PAC Grave: Condutas

PAC Grave: Condutas

Ricardo de Amorim CorrêaRicardo de Amorim CorrêaDepartamento de Clínica Médica - Disciplina de PneumologiaDepartamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia

Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina TropicalPrograma de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina TropicalFaculdade de Medicina - UFMGFaculdade de Medicina - UFMG

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

5

12

22

55

0

10

20

30

40

50

60

Ambulatorial Hospital UTI >65anos,UTI, VM

Ambulatorial

Hospital

UTI

>65anos, UTI, VM

Restrepo et al. Curr Opinion Infect Dis 2001Restrepo et al. Curr Opinion Infect Dis 2001Torres A, Ausina V. Eur Respir J 1995Torres A, Ausina V. Eur Respir J 1995

Laterre PF et al. Crit Care Med 2005Laterre PF et al. Crit Care Med 2005

Mortalidade

Local de tratamento

PAC GRAVEPAC GRAVENecessidade de cuidado intensivo IIINecessidade de cuidado intensivo III

CRITÉRIOS MENORESCRITÉRIOS MENORES― Freqüência respiratória Freqüência respiratória 30/min 30/min― Pa0Pa022/Fi0/Fi022 ≤ 250≤ 250― Infiltrados multilobaresInfiltrados multilobares― Confusão/desorientação Confusão/desorientação ― Uréia Uréia 20 mg/dL 20 mg/dL― Leucopenia: < 4.000 cél/mmLeucopenia: < 4.000 cél/mm33

― Plaquetopenia < 100.000/mmPlaquetopenia < 100.000/mm33

― Hipotermia < 36º. CHipotermia < 36º. C― Hipotensão: ressuscitação hídrica Hipotensão: ressuscitação hídrica

agressivaagressiva

ATS / IDSA CID 2007;44:S27-72ATS / IDSA CID 2007;44:S27-72

CRITÉRIOS MAIORESCRITÉRIOS MAIORES― Ventilação mecânica Ventilação mecânica

invasivainvasiva― Choque séptico: Choque séptico:

Com uso de Com uso de vasopressoresvasopressores

OUTROSOUTROS― Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável - Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável - lactato / Cirrose lactato / Cirrose

AspleniaAsplenia

3 critérios

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Ambulatorial (leve) Internados PAC grave

S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae

M. pneumoniae M. pneumoniae Legionella spp

H. influenzae C. pneumoniae H. influenzae

C. Pneumoniae Legionella spp Bast. Gram-negativos

Virus respiratórios Influenza A e B, S. aureus

Adenovirus,

Parainfluenza

File Jr, T. Lancet 2003

Como reconhecer a gravidade?Como reconhecer a gravidade?

DESFECHOS CLÍNICOSDESFECHOS CLÍNICOSESTUDO PORTESTUDO PORT

Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336:243-250Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336:243-250

DESFECHOSDESFECHOS CLASSES I II III IV V TOTAL CLASSES I II III IV V TOTAL p p

AMBULATORIAISAMBULATORIAIS

HOSPITALIZADOSHOSPITALIZADOS

No. pacientesNo. pacientes

Hospitalização Hospitalização subsequente (%)subsequente (%)

No. pacientesNo. pacientes

Admissão UTI (%)Admissão UTI (%)

PERMANÊNCIA HOSPITALPERMANÊNCIA HOSPITAL

Média (dias)Média (dias)

3 dias (%)3 dias (%)

4-7 dias (%)4-7 dias (%)

7 dias (%)7 dias (%)

22517.3%

PSI CLASSE V: quais são os subgrupos?PSI CLASSE V: quais são os subgrupos?

