Aula Plaquetopenias

11/06/2013

1

Plaquetopenias adquiridas e hereditrias

Erich de Paula

Departamento de Patologia Clnica

FCM - Unicamp

Sumrio

Aspectos gerais

Causas de plaquetopenia

Plaquetopenias hereditrias

Plaquetopenias adquiridas PTI

PTT

CIVD

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Plaquetas

Distribuio Contagem normal: 150.000 450.000/mm3

Sobrevida mdia de 8 dias

Remoo pelo SRE (bao e fgado)

70% na circulao e 30% no bao

Funo

Hemostasia

Imunidade inata

Etapas do processo de hemostasia

Hemostasia primria Contrao vascular

Formao do plugue plaquetrio

Hemostasia secundria Ativao da cascata de coagulao

Deposio e estabilizao da fibrina

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Trombocitopoiese

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Manifestaes clnicas

Quadro clnico: sangramento cutneo-mucoso

Petquias

Prpuras e equimoses

Sgto em mucosas

Menorragia

Manifestaes hemorrgicas

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Sumrio

Aspectos gerais




PTT

CIVD


Falha na produo (causas centrais)

Agestes citotxicos (quimio ou radioterapia)

Doenas afetando a medula ssea

Reduo da sobrevida (causas perifricas)

Relacionada a drogas

Coagulao intravascular disseminada (CIVD)

Prpura trombocitopnica trombtica

Imune (PTI)

Distribuio anormal das plaquetas

Hiperesplenismo

Hemodiluio


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Abordagem do paciente com plaquetopenia

Histria e exame fsico Queixa e tipo de sangramento

Exposio a stress hemosttico

Esplenomegalia?

Avaliao laboratorial A pseudoplaquetopenia foi devidamente excluda?

H outras alteraes no hemograma alm da plaquetopenia?

As condies associadas plaquetopenia do paciente foram avaliadas?

Pseudoplaquetopenia

Formao de agregados plaquetrios por mecanismos imunolgicos associados ao EDTA ou desconhecidos

Investigar atravs da coleta da amostra em citrato (tubo de coagulograma)

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Pseudoplaquetopenia

Aspectos gerais




PTT

CIVD

Sumrio

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Introduo

Grupo heterogneo de doenas, algumas com freqncia extremamente rara

Quadro clnico caracterizado por sangramento cutneo-mucoso e aps procedimentos invasivos

Clinicamente classificveis em trombopatias graves e leves

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Histria clnica

Queixas hemorrgicas: dados subjetivos

Incio dos sangramentos: imediatamente aps o fator desencadeante

Situaes de stress hemosttico: crianas x adultos assintomticos

Histria familiar: hemogramas antigos e de familiares

Co-morbidades: perda auditiva, Gnefrite, catarata, imunodeficincias, alteraes msculo-esquelticas

Investigao laboratorial

Testes de screening da hemostasia primria

o Tempo de sangramento

o Prova do lao

o PFA-100

o Hemograma completo

o Teste de agregao plaquetria

Testes complementares

o Citometria de fluxo

o Biologia molecular

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Agonista

Agregados

plaquetrios

transmisso

de luz

PRP

transmisso luz basal

0

10

20

100

Agonista

primeira onda

segunda onda

50

Teste de agregao plaquetria

Trombopatias hereditrias Entidades de diagnstico laboratorial direto

Trombastenia de Glanzmann (Def Gp IIb/IIIa)

Contagem plaquetria normal com TS

Ausncia de agregao com ADP, adrenalina, colgeno

Agregao normal com ristocetina

Citometria: reduo GPIIb ou IIIa

Sndrome de Bernard Soulier (Def Gp Ib/IX)

Plaquetopenia varivel (

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Trombopatias hereditrias Entidades de diagnstico laboratorial direto

