Autoria e colaboração - Amazon Web Services

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Autoria e colaboração

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universida-de Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Lúcia Cláudia Barcellos KunenGraduada pela Faculdade de Medicina da Universida-de Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gas-troenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Ser-vidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de espe-cialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED).

Fabio Colagrossi Paes BarbosaGraduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Residente em Cirurgia Geral pela Santa Casa de Campo Grande e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Mestre e dou-tor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD), do Colégio Brasileiro dos Cirurgiões (CBC) e do Capítulo Brasil da International Hepato-Pancreato-Biliary As-sociation (IHPBA). Professor adjunto de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMS e professor titular da Universidade Anhanguera-Uniderp. Coordenador da Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul.

Rafael Izar Domingues da CostaGraduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista no Programa Avan-çado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Rodrigo Biscuola GarciaGraduado pela Faculdade de Ciência Médicas de San-tos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirur-gia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Espe-cialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de es-pecialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em

Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Can-cerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasi-leira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Ar-naldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Allan Garms MarsonGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Colo-proctologia.

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Di-gestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Bra-sileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rodrigo Ambar PintoGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Co-loproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi KubokiGraduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Ca-margo.

Atualização 2017

Fabio Colagrossi Paes Barbosa

José Américo Bacchi Hora

Lúcia Cláudia Barcellos Kunen

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia do esôfago ................................................................ 15

1. Anatomia ......................................................................16

2. Fisiologia ..................................................................... 23

Resumo ............................................................................ 26

Capítulo 2 - Doença do refl uxo gastroesofágico .................................................27

1. Introdução .................................................................. 28

2. Defi nição ..................................................................... 28

3. Fisiopatologia ............................................................ 28

4. Diagnóstico .................................................................32

5. Tratamento clínico ................................................... 38

6. Tratamento cirúrgico ..............................................40

7. Complicações ............................................................ 43

Resumo ............................................................................ 46

Capítulo 3 - Afecções motoras do esôfago .....47

1. Acalasia idiopática e megaesôfago .....................48

2. Síndrome de Boerhaave ........................................55

3. Espasmo difuso do esôfago e esôfago “em quebra-nozes” ............................................................57

4. Esclerose sistêmica ................................................60

Resumo ............................................................................. 61

Capítulo 4 - Afecções mecânicas do esôfago ............................................................... 63

1. Anéis esofágicos .......................................................64

2. Membranas esofágicas ......................................... 65

3. Divertículos de esôfago ......................................... 66

4. Síndrome de Mallory-Weiss ................................. 69

5. Estenose cáustica .................................................... 70

6. Esofagite eosinofílica ..............................................74

Resumo .............................................................................76

Capítulo 5 - Câncer de esôfago ......................77

1. Epidemiologia ............................................................ 78

2. Fatores etiológicos .................................................. 78

3. Anatomia patológica ............................................... 79

4. Quadro clínico e diagnóstico ................................ 82

5. Estadiamento ............................................................ 83

6. Tratamento ................................................................ 86

Resumo ............................................................................ 94

Capítulo 6 - Anatomia e fi siologia do estômago ............................................................95

1. Anatomia ..................................................................... 96

2. Fisiologia ................................................................... 102

Resumo .......................................................................... 108

Capítulo 7 - Dispepsia e Helicobacter pylori ...109

1. Defi nições ..................................................................110

2. Epidemiologia...........................................................110

3. Classifi cação ..............................................................111

4. Fisiopatologia ........................................................... 112

5. Diagnóstico ............................................................... 114

6. Tratamento ............................................................... 115

7. Helicobacter pylori ...................................................117

Resumo .......................................................................... 120

Capítulo 8 - Doença ulcerosa péptica ......... 121

1.Introdução ..................................................................122

2. Epidemiologia...........................................................122

3. Etiologia .....................................................................122

4. Úlcera gástrica .........................................................123

5. Úlcera duodenal ...................................................... 131

6. Úlceras atípicas ...................................................... 134

7. Complicações das úlceras pépticas ....................135

Resumo .......................................................................... 138

Capítulo 9 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida .........................................139