20

80

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

UTI Não-UTI

Acurácia de EscoresAcurácia de EscoresPara admissão à UTIPara admissão à UTI

S E VPP VPNCURBCURB 7272 4242 2424 8686ATSmATSm 7272 7777 4444 9191CURB-65CURB-65 6060 4444 2121 8181PSI PSI agudoagudo 8080 5757 3232 9292

Para MortalidadePara MortalidadeSS EE VPPVPP VPNVPN

CURBCURB 7878 4545 3030 6767CURB-65CURB-65 7373 4848 3030 8585ATSmATSm 7575 8080 5353 9191PSI PSI agudoagudo 7171 5656 3333 8686

Valencia M et al. Chest 2007;132:515

Coorte, PSI: Coorte, PSI: VV; 1996-2003; fatores de risco para admissão UTI. ; 1996-2003; fatores de risco para admissão UTI. N = 457, n = 92 (20%) N = 457, n = 92 (20%) UTI. 79 UTI. 79 11 anos; 11 anos;

n1 = 92 n2 = 365

ANÁLISE MULTIVARIADA

OR IC 95% p

Aspiração 2.3 1.1-4.8 .029

Consciência 2.6 1.4-4.7 .002

Choque 22.7 12.3-41.7 <.001

Dois ou mais:Dois ou mais:

S = 74% (IC 95% 68-80) S = 74% (IC 95% 68-80)

E = 73% (IC 95% 67 – 79)E = 73% (IC 95% 67 – 79) Lim WS et al. Thorax 2003;58:377

• Confusão Mentalonfusão Mental

• Uréia > 20 mg/dLréia > 20 mg/dL

• Freqüência Freqüência Respiratória espiratória 30/min 30/min

• Hipotensão arterial:Hipotensão arterial:

– PAS < 90 mmHg ou PAD AS < 90 mmHg ou PAD 60 60 mmHgmmHg

• Idade Idade 65 anos anos

0 ou 10 ou 1 22 3 ou +3 ou +ESCOREESCORE

GRUPO 1

Mortalidade: Mortalidade:

1.5 %

(n = 324 / 5 óbitos)(n = 324 / 5 óbitos)

GRUPO 2

Mortalidade intermediária: Mortalidade intermediária:

9.2 %

(n = 184 / 17 óbitos)(n = 184 / 17 óbitos)

GRUPO 3

Mortalidade alta: Mortalidade alta:

22 %

(n = 210 / 47 óbitos)(n = 210 / 47 óbitos)

TRATAMENTO

AMBULATORIAL

CONSIDERAR

TRATAMENTO SUPERVISIONADO

• Internação breveInternação breve

• Ambulatorial supervisionadoAmbulatorial supervisionado

CONSIDERAR

PAC GRAVE

• UTI = CURP-65 4 ou 5UTI = CURP-65 4 ou 5

CURB - 65HOSPITAIS E UNIDADES DE EMERGÊNCIA

Lim WS et al. Thorax 2003;58:377

• Confusão Mentalonfusão Mental

• Freqüência Freqüência Respiratória espiratória 30/min 30/min

• Hipotensão arterial:Hipotensão arterial:

– PAS < 90 mmHg ou PAD AS < 90 mmHg ou PAD 60 mmHg 60 mmHg

• Idade Idade 65 anos anos

00 11 ouou 22 3 ou 43 ou 4ESCOREESCORE

GRUPO 1

Mortalidade Mortalidade BAIXABAIXA: :

1.2 %

(n = 167 / 2 óbitos)(n = 167 / 2 óbitos)

GRUPO 2

Mortalidade Mortalidade INTERMEDIÁRIAINTERMEDIÁRIA: :

8.15 %(n = 455 / 37 óbitos)(n = 455 / 37 óbitos)

GRUPO 3

Mortalidade Mortalidade ALTAALTA: :

31 %

(n = 96 / 30 óbitos)(n = 96 / 30 óbitos)

TRATAMENTO

AMBULATORIAL

AVALIAÇÃO

NO

HOSPITAL

HOSPITALIZAÇÃO

URGENTE

CRB - 65UNIDADES DE ATENÇÃO

PRIMÁRIA CONSULTÓRIOS

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICODIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Qual o impacto?Qual o impacto?

