I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM

PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

Condutas Médicas no Paciente com Dor Torácica Aguda

SANLIO CIRNE, MEDICO SANLIO CIRNE, MEDICO CARDIOLOGISTA.CARDIOLOGISTA.

DOR TORÁCICA

• 5MILHÕES DE CONSULTAS NA EMERGÊNCIA (EUA)

• 4MILHOES (BRASIL)• DÇS CARDIOVASCULARES RESP 1/3 MORTES• ALTO CUSTOS COM INTERNAMENTO

DESNECESSÁRIOS• AUMENTO ÔNUS SOCIAL• AUMENTO DE LITIGIO POR MÁ PRATICA MÉDICA

DOR TORÁCICA

• AVALIAR E CONDUZIR PACIENTES COM DOR TORÁCICA AGUDA INTERNADOS, DE UMA FORMA SEQUENCIAL E LÓGICA COM FIM DE AFASTAR AS DÇ MAIS PREVALENTES AMEAÇADORAS A VIDA.

ICO?TEP?

Dissecção Ao?Pneumotórax?

Refluxo ?Osteomuscular?Psicossomática?

DOR TORACICA AGUDA

• Anamnese • Exame físico• Exames complementares

DOR TORACICA

• Caracterizar dor torácica– Anginosa: ICO– Não anginosa• Potencialmente catastrofica (Pneumotorax; dissecção

de aorta; Pericardite; TEP• Não catastroficas: PNM; DRGE; Dor referida;

osteomuscular.

DOR TORÁCICA AGUDA

• Dor torácica anginosa• Ventilatório dependente• De forte intensidade, irradia-se para dorso,

região interescapular, não cede com terapêutica habitual

• Associado a refluxo gastroesofágico• Mecânica

DOR TORÁCICA AGUDA

• DM2• HAS; TABAGISMO; IDADE; SEXO• DLP• ICO• HF +• Neoplasias• Cirurgia Recente• Procedimento Cirurgico torácico

DOR TORÁCICA

• ECG• ENZIMAS CARDIACAS• D-DIMERO*• RAIO X DE TORAX• ECOTT• ECOTE• ANGIO TC/ TC Helicoidal• USG DOPPLER MMII

• AR: Taquipnéia ; MV abolido; atrito pleural; Timpanismo; crepitações, sibilos

• ACV: Atrito pericárdico; diferença de pulsos• Sinais de déficit neurológico;• Reprodução da dor com palpação tórax.

DOR TORÁCICA

DOR TORACICA ANGINOSA

• Elevar cabeceira• ECG em 10min e repetir a cada 3h ou se novo

episódio de dor• Nitrato SL, até 3 x se necessário com intervalos 5min• Seriar enzimas CK-MB massa; Troponinas Mioglobina• Morfina EV (3-4MG/Dose) até Máx de 10-15mg)• Beta-bloqueador• AAS• Raio de tórax; ECOTT

Dor Torácica Anginosa: ECG

• NORMAL• NÃO DIAGNOSTICO• SUPRA ST 2 DERIVAÇÕES CONSECUTIVAS

MESMA PAREDE• INFRA DE ST• INVERSÃO DE ONDA T• BRE• ALTERAÇÕES DINÂMICAS DE ST.

Dor Torácica Anginosa + ECG com Supra de ST

• Terapêutica inicial• Estatina • Ieca • Clopidogrel 300mg VO• Ticagrelor 90mg 2 comp VO • Transferir para UTI• Terapia de reperfusão– Angioplastia (Ver contraindicações)– Trombolitico

Dor Torácica Anginosa + ECG com Alterações de isquemia ou

não

• SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS SEM SUPRA DE ST

Dor Torácica Anginosa

Dor Torácica Anginosa

• PACIENTE DE ALTO RISCO• NITRATO• AAS• MORFINA• HBPM ou HNF• BETA–BLOQ/ACC• ESTATINA• TIENOPIRIDINAS• INIBIDORES IIb/IIIa• Cate em ate 48h

Dor Torácica Anginosa

• PACIENTE DE RISCO intermediário• NITRATO• -AAS• -MORFINA• -HBPM ou HNF• -BETA–BLOQ/ACC• TIENOPIRIDINAS• ESTATINA• CATE NO INTERNAMENTO *

Dor Torácica Anginosa

• PACIENTE DE BAIXO RISCO• NITRATO• -AAS• -MORFINA• -HBPM ou HNF• -BETA–BLOQ/ACC• TESTE PROVOCATIVO ELETIVAMENTE

Dor Torácica P. CatastróficasVENT DEPENDENTE

• Associado a dispnéia; MV abolido, e timpanismo =>(Pneumotorax)– Raio x de tórax; Analgésicos;

• Associado a dispnéia, taquicardia, hemoptóicos, hipoxemia: TEP– Estratificação de Risco* – USG com Doppler MMII; ECOTT; TC helicoidal– Heparina /Trombolítico/ Tromboembolectomia.

