, mais e melhores métodos serão utilizados. Mais de “perto” deverá ser esta fiscalização.

{©Além disso, um serviço de auditoria deve estar baseado em integração entre o diagnóstico situacional de saúde da operadora e do plano, os problemas detectados, as prioridades estabelecidas técnica, política e socialmente, a coerência entre as ações realizadas e as planejadas, de forma a subsidiar os órgãos gestores e pessoas que tomam decisões, possibilitando a redefinição de prioridades e a reformatação do plano odontológico em amplos aspectos.

A Auditoria Odontológica apresenta alguns pressupostos, a saber:

• A existência de um sistema de informações estruturado, atualizado e eficiente;

• Rigoroso monitoramento da regularidade, da qualidade e da fidedignidade dos registros das fichas de atendimentos e prontuários entre outros;

• O estabelecimento e cumprimento de fluxos dos procedimentos administrativos;

• Análise de serviços prestados dirigidos para a qualidade;

• Organização do sistema de saúde (quando hierarquizado), de forma a garantir a acessibilidade, levando em conta as necessidades dos grupamentos populacionais;

• Organização das atividades para que ocorram de forma sistemática e contínua, possibilitando a identificação precoce de problemas, a implementação imediata de procedimentos corretivos e o acompanhamento do grau de correção.

As ações de Controle e Avaliação - ou simplesmente Auditoria - podem ser didaticamente divididas em:

Auditoria Operacional (Controle)

Auditoria Analítica (Avaliação)

Auditoria Analítica (Avaliação)

Segundo Avedis Donabedian, podemos dividir o processo de avaliação didaticamente em três diferentes tipos, a saber:


5

• Estrutura

• Processo

• Resultado

Envolve também ações de melhoria contínua (ciclo PDCA), com base em hipóteses levantadas quanto a identificação de problemas e soluções. Estes assuntos de auditoria analítica não serão tratados aqui. Esta apostila irá se ater exclusivamente na auditoria operacional.

Auditoria Operacional (Controle):

A Auditoria Operacional consiste na realização de atividades voltadas para controle das ações desenvolvidas principalmente pela rede credenciada. Concentra-se nas condições físicas, mecanismos de regulamentação e desenvolvimento de ações e programas de saúde.

As ações de controle dos atendimentos realizados pelos prestadores devem ser sistematizados.

Obs.: o sistema (público) nacional de auditoria foi criado pela lei 8689 de 7 de março de 1993, artigo 6º, regulamentado pelo Decreto-lei 1651 de 28 de setembro de 1995.

Atividades básicas da auditoria operacional

• Autorizar previamente a realização de procedimentos mais complexos e custosos;

• Analisar os casos concluídos;

• Vistoriar os recursos credenciados;

• Controlar o cumprimento das normas técnico-administrativas da operadora por parte do prestador e do usuário;

• Verificar denúncias de usuários e prestadores;

• Analisar e auditar atendimentos ambulatoriais individuais;

• Acionar a auditoria analítica a partir da detecção de distorções ou problemas específicos;

• Analisar e auditar in loco as solicitações de internações, quando de tratamento de pacientes especiais ou buco-maxilo-facial.

Principais Instrumentos da auditoria:

• Regulamento do programa/plano;

• Diretrizes da empresa;

• Contratos e convênios com a rede prestadora;

• Manual do credenciado e do usuário;

• Portarias governamentais, de vigilância sanitária, etc;

• Prontuários de pacientes;

• Tabelas de honorários adotadas;

• Sistema de informações de saúde da empresa e de mercado;

• Código de ética.

A auditoria operacional em ambulatório deve concentrar-se nos procedimentos de alto custo e alta complexidade, tais como:


6

• Algumas cirurgias (aumento de coroa clínica, remoção de cistos, exodontia de inclusos, apicectomias, etc);

• Próteses;

• Traumatologia;

• Ortodontia.

Análise de prontuário: se for necessário solicitar ao credenciado algum documento extraordinário para a auditoria que pertença ao prontuário do paciente, devemos lembrar que este prontuário não pode ser retirado da unidade/consultório, salvo em casos especiais e com os devidos documentos que a autorizem.

Durante uma visita ao credenciado deve-se procurar observar:

• Instalações físicas;

• Localização e acesso;

• Limpeza/higiene;

• Conservação do local e do equipamento;

• Adequação e conformidade com o contrato e tipo de serviço prestado;

• Recursos humanos (ACD, secretária, protético, etc);

• Tipo de serviço prestado por outros recursos que porventura também atendam no local;

• Equipamentos a disposição (tipo, quantidade e correta manipulação);

• Legalidade do consultório e do equipamento, quando necessário;

• Qualidade do atendimento (humano) por parte de toda a equipe.

In loco (paciente internado):

• Demais itens anteriores, mais:

• Avaliar a compatibilidade entre o procedimento realizado, anamnese, exame físico e outros exames eventualmente solicitados;

• Avaliar a compatibilidade com normas administrativas, manuais, etc;

• Verificar se o cliente pode ou não fazer aquele procedimento, naquele momento, etc;

• Verificar se o recurso pode executar, contratualmente, aquele procedimento;

• Verificar itens de hotelaria;

• Conferir taxas de sala e de utilização de equipamentos, conforme contratado;

• Etc.

Documentos “investigados”:

• Solicitação de autorização para o procedimento - Confrontar com o solicitado, autorizado e executado.

• Prontuário - História clínica

As visitas periódicas facilitam o diagnóstico precoce de problemas com o prestador, com a qualidade das instalações e equipamentos, de relacionamento, etc.

Além disso, as visitas de supervisão aos consultórios e clínicas garantem ao profissional auditor uma maior proximidade com os colegas prestadores e conseqüentemente, facilitam o processo de entendimento e acordo quando de eventuais problemas entre a tríade prestador/operadora/usuários.


7

Há muitos benefícios nas visitas periódicas aos colegas, mas esta deve ser uma decisão estratégica de cada operadora. Lembre-se também que esta aproximação que ocorre entre o auditor e a rede credenciada pode gerar um aumento nas expectativas desta e que precisarão ser satisfeitas.

Modelo de relatório de visita

Se for detectado algum problema durante a visita, deverá ser feito :

• Orientação ao profissional quanto ao mal procedimento, verbalmente e por escrito;

• Carta de notificação para adequação às normas contratuais, com prazos, assinados por ambos (auditor e prestador);

• Registro da ocorrência em banco de dados da empresa para esse fim.

No anexo 1 há um modelo de ficha que deve ser utilizada durante a visita técnica aos consultórios credenciados. É uma espécie de check-list das visitas.

No anexo 2 há um modelo de formulário utilizado no credenciamento que pode também ser levado à visita técnica para conferência.

No anexo 3 temos um exemplo de carta de notificação.


8

RELATÓRIO DE VISITA

Responsável técnico: ________________________________________________________

ESTRUTURA FÍSICA

Problemas detectados ou observações gerais: ______________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

RECURSOS HUMANOS

Problemas detectados ou observações gerais: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

EQUIPAMENTOS


_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

QUALIDADE


_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________, ____ de ____________ de _______

________________________ __________________________

ass. Credenciado ass.Auditor


9

Credenciamento

Nome:

Dados do Consultório.

Endereço/Local de Atendimento (em caso de atender em 2 ou mais endereços autorizados, preencher fichas separadas):

Horário de atendimento: ( marque com um “X” os horários disponíveis)

2a. 3a. 4a. 5a. 6a. Sab.

Manhã ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Tarde ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

EQUIPAMENTOS QUE POSSUI ( Marque com “X” ):

( ) Cadeira Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condições*: B Q

( ) Equipo Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condições*: B Q

( ) RX Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condições*: B Q

( ) Negatoscópio Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condições*: B Q

( ) Amalgamador Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condições*: B Q

( ) Fotopolimerizador Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condições*: B Q

( ) Estufa Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condições*: B Q

( ) Autoclave Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condições*: B Q

( ) Ultrassom Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condições*: B Q

( ) Jato de Bicarb. Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condições:* B Q

( ) Bomba Suc. Vácuo Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condições*: B Q

( ) Esfigmo Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condições*: B Q

( ) Estetoscópio Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condições*: B Q

( ) Unid.Portátil Oxig. Marca: _____________ Tempo de uso: __________ Condições*: B Q

( ) Outros ( especificar) : __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

* : No ítem “Condições”, marcar: “B” para bom e “Q” para quebrado ou inoperante

Importante: O aparelho de RX está registrado na vigilância sanitária sob número __________________________, tendo seu último Alvará oficializado em ______/______/________.

Metragem da sala de espera: _________m2 No. de banheiros para pacientes: ________

Metragem da sala de consulta: ________m2


10

Assinale com um “X” no espaço indicado, as informações abaixo que forem verdadeiras:

( ) Há estacionamento próprio para clientes

( ) Há facilidade de estacionamento nas vias próximas ao consultório

( ) Há ponto de ônibus e/ou metrô próximo ao consultório

( ) Possui microcomputador ( ) Possui software odontológico. Qual?___________________

( ) Possui Fax ( ) Há secretária/recepcionista

( ) Trabalha com ACD ( Auxiliar Odontológica). Nº CRO da ACD:_________________

( ) Trabalha com THD ( Técnico em Higiene Dental ). Nº CRO da THD: _________________

Outras informações que achar necessária:_______________________________________________

_________________________________________________________________________________

Eu, _____________________________________________________________ , confirmo as informações por mim acima prestadas e as tenho como verdadeiras, estando ciente que qualquer inveracidade nelas poderá acarretar meu descredenciamento automático.

_____________________, _______ de _______________________ de 200__

____________________________________

Assinatura do Credenciado

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Para uso exclusivo da (NOME DA OPERADORA):

Consultório visitado em : _____/____/_________

Por: ________________________________________________________________

Observações:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


11

Nome da Operadora

A/C Dr. __________________________

_______________, ____ de ________________ de 20___.

CARTA DE NOTIFICAÇÃO

Prezado Dr. __________________;

Em ____/___/_____ nosso auditor odontológico realizou visita técnica de inspeção em seu consultório, na sua presença, tendo sido observadas algumas irregularidades citadas a seguir:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Assim sendo, notificamos ao Sr. para que normalize ao que foi acimo exposto e justifique o ocorrido, por escrito, num prazo de _____ dias a contar do recebimento desta. A não apresentação das justificativas e/ou regularização do solicitado pode acarretar sanções como previsto em seu contrato de credenciamento, artigo 3º , parágrafo único.