Macrotrombocitopenias hereditrias relacionadas ao gene MYH9

Autossmica dominante

Macroplaquetas com trombocitopenia varivel

Corpsculos de Dohle nos neutrfilos

Diagnstico por biologia molecular

Pode se associar a doena renal e surdez neurosensorial

Tratamento Aspectos gerais

Nvel de evidncia Sries de casos e opinio de especialistas

Recomendaes Trombopatialevexgrave

Importncia da histria hemorrgica

Orientaes gerais Registro em cadastro de pacientes com coagulopatia

Orientao escrita a outros profissionais

Restrio ao uso de drogas anti-plaquetrias

Admisso/internao precoce durante episdios hemorrgicos

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Tratamento Anti-fibrinolticos

Indicaes Menorragia

Sangramentos leves em mucosas

Adjuvante em procedimentos em mucosas Incio 24h antes do procedimento; manter at aps 5-7d

cido -amino-caprico e cido tranexmico Uso sistmico ou tpico

Tratamento Transfuso de plaquetas

Indicaes Sangramentos graves

Pr procedimentos invasivos em pacientes com trombopatias graves

Complicaes Infeces

Refratariedade plaquetria: aloimunizao anti-HLA e anti-HPA (pacientes com TG e SBS)

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Trombocitopenias hereditrias Concluses

Grupo heterogneo de doenas hemorrgicas

Exames disponveis frequentemente insuficientes para definio diagnstica

Histria hemorrgica melhor parmetro para estratificar risco hemorrgico

Transfuso de plaquetas apenas quando inevitvel pelo risco de refratariedade plaquetria

Aspectos gerais




PTT

CIVD

Sumrio

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Definio: condio clnica caracterizada por reduo transitria ou permanente da contagem plaquetria mediada por mecanismos imunes

Plaquetopenia imune (PTI)

Rodeghiero et al, Blood 2009

Prpura Trombocitopnica Imune

PTI primria Diagnstico de excluso

PTI secundria Colagenoses

Infecces virais HCV e HIV

Neoplasias

PTI primria x secundria

Rodeghiero et al, Blood 2009

Cines et al, Blood 2009

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Fisiopatologia da plaquetopenia na PTI

Reduo na sobrevida das plaquetas

Reduo na produo de plaquetas Supresso da produo da megacaricitos por plasma de

pacientes com PTI ricos em auto-anticorpos

Deficincia relativa de trombopoietina (TPO)

Nichol, Stem Cells 1998

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Abordagem inicial

A plaquetopenia imune-mediada?

Como o caso deve ser investigado?

Devo iniciar o tratamento?

Abordagem inicial

A plaquetopenia imune-mediada?


Devo iniciar o tratamento?

CAUSAS ALTERNATIVAS DE PLAQUETOPENIA

E MTODO DE EXCLUSO

- Doenas medulares: avaliao completa do hemograma

- Hiperesplenismo: exame fsico

- CIVD, PTT: histria e exame fsico

- Medicamentos: histria

- Plaquetopenias hereditrias: histria, hemograma dos familiares

DIAGNSTICO DE EXCLUSO

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AVALIAO BSICA

Hemograma completo (+esfregao)

Contagem de reticulcitos

Avaliao medular (casos selecionados)

Coombs direto

AVALIAO COMPLEMENTAR PARA EXCLUSO DE PTI SECUNDRIA

Sorologias hepatites B e C e HIV

Colagenoses (FAN, etc)

Neoplasias (individualizar)

Devo tratar o paciente?

Stasi , Eur J Haematol 2009

Deciso individualizada, no baseada em estudos

clnicos comparativos

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Tratamento

1a linha Corticosterides

2a linha Esplenectomia

Dapsona

Rituximabe

3a linha Outros imunossupressores

Agonistas do receptor de TPO

Plasmafrese com imunoadsoro

Prpura trombocitopnica trombtica

Pntade Plaquetopenia

Anemia hemoltica microangioptica

Febre

Sintomas neurolgicos

Insuficincia renal

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CIVD

Ativao da coagulao ocorre como parte da resposta do hospedeiro a infeco/inflamao (SIRS)