1. Introdução ................................................................140

2. Defi nição e classifi cação ..................................... 140

3. Indicação ................................................................... 141

4. Técnicas operatórias ..............................................143

5. Vias de acesso ......................................................... 148

6. Complicações pós-operatórias .......................... 148

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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7. Resultados ................................................................ 149

8. Cirurgia metabólica ............................................... 150

Resumo .......................................................................... 150

Capítulo 10 - Síndromes pós-operações gástricas ............................................................ 151

1. Introdução .................................................................152

2. Deiscências e fístulas ............................................ 154

3. Úlceras recidivadas ............................................... 154

4. Gastroparesia ..........................................................155

5. Síndrome de dumping ........................................... 155

6. Gastrite alcalina ......................................................157

7. Síndrome da alça aferente .................................. 158

8. Síndrome da alça eferente ................................. 158

9. Conclusão ..................................................................159

Resumo .......................................................................... 160

Capítulo 11 - Neoplasia gástrica benigna e maligna .............................................................. 161

1. Neoplasia gástrica benigna ..................................162

2. Adenocarcinoma gástrico .................................. 164

3. Linfoma gástrico .................................................... 180

Resumo .......................................................................... 182

Capítulo 12 - GIST ............................................183

1. Introdução ................................................................ 184

2. Patologia ................................................................... 184

3. Quadro clínico e diagnóstico................................185

4. Tratamento ...............................................................187

Resumo ......................................................................... 189

Afecções mecânicas do esôfago

Fábio CarvalheiroEduardo BertolliAllan Garms Marson

Neste capítulo, serão discutidas as chamadas afec-ções mecânicas ou obstrutivas do esôfago, bem como os anéis e as membranas esofágicas, os divertículos, a síndrome de Mallory-Weiss, a estenose cáustica e a esofagite eosinofílica. Os anéis e as membranas esofá-gicas são frágeis e finas estruturas que comprometem a luz esofágica parcial ou completamente. Os anéis eso-fágicos, por sua vez, são mais bem visualizados pelo Esôfago–Estômago–Duodeno (EED) e divididos em A (mais frequentes em crianças) e B (de Schatzki – mais frequentes em adultos). Quando sintomáticos, causam disfagia, e nesses casos o tratamento preferencial é obtido por dilatação endoscópica, recomendando-se inibidores da bomba de prótons. As membranas locali-zadas no esôfago cervical são mais frequentes e fazem parte da síndrome de Plummer-Vinson ou Patterson-Kelly. Acometem mais mulheres brancas entre a 4ª e a 7ª décadas de vida e se caracterizam pela presença de uma tríade composta por membrana esofágica, disfa-gia e anemia ferropriva. O tratamento clínico baseia-se na correção da anemia (ou doença de base) e, nos casos de disfagia, na dilatação endoscópica. Os divertículos são dilatações da parede do esôfago e classificados em verdadeiros, falsos ou intramurais, a depender de sua localização, com tratamentos e prognósticos especí-ficos. A síndrome de Mallory-Weiss caracteriza-se por lacerações longitudinais da mucosa no esôfago distal e no estômago proximal, usualmente associada a ânsia de vômito forçada e vômito. O exame para investigação é a endoscopia, e, no tratamento para sangramento ativo, pode ser realizada a terapia endoscópica com injeção de adrenalina ou esclerosantes (Ethamolin®) como mono-terapia, ou associadas ao tratamento térmico. Quanto à estenose cáustica, relaciona-se mais frequentemente a acidentes com crianças e tentativas de suicídio, e a substância cáustica leva a lesão esofágica em diferentes graus. As lesões podem ser classificadas em superficiais e profundas, e o quadro é de sialorreia e odinofagia. O tratamento agudo é sistemático, e a endoscopia diges-tiva alta é de extrema importância quando o paciente tem estabilidade. Já a esofagite eosinofílica está relacio-nada à presença de eosinófilos no esôfago. Os critérios diagnósticos são embasados em história clínica (dis-fagia, impactação alimentar), achados endoscópicos (esôfago “em traqueia”) e histologia (≥15 eosinófilos/campo de grande aumento). Todas essas situações são comumente cobradas em concursos médicos no que tange ao diagnóstico diferencial entre elas e, logo, as condutas adequadas em cada situação.

