Aula - Monitorizacao mica Invasiva

5/8/2018 Aula - Monitorizacao mica Invasiva - slidepdf.com

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Monitorização

Hemodinâmica Invasiva

Profª Luciana F. Karsten

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Cateter Swan-Ganz

A utilização clínica do catéter de Swan-Ganz(cateterização da artéria pulmonar, dirigida pelo

fluxo) iniciou-se nos primeiros anos da década de1970 e difundiu-se rapidamente devido a sua

praticidade e eficácia, na medida das pressõeshemodinâmicas e na determinação do débitocardíaco pelo uso do computador, guiando a

administração de líquidos intravenosos, inotrópicose agentes redutores da pós-carga.

O cateter pode ser inserido em cirurgias, em salas decateterização hemodinâmica ou à beira do leito.

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Descrição do Cateter

Via proximal (azul): seu orifício

situa-se a 29 cm daextremidade distal. Permite ainjeção de líquidos para asmedidas hemodinâmicas e éutilizado também para medidada pressão venosa central(PVC) e colheita de examesde sangue.

Via distal (amarela): seu orifício situa-se na ponta do cateter,permitindo a medida das pressões nas câmaras cardíacas,direitas, pressão arterial pulmonar e pressão capilar,

pulmonar, durante a inserção, além da colheita de amostra dosangue venoso, misto, na artéria pulmonar.

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Via do balão (vermelha): auxilia na migração do cateter pelaflutuação dirigida pelo fluxo, permitindo o encunhamento do

cateter e a medida da pressão.

Capilar pulmonar, quando inflado em um ramo da artériapulmonar. Tem o volume de 1,5 ml.

Termistor: consiste em dois finos fios isolados, estendendo-se pelo comprimento do cateter e terminando em umtermistor embutido na parede do cateter, situado na

superfície do cateter 4 cm proximais à extremidade distal,que mede a temperatura sanguínea na artéria pulmonar,

continuamente, sendo que, através da termodiluição, realizaas medidas hemodinâmicas com o uso de um computador.

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O cateter possui marcas que indicam a profundidade de

inserção, onde as linhas negras finas indicam 10 cm e aslinhas negras largas indicam 50 cm.

Atualmente, temos, disponíveis no mercado, cateteres commódulos que permitem a medida contínua da oximetria venosa,central, fração de ejeção ventricular direita e débito cardíaco,

sendo, substancialmente, mais caros do que os cateterespadrão.

Não há, no momento, pesquisa que mostre a efetividade ou afalta de efetividade destes cateteres nos vários subgrupos depacientes críticos.

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Indicações

O catéter de Swan-Ganz é um instrumento de monitorizaçãodiagnóstica e não uma modalidade terapêutica.

Está indicado nas seguintes situações:

- Necessidade de avaliação das variáveis hemodinâmicasatravés das medidas seriadas e da monitorização da pressãoatrial direita, pressão arterial pulmonar e/ou pressão capilarcomo nos casos de:

-- Insuficiência cardíaca aguda ocasionada pelo infartoagudo do miocárdio(IAM);

-- Complicações mecânicas do IAM; Infarto do ventrículodireito;

-- Insuficiência cardíaca congestiva refratária (ICC);BlogEnfermagem.com



-- Choque circulatório ou instabilidade hemodinâmica;

-- Situações circulatórias complexas (ex.: reposição volêmica,

no grande queimado);

-- Emergências médicas, como: Síndrome da AngústiaRespiratória Aguda (SARA), Sepse, intoxicação por

drogas;insuficiência renal aguda; pancreatite necroemorrágica.

-- Pacientes de alto risco intra e pós-operatório;

-- Pacientes obstétricas de alto risco: cardiopatas (ex.:estenose mitral); doença hipertensiva específica da gestação(pré-eclâmpsia);

-- Choques de qualquer natureza.BlogEnfermagem.com



Complicações

As complicações podem estar relacionadas com a técnica depassagem do cateter, permanência do cateter ou sua retirada.

Em relação a passagem do cateter, podemos citar o risco depneumotórax hipertensivo, arritmias ventriculares, bloqueios deramo direito ou até o bloqueio de ramo átrio ventricular total. A

presença do cateter na circulação predispõe o pacientedesenvolver infarto pulmonar, trombose venosa e

complicações infecciosas. A lesão da artéria pulmonar, ou umde seus sub-ramos pode estar relacionada a migração distal do

catéter ou a insulflação inadequada do balão.