INVESTIGAÇÃO MICROBIOLÓGICAINVESTIGAÇÃO MICROBIOLÓGICA

Retrospectivo (coleta prospectiva)Retrospectivo (coleta prospectiva)

2 hospitais universitários da2 hospitais universitários da

EspanhaEspanha n = 204 – PAC grave / UTI: n = 204 – PAC grave / UTI: VM = 106 VM = 106 s/ VM = 98 > 81 = VNIs/ VM = 98 > 81 = VNI Mortalidade geral: 48 (23,5%): 48 (23,5%)

— 47/48 (44.3%) em intubados47/48 (44.3%) em intubados

— Modificações do tratamento: 85 (41.6%)Modificações do tratamento: 85 (41.6%)

6,6

15,1

1

7,1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

%

Intubados Não Intubados

Pseudomonas Legionella

p< 0.05p< 0.05

74,3

32,7%

Etiologiaidentificada

Etiologia nãoidentificada

Modificação terapêutica

p< 0.05p< 0.0526,4

19,5

0

5

10

15

20

25

30

%

Etiologiaidentificada

Etiologianão

identificadaMortalidade

p = NSp = NS

Rello J et al. Chest 2003;123:174

LIMITAÇÃO:

Propedêutica não sistematizada para intubados e não intubados

QUALIDADE QUALIDADE DO PROCESSO DO PROCESSO

DE ATENDIMENTODE ATENDIMENTO

Tempo decorrido até início do antibióticoTempo decorrido até início do antibióticoAvaliação da IRA: Sp0Avaliação da IRA: Sp022

Qual o impacto na PAC graveQual o impacto na PAC grave? ?

Relação Qualidade de atendimento e desfechos

Tempo até a avaliação da oximetria e administração do Tempo até a avaliação da oximetria e administração do antibióticoantibiótico

Atraso avaliação Sp02 Tempo (h) para 1ª. dose do antibiótico p-valor

> 1 hora 6 (3-9) < 0.001

1 hora 3 (2-5)

P, observacional, MC (33 UTI), Espanha.P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%)Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) DesfechosDesfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e : impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e

mortalidade mortalidade

Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509

Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509

Relação Qualidade de atendimento e desfechos P, observacional, MC (33 UTI), Espanha.P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%)Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e

mortalidade mortalidade

So

bre

vid

a cu

mu

lati

va (

%)

Sp02 ≤ 3 horas

Sp02 > 3 horas

Permanência UTI (dias)

Tempo para verificar Sp02

* RR de morte: 2.24 (IC 95%, 1.17-4.30)

HR para mortalidade UTI: 1.99 (IC95%, 1.16-3.40) p = 0.012

MO

RT

AL

IDA

DE

MO

RT

AL

IDA

DE

Mortalidaden(%) RR (IC 95%)

> 3 horas (n=43) 19 (44.2) 2.24 (1.17-4.30) 3 horas (n=310) 81 (26.1)

p = 0.014

Antibioticoterapia combinada:Antibioticoterapia combinada: qual o impacto na mortalidade e outros qual o impacto na mortalidade e outros

desfechos?desfechos?

Impacto da adesão a Diretrizes de PACImpacto da adesão a Diretrizes de PAC

MORTALIDADE

Classe N/adesão SEPAR Adesão SEPAR p N/Adesão ATS Adesão ATS p II 0/5 (0)0/5 (0) 1/18 (5.5)1/18 (5.5) 0.60.6 1/5 (20)1/5 (20) 0/18 (0)0/18 (0)

0.060.06

IIII 0/15 (0)0/15 (0) 0/26 (0)0/26 (0) 0/5 (0)0/5 (0) 0/36 (0) 0/36 (0)

IIIIII 0/26 (0)0/26 (0) 3/35 (8.6)3/35 (8.6) 0.20.2 0/5 (0)0/5 (0) 3/56 (5.4) 0.63/56 (5.4) 0.6

IVIV 4/40 (10)4/40 (10) 8/81 (9.9)8/81 (9.9) 0.90.9 2/15 (13.3)2/15 (13.3) 10/106 (9.4) 0.610/106 (9.4) 0.6

V 8/15 (53.3) 7/34 (20.6) 0.02 4/6 (66.7) 11/43 (25.6) 0.04

TotalTotal 12/101 (11.9)12/101 (11.9) 19/194 (9.8)19/194 (9.8) 0.40.4 7/36 (19.4)7/36 (19.4) 24/259 (9.3) 24/259 (9.3) 0.060.06

