CURSO DE FORMAÇÃO

EM CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

E ASSISTÊNCIA CIRCULATÓRIA MECÂNICA

Kátia Senna

Enfermeira CIH

Prevenção de Infecção

em Circulação Extracorpórea

1

2

3

HIGIENE DAS MÃOS

PINTOU SUJEIRA?

NÃO DÊ AS MÃOS PARA A INFECÇÃO!

4

As mãos constituem a principal via de transmissão de

microorganismos durante a assistência prestada aos pacientes, ...

Por contato direto (pele com pele) ou indireto, através do

contato com objetos ou superfícies contaminados.

ANVISA 2007

POR QUE HIGIENIZAR AS MÃOS?

5

HIGIENIZAR AS MÃOS POR QUE TANTA PREOCUPAÇÃO?

Meio de transmissão de microrganismos mais comum: MÃOS!

Infecções hospitalares

Disseminação de microrganismos multi-resistentes

Objetivo: reduzir a microbiota residente e eliminar a

transitória 6

HIGIENIZAR AS MÃOS

Microbiota residente

SCN, Corynebacterium, Micrococcus

baixo potencial patogênico a menos que introduzida por dispositivos invasivos

difícil de remoção mecânica

Microbiota transitória ou contaminante

Enterobactérias, P.aeruginosa

meia-vida curta porém elevado potencial patogênico

responsável pela maioria das infecções hospitalares e transmissão de resistência 7

“...é a medida individual mais simples e menos dispendiosa para prevenir a propagação das infecções relacionadas a assistência à saúde.”

Engloba:

Higienização simples das mãos

Higienização anti-séptica

Fricção antisséptica

Antissepsia cirúrgica das mãos

HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

Anvisa, 2009 8

Remoção de adornos das mãos e braços

Unhas permanentemente curtas

Água corrente

Pia com mecanismo de água acionável com cotovelos, pés ou por célula foto-elétrica

Dispensadores para sabonete líquido, álcool a 70%

Papel toalha

TÉCNICA PADRÃO PARA TODOS OS TIPOS DE HIGIENIZAÇÃO

9

Ponta dos dedos

Entre os dedos

Relógios ou pulseiras

PONTOS CRÍTICOS PARA A LAVAGEM DAS MÃOS

Anéis

Unhas

10

11

HABILIDADE DOS AGENTES DE

HIGIENIZAÇÃO NA REDUÇÃO MICROBIANA

0.0

1.0

2.0

3.0 0 60 180 minutes

0.0

90.0

99.0

99.9

log %

Red

ução

mic

rob

ian

a

Álcool a 70%

Clorexidina 4%

Sabão neutro

Tempo após desinfecção

Baseline

Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999.

12

5 MOMENTOS PARA HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

13

LEGISLAÇÕES

RDC nº 42/2010 - Dispõe sobre a obrigatoriedade de disponibilização de preparação alcoólica para fricção antisséptica das mãos, pelos serviços de saúde do País

Portaria nº 529/2013 – Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)

RDC Nº 36/ 2013- Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde.

14

DISSEMINAÇÃO DE MDR MEDIDAS DE PREVENÇÃO

15

O AMBIENTE INANIMADO PODE FACILITAR A TRANSMISSÃO

SUPERFÍCIES CONTAMINADAS AUMENTAM A TRANSMISSÃO CRUZADA

16

DEFINIÇÃO DE MULTIRRESISTÊNCIA

Bactéria com resistência a várias classes de antibióticos, além daquelas naturalmente resistentes.

Exemplo:

P. aeruginosa:

R à : cefa 1 e 2; ampicilina, oxacilina, Penilicilina G, sulfas.

S à: Cefa 3 e 4, carbapenemas, aminoglicosídeo, Pip/Taz, Cipro, polimixina B.

17

Resistência de S.aureus à penicilina

Mecanismo de resistência já presente quando a penicilina foi lançada em 1942.

Resistência nos hospitais americanos:

1945 = 13 a 57%

1950 = 64 a 80%

Resistência atual nos hospitais > 90% 18

CRITÉRIOS DE MR

MRSA – R à Oxacilina / glicopeptídeos.