Em caso de dúvidas ou necessidade de esclarecimentos, colocamos à sua disposição o telefone 333 33 33 ou email seilá@qualquercoisa.com.br .

Atenciosamente;

_____________________________ ___________________________

Dr. Fulano de Tal Dr. Cicrano

Auditor, CD Chefe do setor, CD


12



Controle Administrativo


O papel das senhas

As chamadas senhas podem ser bastante úteis em diversas situações. São mais comuns em operadoras que trabalham com centrais de regulação, como veremos um pouco mais adiante.

Elas podem ser utilizadas para:

Solicitar (e liberar, se for o caso) autorização prévia para a realização de determinado procedimento;

Fornecer ao sistema um panorama claro de quem está em tratamento odontológico, com que credenciado, etc;

Subsidiar os auditores para visitas técnicas;

Servir de código interno para liberação de casos especiais ou comunicação entre auditores;

Dar maior segurança ao prestador em receber seu pagamento;

Dar maior garantia ao usuário em ser atendido;

Dar certeza à operadora de liberar somente procedimentos coberto pelo plano;

Rastrear o fluxo de pacientes pelo sistema;

Promover o rateio interno de contas da operadora.

Outros...

Autorizações prévias:

As autorizações prévias devem ser solicitadas principalmente para:

• Procedimentos de difícil comprovação clínica pós-tratamento;

• Procedimentos de alto custo;

• Procedimentos de alta complexidade e difícil execução (espec. rara, p. exemplo);

• Exceções à tabela;

• Procedimentos de caráter exclusivamente cosmético mas que sejam cobertos pelo plano;

• Procedimentos que você definir que precisam ser altamente controlados.


13

Automação de Processos (Auditoria por Processo Eletrônico)

O sistema de análise e fluxo de documentos dentro da operadora deve ser feita por meio magnético, isto é, via computadores, que estes sejam micro, mini ou de grande porte (main frame), o que vai variar conforme o tamanho e as necessidades de cada empresa.

Seqüência de passos:

1º) Análise de cadastro do usuário e do prestador

2º) Análise de elegibilidade

• do usuário

• do prestador

• especialidade coberta

3º) Análise de inconsistências qualitativas de procedimentos

4º) Análise de inconsistências quantitativas de procedimentos (repetição em prazos inferiores aos permitidos e quantidades autorizadas)

5º) Análise técnica

O sistema, sempre que possível, deve emitir relatórios periódicos para o auditor, de forma a facilitar o trabalho de levantamento e apuração das irregularidades.

O sistema pode triar os casos, criando-se uma pontuação que leve em conta:

Perfil do prestador (se apresenta ou não problemas anteriores com a operadora, tempo de credenciamento, reclamações de usuários, modus operandi, etc)

Perfil do usuário (grupo de risco - idade, sexo, salário, tempo de associado, vínculo etc)

Perfil do tratamento (implante, orto, próteses, buco - tipo e quantidade)

Valor do tratamento (por faixas: acima de $, $$ ou $$$)

Com a pontuação estabelecida, o sistema deve classificar e apontar os grupos de maior ou menor risco de apresentar irregularidades:

• Baixo Risco: auditado somente por sistema eletrônico

• Médio Risco: deve ser conferido pelo auditor

• Grande Risco: deve ser conferido pelo auditor e feito “perícia”

• Altíssimo Risco: deve ser também circularização e visita (pente fino)

Os casos de AR correspondem a menos de 5% do volume.

Os casos de GR correspondem a aproximadamente 15% do volume.

Os casos de MR correspondem a aproximadamente 55% do volume.

Os casos de BR correspondem a menos de 25% do volume.


14

5% 15%

55%

25%

Altíssimo Risco Grande Risco Média Risco Baixo Risco

Assim, podemos definir melhor a alocação de recursos e em que área devemos atuar mais contundentemente como auditores e em quais casos podemos “afrouxar” o cinto.


15

Fluxograma

Precisamos também conhecer muito bem todos os fluxos internos dos documentos e das tomadas de decisões na empresa, a fim de melhor ajustarmos nossa atividade profissional.

Vamos ver agora alguns dos principais símbolos utilizados em fluxogramas, isto é, em desenhos esquemáticos que representam o fluxo de informações, documentos e decisões dentro da empresa/setor/plano.

Processo processo alternativo decisão

Dados documento vários doc.

Terminação preparação entrada manual

Operação manual dados armazenados conector

Ou agrupar classificar somador


16

Entrega de fichas e planilhas

Conferência de

Dados cadastrais

Não

Está OK? Não Verif. do problema Corrigível? Sim Correção

Sim

Digitação Altíssimo Risco

Processamento

Eletrônico Risco Grande Risco

Inconsistências? Sim Médio Risco

Não

Pagamento Baixo Risco

Auditoria pós pgt

Está OK? Não Glosa

Sim

Fim


17

ETAPA RESPONSÁVEL

ENTREGA das fichas e planilhas

CONFERÊNCIA DADOS FUNDAMENTAIS

DIGITAÇÃO

PROCESSAMENTO DAS FICHAS /PLANILHAS

ANÁLISE, por risco

PERÍCIA ( se necessário)

GLOSAS (se necessário)

PAGAMENTO

Credenciado

Pessoal Adm.

Digitador

Computador

Pessoal Adm. (BR, MR em parte)

CD Auditor (MR, GR e AR)

CD Perito

CD Auditor

Sistema, Pessoal Adm.

Importante: todos aqueles funcionários que têm acesso às informações pessoais dos pacientes, têm a responsabilidade de resguardá-las, assim como devem manter o sigilo sobre o tipo de tratamento a que se submete(u) cada usuário em particular, tanto por razões éticas como morais e legais. Esse fato, dentro de empresas de autogestão é de particular importância, pois muitas vezes, as fichas com tratamentos de pessoas conhecidas dos funcionários (colegas, conhecidos, chefes, presidente da empresa, esposa do amigo, etc) passam em suas mãos e podem ser motivos de comentários desagradáveis.

Central de Regulação e Call Center

Central de regulação é um instrumento da auditoria operacional que controla a relação entre oferta e demanda.

Se a oferta de serviços é menor que a demanda de clientela, é necessário garantir o acesso do cliente/usuário de maneira racional, evitando a utilização inadequada ou exagerada dos serviços.

Se a oferta de serviços for maior que a necessidade da clientela, é necessário controle a fim de evitar abusos na utilização do sistema. Oferta excessiva gera, frequentemente, sobre-utilização.

Funções da Central de Regulação e Atendimento:

a) Orientar o encaminhamento dos pacientes para níveis de maior ou menor complexidade;

b) Controlar a utilização de urgências;

c) Agendar consultas nas diversas especialidades;

d) Monitorar a utilização de cada prestador;

e) Distribuir os usuários pelo sistema;

f) Agilizar o processo de autorização;

g) Atualizar dados cadastrais, tanto do usuário quanto do prestador;

h) Autorizar a emissão de guias;

i) Autorizar previamente a realização de procedimentos mais complexos e custosos;

j) Acolher denúncias de usuário, prestadores, ou profissionais de saúde;

k) Direcionar o atendimento a prestadores preferenciais para o caso;

l) Apoiar o prestador em questões técnicas e administrativas

Há diversas formas de se operacionalizar uma central de regulação. Às vezes, cada prestador possui um código de acesso registrado no sistema que lhe garante a comunicação com a CR.

O prestador liga e pede autorização (senha) para o atendimento e/ou a realização de determinado procedimento, identificando a si próprio e ao paciente, o que ajuda inclusive, a atualização de dados cadastrais.


18

O usuário, por sua vez, pode ligar para pedir a autorização para a realização de seu tratamento, numa espécie de emissão de guia.

A CR pode servir de porta de entrada para qualquer utilização do plano assistencial. A liberação de senhas, tanto para o usuário quanto para o prestador (especialmente este último) pode ser um importante instrumento de gerenciamento da utilização, hierarquização, distribuição e da demanda.

A CR pode servir também como fornecedor de indicadores de performance operacional, por prestador, embasando estudos atuariais e estatísticos de um modo geral, ou seja, controla, avalia e gera banco de dados confiáveis.

Os técnicos que realizarão o atendimento na CR deverão ser treinados tanto para o bom atendimento ao público (prestador e usuário) quanto em informações técnicas sobre os produtos (planos) e sistemáticas utilizadas em cada caso. Assim, as informações prestadas e os serviços solicitados serão rápidos e precisos.

A CR deve manter o cadastro de prestadores sempre atualizado, pois esta é uma das principais razões de consulta a esse tipo de sistema, principalmente quando é associado a central de atendimento (telemarketing).

Call Center Virtual

O Customer Relationship Management (CRM) é uma estratégia de negócios que garante que todas as informações existentes sobre os clientes estejam armazenadas numa mesma base de dados, acessível a todos os setores da empresa - objetivando oferecer um tratamento altamente personalizado a cada consumidor de forma individualizada.

O foco voltado para o consumidor vem ganhando forças recentemente por meio do chat, ferramenta de bate-papo da Internet, muito conhecida principalmente pelos adolescentes. O curioso é que o chat está se tornandor uma poderosa ferramenta para a equipe de call center poder atender o consumidor em tempo hábil, com respostas prontas, precisas e rápidas.

Muitos clientes desistem de realizar suas compras na web por não encontrarem exatamente o que procuram, pelas dificuldades e temores das transações comerciais e financeiras, mas principalmente por terem de ficar muito tempo esperando uma resposta de um atendente ao telefone, interrompendo sua navegação na Internet. O Call Center virtual nada mais é que um chat que permite que o usuário converse com o atendente e solicite informações sobre o produto desejado disponível na Web sem precisar interromper sua navegação.

Controle Estatístico:

Estatística é o ramo da matemática usado para descrever ou provar observações. São fatos os dados de natureza numérica, reunidas, classificadas e tabuladas de forma a apresentar informações significativas sobre o assunto.

É de suma importância para o controle de ações em saúde, principalmente quando feito através de estudo de séries históricas, com base em um bom banco de dados.