4Yeda Mayumi KubokiRodrigo Biscuola GarciaLúcia C. Barcellos Kunen

sic gastroenterologia64

1. Anéis esofágicosOs anéis e as membranas esofágicos são frágeis e finas estruturas que comprometem a luz esofágica parcial ou completamente. Os anéis eso-fágicos são mais bem visualizados pelo exame de Esôfago–Estômago–Duodeno (EED) e são divididos em anéis A e anéis B.

Os anéis A, também conhecidos como musculares, são raros, usual-mente vistos em crianças, a 2cm da junção escamocolunar e caracte-rizados por musculatura hipertrófica no corpo esofágico (corresponde à região mais forte do esfíncter esofágico inferior). O calibre varia du-rante a peristalse, distinguindo-os das estenoses pépticas ou do anel mucoso. Já os anéis B foram descritos por Schatzki como estruturas mucosas na transição anatômica esofagogástrica e que são macias, fi-nas (<4mm na extensão axial) e cobertas por mucosa escamosa acima e epitélio colunar abaixo. Acometem mais adultos e idosos, e a etiologia não está totalmente definida, mas a causa mais provável seria a agres-são repetida que o epitélio sofre durante a doença do refluxo gastroe-sofágico (DRGE). Também está presente em jovens usuários de drogas. Em um estudo, hérnia hiatal estava presente em 97% dos casos.

A - Quadro clínicoGeralmente são assintomáticos, sendo o anel B um achado de exame em 6 a 14% dos EEDs de rotina, sem necessidade de tratamento clínico ou cirúrgico. Os anéis sintomáticos correspondem somente a 0,5% de todos os exames, mas são responsáveis por 15 a 26% dos casos de dis-fagia esofágica.

DicaO anel de Schatzki

costuma ser sintomático quando o diâmetro

interno do anel é inferior a 13mm.

A disfagia é um sintoma importante, podendo variar de sólidos a líqui-dos, mas principalmente a sólidos. Dor em queimação é outra queixa devida à provável associação a DRGE, além da impactação de alimentos sólidos no local do anel.

B - PatogêneseA patogênese dos anéis é controversa; DRGE ou origem congênita têm sido propostas. Também é descrita associação a esofagite eosinofílica, apesar de nesta ser mais comum a presença de múltiplos anéis.

C - DiagnósticoOs estudos radiológicos e endoscópicos (Figura 1) são preferenciais no esclarecimento do diagnóstico complementar dos anéis.

DiagnósticoUma técnica adequada

do exame EED detecta os anéis esofágicos em 100%

dos casos (Figura 2).

Em muitos casos, a endoscopia pode não identificar o anel, de-vendo ser sempre solicitado o exame contrastado. Outra observação é que, eventualmente, o pa-ciente refere melhora da disfagia após o exame endoscópico. Figura 1 - Anel de Schatzki suficientemente apertado

para causar disfagia Fonte: UpToDate.