P, observacional, hospital terciário universitário de Valência/Espanha.P, observacional, hospital terciário universitário de Valência/Espanha. Desfechos: grau de adesão à SEPAR e ATS e impacto na mortalidade e duração internação x Classes de FineDesfechos: grau de adesão à SEPAR e ATS e impacto na mortalidade e duração internação x Classes de Fine n = 295; tratamento empírico; 175 masculinos; 70.1 n = 295; tratamento empírico; 175 masculinos; 70.1 15 anos 15 anos 87.8% adesão à ATS e 65.8% à SEPAR87.8% adesão à ATS e 65.8% à SEPAR Sem diferenças na duração da hospitalizaçãoSem diferenças na duração da hospitalização

Menéndez R et al. Chest 2002;122:612Menéndez R et al. Chest 2002;122:612

Impacto da adesão a Diretrizes de PACImpacto da adesão a Diretrizes de PACDuração da ventilação mecânicaDuração da ventilação mecânica

P, análise retrospectiva secundária PAC GRAVE, multicêntrico/Espanha.P, análise retrospectiva secundária PAC GRAVE, multicêntrico/Espanha. Desfechos: impacto da adesão à IDSA na duração da ventilação mecânicaDesfechos: impacto da adesão à IDSA na duração da ventilação mecânica 24 horas de VMec/ N = 529 > n = 199 - VMec; 70% masculinos; 63 (18-84 anos)24 horas de VMec/ N = 529 > n = 199 - VMec; 70% masculinos; 63 (18-84 anos) APACHE II: 18 (14-44); DURAÇÃO MÉDIA V.Mec = 6 diasAPACHE II: 18 (14-44); DURAÇÃO MÉDIA V.Mec = 6 dias

Shorr AF et al. Chest 2006;130:93-100Shorr AF et al. Chest 2006;130:93-100

Probabilidade não ajustada Probabilidade ajustada

PROBABILIDADE DE PERMANÊNCIA EM VENTILAÇÃO MECÂNICAPROBABILIDADE DE PERMANÊNCIA EM VENTILAÇÃO MECÂNICA

IDSA concordante

IDSA não concordante

3 dias menos

Antibioticoterapia e sobrevida na UTI P, observacional, MC (33 UTI), Espanha.P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Desfechos: efeito da terapia combinada na sobrevida em 28 dias UTI. PAC + choque Desfechos: efeito da terapia combinada na sobrevida em 28 dias UTI. PAC + choque versusversus PAC grave sem choque PAC grave sem choque Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 n = 270 com choque / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) n = 270 com choque / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Monoterapia: Monoterapia: -lactâmico (48.2%); Fluoroquinolona (42.2%)-lactâmico (48.2%); Fluoroquinolona (42.2%) Terapia combinada: -lactâmico + macrolídeos (131, 48.5%); -lactâmico + fluoroquinolonas (54, 20%)

Rodríguez A et al. Crit Care Med 2007;35(6):1493Rodríguez A et al. Crit Care Med 2007;35(6):1493

Sobrevida 28º. dia:

HR , 1.45; IC95% 0.96-2.18; p=0.07

Sobrevida 28º. dia:

HR , 1.69; IC95% 1.09-2.60; p=0.01

Excesso mortalidade: 11.8%

SEM CHOQUE SÉPTICO COM CHOQUE SÉPTICO

ATB combinada n = 196

Monoterapia n = 52

ATB combinada

n = 218

Monoterapia n = 52

OUTROS DESFECHOS

Rodríguez A et al. Crit Care Med 2007;35(6):1493Rodríguez A et al. Crit Care Med 2007;35(6):1493

Monoterapia Terapia combinada valor-p

Dias em ventilaçãoDias em ventilação 20.9 ± 28.320.9 ± 28.3 12.7 ± 14.912.7 ± 14.9 0.040.04Mecânica Mecânica (sobreviventes)(sobreviventes)

SobrevidaSobrevida HR 1.73; IC 95%, 1.08 – 2.78HR 1.73; IC 95%, 1.08 – 2.78 0.020.02PAC PAC imunocompetentesimunocompetentes