Ativao local da coagulao pode restringir disseminao do foco infeccioso

Descontrole deste processo pode levar a CIVD Plaquetopeniasecundriaativaodacoagulao(PTT)

Associada a causa sistmica evidente: infeco , inflamao

H consumo de fatores da coagulao ( de TP e TTPa)

H reduo de anticoagulantes naturais (protena C, antitrombina)

Relevncia clnica desconhecida

Ausncia de tratamento especfico

Casos clnicos

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Caso clnico

Paciente do sexo masculino, 13 anos, com histria de epistaxe recorrente desde o 1 ano de vida, mas

sem outras queixas ou comorbidades. Realiza hemograma pr operatrio para cirurgia de varicocele.

Exame fsico sem alteraes. Nunca realizou outra cirurgia ou nenhum procedimento invasivo.

Em relao ao hemograma e ao quadro clnico, correto afirmar que:

1. O diagnstico mais provvel o de prpura trombocitopnica imune, que pode ser confirmado pela

pesquisa de anticorpos antiplaquetrios

2. Os achados do hemograma so sugestivos de macrotrombocitopenia hereditria

3. A possibilidade de doena hereditria pode ser descartada pela idade do paciente, j que improvvel

que tal alterao passasse sem ser notada por tantos anos

4. A avaliao da medula ssea importante para o diagnstico diferencia entre plaquetopenia hereditria

e imune

Caso 1

Descrio do esfregao

Srie vermelha: sem anormalidades morfolgicas

Srie branca: visualizados alguns corpsculos de Dohle nos neutrfilos

Srie plaquetria: presena de macroplaquetas (LPLTS +++)

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ASH Image Bank

Caso clnico:

Paciente do sexo masculino, 13 anos, com histria de epistaxe recorrente desde o 1 ano de vida, mas

sem outras queixas ou comorbidades. Realiza hemograma pr operatrio para cirurgia de varicocele.

Exame fsico sem alteraes. Nunca realizou outra cirurgia ou nenhum procedimento invasivo.


1. O diagnstico mais provvel o de prpura trombocitopnica imune, que pode ser confirmado pela

pesquisa de anticorpos antiplaquetrios

2. Os achados do hemograma so sugestivos de macrotrombocitopenia hereditria

3. A possibilidade de doena hereditria pode ser descartada pela idade do paciente, j que improvvel

que tal alterao passasse sem ser notada por tantos anos

4. A avaliao da medula ssea importante para o diagnstico diferencia entre plaquetopenia hereditria

e imune

Caso 1

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Caso clnico:

Paciente do sexo feminino, 22 anos, com emagrecimento progressivo h 2 meses associado a febre

vespertina. natural de Montes Claros MG e nunca realizou avaliao mdica, exceto no periodo de assistncia ao parto (G1P1). Vem encaminhada UBS para investigao de neoplasia, com HD de

linfoma. Ao exame fsico, emagrecimento, ausncia de linfonodomegalias, bao palpvel a 10 cm do

RCE.


1. A HD de linfoma a hiptese mais provvel para justificar as alteraes do hemograma, devido ao

invarivel comprometimento medular deste tipo de neoplasia

2. A HD mais provvel de hiperesplenismo e hipertenso portal, que nesta faixa etria deve estar

associado a trombose de veia porta no periodo neonatal

3. A HD mais provvel de leishmaniose visceral, mas o diagnstico deve ser confirmado pela pesquisa

direta e cultura do patgeno

4. O caso incomum na forma de apresentao laboratorial. A conduta mais adequada uma laparotomia

exploradora com esplenectomia diagnstica para elucidao do quadro.

Caso 2

Descrio do esfregao


Srie branca: sem anormalidades morfolgicas

Srie plaquetria: sem anormalidades morfolgicas

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ASH image bank

Caso clnico:

Paciente do sexo feminino, 22 anos, com emagrecimento progressivo h 2 meses associado a febre

vespertina. natural de Montes Claros MG e nunca realizou avaliao mdica, exceto no periodo de assistncia ao parto (G1P1). Vem encaminhada UBS para investigao de neoplasia, com HD de

linfoma. Ao exame fsico, emagrecimento, ausncia de linfonodomegalias, bao palpvel a 10 cm do

RCE.