Devemos realizar estudos estatísticos constantes de forma a monitorar em níveis comparativos, o andamento do plano odontológico como um todo, assim como a performance da rede prestadora, perfil de utilização da tabela, etc.

É importante então manter todos os bancos de dados sempre atualizados. São exemplos de fontes de dados:

• Cadastro de prestadores e de usuários;

• Registro de procedimentos realizados (por profissional, por dente, por face, por região, etc...);


19

• Participação financeira do usuário e da operadora;

• Tabela de procedimentos, com rol e valores;

• Custo real dos tratamentos realizados;

• Número de usuários por período;

• Número de beneficiários por período, por empresa-cliente, etc;

• Avaliações de desempenho (qualidade) do plano.

Controle estatístico do processo

Nem sempre a inspeção direta é a melhor forma de se controlar um sistema.

Vamos fazer um paralelo com dirigir um automóvel para explicar este conceito.

Ao dirigirmos um carro precisamos conhecer suas dimensões e saber como operá-lo, ou seja, para que serve cada pedal, câmbio, etc. Você já aprendeu a fazer isso e ninguém precisa ficar nos dizendo como fazê-lo. Você sabe controlar seu carro.

Agora imagine a situação de você dirigir de olhos vendados com alguém ao seu lado lhe dizendo o que fazer. Para que lado virar, quanto virar, que pedal pisar, quando acionar a seta para a direita ou para a esquerda, etc? Seria bom? Agora imagine que o seu inspetor/instrutor fosse orientado a não falar nada até que você tenha mudado de pista ou colidido com outro carro. Dirigir desta maneira é o mesmo que garantir um acidente, não é mesmo?

Infelizmente, as empresas que dependem de inspeção como meio de garantir a qualidade e da operação estão agindo exatamente desta maneira, esperando que os credenciados e as vezes usuários façam bobagens, cometam erros, tentem fraudar o sistema e coisas semelhantes para tomar alguma atitude. Não lhe parece insano?

Muitas vezes não percebemos mas estamos fazendo a nossa função desta maneira: esperamos os problemas aparecerem e só depois e que vamos pensar em como corrigi-los se é que isso é possível. Esta forma de gestão acaba estimulando este tipo de comportamento.

Controle estatístico do processo é uma filosofia de trabalho que utiliza ferramentas estatísticas a fim de realizar a prevenção de defeitos, colocando maior responsabilidade nas mãos do pessoal que executa as ações e não nas do inspetor que examina o resultado do serviço só depois de concluído.

Os credenciados precisam saber se o que estão produzindo tem ou não qualidade, ou seja, precisam ter acesso à informação com feed-backs sobre sua produção. Autoridade com responsabilidade: vale a pena disseminar esta idéia.

Não adianta muito deixar a rede credenciada fazer seu papel de olhos vendados e só depois apresentar os resultados a um inspetor (auditor) para ver se ficou bom ou não. Ele precisa conhecer as melhores técnicas, as normas da empresa e cada fase do processo com informações de retorno sobre o seu sucesso.

O controle estatístico remove a venda dos olhos dos operadores e ao fazê-lo desvia as organizações de uma filosofia de gerenciamento baseada na detecção de erro e leva-a a adotar a filosofia baseada na prevenção.

É preciso ter bons projetos, bons produtos, bom planejamento e bons “operadores”.


20

Curva Normal

Na década de 20 começou-se a perceber que havia uma distribuição típica (que mais tarde passou a ser chamada “normal”) na variabilidade de um determinado produto mensurável.

Na curva traçada sobre o gráfico de barras, em forma de sino, a maioria das medidas concentra-se em torno da medida central (média) e em geral apresenta igual número de medidas em cada lado.

Percebeu-se que enquanto as dimensões permanecessem dentro da faixa normal, sua variabilidade estava sob controle. Se começasse a sair dela, algo especial estava ocorrendo para levar o processo a produzir peças fora do controle. Se alguém conseguisse perceber o início deste distanciamento através do acompanhamento das dimensões, seria possível então introduzir correções bem cedo, quem sabe até cedo o bastante para impedir a fabricação de qualquer peça que estiver fora das linhas permitidas de tolerância.

Desta forma são importantes os planos de inspeção por amostragem, mas que ocorram de forma sistematizada.

Dito isso, fica claro nossa opinião quanto a realização de exames técnicos pré e pós tratamento. Realizá-los por amostragem é muito mais vantajoso também sob este ponto de vista.

Da mesma forma, há outras funções do auditor/gestor que podem ser realizadas desta forma: com responsabilidade e autoridade e que não precisam de se transformar em baby-sitter dos prestadores.

Limites de normalidade ou de tolerância

$

Limite superior

Quartil superior

Média

Quartil inferior

Limite inferior

t

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

0

2

4

6

8

10

12

14

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37


21

Stop Loss

O conceito básico de stop loss refere-se a se colocar um limitador financeiro na faixa superior na utilização do sistema.

É uma espécie de “seguro” que garante a empresa não precisar se preocupar com custos superiores aos estabelecidos como “corte”.

Para se calcular corretamente este limite deve-se utilizar elementos da estatística sobre a série histórica, isto é, sobre o banco de dados da produção odontológica nos últimos 3 anos.

Pode-se fazer um fundo de reserva para este fim.

A metodologia utilizada para esse cálculo se baseia em princípios atuariais e em modelos matemáticos relativamente complexos. Assim, não iremos tratar desta questão neste trabalho.

Implementação do controle estatístico do processo:

1. Identificação dos processos candidatos

i. Essa técnica não é apropriada para todos os processos, então eles devem ser selecionados

ii. Critérios de seleção dos processos:

a. Apresentarem repetição

b. Apresentarem alto teor de inspeção

c. Apresentarem taxas de rejeição maiores que as desejadas

d. Permitam medição direta no /do produto

1) Dados variáveis: valores quantificáveis (tamanho, volume, peso, etc)

2) Atributos: sim/não; vai/não vai; aceita/rejeita; verdadeiro/falso, ou seja: não quantificável.

2. Fluxograma dos processos

3. Identificação das fontes de variabilidade

4. Treinamento de operadores e de outras pessoas

5. Levantamento de dados preliminares

6. Preparação e uso de gráficos

Esperado x realizado

Recomenda-se fazer previsões e comparações rotineiramente, calculando os percentuais segundo metas pré-estabelecidas.

Pode ser para: quantidade de procedimentos, número de reclamações de usuários, número de pacientes atendidos/mês, etc.

0

100

200

300

400

500

600

1 2 3 4 5 6

Esperado Realizado


22

Sazonalidade

Há um comportamento padrão quanto à utilização do sistema que devemos levar em consideração. Em alguns meses do ano ocorre um natural decréscimo na demanda por serviços odontológicos, enquanto em outros há um certo aumento na procura por parte dos associados. Tais meses variam dependendo do sistema que cada empresa adota para cobrança e faturamento.

Deve-se reconhecer também que sempre que ocorre o ingresso de um novo grupo populacional (empresa-cliente) no sistema há uma rápida elevação na utilização por conta da demanda reprimida. Esse “boom” inicial tende a cair rapidamente e logo entra em equilíbrio. Veja o exemplo abaixo.

Tendências

Ao observar os gráficos de utilização e gastos do sistema podemos verificar as tendências de aumento ou declínio sobre o comportamento de diversas variáveis, conforme necessidades de acompanhamento de cada operadora ou de cada fase do processo.

Conhecendo as tendências de uma determinada variável (percentual de utilização de uma empresa-cliente, por exemplo) podemos melhor administrar o nosso plano, realizar orçamentos e prever cenários em planejamento estratégico com maior precisão.

Softwares comuns, como o MS-Excell for Windows proporcionam grande facilidade ao usuário leigo em informática e realiza, inclusive, cálculos e gráficos de tendência.

0

50

100

150

200

250

300

350

Jan Fev M ar Abr M ai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez


23

Sistema de Reembolso

Sistema que permite aos beneficiários (usuários) a utilização dos serviços odontológicos particulares - pessoa física ou jurídica - por livre escolha, fora do sistema de credenciamento.

A concessão do benefício se fará mediante o cumprimento dos seguintes quesitos:

a) Que o beneficiário tenha direito (seja elegível) a usufruir do programa/plano;

b) Que as despesas sejam decorrentes de serviços contemplados no plano;

c) Que os serviços tenham sido prestados aos beneficiários por profissional ou instituição odontológica legalmente habilitados;

d) Que o titular tenha efetivamente dispendido o valor correspondente à remuneração dos serviços prestados e/ou produtos utilizados e o tenha feito diretamente ao prestador do serviço;

a) Que o valor de cada comprovante de despesas seja reembolsado uma única vez pela operadora, conforme critérios estabelecidos.

No caso de pagamento parcelado, somente deverão ser aceitos os recibos após o pagamento total pelo titular, considerando a data do último recibo.

f) Que os comprovantes de pagamento sejam apresentados na operadora dentro do prazo estipulado de – sugerimos - 30 (trinta) dias contados à partir da conclusão do tratamento.

Posteriormente, mediante documentação comprobatória (recibos e formulário de solicitação de reembolso) e prazos definidos em normas e procedimentos, o titular poderá solicitar o reembolso de parte das despesas junto à operadora.

O valor do reembolso será sempre calculado sobre o estabelecido na Tabela de Procedimentos Odontológicos adotada pela operadora, com base na data do comprovante e percentual de participação dos titulares definido no plano.

O reembolso, em nenhum caso, deverá ser maior que o valor pago pelo titular. Caso o custo real da despesa seja inferior ao valor teto fixado na tabela, o percentual de reembolso deverá ser aplicado sobre o valor efetivamente pago.

Não deverá ocorrer reembolso de despesas realizadas nas entidades credenciadas cujos serviços estiverem totalmente cobertos nos contratos para prestação de serviços odontológicos com a empresa.

Sugerimos ainda não aceitar reembolso de serviços realizados por recursos que tenham sido descredenciados pela operadora por razões de fraude ou problemas técnicos.

Controle de Custos

Custos diferentes por especialidades.