Dor Torácica P. Catastróficas

• Dor forte irradiando para dorso , região interescapular, não cede com terapêutica habitual, associada a diferença de pulsos, sinais neurológicos sopro diastólico foco aórtico = Dissecção de aorta;

• RAIO-X DE TORAX: Alargamento de mediastino.• ECOTT• ECOTE• Angio Tc de Torax e Abdomen• Vasodilatadores, beta bloq; opióide, • Transferir para UTI

Dor Torácica P. Catastróficas

• Dissecção de aorta tipo A:– Nitroprussiato de sódio EV– Opióide EV– Beta-bloqueador– Cirurgico É a regra

• Dissecção de aorta tipo B– Nitroprussiato de sódio EV– Opióide EV– Beta-bloqueador– Cirurgico ( Minoria)

Dor Torácica ventilatório dependente

Não catastróficas

• Pneumonia: Febre, tosse cheia; expectoração; crepitações e infiltrado pulmonar

• Colher culturas e iniciar antibiotico precoce

Dor Torácica P. Catastróficas

• Dor persistente com piora progressiva, dispnéia, sudorese fria, enfisema cutâneo => Rotura de esôfago:– Raio x de tórax ( pneumomediastino +

consolidação pulmonar)– Antibiótico precoce– Eda;– TC de tórax

DOR TORÁCICA MECÂNICA

• OSTEOMUSCULAR– Dipirona– AINES– Tramadol– Opióide

• TRATO DIGESTÓRIO ( lembrar de pancreatite e colelitiase, pois pode se tratar de dor referida)– INIBIDOR DE BOMBA DE PROTONS– DIMETICONA– ESCOPOLAMINA

DOR TORÁCICA PSICOGÊNICA

• DIAGOSTICO DE EXCLUSÃO– ANSIOLITICOS– ANTIDEPRESSIVOS.

Dor Torácica•

POT. CATÁSTROFICA

SCASST IAM COM SUPRA

Pericardite DissecçãoAorta

ANGINOSA

TEPPNEUMO

TORAX

MUSCULAR

LITIASE BILIAR; PANCREATITE;

DRGE

TGI

ROT. ESOFÁGICA

•

SCASST IAM COM SUPRA

ANGINOSA

TERAPIA ANTI ISQUEMICA ANALGESIA

ANTIAGREGANTE ANTITROMBÓTICA

ATC 1ªTROMBOLITICO

UTI

ECG ISQUEMICOENZIMAS SUPRA

ECG E ENZIMAS NORMAIS

APÓS 12H E SEM DOR

UCOTESTE

PROVOCATIVO

NEGATIVO POSITIVO

DOR TORÁCICA POT. CATÁSTROFICA

•

Pericardite DissecçãoAorta TEP PNEUMO

TORAXROT.

ESOFÁGICA

ECG; ECOTT

ECOTT;ECOTE

ANGIO TC

TIPO A CIRURGICO

TIPO B CLINICO

AINES; CORTICOIDE

ESCORE WELLS;ECOTT

DOPPLER MMII

TC HELICOIDAL OBS

DRENAGEM

RAIO X;TC DE TORAX

EDA

RAIO XTC DE TORAX

HEPARINATROMBOLITICOTROMBOEMB.

ANTIBIOTICOCIRURGIA

Dor Torácica•

MUSCULAR

LITIASE BILIAR; PANCREATITE;

DRGE

TGI

TC DE ABD; USG ABD

PSICOGÊNICA

DIPIRONAAINES

TRAMADOLOPIÓIDE*

DOR TORÁCICA

• Lembrem-se que nenhum algoritmo ou fluxograma substitui o julgamento clínico

• Algoritmos, fluxogramas e rotinas nos norteiam, são trilhas que nos orientam mas não são trilhos

• “Mais vale o bom senso que o consenso”• Reavaliar sempre

• NICOLAU, J.C.; TIMERMAN,A.; PIEGAS, L.S.; MARIN-NETO, J.A.; RASSI, A. JR. Guidelines forn Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction of the Brazilian Society of Cardiology (II Edition, 2007). Arq Bras Cardiol , 89 (4): e89-e131, 2007.

• PIEGAS, L.S.; FEITOSA, G.; MATTOS, L.A.; NICOLAU, J.C.; ROSSI NETO, J.M.; TIMERMAN, A. et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol. 93(6 supl.2):e179-e264,2009.

• MARTINS, HERLON SARAIVA et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 3.ed. ampl. e rev. Barueri, SP: Manole, 2007.

• MCPHEE, STEPHEN J; PAPADAKIS, MAXINE A. Current: Medical Diagnosis e Tratamento. 50th ed. [S.l.]: McGraw-Hill, 2011.

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA

•OBRIGADO