Avalia o da Prescri o da Vacina Anti-Pneumc cica nos ... · A vacina anti-pneumocócica...

«Dissertação / Projecto / Relatório de

Avaliação da Prescrição da Vacina Anti

nos Doentes Diabéticos Vigiados na USF Aqueduto

Dissertação realizada por:

Andreia Sofia Gonçalves Dias6ºano de Medicina – ICBAS/[email protected]

Unidade Curricular

«Dissertação / Projecto / Relatório de Estágio»

Avaliação da Prescrição da Vacina Anti-Pneumocócica


Porto, 2011

Orientadora:

Dr.ª Patrícia Pereira Assistente de Medicina

Co-orientador:

Dr. António Barroso dos SantosAssistente Graduado de MGF e

Auxiliar Convidado

Andreia Sofia Gonçalves Dias ICBAS/UP

[email protected]

Estágio»

Pneumocócica


Porto, 2011

Patrícia Pereira Assistente de Medicina Geral e Familiar

Barroso dos Santos Assistente Graduado de MGF e Professor

Auxiliar Convidado de MGF/ ICBAS

Avaliação da Prescrição da Vacina Anti-Pneumocócica nos Doentes Diabéticos Vigiados na

USF Aqueduto

Andreia Gonçalves Dias 2

Avaliação da Prescrição da Vacina Anti - Pneumocócica nos Doentes Diabéticos Vigiados na USF Aqueduto

Resumo

Palavras-chave

Introdução: O Streptococcus pneumoniae é um dos principais agentes causadores de infecções do tracto respiratório. As doenças invasivas causadas pelo pneumococo afectam sobretudo crianças, idosos e imunocomprometidos.

A Diabetes Mellitus associa-se a uma maior susceptibilidade para complicações por doenças infecciosas. Objectivos: Avaliar a prescrição da vacina anti-pneumocócica, pelos Médicos de Família da Unidade de Saúde Familiar Aqueduto, nos utentes diabéticos vigiados.

Metodologia: Desenhou-se um estudo observacional, descritivo e transversal. A população foi constituída pelos doentes diabéticos vigiados na USF em Outubro de 2010. Os dados foram recolhidos pela autora no processo informático e em papel. Os dados foram tratados no programa Microsoft Excel 2007.

Resultados: Dos 114 processos analisados, 62 (54,4%) correspondia ao sexo masculino. A idade média foi de 63,7 (máximo de 92 anos e mínimo de 32 anos). Em 108 (94,7%) não foi encontrado qualquer registo de prescrição da vacina anti-pneumocócica. Existe registo de prescrição em apenas 6 (5,3%) processos. O número de diagnóstico de novo de diabetes no último ano foi de 31,6%.

Conclusões: A percentagem de prescrição da vacina anti-pneumocócica foi baixa. Este valor, pode ser explicado pela: ausência, em Portugal, de normas de orientação para a prescrição desta vacina, neste grupo de doentes; pelo número de utentes, que se encontravam sem médico de família, até ao presente ano, assim como pelo número de diagnóstico de novo de Diabetes no último ano. Para melhorar o padrão de prescrição da vacina anti-pneumocócica foram realizados e distribuídos panfletos, pela autora, aos Médicos de Família da USF e aos utentes.

Streptococcus pneumoniae, doença pneumocócica invasiva, pneumonia, Diabetes Mellitus, vacina anti-pneumocócica


USF Aqueduto


Assessment of Prescription Vaccine - Pneumococcal in Diabetic Patients at USF Aqueduto Watched

Abstract

Keywords

Introduction: Streptococcus pneumoniae is a major causative agents of respiratory tract infections. Invasive diseases caused by pneumococcus affect mainly children, elderly and immunocompromised individuals.

Diabetes Mellitus is associated with an increased susceptibility to infectious disease complications.

Objectives: To evaluate the prescription of anti-pneumococcal vaccine by family physician of the Unidade de Saúde Familiar Aqueduto in diabetic users watched.

Methods: An observational, descriptive and transversal study was devised. The population consisted of all diabetic patients monitored at the USF in October 2010. Data was collected by the author in computerized and paper form. The data was processed in Microsoft Excel 2007.

Results: Of the 114 cases examined, 62 (54.4%) corresponded to male patients. The mean age was 63.7 (maximum of 92 years old and minimum 32 years old). In 108 (94.7%) cases, there were not found any records of prescription of anti-pneumococcal vaccine, being present in only 6 (5.3%) cases. The number of new diagnosis of diabetes in the last year was 31.6%.