Neoplasia gástrica benigna e maligna

Fábio CarvalheiroEduardo BertolliAllan Garms Marson

Neste capítulo, serão abordadas as neoplasias gástri-cas benignas e malignas. Entre as lesões não epiteliais benignas, abordaremos lipomas, leiomiomas, schwan-nomas, hemangiomas, tumores de células granulares, pâncreas ectópico, cisto gástrico e duplicação cística gástrica. Os lipomas podem ocorrer em todo o trato gastrintestinal, mas são mais comuns no trato gastrin-testinal baixo. No estômago são raros (<5% dos lipomas gastrointestinais). Os leimomiomas são os tumores gástricos benignos mais comuns. Originam-se da camada muscular própria ou, raramente, da muscular da mucosa. Hemangiomas intra-abdominais são raros fora do fígado, sendo o gástrico responsável por <0,05% de todas as neoplasias gastrintestinais. Há 2 tipos de hemangioma: o cavernoso, mais comum, e o capilar. Tumor de células granulares é tumor submucoso raro, com origem nas células de Schwan, podendo ocorrer em qualquer parte do trato gastrintestinal, mas a maioria ocorre no esôfago, sendo incomum no estômago. Pân-creas ectópico é definido como a presença de tecido pancreático que não possui continuidade anatômica ou vascular com o corpo do pâncreas. Ocorre usualmente no estômago (60 a 70%), na grande curvatura junto à parede posterior do antro. Schwannoma é neoplasia rara da bainha dos nervos, podendo ser lesões grandes, subepiteliais, crescendo para luz gástrica e, raramente, apresentam hemorragia digestiva. Possui marcadores positivos para proteína S-100. Cistos de duplicação são lesões congênitas rara, geralmente assintomáticos nos adultos. Na endoscopia observa-se lesão submucosa, macia, na grande curvatura. O câncer de estômago é o 2º tipo de tumor do trato digestivo mais cobrado nos concursos médicos, principalmente em questões sobre fatores de risco, tipos histológicos e tratamento cirúr-gico. O principal tipo histológico na neoplasia gástrica é o adenocarcinoma, por representar 94% dos casos de neoplasia maligna do estômago, sendo em 1980 a princi-pal causa de mortalidade por neoplasia; hoje, ocupa a 2ª posição. Os tipos de câncer gástrico intestinal e difuso, pela classificação histológica de Lauren, são 2 entidades biológicas que diferem quanto a epidemiologia, etiolo-gia, patogênese e comportamento. O desenvolvimento é multifatorial e envolve aspectos ambientais e genéticos. O tipo intestinal é mais comum entre homens e idosos, é mais prevalente em áreas de alto risco e provavelmente ligado a fatores do meio ambiente. Já o tipo difuso é igualmente frequente em ambos os sexos, mais comum em jovens, e de pior prognóstico do que o intestinal. O tipo difuso é responsável, atualmente, por 30% dos casos de adenocarcinoma gástrico. Dentre os fatores de risco, no tipo intestinal há gastrite atrófica, meta-plasia intestinal e displasia. Quanto ao quadro clínico, somente 50% dos diagnosticados com câncer gástrico

11Yeda Mayumi KubokiRodrigo Biscuola GarciaLúcia C. Barcellos Kunen

têm doença confinada ao sítio locorregional, e somente metade daqueles com doença aparentemente regional podem reali-zar cirurgia potencialmente curativa. Cânceres cirurgicamente curáveis são geralmente assintomáticos. A endoscopia digestiva alta é o método diagnóstico de escolha, e aplica-se a classifi-cação de Borrmann, que divide o carcinoma gástrico avançado em 4 tipos, segundo o aspecto macroscópico; e, além de fazer a análise, já possibilita o início do estadiamento, indicando se o tumor é precoce ou avançado, seu tamanho e sua localização. A Tomografia Computadorizada (TC) de abdome é um método muito eficaz, tanto para tumores menores como avançados. Possibilita a avaliação de metástases hepáticas, da presença de linfonodos aumentados e de invasão de estruturas adjacentes, fazendo estadiamento locorregional. O estadiamento abdomi-nal final é feito no intraoperatório e segue os critérios TNM. Relativo ao tratamento, a cirurgia-padrão com intuito curativo é a gastrectomia com linfadenectomia D2, isto é, linfadenectomia estendida determinada sempre pela localização do tumor. Por-tanto, uma linfadenectomia D2 de um tumor de fundo gástrico não retira os mesmos linfonodos de uma linfadenectomia D2 de um tumor de antro. Os fatores prognósticos são, em ordem de relevância, o estadio TNM, a diferenciação tumoral e o status da margem da ressecção. O envolvimento extranodal dos linfo-mas ocorre predominantemente no trato gastrintestinal, sendo o linfoma primário raro, enquanto o secundário é relativamente comum. O estômago costuma ser o local mais acometido (68 a 75% dos casos), sendo o linfoma gástrico responsável por 3% das neoplasias gastrintestinais e 10% dos linfomas. A infecção pelo H. pylori está altamente associada com o desenvolvimento do linfoma MALT (mucosa associated lymphoid tissue). O tra-tamento do linfoma MALT gástrico é baseado no estadio da doença e presença do H. pylori.

sic gastroenterologia162

1. Neoplasia gástrica benignaAs lesões gástricas benignas são divididas em epiteliais (pólipos hiper-plásicos, de glândulas fúndicas, hamartomas, pólipo fibroide, adenoma e carcinoide) e não epiteliais (GIST, lipomas, leiomiomas, schwannomas, hemangiomas, tumores de células granulares, pâncreas ectópico, cisto gástrico e duplicação cística gástrica). Neste capítulo, abordaremos as lesões não epiteliais, exceto o GIST.