Dentíst ica29%

Endodontia3%

Prótese14%

Ortodont ia5%

Consultas17%

Diagnose10%

Periodont ia19%

Cirurgia3%


24

Quantidade

Custos

Quantidade X Custos

0

5

10

15

20

25

30

35

qtd

$

Dentíst ica19%

Endodont ia9%

Prótese31%

Ortodont ia13%

Consultas7%

Diagnose5%

Periodont ia13%

Cirurgia3%


25



Usuário


Considerações acerca do USUÁRIO:

Ao realizarmos um estudo sobre o controle dos usuários do sistema devemos estar atentos aos seguintes fatores, dentre outros:

• Levantamento do perfil epidemiológico dos usuários:

Para que se planeje de forma eficaz a cobertura, contemplando o número e a quantidade adequada de recursos credenciados, a fim de que o sistema seja concebido e atue sob o enfoque de hierarquização e regionalização, é imprescindível que se conheça o perfil da população usuária.

Este perfil da população poderá compreender:

• Composição da população, quanto a sexo, idade, relação de titulares/dependentes, e outros.

• Distribuição geográfica: local de residência; n.º de usuários por região (bairro/cidade); condições e vias de acesso.

• Dados epidemiológicos de interesse:

• n.º de consultas/usuário ano;

• n.º de exames complementares/usuário ano;

• relação exame/consulta;

• nº de procedimentos po usuário/ano;

• nº de sessões para conclusão de 1 tratamento;

• outros.

Este levantamento nos direciona quanto às principais necessidades odontológicas da população-alvo, subsidiando desde a concepção da tabela de honorários à alocação de recursos por especialidades.

O perfil epidemiológico da população de usuários, ou pelo menos dos titulares, pode ser obtido de forma sistematizada através do exame periódico odontológico.

Observação: o conhecimento do perfil epidemiológico é obrigatório de acordo com a Lei 9.656/98 e deve ser apresentada de forma sucinta à ANS.

Tal assunto já foi tratado no módulo “Odontologia Preventiva em Planos Odontológicos”.

• Conhecimento do aspecto sócio-econômico-cultural:

Sem dúvida alguma, o perfil sócio-econômico-cultural da população de usuários é fator determinante e condicionante da determinação da co-participação financeira (percentual) do usuário nos tratamentos.

Igualmente, ajuda também a se determinar as melhores formas de abordagens pedagógicas em campanhas educativas e programas preventivos.

• Percentual de participação do usuário:

A participação ou co-participação financeira do usuário nos tratamentos podem ter algumas variações de acordo com as filosofias assistenciais de cada operadora.


26

Este percentual pode variar de 0 a 100% entre as especialidades, entre tipos de planos, faixa salarial (autogestões), etc. O gestor odontológico deve procurar a melhor relação de participação que garanta o acesso aos tratamentos e que seja o mais eqüitativo e justo.

Quanto menor for a participação financeira do usuário, menor valor ele dá ao benefício que recebe. Por outro lado, a operadora possui maior controle sobre o sistema e possui maior força em negociações.

Quanto maior for a participação financeira do usuário, maior poder de reivindicações e de negociação o usuário terá. A operadora desta forma tem seus custos reduzidos, mas perde parte do controle operacional, o que pode trazer conseqüências ainda piores.

• Modalidades de participação do usuário no pagamento:

• Faixa salarial do titular: quem percebe maiores vencimentos participa com percentuais maiores;

• Tempo de “casa” do funcionário: algumas empresas prestigiam os colaboradores mais antigos com menor participação no pagamento dos tratamentos. Isto é mais comum em operadoras do tipo autogestão;

• Especialidades odontológicas: o percentual de participação pode variar conforme especialidade;

Exemplo: participação do usuário de 30% em dentística; 50% em endodontia; 70% em prótese; 100 % em ortodontia e em implantes.

• Financiamento do custo do tratamento: a empresa-cliente e/ou operadora financia o custo total do tratamento, e o usuário/funcionário vai sendo descontado em longo prazo.

• Sistema de rateio: o custo total do programa é rateado entre todos os participantes. É necessário para isso a criação de um Fundo de Reserva.

Toda vez que ocorrerem gastos acima dos previsto (teto), recursos do Fundo de Reserva são retirados. O sistema stop-loss pode também servir a esse fim.

• Tomar conhecimento das funções profissionais dos usuário titulares:

A ocupação/atividade profissional dos titulares pode informar focos de atenção ou possibilidade de exacerbação da demanda por determinadas especialidades, por razões semelhantes àquelas apresentadas quando falamos do perfil epidemiológico.

• Conhecimento das reivindicações e expectativas:

Através de pesquisas, entrevistas e outros meios, pode-se conhecer o que os usuários têm a dizer quanto às suas expectativas no plano. Conhecer expectativas significa que você deve fazer todo o possível para atingi-las, ou melhor, superá-las.

• Observação da distribuição geográfica dos usuários:

A determinação da rede credenciada pode ser melhor conduzida com este tipo de informação, tanto quanto às residências quanto aos locais de trabalho. Que tipo de trajeto é feito, tipo de moradia, etc.

• Critérios de elegibilidade:

A determinação de quem realmente tem direito à utilização do benefício/plano é variável para cada operadora, que pode ter critérios mais abrangentes e/ou flexíveis.

Devemos procurar definir quem são os possíveis associados que integrarão uma apólice ou mesmo uma cobertura em autogestão, ou seja, devemos definir quem será o titular e o dependente aceito no plano, pela empresa (operadora).

Exemplos:

• Cônjuge legalmente casados (ou somente esposas);

• Companheira(o), que viva a mais de 5 anos juntos ou filho em comum e sem esposa;


27

• Filhos solteiros com até 21 anos de idade, ou 24 se universitário sem renda própria;

• Pai ou mãe com renda familiar menor que 2 s.m.;

• Irmão ou marido inválido;

• Enteado;

• Menor sob guarda legal;

E ainda:

• Avô/avó

• Irmão(ã)

• Neto(a)

• Sogro(a)

• Genro/Nora

• Pessoa designada

• Curatelado (pessoa inválida sob seus cuidados)

Outro tipo de critério é analisando as condições sócio-econômicas das pessoas.

É preciso que todo o sistema garanta o acesso sem discriminação entre os usuários. Não devem ocorrer ações que cerceiem as oportunidades de utilização do plano pelo usuário.

• Usuário como parceiro de fiscalização:

A utilização de meios de comunicação interna, tais como boletins informativos, reuniões e entrevistas, central de atendimento, manual do associado (direitos e deveres), sem dúvida farão do usuário um parceiro na auditoria do sistema.

A satisfação do usuário com o serviço faz com que ele se motive a defender os interesses seus e do grupo.

Participação do Usuário no Credenciamento

A participação do usuário no processo de credenciamento é tanto mais ativa quanto mais próximo ele estiver da administração de seu plano. Assim, nos planos administrados sob a sistema de autogestão, esta participação normalmente se faz muito mais presente.

O envolvimento do usuário permite que se mantenha uma rede adequadamente estruturada, sob os enfoques quantitativo e qualitativo.

Por ser o agente da atenção direta do recurso, deverá ser estimulado a auxiliar a administração do plano a conhecer mais profundamente a sua rede, identificando os recursos que se constituem nos verdadeiros parceiros e também aqueles que, dentro deste processo, necessariamente deverão ser descredenciados.

"O usuário deve se constituir no principal auditor de seu plano de saúde."

Credibilidade no processo de escolha dos profissionais

Ao abrir o "Manual de Recursos de Saúde" do seu plano, o usuário deve estar plenamente consciente de que irá encontrar os profissionais mais capacitados e os melhores recursos de saúde, disponibilizados para solucionar o seu problema.

Para que isto ocorra, é necessário que ele seja informado dos critérios técnicos utilizados na seleção dos recursos credenciados, pela administração, compreendendo a necessidade e importância destes para a composição de uma rede de prestadores de alta qualidade.


28



Controle Técnico


Tabela de honorários odontológica

A tabela de honorários é fundamental para o desenvolvimento de um bom sistema de assistência odontológica que seja eqüitativo e justo.

A manipulação da tabela, tanto no rol de procedimentos quanto nos valores de cada especialidade coberta, pode influenciar e muito em toda a utilização do sistema, desviando para este ou para aquele lado. É um poderoso instrumento de gestão.

Vou repetir: a tabela pode direcionar o tipo de tratamento executados pela rede.

Ao meu ver, a tabela de honorários odontológica satisfaz a dois aspectos fundamentais da auditoria em assistência odontológica:

Planejamento;

Controle.

Em outras palavras: o mesmo instrumento que serve para realizar o planejamento do plano, pode e deve ser utilizado como controle.

A tabela não é apenas um instrumento de controle; ela também precisa ser controlada e aqui talvez esteja a principal razão desta seção da apostila.

Vou procurar descrever algumas das principais características que deve ter uma tabela de honorários que cumpra o seu papel, a saber:

a.) A tabela não pode ser muito reduzida, nem muito extensa

Há quem defenda a idéia de que uma boa tabela seja aquela onde haja o menor número possível de procedimentos, enquanto outro grupo defende a idéia de uma tabela mais completa. Eu faço parte do segundo grupo.

Acredito que uma tabela muito curta dê muita oportunidade para que o credenciado classifique por similaridade o verdadeiro procedimento que utilizou, ou seja, marca outra coisa que não a correta. Tal fato mascara, e muito, a real utilização da tabela e com isso perdemos muita informação estatística, fundamental para a adequação constante da tabela ou mesmo para a elaboração de uma nova.

Uma tabela completa, além de subsidiar estatisticamente para os mecanismos de controle da operadora, pode garantir ao cirurgião-dentista, o exercício mais justo de sua profissão, conforme orientado pelo código de ética, pois tem à sua disposição o procedimento que vai executar.

A empresa operadora deve montar então uma tabela que seja suficientemente grande para cobrir todos os procedimentos (e não ter similaridade), mas não tão grande que dificulte as ações de controle e análise estatística sobre sua utilização. É preciso haver equilíbrio e acima de tudo, bom-senso.

b.) A tabela deve ser dividida por especialidade

A tabela deve estar apresentada em capítulos por especialidade, conforme orientação da RDC nº 21/ANS.

Isso facilita a localização do procedimento por parte do credenciado, dos profissionais técnicos da operadora e por parte do usuário, quando e se necessário.


29

c.) A tabela deve possuir uma codificação lógica e fácil.