Conclusion: The percentage of prescriptions of anti-pneumococcal vaccine was low. This value can be explained by: the absence, in Portugal, of guidelines for the prescription of this vaccine in this patient group; the number of users, who were without a family physician, until this year, as well as the number new diagnosis of diabetes last year. To improve the prescribing patterns of anti-pneumococcal vaccine, flyers were made by the author and distributed to the USF family physicians and consumers.

Streptococcus pneumoniae, pneumococcal disease, pneumonia, Diabetes Mellitus, pneumococcal vaccine


USF Aqueduto


Introdução

Streptococcus pneumoniae ou pneumococo é um coco Gram-positivo, com uma

cápsula externa polissacarídica ligada à parede celular. Esta cápsula tem um papel

importante na sua virulência uma vez que evita e dificulta a fagocitose. Este mecanismo é

um factor essencial na sua capacidade de provocar infecção.1,2 Actualmente, mais de 90

sorotipos de pneumococos são reconhecidos com base nas diferenças antigénicas dos

polissacarídeos capsulares. A sua distribuição difere por faixa etária, sintomatologia clínica

e região geográfica.

O S. pneumoniae é frequentemente encontrado no tracto respiratório superior humano.

Em pesquisas isoladas pode ser encontrado em 20% a 40% das crianças saudáveis e em 5%

a 10% dos adultos saudáveis.1,2 É um dos principais agentes causadores de infecções do

trato respiratório, sendo responsável por casos de otite média, pneumonia, meningite e

bacteriemia/septicemia em todo o mundo. Estima-se que a doença invasiva pneumocócica,

na população geral, tenha uma incidência de 15/100000/ano, havendo uma forte correlação

com a idade.1

Os pneumococos causam doença pela sua capacidade de multiplicar-se nos tecidos do

hospedeiro e de originar uma intensa resposta inflamatória. Os principais mecanismos de

defesa do hospedeiro são os anticorpos, o complemento e as células fagocíticas. Defeitos

nestes mecanismos acarretam um grande impacto na susceptibilidade para a infecção

pneumocócica. Desta forma, a incidência de doença pneumocócica é elevada nas

imunodeficiências, infecção pelo VIH, neutropenias, diabetes, asma e doença pulmonar

crónica.2

A doença pneumocócica invasiva é definida como uma infecção confirmada pelo

isolamento do Streptococcus pneumoniae de um local asséptico (sangue, líquido

cefaloraquidiano). O pneumococo é um importante e bem conhecido causador de


USF Aqueduto


bacteriemia, quer em doentes imunocompetentes quer em doentes imunocomprometidos. A

bacteriemia pneumocócica pode surgir quer na presença, quer na ausência de infecção

pneumocócica.3

Um estudo realizado nos Estados Unidos da América (EUA), refere que mais

adultos morrem por infecção pneumocócica (40000/anualmente) do que por qualquer outra

doença possível de prevenir por vacinação, sendo a taxa de casos letais maior nos casos de

meningite pneumocócica.4

A incidência de doença pneumocócica invasiva em qualquer população é afectada

pela localização geográfica, estação do ano, prevalência dos sorotipos, idade e situação

vacinal.3

O risco de doença invasiva parece estar estritamente relacionado com o sorotipo

dos pneumococos. Um estudo revela que há uma correlação inversa entre a doença

invasiva e a prevalência de portadores nasofaringeos. Os sorotipos mais comummente

isolados de doentes com doença invasiva são os menos comummente isolados dos

portadores assintomáticos e vice-versa.

Existe uma associação temporal entre o aparecimento de doença pneumocócica

invasiva e a exposição a vírus respiratórios comuns, durante os meses de inverno.3 O vírus

Influenza predispõe os doentes para pneumonias bacterianas adquiridas na comunidade,

sendo um importante factor de doença e morte, onde os pneumococos adquirem um papel

importante como complicação entre os casos severos.5

A marca dos pneumococos é a sua facilidade de transformação do ADN, como

evidenciado pela diversidade e rapidez do aumento da resistência aos antibióticos. Sob

pressão selectiva dos anticorpos, será de esperar que os pneumococos evoluam

rapidamente para contornar as vacinas, que contêm um número limitado de sorotipos.4