VRE - Enterococcus sp R à Vancomicina.

Enterobactérias - Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, Serratia marcescens - R aos carbapenemas / produtoras de KPC e NDM

Acinetobacter sp – R aos carbapenemas / ou só sensível aos carbapenemas.

Pseudomonas aeruginosa - R aos carbapenemas ou só sensível a estas drogas.

19

Rápida disseminação / significante mortalidade atribuída.

o uso de drogas de amplo espectro, pressão seletiva dos antibióticos / risco de transferência de resistência. Ex.: VRE, KPC, NDM

Limitadas opções de tratamento: a velocidade de lançamento de novos antimicrobianos no mercado é infinitamente menor que as publicações sobre mecanismos de resistência das bactérias aos antimicrobianos;

Evitar as infecções intratáveis;

custos

Importância do Controle

20

FATORES IMPORTANTES NA TRANSMISSÃO DO MR

Característica da população: Pacientes susceptíveis à infecção; tipo

e prevalência de procedimentos invasivos.

Intensidade de cuidado.

Freqüência da interação entre paciente e profissionais de saúde

Tempo de internação.

Pressão seletiva do uso dos antibióticos.

Pressão de colonização.

Adesão às medidas de controle.

21

Monitorar os

microrganismos

Evitar a disseminação dos

MMR

Usar racionalmente

os antibióticos

Como Enfrentar a Resistência?

22

Infectado

Colonizado

Conjunto de medidas adotadas para diminuir o risco de exposição da

pele, mucosas e solução de continuidade ao sangue e fluidos biológicos

de TODOS os pacientes, independente de seu diagnóstico infeccioso.

EPI (equipamento de proteção individual) indicado para uso sempre que

risco de contato com:

Contato com sangue ou secreções (exceto suor)

Pele não intacta e mucosas

PRECAUÇÃO UNIVERSAL OU PADRÃO

PRECAUÇÃO POR CONTATO

• Diarréia aguda provavelmente infecciosa em paciente incontinente ou em uso de fralda: Ex.: Salmonella, Shigella, Rotavírus, Campylobacter • Doenças de pele e abscessos ou feridas com drenagem de secreção não contida pelo crativo Ex.: escabiose, impetigo, furunculose, herpes, celulite • Colonização ou infecção com microrganismo multirresistente.

EX: MRSA / ESBL+/R-CARBA/KPC

25

PREVENÇÃO DE ACIDENTES

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

Dispositivos de uso individual destinados a proteger a integridade física do profissional:

luvas, protetores oculares ou faciais, protetores respiratórios e aventais

Os empregadores são obrigados a fornecer os EPI’s adequados ao risco a que o profissional está exposto e a realizar treinamento periódico quanto a sua utilização correta.

COMO PREVENIR ?

Todo profissional de saúde deve ser vacinado contra Hepatite B

Notificar prontamente a ocorrência do acidente e adotar o mais

rápido possível as medidas preventivas após exposição.

Utilizar equipamentos de proteção individual:

Usar avental impermeável quando existir a possibilidade de contato

com sangue ou secreções

Usar óculos de proteção

Usar luvas de procedimentos

COMO PREVENIR ?

Não reencapar as agulhas utilizadas

Materiais pérfuro-cortantes, mesmo estéreis, deverão ser

desprezados em recipiente próprio

Jamais utilizar os próprios dedos como anteparo para proteção

da ponta da agulha

Utilizar sempre material de apoio, como bandejas, cubas rim

INFECÇÃO EM CIRURGIA CARDÍACA 30

INFECÇÃO EM CIRURGIA CARDÍACA

Epidemiologia:

Mediastinites: 2% a 8,7% (RVM)

2ª maior ocorrência dentre as infecções hospitalares

Infecções superficiais e profundas no sítio doador : 3,2% a 7% das RVM

Custo hospitalar: US$ 58.000

Aumento no tempo de internação: 6 para 29,7 dias

Patógenos:

Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis: 40% a 50%

31

FATORES DE RISCO NA LITERATURA

Idade avançada

Sexo masculino

Diabetes mellitus

Obesidade/Desnutrição

Infecções prévias

Colonização por S.aureus

Tempo de internação antes da cirurgia

Experiência do cirurgião

Uso de bisturi elétrico

Reoperação por sangramento

CEC prolongada

Guideline CDC, 1999; IDSA 2008; Omran et al., 2007

32

Circulação Extra-corpórea Hematogênica - contaminação do

sangue residual nos aspiradores da máquina de CEC (Pseudomonas aeruginosa)

Contaminação da solução cardioplégica com E. cloacae

( Breathnach et al., 2006) translocação bacteriana e

endotoxemia - baixo fluxo de perfusão associado a hipotermia que causa isquemia mesentérica

Heparinização plena aumenta risco de

sangramento com transfusões alterando a imunidade = risco de infecção

33

CIRCULAÇÃO EXTRA-CORPÓREA COMO FATOR DE RISCO

Importante

Desinfecção com álcool a 70% de conexões e/ou frasco-ampolas antes da administração/preparo de medicamentos e soluções

O profissional não deverá tocar o chão durante o procedimento

Circuitos que necessitem ser adaptados, utilizar tesouras estéreis

Higiene de mãos antes do preparo de soluções

Preparo de soluções para uso imediato

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CIRCULAÇÃO EXTRA-CORPÓREA COMO FATOR DE RISCO

CLASSIFICAÇÃO DA ISC

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INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA CLASSIFICAÇÃO EM CIRURGIA CARDÍACA

Local : esterno ou sítio doador

Profundidade: superficial, profunda, intracavitária (mediastinite, endocardite)

Superficial: secreção purulenta, cultura positiva de secreção ou tecidos, sinais inflamatórios (dor, calor, rubor ou edema)

Profunda: compromete fáscia, músculos, tecido profundo observado durante reoperação ou imagem 36

MEDIDAS FORTEMENTE RECOMENDADAS EM PREVENÇÃO DE ISC

37

38

INDICADORES PARA PREVENÇÃO DE ISC

Estrutura

Processo

Um circulante por sala Tempo de Internação Pré

Dispensadores adequados para

antissepticos

Tempo de Tricotomia

Mecanismo para fechamento

de portas

Método de Tricotomia

Antissepsia sitio cirúrgico

Horário Atb <1h

Duração Atb < 24h

Glicemia Cirurgia Cardíaca

Normotermia em colon

Caixas com inspeção

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/criterios_nacionais_ISC.pdf

39

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

Ausência de antibioticoprofilaxia aumenta o risco de

infecção em cirurgia cardíaca por S.aureus para 15 a

44% (Mandell, 2005).

40

PROFILAXIA X TRATAMENTO

Objetivo e espectro diferente

O antibiótico deve ser aplicado ANTES da adesão bacteriana - período de risco

Burke 1961

41

INÍCIO & REPIQUE

Repetir no intervalo de 2 x a meia-vida da droga até o fechamento da pele

cefalotina - 2/2h

cefazolina - 4/4h

cefuroxima - 3/3h

gentamicina - 5/5h

42

PROCESSOS RELACIONADOS AO AMBIENTE

Limpeza e desinfecção da sala cirúrgica:

Concorrente - detergente desinfetante entre cirurgias e ao término dos procedimentos do dia.

Terminal - realizada nos finais de semana

Estocar a menor quantidade possível de material em sala

Desinfecção das máquinas de perfusão após esvaziar o tanque de água

sempre após cada procedimento

43

PROCESSOS RELACIONADOS AO PROFISSIONAL

Retirar adornos ao entrar no centro cirúrgico mantendo as

unhas curtas

Paramentação adequada ao entrar na área restrita

do centro cirúrgico:

utilizar roupa apropriada, gorro e máscara

ao entrar na SO posicionar a máscara sobre o nariz

44

PROCESSOS RELACIONADOS AO AMBIENTE

Temperatura/umidade da sala:

Iniciar a incisão quando estiver entre 18º C e 22° C e umidade de 60%.