Sobrevida Ter. Sobrevida Ter. HR 1.64; IC 95%, 1.01 – 2.64HR 1.64; IC 95%, 1.01 – 2.64 0.040.04combinadacombinada x xmonoterapiamonoterapiaadequada “in vitro”adequada “in vitro”

P, observacional, MC (33 UTI), Espanha.P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Desfechos: efeito da terapia combinada na sobrevida em 28 dias UTI. PAC + choque Desfechos: efeito da terapia combinada na sobrevida em 28 dias UTI. PAC + choque versusversus

PAC grave sem choque PAC grave sem choque Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 n = 270 com choque / Mortalidade na n = 270 com choque / Mortalidade na

UTI: 148 ( 27.9%)UTI: 148 ( 27.9%)

DESFECHOS PAC GRAVE DESFECHOS PAC GRAVE ANTIBIOTICOTERAPIA COMBINADAANTIBIOTICOTERAPIA COMBINADA

R, coorte de PAC, internados, dois R, coorte de PAC, internados, dois hospitais universitários, Texashospitais universitários, Texas

ATB concordantes x não concordantes com DIRETRIZES DA IDSA

n = 172; 63.5 n = 172; 63.5 15.0 anos; 88% 15.0 anos; 88% masculinosmasculinos

91%: admissão via PS / 62% em 24 horas91%: admissão via PS / 62% em 24 horas 33%: 1ª. dose ATB < 4horas; (+) 58%: < 8 33%: 1ª. dose ATB < 4horas; (+) 58%: < 8

horashoras Sp0Sp022: verificada em 87% na chegada: verificada em 87% na chegada

Beta-lactâmico + fluoroquinolona n = 50

Outras combinações concordantes IDSA n = 50

Dias

SO

BR

EV

IDA

Mortensen EM et al. Crit Care 2006;10:R8Mortensen EM et al. Crit Care 2006;10:R8

30 29 30

7,4

12

21

0

5

10

15

20

25

30

B.LACT+FQ B.LACT+OUTROS

I-III IV V

30

17,2

11,4

0

5

10

15

20

25

30

B.LACT+FQ B.LACT+MAC B.LACT+OUTROS

Mortalidade %

TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIARESPIRATÓRIA

IMPACTO DO USO DA VNIIMPACTO DO USO DA VNI

Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585

Tempo da intubação

VNI

Tratamento padrão com 02

No.

pac

ient

es

P, R, IRA por PAC grave / MC (3 UC intermediário) / ATS criteria + IRAP, R, IRA por PAC grave / MC (3 UC intermediário) / ATS criteria + IRAn = 102n = 102

VARIÁVEIS VNI TRATAMENTO PADRÃO p

n = 28 n = 28

Critérios de intubaçãoCritérios de intubação 6 (21)6 (21) 17 (61)17 (61) 0.007 0.007

Necessitaram TOTNecessitaram TOT 6 (21)6 (21) 14 (50)14 (50) 0.03 0.03

Intensidade cuidadosIntensidade cuidados

Dia 1Dia 1 7.9 7.9 0.3 0.3 7.5 7.5 0.5 0.5 NS NS

Dias 1-3Dias 1-3 6.6 6.6 0.3 0.3 6.7 6.7 0.7 0.7 NS NS

Duração da intubaçãoDuração da intubação 7 7 3 3 10 10 3 3 0.6 0.6

Permanência UTIPermanência UTI 1.8 1.8 0.7 0.7 6 6 2 2 0.04 0.04

Permanência HospitalPermanência Hospital 17 17 2 2 18 18 2 2 NS NS

No. complicaçõesNo. complicações 11 44 NS NS

Morte hospitalarMorte hospitalar 77 66 NS NS

Sobrevida 2 meses*Sobrevida 2 meses* 2121 1818 NS NS

* Sobrevida: maior na VNI, se DPOC ( p =0.05)* Sobrevida: maior na VNI, se DPOC ( p =0.05)