1. A HD de linfoma a hiptese mais provvel para justificar as alteraes do hemograma, devido ao

invarivel comprometimento medular deste tipo de neoplasia

2. A HD mais provvel de hiperesplenismo e hipertenso portal, que nesta faixa etria deve estar

associado a trombose de veia porta no periodo neonatal

3. A HD mais provvel de leishmaniose visceral, mas o diagnstico deve ser confirmado pela

pesquisa direta e cultura do patgeno

4. O caso incomum na forma de apresentao laboratorial. A conduta mais adequada uma laparotomia

exploradora com esplenectomia diagnstica para elucidao do quadro.

Caso 2

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Caso clnico:

Paciente de 54 anos, sexo feminino, internada h 3 dias na UTI devido a pneumonia que evolui para

choque sptico. Em hemocultura foi isolado o patgeno Pseumonas aeruginosa, em tratamento com

antibioticoterapia e drogas vaso-ativas (noradrenalina). Sem sangramentos, exceto formao de

hematomas em locais de puno.

Em relao ao hemograma e ao caso clnico, correto afirmar que:

1. A causa mais provvel para as alteraes so o uso de antibiticos.

2. Os resultados so compatveis com a HD de coagulao intravascular disseminada

3. A presena de plaquetopenia e anemia em pacientes com choque sptico torna imperioso a avaliao de

um hematologista

4. O aumento da contagem de reticulcitos est invariavelmente associada s anemias hemolticas

Caso 3

Contagem de reticulcitos: 74.000/ul (VR 25.000 a 75.000/ul)

Descrio do esfregao

Srie vermelha: discreta anisocitose e policromasia com raros esquizcitos

Srie branca: Granulaes txicas nos neutrfilos. Diferencial: segmentados: 56%; bastonetes: 10%;

metamielcitos: 4%; mielcitos: 1%; linfcitos: 24,5%; moncitos: 4%; eosinfilos: 0,5%

Srie plaquetria: confirmado plaquetopenia

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Caso clnico:

Paciente de 54 anos, sexo feminino, internada h 3 dias na UTI devido a pneumonia que evolui para

choque sptico. Em hemocultura foi isolado o patgeno Pseumonas aeruginosa, em tratamento com

antibioticoterapia e drogas vaso-ativas (noradrenalina). Sem sangramentos, exceto formao de

hematomas em locais de puno.


1. A causa mais provvel para as alteraes so o uso de antibiticos.

2. Os resultados so compatveis com a HD de coagulao intravascular disseminada

3. A presena de plaquetopenia e anemia em pacientes com choque sptico torna imperioso a avaliao de

um hematologista

4. O aumento da contagem de reticulcitos est invariavelmente associada s anemias hemolticas

Caso 3

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Caso clnico:

Paciente de 26 anos, previamente hgida, que h 2 meses passa a apresentar sangramento gengival s

escovaes, aumento do fluxo menstrual e, h 2 semanas, mltiplas manchas em tronco e membros. H

1 dia, durante tosse, evolui com hemorragia subconjuntival bilateral. Vem ao pronto socorro onde realiza

hemograma completo. Exame fsico mostra petquias e equimoses difusas, hemorragia subconjuntival

bilateral com acuidade visual preservada. Restante sem alteraes.