Toda tabela deve ser codificada para que se possa fazer análises estatísticas de modo mais fácil e rápido por qualquer sistema. É interessante que essa codificação apresente uma estrutura de fácil compreensão, de forma que só ao olhar já seja o suficiente para se saber a que grupo (especialidade) pertence e o local em que está inserido (qual vem antes e qual vem logo a seguir). Se quiser, o código pode ainda informar o plano ou outra informação pertinente, mas desde que não o torne muito longo ou muito complexo.

Exemplo: 2.20.18, onde

2: tipo de plano (alfa)

20: especialidade (dentística)

18: procedimento pp. dito (restauração de 1 face de amálgama)

d.) Deve ser clara e auto-explicativa, ou seja, deve conter as notas sobre as inconsistências ou limites de quantidade e indicação.

A tabela deve conter notas explicativas em cada um dos procedimentos de forma a garantir ao prestador uma real transparência e facilidade em seu manuseio quando do registro em ficha e/ou planilha da operadora, para o recebimento dos serviços prestados. Isso evita as glosas, ligações com solicitação de informações, erros de preenchimento e outros aborrecimentos evitáveis.

e.) A tabela deve ser tecnicamente atualizada

Ela deve ir sempre incorporando técnicas e materiais e equipamentos novos, desde que cientificamente comprovados e que estejam de acordo com o regulamento da empresa e do plano.

Ex.: silicato? Muralha? Canoa? Onlay? Faceta laminada em porcelana? Flaxi-post? Etc.

f.) A tabela deve ser elaborada com base no perfil epidemiológico da população de usuários, para definição da extensão da cobertura e da tabela de honorários.

O perfil epidemiológico é fundamental para que a tabela seja bem dirigida. Ela deve compreender as especialidades de maior demanda de forma a garantir o acesso. Da mesmo forma, os valores de cada procedimento podem ser alterados conforme o perfil detectado e conforme a filosofia da operadora para aquele grupo de usuários.

Não podemos esquecer que a tabela (disponibilidade e valor do procedimento) pode acabar direcionando a utilização por parte da rede.

g.) O ideal é se ter uma tabela com valores referenciais, que possam ser facilmente atualizados.

Tabelas com valores referenciais (CH, US, USO, UO, UP, etc) são mais fáceis de serem atualizadas, porém são geralmente, mais difíceis de serem utilizadas, pois requerem daqueles que a utilizam, da realização constante de cálculos para transformar essas unidades referenciais em moeda corrente (R$).

{©Uma proposta interessante sobre tabelas é a promovida pela Abraspe (Associação Brasiliera de Autogestão de Saúde Patrocinadas por Empresas) que desenvolveu uma tabela de procedimentos odontológicos ambulatoriais, mais extensa que a do Plano Referência. Nessa tabela, o procedimento “restauração de amálgama de prata de 1 face”, por decisão do grupo de estudo, foi tomado como padrão e recebeu o valor 1,0000 unidade. Todos os demais procedimentos mantém uma relação de proporcionalidade direta com ele, ou seja, se um procedimento tiver marcando 2,500 e eu definir que na empresa em que trabalho 1,000 é igual a R$ 10,00, então esse valor será de R$ 25,00, mas se eu definir que 1,000 é igual a R$ 12,00 então será R$ 29,00, e assim por diante.

Tabelas como essa, ou seja, que ao invés de valor absoluto adotam esse tipo de critério de proporcionalidade, podem ser de grande valia ao trabalharmos com sua aplicação em regiões diferentes e atender às necessidades da empresa/prestador/usuário.

A ANS e Ministério da Saúde (lei 9656/98) determinou pela Resolução RDC nº21, de 12 de maio de 2000, publicada no Diário Oficial da União em 15/05/00, seção 1, o seguinte rol de procedimentos odontológicos para a referência básica de cobertura dos planos:


30

Diagnóstico

• Consulta inicial

Urgência /Emergência

• Curativo em caso de hemorragia bucal

• Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia

• Imobilização dentária temporária

• Recimentação de peça protética

• Tratamento de alveolite

• Colagem de fragmentos

• Incisão e Drenagem de Abcesso extra-oral

• Incisão e Drenagem de Abcesso intra-oral

• Reimplante de dente avulsionado

Radiologia

• Radiografia periapical

• Radiografia bite-wing

Prevenção em saúde bucal

• Orientação de higiene bucal

• Evidenciação de placa bacteriana

• Profilaxia-polimento coronário;

• Aplicação tópica profissional de flúor

• Aplicação de selante

Dentística

• Restauração de 1(uma) face

• Restauração de 2(duas) faces

• Restauração de 3(três) faces

• Restauração de 4(quatro) faces

• Restauração de ângulo

• Restauração a pino

• Restauração de superfície radicular

Periodontia

• Raspagem, Alisamento e Polimento Coronário

• Raspegem, Alisamento e Polimento Radicular

• Curetagem de bolsa periodontal

• Tratamento de gengivite


31

Endodontia

• Pulpotomia

• Remoção de obturação radicular

• Remoção de núcleo intrarradicular

• Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 01 conduto

• Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 02 condutos

• Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 03 condutos

• Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 04 condutos ou mais

• Tratamento endodôntico em dentes decíduos

Cirurgia

• Alveoloplastia

• Apicectomia unirradicular

• Apicectomia unirradicular com obturação retrógrada

• Apicectomia birradicular

• Apicectomia birradicular com obturação retrógrada

• Apicectomia trirradicular

• Apicectomia trirradicular com obturação retrógrada

• Biópsia

• Cirurgia de torus mandibular bilateral

• Cirurgia de torus palatino

• Cirurgia de torus unilateral

• Correções de bridas musculares

• Excisão de mucocele

• Excisão de rânula

• Exodontia a retalho

• Exodontia de raiz residual

• Exodontia simples

• Exodontia múltipla

• Fraturas alvéolo-dentárias - redução cruenta

• Fraturas alvéolo-dentárias - redução incruenta

• Frenectomia Labial

• Frenectomia Lingual

• Remoção de dentes retidos (inclusos e impactados)


32

• Sulcoplastia

• Ulectomia

• Ulotomia

Porém pode ter também, conforme definição da operadora, outras especialidades:

Prótese

• Total

• Coroa total metálica

• Coroa metaloplástica

• Coroa metalocerâmica

• Coroa veneer

• RMF

• Inlay/onlay

• Prótese parcial removível

• Núcleo metálico fundido

• Etc

Ortodontia

• Aparelho...

• Disjuntores...

• Etc

Cirurgia Oral maior

• (...)

Serviços e produtos excluídos

• procedimentos realizados somente com finalidade cosmético embelezadora;

• cirurgia plástica não decorrente de: acidentes pessoais, seqüelas de cirurgias mutilantes, seqüelas de queimaduras ou defeitos congênitos com comprometimento funcional;

• procedimentos necessários ao tratamento de agravos decorrentes de acidente de trabalho;

• procedimentos cuja realização contrarie os princípios ético-legais estabelecidos;

• procedimentos cuja utilização na prática odontológica não seja consensual na comunidade científica;

• procedimentos relacionados à odontologia legal ou outras finalidades judiciais (reconhecimento de arcos dentais, peritagem judicial, etc.);

• utilização de serviço odontológico no exterior;

• materiais utilizados para higiene pessoal (escova dental, pasta, fio dental, etc);

• implantes dentários.

Uma vez definido o rol de procedimentos, deve-se criar normas técnicas para cada uma delas, ou seja, as regras de utilização e inconsistências. É bom deixar tudo por escrito e de pleno conhecimento da rede credenciada.

Segundo o Dr. Ariovaldo Franco, auditor da VW da Brasil, em curso sobre auditoria odontológica proferida recentemente na Abraspe, “temos que ter certeza que nossa rede de prestadores esteja apta de fazer a melhor indicação de cada


33

um dos procedimentos disponíveis na tabela, para cada caso, preservando a filosofia do sistema ao qual ele está credenciado, assim como preservando a integridade física do usuário”.

O conjunto de normas em uma assistência odontológica é o eixo básico de direcionamento da trabalho do auditor na mesma.

As carências (que não podem existir, conforme a lei 9656/98), ainda segundo Dr. Ariovaldo Franco, “devem se restringir aos processos de repetição do procedimentos, obedecendo a critérios acadêmicos universalmente aceitos e a situações que mostrem inequivocadamente um mau planejamento”.

Protocolos clínicos

Há uma tendência no mercado de trabalhar com as melhores evidências técnico científicas de forma a evitar o retrabalho, os erros e seus conseqüentes custos para o sistema. Desta forma, a Odontologia Baseada em Evidências (OBE) é uma ferramenta em pleno crescimento e utilização.

Assim, os melhores protocolos clínicos, de prognóstico e metodologia de tratamento são aplicadas com norma da operadora.

Avaliação Técnica

A perícia em sede administrativa pode também ser realizada para comprovar se determinadas regras administrativas do convênio (empresa) foram obedecidas ou não.

Modelos (momentos) de realização da perícia em sede administrativa

Quando devemos fazer a avaliação técnica de um caso? Há diversas possibilidades, tais como:

• Inicial: antes de começar o tratamento

• Final: após a conclusão do tratamento

• Intermediária: durante o tratamento ou internação (ex.: ortodontia, cirurgia ortognática)

• Indicadas/convocada: a pedido do auditor

• Solicitada / espontânea: a pedido do paciente e, às vezes, do credenciado

• Aleatória: escolha randômica

• Por limite de custo ou de quantidade: é solicitada sempre que ultrapassar parâmetros pré-determinados

• Critério de risco: conforme combinação de variáveis de risco (veja página 12)

Cada operadora de planos precisa optar por um modelo de controle baseado em avaliações técnicas, porém não existe um padrão ideal para todas.

Ao longo de minha vida profissional tenho observado que a premissa de que fazer sempre perícia (permita-me usar este termo) pré e pós tratamento diminui as fraudes não é verdadeira. Quanto melhor a organização geral da empresa, sua estrutura, seu modelo de fluxo de procedimentos, sua tabela e seu criterio na seleção dos credenciados, tanto menor importância haverá o rígido controle “pericial”.

Muitas operadoras trabalham apenas por amostragem, ou seja, realizam aleatoriamente avaliações técnicas em um percentual das fichas que chegam periodicamente para cobrança. Os resultados são praticamente idênticos aos de empresas que fazem os exames iniciais e na conclusão, porém muito mais baratos.