USF Aqueduto


Os sorotipos componentes da vacina anti-pneumocócica polissacarídica estão

frequentemente associados com bacteriemia, sendo responsáveis por cerca de 80% das

infecções que ocorrem no doente idoso. Dos 23 sorotipos, seis estão relacionados com

mais de 85% da doença pneumocócica invasiva resistente à penicilina, nos EUA e Reino

Unido, ou estimulam a imunidade cruzada.6 Os sorotipos contidos na vacina cobrem cerca

de 85% dos sorotipos causadores de pneumonia e de doença pneumocócica invasiva na

comunidade.7

Segundo a literatura, não há associação entre infecção com sorotipos invasivos

1,5,7 e mortalidade, e não há diferença na doença severa ou mortalidade entre infecção

causada por sorotipos incluídos na vacina ou não incluídos.3

Um estudo realizado nos EUA, num período superior a seis anos, a taxa anual de

doença pneumocócica invasiva relacionada com os sorotipos contidos na vacina foi

reduzida a 29% por ano, mas a taxa anual de doença não relacionada com os sorotipos

contidos na vacina aumentou para 13%, resultando no aumento de 7% no total da taxa

anual de doença entre adultos.3

Durante muitos anos, o tratamento da doença pneumocócica, foi realizado com

penicilina, no entanto, nas últimas décadas tem-se tornado mais difícil, pela emergência de

cepas resistentes a este antibiótico. O aumento da resistência à penicilina tem sido seguido

pela resistência a cefalosporinas, macrólidos e multiresistências. A crescente resistência

deste microrganismo cria a necessidade de prevenir adequadamente as doenças invasivas e

não invasivas causadas por este agente nos grupos mais afectados. 8

A vacina anti-pneumocócica tem demonstrado capacidade em prevenir infecções

pneumocócicas nos idosos e doentes portadores de algumas comorbilidades crónicas.8

Actualmente, existem dois tipos de vacinas disponíveis no mercado: as vacinas

polissacarídicas e as vacinas conjugadas.


USF Aqueduto


A vacina anti-pneumocócica polissacarídica é composta por antígenos do

polissacarídeo capsular purificado dos 23 sorotipos mais prevalentes na Europa e EUA.

Esta vacina não é eficaz para crianças com menos de 2 anos de idade, porque os antigénios

polissacarídeos são T-independentes, sendo as suas principais indicações crianças com

idade superior a 2 anos e adultos com predisposição a doenças invasivas por pneumococo

(asplenia anatómica ou funcional; imunodeficiência adquirida ou congénita; doenças

crónicas cardíacas, renais, pulmonares, hepáticas, Diabetes Mellitus, doenças

mieloproliferativas e transplantados, alcoólicos e doentes idosos). 1, 2, 9, 10 Esta vacina

apresenta uma eficácia de 60% a 70% contra os sorotipos presentes na sua composição. 11

A vacina anti-pneumocócica conjugada é formada pela conjugação do

polissacarídeo com proteínas. Esta conjugação permitiu uma imunogenicidade aumentada,

sendo recomendada para crianças com idade inferior a 2 anos, doentes

imunocomprometidos e idosos. 12

A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença de alta prevalência nas sociedades

modernas. Segundo o Estudo da Prevalência de Diabetes em Portugal, cerca de 11,7% da

população portuguesa é diabética. Trata-se de um grupo heterogéneo de doenças

metabólicas, caracterizadas por hiperglicemia crónica e distúrbios no metabolismo dos

carboidratos, lípidos e proteínas resultantes de um defeito na secreção e/ou acção da

insulina.13

A DM associa-se a uma maior susceptibilidade para complicações das doenças

infecciosas.14 Muitas infecções comuns são mais frequentes e mais graves na população

diabética. As razões para esta maior susceptibilidade incluem anormalidades na imunidade

celular e na função fagocítica, assim como a vascularização reduzida. A hiperglicemia

facilita a colonização e o crescimento de uma vasta variedade de organismos.13


USF Aqueduto


No que respeita às infecções usuais, as que envolvem o trato respiratório não têm

comprovadamente maior gravidade em doentes com DM, com excepção para o

pneumococos.15 Por isso, a Sociedade Portuguesa de Pneumologia recomenda que todos os

doentes diabéticos realizem a vacinação anti-pneumocócica. Os doentes que foram

vacinados antes dos 65 anos deverão ser revacinados após esta idade e 5 anos após a

primeira administração.