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Localização do cateter

Após sua passagem, o catéter de Swan-Ganz devepermanecer locado na artéria pulmonar, como mostra a figura:

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Materiais necessário para Punção

- Bandeja com duas cubas rim;- Tesoura, pinça, porta-agulhas e bisturi;- Povidine degermante e alcoólico (utilizar produto preconizado peloSCIH do hospital);- Campo estéril fenestrado;- Gaze estéril, fio mononylon 3,0- Seringa de 10 ml, agulha 25X7 cm, lidocaína a 2% semvasoconstrictor;- Kit introdutor (seringa de 5 mL, agulha para punção, fio guiametálico, dilatador, introdutor e camisa protetora estéril)

- Catéter de termodiluição (catéter de Swan-Ganz)- Kit de monitorização (transdutor único, extensão rígida, discofixcom 3 torneiras)- Soro fisiológico com 500 ou 1000 unidades de heparina- Seringa com êmbolo protegido

- Material para curativo BlogEnfermagem.com



Cuidados de Enfermagem na Monitorização

Hemodinâmica Invasiva

- Posicionar os eletrodos para monitorização eletrocardiográfica

- Deixar o paciente em posição de decúbito dorsal

- Montar sistema de pressurização com heparina e soro fisiológico(volumes determinados pelo médico)

- Deixar o soro fisiológico heparinizado para posteriormente acoplar

nas vias DISTAL e PROXIMAL do catéter- Montar o transdutor de pressão com técnica asséptica

-Auxiliar na paramentação do médicoBlogEnfermagem.com



- Montar material para passagem do catéter,

- Fornecer os materiais ao médico

- Auxiliar na passagem do catéter fornecendo ao médico, informações sobre

as curvas de pressão

- Após o término da passagem do catéter, assegurar-se de que não há bolhasde ar no sistema

- Verificar se as conexões entre catéter, equipos e torneiras de três vias estão

bem adaptados- Realizar curativo no local da inserção do catéter conforme protocolo do CCIH

- Providenciar radiografia de tórax

- Insuflar o balão apenas no momento de progressão do catéter. Umaobservação importante ao enfermeiro intensivista é no momento de retirada docatéter, que deve estar o balão desinsulflado para que não ocorra traumas

vasculares,

- Realizar as medidas hemodinâmicas ao menos uma vez por plantão, ou

conforme as rotinas da instituição.BlogEnfermagem.com



PVC

Pressão venosa central (PVC) é a medida dapressão existente nas grandes veias de retomo

ao coração (veia cava superior). A PVC forneceinformações referentes ao volume sangüíneoque chega ao coração, ao tônus vascular e as

condições do coração (capacidade de bombear

o sangue).

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Como é feito o procedimento?

Através da Introdução de um cateter no sistemavenoso central: Veia cava superior, flebotomia,

punção de jugular interna ou externa, subclávia,basílica, braquial, cefálica (dissecação).

É fundamental que a porção interna do cateteresteja mantida próximo ao átrio direito.

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Materiais necessários

- Equipo de PVC.

- Régua de nível - determinação da linha básica de medida (linhaaxilar média) e régua de 30 cm;

- Suporte de soro- Dispositivo com duas a quatro vias: polifix ou torneiriha 3 vias sãoconectados, neste dispositivo, os frascos das diferentes infusões (taiscomo: sangue e soros), o equipo de PVC e o cateter intravenoso;

- Soro fisiológico a 0,9% (dependendo da situação, o soro glicosado a5% também é usado).

- Antes de cada verificação, a coluna d’água é preenchida com estesoro;

- Fita adesiva (ou similar). BlogEnfermagem.com



Prática do procedimento

- Separe o material

- Monte o soro e equipo

- Fixe a fita graduada no suporte

- Fixe o equipo

- Conectar a via mais longa no paciente e a via curta, fixe junto à fitagraduada.

- Colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal com os braços epernas em posição anatômica.

- Com a régua de nível encontre a linha "zero" através da linhaaxilar média, observando em que número se encontra diante àescala do equipo de PVC. (Convém encontrar o "zero" todas as

vezes em que se forem realizar as medidas, pois existem algumascamas que tem regulagem de altura, e pode ter sido alterada).BlogEnfermagem.com



Leitura da PVC

- Interrompa o gotejamento das infusões (sangue/soros),

- Se estiver recebendo sangue ou derivados, lave o cateter comsoro, para evitar a sua obstrução, ou semi—obstrução): - Encha acoluna d’água com o soro fisiológico (SF) instalado no equipo daPVC;

- Feche a via do soro e abra a via do paciente, observe a queda dolíquido (SF) na coluna d’água; - observe as oscilações máxima emínima e registre o resultado de sua observação.

- Espera-se que haja oscilação da coluna d'água ou do gráfico nomonitor, acompanhando os movimentos respiratórios do paciente.

- Oscilação mínima da coluna dágua como resultado

- Média das oscilações máxima e mínimaBlogEnfermagem.com



Valor normal:

Adultos - valores entre 5 e 15 cm de H20em média, 10 a 12 cm de H20, tendo como

referência, a linha axilar média dopaciente.

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Erros mais freqüentes

Obstrução parcial ou total do cateter em situações,como:

- Presença de coágulos que diminuem a luz docateter ou que provocam a sua obstrução completa;

- Acotovelamento do cateter que pode impedir,parcial ou totalmente, a passagem de líquido;

- Aderência da extremidade interna do cateter àparede do vaso;

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- Localização incorreta da extremidade interna docateter: antes da última válvula do sistema venoso

central, ou o cateter pode ter-se desviado para aveia periférica ou jugular;

- Compressão da axila pelo braço do paciente,caso tenha sido usada a veia braquial.