Mas é bom repetir e deixar claro que se a empresa não possui um bom sistema/ estrutura então a perícia se faz mais necessária.

Procure adotar o melhor método à sua empresa, pois as características e políticas de uma empresa não são iguais à da outra.

Consistência de Procedimentos

Durante as avaliações clínicas, devem ser analisados:


34

• Natureza dos procedimentos a serem executados (ou já executados);

• Compatibilidade na quantidade de procedimento, por tratamento;

• Determinação e conferência de qualidade técnica na execução dos procedimentos realizados, de acordo com padrões aceitos pela comunidade cientifica e acadêmica e técnicas consagradas;

• Oportunidade de execução: é o melhor momento?;

• Prioridade da execução;

• Preservação de estrutura dental e biológica;

• Grau de dificuldade para a realização do tratamento;

• Filosofia do tratamento proposto, mesmo que por fases;

• Perfil do paciente e suas expectativas quanto ao tratamento proposto pelo credenciado;

• Adequação dos procedimentos às reais necessidades do paciente;

• Adequação dos procedimentos às condições financeiras do paciente;

• Durabilidade do procedimento versus alternativas.

O sistema informatizado da operadora deve ser programado e ajustado para identificar com precisão as inconsistências entre os diversos tipos de procedimentos, nas diversas especialidades, cruzando desde o cadastro simples do usuário e do prestador, à faixa etária, sexo, repetição e incompatibilidade de procedimentos.

Análise das indicações de procedimentos.

Cada uma das especialidades ou grupo de procedimentos precisa ser identificada em suas inconsistências entre aqueles que:

• Um procedimento engloba o outro;

• Um procedimento anula o outro;

• Um procedimento é incompatível com o outro;

• Procedimento não realizado conforme prescrito;

• Procedimento não realizado conforme norma técnica;

• Procedimento fora de prazo contratado;

• Sem documento comprobatório;

• Etc.


35

Glosa de Procedimento

Entende-se por glosa o processo de cancelar o pagamento de um procedimento lançado e cobrado pelo prestador, por motivos de:

• Não conformidade com o contratado;

• Não conformidade com normas técnicas;

• Não conformidade com normas administrativas.

A glosa pode ser feita pré ou pós processamento, isto é, antes ou depois de ter sido processado o faturamento e pago ao prestador. Neste segundo caso, o valor é descontado do credenciado num próximo faturamento ou ainda emitido uma cobrança administrativa.

A glosa é sempre uma atitude tremendamente antipática aos prestadores e por esta razão deve ser muito criteriosa em sua aplicação.

É importante salientar que a glosa jamais deve ser vista como um instrumento de preservação de capital por parte da operadora, ou seja, não deve ser utilizado para se ajustar o fluxo de caixa de um determinado mês, para que após a reclamação da rede, se pague com atraso e “tudo bem”. Como profissional, o cirurgião-dentista auditor não deve se prestar a esse tipo de papel que, diga-se de passagem é imoral e antiético.

A glosa deve ser a exceção e não a regra do sistema !

Ao prestador sempre se deve garantir o direito de defesa (recurso) quando for glosado em algum procedimento. Ele precisa ter meios de pedir a reanálise do caso.

Não se deve, no entanto, partir do pressuposto que todos os credenciados faturam com dolo à operadora.

A glosa e todo seu mecanismo deve ser clara ao credenciado e estar no contrato.

Uma boa estrutura da empresa evita as glosas. Quanto melhor for a negociação prévia com a rede e sua seleção, menores problemas existirão e menores serão as glosas. Veremos mais adiante como credenciar melhor.

uando (e se) o credenciado for reincidente crônico em irregularidades, o seu credenciamento deve ser revisto sob o ponto de vista de que se deve ou não mantê-lo na rede. Por certo ele deve ser descredenciado a bem do sistema e dos usuários.

Outros motivos de glosas:

Cobrança de procedimento em desacordo com o contratado;

• Cobrança de procedimento não contratado;

• Cobrança de procedimento não coberto;


36

• Cobrança de procedimento inexistente na tabela;

• Código errado;

• Incompatibilidade na quantidade;

• Código de serviço em desacordo com descrição;

• Associado não localizado;

• Associado com carteira de identificação vencida;

• Associado sem direito ao programa;

• Cobrança enviada fora do prazo estabelecido;

• Cobrança em duplicata;

• Solicitação de relatório;

• Procedimento requer autorização prévia;

• Cobrança de procedimento incompatível;

• Cobrança ou preenchimento em desacordo com normas administrativas;

• Falta de preenchimento de campo obrigatório.


37



Controle da Rede Credenciada


Credenciamento

Credenciamento é o nome dado ao processo de seleção e estabelecimento de bases contratuais, de forma direta ou indireta, dos recursos de saúde (dentistas, laboratórios, clínicas, etc) necessários para a prestação de serviços aos usuários de um plano de saúde odontológico.

O credenciamento pode ser feito tanto com pessoa física quanto jurídica, havendo vantagens e desvantagens de ambas as formas, como veremos a seguir.

O prestador de serviço credenciado é contratado, mas não possui vínculo empregatício, sendo apenas referenciado e disponibilizado para a utilização dos beneficiários, conforme demanda espontânea.

Em nosso entendimento, a relação de credenciamento é entendida como um acordo entre duas partes, onde uma (o profissional) opta em atender aos associados de uma determinada operadora, por uma tabela previamente definida, com valores abaixo de sua particular e com normas estabelecidas. Em troca disso, ele espera uma demanda, ou seja, de um volume de pacientes encaminhados pela outra parte (operadora).

{©Se essa relação não for seguida por uma das partes haverá, certamente, um grande desconforto sentido pela outra. Se o profissional não seguir as normas estabelecidas ou não cumprir os valores da tabela acordada, a operadora sentirá o desejo de descredenciá-lo. Da mesma forma, se a empresa não gerar no recurso de saúde (credenciado) uma demanda como esperada, este não se sentirá bem na relação contratual, podendo causar desde mau atendimento a tentativas de fraudes ou difamação de empresa junto aos associados e à classe odontológica.

Assim sendo, defendemos a idéia de que a rede deve ser técnica e criteriosamente definida e calculada, a fim de gerar um atendimento correto e adequado, sem custos desnecessários e com a satisfação de todos os envolvidos (dentro do possível, é claro).

O processo de credenciamento pode ser determinante na estrutura central de uma empresa prestadora de serviços através de planos odontológicos a seus associados. Deve também ser norteado pelo levantamento epidemiológico dos usuários.

Seleção para Credenciamento

A avaliação prévia de recursos para credenciamento (seleção), tem como finalidade principal estabelecer uma rede adequada de prestadores, que atenda as necessidades da população alvo, tanto do ponto de vista quantitativo, quanto do ponto de vista qualitativo.

A avaliação da qualidade do profissional ou do recurso de saúde é um processo contínuo e de difícil complexidade, já que a definição do que seja um profissional de qualidade é muito subjetivo.

Desta forma, a avaliação não se restringe ao momento da contratação, mas tem que possuir um caráter de monitoramento da atuação do profissional/recurso sob os mais diferentes aspectos, que englobam desde a relação direta com o usuário até a relação administrativa propriamente dita. É esse o controle básico que precisamos ter quanto a rede credenciada.

Os critérios de seleção não serão objeto de atenção desta apostila, pois estão contemplados na apostila “Auditoria em Odontologia: Sistemas de Avaliação”.

Equacionamento técnico-administrativo

Há a necessidade de se buscar e implantar um equacionamento técnico-administrativo para a rede credenciada que possibilite uma ampla cobertura e sem se tornar um fator inibidor do acesso do usuário ao sistema de saúde.


38

Cabe lembrar que para o usuário, em algumas situações, o ideal seria ter à sua disposição uma rede muito mais ampla de prestadores, localizada o mais próximo possível de sua casa e de seu trabalho e, inclusive, que contemplasse todos os profissionais do seu conhecimento e/ou dos seus familiares.

Por este motivo, a racionalização da rede, calcada em critérios adequados e tecnicamente justificáveis, é um ponto a ser conquistado.

Hierarquização / Regionalização

A atenção integral à saúde, de forma individual ou coletiva, deve compreender ações que envolvem :

• Prevenção

• Promoção

• Tratamento

• Reabilitação

A eficácia e qualidade destas ações, exige uma adequação entre a complexidade da demanda, a oferta adequada de serviços e a complexidade tecnológica disponibilizada para resolvê-las. Esta tecnologia, deve ser entendida de um modo mais amplo, englobando a própria organização dos serviços, o conjunto de profissionais, equipamentos, medicamentos e outros.

A esta relação entre necessidade e oferta, denominamos nível de atenção, que didaticamente podem ser classificados em três níveis: primário, secundário e terciário.

Este sistema de níveis de atenção pode ser representado graficamente da seguinte maneira:

Terciário

Secundário

Primário

Níveis de Atenção

Tratam. Complexos

Tratam. de Média Complexidade

Tratam. Simples$

$

$

Quanto mais complexa a necessidade,

maior também a complexidade dos recursos necessários

para sua resolução.

Quando se associa os níveis de atenção à proposta organizacional e tecnológica, temos:

Nível Primário:

• predominantemente ambulatorial (consultórios e unidades básicas);

• ações integrais de baixa complexidade;

• atenção de clínicos gerais;

• atendimento preventivo e curativo;

• porta de entrada do sistema hierarquizado.


39

Nível Secundário:

• atenção ambulatorial;

• atendimento predominantemente curativo;

• utilização de meios diagnósticos (exames laboratoriais, etc);

• atenção de especialistas;

• ambulatórios de especialidades;

• ações de média complexidade.

Obs.: pela maior densidade populacional e desenvolvimento, regiões secundárias possuem maior oferta de recursos de saúde e, naturalmente, são polos de atração para regiões contíguas.

Nível Terciário:

• predominantemente para tratamento e reabilitação;

• métodos diagnósticos e terapêuticos de alta complexidade;

• internações.

Obs.: pela importância geo-econômica da região terciária, ela oferece uma assistência à saúde mais completa e de maior complexidade em termos de especialização, servindo de referência para um grande conjunto de regiões. São municípios-sede de região administrativa ou região de governo.

• Regionalização

Identificação dos recursos existentes em uma determinada região, segundo níveis de complexidade e sua disponibilização para permitir o acesso dos usuários.

