Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica

Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica


Condutas em Infertilidade

Clínica Pró-CriarReprodução Assistida

Belo Horizonte – MGBrasil


Anovulação CrônicaAnovulação Crônica

30% das causas de infertilidade


Causas de anovulação tratáveis através da Causas de anovulação tratáveis através da indução da ovulaçãoindução da ovulação

HipotalâmicasRelacionada a peso ou exercício físicoSíndrome de KallmanRadioterapia cerebralStressIdiopática

HipofisáriasHiperprolactinemiaSíndrome de SheehanHipofisectomiaRadioterapia cerebral

OvarianasSOP (70%)

OutrasHipotireoidismoHiperplasia adrenal congênita


Causas HipotalâmicasCausas Hipotalâmicas

GnRH pulsátil

Gonadotrofinas


Síndrome dos Ovários PolicísticosSíndrome dos Ovários Policísticos

Tratamento - objetivosproteger o endométrio

• existe associação? (Hardiman, 2003)

melhorar os sinais de hiperandrogenismo resistência à insulinacorrigir a anovulaçãoprevinir desenvolvimento de diabetes e

doenças cardiovasculares


Síndrome dos Ovários PolicísticosSíndrome dos Ovários Policísticos Redução do peso

SHBG androgênios, insulina e LH melhora anovulação índices de gravidez espontânea melhora resposta aos indutores índices de gravidez pós-tratamento abortamento benefícios para a saúde melhor se associada a exercícios físicos

Mulders et al., 2003


Síndrome dos Ovários PolicísticosSíndrome dos Ovários Policísticos

contraceptivos hormonais• normalizam os ciclos menstruais• protegem endométrio• melhoram o hirsutismo• melhoram perfil lipídico• melhora resposta à indução da ovulação

progestogênios antiandrogênicos (ciproterona, espironolactona)

indução da ovulação


Citrato de ClomifenoCitrato de Clomifeno

70% ovulação CC X placebo: OR=5,8 (Beck et al., 2005) 40-60% gravidez em 6 meses 20-25% gravidez/ciclo gestação múltipla

• 10% gemelar• 1% trigemelar

piores resultados em pacientes obesas e hiperandrogênicas

resultados obstétricos e perinatais adequados



Sucesso (ovulação X gravidez) Efeito anti-estrogênico (útero, colo uterino e

vagina) níveis de LH luteinização prematura produção de progesterona pelas células da

granulosa luteinizadas ( receptores LH) Propedêutica adequada!!!!!



Resistênciaausência de ovulação com doses de até

150mgfalha em conceber após 3-6 ciclos

ovulatóriosespessura endometrial inadequadamais freqüente em pacientes

hiperandrogênicas e obesas



Resistência - estratégias peso Sensibilizadores da insulina Corticóides Gonadotrofinas (hMG, FSHu, FSHr) Letrozol Drilling ovariano Maturação in vitro de oócitos


MetforminaMetformina biguanida que gliconeogênese hepática, absorção

intestinal de glicose, receptores de insulina e captação periférica de glicose ( resistência periférica à insulina)

insulina e relação glicose/insulina LH androgênios (testosterona total e livre, androstenediona) SHBG peso corporal e relação cintura/quadril (?) melhora acne e hirsutismo (?) melhora anovulação melhora resposta ao citrato de clomifeno


MetforminaMetformina

Efeitos colaterais diarréia desconforto abdominal anorexia náuseas e vômitos gosto metálico na boca

Medidas preventivas progressivo da dose creatinina (< 1,4mg/dL)


MetforminaMetformina regulariza ciclos menstruais e taxas de ovulação

(Nestler et al., 1996, 1997 e 1998; Velázquez et al., 1997; Moghetti et al., 2000; Pasquali et al., 2000; Glueck et al., 2001; Ibanez et al., 2001; Fleming et al., 2002; Nestler et al., 2002; Lord et al., 2003)

taxas de ovulação em comparação ao uso isolado de clomifeno (Nestler et al., 1998; El-Biely et al., 2001; Heard et al., 2002; Nestler et al., 2002; Costello & Eden, 2003; Lord et al., 2003)

taxas de ovulação em pacientes resistentes ao clomifeno (Parsanezhad et al., 2001; Vandermolen et al., 2001; Kocak et al., 2002; Nestler et al., 2002; Costello & Eden, 2003; Lord et al., 2003)