- Observe: a posição incorreta do paciente(incluído aqui o estrado da cama, posiçãoanatômica do corpo, travesseiros, membros não

estendidos, o nivelamento da linha axilar média e oponto zero da coluna d’água diferentes) é o erromais freqüente que leva a leituras/resultadosfalsos.

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Cuidados de enfermagem na PVC· Previna a obstrução do cateter intravenoso e controle, rigorosamente, o

gotejamento das infusões;· Observe a presença de sangramento, infiltrações, enfisema subcutâneo oudor, após a realização da flebotomia ou punção das veias para a instalaçãodo cateter;

· Faça a troca do curativo (local da punção ou flebotomia) e a troca dosequipos, segundo a rotina estabelecida pelo serviço;

· Além de registrar os resultados obtidos na verificação da PVC, comuniqueverbalmente, ao Enfermeiro, os valores abaixo ou acima dos padrõesconsiderados normais;

· Lembre-se de que a PVC é apenas um dos dados clínicos usados naavaliação do paciente. Por isto, faça também a mensuração, criteriosa, dapressão arterial da freqüência cardíaca e respira e respiratória, do débitourinário e a observação da coloração da pele e mucosas.

· Converse com o paciente durante o procedimento. Toque-o. Ouça a suaopinião ou queixas.

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PIC

FisiologiaCalota craniana = tecido cerebral (1400g) +

sangue (75 ml) + LCR (75 ml)

O líquido total dessas três divisões formam oconteúdo do cérebro e juntos encontram-se em

equilíbrio

Valor normal: 10 a 20 mmHgBlogEnfermagem.com



PIC aumentada

• Afeta vários ptes com condiçõesneurológicas agudas (traumas, TUcerebrais, HSA, encefalopatias virais e

tóxicas).

• PIC aumentada afeta a perfusão cerebral,produz distorção e desloca o tecidocebrebral.

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Manifestações clinicas

• Alteração do nível de consciência:confuso, letárgico, obtuso, torporoso,

comatoso, coma superficial, coma , comaprofundo)

• Alteração respiratória e vasomotoras

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Complicações da PIC aumentada

• Herniação do tronco cerebral

• Diabetes• Síndrome de secreção inadequada dehormônio antidiurético (SIADH)

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Tratamento

Diminuição do LCRDiminuição do volume sangüíneo

diuréticos, corticóides, restrição de líquidos,drenagem LCR, hiperventilação, controle dafebre

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Métodos para monitorar PIC

• com um cateter intraventricular (cateter dentrodos ventrículos do cérebro)

• com um parafuso ou pino subaracnóideo(parafuso ou pino colocado através do cérebrono espaço entre a aracnóide e o córtex cerebral)

• com um sensor epidural (sensor colocado noespaço epidural abaixo do crânio)

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Cateter Intraventricular

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PIA

A cavidade abdominal é um compartimento comcomplacência limitada. Vítimas de trauma abdominalgrave, principalmente os submetidos à laparotomia

freqüentemente apresentam aumento da pressãointra-abdominal.

PIA normal varia entre 0-12 mmHg e pode estarrelacionada ao índice de massa corporal.

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Pressões acima de 15-20 mmHg podemcausar redução do débito urinário, oligúria,hipoxemia, aumento da pressão

respiratória e redução do débito cardíaco epressões acima de 25 mmHg opta-se

muitas vezes pela descompressãocirúrgica.

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Indicações

• Trauma abdominal;

• Distenção abdominal;

• Dificuldade respiratória; • Hipercapnia;

• Oligúria;

• Redução do débito cardíaco;

• Hipóxia

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Técnica de verificação

A pressão intra-abdominal varia com a respiração. Amensuração da PIA pode ser feita de forma direta ou indireta.

Deve sempre ser medida em mmHg e com o paciente em

posição supina (decúbito dorsal) ao final da expiração.

O método direto é realizado pela introdução de um cateter ouagulha na cavidade peritoneal, conectado a um equipo e ummanômetro de pressão.

O método indireto é mais utilizado e é realizado através dapressão intravesical, com o paciente em uso de sonda vesicalde demora.

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• Manter o paciente em posição supina; • Injetar com uma seringa de 60 ml através da

sonda, 100 ml de soro fisiológico 0,9% diretamente na bexiga,

• Pinçar o tudo que está conectado a bolsa coletora de urina;

• Conectar um manômetro de pressão a um equipo

e a uma agulha 40×12; • Introduzir a agulha (40×12) na parte de silicone do

tubo (local de coleta de amostra de urina) que deverá estar com o equipo conectado e fechado;

• Zerar o manômetro na sínfise púbica do paciente; • Aguardar a expiração do paciente; • Abrir o equipo e anotar a pressão verificada.

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