• Hierarquização

Organização do sistema de saúde em diferentes níveis, de acordo com a complexidade dos recursos que integrarão o sistema.

O Nível de Atenção Primária torna-se a porta de entrada ao sistema, que indica os níveis secundário e terciário.

O nível primário é a porta de entrada do usuário para o sistema. Não havendo possibilidades de resolução do caso, os recursos encaminham para o nível secundário que, por sua vez, encaminha para o terciário, quando necessário.

Critérios de Regionalização e Hierarquização dos recursos de saúde

A aplicação de conceitos de regionalização e hierarquização de recursos de saúde, tem como principal objetivo racionalizar o credenciamento de recursos de saúde, adequando-os às necessidades dos usuários (expressos ou detectados por perfil epidemiológico), existentes em cada região de abrangência.

É importante deixar claro que o gestor deve ter em mente também necessidades da operadora, dos prestadores e da relação que ocupa no mercado.

Necessidades de Recursos por região de referência:

• Cada região delimitada deve possuir um mínimo de recursos credenciados, independente da população de associados existentes.

• As regiões classificadas como secundária ou terciária, atenderão não só a população local, mas as regiões vizinhas através de um sistema de referência ordenado.

Recursos mínimos para regiões primárias

1. Cirurgião Dentista (clínico geral);

2. Odontopediatra;


40

3. Protético (precisa estar disponível, mesmo que não credenciado)

Recursos complementares para regiões secundárias

Além dos recursos de 01 a 03:

4. Endodontista;

5. Periodontista;

6. Radiologista (doc. odontológica);

7. Ortodontista/Ortopedista;

8. Protesista.

Recursos complementares para regiões terciárias

Além dos recursos de 01 a 08:

9. Cirurgia de Cabeça e Pescoço;

10. Cirurgião Buco-Maxilo-Facial;

11. Tomografia;

12. Hospital Geral e/ou de especialidade;

13. Clínicas multi-profissionais;

14. ATM;

15. Prótese BMF.

Obs.: outros recursos que poderão ser credenciados em diferentes níveis de atenção:

• Acupuntura;

• Homeopatia;

• Hipnose;

• Laserterapia;

• Implantodontia.

Parâmetros de Necessidade Ideal, segundo população:

A quantidade de recursos por região, será definida:

a) primeiro pelo mínimo para cada tipo de região, e a seguir...

b) pela quantidade ideal proporcional à população beneficiária da região.

Parâmetros para determinar a necessidade ideal:

Assistência Odontológica

ESPECIALIDADES QTDE/ USUÁRIO

Buco Maxilo Facial 1/ 5.000

Endodontia 1/ 1.000

Clínico Geral 1/ 500

Odontopediatria 1/ 1.500

Ortodontia/ortopedia 1/ 2.500


41

Radiologia odontológica 1/ 5.000

Prótese 1/ 3.500

Periodontia 1/ 750

A.T.M. 1/ 10.000

Para policlínicas e clínicas especializadas, devem ser consideradas as especialidades individualizadas, aplicando-se o parâmetro para cada profissional (especialidade) disponível.

Cálculo da necessidade ideal

Para cada região de estudo, a quantidade ideal será dada pelo número de usuários multiplicado pelo parâmetro de cada especialidade.

QI(P)= USUÁRIOS X PARÂMETRO

Ex.: 5.000 usuários x 1/500 = 10

Para a região secundária, além dos recursos mínimos, haverá recursos complementares que devem ser calculados tomando por base o número de usuários multiplicado por 2 e o resultado multiplicado pelo parâmetro.

QI(S)= (USUÁRIOS X 2) X PARÂMETRO

Ex.: (5.000 usuários x2) x 1/500 = 20

Para a região terciária, o cálculo dos recursos tomará por base o número de usuários multiplicado por 3 e o resultado multiplicado pelo parâmetro.

QI(T)= (USUÁRIOS X 3) X PARÂMETRO

Ex.: (5.000 usuários x3) x 1/500 = 30

Em cada região, além dos recursos relacionados, poderão ser acrescentadas outras especialidades, desde que haja oferta e observando-se o parâmetro ideal.

Após o cálculo da rede, deve-se tomar decisão estratégica quanto ao número que será credenciado por especialidade.

Exemplo: vamos supor que você calcule que precise de 0,8 endodontistas. O que você vai fazer? Pode credenciar 1, mas, por razões estratégicas pode optar por credenciar 2, para promover alguma escolha aos usuários e não interrupção do tratamento quando um deles estiver doente ou de férias.

Importante: pode-se também fazer o cálculo usando o número de usuários das regiões somadas que referenciam para os níveis secundário ou terciário. Neste caso, não é necessário fazer a multiplicação por 2 ou 3 respectivamente.

Influência da rede sobre os custos assistenciais

A influência da rede credenciada causada pelo seu crescimento excessivo e desordenado é um fator que gera custos adicionais para o sistema. Embora seja uma premissa válida e plenamente conhecida, a demonstração deste custo adicional nem sempre é possível de ser mensurada.


42

Vários dos pontos que elencaremos a seguir, são retirados da experiência e vivência daqueles que administram saúde e, portanto, muitas vezes tratam-se de premissas subjetivas.

Custos Administrativos:

Entende-se por custos administrativos diretos, aqueles que são gerados para administrar a rede credenciada, através de qualquer tipo de sistema que a administração compõe para manutenção e relacionamento com sua rede de prestadores.

Assim, quanto mais extensa a rede, maiores são estes custos, pois se dispende maior tempo e mão-de-obra, para sua administração, como por exemplo:

• arquivamento e manutenção de contratos;

• emissão de impressos e circulares para relacionamento com a rede;

• manipulação de quantidade excessiva de papéis;

• tempo de máquina em sistemas informatizados;

• tempo dispendido em treinamentos, esclarecimentos, etc;

• erro de preenchimento.

Pulverização do controle:

• a questão de implantação de sistemas de controle, informatizados ou manuais, é um requisito básico para o bom desempenho de um plano;

• uma rede extensa, torna esta atividade muito mais complexa, uma vez que pulveriza estes controles, obrigando a administração a dedicar maior tempo e investimento para exercê-lo de forma eficaz;

• dispende-se maior tempo com inúmeras faturas/contas, a serem processadas e analisadas e que, de forma geral, envolvem valores de pequena monta;

• o trabalho da auditoria odontológica torna-se muito mais complicado.

Falta de adesão do credenciado ao plano:

Entende-se por adesão do credenciado ao plano, quando este reconhece que o plano é fundamental para a manutenção de seu consultório e/ou serviço. Normalmente, esta questão está muito mais relacionada à representatividade do plano no seu faturamento.

A falta de adesão pode acarretar:

• problemas administrativos: falta de preenchimento correto de impressos e faturas, etc;

• dificuldade dos usuários em conseguir agendar consultas, exames, etc;

• dificuldade de negociação de valores e tabelas;

• solicitação e realização de procedimentos desnecessários.

Rede credenciada x custo gerado pela utilização inadequada pelo usuário

Quando é disponibilizada uma extensa rede de recursos para o usuário, podemos observar alguns desvios na utilização que influenciarão no custo final do sistema.

Dentre estes, podemos destacar:

• facilitação do acesso: o acesso deve ser facilitado, porém com mecanismos mínimos de controle que impeça a utilização excessiva e consequentemente indevida;

• efeito ciranda: o usuário sai em busca de diferentes profissionais, até encontrar aquele que conduza o diagnóstico ou solicite os exames que ele acredita melhor para seu problema;


43

• efeito novidade: a inclusão de um novo recurso, serviço ou especialidade, pode até “despertar” problemas e/ou patologias não existentes. Não é raro que os usuários procurem serviços de saúde, com queixas pouco significativas, apenas para testar ou conhecer o atendimento prestado.

Descredenciamento

Um dos instrumentos do gerenciamento de uma rede prestadora de serviços, de mais difícil administração, é sem dúvida, o descredenciamento.

O simples ato de descredenciar depende de um grande número de variáveis, qualitativas e quantitativas, que influenciam à tomada de decisão.

As variáveis mais freqüentes são:

• redimensionamento da rede;

• diminuição dos custos de manutenção;

• racionalização administrativa;

• viabilização de novos credenciamentos;

• relacionamento administrativo;

• política institucional.

Considerando as variáveis apontadas, elencamos a seguir, alguns critérios práticos que podem ser observados na decisão para o descredenciamento:

• ter sido corretamente divulgado nos manuais e informativos do plano;

• análise da regionalização, que contempla a proporção de recursos, por especialidade e por população beneficiária;

• avaliação dos recursos por especialidade, considerando-se que devem ser mantidos aqueles que pertencem às especialidades menos freqüentes, como por exemplo: infectologia, medicina hiperbárica, andrologia, que devem ser mantidos à despeito do faturamento/produtividade;

• recursos com baixo faturamento por longos períodos ou baixa produtividade;

• número de reclamações de usuários, devendo ser considerada a propriedade, quantidade, reincidências e tipos destas reclamações;

• reincidências de glosas, analisando-se os aspectos quantitativos (montantes do faturamento) e os tipos destas.

Recomenda-se não aceitar solicitações de reembolso (se sua empresa possui este tipo de benefício) de profissionais que tenham sido descredenciados por razões de má qualidade técnica e/ou fraude.

A rede credenciada deve ser informada à ANS (Agência Nacional de Saúde) no ato de seu registro. A lei não prevê periodicidade para se apresentar alterações, mas isso provavelmente ocorrerá tão logo percebam que existe um turn-over demasiadamente grande por parte de algumas empresas.


44

Conclusões sobre credenciamento

O credenciamento dentro de uma operadora envolve duas questões fundamentais: uma técnica e outra político-institucional.

Por um lado deve-se ter em mente todos os cálculos de necessidade ideal e por outro, verificar as tendências e solicitações do mercado, dos próprios usuários e a política adotada pela empresa.

De qualquer forma, os critérios devem ser definidos e seguidos, dando liberdade para se gerenciar as exceções e casos particulares. Quando os critérios existem e são seguidos, o descredenciamento costuma ser muito menor e quando há, é muito menos traumático para todos os envolvidos.

DE UM BOM CREDENCIAMENTO DEPENDE

TODO O RELACIONAMENTO DO PRESTADOR

COM O USUÁRIO, COM A OPERADORA E

COM O AUDITOR ODONTOLÓGICO.


