AVALIAÇÃO CRÍTICA DOS ESTUDOS QUE AVALIAM A EFICÁCIA TERAPÊUTICA Adaptado de José Ueleres...

AVALIAÇÃO CRÍTICA DOS ESTUDOS AVALIAÇÃO CRÍTICA DOS ESTUDOS QUE AVALIAM A EFICÁCIA QUE AVALIAM A EFICÁCIA

TERAPÊUTICATERAPÊUTICA

Adaptado de José Ueleres Braga

Prof.ª Ana Maria Ramalho

Prof.ª Valeska Figueiredo

Prof.ª Yara Hahr Hokerberg

População com a condição de interesse

Selecionados: população de

estudo

Grupo experimental

Grupo controle

DESFECHOS

favorável

desfavorável

favorável

desfavorável

DESENHO BÁSICO DO ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE

Grupo experimental

DESFECHOS

favorável

desfavorável

Ensaios Clínicos Controlados• Antes de qualquer apreciação metodológica, é importante

avaliar se o estudo foi submetido a alguma apreciação ética...

– Em geral esta informação está registrada na seção de Métodos ou no último

parágrafo da Introdução

• Um ensaio clínico só pode ser iniciado após submissão e

aprovação do projeto por um Comitê de Ética em Pesquisa –

Plataforma Brasil

– Resolucão 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde

• atualização da Resolução 196/196

– Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)– Referenciais da bioética: autonomia, não maleficência, beneficência, justiça e

equidade

CONSELHO NACIONAL DE ÉTICA EM PESQUISA

http://conselho.saude.gov.br/Web_comissoes/conep/index.html

PLATAFORMA BRASIL

http://aplicacao.saude.gov.br/plataformabrasil/login.jsf

• A intervenção foi definida de modo claro e objetivo? E o(s)

desfecho(s) estudados?

– Diferença entre medicamento, fármaco e esquema terapêutico estudado dose,

frequência, duração, etc.

– Qual o resultado esperado para a intervenção? Cura, melhora, alteração de

resultados de testes laboratoriais, prevenção de doenças, aumento do tempo de

sobrevida, etc.

– Como estes desfecho serão avaliados/medidos? Quais os critérios de definição

utilizados?

APRECIAÇÃO DA METODOLOGIAAPRECIAÇÃO DA METODOLOGIA

• A alocação dos pacientes nos grupos de tratamento foi

randomizada? Os grupos eram similares no início do ensaio?

– Houve randomização?

– A randomização funcionou?

– Observar as características prognósticas dos pacientes do grupo de

tratamento e controle na "entrada" ou "nível básico" ("baseline") do

estudo. Embora nunca saibamos se existe similaridade para fatores

prognósticos desconhecidos, ficamos mais tranquilos quando os fatores

prognósticos conhecidos estão sutilmente balanceados.


• Os pacientes, seus médicos e os demais membros da equipe do

estudo estavam "cegos" quanto ao tratamento para evitar o

viés de aferição?

– Pacientes conscientes do tratamento experimental possivelmente têm uma

opinião sobre sua eficácia, o que também ocorre para os que estão

mensurando as respostas ao tratamento (médicos, enfermeiros, profissionais

de saúde). Essas opiniões, sejam otimistas ou pessimistas, podem distorcer

os resultados do estudo.

– Estudo duplo-cego


• Exceto pela intervenção experimental, os grupos foram

tratados igualmente?

– Se um grupo é acompanhado mais atentamente, é mais provável

que os eventos sejam relatados ou que os pacientes sejam tratados

com intervenções estranhas ao estudo.

– Intervenções outras que o tratamento em estudo, quando

aplicadas de modo diferenciado entre os grupos de tratamento e

controle distorcem os resultados ("cointervenções").


• Todos os desfechos clinicamente importantes foram

considerados?

– Tratamentos são indicados quando eles fornecem importantes benefícios

– O que se busca é a evidência de que os tratamentos melhoram os

desfechos importantes para os pacientes (e. g. prevenir a hospitalização

por insuficiência cardíaca ou diminuir o risco de infarto do miocárdio)


• Os pacientes que entraram no ensaio foram adequadamente

contados e considerados em sua conclusão? O seguimento foi

completo para evitar viés da perda de seguimento?

– Cada paciente que entrou no ensaio deve ser seguido e contado em sua

conclusão. Se ocorreu "perda de seguimento", a validade do estudo pode está

comprometida.

– Os pacientes perdidos podem ter diferentes prognósticos em relação aos que

continuaram no estudo, e podem ter desaparecido porque eles sofreram

desfechos adversos (pioraram ou morreram) ou porque eles estavam indo bem

e, portanto, não sentiram necessidade de retornar à clínica para avaliação


• Os pacientes foram analisados nos grupos em que foram

randomizados?