Assim, a doença pneumocócica invasiva é uma causa major de morbilidade e

mortalidade, afectando particularmente crianças muito jovens, idosos e indivíduos com

doenças crónicas ou imunocomprometidos. A vacinação anti-pneumocócica é considerada

uma estratégia efectiva para diminuir as doenças associadas ao pneumococo,

particularmente na população idosa e com comorbilidades.

Sobre o tema, vacinação anti-pneumocócica em doentes diabéticos, não foram

encontrados estudos realizados em Portugal. No entanto, em todo o mundo, principalmente

nos Estados Unidos da América e Brasil, vários estudos sobre a eficácia da vacinação anti-

pneumocócica na morbimortalidade associada à doença pneumocócica invasiva, têm sido

realizados.

O objectivo deste estudo é avaliar a prescrição da vacina anti-pneumocócica pelos

Médicos de Família, nos utentes diabéticos vigiados na Unidade de Saúde Familiar

Aqueduto.


USF Aqueduto


Materiais e Métodos

Tipo de Estudo

Estudo observacional, descritivo e transversal.

Local do Estudo

Unidade de Saúde Familiar Aqueduto – CS Vila do Conde – ACES Grande Porto.

Duração do Estudo

De Outubro de 2010 a Maio de 2011.

Período do Estudo

De Outubro de 2005 a Outubro de 2010.

População do Estudo

Utentes diabéticos, vigiados, em Outubro de 2010, na Unidade de Saúde Familiar

Aqueduto.

Critérios de Inclusão

Diabéticos diagnosticados de novo no último ano.

Diabéticos vigiados que recusaram a vacinação.

Critérios de Exclusão

Doentes diabéticos não vigiados na USF.

Utentes seguidos na Endocrinologia.


USF Aqueduto


Amostra

A partir do programa informático SINUS®, foi obtida a listagem, por ordem

alfabética, de todos os diabéticos codificados e inscritos na USF em estudo e efectuada a

recolha da amostra. Esta foi constituída por 114 dos utentes diabéticos da USF Aqueduto.

A amostra foi seleccionada aleatoriamente, através da tabela de números aleatórios,

com compensação. Esta foi estimada a partir do programa Raosoft ®, sendo implicada

como variáveis: margem de erro (5%), intervalo de confiança (95%), tamanho da

população (635) e distribuição da resposta esperada (10%).

Tipo de Amostragem

Amostragem probabilística simples, com compensação.

Recolha dos Dados

Os dados foram recolhidos de processos clínicos informatizados (SAM®) e em

papel.

Tratamento de Dados

Os dados foram recolhidos e tratados no programa Microsoft Office Excel 2007.


USF Aqueduto

Andreia Gonçalves Dias

Resultados

O estudo englobou uma análise de 114 processos clínicos, destes 62 (54,4%)

pertenciam a utentes do sexo masculino. A idade

idade máxima de 92 anos e mínima de 32 anos. A

através da sua distribuição por sexo e idade.

Figura

Dos 114 utentes incluídos no estudo, 36 (31,6%) foram diagnosticados de novo

com Diabetes Mellitus no ú

a amostra quanto ao ano de diagnóstico de diabetes nos utentes estudados.

0 01 1

01

3

1

Vacina Anti-Pneumocócica nos Doentes Diabéticos Vigiados na


estudo englobou uma análise de 114 processos clínicos, destes 62 (54,4%)

pertenciam a utentes do sexo masculino. A idade média dos utentes foi de 63,7 anos com

e mínima de 32 anos. A figura 1 caracteriza a amostra estudada,

da sua distribuição por sexo e idade.

Figura 1 – Caracterização da amostra estudada


último ano (Outubro 2009-Outubro 2010). A

ano de diagnóstico de diabetes nos utentes estudados.

23

12

5

7

98

1

45

10

7

10

12

8

Faixa etária

Distribuição por Sexo e Faixa Etária

Feminino Masculino

Pneumocócica nos Doentes Diabéticos Vigiados na

11

estudo englobou uma análise de 114 processos clínicos, destes 62 (54,4%)

dos utentes foi de 63,7 anos com

caracteriza a amostra estudada,


A figura 2 caracteriza

ano de diagnóstico de diabetes nos utentes estudados.

211

0 0


USF Aqueduto


Dos processos analisados, em

da vacina anti-pneumocócica. Esta prescrição foi

processos. Na amostra não há registo

Dos processos analisados com prescrição, a

prescrição foi dos 70-74 anos

número de prescrições, com 4.

anti-pneumocócica, distribuído pelo grupo etário e sexo.