Maior taxa de ovulação em comparação ao plabebo – 46% X 24% (Lord et al., 2003)

Maior taxa de ovulação em comparação ao clomifeno – 76% X 42% (Lord et al., 2003)

Não aumenta risco de gestação múltipla (Nestler et al., 2002)

auxilia peso (Pasquali et al., 2000; Freemark & Bursey, 2001; Gokcel et al., 2002; Kay et al., 2002)


MetforminaMetforminaLord et al., 2003Lord et al., 2003

Abordagem Terapêutica da Anovulação CrônicaMetforminaMetforminaLord et al., 2003Lord et al., 2003


MetforminaMetforminaMETANÁLISESMETANÁLISES

Kashyap et al., 2004



Uso na gestaçãoUso aparentemente seguro - categoria B

(Coetzee & Jackson, 1984 e 1985; Glueck et al., 2001 e 2002a; Jakubowicz et al., 2002)

PAI-1 taxas de abortamento (Glueck et al., 2001; Jakubowicz et al., 2002; Seli & Duleba, 2002)

10X risco de diabetes gestacional (Glueck et al., 2002b)



Metformina + Gonadotrofinasfavorece desenvolvimento folicular

mais ordenadomenor número de folículosníveis mais baixos de estradiolmelhores resultados em ciclos de

FIV/ICSI

De Leo et al., 1999; Stadtmauer et al., 2001


TroglitazonaTroglitazona

Melhora sensibilidade à insulina hiperinsulinemia LH e androgênios SHBG PAI-1Não altera peso


TroglitazonaTroglitazona

taxas de ovulação e melhora hirsutismo em pacientes com SOP (Azziz et al., 2001)

taxas de ovulação e gravidez em pacientes com resistência à insulina (Hasegawa et al., 1999)

taxas de ovulação e gravidez em pacientes resistentes ao clomifeno (Mitwally et al., 1999)

TOXICIDADE HEPÁTICA


RosiglitazonaRosiglitazona



Baillargeon et al., 2004



Desvantagens: pesoUso na gestação: categoria C

Vantagem:Ausência de efeitos gastrointestinais


AscarboseAscarbose Inibidor da -glicosidase absorção intestinal de glicose resistência à insulina LH e androgênios SHBG peso Poucos efeitos colaterais

Lilliana et al., 2001; Sönmez et al., 2005


AscarboseAscarbose

Sönmez et al., 2005


CorticóidesCorticóides

pico noturno de ACTH Pacientes com DHEAS

menor resposta à metformina

(Kolodziejczyk et al., 2000)

CC X CC + dexametasona: OR=11,3 (Beck et al., 2005)


BromocriptinaBromocriptina

LH pode melhorara resposta ao CC

CC X CC + bromocriptina: OR=1 (Beck et al., 2005)

Pacientes com galactorréia e/ou PRL


GonadotrofinasGonadotrofinas

RiscosDesenvolvimento folicular múltiploGestação múltiplaSíndrome de Hiperestimulação Ovariana

(SHO) - maior risco na SOP Alto custo


GonadotrofinasGonadotrofinasEficácia (FSHu X FSHr)Eficácia (FSHu X FSHr)

Van Wely et al., 2003


Inibidores da AromataseInibidores da Aromatase

Anastrozol, Letrozol, Vorozoltratamento Ca de mama na pós-

menopausaadministração no início da fase folicular

estrogênio gonadotrofinas indução da ovulação

sensibilidade folicular ao FSH


Inibidores da AromataseInibidores da Aromatase

Letrozol bons resultados em pacientes resistentes ao

clomifeno - ausência de efeitos antiestrogênicos

em associação ao FSH, dose total de gonadotrofinas

boa opção em low responders

resultados semelhantes ao clomifeno

Mitwally & Casper, 2001

Beck et al., 2005


Drilling OvarianoDrilling Ovariano

Tx. Sucesso gonadotrofinas(Farquhar et al., 2001)

Risco gravidez múltipla Risco hiperestímulo Testosterona AndrostenedionaNão melhora resistência à insulina e perfil lipídico


RiscosCirúrgicosAderências

FOP?

Drilling OvarianoDrilling Ovariano

Drilling X Metformina?Pirwany & Tulandi, 2003


MaturaçãoMaturação In Vitro In Vitro de Oócitosde Oócitos

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