A - LipomaOs lipomas podem ocorrer em todo o trato gastrintestinal, mas são mais comuns no trato gastrintestinal baixo. No estômago são raros (<5% dos lipomas gastrintestinais). São tumores encapsulados compos-tos por tecido adiposo e originam-se normalmente na camada submu-cosa. Costumam ser assintomáticos, mas podem ocorrer hemorragia, obstrução intestinal e dor abdominal. A maioria possui crescimento endoluminal e aspecto subpediculado, mais comuns no antro gástrico, observando-se à endoscopia lesão subepitelial com mucosa que o reco-bre normal, amarelada, macia ao toque da pinça e com o “sinal do tra-vesseiro” (quando tocado pela pinça de biópsia, tende a baixar o centro e elevar as bordas). A biópsia costuma revelar mucosa normal. À ul-trassonografia endoscópica, possui característica de lesão hiperecoica homogênea que se origina na camada submucosa (Figura 1). Não pos-sui potencial de malignidade. Não há indicação de acompanhamento endoscópico, e excisão local só é indicada aos sintomáticos ou que não podem ser diferenciados de malignidade.

Figura 1 - Lipoma gástrico na endoscopiaFonte: www.endoatlas.com.

B - LeiomiomaOs leiomiomas são os tumores gástricos benignos mais comuns. Ori-ginam-se da camada muscular própria ou, raramente, da muscular da mucosa. São mais frequentes em homens, entre os 20 e 59 anos. Cos-tumam ser assintomáticos ou com sintomas inespecíficos (distensão, saciedade precoce), mas podem sangrar ou apresentar dor abdominal. Apresentam-se geralmente de forma ovalada, mas podem ser arredon-dados, “em ferradura” e anulares, mais na metade distal do estômago. À endoscopia, a mucosa que o recobrem costuma ser intacta e aparece como massa que protrui para o lúmen e de consistência endurecida (Fi-gura 2). Pode haver crescimento exofítico da lesão. Microscopicamente são formados por fascículos de células fusiformes se atipia nuclear, com núcleo centralizado e oval. A ultrassonografia endoscópica é o exame diagnóstico de eleição, visualizando lesão hipoecoica e homogênea ori-ginada da camada muscular. Biópsia por agulha fina pode ser realizada se há dúvida da benignidade da lesão. Ressecção costuma ser indicada em casos sintomáticos, quando há incerteza quanto à benignidade da neoplasia, lesões >2cm ou com crescimento contínuo. Lesões pequenas e assintomáticas costumam ser acompanhadas com ultrassonografia endoscópica a cada 6 a 12 meses.Figura 2 - Leiomioma no corpo gástrico

na retrovisão endoscópica Fonte: Gastrolab. C - Hemangioma

Hemangiomas intra-abdominais são raros fora do fígado, sendo o gás-trico responsável por <0,05% de todas as neoplasias gastrintestinais. Há 2 tipos de hemangioma: o cavernoso, mais comum, e o capilar. Na verdade, trata-se de tecido hamartomatoso de provável origem con-gênita. Raramente são sintomáticos, mas pode ocorrer hemorragia

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QUESTÕES

Cap. 1 - Anatomia e fi siologia do intestino delgado ... 155

Cap. 2 - Constipação intestinal .................................... 155

Cap. 3 - Diarreias agudas e crônicas ..........................156

Cap. 4 - Anatomia e fi siologia do cólon .....................158

Cap. 5 - Doenças infl amatórias intestinais ..............158

Cap. 6 - Doença diverticular dos cólons e megacólon chagásico ...................................... 159

Cap. 7 - Doenças orifi ciais..............................................160

Cap. 8 - Doença polipoide ..............................................161

Cap. 9 - Neoplasias do intestino delgado .................162

Cap. 10 - Câncer de cólon e reto ..................................162

Cap. 11 - Câncer de canal anal ...................................... 163

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Anatomia e fi siologia do intestino delgado ...165