– Nos ensaios clínicos, os pacientes algumas vezes esquecem de tomar o seu

remédio ou mesmo recusam completamente seu tratamento. Estes devem

ser excluídos das análises de eficácia? NÃO! princípio da "intenção

de tratar" (intention-to-treat).

• Análise por intenção de tratar: todos os sujeitos devem ser analisados nos grupos para

os quais foram randomizados, independente de terem ou não completado o tratamento

prescrito => MELHOR QUALIDADE!!!

• Análise por protocolo: inclui apenas aqueles que completaram o esquema terapêutico

sem qualquer desvio do protocolo


• Qual foi o tamanho do efeito da intervenção estudada?

– Risco relativo (RR)

– Redução absoluta do risco ou risco atribuível (RAR)

– Redução relativa do risco (RRR)

– Número necessário a tratar - “Number Needed to Treat”-(NNT).

NNT=1/RAR.


MEDIDAS DE EFEITO DOS ESTUDOS TERAPÊUTICOS

Pac. curados = a+cPac. ñ.curados = b+dPac. Tr.exp. = a+b

Pac. Placebo = c+d

RR = a/(a+b)/ [c/(c+d)]

NNT = 1/RAR

RAR = [a/(a+b)] - [c/(c+d)]RRR = (1 -RR)100

cura

RESPOSTA AOTRATAMENTO

Tratamentoexperimental

Placebo outrat.convencional

s/cura

a b

c d

a+c

a+b

b+d

c+d

MEDIDAS DE EFEITO DOS ESTUDOS TERAPÊUTICOS

Coutinho & Cunha. Conceitos básicos de epidemiologia e estatística para a leitura de ensaios clínicos controlados. Rev Bras Psiquiatr. 2005

• Qual foi a precisão da estimativa do efeito do tratamento?

– Estimativas pontuais e intervalares. Intervalo de confiança das medidas

de efeito e/ou o p valor para apreciar a significância estatística dos

resultados. Qual o nível de confiança aceitável? Em geral 5%.

– Não basta a intervenção ter se mostrado eficaz em termos de suas

medidas de efeito, é necessário avaliar se estas medidas de efeito têm

significância estatística!!!


• Os resultados são clinicamente significativos?

– Por outro lado, os resultados da pesquisa devem ter significação clínica

além de “estatisticamente significantes”.

– Enquanto a precisão (significância estatística) depende do tamanho

amostral, a relevância clínica depende das implicações no prognóstico do

paciente.


• Os benefícios do tratamento são equivalentes aos potenciais

danos e custos?

– O impacto de um tratamento está relacionado não apenas a sua redução do

risco relativo, mas também ao risco de um desfecho adverso para o qual foi

planejado para prevenir. Uma boa medida para avaliar esta situação é o

NNT , isto é, o inverso da redução absoluta do risco (1/RAR) que

corresponde ao número de pacientes que deverão ser tratados para prevenir

um evento

– Por exemplo, quantos pacientes eu preciso tratar para prevenir uma morte

seguida a um ataque brando do coração em paciente de baixo risco com este

medicamento?


Guidelines• CONSORT statement

– Guideline que reúne os principais aspectos metodológicos a serem

apresentados em uma publicação

• JADAD scale

– Escore de qualidade usado para selecionar artigos para revisão

sistemática

– baseado em 3 itens:

• Randomização• Cegamento• Perda de seguimento

JADAD scale

Escore de Qualidade

(Jadad et al, 1996)

http://www.prosit.de/images/3/36/Assessing_the_Quality_of_Reports_of_Randomized_Clinical_Trials_Is_Blinding_Necessary.pdf

JADAD SCALE - Exemplo

REVISÃO SISTEMÁTICA e REVISÃO SISTEMÁTICA e METANÁLISE:METANÁLISE:

• ALTERNATIVA para o número crescente de publicações ...

• Síntese útil para a decisão clínica, pois seleciona as

publicações de diversas bases segundo critérios de qualidade

• “... Uma revisão que é preparada utilizando uma abordagem

sistemática para minimizar viéses e erros aleatórios...” (Chalmers e Altman, 1995. Systematic Reviews in Health Care)

• Permite combinar os resultados de vários estudos

• A síntese quantitativa destes resultados é denominada

METANÁLISE

Primeiro autor do estudo

primário

IC

Linha do não efeito

Apresentação gráfica dos resultados de uma metanálise: Forest Plot

Uso da streptoquinase EV (trombolítico) no IAM

Uso da estreptoquinase EV (trombolítico) no IAM

Efeito da bupropiona em relação ao tabagismo

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