45

ANEXO À PORTARIA N.º 3.046/82

PARÂMETROS PARA PLANEJAMENTO ASSISTENCIAL

A SEREM UTILIZADOS NO INAMPS

1- Os parâmetros constantes deste anexo destinam-se a orientar as atividades de planejamento assistencial do INAMPS.

2- Em conseqüência, são aplicáveis:

- aos estudos de programação assistencial desenvolvida por ocasião da elaboração dos Orçamentos-Programas anuais.

- análise das necessidades de expansão assistencial (criação de novos serviços próprios, convênios, contratos ou credenciamentos)

- a análise técnica de processos do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS).

3- Na programação anual de atividades assistenciais, em cada área, serão levados em conta, além dos parâmetros:

a) as peculiaridades locais e regionais (nosologias características da área, acesso aos serviços, etc.),

b) a limitação dos recursos humanos, físicos e financeiros efetivamente disponíveis.

4- O controle e avaliação serão feitos através do acompanhamento de programação que for aprovada para a área pela Direção Geral do INAMPS consideradas, onde couberem, as circunstâncias especiais referidas no item anterior.

5- Na elaboração dos parâmetros foram considerados:

a) os parâmetros internacionalmente recomendados para cobertura assistencial à população em geral nos países em desenvolvimento,

b) o percentual médio de beneficiários da Previdência Social na população urbana,

c) as incidências nacionais médias por especialidade observadas na Previdência nos últimos 05 anos,

d) as necessidades de serviços complementares por especialidade, em área ambulatorial (com base em opiniões de especialistas e experiências nas Superintendências Regionais que efetuarem trabalho experimental de racionalização nesta área).

6- Há dois tipos de parâmetros:

a) de cobertura: destinados a estimar as necessidades de assistência da população beneficiária,

b) de produtividade: destinados a estimar a capacidade ótima de produção de serviços dos recursos assistenciais já existentes ou propostos.

6.1 - Na análise técnica de processos do FAS, serão consideradas em conjunto as populações beneficiárias urbanas e rural.

7- Parâmetros de cobertura assistencial e beneficiária do INAMPS

(...)

Consultas Odontológicas: 0,5 por beneficiário/ano

Obs. A análise das necessidade de consultas especializadas será feita a nível da Região Integrada de Saúde (Resolução n.º CIPLAN/24/81) ou a nível estadual. As clínicas básicas e a urgência/emergência serão analisadas a nível de município.

8- Parâmetros de Produtividade

8.1 - Assistência Ambulatorial


46

8.1.1 - Serviços Próprios e Conveniados

N.º de consultas/médico/hora 04

N.º de atendimentos/odontólogo/hora 03

(...)

8.1.2 - Profissionais credenciados para atendimento ambulatorial em consultório

Esta modalidade se destina a complementar a assistência prestada pelos serviços próprios e conveniados quando a capacidade destes for insuficiente para proporcionar a programação aprovada.

Consequentemente, o número de consultas encaminhadas a cada profissional irá variar de acordo com a especialidade, a área geográfica e o número de profissionais credenciados.

Em qualquer caso, será obedecido como limite máximo o quantitativo de 1.694 encaminhamentos por ano (07 encaminhamentos por dia x 22 dias úteis x 11 meses úteis)

9- Outros parâmetros de cobertura assistencial odontológica – Pesquisa ABRASPE

Parâmetros - Pesquisa ABRASPE 98

Consultas/usuário/ano: 1,22

Exames/usuário/ano: 0,97

Proced. Cirúrgico/usuário/ano: 0,30

Tratamento clínico/usuário/ano: 1,57

(...)

Parâmetros - Pesquisa ABRASPE 99

Consultas/usuário/ano: 0,70

Exames/usuário/ano: 0,53

Proced. Cirúrgico/usuário/ano: 0,18

Tratamento clínico/usuário/ano: 2,84

(...)

EXERCÍCIO

Uma determinada operadora de planos possui um programa odontológico próprio (autogestão) criada há apenas 2 anos por pessoas de boa vontade, porém sem a contratação direta de um cirurgião-dentista na função de auditor, coordenador, gerente ou similar.

Na empresa há 3 diretores, sendo que 2 deles (marketing e RH) são favoráveis á qualquer melhoria no plano odontológico, porém o diretor financeiro é a favor da sua extinção.

O plano possui uma rede credenciada em pessoa física, em uma região composta por 6 cidades, assim distribuída:

REDE ATUAL

Espec./ Região A B C D E F TOTAL

Clínica Geral 1 3 12 100 20 15 151

Buco-maxilo-fac. 0 0 0 1 0 1 2

Endodontia 0 0 6 8 8 10 32

Odontopediatria 5 10 10 12 13 20 70


47

Ortodontia 0 0 0 0 0 1 1

Periodontia 0 0 5 5 5 5 20

Radiologia 0 0 0 1 0 0 1

Prótese 0 5 0 6 5 6 22

TOTAL 6 18 33 133 51 58 309

A região estudada possui os seguintes níveis de atenção e número de beneficiários:

Cidade Nível de atenção No. usuários

A primária 100

B primária 500

C primária 1000

D secundária 1000

E secundária 5000

F terciária 5000

Você foi contratado para redefinir e adequar a rede credenciada, tendo liberdade para propor alterações, apesar das constantes objeções do diretor financeiro.

Levando em consideração os parâmetros para o cálculo da necessidade ideal, as políticas da empresa e as questões sócio-econômicas, determine:

1. Rede ideal, por especialidade e por cidade

2. Que medidas você tomaria para redimencionar esta rede ?

3. Se você optar pelo descredenciamento, quais os critérios de escolha que adotaria?

4. Que argumentos você usaria para apresentar este projeto ao diretor financeiro ?

Especialidade Parâmetro Nível

Clínica Geral 1/

Buco-maxilo-fac. 1/

Endodontia 1/

Odontopediatria 1/

Ortodontia 1/

Periodontia 1/

Radiologia 1/

Prótese 1/


48

ESPECIALIDADE: ____________________________

Parâmetro utilizado no cálculo: 1/ ________________

Cidade Nível Usuários Nº calculado Nº estratégico

A Primária 100

B Primária 500

C Primária 1000

D Secundária 1000

E Secundária 5000

F Terciária 5000

ESPECIALIDADE: ____________________________



A Primária 100

B Primária 500

C Primária 1000

D Secundária 1000

E Secundária 5000

F Terciária 5000

ESPECIALIDADE: ____________________________



A Primária 100

B Primária 500

C Primária 1000

D Secundária 1000

E Secundária 5000

F Terciária 5000

ESPECIALIDADE: ____________________________



49


A Primária 100

B Primária 500

C Primária 1000

D Secundária 1000

E Secundária 5000

F Terciária 5000

ESPECIALIDADE: ____________________________



A Primária 100

B Primária 500

C Primária 1000

D Secundária 1000

E Secundária 5000

F Terciária 5000

ESPECIALIDADE: ____________________________



A Primária 100

B Primária 500

C Primária 1000

D Secundária 1000

E Secundária 5000

F Terciária 5000

ESPECIALIDADE: ____________________________



A Primária 100

B Primária 500


50

C Primária 1000

D Secundária 1000

E Secundária 5000

F Terciária 5000

ESPECIALIDADE: ____________________________



A Primária 100

B Primária 500

C Primária 1000

D Secundária 1000

E Secundária 5000

F Terciária 5000

Obs.: _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

REDE PROPOSTA

Espec./ Região A B C D E F TOTAL

Clínica Geral

Buco-maxilo-fac.

Endodontia

Odontopediatria

Ortodontia

Periodontia

Radiologia

Prótese

TOTAL


51



Bibliografia Recomendada


ADEMUWAGUN, Z.A. Determinants of pattern and degree of utlization of health services in wester state, Nigeria: Israel J. Med. Sci., 13, 1977

ANDERSEN, R. et al. Health status and medical care utilization. Health Aff. (Millwood), 6, 1987.

AZEVEDO, A. C. Indicadores de qualidade e produtividade em serviços de saúde. Depto. De saúde pública - Adm. Hosp., Faculdade de Saúde Pública da USP. Informativo Cqh, v.2, (6):3, 1993.

COOK, T.D. & REICHART, C.S. eds Qualitative and quantitative methods in evaluation research. Beverly Hills: Sage Publications, 1983, v.1.

DEMO, P. Avaliação participante: algumas idéias iniciais para discussão. Cad. Pesquisas 48: 67-73, São Paulo, 1984.

DONABEDIAN, A. The quality of medical care. Science, 200, pp.856-864, 1978.

GIL, Antonio de Loureiro. Qualidade Total nas Organizações. São Paulo: Atlas, 1992.

HUNT, S.M. et al. Measuring health status. London: Billing & Sons Ltd, 1986.

KERRUISH, A. et al. Information from patients as a management tool-empowering managers to improve the quality of care. Hosp. Health Services Ver. , 84: 64-67, 1988.

LOVERDOS, Adrianos. Auditoria e Análise de Contas Médico-Hospitalares. São Paulo: STS, 1997.

OPAS/OMS. Informações, Controle e Avaliação do Atendimento Hospitalar no SUS. Série Desenvolvimento de Serviços de Saúde. Brasília: No 14.1995.

QUEST. Responsabilidade Civil: Guia Prático. São Paulo: Quest, 1998.

SAÚDE & CIDADANIA, SÉRIE. IDS/FSP-USP/Bc. Itaú. Volumes 2, 3, 4 e 5.

TOMAZ, Plínio Augusto R. Marketing para dentistas - conquistando e mantendo clientes. São Paulo: Navegar, 1999.

VAUGHAM, J.P. E MORROW, R.H. Epidemiologia para os municípios. São Paulo: Hucitec, 1992.

VERTINSKY, I. UYENO, D. Risk management and consumer participation in medical decision making. Health Rep., 1986.

WYLIE, C.M. & WHITE, B. K. A measure of disability. Arch. Enviroment Health, 8, 1961.

Auditoria em Odontologia, Controle Técnico-administrativo - Plínio Augusto Rehse Tomaz

Documents

Transcript of Auditoria em Odontologia, Controle Técnico-administrativo - Plínio Augusto Rehse Tomaz