7/28/2019 Aula de Cirurgia Oncolgica.doc

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Princpios da Cirurgia Oncolgica

Diagnstico, Estadiamento e Tratamento esto intimamente relacionados (trip fundamental da

abordagem do paciente oncolgico).

- Determinao precisa do diagnstico (3 linhagens de tumores tumores diferenciados, tumores

indiferenciados, tumores pouco diferenciados tem comportamentos diferentes) ponto

fundamental.- Estadiamento: em que ponto da evoluo fisiopatolgica a leso se encontra? Tumor est no

epitlio, mas no venceu memb basal in situ?, invadiu cadeia de linfonodos?, implantou no

peritnio?

- Tratamento: depende do diagnstico especfico e do estadiamento especfico. Varia de acordo com

o tipo de tumor e mesmo dentro do contexto do mesmo tipo de tumor (ex: tratamento de plipos

varia desde resseco simples at resseco de todo o clon, etc)

Um cncer uma proliferao celular aberrante ligada a uma deformao do DNA.

A blastognese anda mais rpido do que a angiognese drogas que agem na angiognese.

Meios Diagnsticos- Imagens

- Testes bioqumicos-imunolgicos

- Os meios diagnsticos do base ao tratamento (ex: tratamento de tumores primrios de fgado:

independente do tamanho massa resseco).

A cirurgia via servir tambm para saber a real dimenso do tumor: infiltrou linfonodos? Tem

implante peritoneal? O estadiamento implica em uma previso da sobrevida do paciente.

Cirurgia oncologicamente perfeita: resseco de toda a leso macroscopicamente visvel.

A cirurgia foi a primeira terapia do cncer. Ela exclusiva em 60% dos casos (tumores cutneos,tumores ginecolgicos, do TGI, 70% dos tumores das vsceras slidas) e conjunta em 90% dos

casos . A cirurgia depende da competncia do cirurgio (precisa ter especializao em cirurgia

oncolgica interpretar o achado que ele est encontrando na inspeo transoperatria) (fator

cirurgia se a cirurgia no for bem feita, o cirurgio pode agir como agente iatrognico e no

teraputico), com a equipe multidisciplinar (patologista, radiologista, radioterapeuta, oncologistaclnico, fsico (imagem em 3D do tumor), cirurgio) e de acordo com os recursos do local de

trabalho.

Deve existir uma relao mdico-paciente forte (ex: paciente que submetido uma cirurgia e que

no momento da operao se descobre que a extenso do tumor muito maior do que a antes

esperada cirurgia ser desfigurante discutir com o paciente).

Evoluo- Aprimoramento dos instrumentais e da tcnica operatria.

- Progresso na anestesiologia.

- Tcnicas de antissepsia.

- Descoberta e evoluo de antimicrobianos.

- Descoberta dos grupos sanguneos / provas cruzadas.

- Conhecimentos de metabologia.

- Cirurgia microvascular / reconstrues.

Citorreduo mecnica Downstaging: tentar diminuir o tamanho da leso (regressofisiopatolgica da leso) adjuvncia aos mtodos clnicos.

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Objetivos- Cura definitiva.

- Melhoria da qualidade de vida (paliativa).

- Urgncias / Emergncias.

O cirurgio um fator prognstico conhecimento da particularidade da neoplasia que ele est

tratando e do impacto que a neoplasia vai causar no paciente (saber o estadiamento da leso saberse a cirurgia vai ter um custo-benefcio bom para o paciente). O cirurgio oncolgico deve ter:

base clnica, base em cirurgia geral, base em quimioterapia, base em radioterapia, base em

imunoterapia, habilidade, conhecimento, experincia e educao.

Contexto multidisciplinarDiagnstico, Estadiamento adequado, Plano teraputico, Peri-operatrio (pr-operatrio,

transoperatrio e ps-operatrio: nutrio/UTI), Tratamento multidisciplinar neoadjuvante,

adjuvante e na doena avanada (fazer o downstaging), Reabilitao, Acompanhamento e

Documentao p/ pesquisa.

Exemplo de downstaging: quimioembolizao do tumor tumor diminui depois resseca

(tumores de fgado muito grandes, que precisa esperar pela hipertrofia dos lobos que restaro).

Estratgias para o tratamento

- Diagnstico clnico (imagem USG c/ Doppler, TC, angiografia, RM) inicia-se normalmente

com o UGS, fecha a maioria do diagnstico com TC ou RM e em casos selecionados, utiliza-se

angiografia (ex. administrao de medicamento no tumor, embolizao, etc.

- Diagnstico histolgico; citologia (citologia esfoliativa [esfregao], PAF puno bipsia

aspirativa por agulha fina tireide, prstata) ou histologia (bipsia por agulha grosa, bipsia

incisional [tira parte da leso para estudo], bipsia excisional [exame de imagem + bioqumica

caracterstica remove-se a leso por completo e manda para o patologista])

- Estadiamento;- Planejamento do tratamento.

*Ressecar puramente remover a leso (ex. cirurgias de emergncia para tratar obstrues,

resseco de tumor de estmago que est sangrando).

*Operar ressecar a leso com finalidade teraputica.

*Downstaging: regredir um pouco a leso p/ proporcionar algo depois (resseco posterior,

melhorar os resultados do tratamento adjuvante e neoadjuvante, etc) ex a quimioembolizao.