IMPACTO DO USO DA VNIIMPACTO DO USO DA VNI

Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585

TRATAMENTO ADJUVANTETRATAMENTO ADJUVANTE

PROBABILIDADE DE SOBREVIDAPROBABILIDADE DE SOBREVIDA

Annane D, et al. JAMA 2002;288:862-871Annane D, et al. JAMA 2002;288:862-871

NÃO-RESPONDEDORES A CORTICOTROPINA (Com insuficiência adrenal relativa)

00

0,20,2

0,40,4

0,60,6

0,80,8

1,01,0

2828242420201616diasdias8844 1212

N. em riscoN. em risco

CorticóideCorticóide

PlaceboPlacebo

114114

115115

8888 7878 6868 6262 5959 5757 5555

8282 6969 6363 5353 4747 4444 4242

― ― CorticóideCorticóide

--- --- Placebo Placebo

HR 0.67; IC 95% 0.47 – 0.95HR 0.67; IC 95% 0.47 – 0.95

p = 0.02 / p = 0.02 / NNT = 7NNT = 7 em 28 dias (IC95% 4 – 49) em 28 dias (IC95% 4 – 49)

Tempo até a morte:Tempo até a morte:

Placebo = 12 dias x Corticóide = 24 diasPlacebo = 12 dias x Corticóide = 24 dias

EFEITOS ADVERSOS SEMELHANTESEFEITOS ADVERSOS SEMELHANTES

Pro

b.

de

So

bre

vid

aP

rob

. d

e S

ob

revi

da

CHOQUE SÉPTICO + PAC GRAVE

CORTICÓIDE PLACEBO OR IC 95% p

n 47 54

Mortalidade 28odia: 45% 65% 0.44 0.20–0.98 0.044

HIDROCORTISONA NA PAC GRAVEHIDROCORTISONA NA PAC GRAVE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 2 3 6 8

Placebo

HC

R, MC (6), PC, DC. Hidrocortisona 200 mg EV + 10 mg/h – 7 dias / n = 46 (23 HC x 23 PL)R, MC (6), PC, DC. Hidrocortisona 200 mg EV + 10 mg/h – 7 dias / n = 46 (23 HC x 23 PL)

Desfechos: 1Desfechos: 1: : Pa0 Pa022/Fi0/Fi022 300 ou 300 ou 100; MODS 8 100; MODS 8 dia / choque séptico tardio dia / choque séptico tardio

PC

RP

CR

DIASDIAS

P = 0.05P = 0.05

P = 0.01P = 0.01

Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171: 242-248Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171: 242-248


100

150

200

250

300

350

400

0 1 2 4 6 8

Placebo

HC

R, MC (6), PC, DC. Hidrocortisona 200 mg EV + 10 mg/h – 7 dias / n = 46 (23 HC x 23 PL)R, MC (6), PC, DC. Hidrocortisona 200 mg EV + 10 mg/h – 7 dias / n = 46 (23 HC x 23 PL)

Desfechos: 1Desfechos: 1: : Pa0 Pa022/Fi0/Fi022 > 300 ou > 300 ou 100; MODS 8 100; MODS 8 dia / choque séptico tardio dia / choque séptico tardio

Pa0

Pa0

22/F

i0/F

i022

DIASDIAS

P =

0.0

1P

= 0

.01

P =

0.0

01P

= 0

.001 P

< 0

.000

1P

< 0

.000

1

P <

0.0

001

P <

0.0

001



0

0.25

0.5

0.75

1

0 5 10 15 20 25 30


0

0.25

0.5

0.75

1

0 10 20 30

DIASDIAS DIASDIAS

So

bre

vid

aS

ob

revi

da

Du

raçã

o V

enti

laçã

o M

ecân

ica

Du

raçã

o V

enti

laçã

o M

ecân

ica

100 % x 70% p = 0.009100 % x 70% p = 0.009

15 (65%) x 6 (26%)15 (65%) x 6 (26%)

p = 0.008p = 0.008

PLACEBO PLACEBO CORTICÓIDECORTICÓIDE pp

CHOQUE SÉPTICO TARDIOCHOQUE SÉPTICO TARDIO 10 (52)10 (52) 0 (0)0 (0) < 0.001< 0.001

CHOQUE SÉPTICO 8º DIACHOQUE SÉPTICO 8º DIA 9 (43)9 (43) 0 (0)0 (0) 0.001 0.001

COMPLICAÇÕES MAIORESCOMPLICAÇÕES MAIORES 18 (78)18 (78) 6 (26)6 (26) < 0.001< 0.001

PAC GRAVE E SEPSEPAC GRAVE E SEPSEEfeito da Proteína C ativadaEfeito da Proteína C ativada