1. A gravidade da plaquetopenia indica provvel causa medular

2. A presena de leucopenia associada mostra que o comprometimento da granulocitopoiese, favorecendo

a hiptese de doena medular, e no de plaquetopenia de causa perifrica

3. O hemograma compatvel com o quadro de infeco viral aguda

4. O hemograma compatvel com prpura trombocitopnica imune

Caso 4

Descrio do esfregao


Srie branca: sem anormalidades morfolgicas

Srie plaquetria: sem anormalidades morfolgicas

Contagem de reticulcitos

Relativa: 5 % (VR: 0,5-2,5) %

Absoluta: 190 (VR: 22 139) x 109/L

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ASH Image Bank

Caso clnico:

Paciente de 26 anos, previamente hgida, que h 2 meses passa a apresentar sangramento gengival s

escovaes, aumento do fluxo menstrual e, h 2 semanas, mltiplas manchas em tronco e membros. H

1 dia, durante tosse, evolui com hemorragia subconjuntival bilateral. Vem ao pronto socorro onde realiza

hemograma completo. Exame fsico mostra petquias e equimoses difusas, hemorragia subconjuntival

bilateral com acuidade visual preservada. Restante sem alteraes.


1. A gravidade da plaquetopenia indica provvel causa medular

2. A presena de leucopenia associada mostra que o comprometimento da granulocitopoiese, favorecendo

a hiptese de doena medular, e no de plaquetopenia de causa perifrica

3. O hemograma compatvel com o quadro de infeco viral aguda

4. O hemograma compatvel com prpura trombocitopnica imune

Caso 4

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Caso clnico:

Paciente de 38 anos, sexo masculino, previamente hgido. Procura UBS devido a queixa de disfuno

ertil, instalada nos ltimos 2 meses. Na anamnese, revela ainda astenia progressiva no mesmo

perodo. Realiza hemograma completo como parte da avaliao inicial. Ao exame fsico, BEG,

descorado, anictrico, afebril. Petquias e equimoses em membros inferiores.

Em relao ao hemograma, correto afirmar que:

1. A presena de pancitopenia sugere o diagnstico de aplasia da medula ssea

2. A descrio das clulas que predominam na srie branca compatvel com a descrio de blastos, o

que configura a presena de um hiato leucmico e por consequncia, de uma leucemia aguda

3. A presena de anemia macroctica e pancitopenia confirmam o diagnstico de anemia megaloblstica

4. O quadro caracterstico de hiperesplenismo

Caso 5

Descrio do esfregao

Srie vermelha: anisocitose moderada com microcitose e macrocitose.

Srie branca: Predomnio (cerca de 55%) de clulas de tamanho grande, cromatina frouxa, nuclolos

evidentes, granulao conspcua no citoplasma e bastonetes de Auer

Srie plaquetria: alguns agregados plaquetrios

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Caso clnico:

Paciente de 38 anos, sexo masculino, previamente hgido. Procura UBS devido a queixa de disfuno

ertil, instalada nos ltimos 2 meses. Na anamnese, revela ainda astenia progressiva no mesmo

perodo. Realiza hemograma completo como parte da avaliao inicial. Ao exame fsico, BEG,

descorado, anictrico, afebril. Petquias e equimoses em membros inferiores.

Em relao ao hemograma, correto afirmar que:

1. A presena de pancitopenia sugere o diagnstico de aplasia da medula ssea

2. A descrio das clulas que predominam na srie branca compatvel com a descrio de

blastos, o que configura a presena de um hiato leucmico e por consequncia, de uma leucemia

aguda

3. A presena de anemia macroctica e pancitopenia confirmam o diagnstico de anemia megaloblstica

4. O quadro caracterstico de hiperesplenismo

Caso 5

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Caso clnico:

Paciente de 40 anos, sexo feminino, previamente hgida. D entrada no PS com febre h 1 dia e

sonolncia progressiva h 7 dias. Durante a avaliao apresenta crise convulsiva tnico-clnica

generalizada. Necessita de entubao devido a rebaixamento do nvel de conscincia. Ao exame,

palidez cutnea, ictercia 2+/4+ e diversas petquias e equimoses em tronco e extremidades. Sem sinais

focais ao exame neurolgico. CT de crnio, TP e TTPa normais.