O ano com maior número de prescrições foi o de 2010, com 83,3% das prescrições.

O SAM® abrangeu 103 (90,4%) dos casos analisados, enquanto os processos em

papel foram utilizados em 11 (9,6%) casos.

1968 1984

2 1

nº d

e ut

ente

s

0 0 0 00 0 0 0

nº d

e p

resc

riçõ

es

Distribuição por faixa etária e sexo

Figura 2

Figura 3 – Distribuição

Vacina Anti-Pneumocócica nos Doentes Diabéticos Vigiados na


Dos processos analisados, em 108 (94,7%) não foi encontrada qualquer prescrição

pneumocócica. Esta prescrição foi encontrada em 6 (5,3%, com IC de 95%)

não há registo de prescrição recusada pelo utente.

Dos processos analisados com prescrição, a faixa etária com maior

74 anos, com 3 prescrições. O sexo feminino foi o género com maior

de prescrições, com 4. A figura 3 caracteriza o número de prescrições da vacina

pneumocócica, distribuído pelo grupo etário e sexo.



papel foram utilizados em 11 (9,6%) casos.

2004 2006 2007 2008 2009 2010

1 1

22 22

29

36

ano de diagnóstico

0 0

1

0

2

1

0 0 00 0 0 0

1 1

0 0 0 0

Faixa etária

Distribuição por faixa etária e sexo

Feminino Masculino

2 – Distribuição por ano de diagnóstico

Distribuição da prescrição da vacina anti-pneumocócica

Pneumocócica nos Doentes Diabéticos Vigiados na

12

,7%) não foi encontrada qualquer prescrição

6 (5,3%, com IC de 95%)

recusada pelo utente.

faixa etária com maior número de

O sexo feminino foi o género com maior

caracteriza o número de prescrições da vacina



0

pneumocócica


USF Aqueduto


Discussão

A percentagem de prescrições da vacina anti-pneumocócica foi de 5,3% (IC 95%),

nos 114 processos analisados. Verificou-se que só 6 diabéticos tinham prescrição de vacina.

Este valor pode ser explicado pela ausência de normas de orientação definidas em

Portugal para a prescrição desta vacina, neste grupo de doentes. Assim como pelo número

de utentes, que se encontravam sem médico de família, até ao presente ano, bem como pelo

número de diagnóstico de novo de diabetes no último ano (31.6%, IC 95%). De igual modo,

a consulta de processos clínicos em papel poderá introduzir um viés de informação, pela

dificuldade de leitura, tal como poderá ter ocorrido falha no registo, uma vez que a vacina

pode ter sido prescrita, mas não registada no processo. Contudo, a fonte principal de

prescrição da vacina foi o processo informatizado, e pelos dados obtidos, conclui-se haver

pouca sensibilidade nesta prescrição. Em alguns casos pode ter sido recusada pelo utente

mas não há registo que tenha acontecido.

Na análise do número de prescrições por faixa etária e sexo, verificou-se maior

número de prescrições na faixa etária 70-74 anos e no sexo feminino, o que pode

representar uma maior sensibilização por parte dos médicos de família para este grupo

etário, todas as prescrições ocorreram em doentes com mais de 60 anos.

No último ano foram diagnosticados/codificados 36 dos 114 diabéticos. Apesar de

não ser o objectivo do estudo conclui-se que o trabalho em equipa e com indicadores

estabelecidos melhora a codificação e o registo dos problemas dos utentes. Também

reflecte a existência de médico de família, visto muitos só terem médico de família no

último ano, e ainda a elevada prevalência e incidência que a diabetes está a demonstrar.

A análise do número de prescrições por ano revelou que a grande maioria das

prescrições ocorreu no último ano (2010), o que pode traduzir uma maior sensibilização à


USF Aqueduto


prescrição da vacina por parte dos médicos e uma uniformização dos procedimentos

médicos e de enfermagem.

No que respeita à amostra populacional, trata-se de uma amostra representativa da

população diabética, inscrita na USF Aqueduto, tendo sido obtida de um modo aleatório

com compensação.

Vários estudos realizados em diferentes países obtiveram resultados controversos

quanto à eficácia da vacina anti-pneumocócica em prevenir pneumonias pneumococicas ou

causadas por outro agente.