PROWESS TRIAL, análise retrospectiva de subgrupo com PAC gravePROWESS TRIAL, análise retrospectiva de subgrupo com PAC graveR, MC, 11 países, Fase III, uso da Proteína C ativada na sepse graveR, MC, 11 países, Fase III, uso da Proteína C ativada na sepse grave

PROWESS – SEPSE

N = 1690

Drotrecogin alfa ativadoDrotrecogin alfa ativado

n = 850n = 850

PlaceboPlacebo

n = 840n = 840

PAC

n = 324

Não-PACNão-PAC

n = 526n = 526

Não-PACNão-PAC

n = 562n = 562

PAC

n = 278

S. pneumoniaeS. pneumoniae

n = 75n = 75

S. pneumoniaeS. pneumoniae

n = 82n = 82

Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952

35.6%

26.1%

PAC GRAVE E SEPSEEfeito da Proteína C ativada

Risco relativo de morte e redução absoluta do RR em grupos selecionadosRisco relativo de morte e redução absoluta do RR em grupos selecionados


28 dias28 dias

Subgrupo Subgrupo Placebo,%Placebo,% DrotAA,%DrotAA,% RR(IC 95%)RR(IC 95%) RARRRARRMortalidadeMortalidade MortalidadeMortalidade % %

PAC, PAC, n = 602n = 602 31.331.3 22.522.5 0.72 (0.55-0.94) 0.72 (0.55-0.94) 99

PAC com PAC com APACHE II APACHE II 25 25 43.543.5 26.226.2 0.60 (0.44-0.82)0.60 (0.44-0.82) 1717n = 321n = 321

PAC com VMPAC com VM33.633.6 23.923.9 0.71 (0.53-0.96)0.71 (0.53-0.96) 1010n = 448n = 448

PAC comPAC com 34.434.4 24.724.7 0.72 (0.55-0.93)0.72 (0.55-0.93) 1010PSI PSI 4 4n = 545n = 545



Alta HospitalarAlta Hospitalar

Subgrupo Subgrupo Placebo,%Placebo,% DrotAA,%DrotAA,% RR(IC 95%)RR(IC 95%)RARRRARR

MortalidadeMortalidade MortalidadeMortalidade % %

PAC, PAC, n = 602n = 602 35.435.4 27.027.0 0.76 (0.60-0.97) 0.76 (0.60-0.97) 88


PAC comPAC com 38.8438.84 29.729.7 0.77 (0.60-0.97)0.77 (0.60-0.97) 99PSI PSI 4 4n = 545n = 545





90 dias90 dias

Subgrupo Subgrupo Placebo,%Placebo,% DrotAA,%DrotAA,% RR(IC 95%)RR(IC 95%)RARRRARR

MortalidadeMortalidade MortalidadeMortalidade % %


ConclusõesConclusões

PAG grave: doença peculiar de alta mortalidadePAG grave: doença peculiar de alta mortalidade Avanços na estratificação de riscosAvanços na estratificação de riscos Identificação de pacientes selecionados:Identificação de pacientes selecionados:

Aplicação de terapêuticas imunomodulatóriasAplicação de terapêuticas imunomodulatórias Racionalização de recursosRacionalização de recursos Aprimoramento da qualidade do atendimentoAprimoramento da qualidade do atendimento

Marcadores da otimização da atenção Prescrição de antibióticoPrescrição de antibiótico Verificação da oximetria: dispara otimização do tratamentoVerificação da oximetria: dispara otimização do tratamento

Impacto na redução da morbidade/mortalidade

PAC Grave: Condutas

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