1. A presena de alterao nas 3 sries sugere doena hematolgica com acometimento da medula ssea

2. O hemograma sugestivo de anemia hemoltica auto-imune associada a CIVD

3. O hemograma sugestivo de plaquetopenia auto-imune (PTI) com AVC hemorrgico

4. O hemograma sugestivo de PTT (prpura trombocitopncia trombtica)

Caso 6

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Caso clnico:

Paciente de 40 anos, sexo feminino, previamente hgida. D entrada no PS com febre h 1 dia e

sonolncia progressiva h 7 dias. Durante a avaliao apresenta crise convulsiva tnico-clnica

generalizada. Necessita de entubao devido a rebaixamento do nvel de conscincia. Ao exame,

palidez cutnea, ictercia 2+/4+ e diversas petquias e equimoses em tronco e extremidades. Sem sinais

focais ao exame neurolgico. CT de crnio, TP e TTPa normais.


1. A presena de alterao nas 3 sries sugere doena hematolgica com acometimento da medula ssea

2. O hemograma sugestivo de anemia hemoltica auto-imune associada a CIVD

3. O hemograma sugestivo de plaquetopenia auto-imune (PTI) com AVC hemorrgico

4. O hemograma sugestivo de PTT (prpura trombocitopncia trombtica)

Caso 6

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Novos anticoagulantes podem mudar o tempo

de tratamento da TVP e do TEP?

Posted on 8 de Abril de 2013

Cerca de 40% dos pacientes com tromboembolismo venoso (TEV) apresentaro uma nova trombose em at 5

anos aps a parada da anticoagulao. Ainda assim, estes pacientes no recebem anticoagulao definitiva, pois

na maioria dos casos o risco hemorrgico acaba sendo maior que o benefcio antitrombtico. Este o princpio

bsico do tratamento do TEV, baseado em numerosos estudos que sustentam a equao risco x benefcio do uso

de anticoagulantes nestes pacientes. Recentemente, a eficcia e a convenincia dos chamados novos

anticoagulantes orais foi demonstrada em estudos de tratamento e preveno do TEV. Alguns destes estudos

foram alm, sugerindo que estes agentes podem at mesmo apresentar um risco hemorrgico inferior ao da

varfarina em alguns subgrupos de pacientes. Mas seriam estas vantagens suficientes para modificar a equao

risco x benefcio que rege o uso de anticoagulantes orais? Trs estudos publicados em Fevereiro de 2013 no The

New England Journal of Medicine exploraram precisamente esta importante questo.

Os trs estudos utilizaram um desenho semelhante: prolongar a anticoagulao alm do tempo padro (3 a 6

meses), e avaliar a frequncia de eventos tromboemblicos recorrentes e de sangramentos nos grupos tratados

com anticoagulantes e nos grupos controle. Em um destes estudos

(http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1207541 para assinantes), o uso do Apixaban, um inibidor oral do

fator X ativado (em duas doses distintas: profiltica e teraputica) foi comparado com o placebo, por 12 meses

alm do tempo inicialmente indicado de anticoagulao. Nos outros dois estudos

(http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1113697 para assinantes), o uso extendido do inibidor direto de

trombina Dabigatran foi comparado com a Varfarina ou com o placebo (respectivamente), em pacientes que j

haviam completado pelo menos 3 meses de anticoagulao. Como esperado, o Dabigatran reduziu em quase

90% o risco de TEV em comparao ao placebo, a um custo de um aumento de 3 vezes no risco de

sangramentos. Quando comparado diretamente Varfarina, o Dabigatran atingiu (por pouco, deve-se mencionar) o

critrio de no-inferioridade de eficcia, mas resultou em aproximadamente 50% menos sangramentos. O estudo

com o Apixaban revelou uma reduo semelhante (da ordem de 80%) do risco de TEV recorrente (igual nas duas

doses testadas) em comparao ao placebo. E num resultado surpreendente, um risco hemorrgico semelhante

ao do placebo.

Embora insuficientes para responder a pergunta-ttulo deste post, os trs estudos sugerem que novos

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Falando de SangueO que h de novo na literatura cientfica em hematologia

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