Exceção para os pacientes pediátricos

Movimentação em sala:

Manter as portas das salas fechadas - a partir da montagem da mesa pela instrumentadora

Limitar a circulação aos profissionais envolvidos no procedimento

Verificar as etapas da técnica asséptica no pré, trans e pós-operatório e na perfusão

45

TÉCNICAS ASSÉPTICAS PRÁTICAS RECOMENDADAS (AORN, 2005)

46

TÉCNICAS ASSÉPTICAS

Degermação Cirúrgica

Objetivo: Diminuir transferência de microorganismos das mãos para o campo operatório

Profissionais: cirurgiões, instrumentadores, anestesistas, perfusionistas e demais profissionais envolvidos em procedimentos invasivos

Produto: clorexidina degermante 2% ou 4% o

Importante : retirar adornos (anéis, alianças, pulseiras) e manter unhas curtas.

Duração: 2 - 5 minutos

47

TÉCNICAS ASSÉPTICAS

Todo material a ser usado no campo cirúrgico deve:

estar estéril

ter sido estocado em local fechado

possuir invólucro impermeável

ser inspecionado quanto à integridade e validade da esterilização

Uma barreira estéril que foi violada deve ser considerada contaminada:

Tudo que está úmido deve ser considerado contaminado

Embalagens permeáveis não são consideradas adequadas, por permitirem passagem de umidade

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TÉCNICAS ASSÉPTICAS

Pessoal e artigos estéreis tocam apenas áreas estéreis, e pessoal e artigos não estéreis apenas áreas não estéreis

Profissionais não escovados devem manter distância do campo cirúrgico

Não inclinar-se sobre um campo estéril

A parte frontal do capote é considerada estéril apenas até o nível da mesa.

As mangas são consideradas estéreis de 5 cm abaixo do cotovelo até o punho. A área em volta do pescoço, os ombros, os punhos, e o dorso do capote são considerados não-estéreis.

49

TÉCNICAS ASSÉPTICAS

O campo estéril deve ser preparado sempre próximo ao início da cirurgia

Um campo estéril não deve ser coberto, pois é pouco provável descobri-lo sem contaminá-lo

Serão considerados contaminados, todos os materiais com dúvida quanto à esterilidade

É responsabilidade de toda a equipe manter o campo estéril

Ao abrir um pacote grande, circunde-o

Pequenos pacotes devem ser abertos pela parte mais distal

50

PREVENÇÃO DE INFECÇÃO PRIMÁRIA DA

CORRENTE SANGUÍNEA (IPCS) 51

EPIDEMIOLOGIA

Risco de aquisição :

Pacientes internados em terapia intensiva

Pacientes fora das da UTIs risco considerável

Conseqüências associadas ao desenvolvimento:

Aumento do tempo de internação

Aumento dos custos hospitalares: US$3.700 a US$ 50.000 por episódio de infecção

Fator de risco independente: cateterização femural

Mermel et al, 2008; Anvisa 2010 52

Staphylococcus, Candida

Enterobactérias

Não-fermentadores

Contaminação

durante a inserção

Disseminação

hematogênica

Gram +

Gram -

Candida

Mãos dos profissionais

de saúde

Colonização da

conexão

Contaminação do

fluido infundido Microbiota da pele do paciente

Gram +

Gram +

•65% origem pele

•30% conexão

•5% outras vias

Brun-Buisson, 1999

53

MICROORGANISMOS EM INFECÇÃO DA CORRENTE

SANGUÍNEA RELACIONADO A CATETER BRASIL 1997 A 1999 (SENTRY).

S. aureus - 23.6 Serratia spp - 2.5

E.coli - 11.3 Proteus spp. - 0.7

P.aeruginosa - 7.5

Enterobacter spp. - 8.3

S.coagulase neg - 12.0

Acinetobacter spp. - 6.8

Enterococcus spp. - 2.7

Am J Infect Control 2002;30 :458-75

54

COMO OCORREM AS INFECÇÕES DA CORRENTE SANGUÍNEA ?