Cap. 2 - Constipação intestinal .................................... 165

Cap. 3 - Diarreias agudas e crônicas .......................... 165

Cap. 4 - Anatomia e fi siologia do cólon ..................... 167

Cap. 5 - Doenças infl amatórias intestinais .............. 167

Cap. 6 - Doença diverticular dos cólons e megacólon chagásico ......................................168

Cap. 7 - Doenças orifi ciais..............................................168

Cap. 8 - Doença polipoide .............................................169

Cap. 9 - Neoplasias do intestino delgado .................170

Cap. 10 - Câncer de cólon e reto ..................................170

Cap. 11 - Câncer de canal anal .......................................171

Índice

As questões INEP e UFMT, que compõem a maior parte dos testes utilizados neste volume, foram extraídas de provas de revalidação. Por isso, nos casos de temas ainda não abordados ou pouco explorados nas provas do Revalida, selecionamos questões de Residência Médica como complemento de estudo.

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esQuestõesGastroenterologia

Anatomia e fi siologia do intestino delgado

2015 - UFRJ1. Octreotida, análogo da somatostatina, tem, entre suas funções reguladoras:a) aceleração do esvaziamento intestinalb) estimulação de enzimas pancreáticasc) diminuição da absorção de água no tubo digestivod) bloqueio da secreção de gastrina

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - UNIFESO2. Das seguintes porções do duodeno, aquela que recebe as secreções dos ductos colédoco e pancreático é:a) 1ª porção; porção superiorb) 2ª porção; porção descendentec) 3ª porção; porção horizontald) 4ª porção; porção ascendentee) 5ª porção; porção fantasmagórica


Constipação intestinal

2013 - INEP - REVALIDA3. Um homem de 65 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento porque está há 5 dias sem evacuar, com dor abdominal contínua, no hemiabdome esquerdo, de baixa intensidade, sem outras queixas. Nega operações prévias, não faz uso de nenhuma medicação e refere peso estável. Quando questionado sobre a dieta, informa que somente come arroz, feijão e bife, tanto no almoço como no jantar. Hábito intestinal a cada 3 dias, com fezes endu-recidas. O paciente informa que há cerca de 2 meses fez exame de fezes, com pesquisa de sangue oculto negativa. Ao exame: FC = 68bpm, PA = 120x80mmHg, corado, hi-dratado, anictérico, com dor discreta à palpação da fossa ilíaca e fl anco esquerdo, onde se palpa massa imprecisa, móvel. Radiografi a de abdome em decúbito e ortostase evidencia grande quantidade de fezes no trajeto de todo o cólon. Para esse paciente, a melhor conduta é:

a) orientar quanto à mudança de hábitos dietéticos e so-licitar enema opaco

b) prescrever uso de laxativo e mudança dietética e soli-citar colonoscopia

c) fazer lavagem intestinal e solicitar ultrassonografi a de abdome

d) solicitar nova pesquisa de sangue oculto nas fezese) realizar lavagem intestinal e retossigmoidoscopia


2012 - INEP - REVALIDA4. Um homem de 61 anos foi admitido hoje no pronto--socorro com queixas de constipação e inapetência pro-gressiva, aceitando somente dieta líquida desde ontem. O familiar relata parada de eliminação de gases, dor ab-dominal, vômitos fecaloides e aumento do volume abdo-minal nas últimas 24 horas. O paciente tem diagnóstico de retardo mental desde criança e faz uso de haloperidol (5mg/d). Além disso, nega cirurgia e internação prévias. Ao exame físico, apresenta-se desidratado, com fácies de sofrimento, abdome intensamente distendido e tim-pânico, ruídos hidroaéreos ausentes, dor à palpação superfi cial e profunda e ausência de sinais de irritação peritoneal. Além disso, o toque retal evidencia ausência de fezes na ampola retal, bem como ausência de massas ou alterações palpáveis. A radiografi a simples de abdo-me demonstra ausência de gás no reto e imagem de dis-tensão de alças com padrão de “U” invertido. A conduta imediata, no tratamento desse paciente, é:a) laparotomia exploradorab) videocolonoscopia descompressivac) hidratação vigorosa e instalação de sonda nasogás-

tricad) instalação de sonda retal e aplicação de clister gliceri-

nadoe) hidratação vigorosa e antibioticoterapia para esterili-

zação do trato intestinal


2011 - INEP - REVALIDA5. Um homem de 58 anos é atendido em serviço de ur-gência e relata a ocorrência, há cerca de 6 meses, de mo-difi cação de seu hábito intestinal – períodos de consti-pação intercalados por evacuações de fezes pastosas, às vezes acompanhadas da eliminação de muco e sangue.