EstadiamentoCaractersticas do tumor: grau de diferenciao, invaso por contigidade, presena de metstases

(linftica e/ou hematognica), grau de malignidade (pleomorfismo, grau de diferenciao. Nmero

de mitoses, necrose tumoral) tumor mais agressivo ou menos agressivo.O estadiamento vai servir tambm para avaliar a sobrevida do paciente.

Serva p/ avaliar a extenso da doena: displasia (leses pr-neoplsicas), neoplasia in situ

(neoplasias que ainda esto no tecido que lhe deu origem), neoplasia invasiva (neoplasia que j saiu

do tecido que lhe deu origem)???

Sistemas de classificao: TNM (se baseia no tamanho do tumor, presena de linfonodosacometidos e metstases hematognicas distncia).

Estratgias pr-operatrias- Operabilidade

- Ressecabilidade

- Histria natural da doena.- Estadiamento

- Disfunes orgnicas que a operao trar ao paciente.

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- Avaliar o estado nutricional do paciente.

- Avaliar anticoagulao e o uso de antibiticos

- Fazer o preparo dos clons.

- Avaliar a utilizao da reposio de hemoderivados.

Tipos de cirurgia

- Curativa: resseco macroscpica completa do tecido tumoral fazer estadiamento, operar commargens adequadas, fazer comparao com outras terapias, avaliar operabilidade da leso, evitar

disseminao da neoplasia (evitar romper a cpsula, ligar primeiro veias, ligar lmen intestinal,

trocar luvas, etc). Ex: transplante ortotpico de fgado (ndulo satlite est a no mximo 4cm da

borda da leso primria) num doente com carcinoma hepatocelular sem necessidade de terapia

adjuvante.

- Paliativa: visa melhorar a qualidade de vida do doente, melhorando funes vitais, objetivar o

alvio dos sintomas, avaliar a necessidade de tratamento adjuvante.

- Preventiva: objetiva evitar a ocorrncia de neoplasia retocolite ulcerativa, polipose mltipla

familial, criptorquidia, plipos intestinais, mracadores genticos, mastectomia, gastrectomia,

leucopalsia, nevus.

- Cirugias de emergncia: tratar complicaes da doena bsica (tratar hemorragias, perfuraes,abcessos, obstrues [intestinais, urinrias], dentre outros complicaes (ps QT/RT).

Seleo da cirurgiaLevar em considerao aspectos do:

- Tumor: localizao anatmica, tipo histolgico, volume, agressividade biolgica, invaso,

potencial metasttico.

- Paciente: idade, performance de status tumoral, competncia imunolgica, desejo, qualidade de

vida.

Princpios que norteiam a escolha da cirurgia- Princpios tcnicos (inciso ampla e adequada, inventrio minucioso da cavidade, proteo da

ferida operatria, documentao histolgica, bloquear as vias de drenagem [veias primeiro],

disseco centrpeto [de fora p/ dentro], evitar contaminao de outros tecidos, evitar manuseio

inadequado, evitar romper o envoltrio tumoral, ligadura do lmen proximal e distal, margens

adequadas, resseco em bloco, trocar material aps manipulao do tumor, estudo AP de

congelao, abertura da pea cirgica, clipagem do loca por causa da radioterapial)

- Falhas tcnicas: largar cncer residual (local, regional), linfonodos comprometidos no removidos,

margens inadequadas, implantes tumorais na rea da cirurgia, crescimento tumoral distncia

(metstases ocultas, implantes da cirurgia), no fazer a clipagem (vai interferir na radioterapia).

Resultados- Estado clnico do paciente- Estadiamento da doena

- Cirurgias prvias

- Cirurgio

TNM- Ex: comprometimento de linfodos na via de drenagem linftica do estmago a linfadenectomia

mais radical quanto maior o nmero de linfodos comprometidos.

- Avaliao intra-operatria: comprometimento da serosa, linfonodos, etc.

- Conceito de cncer gstrico incipiente x avanado o precoce (jovem) invade at a mucosa ou

submucosa mesmo com metstase linfonodal; avanado quando invade a partir da muscularprpria mesmo sem acometimento de linfonodos impacto na sobrevida.

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- Carcinoma hepatocelular: transplante de fgado (paciente portador de CHC como complicao de

doena heptica crnica, restrito fgado, com ndulo nico de at 5cm ou 3 ndulos de 3cm e

ausncia de metstases, com estadiamento obrigatrio por mapeamento sseo e TC de trax). Quem

tem CHC ganha 10 pontos sobre o MELD atual (MELD mais alto maior probabilidade de

transplante). O MELD avalia creatinina, INR e bilirrubina e no avalia Na, encefalopatia e ascite.

- Critrio diagnstico p/ CHC:

- critrio histolgico (bipsia percutnea)- critrio no-invasivo: radiolgico: 2 tcnicas de imagem coincidentes

- Critrio de Milo para indicao de transplante heptico no CHC

- Critrio da UCSF

- Performance Status tumoral: impacto clnico da neo no paciente 0 (paciente ativo p/ exercer

atividades cotidianas sem restries), 1 (restrio a atividade fsica, mas capaz de deambular e

exercer atividades profissionais sedentrias), 2 (deambulao preservada e capaz de realizar

cuidados pessoas e sem capacidade para o trabalho. Confinado ao leito ou a cadeira por menos de

50% do perodo normal de deambulao), 3 (capaz de executar cuidados pessoais limitados,

confinado ao leito ou a cadeira por mais de 50% do perodo normal de deambulao). 4 (incapaz de

executar cuidados pessoais, confinado ao leito ou a cadeira).

- Classificao de Barcelona para CA de fgado.