Após a inserção do cateter:

Camada de proteínas recobre suas faces interna e externa

+

Aderência de microorganismos (fatores de adesão)

=

BIOFILME www.medonline.com.br

< 10 dias: Maior biofilme na superfície externa =

COLONIZAÇÃO EXTRALUMINAL

> 30 dias: Maior biofilme na superfície interna =

COLONIZAÇÃO INTRALUMINAL 55

TAXA DE INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA POR TIPO DE CATETER

0,21

3

10

0

3

6

9

12

Venoso

periférico

Arterial

periférico

Venoso central Hemodiálise

Bennet,Hospital Infections , 1998 56

CUIDADOS NA INSERÇÃO DO CATETER

57

Barreira Estéril Máxima

Cateter Vascular Central

Cateter Vascular Central de Inserção Periférica - PICC

• Avental estéril de mangas longas

• Luvas estéreis

• Campo estéril longo

• Máscara

• Gorro

• Preparo da pele 58

59

ETIQUETA NO CVC

Como manipular o Cateter Venoso Central (CVC)?

60

MANUTENÇÃO DO CATETER VENOSO CENTRAL

Higienizar as mãos (água e sabão ou fricção com álcool a 70%)

Desinfecção das conexões com álcool a 70%

Preferência para uso do injetor lateral ou conector valvulado

Observar diariamente se presença de sinais flogísticos

Não trocar rotineiramente

Transdutores/domes descartáveis

Retirar o cateter logo que possível

Uso do curativo estéril

61

ANVISA, 2010

Rosenthal & Maki. AJIC 2004; 32(3):135-141

Aberto Fechado Risco relativo

(IC 95%)

p valor

N cateter-dia 4140 2117

0,36

(0,14-0,94)

0,02

Bacteremias relac. a

cateter vascular

27

5

Incidência

(1000 cateter-dia)

6,52

2,36

Óbito de pt com

bacteremia (%)

2,8 0,2 0,009

(0,01-0,70)

0,003

Infecção Primária da Corrente Sanguínea (IPCS)

Sistema de Infusão: aberto x fechado

62

USO DE CONECTORES

Devem ser autosseláveis

Compatíveis com a conexão luer lock

Preferencialmente transparentes

Isento de látex

Resistentes ao álcool

Permitir alto fluxo de infusão

Não conter artefato metálico

Deve-se monitorar a cuidadosamente as taxas de infecção após a introdução dos conectores valvulados

Não permitir vazamentos após a desconexão das seringas

e dânulas

ANVISA, 2010 63

Quanto tempo deve permanecer um Cateter Venoso Profundo?

64

sinais flogísticos no sítio de inserção do cateter (hiperemia, calor e enduração com pelo menos 2 cm diâmetro ou drenagem purulenta) com ou sem febre;

paciente com febre (37,8°C) sem evidência clínica ou laboratorial de outro foco + hemocultura positiva (mesmo que seja contactante de pele - SCN);

para lactantes considerar também, bradicardia, apnéia e hipotermia

CDC, 2002

QUANDO RETIRAR O CATETER?

65

O QUE É UM BUNDLE?

É um “pacote” de medidas que, QUANDO APLICADAS DE FORMA

CORRETA E EM CONJUNTO, são EFICAZES em prevenir uma

determinada infecção hospitalar.

OBJETIVO DO BUNDLE DO CATETER:

Reduzir a taxa de infecção da corrente sanguínea relacionada a

cateter vascular central nos diversos setores do hospital.

Bundle do Cateter

66

MEDIDAS:

1. Degermação correta das mãos antes do procedimento: técnica e

uso de clorexidina degermante;

2. Escolha do sítio de punção: VEIA SUBCLÁVIA;

3. Paramentação estéril máxima (máscara, gorro, luvas e capote

estéreis, campo estéril ampliado);

4. Antissepsia da pele: CLOREXIDINA ALCOÓLICA;

5. Reavaliação diária da necessidade de manter o cateter.

67

RECOMENDAÇÕES

Checar solução quanto a turvação, depósito, rachaduras e prazo de validade antes da infusão. Notificar a GRSH.

Trocar os cateteres introduzidos com quebra de técnica asséptica.

Utilizar via exclusiva para parenteral (em adultos) e hemodiálise. Evitar coleta de sangue de cateter central.

Não realizar cultura de sangue ou do cateter na ausência de suspeita clínica de infecção

CDC, 2002

68

OBRIGADA !! kmsenna@yahoo.com.br 69