ComentáriosGastroenterologia

Anatomia e fi siologia do intestino delgado

Questão 1. A octreotida é um análogo da somatostati-na que inibe a liberação de serotonina e a secreção de gastrina, VIP, insulina, glucagon, secretina, motilina e polipeptídio pancreático. Também diminui o fl uxo san-guíneo esplâncnico. Devido a essas ações, diminui o es-vaziamento intestinal, diminui a secreção de enzimas pancreáticas e aumenta a absorção de água no tubo digestivo, sendo usado para tratar diarreia aquosa e sín-drome de dumping pós-gastrectomia, além de diarreia e fl ushing associados ao tumor carcinoide.Gabarito = D

Questão 2. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A 1ª porção do duodeno é denominada su-perior ou bulbo duodenal.b) Correta. A 2ª porção do duodeno é descendente, e o ducto colédoco e ducto pancreático principal nela de-sembocam, formando a ampola hepatopancreática (am-pola de Vater).c) Incorreta. A 3ª porção do duodeno é horizontal.d) Incorreta. A 4ª porção do duodeno é ascendente.e) Incorreta. O duodeno é subdividido em 4 porções.Gabarito = B

Constipação intestinal

Questão 3. Paciente constipado crônico com alteração do hábito intestinal. A alternativa “b” apresenta a me-lhor conduta. Sinais e sintomas de alarme em pacientes constipados são: idade >50 anos, mudanças no padrão de evacuação, anemia, febre, perda de peso, sangue nas fezes e antecedentes de doença neoplásica ou infl ama-tória intestinal.Gabarito = B

Questão 4. Imediatamente após o diagnóstico, o pacien-te deve ser tratado com hidratação e descompressão não operatória, por retossigmoidoscopia ou colonosco-pia, com a fi nalidade de aliviar a situação aguda e pos-sibilitar condições operatórias mais adequadas; reco-

menda-se deixar uma sonda retal. Neste caso, deve ser visualizada grande quantidade de gás e fezes expelidos após a descompressão, com imediata melhora radioló-gica. O paciente deve ser sempre submetido à cirurgia para ressecção do segmento colônico doente, quando houver falha na descompressão pelo risco iminente de complicações graves, ou quando esta é efetiva, pelo ín-dice de recorrência de aproximadamente 50 a 60% do volvo. A cirurgia de preferência é a sigmoidectomia com anastomose primária.Gabarito = B

Questão 5. A questão apresenta um paciente com qua-dro clínico compatível com neoplasia de cólon/reto, que evolui com provável obstrução completa. As medidas iniciais incluem sondagem nasogástrica, hidratação pa-renteral com correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e avaliação cirúrgica de urgência.Gabarito = E

Diarreias agudas e crônicas

Questão 6. Caso de indivíduo com mais de 50 anos, al-teração do hábito intestinal (fezes afi ladas) e emagreci-mento no período apresenta alta suspeição para câncer de cólon. O exame de melhor acurácia em que se pode realizar biópsia para o diagnóstico é a colonoscopia.Gabarito = C

Questão 7. O diagnóstico de doença celíaca é suspeito por meio de história clínica, geralmente de diarreia crô-nica, esteatorreia, distensão abdominal e perda de peso. Devido ao acesso mais fácil aos testes sorológicos para doença celíaca e exames endoscópicos, os testes para doença celíaca devem ser considerados em:- Pacientes com sintomas gastrintestinais como diarreia

crônica ou recorrente, má absorção, perda de peso e distensão abdominal. Deve incluir pacientes com sin-tomas sugestivos de síndrome do intestino irritável ou intolerância a lactose severa;

- Indivíduos nos quais não se encontram explicações para sinais e sintomas como anemia ferropriva, por de-fi ciência de folato ou vitamina B12, persistente aumen-to nas aminotransferases, baixa estatura, puberdade retardada, abortos recorrentes, baixo peso ao nascer,

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