Muitos estudos não mostraram redução quer nos casos de pneumonia

pneumocócica, quer nos casos de pneumonia provocado por outro agente.4 No entanto,

existem vários factores que podem influenciar a eficácia da vacina, sendo eles a idade, o

estado da resposta imune do indivíduo, a presença ou ausência de doença de base e o nível

de anticorpos pneumocócicos obtidos.16 Fine et al, concluiu que a vacina anti-

pneumocócica oferece protecção em cerca de 66% contra pneumonia pneumocócica em

doentes normais e de baixo risco, mas não em doentes de alto risco (com condições

médicas crónicas ou doenças imunossupressoras). 16

Assim, existe na literatura suporte suficiente para mostrar o benefício da vacina

anti-pneumocócica polissacarídica em evitar bacteriemia pneumocócica.17 Um estudo

demonstrou uma redução de 40-70% no risco de morte intra-hospitalar e um diminuído

risco de insuficiência respiratória em 33% dos casos.18 Outro estudo refere que a vacina

pode não ser eficaz em reduzir a incidência de pneumonia, mas pode reduzir a gravidade

da infecção pneumocócica.19 Isto é verdade, particularmente em combinação com a vacina

contra o vírus influenza, na medida em que tem sido mostrado que as duas vacinas são

aditivas em evitar pneumonia e doença pneumocócica invasiva.20


USF Aqueduto


Sendo a Diabetes também um factor de risco para bacteriemia em doentes com

pneumonia pneumocócica, levando a aumento da mortalidade. Estes doentes têm uma

resposta normal à vacinação anti-pneumocócica, mostrando-se esta eficaz na prevenção da

pneumonia. 21

Segundo a literatura, os níveis de cobertura vacinal são mais baixos para pessoas

jovens com indicação de vacinação. Entre doentes diabéticos com idades compreendidas

entre 18-64 anos, 37% receberam a vacina anti-pneumocócica e 49% a vacina anti-

influenza.22

Num estudo realizado no Centro de Saúde da Senhora da Hora, cujo objectivo era

avaliar a qualidade da prescrição da vacina anti-pneumocócica pelos médicos de família

aos idosos inscritos nesse Centro de Saúde, a prescrição foi encontrada em 8,6% dos

processos.23

Os resultados obtidos na USF Aqueduto para a prescrição da vacina anti-

pneumocócica foram menores do que os encontrados na literatura, no entanto é de

ressalvar que a metodologia empregue neste estudo pode não ser idêntica aos estudos

encontrados na literatura, podendo portanto surgir resultados diferentes.

Nos doentes com DM a vacinação é uma importante intervenção de saúde pública

para reduzir a mortalidade e morbilidade por influenza e pneumococos.9 Assim, a

vacinação nos diabéticos revela-se como uma das medidas preventivas mais importantes.

Na literatura encontram-se resultados controversos sobre a eficácia da vacina anti-

pneumocócica. No entanto, a maioria sugere que o grande benefício de vacina anti-

pneumocócica parece ser a prevenção de doença pneumocócica invasiva, assim a vacina

anti-pneumocócica é considerada apropriada para doentes com diabetes.


USF Aqueduto


Após discussão dos resultados apresentados em reunião na USF e como sugestão

para sensibilizar os profissionais e informar os doentes, como forma de divulgação da

prescrição da vacina anti-pneumocócica, foram realizados, pela autora, e distribuídos

panfletos aos Médicos de Família da USF a explicar os benefícios desta vacina no grupo de

doentes diabéticos. Foram, também, distribuídos panfletos aos utentes para tomarem

conhecimento da existência e benefícios da vacina. (Anexo)


USF Aqueduto


Agradecimentos

À minha orientadora de mestrado integrado, Dr.ª Patrícia Pereira, pela sugestão do

tema, por todo o conhecimento e saber que me transmitiu, e ainda, por toda a atenção e

tempo dispensado, o meu obrigado.

À Dr.ª Elisa Ribeiro, Assistente de Medicina Geral e Familiar na USF Aqueduto,

também por toda a atenção e tempo dispensado, o meu obrigado.

Aos meus pais, irmãs, restante família e amigos, agradeço, pela força e coragem

transmitida e pelo apoio incondicional.

Agradeço ainda ao ACES Vila do Conde e à USF Aqueduto, por terem permitido e

acompanhado a realização deste trabalho.


USF Aqueduto


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Avalia o da Prescri o da Vacina Anti-Pneumc cica nos ... · A vacina anti-pneumocócica...

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